calosc

556
© Copyright by $taś - 1 - Choroby autoimmunologiczne CHOROBY AUTOIMMUNOLOGICZNE Toczeń rumieniowaty układowy Scleroderma Choroba Hashimoto Zapalenie gośćcowe stawów Choroba Stilla – młodzieńcze zapalenie gośćcowe stawów Guzkowe zapalenie tętnic Miopatie zapalne Gorączka reumatyczna Zespół Sjogrena Toczeń rumieniowaty układowy · Lupus erythematosus systemicus – systemic lupus erythemotodes - SLE · jest 9-krotnie częstszy u kobiet niż u mężczyzn. o najczęściej dotyczy młodych dorosłych, wykazuje skłonność do występowania rodzinnego. · Niezależnie od tego czy początek choroby jest ostry czy skryty jest to choroba przewlekła , z okresami polepszenia i nawrotów · Jest to choroba wieloczynnikowa, w której poszczególne elementy (predyspozycja genetyczna, zaburzenia immunoregulacji, aktywacja limfocytów T i B ) są konieczne, ale same pojedynczo niewystarczające do wywołania choroby o Zidentyfikowano szereg przeciwciał przeciwko składnikom jądra i cytoplazmy a także antygenom powierzchniowym komórek krwi à najistotniejsze jest tutaj występowanie przeciwciał przeciwjądrowych (praktycznie u wszystkich chorych) · Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA – antinuclear antibodies) skierowane są przeciw składnikom jądra: o przeciw DNA o przeciw białkom histonowym o przeciw białkom niehistonowym związanym z mRNA o przeciw antygenom jąderkowym · Inne przeciwciała: o przeciw antygenom komórek krwi, o antyfosfolipidowe(40-50%). · Czynnikiem stymulującym powstawanie autoprzeciwciał i aktywację limfocytów pomocniczych (Th) są nukleosomy (uwalniane do krążenia w trakcie apoptozy komórek). o Najlepiej wykazać je można za pomocą immunofluorescencji bezpośredniej w mikroskopie fluorescencyjnym. Związane przeciwciała można wykazać wtórnymi przeciwciałami oznakowanymi fluoresceiną (fluorescencja pośrednia). · Immunofluorescencja wykazuje ANA u wszystkich pacjentów z SLE (czuła), ale nie jest specyficzna, ponieważ występuje w innych chorobach autoimmunizacyjnych. Ponadto 5-15% zdrowych wykazuje niskie miana ANA. · immunofluorescencja pośrednia- 4 typy fluorescencji: o homogenna lub rozlana jądrowa o przeciwciała przeciw chromatynie, histonom, o rozlana fluorescencja występuje także przy innych chorobach autoagresyjnych à dlatego fluorescencja pierścieniowa i ziarnista ma większe znaczenie diagnostyczne. o obwodowa (pierścieniowa wzdłuż błony jądrowej) o najczęściej przeciw dwuniciowemu DNA o ten typ wykazuje połowa chorych na SLE o ziarnista o najmniej specyficzna o przeciwko składnikom nie DNA (antygen Sm, rybonukleoproteinom, SS-A, SS-B)

Upload: mahoutsukai9662

Post on 14-Feb-2015

3.263 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Copyright by $ta

Choroby autoimmunologiczneCHOROBY Scleroderma Choroba Hashimoto Zapalenie gocowe stawwChoroba Stilla modziecze zapalenie gocowe stawwAUTOIMMUNOLOGICZNE

Tocze rumieniowaty ukadowy

Guzkowe zapalenie ttnic Miopatie zapalne Gorczka reumatyczna Zesp Sjogrena

T ocze rumieniow at y ukadow y

Lupus erythematosus systemicus systemic lupus erythemotodes - SLE

jest 9-krotnie czstszy u kobiet ni u mczyzn. o najcz ciej dotyczy modych dorosych, wykazuje sk onno do wystpowania rodzinnego. Niezalenie od tego czy pocz tek choroby jest ostry czy skryty jest to choroba przewlek a, z okresami polepszenia i nawrotw Jest to choroba wieloczynnikowa, w ktrej poszczeglne elementy (predyspozycja genetyczna, zaburzenia immunoregulacji, aktywacja limfocytw T i B) s konieczne, ale same pojedynczo niewystarczajce do wywoania choroby o Zidentyfikowano szereg przeciwcia przeciwko skadnikom jdra i cytoplazmy a take antygenom powierzchniowym komrek krwi najistotniejsze jest tutaj wystpowanie przeciwcia przeciwjdrowych (praktycznie u wszystkich chorych) Przeciwciaa przeciwjdrowe (ANA antinuclear antibodies) skierowane s przeciw skadnikom jdra: o przeciw DNA o przeciw biakom histonowym o przeciw bia kom niehistonowym zwizanym z mRNA o przeciw antygenom jderkowym Inne przeciwcia a: o przeciw antygenom komrek krwi, o antyfosfolipidowe(40-50%). Czynnikiem stymulujcym powstawanie autoprzeciwcia i aktywacj limfocytw pomocniczych (Th) s nukleosomy (uwalniane do krenia w trakcie apoptozy komrek).

o

Najlepiej wykaza je mona za pomoc immunofluorescencji bezporedniej w mikroskopie fluorescencyjnym. Zwizane przeciwcia a mona wykaza wtrnymi przeciwciaami oznakowanymi fluorescein (fluorescencja porednia). Immunofluorescencja wykazuje ANA u wszystkich pacjentw z SLE (czu a), ale nie jest specyficzna, poniewa wystpuje w innych chorobach autoimmunizacyjnych. Ponadto 5-15% zdrowych wykazuje niskie miana ANA. immunofluorescencja porednia- 4 typy fluorescencji: o homogenna lub rozlana jdrowa o przeciwcia a przeciw chromatynie, histonom, o rozlana fluorescencja wystpuje take przy innych chorobach autoagresyjnych dlatego fluorescencja pier cieniowa i ziarnista ma wiksze znaczenie diagnostyczne. o obwodowa (piercieniowa wzdu bony jdrowej) o najcz ciej przeciw dwuniciowemu DNA o ten typ wykazuje poowa chorych na SLE ziarnista o najmniej specyficzna o przeciwko sk adnikom nie DNA (antygen Sm, rybonukleoproteinom, SS-A, SS-B)

o

-1-

Copyright by $ta

o o o

antygen Sm naley do ekstrahowanych antygenw jdrowych to najlepszy diagnostyczny indykator SLE wystpuje jednak tylko u 20% pacjentw wystpuje u 25% chorych na SLE

jderkowa o przeciw RNA jderkowemu

Patogeneza o Autoprzeciwcia a reaguj z antygenami w tkankach, ale te z antygenami uwalnianymi z komrek uszkodzonych na innej drodze tworzc kompleksy immunologiczne i wywoujc reakcj typu III Autoprzeciwcia a przeciw komrkom krwi uruchamiaj II typ nadwraliwoci. o nie ma dowodw na to, e ANA mog wchodzi do nieuszkodzonych komrek. Je li jednak jdra s eksponowane ANA przyczaj si do nich w tkankach jdra te trac uk ad chromatyny staj si homogenne tworzc ciaka hematoksylinowe ( LE bodies). Komrki LE = kada komrka fagocytujca (neu lub makrofag), ktra sfagocytowaa zdenaturowane jdro uszkodzonej komrki (dawny test diagnostyczny).

o

Jeli antygeny dostan si do kr enia, to kompleksy immunologiczne z przeciwcia ami tworz si w surowicy. Takie krce kompleksy antygen-przeciwciao s z reguy odkadane w bonach pprzepuszczalnych , takich jak bona podstawna kbuszkw nerkowych. o W skrze tworz si kompleksy immunologiczne, zwaszcza na granicy skrno-naskrkowej, co moemy wykaza w tzw. band-tecie o Inne miejsca dla depozytw immunologicznych to: bona maziowa staww bony surowicze opucnej, czy osierdzia wsierdzie zastawkowe splot naczyniasty mzgu przednia komora oka. o We wszystkich tych miejscach dochodzi do filtracji osocza do jam ciaa albo dochodzi do penetracji osocza do tkanki przez wsierdzie. Stosunkowo due kompleksy immunologiczne w SLE zatrzymywane s podczas tej ultrafiltracji. W miejscu od oenia kompleksy immunologiczne aktywuj komplement, ktry stymuluje reakcj zapaln (zapalenie skry, zapalenia kbuszkowe nerek, zapalenie staww itp.).

Czsto zajcia poszczeglnych narzdw w SLE, objawy: Zapalenie staww 90% Zapalenie skry 60% Zapalenie k buszkw nerek 60-70% Powikszenie wzw chonnych i ledziony 60% Zwizane z aktywacj limfocytw Anemia 60% Bo krce przeciwciaa uszkadzaj erytrocyty Zapalenie wsierdzia 50% Zapalenie op ucnej 40% Zajcie CSN 20% Zajcie oka 20% Zajcie w troby 20% Morfologia o zmiany s bardzo rnorakie i zajmuj w rnych okresach choroby rne narzdy. o Wikszo zmian (poza uszkodzeniem jder komrkowych oraz zmian we krwi i szpiku) wynika z uszkodzenia tkanki przez odkadanie si kompleksw immunologicznych i uczynnienie komplementu. W wielu narzdach ma to miejsce w cianie naczy i ich pobliu co daje morfologiczny obraz vasculitis.

o

Nerki

Ultrastrukturalnie najwicej kompleksw immunologicznych stwierdza si w mesangium, natomiast w zmianach b oniastych umieszczone s one g wnie podnabonkowo. Wreszcie w zmianach rozlanych przewaaj zogi midzy b on podstawn, a komrkami rdb onka. Znaczne depozyty podrdbonkowe prowadz do mikroskopowego obrazu ptli drutowatych. Zazwyczaj oznaczaj one z e rokowanie. U po owy pacjentw z ogi immunologiczne stwierdza si te w bonach podstawnych kanalikw nerkowych. Jest to powodem wspistnienia zmian rdmiszowych nerek w toczniu. Morfologicznie wg klasyfikacji WHO mo emy mie 5 typw obrazu nerek: I. Brak zmian histologicznych, ultrastrukturalnych i immunofluorescencyjnych. rzadko. glomerulonephritis mesangialis. o Jest to posta najlejsza, wystpujca u 20% chorych. Zdarza si to

II.

-2-

Copyright by $ta

o o

Charakteryzuje si proliferacj mesangium (brak zajcia cian kapilar kbuszkw). Mimo mao nasilonych zmian histologicznych zawsze wystpuj ziarniste zogi mesangialne immunoglobulin i komplementu.

III.

glomerulonephritis proliferativa focalis. o Dotyczy 20% chorych przy pierwszej biopsji. o Jest to zmiana ogniskowa, zajmujca poniej 50% kbuszkw i najczciej tylko cz kadego kbuszka. o Zmiany ogniskowe cz si z biakomoczem i krwinkomoczem glomerulonephritis proliferativa diffusa. o Wystpuje u 40-50% chorych - jest najpowa niejsz zmian. o Dominuje proliferacja komrek mesangium, rdb onkw i czasem komrek nabonkowych, mogce wypenia torebk Bowmanna. o Zajta jest wikszo lub wszystkie kbuszki w obu nerkach, czsto zajty jest ca y kbuszek. o Krwiomocz i biakomocz s znaczne, w 50% zesp nerczycowy. o Zogi podrdbonkowe- znaczne prowadz do obrazu ptli z drutu (te w III i V), wiadcz o aktywnej chorobie glomerulonephritis membranosa. o Wystpuje u 15% chorych. o Dominuje pogrubienie cian kapilar i bon podstawnych. o Prawie zawsze wystpuje znaczny biakomocz i zesp nerczycowy. o Zogi podnabonkowe. o Zmiany rdmiszowe i w kanalikach towarzysz czsto IV

IV.

V.

o

Skra

zajta u wikszoci pacjentw U po owy pacjentw wystpuje na twarzy charakterystyczny obraz rumieniowego wykwitu w kszta cie motyla na nosie i okolicach jarzmowych Objawy skrne nasilaj si pod wpywem wiata s onecznego Zmiany mog jednak take wystpi na tu owiu i koczynach (discoid lupus erythematosus). Nasilenie zmian jest rne, mog one by niewielkie, albo znaczne, z pokrzywk , pcherzami, a nawet owrzodzeniami Histologicznie wystpuje zwyrodnienie i wakuolizacja warstwy podstawnej naskrka i obrzk skry. W skrze waciwej wystpuj obfite, gwnie okoonaczyniowe nacieki zapalne o charakterze mieszanym Typowo jednak z ogi w toczniu widoczne s nie tylko w zmienionej, ale i niezmienionej skrze. Wycinek (wiey) do badania band-testu winni my pobiera ze zmienionej skry i ze skry niezmienionej osonitej (promienie UV powoduj wystpienie z ogw IgM w skrze nawet u ludzi zdrowych). o BAND test odczyny na z ogi GAM, fibrynogenu, C1Q, C3 U niektrych ludzi wystpuje wycznie skrna posta tocznia (discoid lupus erythematosus). Rokowanie w takich przypadkach jest duo lepsze, a leczenie nie wymaga immunosupresji.

o

Stawy

Zajcie staww jest cz ste. Morfologicznie zajta jest przede wszystkim maziwka i caa torebka stawowa, Nie ma niszczenia chrzstki i deformacji staww. W ostrej fazie w bonie maziowej wystpuje wysik wknikowy oraz naciek zapalny (gra), g wnie okoonaczyniowy z komrek jednojdrowych. Pniej przewaa naciek limfocytarny i martwica wknikowata

o

CSN Stwierdzane s zmiany proliferacyjne intimy drobnych naczy bdce prawdopodobnie efektem dziaania przeciwcia antyfosfolipidowych.

o

Bony surowicze Polyserositis naley do klinicznego obrazu SLE. W ostrej fazie b ona (lub bony) surowicza pokryta jest wknikiem. Potem moe doj do zgrubienia i zwknienia oraz zaronicia opucnej, worka osierdziowego itp. Serce.

o

Zmiany mog wystpi w osierdziu jako cz polyserositis, mog jednak wystpi te zmiany w mi niu sercowym i we wsierdziu. Zmiany w nasierdziu dotycz wikszoci chorych z SLE cho nie zawsze obecne s objawy kliniczne. Nieco rzadziej wystpuje zapalenie minia sercowego. Natomiast stosunkowo czste s zmiany zastawkowe (najcz ciej zastawka dwudzielna i aortalna). Zgrubienie zastawek moe prowadzi czasem nawet do wady serca. Zapalenie wsierdzia jest obecnie rzadkie, natomiast przed er leczenia steroidami byo cz stsze pod postaci tzw. zapalenia Libmana-Sachsa. o Jest to odmiana niebakteryjnego zapalenia brodaweczkowatego wsierdzia zastawkowego.

-3-

Copyright by $ta

o

o

Zmiany brodaweczkowate sine, silnie trzymajce si wsierdzia zakrzepy 1-3 mm rednicy rozmieszczone s najbardziej typowo na zastawce dwudzielnej po obu stronach p atka zastawki (a nie po jednej, dokomorowej stronie p atka eksponowanej na przep yw krwi, jak to si dzieje w zapaleniu reumatycznym wsierdzia). Coraz wicej chorych wykazuje zmiany w naczyniach wiecowych, nawet pacjentw w modym wieku. Jest to czstsze u dugo chorujcych, leczonych steroidami. Prawdopodobnie nie jeden a wiele czynnikw nakada si na cz stsz chorob wiecow w SLE.

o

ledziona w SLE jest powikszona torebka moe by zgrubiaa w miszu widoczny jest rozrost grudek ch onnych i liczniejsze s plazmocyty. Drobne ttniczki ledzionowe wykazuj albo zmiany szkliste albo obraz rozrost miofibroblastw z charakterystycznym u oeniem listkw cebuli. Puca

o

U prawie poowy chorych stwierdza si w rnym okresie choroby zajcie op ucnej. Zmiany w miszu p ucnym s rzadsze i nieswoiste, a mog polega na uszkodzeniu p cherzykw pucnych, obrzku, a czasem na w knieniu rdmiszowym.

o

o

Przebieg SLE jest bardzo zrnicowany. Leczenie immunosupresyjne jest skuteczne: ponad 75% pacjentw przeywa ponad 10 lat od pocz tku choroby. Stale najcz stszym powanym powikaniem SLE jest niewydolno nerek. Najczstsz przyczyn zgonu jest niewydolno nerek oraz infekcje + MIC oraz powik ania leczenia

SLE kryteria rozpoznania wg ACR Rumie w postaci motyla Liszaj krkowy Nadwraliwo na wiato Owrzodzenia w jamie ustnej Zapalenie staww nie zniekszta cajce (min 2 stawy) Zapalenie b on surowiczych Uszkodzenie nerek (biakomocz>0,5g/dl lub wa eczki komrkowe) OUN Zaburzenia hematologiczne (anemia hemolityczna lub leukopenia 2mies.

szaro-biaawe bliznowacenie (postpujce od granic ku centrum) uformowana blizna

nasilona kolagenizacja z obnianiem si komrkowoci lita skolagenizowana blizna

Wprowadzenie metod udraniajcych (tromboliza, angioplastyka) majcych na celu wczesne przywrcenie przep ywu i ograniczenie skutkw niedokrwienia spowodowao znaczn popraw wynikw leczenia. o W wyniku szybkiego przywrcenia krenia po zawale powstaje charakterystyczny obraz morfologiczny: Obecno rozlegych wyleww krwawych spowodowanych nieszczelnoci uszkodzonych uprzednim niedokrwieniem drobnych naczy. Przyspieszenie obumierania (apoptoza) wcze niej uszkodzonych (nieodwracalnie) (apoptoza) prawdopodobnie wskutek toksycznego dziaania aktywnych form tlenu. Martwica z wzami skurczu contraction band necrosis (CBN) jest najbardziej typow zmian poreperfuzyjn w kardiomiocytach. miocytw

V1

-8-

Copyright by $ta

o

Powikania zwizane z wystpieniem zawau: o Zaburzenia kurczliwoci lewej komory s proporcjonalne do wielkoci zawau. Ciki wstrzs pochodzenia sercowego, wystpujcy u 10-15% pacjentw przemawia za rozleg ym zawaem (obejmujcym zwykle wicej ni 40% mi nia lewej komory) Zaburzenia rytmu serca Wynikajce z nieprawidowego przewodzenia lub nadmiernej wraliwoci Obejmuj one: bradykardi i tachykardi zatokow, przedwczesne skurcze i tachykardi komorow, migotanie komr i asystoli .

o

o

Pkni cie minia sercowego w miejscu zawau Moe dotyczy: ciany wolnej (ruptura cordis) o kompletne moe wystpi w rnym czasie po zawale, ale najcz ciej obserwowane jest midzy 3 a 7 dniem. Jest to rzadkie powikanie, wystpujce u mniej ni 1% chorych. o niekompletne pkni cie powstanie pseudottniaka serca, ktrego cian tworzy zakrzep. przegrody midzykomorowej o powstanie przecieku lewo-prawokomorowego mi nia brodawkowatego. o Najrzadsze o wywouje nagle wystpujce nasilone objawy niedomykalno ci mitralnej.

o

Zapalenie osierdzia Wysikowe w knikowe lub krwotoczne wystpuje zwykle w drugim lub trzecim dniu po penociennym zawale. Cofa si samoistnie wraz z przej ciem toczcego si w mi niu sercowym zapalenia w faz naprawcz. Zawa prawej komory Dorzut zawaowy powstaje w wyniku wystpienia nowej strefy martwicy zwykle przyleg ej do wcze niej powsta ego ogniska. Ekspansja zawau (ostry ttniak lewej komory) rozwija si w wyniku rozcignicia i scieczenia strefy zawau w okolicy koniuszka serca. Zwykle towarzyszy jej zakrzep. Moe poprzedza p knicie serca Zakrzep przycienny Ttniak komory Jego cian stanowi cienka warstwa bliznowatej tkanki paradoksalnie uwypuklajca si w czasie skurczu. Zaburzenia kurczliwoci minia brodawkowatego Pna postpuj ca niewydolno serca zwizana jest z rozwojem przewlekej choroby niedokrwiennej serca. Stany te s po czci konsekwencj rozcigni tych w czasie zmian w obrbie strefy martwicy i nieuszkodzonego mi nia. Okre la si je mianem remodelowania komory (ventricular remodeling). Obejmuj one oprcz wczesnych przekszta ce w strefie martwicy (scieczenie, gojenie), take przerost mi nia, rozstrze komory i formowanie ttniaka. Drugi wsptworz cy element stanowi ewolucja zmian w naczyniach wiecowych (coronary remodeling). We wczesnych fazach obu tych procesw obecne s korzystne aspekty, jednake z czasem efekty adaptacji nieuchronnie niweczy postp choroby wyraony najcz ciej w utracie kurczliwoci pozosta ej cz ci mi nia.

o o

o

o o

o o

o

zesp pozawaowy Dresslera : ujawnia si najczciej w 2.-6. tygodniu po zawale serca. To zapalenie osierdzia lub zapalenie op ucnej ktrym towarzyszy gorczka i ze samopoczucie. Czsto chory ma niedokrwisto ze znacznie zwikszonym OB. Jest to pne powikanie pozawaowe i naley je odrni od wczesnego pozawaowego zapalenia osierdzia wystpujcego w kilka dni po zawale serca

V1

-9-

Copyright by $ta

Leczenie polega na podawaniu niesteroidowych lekw przeciwzapalnych lub glikokortykosteroidw.

Przewleka choroba niedokrwienna serca Morbus ischaemicus chronicus cordis Czasem nazywane te kardiomiopati niedokrwienn, wiecow czy pozawaow To stan postpujcej niewydolnoci serca spowodowany miadyc ttnic wiecowych i jej wcze niejszymi skutkami. o Wikszo chorych przebya epizody zawaowe, procedury udraniajce ttnice wiecowe lub za o enie pomostw naczyniowych. o W takich przypadkach jeszcze funkcjonujcy, kompensacyjnie przerosy misie sercowy wykazuje obnion kurczliwo. Jest on cigle jest zagroony ostrym niedokrwieniem.

Morfologia o Serce powikszone, cisze, o poszerzonych jamach zw aszcza lewej komory. o Wsierdzie cienne jest na og normalne, czasem z ogniskami w knienia. o Misie sercowy wykazuje zarwno rozleg e jak i drobniejsze strefy w knienia zastpczego. o W ttnicach wiecowych zawsze stwierdza si zmiany miadycowe, niekiedy ca kowicie zamykajce ich wiato. o W mikroskopie wietlnym poza strefami wknienia widoczny jest przerost kardiomiocytw, a w warstwie bezporednio przylegej do wsierdzia ich nasilona wakuolizacja. Przeszczep serca stanowi najbardziej efektywn szans na przedu enie i popraw komfortu ycia.

Choroba nadcinieniowa sercaSerce w nadcinieniu obwodowym Rozpoznanie uszkodzenia minia sercowego w nadcinieniu obwodowym winno spe nia nastpujce kryteria: o przerost mi nia lewej komory (zwykle dorodkowy) przy braku innych, mog cych go wywo a, chorb w ukadzie sercowo-naczyniowym, o wywiad nadcinieniowy u chorego. Nawet niewielkie utrzymujce si nadcinienie rzdu 150/90mmHg mo e spowodowa przerost (jako wyraz adaptacji do przecienia cinieniowego) mi nia lewej komory. o Grubo cian lewej komory jest zwi kszona . o W stanach nasilonego przerostu podatno rozkurczowa komory ulega upoledzeniu, co powoduje poszerzenie lewego przedsionka. Powikania nadcinienia ukadowego: o wynikaj w znacznym stopniu ze wzajemnych zalenoci mi dzy chorob podstawow, a uszkodzeniem mi nia sercowego. o Nale do nich: postpuj ca ChNS (szybszy rozwj miadycy ttnic wiecowych, zwikszone zapotrzebowanie przerosego mi nia, zwikszone ryzyko nagej mierci sercowej), zmiany nerkowe naczyniowe uszkodzenie mzgu.

Serce w nadcinieniu pucnym Serce pucne (cor pulmonale) o to przerost albo rozstrze mi nia prawej komory serca u chorych na nadcinienie p ucne, spowodowany gwnie chorobami miszu i naczy p ucnych (nie niewydolnoci lewokomorow !!!), ktre w konsekwencji prowadzi do niewydolnoci prawej komory o Rozrnia si dwie podstawowe postaci serca p ucnego: ostre serce p ucne W przypadku masywnego zatoru p ucnego, gdy nadcinienie pucne narasta bardzo szybko W obrazie morfologicznym widoczna jest wtedy rozstrze komory bez przerostu jej mi nia. przewleke serce p ucne. We wczesnych stadiach przerost moe by ograniczony do podzastawkowej strefy drogi odpywu lub pczka czcego przegrod z przednim mi niem brodawkowatym W niektrych przypadkach (wtrnej) niedomykalnoci zastawki trjdzielnej widoczne jest zgrubienie i zw knienie jej p atkw.

V1

- 10 -

Copyright by $ta

Zapalenia minia sercowego (ZMS) ZMS to proces chorobowy w miniu sercowym o cechach zapalenia, ktry bezporednio prowadzi do uszkodzenia kardiomiocytw.

Przyczyny ZMS

Infekcyjne Wirusy o

W patogenezie wirusowego zms odgrywaj rol: bezporednie uszkodzenie kardiomiocytw mechanizmy autoimmunologiczne. Wirusowemu zms najcz ciej odpowiada pod wzgldem histologicznym obraz zapalenia limfocytowego. Najcz ciej Coxackie, ECHO, influenza HIV hepattitis B CMV

o o

Bakterie o Choroba Lymea (Borrelia burgdorferi) Przebiega gwnie z objawami dermatologicznymi, neurologicznymi i stawowymi, ale moe jej towarzyszy miernie nasilone zms. o Zapalenie b onicze (Corynebacterium diphtheriae) spowodowane jest uszkadzajcym dzia aniem egzotoksyny na mi sie sercowy.

Pierwotniaki o Choroba Chagasa zms stwierdza si u okoo 80% chorych z objawami infekcji Trypanosoma cruzi .

Grzyby Riketsje Chlamydie

Toksyczne Pochodne antracyklinowe (adriamycyna, doxorubicyna) i cyklofosfamidowe o stosowane s w terapii przeciwnowotworowej o po przekroczeniu dawki wywouj cikie uszkodzenie minia przechodz cego w kardiomiopati zastoinow. Aminy katecholowe o Gdy nadmiar np. przy: Pheochromocytoma w wyniku leczenia tymi substancjami (intensywna terapia) naduywanie kokainy. o o Powoduj drobnoogniskowe uszkodzenia w kien mi niowych z mieszanokomrkowym naciekiem, w ktrym przewaaj makrofagi i limfocyty Jednak wystpuj cy zwizek tych drobnoogniskowych uszkodze z niedokrwieniem i reperfuzj powoduje niejednomy lno w kwalifikowaniu ich jako zms.

sercowego

o

cechach

zapalenia

Autoimmunizacyjne Gorczka reumatyczna o W jej przebiegu autoagresja wynika z podobiestwa antygenw paciorkowcowych i w asnych Tocze, sklerodermia, zapalenie skrno-mi niowe o W tych chorobach te obserwowane bywa zms o Jego patogeneza nie jest jednak do koca poznana. Ostre odrzucanie przeszczepu serca

V1

- 11 -

Copyright by $ta

o

niezgodno ci antygenowe mi dzy dawc a biorc inicjuj odpowied i reakcj immunologiczn mogc zniszczy przeszczep.

Alergiczne (polekowe) zwizane jest z d ugotrwa farmakoterapi. Alergiczne zms najcz ciej najcz ciej powodowane jest przez: o sulfonamidy, o penicylina i jej pochodne, o diuretyki o leki hipotensyjne (metylodopa). Zapalenie to nie wywo uje ci kich zaburze w kreniu ale mo e im towarzyszy w zwizku z przewlek farmakoterapi. W obrazie histologicznym charakterystyczne jest niewielkie uszkodzenie miocytw w przeciwiestwie do do obfitego nacieku komrkowego zlokalizowanego w szczelinach midzytkankowych w ssiedztwie drobnych naczy.

Inne i nieznane Zapalenie olbrzymiokomrkowe (Fiedlera) Nieznana etiopatogeneza Wystpuje najcz ciej u dorosych w modym lub rednim wieku. Choroba postpuje zwykle szybko Jeli nie spowoduje zgonu we wczesnej fazie w skutek nagego zatrzymania krenia, to w cigu nawet kilku miesicy mo e doprowadzi do zastoinowej niewydolnoci krenia opornej na leczenie farmakologiczne. Wikszo chorych umiera w cigu 2 lat Morfologia W obrazie wczesnej fazy dominuje aktywne zapalenie. o Ulegajce martwicy miocyty otacza obfity zawierajcy liczne komrki wielojdrzaste w pniejszych okresach choroby dominuje w knienie.

mieszanokomrkowy

naciek

Zapalenie idiopatyczne (limfocytowe) okoo 80% ZMS pozostaje przyczynowo niewyjanionych (idiopatyczne zms). Wikszo z nich jest najprawdopodobniej skutkiem infekcji wirusowych (coxackie, ECHO, grypa). Nie ma jednak jednoznacznych dowodw, aby mwi o wirusowym zms, natomiast powszechnie przyjte jest morfologiczne okre lenie: limfocytowe zms.

Sarkoidoza oraz choroba Kawasaki Etiopatogeneza zmian zapalnych w sercu w tych chorobach pozostaje nieznana.

Morfologia i klinika

ZMS rozpoznaje si: o z biopsji endomiokardialnej, o w usunitym sercu biorcy przeszczepu o w badaniu pomiertnym.

Morfologia. o W fazie aktywnej serce sprawia wraenie normalnego lub z rozstrzeni. Niekiedy zaznaczone s cechy przerostu. W wietle jam serca mog by obecne zakrzepy przy cienne. Zwykle zwiotcza a mi niwka komr na przekrojach wykazuje obecno szaro-tawych plamisto ci, a w cz ci przypadkw take wybroczyn krwawych. Wknienie przemawia za przewlekaniem si choroby. o Podstawowym kryterium dla rozpoznania procesu czynnego (kryteria Dallas) jest stwierdzenie uszkodzenia wkien mi niowych w kontakcie z naciekiem komrkowym. Nie jest to jednak patognomoniczne dla ZMS, dlatego rozpoznanie zms po spenieniu kryteriw morfologicznych, musi uwzgldnia take przes anki kliniczne. Poza tym zaledwie 3-8% biopsji od chorych z czynnym zms spe nia jego histologiczne kryteria bo:

V1

- 12 -

Copyright by $ta

czynne wirusowe zms moe przej w faz przewlek bez histologicznie uchwytnych zmian czynnych, za to z rozwinitym i postpujcym obrazem (przewlek ej) kardiomiopatii zastoinowej. Ponadto zmiany w zms mog wystpow strefowo lub w postaci ogniskowej, rozsianej i niekoniecznie musz by trafione bioptomem

Obraz kliniczny zms o wikszo przypadkw przebiega skpoobjawowo lub z niecharakterystycznymi objawami oglnymi i kardiologicznymi gorczka, duszno, k ucie i pobolewania w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca o o U czci chorych wczenie rozwija si obraz zastoinowej niewydolnoci krenia z poszerzeniem jam serca lub/i z bardziej nasilonymi zaburzeniami rytmu. zms stanowi te przyczyn cz ci przypadkw nagych zgonw (niekoniecznie kwalifikowanych jako naga mier sercowa)

KardiomiopatieKardiomiopatia zastoinowa (KZ) inaczej: przekrwienna, rozstrzeniowa Charakteryzuje j: o powikszenie serca wynika z poszerzenia wszystkich jam, a tak e przerostu mi nia o upoledzona jego kurczliwo.

W obrazie hemodynamicznym: o zwikszenie objtoci kocowo-rozkurczowej o obnienie frakcji wyrzutowej (nawet do 10%) o rozlana hipokineza komr o wtrna do rozstrzeni niedomykalno zastawek przedsionkowo-komorowych. o Niewydolno krenia ma charakter postpujcy zwykle z towarzyszcymi zaburzeniami rytmu.

Przyczyny o W ponad 80% przypadkw przyczyna uszkodzenia mi nia sercowego w KZ pozostaje nieznana . W cz ci z nich obserwuje si wystpowanie rodzinne zwizek z infekcj i przebyt ci i poogiem, zaburzeniami immunologicznymi, cukrzyc. o Najcz stsze znane przyczyny: Zapalenie mi nia sercowego, w tym infekcja HIV, Choroby spichrzeniowe, Skrobiawica, Hemochromatoza Czynniki toksyczne. Leki Alkohol Narkotyki (kokaina)

Morfologia o przerost w kien mi niowych naprzemiennie z ich zanikaniem. o Cz z nich zawiera powikszone, dziwaczne jdra komrkowe. o W podcielisku obecne jest w knienie gwnie typu rdmiszowego oraz otuszczenie. o W czci przypadkw obecny jest te rozrost w kien mi ni gadkich we wsierdziu.

Klinika o

Ponad poowa chorych umiera w cigu 2 lat Przyczyn zgonu jest najcz ciej postpujca niewydolno serca i arytmie (migotanie komr), rzadziej powikania zatorowe i infekcje. Przeszczep serca jest najbardziej efektywn metod leczenia.

o

V1

- 13 -

Copyright by $ta

Pod wzgldem liczebnoci pacjenci z KZ stanowi drug grup po ChNS wrd zakwalifikowanych do tej operacji.

Arytmogenna dysplazja (kardiomiopatia) prawej komory o To szczeglny wariant KZ. o W wielu przypadkach wystpowanie rodzinne. o Choroba ujawnia si zwykle w modym wieku. o W obrazie klinicznym dominuj zaburzenia rytmu najcz ciej ekstrasystolie i cz stoskurcze komorowe mogce doprowadzi do zgonu w mechanizmie migotania komr. o W wikszoci przypadkw rozwija si rozstrze i niewydolno prawokomorowa.. o Morfologia stwierdza si nasilon lipomatoz i w knienie typu rdmiszowego. w niektrych strefach widoczne s tylko pojedyncze kardiomiocyty..

Kardiomiopatia przerostowa (KP) inaczej: idiopatyczne przerostowe zw enie podaortalne albo kardiomiopatia zaporowa Patogeneza KP wynika z zaburze genetycznych. o Mutacje w genach kodujcych biaka tworzce elementy kurczliwe (ciki acuch beta-miozyny, troponiny-T i proteiny C wicej miozyn). o W 50% KP wystpuje rodzinnie dziedziczone AD Charakterystyka: o znaczny przerost mi nia lewej komory, o nieprawidowe napenianie LK w rozkurczu, o w 1/3 przypadkw rdskurczowe zamykanie drogi odp ywu z powstawaniem gradientu cinie. Obraz hemodynamiczny o Obnienie rzutu skurczowego wskutek zmniejszenia obj to ci lewej komory przez koncentrycznie przeros y mi sie. o Frakcja wyrzutowa jest zwykle podwyszona. o Utrudnienie napenienia lewej komory powoduje wzrost cinienia ylnego w kreniu p ucnym i nastpow duszno. Obraz makroskopowy charakteryzuje znaczne zgrubienie mi nia sercowego. o W obrbie przegrody, zwaszcza jej grnej czci jest ono najwiksze i osiga nawet 4cm. o wiato komr wskutek wpuklania si przegrody moe przybiera ksztat banana. o Czsto obserwuje si zgrubienie wsierdzia w obrbie drogi odpywu z lewej komory spowodowane kontaktem z przednim p atkiem zastawki mitralnej. o U chorych z d ugim przebiegiem klinicznym moe wystpi rozstrze komr.

Obraz histologiczny o przerost miocytw, ktrych rednica nawet trzykrotnie mo e przewysza norm. o Maj one nieuporzdkowany, wielokierunkowy przebieg, co dotyczy take ich elementw kurczliwych. o W podcielisku wystpuje zwykle w knienie typu rdmiszowego i zastpczego.

Klinika o

Czsto obserwuje si ogniskowe niedokrwienie mi nia sercowego objawy ChNS (mimo braku zmian w duych ttnicach) spowodowane jego przerostem, wysokim pnorozkurczowym cinieniem rdkomorowym i rdminiowym utrudniajcym przep yw wiecowy. Wany kliniczny problem stanowi migotanie przedsionkw i zwizane z nim tworzenie zakrzepw i zatorowo. Take czstym powikaniem choroby jest infekcyjne zapalenie wsierdzia, arytmie komorowe i naga mier sercowa.

o o

Rnicowanie o Naley bra pod uwag przede wszystkim amyloidoz i przypadki choroby nadcinieniowej z przerostem w grnej czci przegrody midzykomorowej oraz wrodzone podzastawkowe zwenie aorty.

V1

- 14 -

Copyright by $ta

Kardiomiopatia ograniczajca (KO) Charakterystyka: o pierwotne zmniejszenie podatno ci komr z upoledzeniem ich napeniania w czasie rozkurczu. o Funkcja skurczowa komr jest zwykle zachowana o Komory i ich jamy s nieco powikszone lub prawie normalnej wielkoci, a ich mi niwka wyranie twarda. o Czsto wystpuje poszerzenie obu przedsionkw. Kardiomiopati ograniczajc klinicznie naladuj KP i zaciskajce zapalenie osierdzia. Przyczyna cz sto nieznana KO towarzyszy take rnym chorobom i stanom uszkadzajcym mi sie sercowy: o wknienie po radioterapii, o amyloidoza, o sarkoidoza, o przerzuty nowotworowe o wrodzone zaburzenia metaboliczne.

Obraz histologiczny o Zmiennie nasilone, ogniskowe lub rozlane w knienie rdmiszowe.

Idiopatyczne wknienie wsierdziowe fibrosis endomyocardialis Wystpuje szczeglnie u dzieci i modych dorosych w Afryce i innych rejonach tropikalnych. Charakteryzuje si nasilonym w knieniem wsierdzia i przylegej strefy mi nia komr. o Proces postpuje od okolicy koniuszka, cz sto obejmujc take zastawki uj ylnych. o Rozrastajca si tkanka wknista ogranicza nie tylko podatno rozkurczow komr, ale take ich objto. o W czci przypadkw stwierdza si rdkomorowe zakrzepy.

Zapalenie wsierdzia Loefflera Nasilone wknienie wsierdzia z rozlegymi zakrzepami przy ciennymi. Zmianom w sercu czsto towarzysz eozynofilia o cechach bia aczki ( leukaemia eosinophilica). o Krce eozynofile cz sto wykazuj nasilone zmiany funkcjonalne i strukturalne (degranulacja). o Uwaa si, e ich toksyczne produkty, zw aszcza biakowe s odpowiedzialne za powstawanie ognisk martwicy i nacieku, w ktrym dominuj eozynofile. Choroba postpuje poprzez tworzenie si i organizacje zakrzepw przyciennych i ma z e rokowanie.

Fibroelastoza wsierdzia fibroelastosis endocardii jest rzadk chorob o nieznanej przyczynie (by moe jest to zejcie zapalenia wsierdzia w okresie ycia p odowego) charakteryzuj ca si ogniskowym lub rozlanym zgrubieniem i w knieniem wsierdzia z wyranym pomnoeniem elementw spr ystych. Wystpuje zwykle w lewej komorze, najczciej w pierwszych dwch latach ycia, rzadko u dorosych. Moe towarzyszy wadom wrodzonym serca, najcz ciej niedronoci zastawki aortalnej. Postacie: o ogniskowa moe nie powodowa zaburze funkcjonalnych. o rozlana szczeglnie u dzieci niewydolno serca postpuje szybko, prowadzc do zejcia miertelnego

V1

- 15 -

Copyright by $ta

C h o r o b y w s i e r d z i a i z a s t a w e k w a d y n ab y t e s e r c aWapniejce zwenie zastawki aortalnej stenoza aortalna to najczstsza wada zastawkowa Proces wapnienia zachodzi cz ciej w aparatach dwu- lub jednopatkowych ni prawidowo anatomicznie ukszta towanych S one bardziej podatne na rozwj wtrnych procesw chorobowych Choroba w przypadku zastawek uprzednio nie zmienionych ujawnia si w smej i dziewitej dekadzie ycia, natomiast w przypadku zastawek dwupatkowych nieco wczeniej. Wystpuje wysoki gradient cinie midzy komor a aort sigajcy 100mm Hg. o Komora lewa w zwizku z przecieniem cinieniowym przerasta i ulega rozstrzeni. o Chorzy cz sto cierpi na ble wiecowe. Wystpuj te omdlenia. o Rokowanie jest z e 50% chorych nie leczonych operacyjnie umiera w cigu 3 lat od rozpoznania.

Wapnienie piercienia mitralnego Najczciej wystpuje: o U kobiet po 60 roku ycia, o u osb z wypadaniem patka zastawki mitralnej o u osb wykazujcych nadcinienie w lewej komorze. Twarde, uwapnione z ogi inkrustuj piercie w knisty zastawki mitralnej. W wikszoci przypadkw nie wywo uj one zaburze klinicznych. Rzadziej s one przyczyn niedomykalno ci (utrudnienie odkszta cenia piercienia w skurczu komory) lub zwenia (niepene otwarcie p atkw). Ssiedztwo z uk adem przewodzcym moe wywo ywa zaburzenia rytmu, a owrzodzenia przyleg ego wsierdzia powstawanie zakrzepw i zatorw.

luzowate zwyrodnienie zastawki mitralnej Jest to nadmierna wiotko jednego z p atkw zastawki dwudzielnej (zwykle), co powoduje wypadanie tego p atka zastawki o W czasie skurczu komory nastpuje jego spadochronowate wydcie lub wypadanie do przedsionka. o Wypadajcy patek jest zwykle zgrubia y, poduszkowato sprysty. Jego nitki cigniste s wyduone, cienkie, niekiedy przerwane. Pier cie wknisty rozcignity. o W 20-40% przypadkw zmiany obejmuj trjdzieln, a niekiedy take pozosta e zastawki. Brak jest zrostw spoide typowych dla choroby reumatycznej. Wystpuje zwaszcza u modych kobiet. Objawy: o W wikszoci przebieg bezobjawowy. o Ale wystpowa mog: ble w klatce piersiowej przypominaj ce d awicowe, duszno, atwe mczenie si, niekiedy take zaburzenia psychiczne (depresja, stany lkowe, zaburzenia osobowoci). U 3% dochodzi do ci kich powika: o infekcyjne zapalenie wsierdzia (wielokrotnie cz stsze ni rednio w populacji) o wymagajca leczenia chirurgicznego niedomykalno mitralna (znaczna deformacja p atkw, rozcignicie piercienia w knistego, pkniecie nitki cignistej), o powikania zatorowe (zawa mzgu i inne), o zaburzenia rytmu typu przedsionkowego i komorowego, o naga mier sercowa (wystpuje rzadko, najprawdopodobniej w mechanizmie migotania komr). Patogeneza zmian podstawowych nie jest znana. o Moliwe podoe genetyczne zwizane z kodowaniem fibrylny Obraz histologiczny o najbardziej typowe jest scieczenie warstwy w knistej, a zgrubienie gbczastej. W jej obrbie stwierdza si zogi myksomatycznej substancji.

V1

- 16 -

Copyright by $ta

o

Zmiany wtrne zwizane s z falowaniem p atka. Wystpuj: wkniste zgrubienia w miejscu kontaktu p atkw, linijne zgrubienie wsierdzia komory spowodowane uderzeniami wyd uonych nitek ci gnistych, zgrubienie wsierdzia lewego przedsionka powsta e w wyniku tarcia wypadajcego p atka, zakrzepy na przedsionkowej powierzchni patka, ogniskowe zwapnienia przy podstawie tylnego p atka.

Gorczka (choroba) reumatyczna Morbus rheumaticus ostra choroba wielouk adowa o cechach zapalenia wywo anego procesem immunologicznym. Wystpuje najcz ciej u dzieci pomidzy 5 a 15 r (20% pniej). Ostra reumatyczna choroba serca moe ulec progresji do przewlekej choroby reumatycznej. Najwaniejsz konsekwencj choroby reumatycznej jest deformacja zastawek serca (stenoza mitralna) Wystpuje kilka tygodni po zapaleniu gard a wywo anym paciorkowcem beta-hemolizujcym grupy A. o Uwaa si, e przeciwciaa przeciwko proteinom M pewnych szczepw paciorkowcw reaguj krzyowo z glikoproteinami zawartymi w tkankach serca, staww i innych narzdw. o Podejrzewana jest take podatno genetyczna, poniewa choruje tylko cz zainfekowanych paciorkowcem o W momencie wystpienia objaww rezultat badania mikrobiologicznego wymazu z garda jest zwykle ujemny. Natomiast w surowicy krwi stwierdza si przeciwcia a przeciw enzymom paciorkowcw (antystreptolizyna O, anty-DNA-za B).

Rozpoznawanie o Kryteria Jonesa Objawy due: Wdrujce zapalenie duych staww (arthritis) Zmiany zapalne w sercu (carditis) Guzki podskrne (noduli subcutanei) Rumie brzeny (erythema marginatum) Plsawica Sydenhama (chorea minor) Objawy ma e: gorczka ble stawowe podwyszenie OB, ASO i biaek ostrej fazy

o

Wed ug kryteriw Jonesa dla rozpoznania gorczki reumatycznej konieczne jest po infekcji gard a paciorkowcem A stwierdzenie co najmniej 2 du ych lub 1 duego i 2 ma ych objaww

Morfologia o W obrazie morfologicznym serca w gorczce reumatycznej najbardziej charakterystyczne jest powstawanie rozsianych ognisk czynnego zapalenia wystpuj cych we wszystkich warstwach serca (pancarditis). Wikszo z tych ognisk uformowana jest w drobne ziarniniaki guzki Aschoffa. Centrum takiego guzka tworzy ognisko zwyrodnienia w knikowatego. Otoczone jest ono przez naciek komrkowy, w ktrym dominuj limfocyty (gwnie T) i wydatne makrofagi nazywane komrkami Anitschokowa. Komrki te, bardzo swoiste dla zapalenia serca w gorczce reumatycznej, maj obfit amfoch onn cytoplazm, centralnie pooone okrge lub owalne jdro. Jego chromatyna tworzy cienk sfalowan wstk przypominajc gsienic. Zmiany zapalne w mi niu sercowym lokalizuj si gwnie w s siedztwie naczy.

o

W osierdziu guzkom tym towarzyszy wysik surowiczo-w knikowy lub w knikowy, zwykle resorbujcy si bez pozostawienia ladw. We wsierdziu ciennym i zastawkowym tworz si ogniska martwicy w knikowatej. W obrbie zastawki mitralnej takie zmiany powstaj na powierzchni nitek cignistych i wzdu linii zamkni cia patkw. Powoduj one formowanie si drobnych (1-3mm) brodaweczkowatych skrzeplin (zapalenie reumatyczne, brodaweczkowate wsierdzia, endocarditis rheumatica, endocarditis verrucosa). We wsierdziu ciennym lewego przedsionka tworz si zgrubienia (plamy MacCalluma) jako skutek zapalnych zmian podwsierdziowych i regularnych uderze fali zwrotnej strumienia krwi. Zmiany te nie wywouj istotnych zaburze w pracy serca.

o

V1

- 17 -

Copyright by $ta

Przewleka reumatyczna choroba serca o powstaje wskutek procesw gojenia w obrbie stref ostrego zapalenia i zwizanych z nimi w knieniem, wapnieniem i unaczynieniem patkw zastawek. o Uszkodzeniu ulegaj gwnie p atki zastawek lewego serca, ktrego kocowym efektem jest ich zgrubienie i trwa e zniekszta cenie. o Zastawka mitralna zajta jest niemal zawsze (sama w 65-70%, a wraz z aortaln w kolejnych 25%). W badaniu makroskopowym widoczne jest zgrubienie p atkw i ich zrosty w cz ci przyspoidowej. Tworzy to obraz zwenia (zaawansowane- rybi pysk lub dziurka guzika). Nitki cigniste ulegaj zgrubieniu, skrceniu i zrostom. Powoduje to wraz z zniekszta ceniem p atkw niedomykalno. Zwenie i niedomykalno zastawki mitralnej czsto wystpuj razem. Takie same jakociowo zmiany wystpuj w prawym sercu, s one jednak sabiej wyraone i rzadsze. Przewleka reumatyczna choroba we wsierdziu sprzyja rozwojowi infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Prognoza jest zrnicowana. Poprawa zwizana jest z rozwojem kardiochirurgii (wszczepianie zastawek sztucznych i biologicznych).

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest jedn z powaniejszych chorb wynikajcych z zakaenia, o zmiennym, cz sto powikanym przebiegu Objawy septyczne i zwizane z uszkodzeniem wsierdzia formowanie wyro li zawierajcych drobnoustroje stanowi najwaniejsze elementy obrazu kliniczno-morfologicznego. Podzia IZW o Zapalenie ostre rozwija si zwykle bez zmian poprzedzajcych w sercu. Czynnik wywoujcy stanowi szczepy bakteryjne o duej zjadliwoci. Cechuje go gwa towny przebieg z wysok gorczk, dreszczami, znueniem i os abieniem. Cikie powikania prowadz do zgonu w oko o 50% przypadkw, mimo leczenia antybiotykami i chirurgicznego. o zapalenie podostre zwykle poprzedzaj go zmiany w sercu. Wywouj je mikroorganizmy o mniejszej zjadliwoci. Charakteryzuje je d ugi, wielotygodniowy lub wielomiesi czny przebieg. Objawy kliniczne w tym gorczka s nietypowe, cz sto poronne Wikszo pacjentw zdrowieje w wyniku zastosowanego leczenia.

W przeszoci choroba reumatyczna serca bya dominujcym podoem rozwoju IZW. o Obecnie najcz ciej poprzedzaj je: wypadanie patka zastawki mitralnej, zwyrodnieniowe wapnienie zastawek, dwupatkowa zastawka aortalna, operacje kardiochirurgiczne (wszczepienie sztucznych zastawek) cewnikowanie uk adu sercowo-naczyniowego.

Etiologia o Bakteryjna (90%) Zdecydowan wikszo przypadkw IZW wywouj bakterie gram-dodatnie. Paciorkowce alfa-hemolizujce (zieleniejce) o To gwny czynnik wywoujcy w przypadkach z wczeniejszym uszkodzeniem zastawek Szczepy gronkowca z ocistego o Gwnie w grupie stosujcych doylne narkotyki Streptococcus epidermidis o IZW zwizane z protezami zastawkowymi enterokoki

Gram-ujemne komensale jamy ustnej grupa HACEK Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ).

o

Grzybicza (rzadko)

V1

- 18 -

Copyright by $ta

Morfologia o Tworz si wyrola, skadajce si z: o wknika, o komrek nacieku zapalnego o drobnoustrojw. o o o Najcz ciej zajte s zastawki: mitralna i aortalna. U narkomanw rwnie zmiany w prawym sercu Wyrolom towarzysz nasilone zmiany uszkadzajce wsierdzia, a niekiedy take mi nia sercowego. Zmiany uszkadzajce wsierdzia poprzedzaj zwykle powstanie ropnia przy piercieniu w knistym jego drenie moe spowodowa mierteln tamponad serca. W postaci podostrej, w odrnieniu od ostrej, s mniejsze z ograniczonym uszkodzeniem gbiej le cych struktur i z tendencj do powstawania ziarniny. Ze wzgldu na krucho wyroli, ich fragmenty odrywaj si atwo powodujc zatory i zaway. Zaway te ulegaj czsto zropieniu wskutek obecno ci licznych bakterii w materiale zatorowym. Z upywem czasu wyrola ulegaj wknieniu i wapnieniu. Cikie szkodzenie aparatu zastawkowego (cz sto na oone na wcze niejsz chorob) staje si przyczyn niewydolnoci serca.

Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia (NZZW) Inaczej nazywane marantycznym zapaleniem wsierdzia (endocarditis marantica, endocarditis moribundorum)

NZZW charakteryzuje powstawanie u bardzo ci ko chorych pacjentw drobnych pojedynczych lub nielicznych wyro li. o S one s abo przytwierdzone do p atkw zastawek serca, zwykle wzd u linii ich zamkni cia. o Wsierdzie pod nimi jest nieuszkodzone i bez nacieku zapalnego. o Skadaj si z w knika, pytek i innych morfotycznych skadnikw krwi. o Nie zawieraj bakterii ani innych mikroorganizmw. o Mog w mechanizmie zatorowym powodowa zaway mzgu, serca i innych narzdw. o U chorych, ktrzy przeyli d uej wyrola ulegaj wknieniu bez zniekszta cenia p atkw. NZZW czsto wystpuje z zakrzepic y i zatorowoci pucn. o Sugeruje to nadkrzepliwo jako jego przyczyn. Uderzajco czste wystpowanie w przebiegu rakw produkujcych luz wie zmiany z prozakrzepowym dziaaniem krcego luzu i zespo em Trousseau. Jednake NZZW obserwowany jest te w przebiegu innych zo liwych nowotworw, nienowotworowych chorb wyniszczajcych i w innych stanach z nadkrzepliwoci takich jak: o hyperestrogenizm, o rozlege oparzenia, o posocznica. NZZW opisywane jest take jako powikanie cewnikowania serca.

Zapalenie wsierdzia w przebiegu SLE W niektrych przypadkach tocznia rumieniowatego obserwuje si ogniskowe zapalenie wsierdzia, szczeglnie zastawki mitralnej i trjdzielnej. Towarzyszy mu formowanie drobnych (1-4 mm), ziarnistych wyroli barwy rowej, take na powierzchniach patkw zwrconych do cian komory. o Tworz je zogi w knika zawierajce ciaka hematoksylinowe. W przypadkach bardziej nasilonego zapalenia w obrbie zastawek moe wystpowa martwica wknikowata obejmujca take utworzone ponad ni wyrola

Choroba serca w przebiegu rakowiaka U po owy pacjentw z zespo em rakowiaka wystpuj zmiany w sercu. Dotycz wsierdzia i s do niego ograniczone. Obserwuje si je najcz ciej w obrbie prawej poowy serca, zwaszcza zastawek, rzadziej w bonie wewntrznej duych naczy. S to ostro odgraniczone, w kniste zgrubienia. o Tworz je komrki mi ni gadkich i wkna kolagenowe zatopione w substancji podstawowej, bogatej w kwane mukopolisacharydy. Komrki rakowiaka wydzielaj liczne substancje czynne.

V1

- 19 -

Copyright by $ta

o

Za zmiany wystpujce w sercu odpowiedzialna jest najprawdopodobniej serotonina. Metabolizowanie jej w wtrobie i pucach ogranicza moliwo wystpowania i tumaczy lokalizacj tych zmian gwnie w prawej poowie serca. S one najcz stsze w rakowiakach przewodu pokarmowego z przerzutami do w troby. Rzadsze w przypadku lokalizacji o spywie ylnym omijajcym w trob (gonady, dystalna cz odbytnicy, p uca).

Choroby osierdziaZapalenie osierdzia pericarditis Wyrniamy pericarditis o Pierwotne Ma zazwyczaj etiologi wirusow o Wtrne

Najczciej wystpuje jako wtrne do chorb ukadowych, serca, klatki piersiowej i nowotworowych.

Pod wzgldem obrazu patomorfologicznego zapalenia osierdzia przybieraj najcz ciej posta zapale wysikowych i zwykle zwizanych z ich gojeniem - wytwrczych. o Surowicze zapalenie osierdzia (pericarditis serosa) Gwnie wystpuje w przebiegu chorb nieinfekcyjnych (gorczka reumatyczna, tocze trzewny, skleroderma, rozsiew nowotworowy, mocznica) Gojenie moe przebiega z powstawaniem zrostw. Zapalenie surowiczo-wknikowe lub wknikowe (p. sero-fibrinosa, p. fibrinosa) To najczstsza morfologiczna posta Towarzyszy mu zwykle tarcie osierdziowe. Wystpuje we wczesnym okresie zawa u serca lub pniej jako element zespou Dreslera. Jest te czstym powikaniem mocznicy i zabiegw kardiochrurgicznych. Ropne zapalenie osierdzia rozwija si jako skutek infekcji mog cej rnymi drogami wnika do worka osierdziowego: przez cigo o w przebiegu zapalenia p atowego p uc, ropniaka opucnej, zapalenia rdpiersia, ropnia okooaortalnego w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia drog naczy krwiononych i limfatycznych bezporednio w czasie zabiegw kardiochirurgicznych

o

o

Okresowi gojenia towarzyszy zwykle nasilony odczyn wytwrczy, nierzadko prowadzcy do wystpienia zaciskajcego zapalenia osierdzia.

o

Krwotoczne zapalenie osierdzia (p. haemorrhagica) wysik jest mieszany: zawiera zwykle wknik i liczne granulocyty. Ten typ zapalenia wystpuje w grulicy i w zwizku z nowotworami z o liwymi. Po operacjach kardiochirurgicznych, w przypadkach szybkiego narastania wysiku, mo e sta si przyczyn tamponady worka osierdziowego i rewizji operacyjnej. Serowate zapalenie osierdzia (p. caseosa), niemal z reguy jest wynikiem infekcji gruliczej, szerzcej si przez cigo z zaj tych wzw rdpiersia. Prowadzi do przebiegajcego przewlekle zaciskajcego zapalenia osierdzia. Wygojone zapalenie osierdzia (pericarditis reparativa) stanowi form zejciow zmian ostrych. W czci przypadkw jest to proces miernie nasilony (p. adhesiva), prowadzcy do powstawania ogniskowych zmian w knistych - wiotkich zrostw, zgrubie i plam (plama onierska). W czci jednak przypadkw przebieg i nasilenie procesu gojenia powoduje powane skutki, jak ma to miejsce w zrostowym zapaleniu osierdzia i rdpiersia (mediastinopericarditis adhesiva) oraz zaciskajcym zapaleniu osierdzia (pericarditis constrictiva). W zaciskajcym zapaleniu osierdzia serce jest jakby zatopione w twardej, bliznowatej tkance czsto zawierajcej take zwapnienia. Ogranicza ona rozkurcz mi nia sercowego i powanie zmniejsza rzut skurczowy, co upodabnia obraz kliniczny do kardoimiopatii ograniczajcej. Zapalenie osierdzia w przebiegu RZS najcz ciej przybiera posta zapalenia wysikowego wknikowego przechodzcego w proces wknisty z powstawaniem twardych zrostw.

o

o

o

V1

- 20 -

Copyright by $ta

Nowotwory sercaWtrne nowotwory serca Pierwotne nowotwory serca s rzadkie; natomiast znacznie cz ciej stwierdzane s zmiany przerzutowe. Naciek raka oskrzela, sutka, czerniaka cz ciej jest rezultatem przerzutu ni nacieku przez cigo. Objawy kliniczne mog wynika midzy innymi z tamponady worka osierdziowego spowodowanej krwotokiem lub masywnym przesikiem. o Wskutek nacieku rdpiersia (raki oskrzela, choniaki) moe wystpi zesp yy prnej grnej. o W przebiegu raka nerki moe doj do zablokowania przez rozrost nowotworu yy nerkowej, a do gwnej dolnej i prawego przedsionka. o Pojedyncze przerzuty do mi nia sercowego s zwykle bezobjawowe. Oprcz bezporednich skutkw nowotworw pozasercowych w uk adzie krenia obserwujemy take ich skutki porednie. Nale do nich: niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia, uszkodzenie serca w przebiegu rakowiaka czy pheochromocytoma, skrobiawica zwizan ze szpiczakiem mnogim.

Pierwotne nowotwory serca Wrd pierwotnych nowotworw serca dominuj rozrosty niez oliwe. luzak (myxoma) jest najcz stszym pierwotnym nowotworem serca u dorosych. Lokalizuje si gwnie w przedsionkach (90%) z preferencj lewego (4:1), zwaszcza w rejonie do u owalnego. Jest to zwykle pojedynczy guz o rednicy 24 cm. W przypadkach zmian uszypu owanych moliwe jest przemieszczanie si nawet do wiata komory z utrudnianiem zamykania lub nawet uszkodzenia zastawki przedsionkowo-komorowej (efekt wrecking-ball). W morfologii charakterystyczne s struktury przypominajce nie w peni uformowane gruczoy lub naczynia. Czci przypadkw towarzysz objawy kliniczne. o Wynikaj one z mechanicznego oddziaywania guza na ujcie ylne i patki zastawek (obraz zwenia lub/i niedomykalnoci), zatorowoci i skutkw produkcji wanego mediatora ostrej fazy zapalenia - interleukiny-6 (gorczka, z e samopoczucie). Leczenie polega na chirurgicznym usuniciu. W oko o 10% przypadkw mnogie luzaki serca i pozasercowe wystpuj jako zesp rodzinny, dziedziczony AD o Zmianom podstawowym towarzysz plamy barwikowe i nadczynno hormonalna.

Tuszczaki Wikszo tuszczakw serca (lipoma) lokalizuje si w o lewej komorze, o prawym przedsionku o w przegrodzie mi dzyprzedsionkowej tuszczak tutaj okre lany jest jako przerost tuszczowy (hypertrophia lipomatosa). Tuszczakom serca mog towarzyszy arytmie, a przy sprzyjajcej lokalizacji - zaburzenia funkcji zastawek.

Fibroelastoma papillare Czyli wkniak brodawczakowaty zwykle stanowi przypadkowe znalezisko w czasie autopsji. Lokalizuje si najcz ciej na komorowej powierzchni zastawek pksiycowatych i na przedsionkowej - zastawek uj ylnych. Zmiana zbudowana jest z nitkowatych wyro li pokrytych rdbonkiem. Myksomatyczne podcielisko zawiera wkna elastyczne. Podobiestwo do niektrych form zorganizowanych zakrzepw budzi wtpliwoci co do nowotworowej histogenezy zmiany. Strzpki pochodzce ze zmiany mog stanowi materia zatorowy.

V1

- 21 -

Copyright by $ta

Rhabdomyoma jest to wzgldnie cz sta pierwotna guzowata zmiana w sercu niemowl t. Objawy kardiologiczne wynikajce z upoledzenia przep ywu wewntrz serca (zwenie ujcia) powoduj rozpoznanie choroby do koca pierwszego roku ycia. Komrki tworzce zmian s due, okrge lub podune z centralnie po oonym jdrem. Zawieraj liczne bogate w glikogen wakuole. Rozrosty o typie rhabdomyoma tradycyjnie klasyfikowane s jako nowotworowe jednak ich obraz morfologiczny i biologia upowania do upatrywania w nich cech hamartii (wrodzone zaburzenie w organizacji tkanek) o Przemawia za tym take czste wspwystpowanie ze stwardnieniem guzowatym (sclerosis tuberosa).

Misaki rnych typw s najczstszymi pierwotnymi zo liwymi nowotworami serca. o Angiosarcoma, fibro(myxo)sarcoma, leiomyosarcoma i rhabdomyosarcoma razem stanowi ponad 80% przypadkw. Z rzadszych wymienia si liposarcoma, osteosarcoma, sarcoma synoviale i sarcoma neurogenes . Pewna cz nowotworw z tej grupy pozostaje niesklasyfikowana.

V1

- 22 -

Copyright by $ta

Choroby ukadu moczowegoCHOROBY Moczowody Wrodzone zaburzenie rozwojowe Inne zmiany nienowotworoweNiedrono moczowodu Szkliwiejce w knienie zaotrzewnowe Zapalenie moczowodu Polip wknisto-nabonkowyUKADU MOCZOWEGO

Nowotwory nabonkoweBrodawczak urotelialny rdnabonkowa naoplazja urotelialna Rak pcherza moczowego Rak urotelialny Rak paskonabonkowy Gruczolakorak Rak niezrnicowany

Nowotwory

Nowotwory pochodzenia mezenchymalnego Nowotwory przerzutowe Cewka moczowa Wrodzone zaburzenia rozwojowe Inne zmiany nienowotworowe NowotworyZapalenie cewki moczowej Misko cewki moczowej Rak cewki moczowej

Pcherz moczowy Wrodzone zaburzenia rozwojoweWynicowanie pcherza moczowego Uchyki pcherza moczowego Przetrway moczownik Inne wrodzone zaburzenia rozwojowe

Zapalenia

Inne zmiany nienowotworoweGruczolisto

Ostre i przewleke zapalenie pcherza moczowego Zapalenie eozynofilowe p cherza moczowego Zapalenie rdmiszowe Malakoplakia Zapalenie jatrogenne Zapalenie torbielowate i zapalenie gruczo owe

Niedrono ukadu moczowego

Moczow odyWrodzone zaburzenie rozwojowe Brak moczowodu agenesia ureteris Podwjny moczowd + podwjna miedniczka nerkowa Moczowd rozdwojony gdy jest podwjny tylko na pewnym odcinku, a oba ramiona cz si tak, e w pcherzu znajduje si jedno ujcie niedrono po czenia moczowodowo-miedniczkowego (obstructio juncturae uretero-pelvinae) to najcz stsza przyczyna wodonercza (hydronephros) u noworodkw i dzieci wrodzone poszerzenie moczowodu (magaureter congenitum) prowadzi do wodonercza i uszkodzenia nerek uchyki (diverticula)

Inne zmiany nienowotworowe

Niedrono moczowodu obstructio ureteris Przyczyny o Wewntrzne Kamienie nerkowe Skrzepy krwi (powsta e w wyniku krwiomoczu) Raki urotelialne moczowodu lub miedniczki Polipy fibroepithelialne Zwenia Przyczyny neurogenne

V1

-1-

Copyright by $ta

o

Zewntrzne Endometriosis miednicy ma ej Zapalenie oko omoczowodowe Szkliwiejce w knienie zaotrzewnowe Macica ciarna Powikszone wzy chonne (nowotwr) Zaawansowane naciekajce raki Guzkowy rozrost lub rak prostaty

Szkliwiejce wknienie zaotrzewnowe Fibrosis sclerosans retroperitonealis Przyczyny o 70% - idiopatyczna o 30% - leki (np. -blokery), nowotwory (choniaki), zapalenia (choroba Cohna, vasculitis) Zmiany polegaj na rozro cie tkanki cznej wknistej wraz z cechami przewlekego nieswoistego zapalenia pod postaci naciekw z limfocytw, eozynofilw i plazmocytw o moliwe e to wynik reakcji autoimmunologicznej bo towarzysz im czasami podobne zmiany w: wtrobie cholangitis sclerosans tarczycy thyreoiditis Riedel rdpiersiu fibrosis mediastinalis

Zapalenie moczowodu Zwykle zwizane z wstpujcym zapaleniem uk adu moczowego (spowodowanego gwnie kamic lub zweniem moczowodu) Przewleke zapalenie moe spowodowa nacieki z limfocytw w b onie luzowej (ureteris follicularis), moe te manifestowa si pod postaci ureteris cystica et glandularis

Polip wknisto-nabonkowy Polypus fibroepithelialis Najcz ciej 50r w zwizku z uciskiem na cewk moczow powikszonego, wskutek rozrostu guzkowego lub raka, gruczo u krokowego Najpierw nastpuje przerost minia pcherza, pogrubienie ciany, widoczne beleczki mi niowe o Pcherz moczowy beleczkowaty vesica urinaria trabecularis Potem rozplem tkanki cznej wknistej Gdy zwikszone cinienie wewn trz pcherza to uwypuklenie si ciany pcherz na zewn trz w postaci woreczkw z cienk szyjk przebiegajc midzy pogrubiaymi beleczkami mi niowymi s to due uchyki w nich zastj moczu usposabia to do zapale, tworzenia si kamieni moczowych a nawet raka

o

Przetrway moczownik Urachus persistent Moczownik to przewd ktry w yciu embrionalnym czy szczyt pcherza moczowego w ppkiem Po urodzeniu powinien ulec zanikowi Moliwe nieprawidowoci o Moczownik przetrwa w cao ci mocz wydobywa si z ppka niebezpieczestwo zakaenia o Moczownik zaronity w cz ci rodkowej na kocu pcherzowym mog powstawa uchyki, a na kocu ppkowym torbiele o Oba koce moczownika zamknite, a cz rodkowa przetrwaa torbiele moczownika (cystes urachii) moliwe zakaenia ropne, a take rak (w 90% gruczolakorak)

Inne wrodzone zaburzenia rozwojowe przetoki (fistulae) Wsteczny odpyw p cherzowo-moczowodowy Refluxus vesico-uretericus Do cz sto wystpuje Moe by przyczyn wstpujcego zapalenia odmiedniczkowego nerek

Zapalenia Spowodowane bakteriami, wirusami, grzybami, pierwotniakami Ale take specjalne postacie, bez podoa infekcyjnego np. cystitis interstitialis chronica

Ostre i przewleke zapalenie pcherza moczowego Cystitis acuta et chronica Najczstsza przyczyna bakteryjnego zapalenia to E. coli o Nastpnie Proteus vulgaris, Enterobacter, Streptococcus faecalis Ryzyko wystpienie zapalenia pcherza jest wiksze u mczyzn z rozrostem guzkowym lub rakiem gruczou krokowego, u kobiet (szczeglnie w ci y) z powodu krtkiej cewki moczowej, u osb, u ktrych wykonano cystoskopi lub cewnikowanie pcherza, u osb z kamic nerkow, cukrzyc lub immunosupresj, po radioterapii, chemioterapii

Zapalenie ostre o Tu obrzk podcieliska, przekrwienie, nacieki o Gdy nacieki z granulocytw s obfite, mamy do czynienia z zapaleniem ropnym (cystitis purulenta) o Gdy wystpuj naderki lub owrzodzenia, zapalenie okrelmy jako wrzodziejce (cystitis erosiva et ulcerosa) o Czasami pod wpywem radio-, chemioterapii lub adenowirusw wystpuj zmiany krwotoczne (cystitis haemorrhagica)

V1

-3-

Copyright by $ta

Zapalenie przewlek e o Wystpuje tu wknienie i nacieki z limfocytw i plazmocytw, ktre prowadz do pogrubienia i usztywnienia bony luzowej o Gwnie wystpuje zapalenie grudkowe (cystitis follicularis) W b onie luzowej widoczne s due grudki chonne czsto z orodkami rozmnaania W 35% przypadkw zakaenia ukadu moczowego i u okoo 40% chorych z rakiem p cherza o Rzadziej zapalenie polipowate i brodawkowate cystitis polyposa et papillomatosa Gwnie u chorych z pozostawionymi na d ugo w pcherzy cewnikami lub przy istniejcych przetokach pcherzowojelitowych (ch. Cohna, rak jelita grubego, zapalenie uchyka, zapalenie wyrostka)

Zapalenie eozynofilowe pcherza moczowego Charakteryzuje si obrzmieniem i naciekami b ony luzowej p cherza przez du licz granulocytw kwasochonnych Dzieci stanowi 30% chorych Poliploidalne zmiany obrzknitej b ony luzowej (rnicowanie z sarcoma botryoides) Rzadko w zwizku z reakcjami uczuleniowymi

Zapalenie rdmiszowe Cystitis interstitialis To przewlek e zapalenie pcherza z towarzysz cym wknieniem i zmniejszeniem pojemnoci pcherza, a u niektrych chorych dodatkowo z przewlekym owrzodzeniem b ony luzowej (wrzody Hunnera) Cechuje si uporczywym przebiegiem, Wystpuje przewanie u kobiet w okresie przekwitania (u mczyzn 10x rzadszy) Nieznana etiologia o Moliwe autoimmunologiczne podoe Bo wspwystpowanie przeciwcia przeciwjdrowych w surowicy krwi Czasem wspwystpowanie z toczniem czy rzs Cechy zapalenie dotycz wszystkich warstw ciany p cherza. Szczeglnie znamienne s nacieki z komrek tucznych Klinika o o

Gwnym objawem s dokuczliwe, uporczywe ble okolicy nadonowej promieniujce w okolice krocza i okolic krzyow. Ponadto wystpuje bolesny czstomocz, czasem z naglcym parciem z obecnoci lub bez krwiomoczu, rwnie bez objaww infekcji bakteryjnej

Malakoplakia To widoczne w b onie luzowej pcherza liczne mi kkie, te, plackowate, okrge zgrubienia, rednicy 1-4 cm Niejasna etiologia choroby zwraca uwag zaburzenie czynnoci fagocytarnej makrofagw, gdy s one wypenione fagosomami zawierajcymi niestrawione resztki bakterii o W ziarnistej cytoplazmie makrofagw stwierdzi mona ciaka Michaelisa-Gutmanna Maj one charakterystyczn laminarn budow Zawieraj wap i elazo Czsto dodatkowo wystpuje zakaenie ukadu moczowego przez E.coli, czasami Proteus Czciej u kobiet leczonych immunosupresyjnie Malakoplakia moe wystpi rwnie w innych cz ciach uk adu moczowego, a take np. w p ucach, kociach, jelicie grubym, najdrzu, prostacie

Zapalenie jatrogenne Cyklofosfamid oraz niektre inne chemioterapeutyki mog wywoa cystitis haemorrhagica z cytologiczn atypi komrek nabonka Trzy do szeciu tygodni po radioterapii wystpuje cystitis acuta, ktremu towarzysz ubytki nabonka oraz atypia pozosta ych komrek nab onkowych Nastpstwem pobierania licznych wycinkw mog by ziarniniaki resorpcyjne w cianie pcherza

V1

-4-

Copyright by $ta

Zapalenie torbielowate i zapalenie gruczoowe Cystitis cystica et cystitis glandularis Obydwie zmiany wywodz si z gniazd von Brunna, w ktrych komrki cz ci rodkowej ulegy zmianom zwyrodnieniowym tworzc ma e torbielowate przestrzenie Torbielowate przestrzenie mog by wycielone nabonkiem przejciowym lub kostkowym (cystitis cystica) albo te metaplastycznym nabonkiem gruczoowym (cystitis glandularis) Wystpuj w 60-70% p cherzy moczowych (cystitis glandularis cz ciej) brak wyranych zmian patologicznych Stanowi raczej przyk ad metaplazji ni zapalenie bony luzowej pcherza moczowego Rodzaje cystitis glandularis o Typica tnej wielkoci torbielowate przestrzenie wy cielone s nab onkiem walcowatym otoczonym przez kilka warstw komrek urothelium o Typus interstinalis wystpuje rzadko, ale moe to by zmian rozlega; nabonek gruczo owy typu jelita grubego z obecnocia komrek kuckowych moe rnie pokrywa b on luzow (zamiast urothelium) Tylko rozlege, dugotrwa e mziany typu cystitis glandularis z metaplazj jelitow zwizane s ze zwikszonym ryzykiem wystpienia adenocarcinoma

Inne zmiany nienowotworowe

Gruczolisto Endometriosis W ukadzie moczowym gruczolisto najcz ciej w pcherzu moczowym wywoujc bl w miednicy ma ej, czstomocz, a w przypadkw krwiomocz

Nowotwory nabonkowe

Brodawczak urotelialny Papilloma urotheliale To zmiany agodne Z biegiem czasu u ok. 10% chorych wystpuje naciekajcy rak urotelialny (zwykle winnych miejscach p cherza) Wystpuj gwnie w modszej (czyli 50r o Predyspozycje genetyczne o Geografia o Rak drugiej piersi i rak trzonu macicy zwikszaj ryzyko o Choroby proliferacyjne sutka Gwnie hyperplasia atypia o Okres od pierwszej do ostatniej miesi czki Wi ksze ryzyko gdy wczenie pierwsza miesiczka (menarche) i pno menopauza o Porody Wi ksze ryzyko u kobiet ktre nie rodziy Wi ksze u kobiet ktre pierwsze dziecko urodziy w pnym wieku (>30r) o Otyo o Doustne rodki antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastpcza zwikszaj ryzyko o Karmienie piersi im duej tym mniejsze ryzyko o wiczenia fizyczna Gdy aktywno fizyczna tym mniejsze ryzyko o Wpywy czynnikw oddziaujcych in utero o Dieta, uywki i czynniki rodowiskowe Wi ksze ryzyko przy diecie wysokotuszczowej i wysokobia kowej Pestycydy i mykotoksyny Nadmierne picie alkoholu zwiksza ryzyko o Promieniowanie jonizujce wzrost ryzyka o Rasa Wi ksze ryzyko u kobiet rasy biaej Ale poniej 40 r sytuacja jest odwrotna Typy histopatologiczne o Carcinoma non invasivum (15-30%) Intraductale 80% Labulare in situ 20% Carcinoma invasivum (70-85%) Ductale (NOS) 75-80% inaczej rak przewodowy bez mikroskopowych Lobulare 10% Tubulare et cribiforme (6%) Mucinosum (gelatinosum) -2% Medullare 2 % Papillare, apocrinale, neuroendocrinale, clarocellulare, secretans szczeglnych cech

o

Tzw rak zapalny (carcinoma inflammatorium) jest okreleniem klinicznym takiego raka, w ktrym skra nad guzem jest zaczerwieniona (rumie) i pogrubiaa, okolica guz nadmiernie ocieplona i bolesna, co przypomina stan zapalny

Rak nieinwazyjny Czyli carcinoma non invasum; carcinoma in situ W raku nieinwazyjnym komrki nowotworowe rosn w nabonku przewodw sutka (neoplazja rdprzewodowa) lub wypeniaj pcherzyki gruczoowe I przewodziki kocowe zrazikw (neoplazja rdnabonkowa zrazikowa), ale nie naciekaj podcieliska Rak rdprzewodowy (ductal carcinoma in situ DCIS) o To czsto zmiana wieloogniskowa o Zwykle w jednym sutku wystpuje -5-

V2

Copyright by $ta

o

Leczenie chirurgiczne W wyborze metody pomaga indeks Van Nuys, ktry bierze pod uwag G stopie histologicznej zoliwoci rednica Margines Wiek chorej Morfologia Rosn w nabonku wycielajcym przewodu sutka, mog tapetowa rwnie pcherzyki zrazikw (tzw. kanceryzacja zrazikw), ale nie naciekaj bony podstawnej nabonka i oczywicie otaczajcego podcieliska To klasyczny przykad neoplazji wewntrznabonkowej ktra nie daje przerzutw 5 gwnych typw Comedocarcinoma Carcinoma cribriforme Carcinoma papillare Carcinoma solidum Carcinoma micropapillare Rak rdprzewodowy z mikroinwazj Najczciej wystpuje wsplnie z comedocarcinoma Mona go rozpozna gdy rakowi rdprzewodowemu towarzysz ogniska raka naciekajce podcielisko o rednicy poniej 1 mm Ale rokowanie jest tu rwnie dobre jak w raku rdprzewodowym (klasycznym)

o

Rak zrazikowy nieinwazyjny (lobular carcinoma in situ LCIS) o LCIS rzadko daje mikrozwapnienia w obrazie mammograficznym, dlatego rozpoznawany jest nieczsto o W 80% przypadkw jest to zmiana wieloogniskowa o W odrnieniu od raka rdprzewodowego jest gwnie zmian obustronn i czciej wystpuje u kobiet przed menopauz o Morfologia To zmiana mikroskopowa, niewyczuwalna palpacyjnie Komrki rakowe wypeniaj poszerzone pcherzyki gruczoowe i przewodziki kocowe wewntrz- i zewntrzzrazikowe, co prowadzi czsto do zwikszenia rozmiarw caego zrazika w porwnaniu ze zrazikami niezajtymi przez raka

Rak inwazyjny (naciekajcy) Carcinoma invasivum; carcinoma infiltrans Nacieka podcielisko moe dawa przerzuty Najczstszym typem histopatologicznym jest rak przewodowy Cechy o Wyczuwalne pod postaci twardego bezbolesnego guza o nieregularnych obrysach ( z wyjtkiem carc medullare i gelatinosum o Zronite z otaczajcym tkankami o Nieprzesuwalny wzgldem podoa i skry o Gdy guz umiejscowiony powierzchownie to skra nad guzem jest zaci gnita i tworzy doek o Skra moe te by pogrubiaa, a nacieczenie wizade Coopera powoduje w tych miejscach wcignicie naskrka w gb, co w poczeniu z zablokowaniem lokalnego odpywu chonki powoduje e skra nad guzem wyglda jak skrka pomaraczy o Jeeli guz umiejscowiony w czci rodkowej, to wystpuje wcignicie brodawki sutkowej, czasem z jednoczesnym jej uniesieniem Przerzuty o U 30% chorych przy rozpoznaniu stwierdza si przerzuty do w zw chonnych (gwnie pachowych) o Przerzuty odlege gwnie do puc i koci (krgi) Rozpoznanie raka w obrazie mammograficznym gwnie wynika z analizy trzech cech: o Zmian budowy architektonicznej sutka o Obecnoci widocznego zagszczenia o wyranie nieregularnych obrysach Ale carcinoma medullare czy gelatinosum mog mie gadki okrgy obrys czyli nie maj typowego gwiazkowatego ksztatu -6-

V2

Copyright by $ta

o

Obecnoci zwapnie Podejrzenie gwnie raka rdprzewodowego

Gdy zmiana wyczuwalna palpacyjnie lub w usg to rozpoznanie na podstawie BAC, gdy maa, niewyczuwalna, widoczna tylko w mammografii to trzeba wykona biopsj gruboigow kierowan stereotaktyczn mammografi Najczstsze typy histopatologiczne o Rak przewodowy inwazyjny NOS Najczciej Cytologiczne cechy zoliwoci komrek s wyraone w rnym stopniu Dwa sposoby okrelania stopnia zoliwoci (zrnicowania) raka o Ocenienia tzw. jdrowego stopnia zoliwoci Analizuje si tylko cechy cytologiczne jder komrek rakowych, nie bierze si natomiast pod uwag cech histoformatywnych guza Mona stosowa do wszystkich typw raka sutka Tutaj podzia Blacka Ocena histologicznego stopnia zoliwoci Oprcz cytologicznych cech zrnicowania raka analizie podlegaj te cechy histologicznej budowy raka Podzia wg Blooma i Richardsona To ocena histologicznego stopnia zoliwoci w ktrym bierze si pod uwag trzy czynniki: o obecno cewek gruczoowych, o stopie polimorfizmu komrek o liczb mitoz

o

o

Rak zrazikowy inwazyjny Czciej ni inne postacie histologiczne daje przerzuty do otrzewnej, do opon mikkich mzgu i CSF, do jajnikw, macicy Morfologia W budowie zwraca uwag brak kohezji, czsto wystpuj komrki sygnetowate, komrki rakowe ukadaj si w dugie szeregi okrelane jako Indian files Czsto komrki rakowe twarz koncentryczne sznury dookoa prawidowych przewodw, co sprawia wraenia tarczy strzelniczej W ok. 90% przypadkw towarzyszy mu rak zrazikowy nieinwazyjny Rak rdzeniasty sutka Lepsze rokowanie ni przewodowe inwazyjne Cho jest to dziwne bo posiadaj wiele morfologicznych cech zego rokowania Morfologia Taka tego charakteryzuj dwie cechy makroskopowe: wyrane odgraniczenie od otaczajcej tkanki, oraz bardziej mikka konsystencja (dlatego mylony jest on z fibroadenoma) Konstelacja cech pozwalajcych na rozpoznanie raka rdzeniastego o Dobrze odgraniczony zewntrzny obraz guza o Obfity naciek z limfocytw i komrek plazmatycznych o Syncycjalny typ wzrostu raka o Liczne mitozy i duy stopie atypii jder Rak cewkowy Wystpuje u modszych kobiet ni pozstae typy Maj mae rozmiary zwykle Dobrze rokuj dlatego stosuje si operacje oszczdzajc Morfologia Wyrany nieregularny, gwiadzisty obrys wymaga rnicowania z gwiadzist blizn Mikroskopowo zbudowany z maych cewek gruczoowych utworzonych przez jedn warstw komrek rakowych Czsto (>50%) towarzyszy mu DCIS, rzadziej LCIS

o

o

V2

-7-

Copyright by $ta

o

Rak luzotwrczy (luzowaty); rak galaretowaty Typowo u starszych osb Ronie powoli Dobre rokowanie (tak jak i rdzeniasty) Morfologia Makroskopowo mikki guz, dobrze odgraniczony Cech charakterystyczn jest obecno rozlegych jeziorek luz w ktrych pywaj komrki rakowe Rak brodawkowaty Bardzo dobre rokowanie Rzadko przerzuty do w zw Rak wydzielniczy Znany tez jako rak modzieczy stosunkowo czsto u nastolatek i dzieci Bardzo dobre rokowanie Rak z metaplazj

o

o

o

Ocena stadium zaawansowania klinicznego o System TNM T- tumor rednica guza T1 2cm; T2 2-5 cm; T3 >5cm; T4 nacieka ciany klatki piersiowej lub skr N - nodes przerzuty do regionalnych w zw chonnych M metastases - przerzuty odlege Wyrnia si stadia: 0, I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV Czynniki rokownicze o Mona je podzieli na dwie grupy Czynniki prognostyczne pozwalaj na ocen ryzyka wznowy lub zgony chorych niepodanych systemowemu leczeniu uzupeniajcemu to czynniki zwizane z czasem przeycia bez objaww choroby lub ca kowitym czasem przeycia Czynniki predykcyjne umoliwiaj ocen wraliwoci na zastosowany sposb leczenia systemowego Np. stan receptora estrogenw (ER), ktry pozwala przewidywa odpowied na leczenie hormonalne

o

Klasyczne czynniki rokownicze Typ histologiczny raka najlepsze rokowanie carc tubulare, medullare, mucinosum, papillare Rozmiary guza Cho nie do koca, bo mae guzy nie s absolutnym wykadnikiem dobrego rokowania, gdy nawet niepalpacyjne guzy mog dawa przerzuty Stan pachowych w zw chonnych to prawdopodobnie najsilniejszy pojedynczy czynnik rokowniczy w raku sutka Ocena histologicznego stopnia zoliwoci Ocena tzw. jdrowego stopnia zoliwoci trudna, aktualnie system bez wikszego zastosowania Ocena histologicznego stopnia zoliwoci system Blooma-Richardsona, czyli ocena trzech parametrw: Tworzenia cewek gruczoowych przez komrki rakowe Anisonucleosis Liczba mitoz o Uwaa si e powinna by ona dokonywana w kadym przypadku przewodowego inwazyjnego raka Stopie proliferacji komrek rakowych Czyli ocena odsetku proliferujcych komrek rakowych (tzw. indeks proliferacyjny lub frakcja wzrostu guza) Szczeglnie skuteczna gdy w mechanizmie pomiaru stosuje si przeciwciao MIB-1

V2

-8-

Copyright by $ta

Ploidia DNA Czyli zawarto DNA w jdrach komrek rakowych Badana w cytometrze przepywowym Gdy za duo albo za mao DNA to le Wiek chorej Mody wiek ze rokowanie Receptor estrogenw (ER) i progesteronu (PR) Chore ktre wykazuj ekspresj ER lub PR maj lepsze rokowanie ni kobiety z guzami bez tych receptorw Liczba naczy wosowatych Bo wzrost inwazyjnego raka poza pierwsze kilka milimetrw zaley od angiogenezy Biomarkery przerzutw wisceralnych Tendencj do lokalizacji przerzutw do mzgu, puc, w troby maj raki ER negatywne Obecno wimentyny w komrkach raka sutka wiadczy o ich przeprogramowaniu w kierunku mezenchymalnym, co zwizane jest ze zym rokowaniem Czsteczki adhezyjne, receptory czynnikw wzrostu, produkty biakowe genw supresorowych Utrata E-kadheryny jest zwizana z wysokim stopniem zoliwoci i zwiksza inwazyjno raka sutka Enzymy proteolityczne Z e rokowanie gdy wysoki poziom ketepsyny D w guzie

Leczenie o Zmodyfikowana operacja radykalna czyli mastektomia bez usunicia minia piersiowego mniejszego, ale wraz z usuniciem w zw chonnych pachowych o Zabieg oszczdzajcy usunicie guza z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek, usunicie wzw chonnych pachowych (lub ocena w za chonnego wartowniczego) i radioterapia piersi o Wykazano e usunicie guza z marginesem zdrowych tkanek z nast powym napromienianiem sutka i blizny pooperacyjnej daje wyniki rwnoznaczne z mastektomi. Tak wic dla leczenia lokalnego choroby moe wystarczy operacja oszczdzajca natomiast do leczenia odlegych mikroprzerzutw powinno by stosowane leczenie systemowe

Rak Pageta; choroba Pageta brodawki sutkowej To szczeglna posta raka przewodowego sutka, w ktrej komrki rakowe (tzw. komrki Pageta) naciekaj naskrek brodawki sutka, a czasem te otoczki brodawki Klinicznie manifestuje si to obecnoci przewlekego odczynu zapalnego naskrka brodawki i jej otoczki, a nawet otaczajcej skry (wyprysk z pcherzykami i naderkami)

Brodawczak rdprzewodzcy To agodne nowotwory nabonka przewodw sutkaczciej rosn w duych wyprowadzajcych przewodach sutka Mog by pojedyncze (najczciej), mnogie rzadziej Wi kszo (75%) brodawczakw ronie w rodkowej czci sutka, a mnogie raczej na obwodzie Klinika o Jednym z pierwszych objaww jest wyciek z brodawki sutka (krwisty lub nie) o Wi kszo pojedynczych brodawczakw nie jest zwizana ze zwikszonym ryzykiem wystpienia raka brodawkowatego

V2

-9-

Copyright by $ta

Brodawczakowato kwitnca brodawki sutka Papillomatosis florida papillae mammae Inaczej gruczolak brodawki sutka (adenoma papillae mammae) To agodny nabonkowy guz, ktry ronie w przewodach wyprowadzajcych brodawki sutka Zmiana moe by wyczuwalna jako guzek u podstawy brodawki sutka, ale najczstszym objawem jest wyciek (czsto krwisty) z brodawki, ktremu towarzysz bl, sw dzenie, naderki

Nowotw ory nienabonkow eMisaki (Sarcomata) Rzadko w sutku Wywodz si ze znajduj cego si midzy zrazikami podcieliska sutka W rozpoznaniu naley najpierw wykluczy carcinoma metaplasticum (ze wzgldu na rnic w rokowaniu i leczeniu) Najczciej angiosarcoma o W sutku wystpuje on czciej ni w innych narzdach !!! o Im modszy wiek kobiety, tym guz bardziej zoliwy Zesp Stewart-Travesa o To angiosarcoma rozwijajca si w skrze na podou obrzku limfatycznego koczyny grnej (lymphoadenoma) o A obrzk ten jest jednym z powika mastektomi z usuniciem w zw chonnych

Choniak zoliwy nieziarniczy Wi kszo to choniaki z komrek B, a najczciej w rd nich spotyka si choniaka rozlanego z duych komrek B oraz choniaka Burkitta

Nowotwory nienabonkowe agodne Fibromatosis Leiomyoma Lipoma Haemangioma Myofibroblastoma

Nowotw ory mezynchymalno- nabonkow e Wkniako-gruczolak (Fibroadenoma)

Wywodz si z rdzrazikowego podcieliska i nabonka TDLU

To najczstszy nowotwr agodny sutka Wywodzi si z TDLU Zbudowany z elementw nabonkowych i podcieliska Wystpuje zwykle midzy 20 a 35 r W kniakogruczolaki modziecze (juvenile) o Stanowi tylko 4% tych guzw o Zwykle przed 20r wystpuj W kniakogruczolaki mnogie i obustronne czsto po cyklosporynie A (po transplantacji nerek) Morfologia o Okrgy, dobrze odgraniczony, sprysty guzek o Histologicznie widoczny rozrost podcieliska i elementw nabonkowych - 10 -

V2

Copyright by $ta

o o

Mammograficznie w guzku mona stwierdzi makro- i mikrozwapnienia, ktre budz podejrzenie raka Fibroadenoma ma charakterystyczny obraz cytologiczny, dlatego moe by atwo rozpoznany za pomoc bac Olbrzymi wknikogruczolak modzieczy (juvenile permagnum) bardzo duy, u nastolatek po pokwitaniu gwnie W kniako-gruczolak zoony (complex fibroadenoma) tutaj metaplazja paskonabonkowa, brodawczakowata metaplazja apokrynowa, gruczolisto w kniejca, torbiele i zwapnienia w nabonku)

o o

Klinika o Najczciej grny zewntrzny kwadrant sutka lewego o Niebolesne, wyczuwalne palpacyjnie, dobrze odgraniczone, przesuwalne wzgldem podoa i skry o Hormonowraliwy (jego powikszenie pod koniec cyklu i w ciy) o atwo go pomyli z torbiel (BAC rozstrzyga)

Guz liciasty (Tumour phylloides) Wywodz si z TDLU (gwnie z podcieliska okooprzewodowego, cho czasem te z gruczolakowkniakw) Wystpuj ok. 15 lat pniej ni fibroadenoma (wkniakogruczolak) (klinicznie nie da si odrni fibroadenoma od postaci agodnej albo zoliwej guza liciastego) o W ok. 40% wspistniej one wanie z fibroadenoma Wystpuje w trzech postaciach: o agodna (benignus) Brak przerzutw i minimalne ryzyko wznowy To wikszo przypadkw o O granicznej zoliwoci (czyli maej) Mae ryzyko przerzutw i umiarkowanie due ryzyko wznw Zoliwa (malignus) albo inaczej cystosarcoma phyllodes Due ryzyko wznw Przerzuty odlege u co czwartej kobity Gwnie puca, koci i serce

o

Morfologia o Dobrze odgraniczony guz ale nie posiada torebki o W zoliwych guzach czsto ogniska martwicy o W ocenie stopnia zoliwoci bierze si pod uwag Komrkowo podcieliska W agodnych mniejsza komrkowo ni w zoliwym Polimorfizm komrkowy Niewielki polimorfizm w agodnych i duy w zoliwych Aktywno mitotyczn W agodnych pojedyncze (5/10 DPW Zewntrzny obrys guza W agodnych dobrze odgraniczony w zoliwym naciekanie ssiednich tkanek Klinika o Twardy, palpacyjnie wyczuwalny, pojedynczy guz o Guzy nawrotowe maj wyszy stopie zoliwoci

P rzerzut y now ot worowe do sut ka Najczciej z raka: o P uca (drobnokomrkowy zwykle) o Nerek o odka o Jajnika o Tarczycy Zmiana przerzutowa jest 85% przypadkw pojedyncza, zwykle niedua, okrga, dobrze odgraniczona - 11 -

V2

Copyright by $ta

Gruczo sutkowy mczyznRak sutka mskiego Carcinoma mammae virilis Stanowi mniej ni 1% rakw sutka Czsto wystpowania tego raka ronie liniowo wraz z wiekiem (a u kobiet nie do koca) Makroskopowo i mikroskopowo raki sutka u mczyzn nie rni si od rakw sutka u kobiet. Wi cej ni u kobiet, bo a 85% stanowi raki przewodowe naciekajce, raki rdprzewodowe Klinika o Wi kszo zmian umiejscowionych jest centralnie, poza otoczk brodawki sutkowej o Okoo 75% zgasza si z bezbolesnym, palpacyjnie wyczuwalnym guzkiem, moe wystpi owrzodzenie i wyciek z brodawki o Poniewa u mczyzn tkanki sutka jest mao, rak nacieka wczenie cian klatki piersiowej i skr dlatego mczyni zgaszaj si do lekarza z rakami o wyszym stopniu klinicznego zaawansowania

Ginekomastia To powikszenie sutka u mczyzn, ktre moe by spowodowane obecnoci guzowatej zmiany poza otoczk brodawki sutka lub moe by zmian rozlan obejmujc cay sutek To najczciej wystpuj ca patologiczna zmiana sutka mskiego (u 30-40% modych mczyzn) Gwn przyczyn jej wystpowania jest zaburzenie rwnowagi miedzy estrogenami (ktre pobudzaj tkank sutka do rozrostu) a androgenami (ktre dziaaj przeciwnie) Ginekomastia spowodowana zwikszonym poziomem estrogenw wystpuje w: o Chorobach metabolicznych (marsko w troby lub nadczynno tarczycy) o Hormonalnie czynnych guzkach jdra lub nadnercza o Zespoach paranowotworowych (np. przy raku puca) o Nadmiernym spoywaniu egzogennych estrogenw lub estrogenopodobnych lekw (opiaty, sterydy anaboliczne) o Niski poziom androgenw wystpuje w zespole Klinefeltera, jako nastpstwo zapaleni jder lub po kastracji, a take w pnej staroci Czsto, szczeglnie gdy zmiana jest jednostronna i wystpuje u modych mczyzn, przyczyna nie jest znana (gynaecomastia idiopathica) Nie udowodniono e hiperplazja nabonka w ginekomastii jest zwizana ze zwikszonym ryzykiem wystpienia raka W kadym przypadku naley wykluczy guz jdra i marsko w troby

V2

- 12 -

Copyright by $ta

DermatopatologiaDERMATOPATOLOGIA CHOROBY INFEKCYJNE SKRY AGODNE NOWOTWORY I ROZROSTYNIENOWOTWOROWE POCHODZENIA NABONKOWEGO

Infekcje wirusoweMiczak zakany agodne rozrosty naskrka wywoane wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)

Brodawka zwyka (verruca vulgaris) Brodawka stp (Verruca plantaris) Brodawki paskie (Verrucae planae) Kykciny koczyste (condylomata acuminata) Grudkowato bowenoidalna epidermodysplasia verruciformis Infekcje bakteryjneLiszajec zakany (impetigo contagiosa)OSTRE CHOROBY ZAPALNE SKRY

Brodawczak naskrkowy (Papilloma planoepitheliale) Rogowacenie ojotokowe (keratosis seborrhoica) lub brodawka ojotokowa Rogowacenie ciemne (Acanthosis nigricans) Torbiele skry

agodne nowotwory przydatkw skrnych Gruczolaki potoweOblak skry (cylindroma eccrinale) Gruczolak syringialny (Syringoma) Torbielako-gruczolak syringialny brodawkuj cy (syringocystadenoma papilliferum) Gruczolak aromatyczny ekrynalny (Poroma eccrinale) Gruczolak potowy guzkowy (hidradenoma nodulare) Syringoma chondroides

Pokrzywka (urticaria) Ostre wypryskowe zapalenie skry (dermatitis eczematosa acuta) Rumie wielopostaciowy (erythema multiforme)PRZEWLEK E DERMATOZY ZAPALNE

Nowotwory gruczo w ojowychGruczolak ojowy (adenoma sebaceum)

Guzy mieszka w osowegoNaboniak wosowy (trichoepithelioma) Guz macierzy wosa (pilomatrixoma, pilomatricoma) Rogowiak kolczystokomrkowy (Keratoacanthoma)ZMIANY PREKURSOROWE Z KTRYCH MO E ROZWIN SI RAK PASKONABONKOWY INWAZYJNY

uszczyca (Psoriasis) Liszaj paski (Lichen planus) Tocze rumieniowaty ogniskowy Twardzina ograniczonaCHOROBY ZWI ZANE Z NADMIERNYMROGOWACENIEM

Rogowacenie soneczne (keratosis solaria seu actinica) Choroba BowenaNOWOTWORY ZOLIWE POCHODZENIANABONKOWEGO

Rybia uska (ichtyosis) Choroba Dariera (Dyskeratosis follicularis)CHOROBY PCHERZOWE SKRY

Pcherzyca (Pemphigus) Pemfigoid Zapalenie opryszczkowe skry (morbus Duhring)

Rak paskonabonkowy inwazyjny (carcinoma planoepitheliale) Rak podstawnokomrkowy (carcinoma basocellulare): Rak neuroendokrynny skry, rak z komrek MerklaNOWOTWORY NIENABONKOWEGOPOCHODZENIA

Niezapalne choroby pcherzowe skryPcherzowe oddzielanie si naskrka (Epidermylosis bullosa) PorfiriaCHOROBY GRUCZOW OJOWYCH

Guzy fibrohistiocytarneWkniak histiocytarny (histiocytoma fibrosum) Dermatofibrosarcoma protuberans

Trdzik pospolity (Acne vulgaris)ZAPALENIE TKANKI PODSKRNEJ

Guzy pochodzenia naczyniowego Nowotwory i zmiany niez oliwePoszerzenia i proliferacje naczy Naczyniaki krwionone Naczyniaki limfatyczne (lymphangioma) Kbczak (Glomangioma)

Rumie guzowaty (Erythema nodosum) Rumie stwardniay (Erythema induratum) Panniculitis Weber-ChristianZABURZENIA PIGMENTACJI

Nowotwory o niskim stopniu z o liwocirdboniak (haemangioendothelioma) Misak Kaposiego (sarcoma Kaposi) Misak naczyniowy (angiosarcoma)

Odbarwienia skry (depigmentationes)Bielactwo nabyte Bielactwo wrodzone

Nowotwory z o liwe Choniaki skryZiarniniak grzybiasty (mycosis fungoides) Choniaki wielkokomrkowy CD30+ Zesp Sezaryego Choniaki grudkowy skry

Przebarwienia skry (Hyperpigmentationes)Ostuda (chloasma, melasa) Piegi (Ephelides)ROZROSTY NOWOTWOROWE MELANOCYTARNE

Znamiona barwnikowe (melanocytarne) znami barwnikowe (melanocytarne) nabyte zwyke Znami Spitz Znami b kitne Znami barwnikowe wrodzone Znami barwnikowe dysplastyczne Rozrosty melanocytarne zoliweCzerniak zoliwy (Melanoma malignom)

Inne zmiany rozrostoweHistiocytoza z komrek Langerhansa histiocytoza X, LCH Mastocytoza

Lentigo maligna melanoma(plama soczewicowata zoliwa) Superficial spreading melanoma(czerniak szerzcy si powierzchownie) Acral lentiginous melanoma (czerniak akralny) Melanoma nodulare (czerniak guzowaty)

-1-

Copyright by $ta

Choroby infekcyjne skryInfekcje w irusow eMiczak zakany Wywoana przez wirus z grupy ospy (Poxvirus) Czsto u dzieci i modziey Twarde woskowobiae lub rowe guzki z wgbieniem w czci rodkowej, zazwyczaj o rednicy kilku milimetrw po przekuciu wydobywaj si perowej barwy masy Charakterystyczn cech mikroskopow s wtrty cytoplazmatyczne (ciaka miczakowe)

agodne rozrosty naskrka wywoane wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) B R O D A WK A ZWYKA

(VERRUC A

VULGARIS)

Zmiany mnogie zwykle Zazwyczaj w skrze doni i palcw rk, a take pod pytk paznokciow Tutaj gwnie HPV 2 i 4 Mikroskopowo stwierdza si w nich koilocyty (due keratynocyty z maymi piknotycznymi jdrami o nieregularnym obrysie + halo)

B R OD A WK A

ST P

(VERRUCA

PLANTARIS)

Gwnie na podeszwach stp Bolesna, czasem przypomina nagniotek Czynnik wywoujcy to HPV typ1 Wtrty eozynochonne w jdrze + wtrty cytoplazmatyczne

BR OD A WKI

P ASKIE

(VERRUCAE

P LANAE )

Inaczej brodawki modocianych Na twarzy i grzbietowej powierzchni rk Szare grudki naoone na skr Wywoane HPV typ3

KYKCI NY

KOCZ YSTE

(CO NDY LOM ATA

AC UM INAT A)

Mikkie, czsto uszypuowanie twory o kalfiorowatej powierzchni, wystpujce gwnie w okolicy narzdw pciowych i odbytu, na pograniczu skry i bon luzowych Wywoane infekcj HPV typ 6 lub 11 (chyba e rak w kykcinach to wtedy raczej infekcja HPV typ 16 lub 18)

GRUDKO WAT O

BO WE NOI D ALNA

Obecno licznych grudkowych zmian barwnikowych zlokalizowanych w obrbie narzdw pciowych + mode osoby + tendencja do samoistnej regresji Czynnik wywoujcy to HPV typ 16 lub 18 Obraz histologiczny przypomina carcinoma in situ typu Bowena

E PI D E RM OD YSP L ASI A VE R R UC I FOR M I S

Dziedziczenie AR Uoglnione wykwity skrne w postaci paskich brodawek lub przebarwionych plam Wystpuj w dziecistwie i pniej si nasilaj z wiekiem Obniona komrkowa odpowied immunologiczna i zwikszona podatno na infekcje HIV typ 5 i 8 Na jej podou czsto rozwija si rak paskonabonkowy (in situ lub inwazyjne)

V2

-2-

Copyright by $ta

Infekcje bakt eryjneLiszajec zakany (impetigo contagiosa) Wywoana zwykle przez paciorkowce hemolizujce grupy A, ale te przez gronkowce Zakaenie zewntrzpochodne dua zakano Pcherzowo-ropne wykwity zasychaj w strupy barwy miodowej Gwnie na skrze odsonitej (twarz, rce) Mikroskopowo charakterystyczne ogniskowe gromadzenie si neutrofilw pod warstw rogow naskrka, z tworzeniem si krost

Ostre choroby zapalne skry

Pokrzywka (urticaria) Osutka bblowa zwykle na tuowiu, maowinach usznych i dystalnych czci koczyn W wikszoci przypadkw powstaje jako wyraz reakcji nadwraliwoci typu I (zalena od IgE degranulacja komrek tucznych) Te mechanizm nieimmunologczny, a take mechaniczne wywoanie potarcie, ucisk (dermagraphismus)

Ostre wypryskowe zapalenie skry (dermatitis eczematosa acuta) Wyprysk (eczema) zmiany skrne manifestujce si sczcymi zmianami grudkowo-pcherzykowymi zasychajcymi w strupy + wid ustpuje to bez postawienia ladu Podzia kliniczny o Alergiczne kontaktowe Najczstszy typ Grudki powstaj w nastpstwie kontaktu z alergenem, z ktrym pacjent zetkn si ju uprzednio Zwizki penetruj przez skr tworz immunogenne kompleksy z biakami przetworzenie tego przez kom Langerhansa ich prezentacja limf T i z kom T powstaj odpowiednie komrki pamici o Atopowe o Wywoane przez: promieniowanie nadfioletowe urazy (pocieranie) leki charakterystyczn cech tego rodzaju zapale jest gbczasto naskrka (spongiosis) wynik odseparowanie od siebie keratynocytw i tworzenia wewntrznaskrkowych pcherzykw w wyniku gromadzenia si pynu w przestrzeniach midzykomrkowych gwnie w warstwie kolczystej

Rumie wielopostaciowy (erythema multiforme) w wyniku reakcji nadwraliwoci na niektre czynniki infekcyjne i leki o wirusy (H.simplex), bakterie (paciorkowce), mycoplasma, grzyby o leki o czasem przy nowotworach zoliwych i kolagenozach Patogeneza reakcja cytotoksyczna, w ktrej udzia bior limfocyty cytotoksyczne (CD8) (podobnie jak przy odrzucaniu przeszczepu) postaci o agodna (zwyka) Typowa zmiana to wykwit z czerwon plamk lub grudk w rodku otoczon przejanieniem, ktre jest dobrze odgraniczone od zdrowej skry czerwon obwdk Zmiany symetryczne na dosiebnych czciach koczyn, te w bonie luzowej jamy ustnej i narzdw pciowych Nagy pocztek ustpuje po kilku tygodniach -3-

V2

Copyright by $ta

o

cika (m.in. odmiana Stevensa-Johnsona) wykwity pcherzowe z tworzeniem krwotocznych strupw gwnie bony luzowe, wargi, jama ustna oraz tuw i narzdy pciowe na pocztku choroby wysoka temp i ble kostne czciej u dzieci toksyczna nekroliza dochodzi do spezania naskrka caymi patami, a w bonach luzowych, spojwkach i rogwkach wystpuj zmiany rumieniowe i pcherzowe wysoka temperatura i zaburzenia elektrolitowe

o

Przewleke dermatozy zapalneuszczyca (Psoriasis) Charakterystyczne blaszki uszczycowe typowo na powierzchni kolan, okci (po stronie mieni prostuj cych) i owosionej skrze gowy (zwykle symetrycznie) Etiologia i patogeneza nie do koca poznane o Wspdziaanie: czynniki genetyczne, rodowiskowe, zmiany naczyniowe, zaburzenia proliferacji komrek naskrka, reakcja immunologiczne (?) o U podstaw zmian w uszczycy le zaburzenia proliferacji keratynocytw i zaburzenia mikrokrenia w brodawkach skry Moliwe e mutacja genu kodujcego korneodesmozyn Czas trwania cyklu komrkowego w naskrku jest w uszczycy wielokrotnie skrcony, co prowadzi do przyspieszonego i zaburzonego rogowacenia W powstawaniu i utrzymywaniu si zmian odgrywaj rol cytokiny sprzyjajce proliferacji W okresie wczesnym uszczycy dochodzi do wzmoonej proliferacji naczy, zwaszcza w brodawkach skrnych

o o o

Klinika o Typowym wykwitem s grudki barwy czerwonobrunatnej, ktre mog si zlewa w dobrz odgraniczone wiksze ogniska ogniska te szerz si odrodkowo, a ustpuj w rodku i pokryte s blaszkami uszczycowymi o Objaw Auspitza zdrapywanie usek powoduje pojawienie si krwawicych punkcikw na powierzchni o Objaw Koebnera pojawinei si zmien uszczycowych po 6-12 dniach wzdu linii zadrapania naskrka Odmiany uszczycy o Wysikowa (exsudativa) zlokalizowana w okolicy fadw skrnych i narzdw pciowych o Krostkowa (pustulosa) wykwity krostkowe, wysoka gorczka jedna z najciszych postaci o Krostkowa doni i stp o Uoglniona (erythrodermia psoriatica) ciki przebieg o Stawowa Cechy histologiczne o Znaczna hiperkeratoza i parakeratoza z jednoczenym cieczeniem warstwy ziarnistej o Rozrost naskrka (acanthosis) o Wyduenie brodawek skrnych o Nacieki granulocytw obojtnochonnych w naskrku, gdzie mog tworzy mikroropnie Munro (w warstwie rogowej) lub tzw. Gbczaste krosty Kogoja (w powierzchownych warstwach naskrka) o Nacieku zapalne z komrek jednojdrowych w warstwie brodawkowatej skry Liszaj paski (Lichen planus)

Przebieg wielomiesiczny/wieloletni z tendencj do samoistnego ustpowania z pozostawieniem ogniskowych przebarwie (ale bez blizn) Patogeneza i etiologia autoimmunologiczna (?), wywo uj j te leki: uspokajaj ce, przeciwmalaryczne Klinika o Wieloboczna byszczca czerwono-sina grudka + wid a na niej biaawe prki (siateczka Wickhama) -4-

V2

Copyright by $ta

Objaw Koebnera Wykwity gwnie symetrycznie, na wewntrznych powierzchniach przedramion (nadgarstki), ud i podudzi, okolicach pciowych, bona luzowa jamy ustnej Odmiany liszaja paskiego o Przerosa o Mieszkowa o Zanikowa o Pcherzowa W naskrku stwierdzamy: o Hypergranulosis o Hyperkeratosis o Brak prawidowej warstwy podstawnej i przypodstawnej o o

Tocze rumieniowaty ogniskowy Lapus erythematosus discoides To choroba przewleka przebiegajca z okresowymi zaostrzeniami, ograniczona tylko do skry i niezwizana z zmianami oglnoustrojowymi o Nie myli z SLE w ktrym te wystpuj zmiany w skrze (w sumie podobne) Zmiany okrge, dobrze odgraniczone z rogowaceniem mieszkowym Szerz si obwodowo z tendencj do bliznowacenia w rodku Wystpuj w skrze odsonitej, gwnie na twarzy, na wargach, maowinach usznyc