calidad de la atención en salud - cedes

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SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA Centro de Estudios de Estado y Sociedad SEMINARIO V – 2004 Mónica Petracci (Coordinadora) 1 Hernán Manzelli 2 - Mario Pecheny 3 Silvia Necchi 4 Marcela Cerrutti 5 Mesa Debate: CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD Con el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud 1 Socióloga; Investigadora Asociada, Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES); Investigadora Instituto Gino Germani y Profesora de la Carrera de Ciencias de la Comunicación (Facultad de Ciencias Sociales, UBA). 2 Sociólogo; Investigador Centro de Estudios de Población (CENEP) / Instituto Gino Germani - UBA. 3 Dr. en Cs. Políticas; Investigador Instituto Gino Germani - UBA / CONICET. 4 Socióloga; Medicina y Sociedad. 5 Socióloga; Investigadora, Centro de Estudios de Población (CENEP).

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  • SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLIC A

    Centro de Estudios de Estado y Sociedad

    SEMINARIO V 2004

    Mnica Petracci (Coordinadora)1

    Hernn Manzelli2 - Mario Pecheny3

    Silvia Necchi4

    Marcela Cerrutti5

    Mesa Debate:

    CALIDAD DE

    ATENCIN EN SALUD

    Con el auspicio de la Organizacin Panamericana de la Salud 1 Sociloga; Investigadora Asociada, Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES); Investigadora Instituto Gino Germani y Profesora de la Carrera de Ciencias de la Comunicacin (Facultad de Ciencias Sociales, UBA). 2 Socilogo; Investigador Centro de Estudios de Poblacin (CENEP) / Instituto Gino Germani - UBA. 3 Dr. en Cs. Polticas; Investigador Instituto Gino Germani - UBA / CONICET. 4 Sociloga; Medicina y Sociedad. 5 Sociloga; Investigadora, Centro de Estudios de Poblacin (CENEP).

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    SEMINARIO V - SEPTIEMBRE 2004 2

    CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD Presentacin

    Mnica Petracci

    El cuidado de la calidad de la atencin en salud es un tema nuevo con una historia conocida. Desde el comienzo, aun antes de la aparicin de los hospitales, fue una preocupacin para el ejercicio de la medicina y actualmente es un rea en constante crecimiento con una funcin estratgica para transformar los sistemas sanitarios.

    La calidad de la atencin es un concepto dinmico y polismico. Es dinmico porque articula mbitos institucionales diversos: la cultura de una organizacin, el clima laboral de los servicios de salud, la respuesta a los problemas de los pacientes y la perspectiva de los usuarios sobre la atencin recibida. La construccin de su sentido diferir si su enunciador es la comunidad cientfica, los profesionales, los usuarios de los servicios de salud o la opinin pblica. Tambin es un trmino multidimensional tal como mostr A. Donabedian al incorporar, adems de la calidad tcnica, la relevancia de otras dos dimensiones: interpersonal y servicios.

    Al tomar en cuenta la perspectiva de los sujetos involucrados ya sean proveedores y/o usuarios, las dimensiones sociales y culturales de la atencin mdica que evidenciaron ser un valioso aporte en el diseo de intervenciones eficaces para la salud pblica (Helitzer-Allen y Kendall 1992; Pinto Das y Borges Das 1993; R. Yalour 2001) se incorporan a la calidad de la atencin. En salud sexual y reproductiva, la calidad de la atencin adopt esa perspectiva con un abordaje de gnero y derechos (Bruce 1990; Mensch 1993; Matamala et al. 1995; Londoo 1995; Pizarro 1995; OPS 1996; Consorcio Mujer 1998; Langer et al 1998; Reyes Zapata 1999; IPPF 2000).

    El estado del arte

    La produccin sobre este tema comprende cuatro dimensiones no excluyentes:

    I. La produccin ligada al deber ser de la calidad entendida como un ingrediente bsico del derecho a la salud en general o la salud sexual y reproductiva en particular. Esa produccin est representada, fundamentalmente, por los documentos internacionales encargados de sentar las definiciones sobres estos trminos.

    II. La bibliografa que reporta cules son los indicadores y/o ndices que permiten acreditar si la atencin brindada por un establecimiento rene (o no) ciertos estndares de calidad. Ejemplos de esta dimensin son los programas que tienen como objetivo aportar una metodologa de evaluacin del funcionamiento hospitalario, como el Programa Top 20 (Garca Eroles et al 2001) basado en el ordenamiento multidimensional de hospitales segn indicadores que operacionalicen criterios de calidad, funcionamiento y eficiencia.

    III. Estrechamente relacionada con la dimensin anterior se encuentra la produccin que apunta a mejorar la gestin de un establecimiento de salud a travs de la aplicacin de un proceso de gestin de la calidad. A mi entender, gran parte de la bibliografa que aparece bajo la denominacin de calidad total apunta en esa direccin: establecer las bases y las lneas de accin que viabilicen la implementacin de una gestin de calidad ya sea a nivel macro como microinstitucional. El enfoque de la calidad total se convirti en un paradigma de gestin e ingres, con posterioridad, al mbito de los servicios y de las polticas pblicas.

    En la justificacin de esta dimensin se cruzan, por lo menos, dos tradiciones en el concepto de calidad: los aportes de la administracin, de la gestin y de las organizaciones industriales interesadas en brindar una gestin de calidad con el objeto de brindar un mejor servicio para mantener a los clientes y, por el otro, aquella que viene de las luchas de diferentes actores sociales

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    (acadmicas, movimiento de mujeres, tomadores de decisiones, conferencias internacionales, etc.) con el objeto de colocar la calidad de la atencin en el centro de la problemtica de la ciudadana. Ejemplos seran los libros que plantean la mejora de las instituciones de salud a travs de la calidad (de Azevedo y Korican 1999) y, por otro lado, el modelo elaborado por Judith Bruce (1990) sobre los servicios de salud reproductiva.

    IV. La produccin correspondiente a las investigaciones que buscan comprender qu es una atencin de calidad y/o medir la calidad desde la perspectiva de los actores sociales directamente involucrados en el proceso de atencin: los profesionales y, en una cantidad bastante mayor, las y los usuarios. Por supuesto que los modelos, -con sus correspondientes consideraciones conceptuales, metodolgicas y tcnicas, bi o multivariadas, de anlisis- elegidos para determinar qu es la calidad (como el modelo de la calidad percibida de Parasuraman que vincula calidad y expectativas) y cmo se mide constituyen casi una subdimensin.

    Bibliografa

    Bruce, J. 1990. Fundamental Elements of the Quality of Care: A Simple Framework, Studies in Family Planning 21, N 2, March-April.

    Consorcio Mujer. 1998. Calidad de atencin en la salud reproductiva: una mirada desde la ciudadana femenina, Lima.

    De Azevedo, A. y Korican, T. 1999. Transformar las organizaciones de salud por la calidad. 2da. Edicin. Chile: Ed. Parnassah.

    Donabedian, A. 1990. Garanta y monitora de la calidad de la atencin mdica: un texto introductorio. Perspectivas en Salud Pblica, Mjico: Instituto de Salud Pblica.DAndrea, L.; Quaranta, G.; Quinti, G. s/f. Manual tcnico del Anlisis Participado de la Calidad. Sntesis. CERFE, Laboratorio di scienze della cittadinanza ASDO, Coordinacin Operativa.

    Garca-Eroles, L., Illa, C., Arias, A. y Casas, Merc. 2001. Los Top 20 2000: objetivos, ventajas y limitaciones. Revista Calidad Asistencial 16: 107-116.

    Helitzer-Allen, D. y Kendall, C. 1992. Explaining Differences between Qualitative and Quantitative Data: A Study of Chemoprophylaxis during Pregnancy, Health Educational Quaterly, vol. 19(1).

    Langer, A. et al. 1998. Conceptual bases and methodology for the evaluation of womens and provider's perception of the quality of antenatal care in the WHO Antenatal Care Randomised Controlled Trial. Paedriatric and Perinatal Epidemiology, vol. 12, supplement 2, October.

    Londoo, M. L. 1995. Servicios de Salud para la Mujer: Enfoque humanista, presentado en la Conferencia Gnero y Calidad de la Atencin en Salud Reproductiva, OPS, San Salvador.

    International Planned Parenthood Federation. 2000. Manual para evaluar la calidad de la atencin desde una perspectiva de gnero.

    Matamala, M. et al. 1995. Calidad de la atencin. Gnero Salud Reproductiva de las mujeres? Santiago de Chile: COMUSAMS-ACHNU.

    Mensch, B. 1993. Quality of Care: A Neglected Dimension, in Koblinsky, M.; Timyan, J. and Gay, J. (edits.) The Health of Women. A Global Perspective. San Francisco: Westview Press, Inc.

    Organizacin Panamericana de la Salud. 1996. Marco de referencia, componentes y estrategias para mejorar la calidad de atencin en los servicios de salud reproductiva, con enfoque de gnero, mimeo, Washington, D.C.

    Parasuraman, A.; Berry, L. y Zeithaml, V.. 1990. Guidelines for conducting service quality research, Marketing Research, (December), 34-44.

    Parasuraman, A.; Berry, L. y Zeithaml, V.. 1994. Reassessment of expectations as a comparison styard in measuring service quality: implications for further research , Journal of Marketing, January, Volume 58, Number 1.

    Parasuraman, A.; Berry, L. y Zeithaml, V.. 1996. The behavioral consequences of service quality, Journal of Marketing, vol. 60: 31-46.

    Pinto Das, J. C. y Borges Das, R. 1993. La necesidad de investigacin social y econmica para las acciones de control de las enfermedades tropicales, en Briceo, L. y Pinto Das, J. C. (eds,) Las enfermedades tropicales en la sociedad contempornea. Caracas: Fondo Editorial Acta Cientfica Venezolana.

    Pizarro, A. 1995. La experiencia de S Mujer Nicaragua, presentado en la Conferencia Gnero y Calidad de la Atencin en Salud Reproductiva. OPS, San Salvador.

    Reyes Zapata, H. et al. 1999. Un sistema de medicin de la calidad de los servicios de salud sexual y reproductiva desde una perspectiva de gnero. Mjico: Population Council. Documento de trabajo 29.

    Romano Yalour, M. 2001. Cmo perciben la atencin de su salud los pacientes de hospitales pblicos en la Repblica Argentina? Hacia una definicin operacional de calidad. Reunin de la Asociacin de Estudios Latinoamericanos (LASA), Washington DC, Setiembre 6-8 2001.

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    SATISFACCIN EN CUIDADOS PALIATIVOS: UN ABORDAJE CUALITATIVO Hernn Manzelli (CENEP/Germani-UBA) Mariela Bertolino (UCP Hospital Torn) Martn Gutirrez Taddo (UNLP/Germani-UBA) Mario Pecheny (Germani-UBA y CONICET) Gisella Faras (UCP Hospital Torn) Clara Cullen (UCP Hospital Torn) Este resumen presenta los resultados de una investigacin que tuvo por objetivo explorar desde la perspectiva de los pacientes, familiares y profesionales intervinientes las dimensiones de satisfaccin con un servicio de cuidados paliativos especfico en la ciudad de Buenos Aires; y analizar el modo vigente de monitoreo y evaluacin de la calidad de atencin, haciendo nfasis en la satisfaccin, de ese servicio. Esta investigacin tuvo tambin un componente de intervencin cuyo propsito fue mejorar el mecanismo de monitoreo de calidad de atencin en ese servicio. La investigacin pudo llevarse a cabo con el apoyo de la beca de investigacin Ramn Carrillo-Arturo Oativia sobre programas sanitarios con apoyo institucional. El trabajo de campo de esta investigacin se realiz de julio de 2003 al mes de junio de 2004, y particip en la misma un equipo interdisciplinario conformado por profesionales del servicio de cuidados paliativos estudiado, del Centro de Estudios de Poblacin y del Instituto Gino Germani de la Universidad de Buenos Aires. Se trabaj con una triangulacin de tcnicas cuantitativas y cualitativas. La poblacin involucrada en este proyecto estuvo constituida por pacientes, familiares de pacientes y profesionales de este servicio especfico de cuidados paliativos de la ciudad de Buenos Aires. Los Cuidados Paliativos (CP) son definidos por la Organizacin Mundial de la Salud como la asistencia activa y total, de los pacientes y de sus familias por un equipo interdisciplinario, cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo (Ministerio de Salud y Accin Social 2000). Basan sus acciones en el control de sntomas, el apoyo psicosocial y espiritual, brindados por un equipo interdisciplinario (Wenk y Bertolino 2001 y 2002; Randall y Downie 1996; Bruera y Portenoy 2001). En el caso de la Argentina, si bien los CP comienzan a ser ofrecidos por algunos servicios de salud en 1982, no hay informacin nacional actualizada de su situacin. Tampoco son sistemticamente reconocidos como una prctica mdica ni son incluidos en los planes de salud; pocas instituciones pblicas los ofrecen y los planes de las prepagas y de seguro social (obras sociales) raramente los aceptan. Esta situacin expone a los pacientes con avanzadas enfermedades incurables a tratamientos o tcnicas teraputicas que no son efectivas o son inadecuadas para sus necesidades (Wenk y Bertolino 2001). Aspinal et. al (2003) muestran que existen numerosas inconsistencias y contradicciones en la medicin de la satisfaccin con los servicios de cuidados paliativos. La satisfaccin es un concepto dinmico, el significado del cual puede cambiar a travs de escenarios de atencin y grupos de usuarios. Las autoras argumentan que la satisfaccin no puede ser utilizada para medir la calidad de los servicios de salud antes de que el concepto sea claramente definido y entendido. La medicin de calidad de atencin en salud puede ser difcil en todas las reas, sin embargo, los mtodos para medir la calidad de atencin en cuidados paliativos ha sido largamente debatida y se ha reconocido como un rea particularmente difcil para evaluar la calidad. Los indicadores tradicionales de efectividad en atencin en salud (tales como tasas de muerte y recuperacin) son inapropiados para el caso especfico de cuidados paliativos, por lo tanto tienen que desarrollarse medidas alternativas para evaluar la efectividad. Un mtodo que ha sido utilizado para evaluar la calidad de atencin de los servicios es medir los niveles de satisfaccin que los usuarios y el equipo le dan al servicio (Higginson

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    1993; Aspinal et. al 2003), aunque existe discusin al respecto sobre si podemos tomar el nivel de satisfaccin como un componente de la calidad de atencin o como una variable diferente a la calidad de atencin. Cuando la medicina no puede asegurar una mayor extensin de la vida, la gente no debera estar expuesta a tratamientos que no acuerdan con sus deseos, a dolores prevenibles, a tensiones psicolgicas, a sentir que sus muertes sern marcadas por negligencia y a otras aflicciones. Estas personas deberan estar en condiciones de esperar del sistema de salud una atencin efectiva, confiable y humanitaria (IOM 1997). En este sentido, nuestra investigacin se inscribe en la lnea de investigacin sobre las relaciones que existen entre salud y derechos humanos (Farmer 1999; Mann et al. 1999) y en relacin con una investigacin dirigida por Mnica Petracci (2002) en el Hospital de Clnicas, sobre calidad total en la atencin de la salud y satisfaccin de usuarios/as y personal de un servicio de medicina interna, que pone el acento de la cuestin de la satisfaccin de los usuarios en los aspectos de expectativas sobre la calidad de atencin, trato recibido, tiempos de espera, informacin brindada, calidad tcnica, interpersonal y ambiental del servicio, y con la investigacin que est llevando a cabo Mario Pecheny (2002), en el Instituto Gino Germani, sobre el papel de los pacientes y los modelos de autonoma de los mismos en cuanto al cuerpo y las decisiones en el proceso de salud-enfermedad. Esta investigacin se basa en el estudio de un nico servicio de cuidados paliativos (CP) y esta decisin de limitarnos a un nico servicio trae aparejada la limitacin de que los resultados de la misma no van a poder ser comparados con los niveles de satisfaccin obtenidos en otros servicios. A pesar de esta limitacin, consideramos til y necesario este abordaje respondiendo a varios criterios. En primer lugar, fuimos conscientes de que los posibles beneficios de un mejoramiento en las formas de medir la satisfaccin y un mejoramiento en las formas de atender a estos pacientes no alcanzaran directamente a todos/as los/as pacientes de servicios de CP. Sin embargo, los resultados del estudio que aqu planteamos pueden darnos importantes elementos para disear programas especiales de medicin de satisfaccin y mejoramientos en la atencin que se pueden extender a otros programas de CP. En segundo lugar, el servicio de CP seleccionado brinda atencin a una poblacin de aproximadamente 400 pacientes por ao y un equipo profesional superior a 40 personas. El abordaje participativo y con diferentes estrategias metodolgicas que encaramos hubiera sido imposible de realizar en el plazo en que realizamos el trabajo de campo (un ao) si se extendiera a otros servicios de CP. En tercer lugar, la unidad de CP seleccionada corresponde a un nivel de complejidad 3 (categorizacin segn Normas Nacionales de Organizacin y Funcionamiento en Cuidados Paliativos), lo que nos permite trabajar con y junto a un equipo completo especializado en CP y con pacientes en etapa paliativa con problemas mdicos, psicolgicos, sociales o espirituales de mayor nivel de riesgo que no puedan manejarse en el nivel 1 ni 2. Algunos desafos metodolgicos en la medicin del nivel de satisfaccin y en cuidados paliativos: En primer lugar, un elemento clave en lo que es el nivel de satisfaccin con servicios de salud es lo que en la literatura metodolgica se conoce como el sesgo de cortesa (courtesy bias: Besinger y Bertrand 2001; Williams, Schutt-Ain y Cuca 2000). Esto es, la tendencia a que las personas usuarias de un servicio tiendan a calificar bondadosamente la atencin recibida de un servicio en agradecimiento a la atencin recibida (o por el temor consciente o inconsciente- de que una evaluacin negativa del mismo pueda influir en la futura atencin que se les brinde). Esto explica en gran parte las altas tasas de satisfaccin con los servicios de salud. Un recurso metodolgico que intenta paliar parcialmente los efectos de este sesgo de cortesa es que la encuesta sea realizada por personas que claramente expresen que no tienen ninguna vinculacin con el servicio o la utilizacin de encuestas autosuministradas. En el caso de las encuestas autosuministradas hay que tener en cuenta que requieren de una poblacin objetivo educada. En nuestra investigacin trabajamos con entrevistadores que expresaran explcitamente que no tenan ninguna vinculacin con el servicio.

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    En segundo lugar, nos encontramos con otro problema al evaluar nivel de satisfaccin que est relacionado con hasta dnde es posible indagar. Porque si, siguiendo el texto de Matamala (1995), vamos a tomar la nocin de salud integral de atencin, debemos tener en cuenta los aspectos psicolgicos, sociales, biolgicos, sexuales, ambientales y culturales del bienestar. Y en ese caso, atencin en salud es todo, se vuelve como una cantidad demasiado grande de elementos a evaluar que excede en muchas oportunidades las posibilidades reales de accin de las unidades de atencin en salud. Pero si lo que estamos preguntando es se encuentra usted satisfecho con la atencin recibida en este servicio? y las respuestas posibles para esta respuesta son muy satisfecho, satisfecho, poco satisfecho, nada satisfecho o escala similar, estamos dejando en manos de los usuarios la definicin sobre a qu tipo de atencin se refiere. Y en esta dimensin el tema del empoderamiento de los pacientes es importante en el sentido de que va a ser diferente la forma en que defina calidad un usuario con conciencia de sus derechos y otro que no. El recurso de la multidimensionalizacin del concepto, es decir, a separar en partes o dimensiones el concepto de atencin para que los usuarios vayan evaluando una a una las diferentes dimensiones de lo que el investigador concibe como atencin, es vlida en la medida que los investigadores tengan presente que es la evaluacin desde la perspectiva de las usuarios pero sobre las dimensiones que los investigadores perciben como relevantes y los recortes a nuestra definicin que hemos realizado. Por ejemplo, Morita et al (2003) presenta una serie de dimensiones a tener en cuenta al evaluar la calidad de atencin en servicios de cuidados paliativos. En este trabajo se utiliz en enfoque multidimensional del concepto, intentando rastrear desde la perspectiva de los entrevistados cules eran las dimensiones que identificaban como ms importante para su atencin. En tercer lugar, est la cuestin de las expectativas con las que vienen los usuarios, que es un concepto que esta implcito en la definicin de nivel de satisfaccin pero que muchas veces no se explicita. Es probable que esas expectativas estn teidas por otros factores como, por ejemplo, procesos de socializacin vividos, conocimientos, grado de conciencia de derechos, ubicacin social, etnia, edad, experiencia en cuidado de la salud, experiencia en su relacin con el poder, experiencia reproductiva, sexual, laboral y ciudadana, contingencia que motiva la consulta (Matamala 1995). Por lo tanto, cuando se mide el nivel de satisfaccin de los usuarios con respecto a un servicio de salud de cuidados paliativos especfico, debemos tener en cuenta que este nivel de satisfaccin nos va a hablar ms de las necesidades de los usuarios que de la calidad de la atencin del servicio. Por otro lado, a menudo se ha asumido que existe relacin entre satisfaccin y el hecho de llenar esas de expectativas (Fox y Storms 1981, Linder-Pelz 1982). La gente est satisfecha cuando tienen lo que esperaban, o mejor de lo que esperaban. Sin embargo, otros autores argumentan que existe poca evidencia para soportar este hecho y algunas investigaciones parecen refutar esta relacin propuesta entre expectativas y satisfaccin (McKay et. al 1973; Medigovich et. al 1999). En cuarto lugar, un elemento relacionado con la cuestin anterior pero que merece unas lneas aparte, es la cuestin de la experiencia anterior con otros servicios de salud. Esta experiencia anterior es un componente central de las expectativas y puede influir (para bien o para mal) en la evaluacin actual de un servicio especfico. En otras palabras, cuando uno dice estar satisfecho o poco satisfecho con algo lo hace en relacin con sus experiencias anteriores. A modo de sntesis, las caractersticas centrales de la investigacin han sido: Antecedentes Evaluar calidad de atencin es particularmente complejo en cuidados paliativos (en particular,

    por las caractersticas mismas que definen a las y los pacientes en cuidados paliativos: sobrevida corta, fatigabilidad, impedimentos fsicos severos).

    Un mtodo utilizado es medir niveles de satisfaccin de usuarios y equipo.

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    Pero, la satisfaccin es un componente de calidad de atencin o una variable diferente?

    Hay contradicciones en la medicin de satisfaccin en servicios de Cuidados Paliativos; necesidad de definir claramente el concepto (cf. Aspinal).

    Objetivos Describir percepciones de pacientes, familiares y equipo sobre expectativas, nivel de satisfaccin y dimensiones relevantes en la calidad de atencin en cuidados paliativos. Mtodos Abordaje cualitativo con entrevistas semiestructuradas. Muestra intencional: 40 profesionales

    (prcticamente el total del servicio), 12 pacientes de ambos sexos.

    2 Grupos Focales con familiares. 1 grupo de familiares de pacientes fallecidos entre 1 y 2 aos atrs (n participantes: 6) y 1 grupo de familiares de pacientes en seguimiento actual (n 6). Uso de gua de preguntas disparadoras y tarjetas.

    Resguardos ticos En cuanto a las consideraciones ticas en este estudio, cabe sealar algunos puntos importantes:

    En todos los casos se aplic un consentimiento informado que fue adaptado segn se trate del personal del servicio, de los usuarios o de los familiares de los usuarios.

    La participacin de los entrevistados en el estudio fue voluntaria y su consentimiento se obtuvo despus de haberlos puesto en conocimiento de los objetivos del mismo.

    Se garantiz el anonimato de toda la informacin obtenida en las entrevistas y en las encuestas.

    El equipo de investigacin planific actividades como los grupos de discusin y taller de devolucin a travs de las cuales realizar una devolucin a los diferentes actores involucrados en el estudio (autoridades, equipo de salud, pacientes, familiares) con el objetivo de que los resultados del mismo puedan ser utilizados.

    Resultados Respecto del Equipo: Plantean concepciones diferentes de Cuidados Paliativos: una desde la integralidad en la

    atencin interdisciplinaria y otra centrada en la poblacin asistida, destacando la terminalidad

    Encuentran 3 expectativas en pacientes: irrealistas, sin expectativas y focalizadas en el alivio del dolor.

    Las dimensiones que usan para definir Calidad de Atencin: preparacin de los profesionales, buen trato con los usuarios e integralidad de la atencin, accesibilidad a medicamentos, buena infraestructura edilicia.

    Respecto de los pacientes: Manifiestan haber tenido un desconocimiento previo sobre Cuidados Paliativos (no saban de

    qu se trataba este tipo de servicios), de ah entre otros la dificultad de establecer y medir expectativas previas.

    Sealan diferencias significativas (positivas) respecto de todo tipo de atencin mdica anterior, en su trayectoria como pacientes.

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    Carecen de expectativas al iniciar atencin o tienen como sola expectativa aliviar el dolor.

    Reconocen un alto o muy alto nivel de satisfaccin con la Calidad de Atencin (mucho ms de lo que esperaban).

    Las principales dimensiones de Calidad de Atencin mencionadas son: trato afable; dedicacin de tiempo; comunicacin continua; reconocimiento como persona y alivio del dolor y otros sntomas.

    Respecto de los familiares y allegados cercanos de los pacientes: Hay coincidencias con los pacientes (desconocen previamente los Cuidados Paliativos,

    carecen de expectativas iniciales o solo el alivio del dolor, hallan diferencias con atencin anterior, alto nivel de satisfaccin con la Calidad de la Atencin).

    Sealan aspectos especficos: por ejemplo, la sensacin de inclusin en la atencin y de sentirse acompaados por el equipo durante la enfermedad del familiar.

    Discusin El alto nivel de satisfaccin con la atencin en Cuidados Paliativos encontrado estuvo

    determinado por: el contraste con la atencin previa; las bajas expectativas iniciales; y probablemente por la satisfaccin de expectativas ideales que no haban sido

    concebidas como posibles demandas concretas. Los miembros del equipo que definan a los Cuidados Paliativos desde la poblacin objetivo,

    estuvieron menos satisfechos con el trabajo en Cuidados Paliativos que aquellos que lo hacan desde la integralidad e interdisciplina.

    En su trayectoria en el servicio, los pacientes desarrollan nuevas expectativas que varan a lo largo del tiempo. Aparecen aspectos sobre los cuales pacientes y familiares no traen expectativas y que s son abordados por el servicio, generando nuevas necesidades.

    El breve lapso de sobrevida y atencin recibida impide cualquier tipo de evaluacin diacrnica comparativa.

    Pareci como complejo establecer indicadores de satisfaccin sobre procesos complejos como el duelo en familiares.

    El reconocimiento de estos problemas y la triangulacin de tcnicas cualitativas y cuantitativas permiten optimizar las evaluaciones sobre satisfaccin.

    La aplicacin de metodologas cualitativas posibilita la aprehensin de demandas de usuarios con asistencia prolongada.

    Usuarios familiarizados con la filosofa de los Cuidados Paliativos empiezan a manifestar necesidades que ya no contrastan con la atencin previa sino que emergen como sugerencias hacia la Unidad de Cuidados Paliativos.

    Referencias Bibliogrficas

    Aspinal, F.; Addington-Hall, J.; Hughes, R. y Higginson, I., 2003. Using satisfaction to measure the quality of palliative care: a review of the literature, Journal of Advanced Nursing, 42(4), 324-339.

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    Farmer, P., 1999. Pathologies of Power: Rethinking Health and Human Rights, en American Journal of Public Health, Vol.89 (10), pp. 1486-1497.

    Fox, J. y Storms, D., 1981. A different approach to sociodemographic predictors of satisfaction with health care. Social Science and Medicine 15A, 557-564.

    Higginson, I., 1993. Audit methods: a community chsedule, en Higginson, I., Clinical Audit and Palliative Care. New York: Radcliffe Medical Press.

    IOM - Institute of Medicine, 1997. Approaching death. Improving care at the end of life. Washington, D.C.: National Academy Press.

    Linder-Pelz S. (1982) Social psychological determinats of patien satisfaction: a test of five hypotheses. Social Science and Medicine 16, 583-589

    Matamala, M., 1995. Calidad de la atencin. Gnero Salud Reproductiva de las mujeres?, COMUSAMS-ACHNU, Santiago de Chile, 1995.

    Randall, F. y Downie, R., 1996. Palliative care ethics. A good companion. Oxford, UK: Oxford Medical Press.

    Mann, J.M.; Gruskin, S.; Grodin, M.A. y Annas, G.J. (eds.), 1999. Health and Human Rights. New York: Routledge.

    McKay, A.; Goldberg, E. y Fluin, D., 1973. Consumers and social services department. Social Work Today 4, 486-491.

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    Ministerio de Salud y Accin Social, 2000. Norma de Organizacin y Funcionamiento en Cuidados Paliativos. Buenos Aires: Ministerio de Salud y Accin Social.

    Morita, T., Hirai, K., Akechi, T., y Uchitomi, Y., 2003. Similarity and difference among standard medical care, palliative sedation therapy, and euthanasia: a multidimensional scaling analysis on physicians' and the general population's opinions. Journal of Pain & Symptom Management, 25(4), 357-362.

    Pecheny, M., 2002. Proyecto Los pacientes, sujetos pasivos, usuarios de servicios o interlocutores?. Buenos Aires: Proyecto IM40 de la Agencia Nacional de Ciencia y Tcnica.

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    Wenk, R. y Bertolino, M., 2002. Argentine Program of Palliative Medicine. Buenos Aires: Fundacin FEMEBA.

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    LOS CIUDADANOS Y EL DERECHO A LA ATENCIN DE LA SALUD

    Silvia Necchi

    Introduccin En nuestro pas, como en otros pases, el tema de la salud ocupa numerosos espacios en los medios de comunicacin: los reclamos de distintos tipos de pacientes, los problemas de los hospitales, las dificultades en el acceso a los medicamentos, la desnutricin infantil, las dificultades de pago de las distintas obras sociales, entre otros problemas, suelen alternarse en los peridicos, los programas de televisin y la radio, constituyendo fugaces o persistentes hechos sociales. Adems de los periodistas que los abordan con variable calidad informativa, los reales actores de estos hechos son los usuarios de los servicios y los profesionales de la salud que en parte producen, reproducen y sufren las condiciones de un sistema de salud en crisis. La accesibilidad de la poblacin a los servicios de salud y el desempeo profesional dentro de ellos, se han visto afectados por la reciente crisis. Se hace evidente la situacin paradojal en la que se encuentra el sector salud obligado a reducir sus gastos para mantener un presupuesto equilibrado y a la vez dar respuesta a necesidades y demandas crecientes que deben ser racionalizadas de acuerdo a prioridades sanitarias y teniendo en cuenta la lgica econmica que rige incuestionablemente. Las respuestas polticas a esta crisis estn siendo aplicadas con mayor o menor xito, pero indudablemente la legitimidad del sector salud reside en su capacidad de garantizar el derecho a la salud de toda la poblacin. La afirmacin de la salud como derecho humano fundamental, es un principio bsico de la salud pblica que debe ser rescatado de la retrica, desempolvado del pasado y orientado hacia el futuro. Escriba en 1998 el Prof. P. Marchiori Buss, La reafirmacin de tales valores, en una sociedad frecuentemente comandada por la lgica del lucro irresponsable, y del mercado desinteresado con las necesidades sociales, representa una caminata hacia el futuro sustentada por los valores del pasado. (OPS/OMS, 2000). Por otro lado en los ltimos tiempos, de la mano de los juicios de mala praxis, ha ganado espacio la visualizacin del derecho de los pacientes, aunque en nuestro pas la legislacin al respecto se basa todava en la antigua visin del papel paternalista del mdico (Cumplido, 1998). Las demandas actuales de la poblacin, hacen pensar en la bsqueda de un protagonismo efectivo de los distintos actores sociales en su relacin con la autoridad sanitaria. La Salud Pblica, y el mundo mdico con ms empeo, han estado centrados por mucho tiempo en sus saberes cientfico- tcnicos, aunque en los ltimos tiempos se ha insistido, desde distintos mbitos del sector, en dos cuestiones que los descentran y los acercan a escuchar a la poblacin a la cual sirven: la participacin comunitaria y la opinin de los beneficiarios-usuarios-pacientes. El tema de la participacin comunitaria emerge despus de la Conferencia de Alma Ata, fuertemente asociada a la estrategia de Atencin Primaria de la Salud. Mucho ha transcurrido desde entonces, pero este concepto tiene hoy renovada vigencia. Menndez (1998), seala una doble acepcin de lo que denomina participacin social en salud: una en trminos de recurso humano, que fue lo dominante en los servicios de salud en su origen, y otra en trminos de poblacin organizada que interviene en todas las etapas de los programas de salud, especialmente en la llamada Atencin Primaria Integral.

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    En sociedades complejas como la nuestra se puede considerar la participacin social teniendo en cuenta el desempeo de los ciudadanos en organizaciones de la sociedad civil que representen sus intereses en salud. Se observa que acompaando el achicamiento del Estado de la ltima dcada se ha ido consolidando el denominado tercer sector. Las llamadas ONG, asociaciones voluntarias u organizaciones de la sociedad civil en el campo de la salud, han ido ganando visibilidad y ocupando espacios, y aunque no pueden asumir las funciones que necesariamente debe cumplir el Estado, logran convocar y vehiculizar algunas necesidades y demandas de los ciudadanos que representan o que asisten. Las ONGs tienen un importante potencial en trminos de factores como flexibilidad, agilidad, compromiso, cercana a la comunidad. Pero deben estar conscientes de que solas no producirn cambios de fondo, se necesita para ello el concurso de las polticas pblicas. La realizacin de alianzas estratgicas entre ambos y la incorporacin a las mismas de iglesias, comunidades vecinales, asociaciones de inters pblico, universidades, sectores empresariales dispuestos a la solidaridad, sindicatos obreros y otros grupos, puede ampliar considerablemente los recursos reales humanos y materiales para la accin social e incrementar su efectividad (Klisksberg. 2002). En el campo de la Salud Pblica estas asociaciones han tomado fuerte presencia y en muchos casos representan los intereses de distintos usuarios de los sistemas de salud, por lo que se convierten en adecuados interlocutores de la autoridad sanitaria. Por otro lado, la opinin de los beneficiarios-usuarios-pacientes ha venido ocupando un lugar preponderante en el campo de la administracin de salud, debido al rol que se le otorga en la garanta de la calidad de la atencin mdica. En este campo. su mximo representante A. Donabedian (2001) define la garanta de la calidad como una actividad basada en obtener informacin sobre la prctica y en funcin de esa informacin, hacer un reajuste de las circunstancias y procesos de la atencin de la salud. As, otorga a los consumidores (refirindose a los pacientes) tres papeles principales: a) el de colaboradores para definir la calidad, evaluar la misma e informar sobre sus experiencias sanitarias; b) el de objetivo de la garanta de calidad, considerndolos conjuntamente con los profesionales como coproductores de la asistencia desde su lugar de sujetos autnomos que pueden dirigir su asistencia y como vehculos de control cuando sirven para regular la conducta del mdico, y c) el de reformadores de la atencin mdica, ya sea a travs de la participacin directa en la relacin con el profesional, como apoyo administrativo brindando sus opiniones en forma sistemtica, a travs de mecanismos de mercado que implica poder elegir entre fuentes alternativas disponiendo de informacin adecuada o bien con la accin poltica, como ciudadanos, en una postura ms alejada de su condicin de pacientes, siendo firmes, asertivos, incluso polmicos. Es interesante reproducir algunas palabras de Donabedian: Creo apasionadamente que, bsicamente, los mejores intereses de los profesionales y los consumidores estn en consonancia y que el sistema poltico asumir la mayor responsabilidad en la ampliacin de la calidad cuando los profesionales sanitarios y los consumidores presenten un frente comn. Es por todo esto que este trabajo se propuso como objetivo general describir y comprender las representaciones sociales1 que tienen las Organizaciones de la Sociedad Civil (OSCs) orientadas a la atencin de la salud, los usuarios y los profesionales de los distintos servicios de salud individuales, sobre el derecho a la salud y ms especficamente, sobre lo que ste implica con relacin a la atencin que brindan y reciben de dichos servicios. Para esto se plantearon los siguientes objetivos especficos: a) comprender la forma en que distintos usuarios y profesionales de hospitales pblicos, de la seguridad social y de seguros privados, y distintas OSCs ligadas a la salud, consideran el derecho a la atencin de la salud, b) comprender la forma en que estos mismos actores evalan la atencin de la salud que se brinda en el mesosistema (organizaciones que prestan servicios de salud

    1 Las representaciones sociales, segn Jodelet (1984), designan el saber del sentido comn, son modalidades de pensamiento prctico orientadas hacia la comunicacin, comprensin y manejo del ambiente social, y estn marcadas socialmente por las condiciones y el contexto en el cual emergen

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    individuales), c) comprender la forma en que los usuarios y profesionales evalan la atencin de la salud en el microsistema (relacin con profesionales de la salud y con pacientes, respectivamente). Conclusiones El derecho a la atencin de la salud es un derecho que se reconoce como constitutivo de la condicin humana para todos los habitantes del pas cualquiera sea su condicin. La "calidad de la atencin" que se brinde es un requisito que aparece en la poblacin directamente asociado a este derecho. Tambin se reconoce implcitamente el "costo" de la atencin de la salud, ya que se seala que debe ser "gratuita para los que no pueden pagar". Los mdicos y las ONGs amplan este derecho a la Promocin de la salud y a la Prevencin de la enfermedad y sealan la importancia de la Atencin Primaria para acercar la atencin a todos.

    El Estado es visto como el garante ms importante para el cumplimiento de este derecho. En el momento de recoleccin de la informacin entre la poblacin se manifiesta disconformidad con las autoridades sanitarias (77%) en su rol de responsables de la salud de la poblacin de su rea de influencia. Esta disconformidad se acenta entre quienes atienden su salud en los hospitales (82%) y entre quienes residen en la Zona Sur del AMBA (89%).

    Las leyes que respaldan el derecho a la atencin de la salud son poco conocidas entre los usuarios. Slo la mitad de la poblacin encuestada dice conocer alguna ley que lo garantice y muy pocos pueden mencionar alguna. Entre algunos representantes de ONGs defensoras de derechos se seala como referente adecuado la Ley Bsica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. promulgada en febrero de 1999.

    La poblacin del AMBA tiene dificultades para expresar los derechos que gozan en su rol de pacientes, sin embargo acuerdan rotundamente (entre 97 y 100%) con la importancia de ser atendidos con respeto y privacidad, de forma inmediata, de recibir informacin sobre sus problemas. Tambin adhieren en la misma proporcin al consentimiento informado, al derecho a reclamar, al recibir medicamentos y a la continuidad del profesional. Es un poco menor (90%) aunque no desechable, la adhesin a la libre eleccin del mdico.Varios de los representantes de las ONGs ligadas a este tema y algunos mdicos sealan la importancia de educar e informar a los pacientes para fortalecerlos en la defensa de sus derechos y contribuir a revertir el "paternalismo mdico".

    En cuanto a la responsabilidad que les cabe a los usuarios del sistema de salud, se observa una importante involucracin. La mayora de la poblacin (69%) asume como un deber el "cuidarse a s mismos y a sus hijos, previniendo la enfermedad", son pocos (17%) los que aceptan el "exigir sus derechos" como la responsabilidad ms importante.

    El Subsistema de salud pblico es poco visualizado en su configuracin "macro", la mayora de las percepciones recogidas se refieren a los hospitales pblicos, y en algunos casos, los usuarios se limitan a referirse a los profesionales que los atienden,

    La heterogeneidad de este subsistema se refleja en las opiniones vertidas por lo que stas presentan un alto grado de fragmentacin. Son varios los representantes de ONGs y los mdicos que reconocen la situacin crtica que atraviesan los hospitales por el aumento de la demanda, aunque sealan entre los aspectos negativos el escaso uso racional de las instalaciones y la falta de eficacia en la gestin. Sin embargo sealan como positivo la gratuidad de la atencin de los hospitales, la entrega abnegada del personal de enfermera y auxiliar, la amplia cobertura geogrfica y la prevencin que ejecuta el sistema pblico mas all de los hospitales,

    Los usuarios del hospital pblico tienen tambin opiniones fragmentadas sobre la atencin que reciben: algo ms de un tercio seala que la atencin es de nivel intermedio, el resto se divide entre los que piensan que es deficiente, que tiene buen nivel o que vara mucho segn los lugares de

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    atencin. Son los que encuentran ms problemas en el lugar donde se atienden: lo primero que reconocen como problema es la falta de insumos y en segundo lugar las esperas. En general los representantes de ONGs, los mdicos y los usuarios reconocen que este sistema cuenta con buena accesibilidad geogrfica, aunque sealan limitaciones en la cobertura prestacional y en la gestin hospitalaria.

    Se reafirma unnimemente el imaginario existente sobre la calidad y entrega de servicio de los profesionales de la salud que atienden en el hospital. Aunque los mdicos reconocen que las condiciones de trabajo resienten su rendimiento, los usuarios estn altamente conformes con la atencin que reciben de su parte.

    Algunos mdicos y representantes de ONGs reconocen las virtudes fundacionales del Subsistema de Obras Sociales y encuentran positivas algunas de las reformas introducidas en los ltimos aos. Sealan como aspectos negativos el deterioro progresivo en las prestaciones y la mala administracin de los recursos.

    La diversidad y heterogeneidad entre las instituciones que lo componen tambin se destaca en este subsistema. Entre los usuarios, algunos manifiestan sentimientos de inseguridad por la menor oferta de cobertura y la baja constante de prestadores y expresan dificultades econmicas en el acceso. La poblacin del AMBA en general no refleja grandes crticas al nivel de atencin pero algo menos de la mitad seala limitaciones en la cobertura de sus problemas y una tercera parte de ellos refiere obstculos econmicos.

    Aunque los mdicos de obras sociales reconocen una leve mejora en el gerenciamiento, los representantes de las ONGs sealan el bajo nivel de eficacia administrativa por fallas en los recursos humanos y por falta de una red de servicios que faciliten el acceso. Los usuarios registran la suspensin de prestadores y la burocracia administrativa como problemas centrales.

    Los profesionales de salud que atienden en este subsector tambin reciben amplia adhesin de los usuarios.

    El sistema de seguros privados tiene una buena imagen entre los mdicos entrevistados y sus usuarios encuestados. Son estos ltimos los que afirman en mayor proporcin que la atencin mdica tiene buen nivel y los que efectivamente encuentran menos problemas en la atencin. Sin embargo algunos marcan el obstculo econmico que representa el aumento de las cuotas

    Los representantes de las ONGs sealan la ausencia de regulaciones en este subsistema, el deterioro de la calidad de prestaciones y servicios y la mayor incidencia lucrativa comparado con los otros subsistemas.

    Los usuarios tienen expectativas de ser atendidos con eficacia, recibir un buen trato y ser informados sobre sus problemas. Se muestran satisfechos en general con estos temas, aunque algunos de los que concurrieron al hospital muestran su disconformidad al respecto.

    Recomendaciones Fortalecer a los ciudadanos en el conocimiento y defensa de sus derechos a la atencin de la salud a travs de la divulgacin de las principales leyes y el apoyo a las ONGs que se desempean en la defensa de los mismos, especialmente a las constituidas por pacientes.

    Impulsar en el mbito nacional el establecimiento de los derechos de los pacientes tomando como referente la Ley Bsica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires y obtener la adhesin de las distintas jurisdicciones.

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    Estimular la inclusin en los programas de los diversos niveles educativos de objetivos que tiendan a empoderar a los ciudadanos en el conocimiento y la defensa activa de sus derechos a la salud y sus derechos como pacientes.

    Fortalecer las acciones del Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica, en el sentido de mejorar la calidad de la atencin mdica, ya que esto es considerado por la poblacin como constitutivo de sus derechos.

    Estimular y apoyar los emprendimientos de las organizaciones prestadoras especialmente en el sector pblico y de obras sociales, que tiendan a considerar el reconocimiento de la opinin de pacientes y profesionales, a travs de mecanismos adecuados de produccin de informacin y respuesta a las necesidades y demandas registradas.

    Orientar las campaas de comunicacin que se emprendan a hacer ms visibles las acciones de las distintas autoridades sanitarias y a apoyarse en la figura del mdico que goza de amplio reconocimiento en la poblacin.

    Favorecer investigaciones focalizadas en los subsistemas pblico y de la seguridad social, que den cuenta de la heterogeneidad que se registra en ellos.

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    CALIDAD TOTAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD:

    LAS PERSPECTIVAS DEL EQUIPO MDICO Y DE LOS USUARIOS

    Mnica Petracci

    Resumen El objetivo general fue describir la calidad de la atencin, desde la perspectiva del equipo mdico (calidad ofrecida) y de los usuarios (calidad percibida), en el Programa de Medicina Interna General (PMIG) del Hospital de Clnicas Jos de San Martn de la Universidad de Buenos Aires. El diseo fue exploratorio y descriptivo. Se emplearon tres tcnicas de relevamiento: a) observacin; b) entrevista semiestructurada, autoadministrada y cara a cara, al equipo de salud; c) encuesta de satisfaccin a los usuarios. Tanto en la entrevista como en la encuesta se us un consentimiento informado. Los resultados indican que el equipo mdico y los usuarios comparten una evaluacin positiva de la calidad de la atencin. Entre los primeros, esa evaluacin se sostiene en la dimensin interpersonal, en un fuerte compromiso con la calidad de la atencin como caracterstica esencial de la prctica mdica y en la consolidacin de un equipo de trabajo slido en los niveles asistencial, formativo y acadmico. En lo que respecta a los usuarios, la evaluacin es positiva, el grado de satisfaccin es alto y coincide o supera las expectativas iniciales. El atributo mejor evaluado es el trato de los profesionales y el peor, el tiempo de espera para ser atendido. Introduccin En este artculo se presentan los hallazgos de un estudio cuyo objetivo general fue analizar la calidad de la atencin desde la perspectiva del equipo de salud (calidad ofrecida) y de los usuarios/as (calidad percibida) en el Programa de Medicina Interna General (PMIG) del Hospital de Clnicas Jos de San Martn de la Universidad de Buenos Aires.1-2. La calidad de la atencin es abordada desde el modelo de Donabedian (1990) y la evaluacin de la calidad percibida desde la teora de la confirmacin de las expectativas (Parasuraman 1990; 1994; 1996). Donabedian elabor una teora multidimensional que expandi los lmites del paradigma biomdico basado en la mejora fsica y fisiolgica de las condiciones individuales de salud y la aplicacin adecuada de la ciencia y la tecnologa. Parasuraman defini la calidad percibida como el resultado de la comparacin entre las expectativas iniciales de un usuario y la evaluacin del desempeo de un servicio. En el caso de un servicio de salud, el nivel de satisfaccin de los usuarios se vincula con las expectativas acerca de la atencin que recibir y la que efectivamente recibe cuando concurre a atenderse. Algn grado de satisfaccin se produce si las expectativas se confirman porque coinciden con el desempeo del servicio o cuando no se confirman porque el desempeo result mejor de lo esperado. En este caso se habla de no confirmacin en sentido positivo. En cambio, algn grado de insatisfaccin se produce si las expectativas no se confirman porque el desempeo del servicio es peor de lo esperado. Hiptesis y diseo El diseo fue exploratorio y descriptivo. Tres fueron las tcnicas de relevamiento: a) observacin; b) entrevista semiestructurada, autoadministrada y cara a cara, al equipo de salud; c) encuesta de satisfaccin a los usuarios. Se emple un consentimiento informado. Los entrevistadores fueron externos al Programa a los efectos de evitar el sesgo proveniente del temor de los entrevistados al rechazo de los responsables de un programa o servicio por sus crticas sobre la atencin recibida. 1 Fue realizado por Mnica Petracci con la Beca de Investigacin Ramn Carrillo-Arturo Oativia sobre Programas sanitarios con apoyo institucional, concurso 2002, CONAPRIS, Ministerio de Salud de la Nacin. 2 Siempre que en el artculo se dice mdicos y usuarios se incluyen mujeres y varones.

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    Las dos hiptesis de trabajo que guiaron el estudio fueron:

    La calidad de la atencin ofrecida y la disposicin de un equipo de salud para participar en una experiencia destinada a mejorar la atencin mantienen una estrecha relacin con el clima laboral imperante tanto entre los profesionales como entre stos y el personal de apoyo, con la autopercepcin de la opinin de los usuarios sobre la atencin recibida y con la relevancia adjudicada a la calidad de la atencin.

    La calidad de la atencin percibida y el nivel de satisfaccin de los usuarios de un servicio de salud estn directamente relacionados con sus expectativas previas: los usuarios tendrn un mayor nivel de satisfaccin y la calidad ser mejor evaluada si la atencin recibida coincide o supera las expectativas previas.

    Calidad ofrecida: Evaluacin de la atencin por el equipo de salud A travs de una pregunta abierta en el instrumento autoadministrado se solicit a los profesionales del PMIG que anoten temas referidos a la calidad de la atencin en el Programa y califiquen cada uno de esos temas con un valor numrico entre 1 y 10 respecto de la calidad ofrecida (real) y de la calidad que se debera ofrecer (ideal). El resultado del anlisis de la brecha existente entre las dos calificaciones fue un conjunto de temticas sobre la calidad de la atencin elaborado y jerarquizado por el equipo de profesionales.3 De ese anlisis surgieron tres grupos de temas: a) temas con una brecha nula o baja, que no ofrecen problemas en la calidad de la atencin; b) temas con una brecha alta, que ofrecen problemas en la calidad de la atencin y, finalmente, c) temas problemticos para la calidad de la atencin, derivados de la situacin socioeconmica del pas, cuya solucin excede el mbito de las decisiones del Programa y por ello no se retomaron en el estudio cuantitativo. Los temas no problemticos elaborados y ordenados por el equipo de salud son los siguientes:

    El nivel acadmico de quienes dirigen el Programa El tiempo protegido (reservado a estudio e investigacin) para mejorar el nivel acadmico El tiempo disponible para dedicar a la consulta La amabilidad en el trato a los pacientes La supervisin de los residentes La contencin derivada de la existencia de un Subprograma de violencia familiar El tiempo e inters que el mdico dedica a cada paciente La atencin pautada de los pacientes Las respuestas del equipo mdico a los problemas de salud

    Los temas problemticos elaborados y ordenados por el equipo de salud son los siguientes:

    La falta de privacidad ocasionada por el ingreso del personal administrativo al consultorio durante la consulta

    La falta de sistematizacin de la informacin de las historias clnicas y otros datos de los pacientes La escasez de recursos instrumentales y materiales El maltrato a los pacientes por las secretarias y el personal de apoyo

    El ltimo grupo de respuestas incluye los siguientes temas considerados problemticos: El acceso a la atencin de las obras sociales La continuidad de los mdicos en la atencin de cada paciente El arancelamiento/ El pago del bono de consulta/ El costo de la consulta Las barreras de acceso al sistema de salud

    3 Las respuestas verbales y escritas del equipo de salud figuran en itlica en todas las secciones del artculo.

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    Respecto del clima laboral, los mdicos entrevistados muestran un alto grado de satisfaccin por desempearse en el Hospital de Clnicas y, en especial, por integrar el PMIG. Si bien es cierto que un grupo no est exento de conflictos, los profesionales opinan que los del Programa no afectan la calidad de la atencin ni deterioran los objetivos compartidos respecto de la prctica mdica. El buen clima del equipo facilit la realizacin del trabajo de campo. La satisfaccin de los mdicos est anclada en el compaerismo y la contencin en temas asistenciales y acadmicos. Las cuestiones consideradas negativas para sostener un buen clima laboral alto recambio de fellows, falta de una remuneracin estable, dificultades del equipo mdico para dar continuidad a la atencin de los pacientes con escasos recursos econmicos no obedecen a la presencia de conflictos derivados de la interaccin entre los profesionales. El buen clima laboral existente entre los profesionales no se corresponde con la tirantez de los vnculos del equipo con el sector administrativo. Esta situacin es en general resuelta mediante el cambio del personal de apoyo que resulta conflictivo o no respeta las pautas de atencin. Esas iniciativas para mejorar el clima laboral resultan difciles de aplicar dado que la dependencia jerrquica del personal auxiliar no corresponde a la direccin del Programa. Otra dimensin, incluida a los efectos de ser contrastada con la opinin de los usuarios en la encuesta de satisfaccin, fue la percepcin del equipo sobre la calidad de la atencin que ofrece. Al ser consultados sobre la opinin de los usuarios, el equipo acuerda que la evaluacin sobre el Programa en su conjunto, la solidez profesional, el trato recibido, la claridad de la informacin brindada y la respuesta del mdico frente a las dudas y preguntas es positiva. El posicionamiento del tema investigado en el equipo mdico fue abordado a travs del inters y la representacin social forma de pensamiento social construida simblicamente en los procesos de interaccin, organizada como un saber sobre la realidad y cristalizada en prcticas sociales (Jodelet 1991; Len 2002; Moscovici 1986; Pereira de S 1995) de la calidad de la atencin. El activo inters de los integrantes del equipo por la calidad de la atencin se manifest en la decidida aceptacin de sus responsables para realizar una experiencia de investigacin e intervencin. Segn los profesionales, el tema les interesa muchsimo a nivel personal y como equipo de trabajo. Tambin acuerdan que la calidad de la atencin interesa a los usuarios, con quienes muchas veces comparten situaciones, como la realizacin de consultas sin los insumos necesarios, que van en contra de una adecuada atencin. La representacin4 de la calidad de la atencin est centrada, en primer lugar, en la dimensin interpersonal: lograr la satisfaccin de los usuarios, tener responsabilidad, dedicar a cada paciente el tiempo que necesita durante la consulta, ser puntual, saber escuchar y ser claro en la informacin suministrada respecto de los tratamientos, diagnsticos, dudas manifestadas por los pacientes, contener a aquellas personas con problemas de accesibilidad a la atencin de la salud, cumplir con las expectativas del sujeto de la atencin: el/la paciente. En ese marco interpersonal, los integrantes del equipo opinan que el mdico es un actor central de la calidad de la atencin porque, si quiere, puede mejorarla. Tambin se hace hincapi en la dimensin tcnica de la calidad de la atencin: ser eficiente, mejorar el registro de la informacin relevada de los pacientes y el nivel acadmico. Con menor nfasis se refieren a cuestiones de calidad ambiental, como por ejemplo disponer de un lugar confortable. 4 Las preguntas iniciales de la entrevista autoadministrada fueron: Si yo le digo calidad de la atencin[] Qu palabra o palabras se le ocurren? Qu quiere decir con cada una de ellas? Cul de las mencionadas le parece que es la ms importante respecto de la calidad de la atencin? La primera apunta a la asociacin, la segunda al significado de cada trmino asociado y la tercera al nivel de importancia asignado.

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    Calidad percibida: Evaluacin de la atencin por los usuarios5 Los usuarios evaluaron positivamente la calidad de la atencin general y especfica. Esto se expres, en consonancia con los datos sobre la relacin entre las expectativas y el servicio recibido, en un alto grado de satisfaccin. En primer lugar se presenta la caracterizacin sociodemogrfica de los 120 entrevistados:

    Cuadro 1: Composicin de la muestra Total muestra (n: 120)

    % SEXO Femenino 64 Masculino 36 EDAD 18-25 14 26-35 20 36-45 13 46-55 42 56-65 7 66 y ms 7 NIVEL EDUCATIVO Hasta secundario incompleto 45 Secundario completo hasta universitario completo 55 LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL Ciudad de Buenos Aires 62 Provincia de Buenos Aires 34 Interior del pas 4 COBERTURA SOCIAL Tiene 44 No tiene pero tuvo en los ltimos cinco aos 17 No tiene desde hace ms de cinco aos 20 Nunca tuvo 19 FECHA DE INGRESO COMO PACIENTE DEL PMIG Antes de 2002 47 Despus de 2002 53 NMERO DE CONCURRENCIAS ANUALES AL PMIG Hasta 3 veces al ao 62 Ms de tres veces al ao 38

    La seccin siguiente est dedicada al anlisis de la calidad percibida por los usuarios a nivel global y especfico a partir de tres indicadores: la evaluacin de la calidad de la atencin, la relacin de las expectativas con el desempeo del servicio y el nivel de satisfaccin.6 5 Ficha tcnica del estudio cuantitativo Universo: usuarios del Programa. Tipo de muestra: no probabilstica, diseo intencional segn cuotas (fecha de ingreso al Programa (antes/despus de 2002); sexo; y nivel educativo (hasta secundario incompleto/ secundario completo y ms). Las cuotas fueron definidas sobre la base de una preencuesta realizada a 100 usuarios del PMIG en julio de 2003. Cantidad de casos: 120 casos finales. Tipo de encuesta: encuesta coincidental, cara a cara, realizada en la sala de espera. Fecha del trabajo de campo: agosto a setiembre de 2003. Las encuestas fueron realizadas en el horario de atencin sugerido por los profesionales del Programa: lunes a viernes de 8 a 10 y de 14 a 15. 6 Las variables de cruce son: sexo, nivel educativo y tiempo de atencin en el PMIG (vase Ficha Tcnica). Para determinar las diferencias significativas se us el test de Chi-cuadrado.

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    Evaluacin global Una gran mayora (90%) opt por las categoras positivas (excelente, muy buena, buena) de la escala de evaluacin de la calidad de la atencin.7 No obstante esa positiva evaluacin las respuestas evidencian matices: el 22% de la muestra porcentaje que alcanza el 34% entre los usuarios que se atienden desde hace ms tiempo, antes de 2002 evala que la calidad, tomando en cuenta todos los aspectos de la atencin, es excelente. El 36% en especial los usuarios de menor nivel educativo (43%) opin que es muy buena; y, por ltimo, 32% opin que es buena. En suma, la mejor evaluacin del Programa es realizada por los usuarios ms antiguos y los de menor nivel educativo. No se registraron diferencias significativas segn sexo. Una minora (10%) eligi la categora intermedia (ni buena ni mala) y una de las alternativas negativas (mala). Ningn entrevistado eligi las opciones muy mala y psima. Adems de la evaluacin anteriormente descripta, se indag cules eran las expectativas al concurrir a atenderse.8 El 6% opin que la atencin recibida era mejor de la esperada. Para la mayora (60%) en especial los usuarios cuya atencin se inici antes de 2002 (73%) la atencin recibida coincidi con sus expectativas. No se registraron diferencias segn sexo y nivel educativo. El 34% la consider peor de lo esperado. Al vincular ambos indicadores segn el modelo adoptado, se armaron cuatro tipos de usuarios con relacin a la calidad percibida. La distribucin evidencia que la gran mayora (91%) evalu en forma positiva la atencin recibida y manifest que esa atencin coincidi o fue mejor de la esperada.9 No se registraron diferencias significativas. En sintona con esos resultados, la mayora (86%) est muy (41%) o bastante (44%) satisfecha con la atencin recibida.10 El 11% se mostr ni satisfecho ni insatisfecho. Slo el 3% manifest estar bastante insatisfecho o muy insatisfecho. El nivel de satisfaccin no registra diferencias significativas segn sexo, nivel educativo y antigedad en el Programa. Los datos muestran, tal como se sostiene en la segunda hiptesis del estudio, que existe una asociacin positiva entre el nivel de satisfaccin y la calidad percibida: los usuarios ms satisfechos (86%) evalan positivamente la calidad de la atencin recibida en el PMIG y consideran que esa atencin coincidi o fue mejor de la que esperaban recibir (94%). Evaluacin especfica El Programa tambin obtuvo una evaluacin positiva coincidente con las expectativas iniciales y un alto grado de satisfaccin en la evaluacin de un conjunto de atributos vinculados a las dimensiones de la calidad de la atencin consideradas. Los atributos elegidos para medir la dimensin interpersonal fueron los siguientes: trato de los mdicos, informacin recibida y trato del personal administrativo. Los atributos elegidos para medir la dimensin tcnica fueron los siguientes: solidez de la formacin profesional del equipo mdico, duracin de la consulta, resolucin de problemas por 7 En general, pensando en la atencin que recibi aqu en el Programa de Medicina Interna General, usted dira que la atencin es excelente, muy buena, buena, ni buena ni mala, mala, muy mala o psima? 8 Usted dira que la atencin que recibi es mejor de la que esperaba, es la atencin que esperaba recibir o es una atencin peor de la que esperaba recibir? 9 Usuarios que realizaron una evaluacin positiva de la atencin recibida y manifestaron que esa atencin fue peor de la que esperaban recibir (2%); Usuarios que realizaron una evaluacin negativa de la atencin recibida y manifestaron que esa atencin coincidi o fue mejor de la que esperaban recibir (3%); Usuarios que realizaron una evaluacin negativa de la atencin recibida y manifestaron que esa atencin fue peor de la que esperaban (4%). 10 Cun satisfecho dira usted que est con la atencin que recibe en el Programa de Medicina Interna General: muy satisfecho, bastante satisfecho, ni satisfecho ni insatisfecho, bastante insatisfecho o muy insatisfecho?

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    el personal administrativo y tiempo de espera para ser atendido. La privacidad durante la consulta fue el indicador elegido para medir la dimensin ambiental.

    Cuadro 2: Nivel de satisfaccin, evaluacin positiva y comparacin entre expectativas iniciales y atencin recibida de los atributos evaluados

    Comparacin entre expectativas iniciales y atencin recibida13

    Satisfaccin alta11

    Evaluacin positiva12

    La calidad recibida fue mejor de la esperada

    La calidad recibida

    coincidi con la esperada

    % % % % DIMENSIN INTERPERSONAL Trato recibido por los mdicos 95 66 36 61 Informacin recibida por parte de los mdicos

    90 60 33 59

    Trato del personal administrativo 77 42 20 70 DIMENSIN TCNICA Solidez de la formacin profesional equipo mdico

    92 60 33 62

    Duracin de la consulta 87 53 29 64 Resolucin de problemas por el personal administrativo

    73 31 19 68

    Tiempo de espera para ser atendido

    53 23 18 49

    DIMENSIN AMBIENTAL Privacidad durante la consulta 90 54 28 67

    De las tres dimensiones analizadas se destacan los atributos referidos a la dimensin interpersonal: el trato y la informacin recibidos. Los motivos referidos por los entrevistados son los siguientes: tratan con respeto (98%); dejan hablar a los pacientes (96%); escuchan con atencin (88%); explican lo que van a hacer (88%); aceptan que se les formulen preguntas (88%); dan respuestas claras a las dudas o preguntas (81%); explican los efectos y riesgos de los medicamentos recetados (72%), preguntan a los pacientes si tienen dudas o preguntas (61%). La solidez del equipo mdico es, en coincidencia con la opinin de los profesionales, el atributo mejor evaluado de la dimensin tcnica. Dos de los indicadores de esta dimensin tienen, en comparacin con los anteriores, una peor evaluacin: la resolucin de problemas por parte del personal administrativo y el tiempo de espera para ser atendido. Si bien el 40% manifest que el tiempo de espera para ser atendido era superior a una hora y media slo el 7% manifest que sufra mucho esa espera. No se registraron diferencias segn sexo, nivel educativo y antigedad en la atencin en el Programa con respecto al nivel de satisfaccin de estos atributos. El nivel de satisfaccin con respecto al trato del personal administrativo y la resolucin de problemas fue positivo. No obstante los entrevistados formularon comentarios crticos a los entrevistadores y ms de la mitad de la muestra evala negativamente ambos atributos. 11 La satisfaccin alta incluye las categoras muy satisfecho y bastante satisfecho para cada atributo. La base de casos es el total de entrevistados en cada atributo. 12 La evaluacin positiva incluye las categoras excelente y muy buena para cada atributo. La base de casos es el total de entrevistados en cada atributo. 13 Para la comparacin entre las expectativas iniciales y la atencin recibida se presentan las categoras mejor [] y coincidi con la esperada. para cada atributo. La base de casos es el total de entrevistados en cada atributo.

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    La privacidad durante la consulta no fue sealada, a diferencia de la opinin del equipo mdico, como un problema. Ms an, el 84% manifest que no sufre para nada la falta de privacidad durante la consulta, el 59% manifest que siempre hay un lugar para desvestirse sin ser visto, el 53% manifest que nunca entra y sale gente del consultorio mientras est en la consulta y 83% manifest que nunca escuch lo que otros mdicos decan a sus pacientes. Conclusiones En primer lugar se reflexiona sobre el modelo de trabajo adoptado. Seguidamente se presentan los principales hallazgos del estudio emprico. La investigacin y la intervencin: algunas lecciones aprendidas La primera conclusin destaca los efectos positivos que una microexperiencia en calidad de la atencin provoc en el equipo profesional. Dadas las dificultades de todo tipo, en especial las organizativas y presupuestarias, para realizar una experiencia en calidad de la atencin a nivel de la totalidad de una organizacin, una microexperiencia permite siguiendo las sugerencias planteadas por de Azevedo (1999:16) realizar talleres y reuniones de trabajo para transmitir a los responsables las dimensiones del cambio necesario. La segunda conclusin resalta la necesidad de investigar previamente a realizar la experiencia. Respecto de la investigacin, las cuestiones bsicas a considerar son el diseo y el relevamiento de las opiniones del equipo mdico y de los usuarios. El conocimiento de la lgica institucional y de las opiniones del equipo de salud es un paso ineludible en los estudios de satisfaccin ya que permite disponer de un diagnstico completo de la calidad de la atencin a evaluar. Una encuesta de satisfaccin que slo describa las opiniones de los usuarios desconoce la realidad institucional y la cultura organizacional en que un programa o el servicio, del cual los usuarios opinan, est inserto. Otro aspecto a tener en cuenta es la implementacin, desde el inicio de una experiencia en calidad de la atencin, tanto de un estudio emprico como de una intervencin consistente en talleres y/o reuniones grupales entre el equipo investigador y los responsables del Programa. El equipo atraves una experiencia de evaluacin de la calidad y la mera intervencin del equipo investigador les permiti organizar reuniones para tratar temas de calidad de la atencin. De esa manera, la investigacin y las cuestiones que se trabajaron sobre calidad resultaron de una construccin colectiva y no del saber proveniente de un equipo de investigacin (Smaile s/f). En este estudio se sigui ese procedimiento en la definicin de los indicadores que el equipo de salud y los destinatarios de la atencin deban evaluar. A partir de la modalidad de trabajo descripta y del entrenamiento en la aplicacin de los instrumentos, el PMIG dispone de una lnea de base acerca del estado de la calidad de la atencin y est en condiciones de seguir haciendo relevamientos sistemticos. Principales hallazgos El material recogido corrobora, tal como se indic en la primera hiptesis de trabajo, que la calidad de la atencin ofrecida y la disposicin de un equipo de salud para incorporar cambios en la calidad de la atencin mantienen una ntima relacin con el clima laboral reinante y la satisfaccin laboral, el excelente posicionamiento de la calidad de la atencin en el grupo y el consenso existente en el

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    equipo sobre la percepcin de los usuarios, coincidente a su vez con la visin de quienes concurren a atenderse. El equipo mdico y los usuarios comparten una evaluacin positiva de la atencin en el Programa. Entre los primeros, esa evaluacin est sostenida en un fuerte compromiso con la calidad de la atencin como caracterstica esencial de la prctica mdica y en la consolidacin de un equipo de trabajo slido en los niveles asistencial, formativo y acadmico. En suma, el equipo tiene una buena evaluacin de la calidad que ofrece y, a su vez, percibe que las personas que concurren a atenderse opinan en la misma direccin. Los problemas sealados para mejorar la calidad de la atencin son los siguientes: la ausencia de una perspectiva y una prctica informtica, la falta de privacidad, la falta de recursos instrumentales y materiales para realizar la consulta y el maltrato a los pacientes por las secretarias. En cuanto a los usuarios, la mayora evalu positivamente la calidad de la atencin, consider que esa atencin coincida con sus expectativas o, incluso, era mejor de la atencin que esperaban recibir y evidenci un alto grado de satisfaccin. Las dos variables asociadas a la evaluacin de la calidad de la atencin fueron el tiempo de atencin en el Programa y el nivel educativo. Acerca de los indicadores empleados evaluacin de la calidad y nivel de satisfaccin cabe sealar que en todos los atributos la proporcin de usuarios que responde en forma positiva es mayor en el segundo. Esta consideracin merece ser tenida en cuenta en el diseo de encuestas de satisfaccin (Petracci et al 2002). El eje de la evaluacin de la calidad es la dimensin interpersonal tanto para profesionales como para usuarios. En el proceso de sntesis que realiza un entrevistado cuando evala la calidad de la atencin cuenta ms el trato y la informacin que los inconvenientes ocasionados por los prolongados tiempos de espera o las incomodidades que se producen durante una consulta. Esto no significa que las incomodidades no se padezcan o que las quejas no se manifiesten sino que esos aspectos pierden fuerza cuando se expresa una evaluacin. En el PMIG, tanto profesionales como usuarios coinciden en la evaluacin de los tres atributos elegidos para dar cuenta de la dimensin interpersonal: el trato amable; la calidad y exhaustividad de la informacin ofrecida y el maltrato del personal administrativo. Tambin coinciden en la evaluacin de los atributos de la dimensin tcnica: la solidez acadmica del equipo, la adecuada duracin de la consulta, la falta de resolucin de los problemas por parte del personal administrativo y los prolongados tiempos de espera. En el caso de los usuarios, el tiempo de espera es el atributo peor evaluado y el que registra un menor nivel de satisfaccin. Finalmente, la privacidad en la consulta el atributo elegido para medir la dimensin ambiental presenta escasa coincidencia entre usuarios y profesionales, quienes insistieron enfticamente en el sealamiento de ese problema. La investigacin y la intervencin contribuyeron a que el grupo incorpore en su agenda el tema de la calidad de la atencin y comience a desarrollar estrategias tendientes a mejorarla. Las medidas adoptadas fueron las siguientes: en el sector administrativo se seleccion personal motivado para cumplir con las pautas del Programa y se logr el compromiso por parte de las autoridades de mantenerlos en sus puestos de trabajo; respecto de la privacidad en la consulta, se acord la prohibicin de ingresar a los consultorios sin previa autorizacin de los profesionales que estn atendiendo. Por ltimo los integrantes del Programa comenzaron a realizar reuniones peridicas con la finalidad de establecer objetivos y metas acadmico asistenciales.

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