caiet practica boli infectioase
TRANSCRIPT
Secţia: Boli Infecţioase
Spitalul
Date de identificare a pacientului: Nume şi prenumele pacientului:
cum preferă să i se spună:
vârsta , sex: M
data internării , data primului contact pe care l-aţi avut cu pacientul
secţia unde e internat asistenta medicală care vă e mentor
înălţime*1 greutate* temperatură*
puls* respiraţie* TA*
Date generale despre pacient: motivele spitalizării:
boli recente¤:
operaţii recente¤:
alte probleme de sănătate (boli, malformaţii):
fumat: da/nu număr de ţigări/ zi: de câţi ani fumează:
alergii: alimentare:
medicamentoase:
alte alergii (lână, sintetice, etc.)
Repere ale stării de sănătate :Greutatea: subponderal
apetit: exagerat inapetenţă selectivă pentru:
greaţă: vărsături absente
dentiţie: carii: proteză parţială
tegumente: temperatura ? culoare ?
edeme: absente, de tip cardiac cu următoarele caractere dietă specială:
balonare: zgomote intestinale:
scaun: număr: consistenţă: I
foloseşte acasă laxative: antidiareice
1 Se completează la primul contact cu pacientul se completează inclusiv folosind cuvintele pacientului¤ ultimele 6 luni¤ ultimele 6 luni
1
micţiuni/ zi: micţiuni/ noapte: disurie nicturie enurezis , alte modificări
urină normocromă
respiraţie: frecvenţă tip regulat
transpiraţii diurne
somn: număr de ore/ zi insomnii
capacitatea de a comunica: normală modificare
tulburări de vorbire auz vedere precizaţi care sunt
Gradul de independenţă: total independent , trebuie îmbrăcat, se poate deplasa singur
îşi poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept
îşi efectuează igiena personală: singur
Personalitatea: orientat temporo-spaţial da/nu
tipul de personalitate: melancolic
autopercepere: modificată de spitalizare
surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului
relaţia cu:
ceilalţi membrii ai familiei
cu ceilalţi pacienţi
cu personalul sanitar
nivel de educaţie:
gradul de igienă personală:
Caracteristici specifice :Febră: cu caracter
Erupţie localizată aspect asemănător cu , pruriginoasă, catifelată
macule vezicule papule cruste
enantem
Poziţie de cocoş de puşcă opistotonus alt tip
Starea de conştienţă: alterată tipul de modificare:
2
Diagnostic:Medical:
Probe de laborator: Explorarea Valori determinate Data când valoarea
s-a normalizatValori normale
a. explorări radiologice: b. investigaţii complementare c. medicaţie d. regim alimentar
Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii
1. Dî
O
I: proprii
delegate
2. Dî
O
I: proprii
delegate
3. Dî
O
I: proprii
delegate
4. Dî
O
I: proprii
delegate
5. Dî
3
O
I: proprii
delegate
6. Dî
O
I: proprii
delegate
7. Dî
O
I: proprii
delegate
8. Dî
O
I: proprii
delegate
9. Dî
O
I: proprii
delegate
10. Dî
O
I: proprii
delegate
Evaluare
4