A. Kawin sah dengan istri/suami

No. Nama istri/suami Tempat lahir Tanggal lahir

B. Anak –anak yang menjadi tanggungan Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini , yaitu Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji. Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir

1 Robby Angga Apriyanto Mojokerto 20 - 04 - 1991

2 Prastyo Hari Puryanto Surabaya 28 – 10 - 1997

Data Keluarga (yang menjadi tanggungan pegawai)

NIP/NIK Pekerjaan Tanggal perkawinan

Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk

Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status anak Dari istri suami ke: Jenis kelamin Dapat / tidak tunjangan

AK 1 Laki Dapat

AK 1 Laki Dapat

Istri/suami Penghasilan

Sudah/belum

Kawin Kerja

- - Kuliah -

- - Sekolah -

Masih tidak sek/kuliah

Putusan pengadilan (khusus) aa