calidad de la atención en salud a través de la auditoria médica

Anales de la Facultad de Medicina Vol. 61, N 3 - 2000

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ISSN 1025 - 5583Vol. 61, N 3 - 2000

Pgs. 227 - 240

Anales de la Facultad de MedicinaUniversidad Nacional Mayor de San MarcosCopyright 2000

Correspondencia:Dr. Jos L. Piscoya ArbailBarbieri 182, Lima 41 PerE-mail: [email protected]

Calidad de la Atencin en Saluda travs de la Auditora Mdica*

JOS PISCOYADiplomatura de Auditora Mdica, Facultad de Medicina, UNMSM

RESUMENAunque inherentes al quehacer mdico, los procedimientos de mejoramiento de la calidad de aten-cin al paciente han logrado un desarrollo significativo en la ltima centuria, constituyndose enpiedra angular de un adecuado diagnstico y tratamiento lo que ha dado lugar a la institucionalizacinde la Auditora Mdica como una especialidad dentro de la prctica mdica. El estudio sistemticodel proceso de atencin mdica basado en la historia clnica, su anlisis contrastado con guas dediagnstico y tratamiento, puntualizando el desarrollo histrico y la opcin de despliegue en elmbito nacional, se ven posibilitados con la informacin presentada en la revisin.

Palabras claves: Auditora Mdica; Atencin de la Salud; Calidad de la Atencin de Salud; ControlesFormales de la Sociedad; Educacin Mdica Continua.

HEALTH CARE QUALITY THROUGH MEDICAL AUDITSUMMARYAlthough inherent in medical task, in last century the patient care quality improvement procedureshave achieved a significant development, becoming in cornerstone of an adequate diagnosis andtreatment, which gave place to institutionalization of Medical Audit as a speciality within medicalpractice. Information presented in this review allows clinical history-based sytematic study ofmedical care process, its diagnosis and treartment guides-contrasted analysis detailinig the historicaldevelopment, and the choice of unfolding at national context.

Key words: Medical Audit; Health Care; Quality of Health Care; Social Control, formal; Education, medical,continuing.

INTRODUCCINAsistimos en el momento actual a una vorgine de

informacin mdica, a la cual acceden los usuarios del

acto mdico, esto sumado a la posibilidad de obtener lainformacin utilizada durante su atencin transformala cotidiana labor desarrollada por los mdicos en unafuncin que exige una calidad suprema. Este trabajosolo ser posible en la medida en que se cumplan losobjetivos de calidad de atencin preconizados por laautoridad de Salud para lo cual la auditora mdica le-jos de ser un instrumento punitivo recupera sus carac-tersticas de instrumento educativo, correctivo, conti-nuo y de optimizacin mdica.

* Este es un trabajo colectivo desarrollado durante la ltima dcada, en el cual han desempeado un papel protagnico losmdicos del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen de EsSalud con su decidida participacin, y el Cuerpo Docente de laFacultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos con su perseverancia en la afirmacin de estadisciplina, constituida a nivel mundial como eje de la garanta de calidad en la atencin al paciente (1,2).


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La necesidad imperiosa de enfrentar en nuestro pasel incremento de la cobertura con recursos limitados ylos costos elevados de la atencin hace necesaria labsqueda de herramientas de gestin que permitan lasatisfaccin del usuario, adecuando el modelo indus-trial en el sector salud donde la calidad de la presta-cin se mide mediante la diferencia que hay entre lasexpectativas del paciente (o el servicio esperado) y elservicio recibido (3).

Ante la velocidad de los cambios derivados de laglobalizacin, la revolucin de la informacin y la com-petencia, los cuales no operan aisladamente sino queestn ligados a los cambios demogrficos, desarrollode la tecnologa (nuevos frmacos, anestsicos segu-ros, tecnologa molecular, terapia con genes) y siste-mas de informacin al alcance de todos y sobretodoincrementando la demanda y expectativas de los usua-rios (4), los mtodos de evaluacin de la calidad sonfuente de permanente retroalimentacin del sistema.

La Auditora Mdica (AM) con su referente clsi-co, el hospital de alta complejidad y su combinacinde mquinas, herramientas, mtodos, materiales y hom-bres en la bsqueda de ofertar una atencin efectiva,eficiente, adecuada y con calidad tcnico - cientficaen un marco de equidad, traduce la multidimen-sionalidad y relatividad del concepto de calidad desdeel punto de vista prctico, lo que obviamente no puedereducirse a una ecuacin matemtica.

Este proceso asociado inicialmente al trmino in-dustrial de control de calidad, ha sido sustituido en laliteratura mdica por el trmino aseguramiento o ga-ranta de calidad (Quality Assurance); en la bsquedade eliminar la connotacin negativa de la palabra con-trol, sin embargo Donabedian -clsico en la literaturade calidad mdica- prefiere el trmino ms realista demantenimiento de la calidad; sin embargo los mrge-nes entre mejora de la calidad (Quality Improvement)e innovacin, pueden suplirse con la propuesta de Jurn,de mejora continua de la calidad (5).

El auge de la economa de la salud y la aplicacinconstante de criterios econmicos, requiere una preci-sin terminolgica de eficacia, efectividad, eficienciay equidad que correlacionan diferentes magnitudes. Laeficacia supone hacer las cosas, correlacionando la ca-pacidad de una medida sanitaria con el logro de deter-minado efecto; siendo la efectividad la relacin entrelos objetivos previstos y los alcanzados. La eficiencia

se adscribe al cumplimiento de los objetivos minimi-zando el empleo de recursos. La equidad se enmarcaen la justicia social y busca con estndares mnimoslograr igualdad de oportunidades.

EVOLUCIN DE LA AUDITORAEN LA PRCTICA MDICA

Las mltiples estrategias educacionales han conflui-do en el abordaje de la enseanza por la metodologade la identificacin de problemas y desarrollando nota-blemente en las ltimas tres dcadas la medicina basa-da en la evidencia (MBE) que se ubica como un instru-mento imprescindible para la gestin clnica, destacan-do la orientacin original de Archie Cochrane, confor-mando un escenario cambiante que no debemos perderde vista al evaluar la calidad de la atencin (6).

En el contexto de una atencin de calidad cuyo ejees la Auditora Mdica, se requiere revalorar el con-cepto de organizacin que fundamentalmente implicala divisin del trabajo en distintas tareas y la coordina-cin de las mismas; para ello se propone un esquemasecuencial:

1 Delimitar las acciones precisas para alcanzar losobjetivos.

2 Agrupar dichas actividades en una estructura lgica.

3 Asignar las tareas y definir los puestos de trabajo,el cambio organizacional en el tema que nos convo-ca ha derivado en la incorporacin en los hospitalesde una comisin central de garanta de calidad y laasistencia tecnolgica; este modelo que tiene mlti-ples variantes asegura la calidad de atencin basadafundamentalmente en la auditora mdica (7).

Evolucin de la Auditora en la Prctica Mdica

1. Implementacin de estrategias.2. Retroalimentacin.3. Estrategia educacional.4. Cambio organizacional.5. Combinacin de estrategias.


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En este rubro se inscribe, una combinacin de es-trategias ha sido planteada por la OMS en 1995 parareformar la enseanza y el ejercicio de la medicina,reforma que responde a la necesidad de mejorar la ido-neidad, calidad, eficiencia de la prestacin de la aten-cin sanitaria (8).

FORO NACIONAL DE LA CALIDAD

El Foro Nacional de la Calidad surge ante la para-doja del cuidado de la salud en Estados Unidos, por unlado tenemos la rpida diseminacin del nuevo conoci-miento biomdico, la disponibilidad de tecnologa avan-zada a travs de sofisticados tratamientos, y por otroserios problemas de sobre y sub utilizacin del cuida-do de la salud con impredecible aceptacin financiera,la prevalencia de errores relacionados al cuidado m-dico es inobjetablemente alta. El Foro Nacional de laCalidad (ttulo simplificado de la denominacin origi-nal) es una propuesta de la Comisin Americana deproteccin al consumidor y calidad en la industria delcuidado de la salud.

La misin del Foro es mejorar el cuidado de la sa-lud, aportando mecanismos que provean indicadores dedesarrollo de calidad que sean suficientemente clarospara impactar masivamente; en ese sentido se han iden-tificado 05 objetivos precisos. El primero consiste endesarrollar una estrategia nacional para medir y repor-tar calidad que sea concordante con las metas naciona-les en USA para la mejora de la calidad. Ello pasa por

estandarizar las medidas de los procesos reportados enuna base de datos disponible para todos los interesa-dos. Esto derivar en la promocin a los usuarios deescoger competitivamente las medidas de calidad. Uncuarto objetivo es la asignacin al sistema del cuidadode la salud de la capacidad de evaluacin y reporte ypor ltimo incrementar la demanda por los datos de lacalidad en el cuidado de la salud.

En este importante foro estn representados tantolos usuarios como los proveedores y su estructura seorienta fundamentalmente a satisfacer las expectativasde los consumidores (9).

HITOS HISTRICOS EN EL MUNDOLa auditora mdica est ntimamente ligada a la

calidad del cuidado mdico y esto no es novedad pueslos cdigos de la prctica de la medicina datan de mi-les de aos y son muy bien conocidos. Reseamossintticamente lo sucedido en el mundo como en elPer.

La primera referencia - en el mundo - la encontramosen el cdigo de Leyes que encarg a recopilar Hammurabien 1750 A. de JC. y que aparece escrito en babilonioantiguo e inscrito en una estela de diorita de unos tresmetros de altura; en la parte superior de la misma se nosmuestra en relieve a Hammurabi de pie recibiendo lasleyes del Dios Samash sentado, que descubierta en Irnse halla actualmente en el Louvre de Pars. Acepta lapena del Talin (Ojo por ojo y diente por diente) ycastiga severamente la negligencia (10).

Foro Nacional de la Calidad(NFQ*)

Objetivos:1. Identificar metas nacionales para mejoras

de la calidad en salud.2. Estandarizar medidas de recoleccin de datos.3. Promover en los usuarios el uso de

medidas de la calidad.4. Asignar al sistema de cuidado de la salud capacidad

de evaluacin y reporte.5. Incrementar demanda por los datos de calidad

en cuidado de la salud.* National Quality Forum - 1999 (National Forum on Health Care Quality Measurement and Reporting)

Desarrollo de la Auditora IHitos histricos en el Mundo

1750 a. de JC. : Cdigo de Hammurabi.460 a. de JC. : Coleccin Hipocrtica.1854 Inglaterra : Florence Nightingale: Auditora

en Crimea.1910 EEUU : Abraham Flexner: Eval. Esc. Med.1951 EEUU : Programa de Auditora Mdica (Slee).1989 Inglaterra : Trabajando para los pacientes.


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Es por todos conocido el Juramento Hipocrtico (datade 460 A. de JC.), que forma parte de la coleccinHipocrtica junto con los aforismos, este seala explci-tamente en uno de sus prrafos que no practicar latalla vesical quien no sabe hacerla aludiendo puntual-mente a un tema de calidad que a pesar del transcurrirdel tiempo no es conceptualizado en toda su dimensin.

En el siglo XIX nos sorprende una leccin de cali-dad en la atencin mdica, sta se da en una pennsulaen el Mar Negro, durante la Guerra en Crimea en 1854cuando Inglaterra y Francia invaden la pennsula sobrela costa norte para ayudar a Turqua en su guerra con-tra Rusia; despus del xito inicial en la Batalla de AlmaRiver, sobrevino una mortalidad impresionante en loshospitales Britnicos. En Enero de 1855 hubieron 3168fallecimientos: 83 por heridas, 2761 por enfermedadesinfecciosas y 300 por otras causas; por ello el parla-mento Britnico encarg a la enfermera FlorenceNightingale que fuera a los hospitales de Scutari cercade Constantinopla. El relato de ella sobre el HospitalBarrack es pavoroso, estaba inundado con aguas de al-baal y no haba provisin de agua potable, infirindoselas condiciones de ese centro. Hecho el diagnsticopropuso soluciones a corto plazo. El ejemplo de Scutaries remarcable por dos razones: La primera porque es elreporte pionero sobre calidad del cuidado mdico ysoluciones viables y el segundo porque en Scutari enlos seis meses siguientes baj la mortalidad de 40% desoldados admitidos a los hospitales a 2%. Aunque es-tas evidencias puedan parecer remotas, ilustran algu-nos de los rasgos bsicos de la auditora mdica (11).

En 1914 Edward Godman (Boston - E.U.) inicia es-fuerzos para ordenar estrategias hospitalarias que per-mitan decidir si el tratamiento fue exitoso o no, con lafinalidad de prevenir errores. En 1918 el Colegio Ame-ricano de Cirujanos (ACS - E.U.) define los principiosde la estructuracin orgnica hospitalaria, y los crite-rios mnimos de acreditacin por AM. En 1927 GustavWard: investiga la Mortalidad e Infeccin postoperatoria de cada cirujano y publica su experiencia de8 aos en Hospitales para mujeres de Nueva York com-parando tasas. Fue un mtodo aparentemente efectivo.En 1929 Toms Ponton (ACS - E.U.), public en elboletn del American College of Surgeons: AM en basea mtodos de contabilidad financiera, que fue rechaza-da porque la codificacin buena, regular o mala no po-da aplicarse a paciente no quirrgicos. En 1950 laUniversidad de Michigan (USA) procesa estudio pi-

loto en 15 Hospitales, luego de dos aos de su aplica-cin por el cuerpo mdico, se institucionaliza. En 1955Virgil N. Slee, difunde el procedimiento como un re-curso de la Educacin Mdica Continua, para amino-rar la morbilidad. En 1963, se aplica AM en 281 Hos-pitales en 41 Estado de USA, ampliando notablementela cobertura inicial de los 15 establecimientos de 1950,se consideran hospitales hasta de 975 camas. En 1980se generaliza la experiencia precedente a todos los hos-pitales modernos, en base a mtodos simples que seestandarizan con los resultados satisfactorios.

La revolucin de la enseanza en la medicina a ini-cios del siglo XX deviene igualmente de una valora-cin de la calidad de la atencin, Abraham Flexner en1910 en un reporte para la Fundacin Carniege tex-tualmente dice que observ hospitales miserables,trampas mortales sin equipos suficientes para hacer unexamen clnico ordinario esto dio lugar a que el Cole-gio Americano de cirujanos estableciera estndaresmnimos para la profesin y la enseanza mdica fueraslo patrimonio de las Universidades. En 1972 se san-ciona en EEUU la ley que implanta la organizacin parala revisin de estndares profesionales (PSRO:Professional Standard Review Organization (12)).

En Gran Bretaa en 1967 el reporte Cogwheel so-bre mortalidad materna y el servicio de consejera hos-pitalaria en 1969 (HAS: Hospital Advisory Service)fueron los primeros esfuerzos de implementar laauditora, sin embargo el documento Trabajando paralos pacientes marc un hito en el desarrollo de laAuditora Mdica (13).

VISIN HISTRICA EN EL PEREn el Per se documenta auditora del 5% de histo-

rias clnicas entre 1968 y 1971, en este mismo aoauditora mdica sobre casos denunciados en el Hospi-tal General Base de Abancay del rea Hospitalaria N 6de la zona de salud nor oriental y en el ao de 1979 en elHospital Nacional Manuel Nez Butrn de Puno; todoello est compendiado en el libro de resmenes del Se-minario Taller sobre Auditora Mdica desarrollado porel Colegio Mdico del Per y la Escuela Nacional deSalud Pblica en Agosto de 1979. Entre las conclusio-nes destaca la falta de material estndar para escribir lahistoria clnica, el funcionamiento inadecuado de losComits de Historias Clnicas y Auditora Mdica, laaprobacin de un formato de una historia clnica pre-


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sentado por el Colegio Mdico, propone organizar Co-mits de Historias Clnicas y Auditora Mdica, encargaal Consejo Nacional del Colegio Mdico evaluar los pro-gresos del funcionamiento de estos comits (14).

En 1987 (del 16 de Setiembre al 14 de Octubre) setiene la primera referencia de propuesta de inicio deAuditora Mdica en el Hospital Almenara del SeguroSocial del Per a cargo de Carol Lewis con el apoyo dela Organizacin Panamericana de la Salud, quin con-cluy con una adecuacin del archivo de Historias Cl-nicas, sin iniciar el procedimiento de Auditora; ade-ms asesora al Hospital Mara Auxiliadora del Minis-terio de Salud sobre registros, al San Bartolom sobrela historia clnica perinatal simplificada, culmina sutrabajo con un ciclo de charlas en la Universidad Pe-ruana Cayetano Heredia (15). Con este antecedente JosPiscoya conjuntamente con el Directorio del HospitalAlmenara de EsSalud y la Junta Directiva del CuerpoMdico establecen las bases de un Servicio de AuditoraMdica el cual funciona ininterrumpidamente desde esafecha y es el referente obligado a nivel nacional consus doce publicaciones sobre temas de la especialidad.La Direccin General del Hospital puso en vigencia elmodelo nico de Historia Clnica y acto seguido se crela Oficina de Auditora Mdica, con dependencia di-recta de la misma Direccin General; esta Oficina po-see un Jefe y un Comit integrado por los Jefes de losDepartamentos Mdico, Quirrgico y de Ayuda al Diag-nstico. El trabajo de Auditora se paut de acuerdocon la segmentacin propuesta por Feld (16) que reco-noce tres aspectos: Inspectora, Auditora Mdica pro-piamente tal y Fiscalizacin o anlisis de costos. LaAuditora no compromete tareas de investigacin poli-

ciaca de los resultados auditados como erradamente lopretende la Inspectora General de nuestra Institucin.

Para efectos de una calificacin objetiva se adaptun primer modelo o plantilla (1) que posteriormente seadeca a la propuesta de Barkin (17), por ser ms prc-tica, esta plantilla modificada se puso en prctica en elao 1991 en el Hospital Almenara, con estos instru-mentos se trabaj los primeros doce meses. Luego delperodo inicial de difusin del procedimiento y la apli-cacin de su mtodo, la experiencia ganada hizo posi-ble proponer una nueva ficha de calificacin simplifi-cada que se utiliza en el momento actual gracias a quecont con la aprobacin unnime del Comit deAuditora Mdica (AM), que ha permitido superar lasdificultades de las anteriores fichas y procesar una eva-luacin ms objetiva del procedimiento.

El marco de referencia para planificar nuestra es-trategia fue la conceptualizacin de AM planteada porla Publicacin de Servicios de Salud Ingleses que ladefinen como Anlisis crtico y sistemtico de la cali-dad del acto mdico incluyendo mtodos de diagnsti-co y tratamiento, utilizando recursos que den mejorcalidad de vida a los pacientes, sin embargo definirqu es atencin mdica de buena calidad y su adecuadamensuracin, es un reto para los investigadores de estecampo, que an no logran consenso (18-20).

Conscientes de las limitaciones acotadas diseamosla siguiente estrategia:

1. Objetivos: Mejorar la calidad de atencin mdicacomo soporte para elevar el nivel asistencial y aca-dmico del Hospital Nacional Guillermo AlmenaraIrigoyen.

2. Polticas: Adecuar lneas de trabajo con participa-cin activa con los Directores, los Jefes de Departa-mento y Servicio y la Directiva del Cuerpo Mdico.

3. Organizacin: Comits de AM para auditar Histo-rias Clnicas seleccionadas, mayoritariamente de fa-llecidos, pero tambin de la Consulta Externa yEmergencias y estancias prolongadas.

4. Fuentes: El archivo de Historias Clnicas, y la parti-cipacin directa de los servicios de ayudadiagnstica.

5. Desarrollo: En servicios de Hospitalizacin, Con-sulta Externa y Emergencia desde Octubre de 1991.

El ao 1999 la Facultad de Medicina de la Univer-sidad Nacional Mayor de San Marcos con un grupo de

Desarrollo de la Auditora IIHitos histricos en el Per

1968 - 1971 : Hospital General de Tacna.1971 : Hospital General Base de Abancay.1971 : Hospital Manuel Nez Butrn (Puno).1979 : Seminario Taller Auditora Mdica CMP.1987 : Carol Lewis en Hospital Almenara.1991 - 1999 : Jos Piscoya en Hospital Almenara-EsSalud.1999 : UNMSM - Diplomado en Auditora Mdica.


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profesores capacitados en el rea inicia el Diplomadode Auditora Mdica (21,22), que actualmente est en suTercera Promocin, confirmando el efecto multiplicadorde esta metodologa tanto en el mbito pblico comoen el privado a nivel nacional.

VISIN DE LA AUDITORALa velocidad del desarrollo de la Auditora Mdica

ha creado expectativa tanto en los mtodos como en latecnologa utilizada. Una buena definicin sera descri-bir una cosa por sus propiedades, la definicin con-vencional presentada en la publicacin Trabajando paralos pacientes muy repetida es simplemente intil An-lisis crtico y sistemtico de la calidad del cuidado m-dico, incluyendo procedimientos usados para diagnsti-co y tratamiento y su influencia en la calidad de vida delos pacientes, pues no identifica los propsitos de laauditora, ni sugiere como llevar a cabo los estudios, eltrmino sistemtico tambin supone que sea continuo yque todos los aspectos deben ser monitorizados, siendoque esto es sumamente costoso y a menudo no cumpleexpectativas. La definicin por el mtodo propuesta porSlee Evaluacin de calidad del cuidado mdico comose refleja en las historias clnicas es una definicinmetodolgica, obvia por ejemplo presentacin de casos,estudios ad hoc, auditora basada en evidencias. En cuan-to a la definicin de Heath Regulacin y mantenimien-to de los ms altos estndares posibles apropiados a cadasituacin es una aproximacin a la revisin por pares,ha sido mejorada por Dixon es una propuesta de identi-ficacin de oportunidades de mejora y proveyendo unmecanismo para su realizacin.

Esta definicin es ms comprensible, introduce laidea de medir tambin como propsito del mtodo perono dice qu aspectos del cuidado mdico deben serauditados ni como implementar estas mejoras.

Crombie (23) antepone el propsito en su definicinAuditora es el proceso crtico del cuidado de la sa-lud, identificando deficiencias para proponer solucio-nes que es el marco de referencia que utilizamos re-gularmente.

AUDITORA MDICA: PROCESODE IMPLANTACIN

Tema polmico por los intereses y aspiraciones delCuerpo Mdico en funcin a una cultura organizacionaltradicional que tiene como meta del logro profesional,acceder a conducir un hospital an cuando la funcinespecializada en una de las ramas de la medicina seencuentre muy distante del ejercicio administrativo; locual viene siendo remontado con las Maestras Univer-sitarias en Gerencia de Servicios de Salud que nos equi-pararn a realidades concretas de varias dcadas en otraslatitudes. En este entorno, un anlisis crtico de los di-rectorios (planteado por la National Association ofCorporate Directors) se puede sumarizar en cuatro te-mas centrales: 1. Qu deben hacer los directorios (res-ponsabilidades), 2. Cmo deben cumplir con sus res-ponsabilidades (procesos), 3. Quines deben integranel directorio (seleccin), 4. Cmo se debe juzgar a simismo y a sus integrantes (evaluacin).

La teora organizacional es vlida para cualquierhospital, dependiendo muchas veces de las polticassegn la configuracin del poder. La estructura vigentees del tipo jerrquica con un vrtice de alta direccin y

Visin de la Auditora

Anlisis crtico y sistemtico de la calidad del cuidadomdico, incluyendo procedimientos usados paradiagnstico y tratamiento y su influencia en la calidadde vida de los pacientes (1989, Workingfor patients U.K.).Evaluacin de calidad del cuidado mdico como serefleja en las historias clnicas (1967, Virgil N. Slee).Regulacin y mantenimiento de los ms altosestndares posibles apropiados a cada situacin.(1986, Heath D. H.)

Auditora Mdica: Proceso de Implantacin

- Estructura y poder en el hospital.- Organizacin de un servicio en 1991.- Motivacin para la implantacin:

Perspectivas personales


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un grupo subordinado con diferentes niveles. Sin em-bargo la tendencia actual es una estructura matricialsiendo sus caractersticas ms importantes el doble flujode autoridad y su carcter temporal, que en los hospita-les adquiere el carcter de estructura matricial perma-nente. Debiendo ser el jefe del servicio quien tiene au-toridad sobre todas las personas que trabajan en la uni-dad, independientemente de la funcin o la lnea jerr-quica a la que pertenezcan.

En Octubre de 1991 (1) se funda en el Hospital Al-menara del Instituto Peruano de Seguridad Social delPer (hoy EsSALUD) el servicio de Auditora Mdica,esta experiencia involucr inicialmente al Directoriodel Hospital Almenara conducido por el Dr. AlejandroBazn Gonzales y al Cuerpo Mdico presidido por elDr. Ral Salazar Castro, recibiendo el permanente apo-yo de quienes les sucedieron en los cargos; pero funda-mentalmente su desarrollo y fortalecimiento, respondea la participacin comprometida de todos los mdicosdel Hospital, a quienes reitero el reconocimiento per-sonal, institucional e interpretando el sentir de los pa-cientes - principales beneficiarios del mtodo - su agra-decimiento imperecedero.

La auditora en la ltima dcada ha pasado a ser partede la vida de los profesionales de la salud, la rapidezde su desarrollo ha creado confusin acerca de comopuede ser instaurada y por sobretodo como puedeotorgrsele sostenibilidad. El Primer Congreso de Ca-lidad en Salud (24) y el Segundo Curso Internacional seorientaron en esa direccin, abordando problemas rea-les y ofreciendo soluciones prcticas. En ese marco laAuditora Mdica o la Auditora Clnica (esta ltimainvolucrando a todos los profesionales de la salud) co-bran especial relevancia, cuando enfrentamos una cul-tura con mnima autocrtica a pesar de las precisionesexplcitas que hace la Ley General de Salud 26842 (25).

EL CICLO DE LA AUDITORALa fortaleza educativa de la auditora se basa en el

trabajo en pequeos grupos capaz de modificar actitu-des mediante la revisin crtica de la prctica, la for-mulacin o contraste con los estndares, la revisinbibliogrfica permanente y actualizada, la puesta al daen tcnicas diagnsticas y teraputicas. As mismo laautoevaluacin, esto es el juicio del rendimiento de unomismo, se posibilita por la auditora y ayuda a hacer laenseanza ms explcita. Todo lo anteriormente sea-

lado ha sido resumido por Kolb en el denominado ci-clo del aprendizaje que tiene una retroalimentacin queindudablemente mejora el rendimiento profesional (26).

Batstone intenta unir el ciclo del aprendizaje con elciclo operacional y plantea un modelo que se ve en ladiapositiva sin que ninguno de ellos se alteresustancialmente; el ciclo del aprendizaje es ms un fe-nmeno individual y el ciclo operacional implica parti-cipacin en las actividades de todo un equipo. Otra re-sultante de la propuesta es la capacidad de la auditorapara actuar como gestora del cambio ya que no slodetecta las reas susceptibles de mejora, sino que faci-lita la eleccin del camino a seguir para lograr dichocambio (27-32).

Sobre este aspecto existen mltiples estudios sobrelos efectos de la retroalimentacin de la auditora en laprctica mdica contrastando la intervencin plantea-da, el diseo y los efectos de sta, un trabajo pioneroen el Per es el de Luis Miguel Lpez y Nancy Mendozacon el anlisis crtico de la auditora en los centros hos-pitalarios de la Gerencia Departamental Lima del Se-guro Social de Salud (EsSalud).

ESTNDARES: APLICACIN ENAUDITORA MDICA

El mtodo cientfico demanda que los trminos utili-zados sean claramente definidos. En el lenguaje real la

Ciclo del aprendizaje*

* Kolb

ReflexinIntentarlo en lanueva situacin

Observarla prctica

Determinar principios y estndares


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palabra mercurial se asocia con un dios, un planeta, unmetal y un medicamento. En el lenguaje de la qumica elsmbolo Hg identifica una cosa y solo una cosa, descri-be un elemento metlico blanco plata con un nmero ymasa atmica especifica. Esta palabra es estndar: Parael propsito de la auditora el estndar se define como:el referente que los auditores tienen para comparar (33).La definicin relieva la caracterstica de modelo, pa-trn de medida, valor tipo o regla de determinada activi-dad: los estndares son promedios de los valores ob-servados en la evaluacin, muestran el grado de cumpli-miento de un criterio, sealando el lmite entre lo acep-table y lo inaceptable, en general se trata del cumpli-miento de las normas mnimas establecidas.

A: Estndares para medios materiales:

La evaluacin de la estructura requiere precisiones quepor razones obvias no pueden abordarse en toda su exten-sin, sealo a manera de referencia la red de efectores, lapoblacin a cubrir, la normalizacin en el sealamiento,la orientacin al paciente, la intercomunicacin, la super-ficie por cama, las dimensiones de las puertas, el tipo ynmero de servicios higinicos, etc.

B : Estndares para recursos humanos:

Siendo necesario establecer los consumos de tiem-po profesional y de enfermera a cada uno de los servi-cios prestados existen propuestas de rendimiento hora-rio profesional para la mayor parte de actividades m-dicas y de enfermera as como para los administrati-vos y los de servicios generales (34).

C : Estndares para medios organizativos:

Este es un aspecto de la estructura que encierra cri-terios ms conceptuales que puntuales, sin embargopodemos sealar como patrones de la calidadorganizativa la capacitacin del recurso humano, si elorganigrama es tradicional o matricial y si es conocidopor los trabajadores, si se cuenta con un manual de ca-lidad entre otros.

MODELOS DE AUDITORAExistiendo mltiples modelos de auditora, desde el

primer momento se ha realizado la diferenciacin conla fiscalizacin, tarea fcil en el Seguro Social por exis-tir estructuras definidas para este aspecto, pero que sinembargo puede superponerse en otras entidades de sa-lud pblicas o privadas. Igualmente hemos propiciadocon particular insistencia la realizacin de auditorasinternas, que responden a la definicin de ser realiza-das por quienes practican el acto mdico, por su natu-ral efecto retroalimentador, estas auditoras tambin sonllamadas de primera parte en el lenguaje de las normasISO. Las auditoras de segunda parte o auditoras ex-ternas son realizadas por una organizacin a sus pro-veedores o sub - contratistas y la auditora externa pro-piamente dicha o de tercera parte debe ser realizadapor una organizacin acreditada en el tema de la cali-dad de la atencin mdica.

Otro abordaje sistemtico en la auditora mdica esel que tiene como modelo la propuesta del profesorDonabedian quien segmenta la atencin mdica en loscomponentes estructura, proceso y resultado. El avan-ce mayor de la implementacin del mtodo en el pasha sido sobre el resultado, esto es sobre el acto mdi-co; habiendo tenido episdico tratamiento el enfoque

Estndares de Buena Asistencia*

Suficiencia (s) Criterios establecidos que se cumplenTodos los criterios que estn establecidos

Eficiencia (e) Criterios establecidos que se cumplenTodos los criterios que estn registrados

Competencia (S x E / 100) + S2

* Vuori

x 100

x 100

=

=

=

Modalidades de Auditora

A) Primera, Segunda, Tercera ParteB) Interna, Externa.C) Mdica, de Salud.D) Prospectiva, Retrospectiva.


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del proceso y un notable impulso - ahora disminudo -signific el proceso de Acreditacin Hospitalaria quetoma puntualmente el aspecto de la estructura y con elcual todos debemos estar comprometidos, en la seguri-dad que su cumplimiento se reflejar en una mejora dela atencin mdica.

Inherente a la prctica hospitalaria es la docenciaen Servicio que en el momento actual enfrenta una cri-sis inimaginable hace una dcada, pues el pas ha teni-do un crecimiento explosivo de facultades de medicinaque utilizan la misma red hospitalaria sobrecargandoinnecesariamente a los pacientes por una falta de pla-nificacin. Este tema est en la prioridad de la Asocia-cin Peruana de Facultades de Medicina - ASPEFAM.Inmerso tambin en la temtica docente - asistencialest la investigacin en los hospitales que amerita unaaproximacin especfica de comits ad hoc que preser-ven la seguridad del paciente en los ensayos clnicos yvelen por el cumplimiento de las normas ticas de acep-tacin universal (35).

HISTORIA CLNICA Y GARANTADE CALIDAD

El eje de la auditora mdica es una historia clnicaadecuadamente confeccionada, punto de controversiapermanente a nivel mundial, todos coinciden en la re-ferencia a Hipcrates como el responsable de su incor-poracin a la prctica mdica pues el insisti con susaforismos en la eliminacin de todo elemento divino osobrenatural como causa de las enfermedades y seala la observacin y la experiencia como metodologaprimordial.

La historia clnica es la constancia escrita de todoslos exmenes mdicos y estudios realizados como asmismo de todo lo efectuado en el transcurso de la en-

fermedad y de los tratamientos llevados a cabo. Otradefinicin es el documento en el que se registra la tota-lidad del acto mdico realizado, siendo imprescindiblepara elaborar el diagnstico y elegir una teraputica,por lo que resulta necesario un ordenamiento estndar.

Las secciones o partes incluyen: filiacin, enferme-dad actual, antecedentes, examen clnico, diagnstico,plan de tratamiento, evoluciones de enfermera, exme-nes auxiliares, evoluciones mdicas, teraputica yepicrisis. Eventualmente pueden haber hojas de anota-ciones de personal no mdico y/o administrativo (36).

Este ordenamiento puede tener variantes y/o agre-gados pero debe ser un modelo nico, tarea que es com-petencia del Ministerio de Salud, ente rector en el pasy enmarcado en la problemtica derivada de la aplica-cin de la Ley General de Salud.

IMPLEMENTANDO EL CAMBIOCON ISO 9000

Siendo el sistema de calidad guiado por normas in-ternacionales estandarizadas por una organizacin deaceptacin universal denominada ISO por sus siglas eningls, tambin el Hospital Almenara es pionero en laadecuacin de la metodologa de auditoras de asegu-ramiento de la calidad aplicadas a la medicina y en esesentido se ha diseado un programa que adecuando ala norma ISO 10011 sigue todos los pasos de ella. Ini-ciando con una reunin de apertura donde se precisa elobjetivo y alcance de la auditora, se explica el mtodoy se plantea el horario en que se realizar. Se precisaun listado de hallazgos que posteriormente se traducenen no conformidades, las que dan lugar a solicitudes deaccin correctora que se hacen diferenciando en mayo-

Historia Clnica y Garanta de Calidad

Formato estndar.Secuencia propuesta.Orientada a problemas.En el marco de ley.

Implementando el cambio con ISO 9000(NTP - ISO 10011 - 1, 1993)

A.-Objetivos y responsabilidades.B.- Auditora Mdica.

a) Inicio. d) No conformidades: mayor, menor.

b) Documentos. e) Solicitud de acciones correctivas.c) Hallazgos. f) Seguimiento.


236

res y menores de acuerdo a la significacin en el actomdico, concluyendo con una reunin de cierre dondese destacan las soluciones planteadas y se seala el se-guimiento que har el comit auditor o por delegacinlos jefes de servicio asistencial (37).

Esta metodologa va aunada a la obligatoriedad deluso de una historia clnica estndar, de guas clnica oprotocolos, precisin del mdico tratante como respon-sables del acto mdico y manuales de calidad, que ga-ranticen la objetividad del procedimiento.

Siendo la auditora mdica un procedimiento fun-damentalmente educativo y que se orienta a lograr me-joras, no puede evitar ser crtico y facilitar la auto com-placencia o auto perpetuacin de prcticas errneas;por ello Ortega Benito, Miembro de la Facultad deMedicina de Salud Pblica del Reino Unido, ha pro-puesto un ciclo de la auditora que compendia el anli-sis sistemtico y no slo hace referencia al uso demetodologas afines sino que enfatiza en la necesidadde una continuidad y anlisis permanente para cambiaren bsqueda de la mejora planteada (38).

DIFERENCIA ENTRE LA AUDITORA YLAS REVISIONES TRADICIONALES

La prctica cotidiana de la medicina en los hospita-les ha hecho rutinaria las revisiones previo cribado deacontecimiento adversos al paciente, sin embargo la

auditora como hemos sealado tiene un mayor alcan-ce pues prioriza la objetividad, contrasta contraestndares, el anlisis del acto mdico se hace entrepares adecuadamente capacitados, segn sealamos enla metodologa ISO precisa las acciones a seguir pararesolver discrepancias, se orienta por indicadores y sedocumenta y archiva como marco de referencia paraevaluaciones futuras (39-43).

OBJETIVOS DE UN COMIT HOSPITALARIOLa experiencia alboral recomienda que desde el ini-

cio de la implantacin del mtodo este deba ser absolu-tamente confidencial, mantenindose los informes en unarchivo reservado que slo puede ser abierto por man-dato judicial. Una propuesta a considerar es la composi-cin del Comit que va de los extremos del modelo nor-teamericano (donde la auditora es realizada por un gru-po de profesionales no mdicos, pero del rea de la sa-lud) en el cual se audita contra estndares definidos y enel otro extremo un super comit todopoderoso integradopor jefes de departamento o servicio. La experiencianuestra es la vigencia de un comit mvil para cadaauditora que incluya a los especialistas que participa-ron en el proceso y a quienes puedan aportar al anlisis.Sin embargo a la luz de las normas ISO y con la incor-poracin en el mercado laboral de auditores mdicos conformacin especializada, es necesario replantear la cons-titucin de los comits en base a un perfil profesional yocupacional previamente definido (44).

Diferencias entre la auditora ylas revisiones tradicionales*

A.-Las mediciones se efectan usando criterios explcitosen contraposicin a los juicios implcitos.

B.- Se contrastan los modelos de la prctica habitualcontra esos criterios.

C.- La comparacin de la prctica se efecta entre pares.D.- Identificacin formal de la(s) accin(es) requerida(s)

para resolver cualquier discrepancia evidenciada.E.- El proceso se documenta y archiva para retener

informacin e incrementar el impacto de la auditorasobre gestiones futuras.

* Shaw CDEl ciclo de la Auditora*

* Ortega - Benito

2. Observar y medir la prctica habitual (tanto proceso como

resultados)

5. Analizar los efectos del cambio

1. Formularestndares

4. Cambiar lonecesario 3. Compararestndares


237

AUDITORA MDICA: BASES LEGALESLa dacin de la Ley General de Salud 26842, el 17

de Julio de 1997, ha condicionado un cambio en el es-cenario de la prctica mdica nacional originado pordos factores destacados: el primero, la difusin entrelos pacientes de sus derechos tanto en lo que se refiereal aspecto informativo documentado, como es dispo-ner de copia de la historia clnica a su simple solicitud,diferencia notable con el carcter confidencial que tuvopor el devenir histrico y el segundo la aparicin en elpas de promociones de abogados especializados enmala prctica.

La ley tambin establece en su artculo 42 la obligato-riedad de realizar auditoras externas e internas. Insistoen que para una institucionalizacin a nivel nacional delprocedimiento es recomendable que mayoritariamente serealicen auditoras internas, esto es por y entre los mdi-cos de cada centro hospitalario, lo cual se basa en el mo-delo retroalimentador planteado. Reservando las auditorasexternas para situaciones crticas que la anterior metodo-loga no haya podido resolver.

AUDITORA MULTICNTRICASUna propuesta de estrategias para la organizacin de

auditoras multicntricas en atencin primaria en el Rei-no Unido ha sido recientemente hecha por Khunti eva-luando las fortalezas y debilidades de los mtodos utili-zados. Este trabajo se hizo mediante un cuestionario pos-tal a 106 grupos de atencin primaria en Inglaterra y Ga-les. De las 90 auditoras multicntricas, 46 evaluaron dia-betes y 44 asma, los mtodos para estimular la participa-cin de la carta personal fueron, la revista del grupo deauditora y el envo del protocolo al centro. Los resulta-dos indican que es posible realizarlas con una participa-cin masiva lo que permite una informacin comparati-va, destacndose la necesidad de precisar los criterios deseleccin, de evaluacin y muestreo de pacientes.

Comento esta nueva metodologa, por la posibili-dad de aunar esfuerzos para aprovechar recursos esca-sos en el pas y lograr un mejor retorno de informacinconsistente de utilidad pluriinstitucional (45).

AUDITORA DE SALUD YAUDITORA MDICA

La confusin terminolgica deriva de la diferentedefinicin que dan los autores sobre todo los de habla

Objetivos de un comit hospitalariode auditora*

1. Coordinar y fomentar la auditora clnica en cadamdico de la institucin.

2. Determinar prcticas de auditoras ya existentes, entodos los departamentos.

3. Asistir y ayudar a los clnicos de todos los departa-mentos a poner en prctica los mtodos de la auditora.

4. Monitorizar los resultados y las conclusiones delproceso de auditora.

5. Estimular, cuando sea apropiado, la puesta en marchade formas de auditora ms elaboradas.

6. Asegurar que se lleven a cabo los cambios que elproceso de auditora seala como necesarios.

7. Asegurar que la auditora sea parte integral delproceso educativo, para que el conjunto del ejercicio,incluyendo los resultados clnicos, se perciba comoalgo formativo, a la vez que se forma a los clnicos enla prctica de la misma auditora.

8. Procurar minimizar la percepcin de que la auditoraes algo amenazante y sealar, en cambio,sus beneficios.

9. Formar y dirigir a los asistentes o administrativosempleados en la auditora.

10. Mantener la discrecin y la confidencialidad.11. Asegurar vnculos efectivos con gestores, atencin

primaria y contratadores de servicios.12. Estimar los fondos necesarios para dedicar a la

auditora, preparar un informe anual, y anticiparprogramas futuros.

* Ortega - Benito

Auditoras Multicntricas

Criterios de evaluacin. Mtodos de muestreo. Recoleccin de datos. Diseo y desarrollo.


238

espaola para un mismo trmino. La aproximacin quepropongo es respecto a la primera - Auditora de Salud- es la que aborda todo el conjunto de acciones deriva-das de la estructura, proceso, resultados e impactos delequipo multidisciplinario de salud. La segunda -Auditora Mdica - tiene su punto objetivo en el actomdico.

Si quisiramos desagregar la auditora de salud estorientada a disear, implantar y desarrollar sistemas degaranta de calidad, establecer criterios de acreditacinde hospitales, disear indicadores y estndares de cali-dad, evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la ad-ministracin, evaluar calidad de la atencin mdica ysus impactos. En ese entendido esta auditora debe serabordada por un equipo de auditores que incluya: m-dicos, enfermeras, obstetrices, tecnlogos mdicos,nutricionistas, odontlogos y administradores.

Los objetivos de la auditora mdica son: evaluar cali-dad de las historias clnicas, evaluar calidad de atencincontra protocolos, lograr el uso racional de medicamen-tos, utilizacin adecuada de la cama hospitalaria (46).

Con esta propuesta se consolida la orientacin sus-tentada por la prctica cotidiana que esta es una tareaeminentemente mdica.

INFORMTICA Y AUDITORA MDICAEn la experiencia de la auditora mdica realizada

en el Hospital Almenara se recoge la necesidad impe-riosa de contar con una base de datos consistente y unadecuado programa informtico que permita la ubica-cin inmediata de auditoras de casos, de no conformi-dades por especialidades y especialistas, auditora deexmenes de ayuda diagnstico, entre otros con el finde procesarlos estadsticamente y comunicrselo a losusuarios para su conveniente retroalimentacin.

Otra necesidad tanto o ms relevante es la conexindel servicio de auditora con una Biblioteca MdicaElectrnica y/o con otros centros de auditora a nivelnacional e internacional, para contrastar contra proto-colos y estndares los hallazgos encontrados en el tra-bajo regular. Me permito recomendar objetivamentela Biblioteca de la Facultad de Medicina de la Uni-versidad Nacional Mayor de San Marcos que tiene adisposicin ms de un millar de ttulos de revistas ac-tualizadas al ao 2000, doscientas de ellas recibidaspor canje con la Primera Revista Mdica del Per:"Anales de la Facultad de Medicina", suscripcionespermanentes con 210 ttulos que cubren todo el es-pectro de especialidades mdicas. Adems un servi-cio de computacin para obtener informacin de laBiblioteca de la Red Latinoamericana y del Caribe en

Auditora de Salud y Auditora Mdica

A.- Auditora de Saludi Disear, implantar y desarrollar sistemas

de garanta de calidad.i Establecer criterios de acreditacin

de hospitales.i Disear indicadores y estndares de calidad.i Evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de

la administracin.i Evaluar calidad de la atencin mdica y

sus impactos.Informtica y Auditora Mdica

- Reduccin de tiempo de espera.- Confiabilidad de datos.- Condiciones :

a) Confidencial.b) Registros legibles.c) Actualizado.d) Espacio para historia completa.e) Transferir datos a otros hospitales.f) Informacin til para estudios epidemiolgicos.g) Docencia.

Auditora de Salud y Auditora Mdica

B.- Auditora Mdicai Evaluar calidad de las historias clnicas.i Evaluar calidad de atencin contra protocolos.i Lograr uso racional de medicamentos.i Utilizacin adecuada de cama hospitalaria.


239

Ciencias de la Salud, en un mximo de 24 horas, ade-ms de bases de datos en CD-ROM con 55 ttulos queincluyen PROQUEST (ciencias y medicina), ERIC(educacin) y GPO (ciencias y medicina).Adicionalmente disponemos enCD-ROM de una coleccin de todas las tesis de lasEscuelas de Medicina y Enfermera desde 1856.

AUDITORA EN ENFERMERADesde la implantacin del procedimiento han sido

de una ayuda invalorable los reportes de Enfermeraen las Historias Clnicas que han permitido recons-truir los procesos de atencin con excepcional clari-dad; sin embargo tambin hemos concordado con lasprofesionales enfermeras en la necesidad de sistema-tizar los reportes, por ejemplo estructurando datos,apreciacin y resultados, incorporando el uso de selloy firma para todos los actos de enfermera entre otrassugerencias (47).

La Auditora en Enfermera adems nos permite va-lorar el estado de los equipos, los recursos de hoteleray el impacto de los resultados en cuanto a tiempo, com-plicaciones y costos, permitindonos actuar con rapi-dez al detectar fallas en la estructura o en los procesos.

AUDITORA EN ODONTOLOGAHace dos dcadas el profesor de la Universidad de

San Marcos, Dr. Andrs Lishner public su tesis doc-toral sobre Auditora en Odontologa, que marca un hitoen la literatura latinoamericana, y en el cual adelantn-dose a la poca plante un metodologa similar a la dela auditora mdica, incorporando formatos de evalua-cin y escalas cuantitativas de valoracin.

Actualmente el Profesor Lishner despliega y adecuaa la tecnologa moderna una propuesta en el Diploma-do de Auditora Mdica que me honro en conducir (48).

Para concluir debo indicar que en la presentacin heofrecido un resumen sumamente escueto del trabajo cor-porativo tanto en el Hospital Almenara como en la Uni-versidad San Marcos, cuyo impacto corresponde deter-minar a las autoridades de salud para su extensin comoprocedimiento rutinario incorporado en la prctica.

La presentacin destaca la faceta de la Auditoracomo ejercicio educativo, definiendo la educacin comoa) la transmisin de la herencia cultural b) la iniciacina modos de comportamientos vlidos y c) el fomentodel desarrollo individual (49).

Los esquemas integran la experiencia de aprendiza-je de Kolb con el ciclo de auditora hecho por Batstoneque se sugieren como referente colectivo para los inte-resados en esta temtica.

Auditora en Enfermera

A) Estructura: planta fsica, eficiencia operativa,supervisin de procedimientos.

B) Procesos: normatizacin, registros, informes.C) Resultados: indicadores, eritema glteo,

abcesos in situ, lceras de decbito.

Auditora Odontolgica

A) Estructura: equipos.B) Procesos: directa a individuos.C) Resultados: tiempo, complicaciones, costos.

Integracin de los ciclos*

* Batstone

Observacin de la prctica habitual

Aplicacin a la nueva situacin Reflexin

Desarrollo/afirmacinde principios

Deseo demejorar Estmulo

Valoracin deconformidad con

los estndares

Efectuar cambio para mejorar la

calidadFormulacin de

estndares

Ciclo de aprendizaje

Ciclo operacional


240

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