cafe 16 aula 01 - dra. adriana scavuzzi - tratamento clínico
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TRATAMENTO CLÍNICO DOS
MIOMAS UTERINOS
TRATAMENTO CLÍNICO DOS
MIOMAS UTERINOS
Fevereiro 2011
CENTRO DE ATENÇÃO A MULHER(CAM) Enfermaria de Ginecologia
Adriana Scavuzzi
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Tumor benigno mais frequente em mulheres emidade reprodutiva
EUA - 200.000 histerectomia/ano
Incidência - não é totalmente conhecida- 33% exame clínico- 50% ultrassonografia - 77% histopatológico
Raça negra- incidência (3-5x) - Idade precoce- Doença mais severa- Diferentes tipos
Mulheres >30 anos - 20% a 25%
Mulheres >45 anos - 65%
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
IMPORTÂNCIA E INCIDÊNCIAIMPORTÂNCIA E INCIDÊNCIA
Laughlin and Stewart, 2011
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Nuliparidade
Menarca precoce
Primiparidade tardia
SOP (não obesas) - LH
Obesidade - (21% a cada 10Kg)
Uso ACO/AMP depot - risco
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
Salman and Davis, 2010
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Menorragia
Infertilidade
Abortamentos epartos prematuros
Sintomas compressivos (urinários/gastrointestinais)
Dor pélvica
20% a 50% das pacientes sintomáticas20% a 50% das pacientes sintomáticas
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
SINTOMASSINTOMAS
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Alterações genéticas - 50% alterações cromossômicas(deleção cromossomos 7, 12 e 14)
Estrógenos e Progesterona – influência no seu crescimento- no período reprodutivo
Hipoestrogênismo - volume dos tumores
número de receptores estrogênicos miomas- aromatase p450 (androgênios estrogêneos)
Progesterona – dupla ação (não esclarecida)
Finding Genes for Fibroids Study/Black women Health Study– Síndrome hereditária: leiomioma pele – câncer papila renal– miomas uterinos e sarcomas uterinos em idade precoce
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Gênese - desconhecidaGênese - desconhecida
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Cirúrgico
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
Medicamentoso
Expectante
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Alívio dos sintomas
Alívio dos sintomas
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
MedicamentosoMedicamentoso Pré-operatórioPré-operatório
Melhora da anemiaMelhora da anemia
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Mecanismo ação desconhecido - receptores estrogênicos/ atividade17 beta hidroxigenase (estradiol estrona)
Altas doses – Bloqueia secreção hipofisária gonadotrofinas - bloqueio produção estrogêneos pelos ovários
Redução espessura endométrio - sangramento (sem interferir tamanho mioma)
Boa eficácia/baixo custo/boa tolerabilidade
Pacientes oligossintomáticas na peri-menopausa/SUD associado
Intrauterine progestins, progesterone antagonists, and receptor modulators: a review of gynecologic applications. Rodriguez M; Warden M. American Journal of Obstetrics & Gynecology MAY 2010
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
ProgesteronaProgesterona
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Miomas associados a menorragia (bem estabelecido)
Resultados conflitantes em relação a diminuição volume miomas
Mirena x Ablação – avaliação Hb e volume uterino (3,6 e 12m)
- 3 meses – Menor perda sangue grupo ablação- Após 6 meses – sem diferenças entre os grupos
Mercorio et al., 2003
Sucesso tratamento – localização dos miomas
Malformações uterinas (miomas submucosos) – Tx de falhas
Mulheres com Ca mama + Tamoxifen- Acompanhamento espessura endometrial x Mirena
(profilaxia hiperplasia endometrial)- Grupo Mirena – menor volume uterino, menor
espessura endométrio, diminuição volume dos miomas após 1 ano uso
Tasci et al., 2009
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
DIU Levonogestrel (Mirena)DIU Levonogestrel (Mirena)
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Utilizado no tratamento dos sintomas
Hipoestrogenismo relativo – sem afetar tamanho dos miomas
Vantagem- anticoncepção
Efeitos colaterais – menores análogos GNRH/Danazol
Revisão Cochrane, 2010: - Não foi evidenciado diferença estatistica significante
entre os grupos tratados com ACHO, ácido mefenâmico, baixa dose danazol e naproxeno. Não há evidências para avaliar a eficácia dos ACO no tratamento do fluxo menstrual aumentado
Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding
Farquhar Cindy, Brown Julie
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12, 2010
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
ACHOACHO
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Supressão secreção FSH/LH – Hipoestrogênismo Inicialmente causa estimulação (Flare up)
dose contínua/não pulsatil down regulation Redução volume dos miomas (20% - 50%) Uso como tto primário – desalentador Uso curto período em pactes sintomáticas
perimenopausa??
Pré-operatório miomectomias/histerectomias- Controle anemia- Reduz o sangramento trans-operatório
- procedimento mais fácil - menor tempo cirúrgico
- possibilidade HTV - Incisão transversa
Suspensão medicação – retorno ao tamanho original
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
Análogo GNRHAnálogo GNRH
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Alto custo
Sintomas climatéricos(terapia Add Back – tibolona/estrógenos)
Uso prolongado → desmineralização óssea
Sub tratamento → Tx recorrência
Dificuldade na identificação planos clivagem– dificuldade enucleação miomas (amolecimento)
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
Análogo GNRHAnálogo GNRH
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26 ECR
Uso por 3 - 4 meses Aumento Hb/HTC pré-operatório
Diminuição volume útero e dos miomas
Diminuição dos sintomas pélvicos
Aumento efeitos adversos
Facilita a realização histerectomia/menor tempocirúrgico/HTV
Menor chance incisão vertical e perda sanguíneaantes miomectomia/HTA
Maior Tx recorrência – não evidenciado
Custo – não avaliado
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
Análogo GNRHAnálogo GNRH
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Ação estrogênica/anti-estrogênica – depende dosdiferentes tecidos
Tamoxifeno - agonista no útero/osso - antagonista tecido mamário
Raloxifeno – sem ação proliferativa endometrial (tto miomas)
Efeitos adversos – fogachos, cãimbras e eventostromboembólicos
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
SERMSSERMS
Palomba S et al., 2002; Jiresce et al., 2004
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CONCLUSÃO
Não existem evidências suficientes para concluir que os SERMs reduzam o tamanho dos miomas ou melhorem os resultados clínicos. Portanto a segurança dos SERMs é incerta em virtude da falta de relato sobre a incidência dos efeitos adversos. Deve ser usado com cautela.
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
SERMSSERMS
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Droga antigonadotrópica ( FSH/LH)
Uso 3/6meses - 50% volume dos miomas - sinais e sintomas - 400 a 800mg/dia
Leiomiomas grandes/Pré-operatório/TTo anemiaperimenopausa
Após suspensão – retorno ao tamanho original
Custo elevado
Efeitos colaterais (androgênicos) - massa muscular/acne/mudanças timbre da voz
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
DANAZOLDANAZOL
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2 estudos – Regressão miomas com 3 meses tto
1 estudo Danazol x Mifepristone – sem diferença
1 estudo Danazol x Busserelina – menos efeitos sobreo tamanho dos miomas
1 estudo Danazol x Gestrinona – gestrinona melhor efeitopreparação endometrial pré miomectomia histeroscópica
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
DANAZOLDANAZOL
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ANTI-INFLAMATÓRIOSANTI-INFLAMATÓRIOS
Utilizado em pactes com sangramento uterino aumentado
Pacientes com miomas – aumento PGs E2 e F2 /prostaciclina/tromboxane
AINH – inibição da ciclo-oxigenase
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
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ANTIFIBRINOLÍTICOANTIFIBRINOLÍTICO
Inibe enzima ativadora do plasminogênio ( miomas)
Prescrição restrita (5%) – Medo eventos tromboembólicosIntercontinental Medical Statistics –United Kingdom and Ireland London: IMS, 1994
Miomas – sem efeitos no seu volume/sintomáticos Revisão Cochrane (2010):
- 40% a 50% volume sangramento x Placebo - Mais eficaz do que Progesterona/AINH - DIU LNG/ACHO/TH – não avaliado - Eventos tromboembólicos – não avaliado
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
Antifibrinolytics for heavy menstrual bleedingLethaby Anne, Farquhar Cindy, Cooke Inez Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12, 2010
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CONCLUSÃO
A eficácia da acupuntura no manuseio dos
miomas
uterinos é incerta. É necessário mais evidências
para
estabelecer a eficácia e segurança da
acupuntura
no tratamento destes tumores. Existe a
necessidade
de realização de ensaios clínicos bem desenhado
com
longo tempo de seguimento.
TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
ACUPUNTURAACUPUNTURA