Tumores de Tumores de EstômagoEstômago

L. R. B.L. R. B.

Carcinoma do EstômagoCarcinoma do Estômago

IncidênciaIncidência Adenocarcinoma: 95% neoplasias malignas Adenocarcinoma: 95% neoplasias malignas

estômagoestômago 2ª causa morte por CA2ª causa morte por CA Decréscimo incidência em todo mundoDecréscimo incidência em todo mundo Tx mortalidade variável de um país para Tx mortalidade variável de um país para

outrooutro Japão: programa detecção em massa e melhora Japão: programa detecção em massa e melhora

ttotto Idade: 50-70anosIdade: 50-70anos Sexo: H:M = 2:1Sexo: H:M = 2:1 Variação com classe econômica: nos EUA Variação com classe econômica: nos EUA

prevalência 2x> hispânicos americanos e prevalência 2x> hispânicos americanos e negros do que em brancosnegros do que em brancos

EtiologiaEtiologia

Nenhum fator isolado comprovado. Nenhum fator isolado comprovado.

Variedade de fatores:Variedade de fatores:

Fatores AmbientaisFatores Ambientais ≠ ≠ países e regiõespaíses e regiões Inalação ou ingestão de alimentos Inalação ou ingestão de alimentos

carcinogênicoscarcinogênicos Grupos com situação socioeconômica Grupos com situação socioeconômica

mais baixamais baixa

EtiologiaEtiologia

Fatores GenéticosFatores Genéticos Grupo sang. AGrupo sang. A Parentes 1ºgrau: 2-3xParentes 1ºgrau: 2-3x Polipose adenomatosa familiarPolipose adenomatosa familiar CA colorretal não-polipose familiarCA colorretal não-polipose familiar Polipose juvenilPolipose juvenil Mutação gene p53Mutação gene p53 Fatores raciais – alta incidência Japão Fatores raciais – alta incidência Japão

(influência importante de fatores (influência importante de fatores ambientais?)ambientais?)

EtiologiaEtiologia Fatores dietéticosFatores dietéticos

Ingestão amido, vegetais em conserva, peixe Ingestão amido, vegetais em conserva, peixe salgado, peixe fervido, carne, alimentos e salgado, peixe fervido, carne, alimentos e bebidas muito quentes, alto consumo salbebidas muito quentes, alto consumo sal

Proteção: ingestão vegetais frescos, vitaminas Proteção: ingestão vegetais frescos, vitaminas A e C, leite integral, alimentos refrigeradosA e C, leite integral, alimentos refrigerados

Dieta rica em nitratos – nitritos / nitrosaminaDieta rica em nitratos – nitritos / nitrosamina Hipocloridria/acloridria – alta conc. NitritosHipocloridria/acloridria – alta conc. Nitritos Fumo: 2xFumo: 2x Álcool: sem relaçãoÁlcool: sem relação AAS: papel protetor AAS: papel protetor

Condições pré-Condições pré-cancerosascancerosas

Adenoma gástricoAdenoma gástrico

Hipocloridria/acloridria com anemia Hipocloridria/acloridria com anemia perniciosaperniciosa

Gastrite atrófica com metaplasia Gastrite atrófica com metaplasia intestinalintestinal

Gastrite crôn. atrofia metapl. int. displasia

Condições pré-Condições pré-cancerosascancerosas

Pós-gastrectomiaPós-gastrectomia

Infecção Infecção H. pylori: H. pylori: risco 2x>risco 2x>

Dça. Ménétrier – hipertrofia céls. Dça. Ménétrier – hipertrofia céls. mucosas superficiais e atrofia céls. mucosas superficiais e atrofia céls. parietais e principais parietais e principais >>>>>> espessamento espessamento mucosa fúndica, gastropatia perdedora mucosa fúndica, gastropatia perdedora prot. e hipocloridriaprot. e hipocloridria

PatologiaPatologia Mais 95% TU malignos estômago Mais 95% TU malignos estômago

adenocaadenoca

A partir células mucosas (qualquer local)A partir células mucosas (qualquer local)

Localização:Localização: Piloro e antro (terço inf): 26%Piloro e antro (terço inf): 26% Corpo (terço med): 14%Corpo (terço med): 14% Fundo e cárdia (terço sup): 31%Fundo e cárdia (terço sup): 31% Todo estômago (difuso): 10%Todo estômago (difuso): 10%

Classificação HistológicaClassificação Histológica

Lauren, 1965Lauren, 1965

Classificação HistológicaClassificação Histológica

OMSOMS PapilíferoPapilífero TubularTubular MucinosoMucinoso ““Células em anel de Células em anel de

sinetesinete””

Bem Bem diferenciadodiferenciado

ModeradamentModeradamente diferenciadoe diferenciado

Pouco Pouco diferenciadodiferenciado

““Carcinoma gástrico Carcinoma gástrico precoceprecoce””

Carcinoma limitado à mucosa ou submucosa, não levando em consideração a presença ou

ausência de envolvimento de linfonodos.

Sociedade Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica, 1962

Classificação MacroscópicaClassificação Macroscópica CA gástrico precoce – Sociedade Japonesa de Endoscopia CA gástrico precoce – Sociedade Japonesa de Endoscopia

Gastroenterológica, 1962Gastroenterológica, 1962

Protuso

Escavado

Superficial elevado

Superficial plano

Superficial deprimido

Classificação MacroscópicaClassificação Macroscópica

Borrmann, 1926 – CA avançadoBorrmann, 1926 – CA avançado

Polipóide

Ulcerado

Ulcerado-infiltrativo

Infiltrativo

Quadro clínicoQuadro clínico

Dor epigástrica (40-70%) – Dor epigástrica (40-70%) – constante, sem irradiação, constante, sem irradiação, sem alívio após sem alívio após alimentaçãoalimentação

Emagrecimento (40-60%)Emagrecimento (40-60%) Plenitude gástrica (30-Plenitude gástrica (30-

40%)40%) Desconforto epigástricoDesconforto epigástrico HiporexiaHiporexia Náusea/vômitoNáusea/vômito FadigaFadiga DisfagiaDisfagia Hematêmese/melena com Hematêmese/melena com

anemia crônicaanemia crônica

Normal – estágio inicialNormal – estágio inicial Massa abdominalMassa abdominal HepatomegaliaHepatomegalia AsciteAscite IcteríciaIcterícia Nódulo de VirchowNódulo de Virchow TU de KrukembergTU de Krukemberg Prateleira de BlumerPrateleira de Blumer Nódulo da Irmã Mary Nódulo da Irmã Mary

JosephJoseph Sd. Paraneoplásicas: Sd. Paraneoplásicas:

tromboflebites, tromboflebites, neuropatias, sd. neuropatias, sd. nefrótica, CIVD, nefrótica, CIVD, acantose acantose nigricansnigricans, , dermatose seborréicadermatose seborréica

SINTOMAS EXAME FÍSICO

TNM

Classificação Japonesa do Câncer Gástrico (JCGC)

Linfonodos classificados em grupos 1,2 e 3, dependendo da localização do TU primário

Classificação Japonesa do Câncer Gástrico (JCGC)

Linfonodos classificados em grupos 1,2 e 3, dependendo da localização do TU primário

DiagnósticoDiagnósticoPrograma de detecção do CA Programa de detecção do CA

gástricogástrico

Japão endoscopiaJapão endoscopia Diagnóstico carcinoma estomago em 0,04 a Diagnóstico carcinoma estomago em 0,04 a

0,25% dos pacientes examinados0,25% dos pacientes examinados 50% CA detectados são precoces50% CA detectados são precoces

Ocidente avaliar grupos de risco:Ocidente avaliar grupos de risco: >40anos; adenoma gástrico; anemia >40anos; adenoma gástrico; anemia

perniciosa; gastrite crônica atrófica; perniciosa; gastrite crônica atrófica; gastrectomia prévia...gastrectomia prévia...

Endoscopia Digestiva Endoscopia Digestiva AltaAlta

Visualização Visualização TU; TU;

Material para Material para estudo estudo histológico; histológico;

Ressecção Ressecção endoscópicaendoscópica

CA gástrico antro

CA gástrico cardia

CA gástrico cardia

Úlcera gástrica benigna

- Pré-pilórica- Bem circunscrita- Pregas irradiando p/ base

..

US endoscópico US endoscópico

Importante na identificação de CA Importante na identificação de CA precoceprecoce

Resolução melhor para tumores com Resolução melhor para tumores com menos de 2cm.menos de 2cm.

Boa acurácia para estagiamento local Boa acurácia para estagiamento local (variação de acordo com os estágios) (variação de acordo com os estágios)

Maior acurácia que TC p/ estadiamento local Maior acurácia que TC p/ estadiamento local (92% vs 42%) e para linfonodos regionais (78% (92% vs 42%) e para linfonodos regionais (78% vs 48%).vs 48%).

Auxilia na determinação do prognóstico e Auxilia na determinação do prognóstico e ressecabilidaderessecabilidade

TC abdomeTC abdome

Avaliação doença metastáticaAvaliação doença metastática

Tx global detecção meta intra-abdominal: Tx global detecção meta intra-abdominal: 85%85%

Radiografia Radiografia contrastada (SEED)contrastada (SEED)

Presença ou ausência de Presença ou ausência de qualquer anormalidade qualquer anormalidade no estomagono estomago

Análise: tamanho; Análise: tamanho; forma; alterações forma; alterações mucosa; pregueamentos mucosa; pregueamentos mucosos; aparência mucosos; aparência úlcera; distensibilidade úlcera; distensibilidade da parededa parede

CA gástrico infiltrativo (região incisura)

LaparoscopiaLaparoscopia

Detecção meta ocultaDetecção meta oculta Sensibilidade 95%Sensibilidade 95%

Evita Evita ““laparotomia desnecessárialaparotomia desnecessária””

Evita retardo na QT em paciente Evita retardo na QT em paciente com dça. metastática e expectativa com dça. metastática e expectativa vida limitadavida limitada

TratamentoTratamento

Cirúrgico Clínico

Rt e QtÚnica terapêutica

curativa

Ressecção Cirúrgica Ressecção Cirúrgica CurativaCurativa Radical/curativa: gastrectomia + Radical/curativa: gastrectomia +

linfadenectomia + omentectomia +/- linfadenectomia + omentectomia +/- resseção de órgãos adjacentesresseção de órgãos adjacentes

Margem no mínimo 5cmMargem no mínimo 5cm

Gastrectomias: Gastrectomias: Lesões antrais e pilóricas: subtotal.Lesões antrais e pilóricas: subtotal. Lesões de terço médio: subtotal ou total.Lesões de terço médio: subtotal ou total. Lesões de terço proximal: total.Lesões de terço proximal: total.

Linfadenectomia D2Linfadenectomia D2 Ideal: mínimo 15 linfonodosIdeal: mínimo 15 linfonodos

Ressecções no terço inferiorRessecções no terço inferior

Gastrectomia Gastrectomia SubtotalSubtotal

Gastrojejunostomia (Billroth II)

Ressecções do terço médioRessecções do terço médio

Ressecções do terço Ressecções do terço proximalproximal

Gastrectomia total

Esofagojejunostomia em Y de Roux

Ressecção Cirúrgica Ressecção Cirúrgica PaliativaPaliativa

Paliativa para melhor Paliativa para melhor qualidade vidaqualidade vida ObstruçãoObstrução SangramentoSangramento PerfuraçãoPerfuração

Resseção ou derivação trânsito Resseção ou derivação trânsito (gastrojejunostomia)(gastrojejunostomia)

Indicações:Indicações: CA gástrico precoce restrito CA gástrico precoce restrito

a mucosa a mucosa Sem invasão Sem invasão

linfática/vascularlinfática/vascular TU < 2cmTU < 2cm Ausência ulceraçãoAusência ulceração

Ressecção Ressecção EndoscópicaEndoscópica

Ressecção Cirúrgica Ressecção Cirúrgica LaparoscópicaLaparoscópica

Vantagem: menos dor; realimentação Vantagem: menos dor; realimentação oral mais precoce; alta hospitalar oral mais precoce; alta hospitalar mais precocemais precoce

Desvantagem: linfadenectomia mais Desvantagem: linfadenectomia mais difícildifícil

Experiência (curva aprendizado) Experiência (curva aprendizado) XX princípios oncológicosprincípios oncológicos

Tratamento PaliativoTratamento Paliativo

Melhorar sobrevida ou aliviar Melhorar sobrevida ou aliviar sintomassintomas

Quimioterapia e RadioterapiaQuimioterapia e Radioterapia

Cirurgia: ressecção ou derivaçãoCirurgia: ressecção ou derivação

Endoscopia: dilatação ou stentEndoscopia: dilatação ou stent

PrognósticoPrognóstico DDepende: tipo cirurgia; histologia TU; tamanho epende: tipo cirurgia; histologia TU; tamanho

TU; estágioTU; estágio

Sobrevida global: < 25%Sobrevida global: < 25%

Cirg. potencialmente curativa: sobrevida Cirg. potencialmente curativa: sobrevida 5anos 24% a 57%5anos 24% a 57%

Taxa cura CA precoce: > 80%Taxa cura CA precoce: > 80%

Mais de 50% pacientes apresentam-se com Mais de 50% pacientes apresentam-se com dça. localmente avançada ou metástase.dça. localmente avançada ou metástase.

Melhor: Melhor: diagnóstico precocediagnóstico precoce

Linfoma GástricoLinfoma Gástrico

LinfomaLinfoma

Estômago: local mais comum de linfoma Estômago: local mais comum de linfoma extra-nodal – mais da metade dos extra-nodal – mais da metade dos linfomas do TGIlinfomas do TGI

Origem: Origem: PrimáriaPrimária Secundária (sistêmico)Secundária (sistêmico)

Incidência mais altaIncidência mais alta Diagnóstico e tratamento similares ao linfoma Diagnóstico e tratamento similares ao linfoma

sistêmicosistêmico

EtiologiaEtiologia DesconhecidaDesconhecida

Sem aparente relação com ingestão de Sem aparente relação com ingestão de alimentos carcinogênicosalimentos carcinogênicos

Precursores desconhecidosPrecursores desconhecidos

Incidência: H > M (1,7:1,0)Incidência: H > M (1,7:1,0)

Pico: 50-55 anosPico: 50-55 anos

PatologiaPatologia Frequentemente multicêntrico: 20-25% Frequentemente multicêntrico: 20-25%

têm mais de 1 foco no estômagotêm mais de 1 foco no estômago

Elevada incidência meta linfonodos Elevada incidência meta linfonodos perigastricosperigastricos

Macroscopia: 5 tipos (nodular, polipóide, Macroscopia: 5 tipos (nodular, polipóide, ulcerativo, infiltrativo, combinado)ulcerativo, infiltrativo, combinado)

Microscopia: linfoma não-Hodgkin (mais Microscopia: linfoma não-Hodgkin (mais comum); linfoma Hodgkin; plasmocitomacomum); linfoma Hodgkin; plasmocitoma

Quadro clínicoQuadro clínico Sintomas semelhantes adenocarcinoma Sintomas semelhantes adenocarcinoma

gástrico e úlcera benignagástrico e úlcera benigna Massa palpável 20-30% pacientesMassa palpável 20-30% pacientes

DiagnósticoDiagnóstico Análise histológicaAnálise histológica Métodos imagem – estadiamentoMétodos imagem – estadiamento Biópsia endoscópica pode ser ineficaz para Biópsia endoscópica pode ser ineficaz para

amostra de tecido de lesões em submucosaamostra de tecido de lesões em submucosa Bx medula óssea – exclusão linfoma sitêmicoBx medula óssea – exclusão linfoma sitêmico

TratamentoTratamento Quimioterapia: tto. escolhaQuimioterapia: tto. escolha

Radioterapia (associada a QT ou pós-gastrectomia)Radioterapia (associada a QT ou pós-gastrectomia)

Cirurgia: dça. gástrica limitada; falha tto.; Cirurgia: dça. gástrica limitada; falha tto.; complicações (sangramento, obstrução, perfuração)complicações (sangramento, obstrução, perfuração)

Linfoma MALT (Linfoma MALT (mucosa-associated lynphoid tissuemucosa-associated lynphoid tissue): ): Erradicação H.pylori: remissão completa mais de 75% Erradicação H.pylori: remissão completa mais de 75%

casoscasos Alguns casos: cirurgia, radiação, QTAlguns casos: cirurgia, radiação, QT

Prognóstico: melhor do que no adenocarcinoma Prognóstico: melhor do que no adenocarcinoma

TU estromal TU estromal gastrintestinalgastrintestinal

(GIST)(GIST)

Tumor mesenquimal mais frequente do Tumor mesenquimal mais frequente do estômagoestômago

Estômago sítio mais frequente dos GIST Estômago sítio mais frequente dos GIST no TGIno TGI

Originam-se das células de Cajal (plexo Originam-se das células de Cajal (plexo mioentérico – motilidade intestinal)mioentérico – motilidade intestinal)

Incidência pouco maior em homens.Incidência pouco maior em homens.

Qualquer idade. Geralmente >50 anosQualquer idade. Geralmente >50 anos

Expressão Expressão c-kit c-kit (proto-oncogene CD117)(proto-oncogene CD117)

Variabilidade de apresentação e curso Variabilidade de apresentação e curso clínico: TU pequeno benigno clínico: TU pequeno benigno XX Grandes Grandes massas com necrose, hemorragia e metástasemassas com necrose, hemorragia e metástase

Quadro clínico: sangramento; Quadro clínico: sangramento; dor/desconforto abdominal; perfuração; dor/desconforto abdominal; perfuração; massa palpávelmassa palpável

DiagnósticoDiagnóstico Imagem: EDA; US endoscópico; TC abdImagem: EDA; US endoscópico; TC abd Exame imuno-histoquímico com pesquisa Exame imuno-histoquímico com pesquisa

do CD117 ( do CD117 (c-kitc-kit) )

TratamentoTratamento Ressecção cirúrgica: principal terapêuticaRessecção cirúrgica: principal terapêutica Imatinib: Imatinib:

Adjuvante resseção (prevenir recidiva)Adjuvante resseção (prevenir recidiva) Lesões irressecáveis ou metastáticasLesões irressecáveis ou metastáticas

PrognósticoPrognóstico Tamanho do tumor (> 5,0 cm)Tamanho do tumor (> 5,0 cm) Índice mitóticoÍndice mitótico Infiltração locorregionalInfiltração locorregional MetástaseMetástase