ניתוח מעקפיםC.A.B.G:Coronary Artery Bypass Grafting

RN, MA אכתילאתחליל

מטרות

ההיצרות בעזרת כלי ות/בו עוקפים את מקום, ניתוח לב•דם אחרים שנלקחים ממקומות שונים בגוף

חלופי לאספקת דם \שמטרתו ליצור נתיב נוסף ניתוח •ללב במקרים של חסימה או היצרות בעורקים

הקורונריים

במקרים של קושי להרחיב את ההיצרות בגלל המיקום •האנטומי

קטנים מדי קורונריםכלי הדם •

50%חסימה מפושטת לאורך העורק מעל •

CABGולמי למה

מתאים רק לחלק מהמטופלים בצינתורהפתרון •

היצרויות , לחולים עם היצרות בעורק שמאלי ראשי•או עם בעיות נוספות כמו , היצרות מסובכת, רבות

עדיף פתרון ניתוחי–לב ירוד ועוד תיפקוד, סכרת

לניתוח תוצאה –בחולים בהם שתי האופציות זהות •טובה יותר לטווח ארוך

הכנה לניתוחצילום חזה ואקו לב,צינתור, אקגבדיקות הדמיה הכוללות •

תפקודי כבד , אלקטרוליטים, כימיה, ד"ס: בדיקות דם•סוג דם והזמנת מנות בהתאם, ותפקודי קרישה

. הסכמה, הדרכה על סיבוכים•

ABX, גילוח•

מתב , סכרת, מצב כלייתי, גיל, מחלות עורקים–רקע רפואי •המסתמים

שיטות -פתיחת בית חזה•STERNOTOMY : חתך

מ וניסור של "ס 15-20של כ מפרידים את . הסטרנוםעצם

מ לחשוף "חלקי העצם ע 2את איברי בית החזה ובכך

מתאפשרת גישה לחלל בית .הלבהחזה ואל

•MIDCAB : חתך מזעריטכניקה . יותר מתחת לשד

ויתרונה . קשה יותר למנתחמוגבלת . אסטתיקההוא

LADלחסימות בעורק ה בלבד

פתיחת חזהSternotomy

•Midsternotomy

•Thoracotomy

•Bilateralthoracosternotomy

MID CAB Minimally Invasive Direct Coronary Artery

:כלי הדם למעקפים נלקחים מ

LIMA-left internal mammary artery

RIMA-right…

SVG-saphenous vein graft

Radial artery

GEA-gastro-epiploic artery

Inferior Epigastric

שיקולים לגבי בחירת כלי דם

מעמד זמן רב מחזיקים -על פני שימוש בורידים בעורקים עדיף שימוש •(מעדיפים את עורק השד)יותר

מכיוון שקיים חיבור למקור מצד אחדיש יתרון לשימוש בעורקי החזה •

הפוך בשל המבנה הפנימי משתילים אותם -במעקפים ורידיים •

מכמה מקומותנלקחים כלי הדם לעיתים •

שלבי הניתוחהוצאת וריד1.

פתיחת בית החזה והוצאת עורק 2.LIMA/RIMA

Pericardiotomy-פתיחת הפריקרדיום3.

ריאה-חיבור למכונת לב4.

סגירת אבי העורקים5.

דיסטלית אנסטומוזה6.

פרוקסימלית אנסטומוזה7.

– Aortic clampפתיחת אבי העורקים 8. OFF

התנתקות ממכונת לב ריאה9.

סגירה10.

מהלך הניתוח

חיבור למכונת לב ריאה, הנשמה, הרדמה•

המעקף נעשה בעזרת חיבור עורק או וריד ממקום •.למקום החסימה ודיסטלית לאורטהאחר בגוף

י "מחוברים ע( עורק או וריד)קטעי כלי דם אלו •.תפירה

שעות אך יכול להמשך גם 4משך הניתוח הוא סביב •יותר

כ הוא "החולה מורדם ומונשם במהלך הניתוח ובד•.י חיבור למכונת לב ריאה"מתבצע ע

מהלך הניתוח

בכדי לתפור את המעקף באופן בטוח יש לשתק את הלב •לאחר מכן מחברים את המטופל . כדי למנוע את תזוזתו

.–למכונת לב ריאה שתפקידה לבצע את פעולת הלב cardioplegiaשיתוק הלב נעשה באמצעות חומר שנקרא •

בריכוז גבוה Kתמיסה המכילה -קיימת שיטה נוספת לנתח בלי מכונת לב ריאה •

OPCAB(Off pump coronary artery bypass )–העיקרון הוא שמשתקים כל פעם איזור ספציפי בלב

ומונעים את תזוזתו לצורך התפירה בעוד ששאר הלב יתרון במניעת הסיבוכים הנובעים )ממשיך לפעום

(ממכונת לב ריאה כמו תסחיפים

מכונת לב ריאה

חמצן לגוף וסילוק הפחמן והפסולת-הזרמת הדם•

חימום וסינון הדם•

הימנית עובר למכונה עובר מהעליהדם ורידי : פעולת המכונה•העולה האורטהוסינון וחוזר למטופל דרך חימצוןשם

החזרת הלב , הניתוק ממכונת לב ריאה נעשה באופן הדרגתי•מדיפברילטורי מכת חשמל "לפעולה מתבצעת ע

אטלקטיזיסלמניעת באמבושימוש •

וקרישי דם אמבוליותשימוש בנוגדי קרישה למניעת היווצרות •

מעלות להורדת 28-30קירור הגוף לטמפרטורה של •המטבוליזם ותצרוכת החמצן

Cardiopulmonary Bypass–CPB

ראה-עם או בלי מכונת לב

מניתוחי המעקפים בעולם נעשים ללא 10-15%•שימוש במכונת לב ראה

:בעיקר–היתרון של הימנעות משימוש במכונה •חולים קשישים –

חולים לאחר אירוע מוחי–

חולים עם אי ספיקת כליות–

חולים עם דופן לא בריאה של אבי העורקים–

...ועוד, חולים עם הפרעות בקרישת הדם–

Cardiopulmonary Bypass–CPB

,ARTERIAL :משאבות .1 BLOOD&CARDIOPLEGIA, VENT, SUMP

.לוח בקרה ושליטה .2

.מוניטור נתוני חולה ומכונה .3

מכשיר .4

.קירור חימום

Cardiopulmonary Bypass–CPB

מכשיר ויסות אחוז .6.וזרימת החמצן

.בסיס מכונה וסוללת גיבוי .5

אביזרי .7:בטיחות

.גלאי גובה פני הנוזל במיכל.גלאי בועות אוויר

Cardiopulmonary Bypass–CPB

.מכשיר לבדיקת זמן קרישת הדם .8

.בדם ואלקטרוליטיםמכשור לבדיקת גזים .9

עורקית סטורציהמכשיר למדידת .10.ON LINE-וורידית

.מיכל ראשי

דק, מסנן גס.ובועות אוויר

כניסות לדם.משדה הניתוח

כניסת דם ורידי.למסננים ולמיכל יציאת הדם המסונן

.ליחידת המחמצן

:מרכיבי מיכל האיסוף והמסננים

:מרכיבי יחידת המחמצן

.מחליף חום.כניסת מים

.יציאת מים

.פוליפרופילן ממברנת

.כניסת חמצן

.יציאת פחמן דו חמצני

כניסת דם ורידי.למחליף החום ולמחמצן

מד טמפרטורה.לדם העורקי

יציאת דם מחומצן.לאבי העורקים, “עורקי“

דם לסירקולציתיציאה .למדידת גזים ולחץ

יציאת דם מחומצןלסירקולציה פנימית

.ולקרדיופלגיה

:הקרדיופלגיההאפשרויות להעברת תמיסת

. ANTEGRADE1

. RETROGRADE2

,לאחר סגירת אבי העורקים-התמיסה זורמת במהלך הרגיל

מאבי העורקים לעורקים הכליליים

דרך הסינוס, ומתנקזת לעליה הימנית

.קורונרי

,התמיסה זורמת במהלך הפוך מהרגילוהניקוז, קורונריהכניסה דרך הסינוס

.לאבי העורקים

:הקרדיופלגיההאפשרויות להעברת תמיסת

. VEIN GRAFT4

התמיסה מוזרמת ישירות לפתחיהעורקים הכליליים הראשיים

,ומתנקזת לעליה הימנית.קורונרידרך הסינוס

התמיסה מוזרמת לתוך הורידים,שהושקו לעורקים על הלב

.מעבר לחסימה

DIRECT CORONARY PERFUSION. 3

סיום הניתוח

י תילי פלדה ותפירת הרקמות "סגירת בית החזה ע•נעשית רק לאחר ניתוק ממכונת לב ריאה ולאחר

.שהחולה מתייצב

נקזים לצורך ניקוז ההפרשות 2כ "משאירים בד•

זונדה וקטטר מוצאים בהתאם למצב טובוס•ההתאוששות של המטופל בחדר התאוששות

ימים לאחר 4-5כ חולה מאושפז בבית החולים כ"בד•הניתוח

CABGסיבוכים לאחר

תחלואה/תמותה•

הפרעות קצב•

זיהום פצע ניתוחי•

דלקת בקרומי הלב•

דימום•

אי ספיקת כליות•

סיבוכים נשימתיים•

אי ספיקה מערכתית•

Bleeding

TAMPONADE

:סיבות

כירורגי•

המטולוגי•

•Heparin re-boundטיפול

מוצרי דםמתן •

.Hexacapron IVמתן •

IV Protamineמתן תוספת •sulfate.

•Re open(ניתוח חוזר.)

Re open indication ***

:כמות דימום בנקזים

•cc/h 600

• cc/h-2h400

•cc/h-3h 300

" cc1000חוק " •

ניתוחי מסתמיםHeart valve surgery

Cardiac Anatomy (Valves)

Cardiac Anatomy (Valves)

CPB -ניתוח מסתם מחייב חיבור ל*

:סוגי ניתוח•

תיקון•

החלפה•

מכאני -

ביולוגי -

StenosisInsufficiency = Regurgitation

:סיבות לניתוח

Stenosis & Insufficiency = Regurgitation

:סוגים

•HOMOGRAFT- מאדם מת.

•AUTOGRAFT– מסתם.ש רוס"עניתוח,עצמוני

•XENOGRAFT- מסתםחייםמבעלי -ביולוגי

(porcine,bovine)

Biological

valve

Mechanical valve

שנה 20אורך חיים מעל •

מחייב טיפול ***אנטיקואגולנטי

(coumadin )לכל החיים

אסור לנשים **• (טרטוגני)בהריון

עם נדרש להפסיק **•טיפול

coumadinב

. heparinיש לטפל ב

כ לאנשים צעירים עם "בד •הענות בטיפול

סיבוכים לאחר החלפת מסתם

•HEMOLYSIS

•INFECTION

•ENDOCARDITIS

•BLEEDING

.סידן, אויר: תסחיפים •

.כישלון התיקון•

.נזק למסתם שכן•

חסם בהולכה חשמלית •.של הלב

.נזק לעורק כלילי•

קרע בחדר שמאל או •.באאורטה

IABP(Intra Aortic Ballon Pump)

•IABP- מגביר זרימת הדםשיפור ) קורונריםלעורקים

ומפחית ( חמצון של שריר הלבמוריד .)העומס על חדר שמאל

Afterload).בדיאסטולההבלון ניפוח•(.עולה קורונריםמילוי )•הבלון התרוקנות•

לחץ סיסטמי יורד.)בסיסטולהAfterload (.יורד =

Heliumי גז "ניפוח מתבצע ע***

IABP(Intra Aortic Ballon Pump)

:קונטרה אינדיקציות

•Aortic insufficiency

•Aortic dissection

•ICP גבוה

•PVDקשה

בעיות בקרישת דם•

:אינדיקציות

•Low cardiac output

•Cardiogenic shock

•VSD

•Mitral valve insufficiency

•Acute ischemia

אי ספיקת ,אמבוליות,דימום,זיהום, איסכמיה של גפה: סיבוכים.טרומבוציטופניה,כליות