calidad y atencion integral de salud
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Dr. Manuel Ipinza Riveras
Calidad y Atencion Integral de Salud: dos conceptosinseparables
Quality and Comprehensive Health Care: two necessarilyinterlinked concepts
Dr. Manuel Ipinza Riveros^
Resumen
Se presentan dos propuestas doctrinarias referidas a los conceptos de "Atencion Integral de Salud" y "Calidadde la Atencion'Vlos fundamentos teoricos de ambos conceptos, asi como acerca de su indisoiuble interreiaciony la vaiidacion empirica que el "Modelo de Atencion Integral de Salud" tuvo en Chile, durante el desarrollohistorico que dicho modelo experimento entre ios afios 1958 y 1973 en una comuna urbana pobre de la ciudadde Santiago de Chile, por parte de un equipo multiprofesional de especialistas clinicos y de Salud Publica,pertenecientes a ia Catedra B de Higiene y iVIedicina Preventiva de la Facultad de Medicina de ia Universidadde Chile, dirigida por el Profesor Dr. Benjamin Viel Vicufia.
Durante los 15 afios de aplicacion del Modeio, se valido por primera vez en ei pais, ademas del enfoqueintegral de atencion de salud individuai, ei "Enfoque de Salud Famiiiar", complementario al anterior y al enfoquecomunitario ya plenamente aplicado y validado en Chiie desde mediados del siglo 19.
Palabras clave: Atencion Integral de Salud; Calidad de la Atencion; Costo Efectividad de la Atencion; SaludFamiliar; Historia de la Salud Publica Chilena.
Abstract
Two doctrinal proposals related with "Comprehensive Heaitii Care" and "Quality of Care" concepts, are presentedin this paper, as weil as the theoretical basis of both concepts and their necessary interiinkages.
The empirical vaiidation of the Comprehensive Health Care concept, along a period of 15 years is reported.Since 1958 untii 1973, the academic Pubiic Health Team of Chair B of Preventive and Sociai Medicine oftheFaculty of Medicine of the University of Chile, led by Professor Dr. Benjamin Viel Vicufia, implemented anddeveloped, in a poor district of the city of Santiago, a pionner experience in this fieid.
As a key component of this Heaith Care modei, the new focus on "Family Care" was also validated, complementingthe unavoidable individual focus and the "Community Health Care" element already deveioped in Chiie.
Key Words: Comprehensive Health Care; Quality of Care; Cost-Effectivness of Health Care; Family HealthCare; Chilean Public Health History.
Recibido el 18 de enero, 2007. Aceptado el 8 de marzo, 2007.1 Pediatra y Especialista en Salud Publica; Profesor Asociado de Salud Publica; Presidente de la Sociedad Chilena de Salubridad
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1.-ANTECEDENTES.
El concepto de una "Atencion Integral de Salud" fuedesarrollado y aplicado en Chile por un grupo deprofesionales de la salud, academicos de la Facultadde Medicina de la Universidad de Chile, a partir dela segunda mitad de los afios cincuenta (Montoya1961).
Para los efectos de su aplicacion en la practicaasistencial, se organiza en 1958, solo seis afiosdespues de la creacion del Servicio Nacional deSalud (SNS), el "Centro de Demostracion de MedicinaIntegral (CDMI)", por convenio entre la Universidad deChile y el Servicio Nacional de Salud, el que cubre unsector de poblacion de la Comuna de Quinta Normalatendido hasta ese momento por el ConsultorioAndes del Area Hospitalaria Occidente de Santiago.La poblacion asignada a esta nueva institucion fuede 12.128 habitantes.
El CDMI ejecuta, de acuerdo a las normas tecnicas delSNS, Programas de Atencion Maternal y Ginecologica,Atencion Infantil (0 a 14 arios), Medicina General deAdultos (15 afios y mas), de Higiene Mental, deServicio Social y Atencion de Enfermeria.
La experiencia asistencial, ademas de sus propositosespecificos, esta concebida con fines de investigacionoperacional y de docencia de pre y post grado, paraestudiantes y profesionales de las carreras de la salud.Tanto las actividades asistenciales, como docentes yde investigacion, son ejecutadas por los academicosde la Catedra B de Higiene y Medicina Preventiva dela Escuela de Medicina de la Universidad de Chile,entre los que se cuenta con medicos internistas,pediatras, gineco-obstetras y psiquiatras, enfermeras,matronas, asistentes sociales, psicologos, sociologosy estadisticos.. Desde el afio 1959 se inicia unaensefianza en terreno, de dos meses de duracion, quecomplementa la ensefianza teorica y que consiste enasignar a cada alumno de medicina una familia delsector, para que el actue como consejero medico y atraves de esta experiencia facilitarle el manejo de losconceptos y practica de la atencion integral de salud,focalizada en la familia como ei sujeto diagnostico,profilactico y terapeutico de la atencion.
Los principios y postulados de la Doctrina de AtencionIntegral de Saiud, fueron recogidos en el documento"Plan de Salud, Atencion Medica y Medicina Social,Chile 1964", de la candidatura presidencial del Dr.Salvador Allende Gossens, y propuestos por estecomo el Modelo de Atencion de Salud a aplicarseen el pals en caso de triunfar (Montoya C. y NolffM., 1964).
Con posterioridad, este modelo fue empezado aaplicar, en forma progresiva, en el Servicio Nacionalde Salud, entre los afios 1970 y 1973, durante elGobierno de la Unidad Popular, proceso que fuerainterrumpido por el goipe militar
La experiencia iniciada en 1958, se proyectoposteriormente, hasta el afio 1973, a traves de unnuevo Centro de Demostracion, creado en 1967,denominado "Centro de Atencion Materno InfantilIntegral Ismael Valdes Valdes", el que fuera apoyadoadicionalmente por el Patronato Nacional de laInfancia (Gutierrez, D. 1966) y por la Josiah Macy Jr.Foundation de los Estados Unidos .
Para la puesta en marcha de esta segunda etapa,se realizo un censo de poblacion y de viviendaen toda el area territorial que cubriria la atencion(Ipinza M. 1967). Se capacito como encuestadorasa jovenes residentes en el mismo sector y algunasde ellas, posteriormente, fueron capacitadas comoauxiliares de enfermeria para desempefiarse enel nuevo establecimiento, construido de acuerdo acriterios arquitectonicos nuevos para servir de apoyoespecifico a la experiencia.
La informacion colectada, que tuvo una calidadsuperior a la del ultimo censo nacional de poblacionrealizado en esa fecha, de acuerdo a estandarestecnicos internacionalmente aceptados, sirvio de basepara la planificacion, programacion y organizacion deuna atencion integral de salud para esa poblacion.
La poblacion total residente en el sector a ser cubierto,ascendio a 12.500 personas, de las cuales 750 erannifios menores de 2 afios (6% del total) y 1375 tenianedades entre los 2 y los 5 afios (11% del total). Estosporcentajes son muy diferentes de los de la poblacion
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infantil chilena en 2006, que ascienden a un 3% y aun 4,5% respectivamente.
Se trataba de una poblacion joven, 39% eran menoresde 15 afios, en el afio 2006 esa proporcion solo llegaal 24,4%. Se trataba de poblacion predominantementeobrera (60,4% de los padres y 23,5% de las madresocupadas eran obreros), con un alto porcentaje deanalfabetismo paterno y materno (7,6% y 13,5%respectivamente) y bajo nivel educacional en general,pobres condicioiies de vivienda y saneamiento, altosindices de hacinamiento y promiscuidad (27% de lasviviendas tenian; mas de 4 personas por habitacion).Por otra parte, se trataba de una comunidad con unbuen nivel de organizacion y participacion. Habian6 Juntas de Vecinos, varios Comites de Salud, 7Centros de Madres, 1 ComiteCoordinadordeCentrosde Madres y una Sociedad Mutual.
Con el proposito de otorgar a esta poblacion una"Atencion Materno Infantil Integral de Salud ", elCentro se dotoidel siguiente personal, expresadoen horas diarias: 8 horas de pediatria; 1 hora degineco-obstetricia; 6 horas de enfermeria; 4 horasde matrona; 6 horas de asistente social; 56 horasde auxiliarde enfermeria; 12 horas de secretaria; 16horas de auxiliar de servicio; y 8 horas de chofer.Esta dotacion de profesionales y tecnicos, ademasde su labor asistencial integral, incluido el fomentode la salud y el trabajo comunitario e intersectorial,ejercio funcione^ de docencia universitaria de pre yde post grado, asi como realizo investigacion clinica,epidemiologica y operacional.
Todo el equipo de salud, profesional, tecnico,administrativo y auxiliar de servicio, trabajaba conregimen de dedicacion exclusiva. En el caso de losmedicos, en Jornada compartida con el hospital. Poreste motivo los profesionales recibian una asignacionespecial, la que era financiada por la Josiah Macy Jr.Foundation.
El costo operacional total del Centro, por nifio bajocontrol, con una cobertura que en lactantes y pre-escolares llego a ser del 100% y en los escolares del75,8%, ascendi6 en 1967 a los US$ 33,40 anuales(dolares de esa fecha). El costo anual por nifio atendido
en un Consultorio del SNS, aledafio al Centro, parauna poblacion de similares caracteristicas socio-demograficas y de salud, ascendio a US$ 22,60.
Cabe hacer notar que en este segundo caso, lasactividades realizadas solo se limitaban al ambitoasistencial, con predominancia en lo preventivo ylo curativo, sin la existencia de una Sala Cuna y deun Jardin Infantil para la atencion de desnutridosy con una atencion de escolares solo en formaexcepcional. El 32,3% de mayor costo no solo seexplica y justifica por las actividades asistenciales,de docencia universitaria y de investigacion, asi comode trabajo comunitario e intersectorial realizados porel Centro, sino que ademas por los resultados en elmejoramiento del estado de salud de esa poblaciony la satisfaccion de la comunidad con la atencionrecibida.
Solo a modo de ilustracion del impacto del trabajo delCDMI en la atencion de salud de la poblacion que lefuera asignada, mencionaremos tres hechos.
En cuanto a cobertura, el primer afio, 1967, estaalcanzo al 66,2% de los menores de dos afios yal 40,5% de los de entre 2 y 5 afios. Al cabo de 5afios, esto es a mediados de 1971, la cobertura delos menores de 2 afios era de un 100,8% y la de lospreescolares era de 95,9%. Los porcentajes anterioresse refieren a la totalidad de los nifios residentes en elarea de atencion y no solo a los beneficiarios del SNS.En escolares, poblacion habitualmente de escasacobertura por todos los sistemas de atencion, ellallego al 75,8% en 1971.
La concentracion de Controles de Salud en menoresde 2 afios, fue de 5,1 en 1968 y de 5,9 en 1971,representando el 48,7% del total de consultas medicasel primer afio y el 53,1% el ultimo. La concentraciontotal se mantuvo relativamente estable, entre 9,6 y11,4, por nifio menor de dos afios afio. Este es unhecho de la mas alta relevancia, ya que demuestraque la demanda por atencion no es ilimitada, comomuchos equivocadamente sostienen, sino que esposible manteneria estabilizada, a condicion de quelos Controles de Salud o la Atencion del Nifio Sanosea bien realizada, con altos niveles de cobertura y de
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adhesion de las familias, y por supuesto con calidad,que permita que los controies de salud (la atencionprogramada) predominen por sobre las consultas demorbilidad.
Con el proposito explicito de tratar y recuperarambulatoriamente al alto porcentaje de lactantes ypreescolares con diferentes grados de desnutricion,se inicio una experiencia absolutamente pionera en elpais y en el mundo. Se crearon, anexos al Consultoriopropiamente tal, una Sala Cuna y un Jardin Infantilpara la internacion diaria, de lunes a viernes, de nifiosdesnutridos. El fin de semana los nifios llevaban asu casa la racion de alimento correspondiente. Porprimera vez, al equipo de salud clasico, se agregaronEducadoras y Auxiliares de Educacion Parvularia.El afio 1967 el porcentaje de menores de dos afiosdesnutridos en el sector cubierto ascendia al 25,3%.El afio 1968 ese porcentaje habia ya disminuido al11,6%. Al afio 1971, solo habia un 6,7% de lactantesdesnutridos, todos ellos de caracter leve y quecorrespondian a aquellos esperados por causasendogenas.
Los factores que contribuyeron a este exito fuerontres: 1) El diagnostico oportuno y el tratamientoapropiado por parte de todo el equipo de salud, conla responsabilidad principal y especifica del Pediatrade esos nifios en su atencion; 2) La alimentacioncomplementaria que ellos recibian, en cantidad ycalidad de la misma; y 3) La existencia de la SalaCuna para la hospitalizacion diurna de ellos, con laparticipacion activa de sus madres o cuidadoras ensu atencion.
El logro anterior llevo a la decision de cambiar elproposito de ambos establecimientos, dandoleprioridad a la necesidad social de las familias,especialmente de las madres trabajadoras de contarcon dicho apoyo.
En el afio 1973 el Dr. Fernando Monkeberg, a la sazonasesor del Ministerio de Salud y quien conocio deprimera mano la experiencia antes relatada, propusola creacion de 1.700 salas Cunas y Jardines Infantiles,basadas en un modelo muy similar al del CDMI Ismael
Valdes. Dicho proyecto seria conocido posteriormentecon el nombre de CONIN.
En el periodo de quince afios que duro la experienciatotal y particularmente en el periodo comprendidoentre 1967 y 1973, la factibilidad tecnica y financierade operacionalizar una propuesta doctrinaria deAtencion Integral de Salud para la poblacion chilenaquedo absolutamente validada (Viel B. 1968; GneccoG. 1969; Viel B. 1970; Viel B. 19171; Viel B. 1972).
Los principios de esta doctrina, que fueranoriginalmente enunciados al comienzo del periodoanteriormente sefialado y plenamente validados enel transcurso de la experiencia total, son retomadospor el Ministerio de Salud en el "Plan de Salud1996, Componente Programatico" y convertidos poreste hecho en Principios de la Poiitica de Saiudorientadores dei iViodeio de Atencion deseadopara Chiie (iViiNSAL 1995).
En este documento se define la Atencion Integralde Salud como "... la atencion eficiente, eficaz yoportuna, que se dirige, mas que al paciente o a laenfermedad como hechos aislados, a las personasconsideradas en su integridad fisica y mental ycomo seres sociales pertenecientes a una familia,que esta en un permanente proceso de integraciony adaptacion a su medio ambiente fisico, social ycultural".
Los postulados esenciales de esta doctrina son lossiguientes:
• Atencion planificada y programada de acuerdo apoliticas, planes, normasyestrategias nacionales,debidamente adaptadas a cada realidad local;
• Atencion de cobertura universal segunnecesidades, continua en el espacio y en eltiempo y a lo largo de todo el cicio vital;
• Integracion en todo momento de lo somatico ylo psiquico, lo individual y lo social, la promocionde la salud, la prevencion, la curacion y larehabilitacion de la enfermedad;
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• Atencion de caracter educativo deliberado ypermanente;
• Atencion focalizada en la familia como sujetobasico de accion;
• Preocupacion por el medio ambiente fisico,psicosocial y cultural, en estrecha coordinaciony accion con otros sectores e instituciones;
• Organizacion de los establecimientos desalud por niveles de complejidad que apuntena configurar sistemas de redes integratesde maxima resolutividad y autosuficiencia,descentralizadamenteadministrados;
• Poblacion sectorizada territorialmente, a cargode un equipo de salud integral, responsable porla calidad, efectividad, oportunidad y eficienciade la atencion entregada y de su impacto en lasalud de esa poblacion,.
• Existencia de una Ficha Familiar unica,que contenga el conjunto de fichas clinicasindividuates, ademas de un informe social familiarsustentado en una visita domiciliaria ;
• Ubicacion de los establecimientos de primeralinea de atendon lo mas proximos posible a lapoblacion usuaria;
• Supervision y apoyo permanente por los equiposde especialistas de los otros establecimientos dela red de mayor complejidad.
• Supervision y auditoria sistematica por partede las autoridades de los Servicios de Saludrespectivos.
Cientos de estudiantes y profesionales de lascarreras clasicas de la salud y de otras profesionesemergentes en este campo, aprendieron entre1958 y 1973 la teoria y la practica de esta doctrina.Encuestas de evaluacion aplicadas sistematicamenteen este periodo a los estudiantes, al finalizar suentrenamiento, mostraban la alta valoracion que
estos te atribuian a esta experiencia. Un estudianterespondia ante la pregunta acerca de cual era elmayor provecho que habia obtenido de la experiencia:"Vislumbrar una medicina integral, por la cual yo entrea estudiar medicina. Ver la imposibilidad de ser elmedico de familia antiguo; pero ver la realidad quepuede ser el equipo medico de familia" (Montoyaop. cit).
A lo largo del periodo que tuvo lugar esta experienciay sin que hubieran cambios sustantivos en lascondiciones socio-economicas y del entorno en quevivia la poblacion sujeto de ella, se obtuvo un cambiosignificativo en el estado de salud de los nifios,particularmente de los lactantes y pre- escolares ytambien de las embarazadas y puerperas (Viel, et als.1976). Por otra parte, con una dotacion de recursoshumanos profesionales, tecnicos, administrativos yde servicio, suficientes en cantidad, tipo y calidad,determinados objetivamente a traves de un procesode programacion local, que partia de un diagnosticode situacion que se actualizaba periodicamente y en elcual la comunidad tenia participacion, al igual que enla gestion del Centro, se logro asimismo dar coberturaal 100% de la poblacion residente en el territorioasignado, con una concentracion de atenciones deacuerdo a las normas programaticas, sin rechazos niesperas para la atencion, con respeto por la dignidadde las personas y con una alta satisfaccion de estas.El enfasis en las acciones de fomento de la saludy de prevencion de la enfermedad, conjuntamentecon la atencion oportuna, suficiente y efectiva dela morbilidad, permitieron demostrar, como ya lodeciamos anteriormente, que el juicio de que iademanda por atencion de salud es infinita y deque nunca los recursos seran suficientes parasatisfaceria, no es sino eso, un juicio infundado(Kohan 1969). Experiencias locales similares, decaracter experimental realizadas en Finlandia yAlemania han llegado a los mismos resultados.
El hecho de que los profesionales medicos trabajaranmedia Jornada en el Centro y la otra media Jornada enel Hospital San Juan de Dios, le daba una continuidadnatural a la atencion de los pacientes que requerian dehospitalizacion, asi como a su seguimiento despuesdel alta. El territorio estaba dividido en cuatro sectores
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y cada uno de ellos era atendido por un equipo integralde salud, lo que permitia una total continuidad de laatencion y de la reiacion entre usuarios y prestadores.En otras palabras, como io decia el estudiante demedicina antes citado, cada familia y cada personadentro de esta, tenia su propio equipo de medicinafamiliar (su medico de adultos, su pediatra, su gineco-obstetra, su enfermera, su asistente social, su auxiliarde enfermeria, etc.).
En sintesis, esta experiencia de verdadera medicinafamiliar, proporcionada a traves de la implementadonde un modelo de Atencion Integral de Saiud, demostro,hace ya mas de 30 afios atras, en un Chile con unasituacion socio-economica muy diferente a ia actual(un PIB a nivei pais inferior a los US$ 1,000 per-capita), con un desarrollo cientifico y tecnologico dela medicina tambien muy diferente y en una poblacionpobre de Santiago, su alta resolutividad e impacto,asi como ia aita satisfaccion de la poblacion sujetode eila, con la atencion recibida,
2.- iQUE ES CALIDAD DE LA ATENCION?
De acuerdo a la definicion adoptada por eiMinisterio de Saiud de Chiie en 1991(Adaptada dela definicion de ia Dra Heather Paimer), esta es: "Laprovision de Servicios Accesibies y Equitativos con unnivei profesional optimo con los recursos disponibles,iogrando la adhesion y satisfaccion dei usuario" (G,Gnecco, 2006),
Segun los Dres, Roemer y Montoya, "Caiidad esei desempefio apropiado, acorde con las normas,de las intervendones que se saben seguras, quepuede costear ia sociedad en cuestion y que tienenla capacidad de producir impacto sobre ia mortaiidad,ia morbilidad, la incapaddad y la desnutridon" (G,Gnecco op,cit),
Como podemos ver, ia definidon de los Dres, Roemery Montoya vinculan ia calidad con io normado yademas agregan el componente de impacto,
Los diferentes autores concuerdan, en lo esendal, quela caiidad de la atencion en saiud debe considerar almenos las siguientes dimensiones:
-Accesibiiidad- Equidad- Competencia Profesionai- Satisfaccion Usuaria- Efectividad- Eficienda- Eficacia- Seguridad- Comodidades, Amenidades o Confort- Continuidad- Oportunidad- Privacidad- Confidencialidad (G, Gnecco, 2006)
La accesibilidad "Es ia fadiidad con que el usuarioexterno obtiene ios servidos que le ofrece el Sistemade Salud" (G, Gnecco op,dt),
Ello implica que ei Sistema de Salud ha sido capaz deeliminar las barreras organizacionaies, geograficas,economicas, culturales y otras que puedan impedir0 Iimitar el acceso de ia pobladon a los servidos desalud que necesitan y que esperan.
La equidad en la atendon de salud supone que enla provision de los servicios se deben considerar lasdiferentes necesidades de ellos y por lo tanto, elloimplica que a "igualdad de necesidades, igualdad deatendon". En otras palabras, todos deben redbir losmismos servidos segun sus necesidades. La atendonde salud diferente para una misma necesidad es nosolo inequitativa, sino que ademas es inmoral y eticay socialmente inaceptable.
La competencia profesional es una dimensionfundamental de la calidad de la atendon, Suponecontar con ia cantidad, tipo y calidad de personalde salud, de acuerdo a normas y estandarespreviamente estableddos, para proveer cada uno delos servicios especificos de salud requeridos segunlas necesidades de cada cuai y satisfadendo ademaslas legitimas expectativas de estos.
La satisfaccion del usuario tiene que ver con lasexpectativas de este y no con la necesidad deatencion del mismo, Es muy importante que elSistema de Atencion identifique y considere en su
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planificacion y organizadon las expectativas legitimasde sus usuarios. No todas las expectativas soniegitimas. La globalizadon, el efecto de demostradon,los medios de comunicacion y en forma no menor losincentivos del mfercado de la salud, pueden crear enmuchos casos expectativas no apropiadas, Un buencumplimiento de las otras dimensiones de ia calidadaqui enumeradas, que generen confianza y credibilidaden el Sistema de Atendon, compiementadas con unabuena educadon en salud de la pobladon, debierancontribuir solidamente a generar expectativaslegitimas y a exigir su cumpiimiento.
La eficada se define como: "La capacidad de iasintervenciones de producir un efecto, tal comose aprecia en el laboratorio o en condicionesexperimentales (ensayos dinicos)," (C, Montoya, M,Ipinza ycois, 1992),
Entendemos por efecto a la variadon en el nivel deun problema, nepesidad o demanda de la poblacion,que puede atribuirse a la intervencion o actividadrealizada.
La eficacia es requisito esencial para que unaintervendon, en un contexto no experimentai, puedaser efectiva,
Ei efecto que se puede obtener con una intervencionen una situadon determinada depende de cuatroelementos:
- De la eficacia (potendal) de la intervencion,- De la calidad con que se aplique la intervencion,- De la cobertura que se alcance,- De la magnitud del problema abordado.
La efectividad tiene una triple acepcion:
- Razon o proporcion entre el numero deactividades y el efecto produddo,
- Capacidad de producir un efecto,- En epidemiologia: relacion entre el efecto y la
magnitud inicial del problema," (Montoya C,Ipinza M, opi cit,).
La efidencia, en ei lenguaje de la planificacion ensalud, tiene dos acepdones:
- Efidencia economica: Este concepto sereiadona con el indicador "Costo Unitario deia Actividad", Se dice que un programa o unestablecimiento es mas eficiente cuando brindalas mismas actividades que otro similar a uncosto unitario menor,
- Eficiencia tecnica: Obtencion de efectos ensalud (impacto) al menor costo unitario de iasactividades, Iguales resultados con menor costo0 mayores resultados con igual costo, Sinonimodei concepto "COSTO - EFECTIVIDAD"."(Montoya C, Ipinza M, op, cit,)
Otra expresion del concepto de efidenda es el"Rendimiento" de un instrumento (o combinacion derecursos reales en la terminoiogia de la planificaci6nde salud) que se entiende como: "El indice queresulta de dividir el numero de actividades produddas0 programadas por el numero de unidades deinstrumento con que se cuenta, (Sinonimo deproductividad)", (Montoya C, Ipinza M, op, cit,)
La seguridad es una dimension de la calidad propuestapor la Joint Commission of Acreditation of Health CareOrganizations de los Estados Unidos y que implica:"Eliminadon y/o reduccion de riesgos, accidentes,infecdones, efectos perjudiciales vinculados a laprestadon de servidos de salud, tanto para el usuariocomo para el proveedor", (Gnecco G, op, cit,)
La oportunidad de la atencion es otra dimensioncrucial de la calidad ya que ella supone redbir losservicios requeridos cuando elios se necesitan y nocuando los equipos de atencion quieran o puedan,
A iguai que la accesibilidad, esta dimension estaestrechamente vinculada con la organizacion delsistema de atencion y la disposidon de recursoshumanos, de equipamiento, de insumos y otros, encantidad, tipo y calidad apropiados, de acuerdo anormas y estandares previamente establecidos paracada necesidad.
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La continuidad se refiere a varios aspectos, los quenuevamente estan directamente vinculados con laorganizacion del sistema,
Supone continuidad de la atencion de cada personaa lo largo de todo su cicio vital, pero ademassupone continuidad de la atencion en cada unode los componentes del sistema, de acuerdo a lasnecesidades de atendon y en el caso del primernivei de atendon, significa que un mismo equipo esresponsable de cada uno de ios miembros dei grupofamiliar, asi como de ia famiiia en su conjunto. Enotras palabras, significa la existencia de "Equipos deSalud Familiar",
La confidendalidad y la privaddad son atributosesendales de una atencion de calidad y suponenel mas estricto apego a las ieyes y a otras normasregulatorias vigentes, taies como los "Codigos deEtica" que rigen a ios profesionaies de la salud, tantonacionaies como internacionales. El respeto por laconfidendalidad y ia privaddad de los padentes,es una condidon sine que non de confianza en eiequipo de atendon y por ende de adhesividad y decredibilidad en el mismo,
Finalmente, las comodidades, amenidades yconfort, que son dimensiones privilegiadas por losservicios privados por razones de iograr adhesividadde sus usuarios, iamentabiemente es un aspectodescuidado en los servidos publicos, a pesarde quesi bien no inciden necesariamente en los aspectostecnicos de la atendon, si pesan significativamente,como lo muestran diversos estudios nacionales einternacionales, en la "satisfaccion del usuario",aspecto que ya analizamos con anterioridad,
3.- SITUACION ACTUAL DEL PRIMER NIVEL DEATENCION EN EL SNSS.
En 1990 existian 208 Consultorios Generates Urbanos(CGU), 134 Consultorios Generates Ruraies (CGR),111 Consultorios Adosados a Hospitaies (CAH) 3 y4 y 1,040 Postas Ruraies (PR), En 2006 ellos hanaumentado a 328 CGU, 151 CGR y a 1,165 PR,Los Consultorios Adosados a Hospitaies 3 y 4 hanaumentado soio a 115, Ha habido un gran incremento
de 120 CGU, de 40 CGR y de 125 PR en estos 16afios, io que ha permitido ampliar la cobertura yfacilitar la accesibilidad a estos establedmientos,particularmente en las grandes ciudades dondehabia Consultorios que al inido de ia decada tenianpobladones asignadas que duplicaban, triplicabane induso quintuplicaban ias normas establecidas alrespecto.
Sin embargo, en 2006, continuan habiendo un numeroimportante de CGU que sobrepasan la nueva normade 20,000 a 30,000 beneficiarios maximos asignadosa cada uno de eilos. La situacion mas criticacontinua existiendo en los grandes conglomeradosurbanos del pais, en particular en las grandescomunas pobres, caracterizadas por un importantecrecimiento demografico, debido principalmente a lainmigracion del campo a la ciudad y dentro de estas,ai despiazamiento masivo de comunidades pobresdesde ias comunas de aitos ingresos.
El diagnostico anterior excluye un analisis delas condiciones de las plantas fisicas de losestabledmientos existentes, que asimismo revistengraves deficiencias en terminos de tamafio para laspobladones asignadas, estado de mantendon deeilos, calefacdon, iluminacion, higiene y estado deios bafios, incomodidad de las salas de espera yotros factores, a pesar de importantes inversionesen nuevas construcciones y en normaiizadones delos establedmientos antiguos.
La situacion actual, por lo tanto y soio en cuanto anumero de estabiedmientos y de accesibilidad a ellos,a pesarde haber mejorado respecto al afio 1990, distaaun de ser satisfactoria.
La informacion acerca de las dotaciones de personaien el afio 1990 en los establecimientos bajoadministracion municipal es incierta, Lo mismoacontece con la de los hospitaies 3 y 4 del SNSS,En todo caso, en 1990 solo habia 266 MedicosGenerates de Zona (MGZ) y 1 Medico de AtencionIntegral en todo el SNSS y ya el afio 1991 estoshabian aumentado a 432 y 12 respectivamente. En1996 el numero de MGZ se eleva a 773, Este enormeincremento ha beneficiado particularmente a los
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hospitales 3 y 4 del pais y por tanto a la atencion deprimera linea entregada por estos a traves de susConsultorios Adosados, asi como a traves de lasrondas a los CGR y PR bajo su jurisdiccion.
En el afio 2003 el numero de Medicos Generales deZona se mantenia estabilizado en 770.
En 1996 la poblacion asignada a los establecimientosbajo administracion municipal fue solo un poco masde ia mitad de la poblacion dei pais, la que ascendiode acuerdo a datos del INE a 14.595.504 habitantesy a tres cuartas partes de la poblacion beneficiaria deisistema publico que fue de alrededor de 9 milionesde personas.
Para atendera esta pobiacion, estimada en alrededorde 7 miilones 750 mii personas, en ios estabiecimientosbajo administracion municipal trabajaban en 1995bajo el regimen contractual del Estatuto de AtencionPrimaria, 1.626 medicos, los que equivaiian enjornadas semanales de 44 horas a soio 1.078medicos, en tanto que en el afio 1997 ei numeroabsoluto habia aumentado a 1.649 medicos, los queexpresados en equivaientes a jornadas completashabian aumentado a 1.171. Lo anterior significa queel afio 1997 solo habian 93 medicos mas contratados,pero por jornadas un poco mas iargas que en 1995.
El numero de cargos sefialados en el parrafo anteriorpara el afio 1997, correspondian a 9.370 horasmedicas diarias en todo el sistema municipalizadobajo el regimen de la ley 19.378. De acuerdo a losestandares de dotacion estabiecidos por ei MINSAL,ei numero de horas diaria requerido habria sido de18.094, lo que significa que faltaban ese afio 8.274horas, para los efectos de ejecutar a ese nivel todosios programas en conformidad con ias normastecnicas dei iVIinisterio
Las cifras correspondientes a 1997, expresadasen horas medicas diarias por 10.000 beneficiariosrespectivos, nos muestran que habian 11,9 en iosestabiecimientos bajo administracion municipai. Estosindices son muy importantes para mostrar las brechasexistentes con los estandares apropiados para cumplircon los Programas de Salud y sus normas tecnicas
definidos por el Ministerio, que equivalen a 24 horasdiarias. Esto significa que faitaban 12,1 horas porcada 10.000 beneficiarios. Esta ultima cifra impiicaun deficit de 49,7% de horas medicas con respectoa ias normas tecnicas ministeriales.
La situacion en el afio 2002 no era mucho mejor.Como lo muestra ia Tabia siguiente, el deficit deprofesionales en ei nivel primario municipalizadocontinua siendo aiarmante y con ellos no soio esimposible otorgar una Atencion Integral, sino queinciuso una aceptabie "Atencion Biomedica". (ipinzaM. 2004)
Tablai:Disponibilidad y necesidad de algunosprofesionales de salud en los establecimientosdel nivel primario de atencion bajo administracionmunicipal expresados en jornadas semanales de
44 horas. Chile, Octubre 2002.
Profesionales
Medicos
Odontologos
Enfermeras
Matronas
Nutricionistas
Asistentes Soc.
Psicologos
Kinesi6logos
CantidadDisponible
1.428
909
1.232
1.153
600
512
193
244
CantidadNecesaria
2.911
1.742
2.228
1.853
1.059
1.054
882
971
DeficitAbsoluto
1.483
833
996
700
. 459
447
685
727
DeficitEn%
50,9
47,8
44,7
37,8
43,3
42,1
77,7
74,9
Fuente: Elaboracidn del autor con datos del MINSALacerca de poblacidn inscrita, de dotaciones de personal yde estandares de personal necesario. (MINSAL 2002)
Los datos de la tabia anterior son suficientementeelocuentes para ilustrar el gravisimo deficit deprofesionales en ei nivel primario bajo administracionmunicipal, de acuerdo a los estandares estabiecidospor el propio Ministerio de Salud para que en esosestabiecimientos se pueda apiicar el "Pian de SaludFamiiiar 3", que en teoria se acercaria a los postuiadosde Atencion Integral estabiecidos en el Plan de Saluddel Ministerio de 1995, anteriormente citado.
Ei rendimiento teorico de la hora medica contratada enel afio 1997 fue de 3,4 consuitas medicas por hora, enios estabiecimientos municipaiizados, lo que estaria
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bastante por debajo del rendimiento establecido porlas normas Ministeriales, Este rendimiento no secondice necesariamente con la realidad, De acuerdo ainformacion proporcionada por los propios municipios,en la realidad es mucho mas alto, ya que el total deatenciones otorgadas se concentran en un menorperiodo de tiempo, con deterioro de la calidad de laatencion.
En el afio 2002 el rendimiento teorico se habriaacercado a la norma con 4,4 consultas medicas porhora contratada. El rendimiento real sigue siendo masalto, en desmedro de la calidad.
La informacion anterior permite explicar la insuficienteconcentracion de controles y consultas medicaspor beneficiario/afio, la que en 1997 en el sistemamunicipalizado solo alcanzo a 0,86 por beneficiario/afio y en el afio 2002 habria aumentado a 1,5, lo quesiendo un aumento importante, esta aun muy lejos delas concentraciones esperadas segun necesidadesy normas.
El numero absoluto de atenciones medicas (induidaslas de especialidades y exduidas las de urgenda), enel sistema publico de salud, han aumentado desde15,115,384 en 1990 a 21,857,229 de atenciones en2005,
El numero absoluto de consultas de urgenciaefectuadas por los medicos en el SNSS han crecidodesde 6,486,632 en 1990 a 13,991,759 en el afio2005, Este hecho es una dara evidencia de las bajascoberturas, concentraciones y resolutividad del nivelprimario de atencion (Ipinza M, 2006).
De hecho, en 2005, del total de atenciones medicasotorgadas por el SNSS y el sistema munidpalizadoa sus benefidarios, el 39% fueran atenciones deurgenda, .
Diversos estudios realizados a lo largo de estosultimos 15 afios, demuestran que existen importantessectores de la poblacion, beneficiarios legalesdel sistema publico, que hoy dia no acceden a el,Es el caso de los trabajadores, particularmentevarones, de los estudiantes, de ias mujeres jefas de
hogar y trabajadoras y, de los adultos mayores condiscapacidades funcionales y otros.
Las acciones de fomento de la salud y deprevencion especifica dasicas (PNAC, PAI, controlde embarazo y puerperio, control de nifio sano)continuan desarrollandose satisfactoriamente,fundamentalmente por otros profesionales y tecnicosde la salud no medicos. No ocurre lo mismo conotras actividades de promodon que implican trabajointersectorial y comunitario, de educacion sanitariaindividual y colectiva y de comunicadon socia,
Un estudio realizado por la Corporadon de PromodonUniversitaria (Duarte, D, y M,S Zuleta, Enero de1999) revela que pese a que el presupuesto totalen la atendon primaria munidpaiizada, incluyendolos aportes munidpales, credo de M$ 27,510,707en 1989, a iViS 69,544,975 en 1997, esto es en un152,8%, las atenciones de caracter curativas, medicasy odontologicas, solo lo hideron en el mismo periodoen un 13%; ias de caracter preventivo disminuyeronen un 2%; y las actividades de promocion a nivelcomunitario se redujeron en un 164% en ese lapso,Lo anterior pese a que entre 1995 y 1997 se aportarona los munidpios, para el desarrollo especifico deactividades de promocion de la aslud, la significativasumadeM$ 5,812,286,
En sintesis, del analisis de la informacionsusdntamente entregada en este documento, esposible conduir que el nivel primario de atendonbajo administradon munidpal se encuentra en unestado de preocupante y mantenida crisis, Este hechorepercute gravemente en el resto del sistema publicode atencion y muy espedalmente en los servicios deurgenda hospitalarios, los que se han transformadoen la piedra de tope del sector,
Todo lo anteriormente expuesto explica suficientementela gran insatisfaccion, tanto de los trabajadoresde la salud como de la poblacion, con la situadonvigente.
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Dr. Manuel Ipinza Riveros
4.- EL MODELO DE "MEDICINA FAMILIAR"APLICADO EN CHILE EN LOS ULTIMOS ANOS.
En su edicion de Junio de 1998 la revista del ColegioMedico, Cuademos Medico Sociales, publica variosarticulos referidos ai tema, ios que junto con entregarinformacion aclualizada acerca dei estado dei artede la materia en Chile hoy, ponen asimismo demanifiesto ias diferencias de opiniones reinantes y lasconfusiones semanticas y conceptuaies (en opiniondei autor de este documento), con respecto al tema(Segovia I. y Depaux R. 1998; Montero J. y cols. 1998;Montoya C. 1998).
En mi opinion, la cuai es compartida por los queaprendimos, ensefiamos y practicamos la atencionintegrai de ia salud, y en el contexto de esta ia SaludFamiliar, la existencia de un Especialista Medicoen Salud Familiar, es conceptuaimente ia negacionmisma del enfoque de saiud familiar. ^La presenciade este medico ai interior del equipo de saiud va asignificar que los demas medicos van a continuarpracticando ei enfoque individual y bio- medico, y quepor lo tanto cuando una persona les manifieste teneraigun problema que afecta a ia familia (alcoholismo,drogadiccion, violencia intrafamiliar, etc) elios los vana referirai especialista en estos problemas? i^l restode los miembros del equipo de saiud tambien van aestar ajenos al enfoque familiar?
Revisando ios programas de formacion de post-gradovigentes en ia materia. ^Se justifica en Chile que eiiarequiera de tres afios adicionales para ilegar a tenercompetencia en salud famiiiar, cuando lo logico seriaque eilo ocurriera en ei pre-grado y que abarcara atodos ios miembros del equipo de salud?
i
Entre los afios 1996 y 2006, el "Consorcio deDepartamentos y Programas de Salud y MedicinaFamiiiar de ASOFAMECH", que invoiucra a 7Universidades chilenas, ha formado a 250 MedicosEspecialistas en Medicina Famiiiar. Con excepcionde los Medicos de Famiiia del Nifio y dei Adultoformados por ia Facultad de Medicina de ia PontificiaUniversidad Catoiica, las otras seis forman Medicosgeneraies de familia.
Casi la mitad de estos especiaiistas, formados en eiperiodo de 10 afios, io han sido por la PUC. (MonteroJ. 2006).
A este ritmo de formacion y considerando que aigunosde elios optaran posteriormente por especializarseen otras disciplinas y no ejercer la medicina familiartai cual eiia esta concebida, o algunos de los quepermanezcan en la especialidad no trabajaran atiempo compieto en los establecimientos del niveiprimario y otros seran cooptados por ias HMOschilenas vinculadas a las Isapre como "porteros"(gate keepers, en su denominacion original en lenguaingiesa) de esos sistemas.
^Se ha caiculado cuantos afios tomara ai paistener todos ios establecimientos dei nivel primariode atencion pubiico dotados con esos especiaiistas,dado el inmenso deficit de medicos mostradoanteriormente?
5.- iQUE HACER PARA ENTREGAR A LAPOBLACION CHILENA, BENEFICIARIA DEL SNSSUNA ATENCION INTEGRAL DE SALUD DE LA MASALTA CALIDAD?
En ei capitulo 1 de este documento entregamosinformacion acerca de la definicion y de los postuladosdei "Modeio de Atencion Integral de Saiud" y desu aplicacion en Chile, entre 1958 y 1973, por eiequipo de academicos de la Catedra B de Higiene yMedicina Preventiva de la Facuitad de Medicina de laUniversidad de Chiie, dei cuai tuve el priviiegio de sermiembro, dirigido por el Maestro de la Saiud Publicachiiena, ei Profesor Benjamin Viel Vicufia. ^
2 Fueron miembros de este grupo, que fue parte de la experienciadocente-asistencial entre los afios 1967 y 1971, los siguientesprofesionales: Medicos Pediatras; Dra. Gilda Gnecco (Jefe de trabajoy Directora del CDMI Ismael ValdSs), Dr. Galvarino Araya, Dr. ManuelIpinza, Dr. Alberto Kohan, Dr. Ricardo Kohan, Dra. Cecilia Schele,Dr. Hugo Mufios y Dra. Beatriz Allende. Medicos Obstetras; Dr.Hernan Sanhueza, Dr. Samuel Nun y Dr. Jorge Aguilera. Enfermeras;Sra. Iris Jonson y Srta. Gladis Yentzen. Matrona; Sra. Juana Leoz.Asistentes Sociales; Sra. Lucia Sepulveda, Sra Fresia Terrazas ySra. Mirta Ferrada. Educadoras de PSrvulos; Sra. Magaly Rodriguez,Srta. Adriana Perez, Srta. Gloria Naduris y Srta. M6nica Campillo;Estadistica; Sra. Sonia Lucero
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En ei capitulo 2 definiamos io que entendemos por"Caiidad de la Atencion", asi como ias dimensionesfundamentaies de eiia.
Si comparamos ambos conceptos, con sus respectivoscomponentes, podemos colegir ia indisoiubie reiacionque existe entre ambos y conciuir, que sin unaAtencion Integrai de Saiud no es posibie aspirar auna atencion de calidad.
La experiencia reiatada, que fuera suficientementedescrita y evaiuada en su respectivo momento,demostro, hace ya treinta afios, que si se apiican iospostulados del modeio y se cuentan con ios recursoshumanos, tecnoiogicos, de insumos, de pianta fisicay por sobre todo de organizacion y de gestion deios servicios de salud a prestar, es posibie otorgaruna Atencion Integrai que sea capaz de mejorar eiestado de salud y satisfacer ias expectativas de laspobiaciones beneficiarias respectivas.
La experiencia valido ei enfoque de Salud Famiiiar,entregado por un Equipo de Saiud competente, queen su totalidad estaba capacitado para ia aplicacionefectiva y eficiente dei mismo, en ia mejor tradicionde trabajo en equipo tan propia de la historia de laSalud Publica chiiena.
Por las diferencias conceptuaies planteadas por eiautor en este documento con respecto al enfoquevigente de "Medicina Familiar", asi como por iaimpostergable necesidad de solucionar los gravesprobiemas que aquejan al nivel primario de atencionen Chile hoy, es que creemos necesario adoptarde inmediato medidas que den cuenta de lasnecesidades y expectativas de la poblacion, lo quepensamos se hace con ia propuesta que pianteamoscomo Sociedad Chiiena de Salubridad en ei afio 2001a ias autoridades superiores del Ministerio de Saiudde la epoca y que fueran favorablemente acogidaspor elias en ese momento. (Ipinza M. 2004).
La propuesta, en sintesis, consiste en la formacion deMedicos Especiaiistas Basicos en: Medicina Interna,Pediatria, Gineco-Obstetricia y Psiquiatria General, conuna soiida formacion clinica y complementariamenteen Saiud Publica, con enfasis en Salud Famiiiar y
Comunitaria, Epidemiologia y Administracion deServicios. Esta formacion deberia extenderse por6 afios, durante ios cuaies compartirian laboresasistenciales por el equivaiente a media Jornadadiaria en Centros de Atencion integrai de Saiud(CAIS), con tareas de formacion a desarroilarse enlos propios CAIS, asi como en ios otros componentesdei sistema pubiico de atencion. En ios CAIS deberiancompletarse ias dotaciones de personai de acuerdoa ios estandares establecidos por el MINSAL paraia ejecucion del Pian de Salud Familiar 3 y todosu personai ser capacitado para aplicar el enfoqueFamiiiar y Comunitario propio de la Atencion Integral,Modeio de Atencion originado en Chiie hace ya 45afios atras y validado empiricamente entre 1958 y1973.
Simuitaneamente, las instituciones formadorasdebieran incorporar en forma inmediata, ios contenidosy actividades curricuiares pertinentes que permitanque todos los egresados de pre-grado en el futuro,esten en condiciones de ejercer la salud familiar.
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