Examenul clinic al arterelor Inspecie Palpare Auscultaie

Inspecia arterelor: aorta

Furculia sternal, coaste II-III-IV: pulsaii / bombriAbdomenului, n special n epigastru: pulsaii

Inspecia artere: dans arterial n insuficiena aorticPalpare artere:

carotide: napoia SCMradial:anul radialcubital: anul cubitalhumeral: anul bicipital i plica cotuluitemporal: regiunea temporalaxilar: regiunea axilarfemural: triunghiul Scarpapoplitee: fosa popliteepedioas: proximal, n I sp dintre metatarsienetibiala posterioar: retromaleolar intern

Palparea arterelorUoar compresie a arterelor periferice: - puls sincron cu btile cardiace

Cnd sunt rigide se palpeaz ca nite cordoane groase, ce ruleaz sub degete

Depide de diametru, situarea arterei superficial i de compresia pe un plan dur

Aorta poate fi palpat la nivelul furculiei sternale i la nivel abdominal

Examenul pulsuluiPuls prezent / absentFrecvena: - normal 60-90 pulsaii/min - bradicardic < 60/min - tahicardic > 90/minDac nu e sincron cu btile cardiace (Fi.a)Ritmul regulat / nuVolumAspecte particulare

Frecvena pulsului Tahicardic:

Cardiopatii: - ischemie, endocardite, miocardite, pericardite, colaps vascularboli febrilehemoragiianemiihipertiroidiestri toxice

Bradicardic:

Cardiopatii: - miocardit, disociaie atrioventricularintoxicaia cu digitalictermeningittumori i hemoragii cerebralehipotiroidie

Se examineaz de rutin, bilateral pt a sesiza orice diferen n: - amplitudine, contur, upstroke

Pulsul carotidei este similar cu pulsul central aortic, apare cu o ntrziere de 20 ms, ce nu poate fi sesizat de examinator

Amplitudinea inegal a pulsului periferic apare n: boala obstructiv arterial (aterosclerotic)disecia de aortanevrismul aorticboala Takayasucoarctaia de aortstenoza aortic supravalvular (pulsul la carotid, brahial i radial dreapt au amplitudine mai mare i volum mai mare decat la cele stngi)

Palparea simultan a arterelor radial i femural pentru ntrzierea n transmiterea pulsului normal apar simultan ntrzierea n debutul pulsului femural asociat cu o amplitudine diminuat apar n coarctaia de aort

Tipuri de puls Pulsul alternant const n variaia i amplitudinea pulsului ce apare la btai alternative prin modificarea presiunii sistolice se determin fie prin:- aplicarea unei presiuni uoare la nivelul unei artere periferice, - aplicarea manetei tensiometrului: cnd presiunea n manet este uor sczut, se aude numai zgomotul I Korotkoff al btii puternice cu decomprimarea manetei se aude i zgomotul btilor alternative mai puin puternice

Cauze:

insuficiena VSCMHtamponada cardiactahipnee marcat - n inspir scade amplitudinea pulsului- cu oprirea tranzitorie a respiraiei, pulsul alternant dispare pulsul alternant se apreciaz cnd ritmul cardiac este regulat apare mai frecvent la AV mari mecanismul precis rmne neclar: alternarea presarcinii relaxarea VS incomplet postsarcin mai redus nainte de btaia puternic prin DC redus al btii slabe modificri ale contractilitii VS

Pulsul bigeminat ritmul bigeminat determin puls alternant aparent sau puls bigeminat pulsul mare corespunde btii ritmului de baz, iar pulsul mic extrasistolei ventriculare, care survine precoce i are o umplere diastolic mai mic i un volum / btaie mai mic

Pulsul paradoxal (Kussmaul)exist unele variaii respiratorii ale amplitudinii pulsului: - TAs scade normal n timpul inspirului, n general cu mai puin de 8 -12 mmHg nu se poate determina prin palpare, dar se poate aprecia cu sfigmomanometrulpulsul paradoxal se definete ca scderea cu mai mult de 20 mmHg n inspir se detecteaz prin palpare i se certific cu sfigmomanometrul

- Se depreseaz uor maneta tensiometrului i se noteaz TAs n expir, se continu depresarea manetei i se noteaz TAs n inspir. - Diferena ntre cele 2 presiuni este magnitudinea pulsului paradoxal. - Scderea inspiratorie a TAs este accentuat n timpul inspirului profund i a manevrei Valsalva, astfel pulsul paradoxal se apreciaz numai n timpul respiraiei normale.

Cauze:

tamponada cardiac (dac nu are insuficien aortic sever sau DSA) oc hipovolemic BPOC pericardita constrictiv cardiomiopatia restrictiv embolism pulmonar sarcin, obezitate marcat, obstrucia parial a VCSn CMH obstructiv, TAs crete ocazional n timpul inspirului puls paradoxal inversat

Mecanisme:

scade volum/btaie VS prin creterea volumului telediastolic VD i scderea volumului telediastolic VS n tamponada cardiac SIV se deplaseaz n interiorul cavitii VS n timpul inspirului, prin creterea fiziologic a ntoarcerii venoase n cordul drept, asfel scznd presarcina VS de asemenea contribuie i scderea ntoarcerii venoase pulmonare n VS n inspir

Puls bisferiens nregistrarea normal a pulsului la carotid i central la aort const dintr-un peak timpuriu prin unda de percuie datorat ejeciei rapide a VS i un al doilea peak mai mic, dat de unda reflectat din periferie, ambele vrfuri fiind n sistol cel de-al doilea peak poate crete n amplitudine n HTA, rezisten vascular sistemic crescut traseul pulsului radial i femural are un singur vrf ascuit

pulsul bisferiens se caracterizeaz prin 2 peak-uri sistolice ale pulsului aortic n timpul ejeciei VS separate printr-un dip mezosistolic ambele unde de percuie i de reflexie sunt accentuateeste dificil de a stabili cu certitudine prin simpla palpare dac cele 2 peak-uri sunt n sistol (puls bisferiens) sau primul n sistol i al doilea n diastol (puls dicrotic)

Cauze: insuficienta aortica semnificativa hemodinamic, boala aortica (in care predomina insuficienta),CMH (precipitat de manevra Valsalva si inhalarea de nitrit de amil) duct arterial patent, fistula arterio-venoasa, prolaps de valva mitrala semnificativa, ocazional la indivizi normali cu status circulator hiperdinamic.

Mecanism: volum/bataie VS mare, rapid ejectat asociat cu cresterea dp/dt VS si aortic.

Pulsul dicrot rezult din accentuarea undei diastolice dicrotice care urmeaz pauzei dicrotice

apare in condiiile n care gaura dicrotic este joas: hTA rezisten vascular (febr)insuficien cardiac sever oc hipovolemic tamponada cardiac postoperator dup nlocuirea valvei aortice

condiii asociate cu scderea volumului / btaie VS i creterea rezistenei vasculare sistemice

apare rar la indivizii normali, n special dup efort

Pulsul Corrigan water hammer pulse, hiperkinetic, magnus et celerse caracterizeaz printr-o und de percuie abrupt, foarte rapid, urmat de colaps rapid cel mai bine se apreciaz prin ridicarea brusc a braului la palparea pulsului radial rezult din ejecia f rapid a unui volum / btaie VS mare ntr-un sistem arterial cu rezisten scazut Cauze: insuficiena aortic cronic semnificativ hemodinamic

Pulsul parvus et tardusun peak mic i o pant lent a pulsului carotid sugereaz prelungirea timpului de ejecie al VS

Cauze: stenoza aortic se poate aprecia prin palparea simultan a pulsului carotid i auscultaia zg cardiace: normal peak-ul pulsului carotid apare n sistol, f aproape de zg.1; n prezena stenozei aortice severe apare mai aproape de zg.2

Pulsul anacrotmic bombare pe panta ascendent a undei de puls, ce d impresia de ntrerupere a volumului / btaie VS Cauze: stenoza aortic

Auscultaia arterelorSufluri de transmisie de la inim

Sufluri proprii arterelor:Carotid: Suflu diastolic, dulce, aspirativ n insuficiena aorticFemural: dublu ton Traube, n insuficiena aortic Femural: dublu suflu Duroziez, sistolic i diastolic, n insuficiena aortic, TA diferenial mare

Paraclinic: Oscilometriaevideniaz pulsaiile arteriale i amplitudinea lor maneta se aplic n 1/3 inf gamb, 1/3 sup gamb i 1/3 inf coapsse pompeaz aer 20-30 mmHg deasupra valorii TA i se decomprim lent; se noteaz maximul oscilaiilor (indice oscilometric) bilateral: > 5 coaps> 4 n 1/3 sup gamb> 3 n 1/3 inf gamb

Ecografia Doppler

ArteriografiaInjectarea direct a unei substane de contrast ntr-o arter i efectuarea de radiografii

Sindromul de ischemie periferic cronicAteroscleroza obliterant a membrelor inferioare (AOMI)Clinica:Claudicaia intermitentDurere de repausDurere de neuropatie ischemic, capricioas, fr legatur cu efortul, adesea cu exacerbare nocturn (diabetici)

Clasificarea Leriche-Fontaine

Std I: asimptomatic Std II: claudicaia intermitent II a > 200 m II b < 200 mStd III: durere de repaus / nocturn ce se calmeaz n poziia eznd, cu picioarele atrnateStd IV: durere de repaus permanent, asociat cu tulburri trofice (ulceraia, gangrena)

Sindromul de ischemie periferic acutDurere: iniial brusc, violent, uneori intolerabil, la nivelul ocluziei arteriale tardiv se extinde la tot membrul, este permanent, surd, prin ischemie muscularpuls absent distal de ocluzie (pulseless)paloare (pallor)iniial pielea este palid, la nivelul zonei afectatee nsoit de scderea temperaturii distal de oculzieulterior paloarea este nlocuit de cianoz, sub form de pete, ce conflueaz n placarde cianotice, devenind cianoz circumferenialconcomitent cu cianoza apare i edemul, prin alterarea permeabilitii capilarelorcolapsul venelor superficiale apare la cteva ore de la debutul ocluziei; persistena acestor vene superficiale presupune o circulaie colateral arterial preexistent, ca n cazul arteriopatiilor obliterante cronice anterioare

parestezii (paresthesias)- apar datorit ischemiei nervilor senzitivi- iniial dispare sensibilitatea tactil, ulterior cea dureroas

paralizie (paralysis)- iniial diminu reflexele osteotendinoase, apoi masele musculare capt aspect de rigiditate cadaveric, cu fixarea piciorului n flexie (picior ecvin)

Leziunile trofice: - apar tardiv i se manifest prin ulceraii digitale, interdigitale cu aspect de gangren uscat sau umed, semn c ischemia este ireversibil.

Diagnostic diferenial embolie-tromboz embolie:afeciuni embolizantedurere ca simptom iniialtromboz:semne de arteriopatie obliterant cronicclaudicaie intermitentparestezii ca simptom iniial

Trombangeita obliteranta (Boala Burger)Vrst tnr: - 20-40 aniSex masculinFactori de risc: tutun, traumatisme, frigClaudicaia intermitentPuls periferic modificatMembru ischemiat eritematos ridicat devine palidEdem localTemperatura scazutTulburri trofice

Fenomenul RaynaudSindrom Raynaudtrombangeita obliterantsclerodermielupus eritematosperiarterita nodoasmielom multipucrioglobulinemieleucozepoliglobuliiintoxicaii cu metale greletraumatismecompresia structurilor neurovasculare

Boala Raynaudfr cauz aparent

SINDROMUL RAYNAUD1. Faza de paloare, la extremitatea distal a degetelor (sincopa local)2. Faza de cianoz (asfixie local)3. Faza de hiperemie

Factorii de risc pentru TEP sunt i factori de risc pentru TVP: status de hipercoagulabilitate: deficit de antitrombin III, deficit de protein C sau S, disfibrinogenemii, mutaii n gena protrombinei, hiperhomocisteinemia, sindromul anticorpilor antifosfolipidici, contraceptive orale, terapia de substituie hormonal, tamoxifenneoplaziiistoric de TVP/TEPimobilizarea prelungitintervenii chirurgicale majore toracice/ abdominale/ ortopedicesarcinaobezitateacltorii pe distane lungivrsta naintatSEMIOLOGIA SISTEMULUI VENOS

Circulaia porto-cavsecundar obstacolului de la nivelul VPdilataia venelor ombilicale i periombilicalecap de meduzse asociaz cu varice esofagiene i hemoroizi interniciroza hepatic

Circulaia tip cav inferiorobstacol la nivelul VCIsngele ajunge n VCS i ADcolaterale pe prile laterale ale abdomenului, regiunii inghinale i bazei toracelui

Circulaia de tip cav superiorCirculaie colateral la fa, regiunea anterioar a toracelui, regiunea superioar a abdomenuluiEdem n pelerin

Tromboza n venele superficialeVarice superficiale: cordon venos dur, dureros, cu edem i eritem localDup cateterizare sau injecii i.v cu substane iritanteMigratorie: arterita Burger, procese proliferativeNecrozant: nsoete sindr.de ischemie periferic

Tromboza n venele profundeDurere spontan i provocatSemn Homans: flexia dorsal a piciorului provoac durere n moletEdem alb: phlegmatio albaEdem albastrui: phlegmatio coerulea dolensSindromd posttrombotic

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR Definiie: ocluzia uneia sau mai multor ramuri ale arterelor pulmonare, cu trombi formai n venele profunde ale membrelor inferioare, cordul drept sau prin tromboza in situForme clinice: Cord pulmonar acut n TEP masiv (obstrucie a peste 50% din circulaia pulmonar, de cele mai multe ori bilateral)

Infarct pulmonarprin obstrucia ramurilor distale ale arterelor pulmonare

Dispnee paroxistic neexplicat