Calidad y atencion integral de salud

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<ul><li> 1. Dr. Manuel Ipinza RiverasCalidad y Atencion Integral de Salud: dos conceptosinseparablesQuality and Comprehensive Health Care: two necessarilyinterlinked conceptsDr. Manuel Ipinza Riveros^ResumenSe presentan dos propuestas doctrinarias referidas a los conceptos de "Atencion Integral de Salud" y "Calidadde la AtencionVlos fundamentos teoricos de ambos conceptos, asi como acerca de su indisoiuble interreiaciony la vaiidacion empirica que el "Modelo de Atencion Integral de Salud" tuvo en Chile, durante el desarrollohistorico que dicho modelo experimento entre ios afios 1958 y 1973 en una comuna urbana pobre de la ciudadde Santiago de Chile, por parte de un equipo multiprofesional de especialistas clinicos y de Salud Publica,pertenecientes a ia Catedra B de Higiene y iVIedicina Preventiva de la Facultad de Medicina de ia Universidadde Chile, dirigida por el Profesor Dr. Benjamin Viel Vicufia.Durante los 15 afios de aplicacion del Modeio, se valido por primera vez en ei pais, ademas del enfoqueintegral de atencion de salud individuai, ei "Enfoque de Salud Famiiiar", complementario al anterior y al enfoquecomunitario ya plenamente aplicado y validado en Chiie desde mediados del siglo 19.Palabras clave: Atencion Integral de Salud; Calidad de la Atencion; Costo Efectividad de la Atencion; SaludFamiliar; Historia de la Salud Publica Chilena.AbstractTwo doctrinal proposals related with "Comprehensive Heaitii Care" and "Quality of Care" concepts, are presentedin this paper, as weil as the theoretical basis of both concepts and their necessary interiinkages.The empirical vaiidation of the Comprehensive Health Care concept, along a period of 15 years is reported.Since 1958 untii 1973, the academic Pubiic Health Team of Chair B of Preventive and Sociai Medicine oftheFaculty of Medicine of the University of Chile, led by Professor Dr. Benjamin Viel Vicufia, implemented anddeveloped, in a poor district of the city of Santiago, a pionner experience in this fieid.As a key component of this Heaith Care modei, the new focus on "Family Care" was also validated, complementingthe unavoidable individual focus and the "Community Health Care" element already deveioped in Chiie.Key Words: Comprehensive Health Care; Quality of Care; Cost-Effectivness of Health Care; Family HealthCare; Chilean Public Health History.Recibido el 18 de enero, 2007. Aceptado el 8 de marzo, 2007.1 Pediatra y Especialista en Salud Publica; Profesor Asociado de Salud Publica; Presidente de la Sociedad Chilena de Salubridad</li></ul><p> 2. Cuad Med Soc (Chile) 2007, 47 (1): 5-171.-ANTECEDENTES. Los principios y postulados de la Doctrina de Atencion Integral de Saiud, fueron recogidos en el documentoEl concepto de una "Atencion Integral de Salud" fue"Plan de Salud, Atencion Medica y Medicina Social,desarrollado y aplicado en Chile por un grupo de Chile 1964", de la candidatura presidencial del Dr.profesionales de la salud, academicos de la Facultad Salvador Allende Gossens, y propuestos por estede Medicina de la Universidad de Chile, a partir decomo el Modelo de Atencion de Salud a aplicarsela segunda mitad de los afios cincuenta (Montoya en el pals en caso de triunfar (Montoya C. y Nolff1961). M., 1964).Para los efectos de su aplicacion en la practica Con posterioridad, este modelo fue empezado aasistencial, se organiza en 1958, solo seis afiosaplicar, en forma progresiva, en el Servicio Nacionaldespues de la creacion del Servicio Nacional dede Salud, entre los afios 1970 y 1973, durante elSalud (SNS), el "Centro de Demostracion de MedicinaGobierno de la Unidad Popular, proceso que fueraIntegral (CDMI)", por convenio entre la Universidad de interrumpido por el goipe militarChile y el Servicio Nacional de Salud, el que cubre unsector de poblacion de la Comuna de Quinta NormalLa experiencia iniciada en 1958, se proyectoatendido hasta ese momento por el Consultorioposteriormente, hasta el afio 1973, a traves de unAndes del Area Hospitalaria Occidente de Santiago. nuevo Centro de Demostracion, creado en 1967,La poblacion asignada a esta nueva institucion fue denominado "Centro de Atencion Materno Infantilde 12.128 habitantes.Integral Ismael Valdes Valdes", el que fuera apoyado adicionalmente por el Patronato Nacional de laEl CDMI ejecuta, de acuerdo a las normas tecnicas delInfancia (Gutierrez, D. 1966) y por la Josiah Macy Jr.SNS, Programas de Atencion Maternal y Ginecologica,Foundation de los Estados Unidos .Atencion Infantil (0 a 14 arios), Medicina General deAdultos (15 afios y mas), de Higiene Mental, dePara la puesta en marcha de esta segunda etapa,Servicio Social y Atencion de Enfermeria.se realizo un censo de poblacion y de vivienda en toda el area territorial que cubriria la atencion La experiencia asistencial, ademas de sus propositos(Ipinza M. 1967). Se capacito como encuestadorasespecificos, esta concebida con fines de investigacion a jovenes residentes en el mismo sector y algunasoperacional y de docencia de pre y post grado, parade ellas, posteriormente, fueron capacitadas comoestudiantes y profesionales de las carreras de la salud. auxiliares de enfermeria para desempefiarse enTanto las actividades asistenciales, como docentes y el nuevo establecimiento, construido de acuerdo ade investigacion, son ejecutadas por los academicoscriterios arquitectonicos nuevos para servir de apoyode la Catedra B de Higiene y Medicina Preventiva deespecifico a la experiencia.la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile,entre los que se cuenta con medicos internistas, La informacion colectada, que tuvo una calidadpediatras, gineco-obstetras y psiquiatras, enfermeras, superior a la del ultimo censo nacional de poblacionmatronas, asistentes sociales, psicologos, sociologosrealizado en esa fecha, de acuerdo a estandaresy estadisticos.. Desde el afio 1959 se inicia unatecnicos internacionalmente aceptados, sirvio de baseensefianza en terreno, de dos meses de duracion, que para la planificacion, programacion y organizacion decomplementa la ensefianza teorica y que consiste enuna atencion integral de salud para esa poblacion.asignar a cada alumno de medicina una familia delsector, para que el actue como consejero medico y aLa poblacion total residente en el sector a ser cubierto,traves de esta experiencia facilitarle el manejo de losascendio a 12.500 personas, de las cuales 750 eranconceptos y practica de la atencion integral de salud, nifios menores de 2 afios (6% del total) y 1375 tenianfocalizada en la familia como ei sujeto diagnostico, edades entre los 2 y los 5 afios (11% del total). Estosprofilactico y terapeutico de la atencion. porcentajes son muy diferentes de los de la poblacion 3. Dr. Manuel Ipinza Riverosinfantil chilena en 2006, que ascienden a un 3% y a en un Consultorio del SNS, aledafio al Centro, paraun 4,5% respectivamente.una poblacion de similares caracteristicas socio-demograficas y de salud, ascendio a US$ 22,60.Se trataba de una poblacion joven, 39% eran menoresde 15 afios, en el afio 2006 esa proporcion solo llegaCabe hacer notar que en este segundo caso, lasal 24,4%. Se trataba de poblacion predominantemente actividades realizadas solo se limitaban al ambitoobrera (60,4% de los padres y 23,5% de las madres asistencial, con predominancia en lo preventivo yocupadas eran obreros), con un alto porcentaje de lo curativo, sin la existencia de una Sala Cuna y deanalfabetismo paterno y materno (7,6% y 13,5% un Jardin Infantil para la atencion de desnutridosrespectivamente) y bajo nivel educacional en general, y con una atencion de escolares solo en formapobres condicioiies de vivienda y saneamiento, altosexcepcional. El 32,3% de mayor costo no solo seindices de hacinamiento y promiscuidad (27% de lasexplica y justifica por las actividades asistenciales,viviendas tenian; mas de 4 personas por habitacion).de docencia universitaria y de investigacion, asi comoPor otra parte, se trataba de una comunidad con unde trabajo comunitario e intersectorial realizados porbuen nivel de organizacion y participacion. Habianel Centro, sino que ademas por los resultados en el6 Juntas de Vecinos, varios Comites de Salud, 7 mejoramiento del estado de salud de esa poblacionCentros de Madres, 1 ComiteCoordinadordeCentros y la satisfaccion de la comunidad con la atencionde Madres y una Sociedad Mutual. recibida.Con el proposito de otorgar a esta poblacion unaSolo a modo de ilustracion del impacto del trabajo del"Atencion Materno Infantil Integral de Salud ", elCDMI en la atencion de salud de la poblacion que leCentro se dotoidel siguiente personal, expresadofuera asignada, mencionaremos tres hechos.en horas diarias: 8 horas de pediatria; 1 hora degineco-obstetricia; 6 horas de enfermeria; 4 horasEn cuanto a cobertura, el primer afio, 1967, estade matrona; 6 horas de asistente social; 56 horas alcanzo al 66,2% de los menores de dos afios yde auxiliarde enfermeria; 12 horas de secretaria; 16al 40,5% de los de entre 2 y 5 afios. Al cabo de 5horas de auxiliar de servicio; y 8 horas de chofer. afios, esto es a mediados de 1971, la cobertura deEsta dotacion de profesionales y tecnicos, ademas los menores de 2 afios era de un 100,8% y la de losde su labor asistencial integral, incluido el fomento preescolares era de 95,9%. Los porcentajes anterioresde la salud y el trabajo comunitario e intersectorial,se refieren a la totalidad de los nifios residentes en elejercio funcione^ de docencia universitaria de pre yarea de atencion y no solo a los beneficiarios del SNS.de post grado, asi como realizo investigacion clinica,En escolares, poblacion habitualmente de escasaepidemiologica y operacional. cobertura por todos los sistemas de atencion, ellallego al 75,8% en 1971.Todo el equipo de salud, profesional, tecnico,administrativo y auxiliar de servicio, trabajaba conLa concentracion de Controles de Salud en menoresregimen de dedicacion exclusiva. En el caso de losde 2 afios, fue de 5,1 en 1968 y de 5,9 en 1971,medicos, en Jornada compartida con el hospital. Por representando el 48,7% del total de consultas medicaseste motivo los profesionales recibian una asignacion el primer afio y el 53,1% el ultimo. La concentracionespecial, la que era financiada por la Josiah Macy Jr.total se mantuvo relativamente estable, entre 9,6 yFoundation. 11,4, por nifio menor de dos afios afio. Este es unhecho de la mas alta relevancia, ya que demuestraEl costo operacional total del Centro, por nifio bajo que la demanda por atencion no es ilimitada, comocontrol, con una cobertura que en lactantes y pre-muchos equivocadamente sostienen, sino que esescolares llego a ser del 100% y en los escolares del posible manteneria estabilizada, a condicion de que75,8%, ascendi6 en 1967 a los US$ 33,40 anuales los Controles de Salud o la Atencion del Nifio Sano(dolares de esa fecha). El costo anual por nifio atendido sea bien realizada, con altos niveles de cobertura y de 4. Cuad Med Soc (Chile) 2007, 47 (1): 5-17adhesion de las familias, y por supuesto con calidad, Valdes. Dicho proyecto seria conocido posteriormenteque permita que los controies de salud (la atencion con el nombre de CONIN.programada) predominen por sobre las consultas demorbilidad. En el periodo de quince afios que duro la experienciatotal y particularmente en el periodo comprendidoCon el proposito explicito de tratar y recuperarentre 1967 y 1973, la factibilidad tecnica y financieraambulatoriamente al alto porcentaje de lactantes yde operacionalizar una propuesta doctrinaria depreescolares con diferentes grados de desnutricion, Atencion Integral de Salud para la poblacion chilenase inicio una experiencia absolutamente pionera en el quedo absolutamente validada (Viel B. 1968; Gneccopais y en el mundo. Se crearon, anexos al Consultorio G. 1969; Viel B. 1970; Viel B. 19171; Viel B. 1972).propiamente tal, una Sala Cuna y un Jardin Infantilpara la internacion diaria, de lunes a viernes, de nifios Los principios de esta doctrina, que fuerandesnutridos. El fin de semana los nifios llevaban a originalmente enunciados al comienzo del periodosu casa la racion de alimento correspondiente. Poranteriormente sefialado y plenamente validados enprimera vez, al equipo de salud clasico, se agregaron el transcurso de la experiencia total, son retomadosEducadoras y Auxiliares de Educacion Parvularia.por el Ministerio de Salud en el "Plan de SaludEl afio 1967 el porcentaje de menores de dos afios1996, Componente Programatico" y convertidos pordesnutridos en el sector cubierto ascendia al 25,3%.este hecho en Principios de la Poiitica de SaiudEl afio 1968 ese porcentaje habia ya disminuido alorientadores dei iViodeio de Atencion deseado11,6%. Al afio 1971, solo habia un 6,7% de lactantespara Chiie (iViiNSAL 1995).desnutridos, todos ellos de caracter leve y quecorrespondian a aquellos esperados por causas En este documento se define la Atencion Integralendogenas.de Salud como "... la atencion eficiente, eficaz yoportuna, que se dirige, mas que al paciente o a laLos factores que contribuyeron a este exito fueronenfermedad como hechos aislados, a las personastres: 1) El diagnostico oportuno y el tratamiento consideradas en su integridad fisica y mental yapropiado por parte de todo el equipo de salud, con como seres sociales pertenecientes a una familia,la responsabilidad principal y especifica del Pediatraque esta en un permanente proceso de integracionde esos nifios en su atencion; 2) La alimentacion y adaptacion a su medio ambiente fisico, social ycomplementaria que ellos recibian, en cantidad ycultural".calidad de la misma; y 3) La existencia de la SalaCuna para la hospitalizacion diurna de ellos, con laLos postulados esenciales de esta doctrina son losparticipacion activa de sus madres o cuidadoras ensiguientes:su atencion. Atencion planificada y programada de acuerdo aEl logro anterior llevo a la decision de cambiar el politicas, planes, normasyestrategias nacionales,proposito de ambos establecimientos, dandoledebidamente adaptadas a cada realidad local;prioridad a la necesidad social de las familias,especialmente de las madres trabajadoras de contar Atencion de cobertura universal seguncon dicho apoyo.necesidades, continua en el espacio y en eltiempo y a lo largo de todo el cicio vital;En el afio 1973 el Dr. Fernando Monkeberg, a la sazonasesor del Ministerio de Salud y quien conocio de Integracion en todo momento de lo somatico yprimera mano la experiencia antes relatada, propuso lo psiquico, lo individual y lo social, la promocionla creacion de 1.700 salas Cunas y Jardines Infantiles, de la salud, la prevencion, la curacion y labasadas en un modelo muy similar al del CDMI Ismael rehabilitacion de la enfermedad;8 5. Dr. Manuel Ipinza Riveros Atencion de caracter educativo deliberado yestos te atribuian a esta experiencia. Un estudiantepermanente;respondia ante la pregunta acerca de cual era el mayor provecho que habia obtenido de la experiencia: Atencion focalizada en la familia como sujeto"Vislumbrar una medicina integral, por la cual yo entrebasico de accion;a estudiar me...</p>