c 1 patologia chirurgicala a glandei tiroide

PATOLOGIA CHIRURGICA LA A GLANDEI TIROIDEClick to edit Master subtitle style 3/5/12

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDE

EmbriologieGlanda tiroid provine din tractul digestiv primitiv i este n principal de origine endodermal. Ea apare ca un diverticul pe linia median din planseul faringelui primitiv, n regiunea foramen cecum la aproximativ a treia sptmna gestaional i devine uor de recunoscut de aproximativ 1 luna dupa conceptie. Corpul tiroidei de la origine coboar n gt, ca un cilindru gol de celule epiteliale care devine solid, pe parcursul migrrii caudale, tiroida devenind un organ solid bilobat. Originea la nivelul foramen cecum este atestat de canalului tireoglos care este resorbit n cursul celei de-a asea sptmni de gestaie. Captul distal al tractusului este reprezentat de lobul piramidal al glandei tiroide . Mugurele tiroidian median se dezvolt n lobii tiroidieni laterale i Istmul lor, care acoper partea superioar a 3/5/12 22 primelor dou sau trei inele traheale.


n cursul migrrii caudale a lobilor laterali, se formeaz foliculii tiroidieni. La embrionul de 60 mm lungime, coloidul tiroidian este prezent n foliculi. Funcia glandular tiroidian se iniiaz ncepnd cu a treia lun IU, atunci cnd ncepe captarea iodului, sinteza i secreia hormonilor tiroidieni. n timpul formrii lobilor laterali, din creasta neural a faringelui primitiv (a patra pung branhial) iau natere celule C , producatoare de calcitonin, care migreaz spre poriunea postero-lateral a celor 2/3 superioare a lobilor tiroidieni, fiind distribuite ntre foliculii tiroidieni. Celulele C reprezint singura component nonendodermal a glandei tiroidei umane .

3/5/12

33


Anatomia glandei tiroide

Gland endocrin nepereche, situat subhioidian n regiunea antero-lateral a gtului, Cntrete n medie 25-30 g, cu variaii individuale minime n funcie de vrst i unii factori geografici. Glanda tiroid este situat n loja tiroidian, delimitat anterior de musculatura subhioidian (cuprins n fascia cervical mijlocie), lateral de muchii omohioidieni i sterno-cleido-mastoidieni i posterior de coloana cervical i musculatura prevertebral, Tiroida cuprinde n concavitatea sa esofagul i traheea iar pachetul vasculo-nervos al gtului, lateral.

Glanda este legatde trahee i cartilajele laringiene (tiroid i cricoid) prin fascii i tractusuri ligamentare (lig. Gruber) realiznd un ansamblu solidar, care explic ascensiunea corpului tiroidian n timpul deglutiiei. 3/5/12 44



Are forma literei H" i prezint: 2 lobi laterali, n form de piramid triunghiular, cu baza orientat caudal; fiecare lob prezint o fa intern sau medial, n raport cu laringele, traheea, faringele i esofagul, o fa lateral acoperit de musculatura regiunii anterioare a gtului i o fa posterioar n raport cu pachetul vasculonervos al gtului, nervii recureni i glandele paratiroide; istmul tiroidian - leag cei doi lobi, ncrucind pe linia median al 2-lea i al 3-lea inel traheal; lobul piramidal - piramida Lalouette - inconstant, pleac de pe marginea superioar a istmului i are direcie ascendent, mai frecvent la stnga liniei mediane.55

3/5/12



Vascularizaia arterial este asigurat constant de dou trunchiuri arteriale perechi (arterele tiroidiene superioare i tiroidiene inferioare) i inconstant de arterele tiroidiene mijlocii i artera tiroidian ima:

Artera tiroidian superioar - ramur din artera carotid extern care se ramific la polul superior al glandei, ramura intern se anastomozeaz cu omoloaga din partea opus, pe marginea superioar a istmului; Artera tiroidian inferioar - ramur din trunchiul tirobicervico-scapular al subclaviei, abordeaz lateral baza fiecrui lob i se anastomozeaz subistmic cu cea din partea opus; Artera tiroidian mijlocie, inconstant, ramur din artera carotid primitiv, poate constitui surs important de sngerare intraoperatorie; Artera tiroidian ima (a. tiroidian median Neubauer)66

3/5/12



Drenajul venos al glandei tiroide este asigurat de venele tiroidiene superioare, inferioare i mijlocii (inconstant), satelite arterelor, tributare venei jugulare interne. Drenajul limfatic al corpului tiroidian se face n:

Ganglionii paratraheali, situai posterior de glanda tiroid, n raporturi strnse cu nervii recureni; Ganglionii lanului jugular intern; Ganglionii mediastinali superiori

Histologie - tiroida este format din acini grupai n 3/5/12 77 lobuli, desprii de un esut conjunctiv bogat n vase i


Nervul recurent - Ramur a vagului, nervul recurent are o origine i un traiect diferit la stnga i la dreapta. Pentru chirurg, este util cunoaterea traiectului i a rapoartelor sale la trei niveluri: n loj, la nivelul ligamentului lateral Gruber (Bery) i la terminarea sa. Situa anatomic extrem de ia variabil pe care o poate avea acest nerv (tratatele dnd n general distribuia cea mai frecvent) este, de asemenea, o noiune important care trebuie cunoscut

3/5/12

88


Fiziologia glandei tiroideLa nivelul glandei tiroide se sintetizeaz dou tipuri de hormoni:

Hormonii iodai: tiroxina i triiodotironina (T4 i T3) care au urmtoarele aciuni:

mresc consumul tisular de oxigen; acioneaz asupra metabolismului glucidic avnd efect hiperglicemiant prin stimularea proceselor de neoglucogenez i glicogenoliz; stimuleaz catabolismul proteic; stimuleaz metabolismul lipidelor cu efect hipolipemiant i hipocolesterolemiant; stimuleaz creterea i diferenierea tisular.

Tiro-calcitonina, secretat de celulele C" (parafoliculare), 3/5/12 99 are rol n metabolismul fosfo-calcic:


Fiziologia glandei tiroide

Metabolismul hormonilor iodai ncepe prin absorbia selectiv a iodului mineral plasmatic de ctre tiroid, sub form de ioduri, urmat de oxidarea iodurilor i legarea iodului de tirozin (aminoacid sintetizat de celulele foliculare, prezent n coloid); astfel se formeaz monoiodtirozina (M.I.T) i diiodtirozina (D.I.T.) cu activitate hormonal slab. Prin cuplarea acestor precursori hormonali iau natere substanele hormonale active:

tiroxina (T4 - tetraiodotironina) i tiriiodotironina (T3),

care pot fi eliberate n sngele circulant sau stocate n acinii tiroidieni sub form de tireoglobulin (glucoprotein cu greutate molecular mare); n funcie de necesitile metabolice ale organismului pot fi eliberai 1010 din molecula de 3/5/12 tireoglobulin de ctre o proteaz i mobilizai n circulaia


Fiziologia glandei tiroideSecreia hormonilor iodai este controlat de hipofiza anterioar prin intermediul TSH-ului (Thyroid-Stimulating-Hormone), a crui aciune este controlat de hipotalamus prin seceia de TRH (ThyroidReleasing-Hormone) precum i de concentrata sangvin de T4 prin relaie de feed-back negativ. n b.Basedow diferii factori care acioneaz prin intermediul hipotalamusului elibernd TRH-ul pot antrena o supraproducie de TSH, i implicit o cretere a nivelului circulant de T4, cu creterea metabolismului tisular. Hipotalamusul poate produce independent hipersecreia de TSH, o serie de substane responsabile de edemul retrobulbar i de infiltraia muchilor orbitei, antrennd apariia exoftalmiei. Unele substane (propiltiouracil) acioneaz ca antitiroidiene, stopnd formarea de tiroxin prin inhibiia oxidrii iodului organic.

Iodul absorbit sub forma soluiei Lugol inhib secreia de tiroxin deja format. 3/5/12 11 11 Iodul radioactiv(l131) este concentrat selectiv la nivelul tiroidei, unde


Investigarea glandei tiroide Un numr mare de teste de laborator sunt disponibile pentru evaluarea funciei tiroidiene. Nici un test, izolat, nu este suficient pentru a evalua functia tiroidiana la toi pacienii. Spectrul de boli tiroidiene i sensibilitatea variabila a testelor necesit cunoaterea limitelor fiecrui test. Rezultatele testelor de laborator trebui s fie interpretate n coroborare cu evaluarea clinic a glandei tiroide i o evaluare a strii clinice generale a pacientului.

3/5/12

1212

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDE Teste de laborator

T4 Acest hormon reflect n mod direct secretia glandei tiroide si nu este modificat de metabolismul periferic. Nivelul total de T4 poate varia n funcie de concentraia de proteine de legatur. Astfel trebuie dozat nivelul de thyroid hormonebinding proteins. Msurarea T4 total se face radioimunologic (RIA)

T3 Dozarea T3 absorbit pe rain este folosit pentru msurarea T3 legat proteic. Metoda nu msoar T3 total sau T3 liber. T4 liber nivelul seric este masurat radioimunologic. Tacest test reprezint o msurare direct a T4 circulant, biologic disponibil. T3 total seric este masurat radioimunologic. Acest test dozeaz att T3 legat proteic ct i T3 liber. aceasta tehnologie este mult mai sensibil dect TSH-RIA

TSH 3/5/12 seric se dozeaz cu anticorpi monoclonali ( TSH-IMA) 1313

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDE Teste de laborator

TRH test, thyrotropin-releasing hormone stimulation test (TRH test) determin statusul funcional al mecanismului secretor de TSH al glandei hipofize. Anticorpii antitiroidieni serici sunt de dou categorii : antimicrosomali i antitireoglobulin. Nivelul lor seric este dozat n afeciunile autoimune ale tiroidei Tiroidita Hashimoto, boala Graves Basedow Tireoglobulina serica Tireoglobulina apare in ser atunci cnd exista un proces distructiv al parenchimului tiroidian(tiroidit, iradiere,B.Basedow, gu multinodular) More important is the fact that thyroglobulin levels were high in 76% of the patients with metastases that were unable to take up radioiodine. In most cases, a high thyroglobulin level, even after a negative thyroid scan, indicates metastatic disease.1414

3/5/12


Metode Imagistice in patologia tiroidian

Radiografia cervico-mediastinal Ecografia tiroidian Scintigrama tiroidian C T tiroidian R M N tiroidian P E T-scan ul tiroidian

Dintre aceste metode Radiografia cervico-mediastinal, Ecografia tiroidian, Scintigrama tiroidian sunt cele mai utile clinic. Restul metodelor sunt utilizate n anumite circumstane Scintigrama tiroidian joac un rol important n evaluarea a glandei tiroide. Aceast metod este unic prin faptul c mecanismul prin care glanda este vizualizat depinde de func 3/5/12 ia sa. 1515


99mTc este radionuclidul cel mai frecvent utilizat pentru scintigrama tiroidian. Moleculele de pertechnetat sunt captate de tiroid prin utilizarea unui mecanism de transport activ similar cu cel al iodului, fr a-l lega organic i stocate n coloid.

99mTc are un timp de njumtire de numai 6 ore, este ieftin, emite raze de 140 keV, alte forme de radiatii fiind neglijabile. Dup injectare intravenoas, 99mTc este rapid captat n glanda tiroida. Un studiu tiroidian scintigrafic fiind finalizat n mai puin de 1 or. Valoarea de expunere la radiatii cu 99mTc este minim (doza absorbit tiroida, 0,01 la 0,035 Gy. 123I n glanda tiroid este captat i legat organic, fapt care permite o evaluare mai complet a functiei tiroidiene. Deoarece 123I este produs ntr-un ciclotron i are un timp de njumtire relativ scurt (13,2 ore), nu este uor disponibil, trebuie s fie livrat zilnic, i este scump. 123I emite raze X de 159 keV, cu o emisie neglijabil de particule i raze n mod tradiional, imaginile . sunt obtinute de la 4 i 24 de ore

3/5/12

1616


Imagistica cu 99mTc ofer frecvent informaii suficiente pentru a servi ca o alternativ acceptabil la 123I. Pentru cazurile n care se evalueaz att legarea proteica a iodului i captarea iodului este necesar, utilizarea 123I. 131I are, comportamentul biologic al 123I, dar are o proporie mare de radiatii i si un timp de njumtire (8,1 zile), rezultnd un nivel mult mai mare de radiatii la pacient. 131I esteutilizat ca agent terapeutic in tratamentul pacientilor cu hipertiroidism i carcinom tiroidian din cauza efectelor distructive ale radiatiilor .

Ecografia tiroidian

Ecografia este o tehnic diagnostic simpl, neinvaziv, care permite diferenierea leziunilor solide i chistice tiroidiene. Ecografia tiroidian de nalt rezoluie este capabil s detecteze un nodul tiroidian de 3 mm. Acesta este suficient de sensibil permind deteia de leziuni tiroidiene nepalpabile, clinic inaparente. Ecografia nodulilor tiroidieni poate ghida puncia biopsie cu ac fin, 3/5/12 1717


Bolile congenitale ale tiroidei3/5/12 1818

Viciile de dezvoltare


Bolile congenitale ale tiroideiPrincipiul de baz al operaiei este de a exciza cu ntregul chist i tractulsul tireoglos pn la originea sa n foramen cecum. Deoarece tractulsul tireoglos trece prin centrul osului hioid, ndeprtarea poriunii centrale a hioidului este crucial pentru succesul operaiei. 3/5/12 1919 Excizia parial a osului hioid nu


BOLILE INFLAMATORII ALE TIROIDEI - TIROIDITELE

Boli rare, reprezentnd 1% din totalul afeciunilor tiroidiene; Dac inflamaia se devolt Tiroiditele acute Etiopatogenie Tiroiditele acute sunt mai frecvente la femei ntre 20-40 ani, apariia lor fiind favorizat de episoadele episoadele de congestie premenstrual, dup utilizarea anticoncepionalelor sau din timpul sarcinii. Germenii pot proveni din urmtoarele surse:

Infecii microbiene sau virale sistemice: scarlatina, difteria, febr tifoid, pneumonii acute, grip, etc; Infecii de vecintate: infecii ale cilor aeriene superioare, amigdalite acute, focare infecioase dentare, amigdaliene etc; Focare infecioase la distan: erizipel, osteomielit, apendicit acut.

3/5/12

Germenii ajung la nivelul glandei tiroide vehiculai pe cale limfatic, sangvin 2020 sau prin contiguitate de la un focar septic din vecintate.


Tabloul clinic Debutul este brusc, cu febr, frisoane i dureriivii n regiunea cervical anterioar, care iradiaz spre urechi i ceaf, se accentueaz la deglutiie i se nsoesc de disfagie, disfonie, mai rar de dispnee. Examenul local evideniaz tumefierea regiunii subhioidiene, cu tegumentele eritematoase, infiltrate, foarte dureroase la palpare; perceperea fluctuenei marcheaz momentul abcedrii. Adenopatia laterocervical este totdeauna prezent.

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza:

Anamnezei (debut brusc de tip infecios), Examenului local (semnele celsiene) i examenele biologice(leucocitoz, VSH crescut, PBI moderat crescut, RIC foarte sczut).

Diagnosticul diferenial se face cu:

congestiile tiroidiene intrapartum, guile cu hemoragii interstiiale sau intrachistice,

cancerele tiroidiene pentru formele trenante i 3/5/12

2121


Tratamentul Tratamentul profilactic presupune tratarea corect

a infeciillor generale, infeciilor din focarele de vecintate, profilaxia guilor n focarele endemice.

Tratamentul curativ va fi difereniat n funcie de faza evolutiv a bolii: n faza de congestie (invazia microbian) tratamentul este medical: repaus, comprese alcoolizate, antiinflamatorii nesteroidiene i/sau steroidiene, antibioterapie condus n funcie de etiologia probabil, dedus din circumstanele etiopatogenice ale tiroiditei, la care se adug terapia specific cu extract tiroidian sau T3 pentru blocarea TSH-lui. n faza de supuraie tratamentul este chirurgical i const n incizia, evacuarea i drenajul coleciei; se va recolta obligatoriu puroi pentru examenul bacteriologic i antibiogram

3/5/12

Tiroidit subacut sau: Tiroidit De Quervain, tiroidit granulomatoas, tiroidit gigantofolicular. Etiopatogenie

2222


Microscopic se constat lrgirea foliculilor, infiltraie cu mononucleare, limfocite, neutrofile i celule epitelioide gigante multinucleate, fibroz vezicular i a esuturilor perivasculare. Tabloul clinic Debutul este brusc n majoritatea cazurilor (70%), cu dureri vii localizate n regiunea anterioar a gtului, iradiate spre ceaf sau toracele anterior. febr, astenie, tulburri menstruale, scdere ponderal. Debutul poate fi i insidios fr simptomatologie alarmant, singurul semn revelator fiind apariia guii (30%). Debutul este marcat de instalarea semnelor clinice de hipertiroidte (10%). Exanenul Local se constat mrirea moderat de volum a glandei, care la palpare este ferm, dureroas. Diagnosticul pozitiv. Se stabilete pe baza anamnezei, examenului clinic (mrirea moderat de volum a tiroidei, cu semne inflamatorii moderate) i a examenelor paraclinice: VSH crescut, cu leucocitoz normal; RIC redus. Puncia biopsie cu ac fin stabilete de regul diagnosticul. Diagnosticul diferenial. Se face cu: gua normotiroidian 2323 cancerul tiroidian, 3/5/12 tuberculoza tiroidian;


Evoluie - prognostic

Evoluia general a bolii este favorabil; n 1-6 luni fenomenele inflamatorii se remit spontan, funcia glandular se normalizeaz; exist i posibilitatea ca evoluia s se fac spre dezvoltarea unei gui mixedematoase.

Prognosticul este n general favorabil, remisia spontan a fenomenelor fiind posibil ntr-un numr nsemnat de cazuri. Mixedemul secundar este rar.

Tratament Tratamentul este complex, medical i chirurgical. Tratamentul medical const n: Antiinflamatorii steroidiene: prednison 40 mg timp de 1-2 luni + ACTH, sub protecie de antibiotice. Terapia cu cortizon constituie i o probterapeutic de diagnostic diferenial cu cancerul tiroidian;

3/5/12

Hormonoterapia de substituie (hormoni tiroidieni) este indicat n formele cu

2424

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDETiroiditele autoimune

Tiroidita limfomatoas (boala Hashimoto)

Etiopatogenie

Este cea mai frecvent form de tiroidita cronic; A nregistrat o cretere aparent n ultimii ani datorit mbuntirii diagnosticului prin introducerea n practica medical curent a testelor serologice pentru anticorpi i-a punciei bioptice tiroidiene. Boala intereseaz aproape n exclusivitate sexul feminin i vrstele peste 40 de ani. Este o afeciune autoimun, n care tiroida reprezint inta anticorpilor sintetizai n prezena unor antigene tiroidiene: tireoglobulina, microsomii tireocitelor, componentele secundare. Titrul anticorpilor antimicrosomali i antitireoglobulinici poate fi crescut n serul bolnavilor. Imunitatea mediat celular poate juca i ea un rol important n etiologia bolii (12, 13). Prezena infiltrantului limfocitar tiroidian, autoanticorpilor circulani antitiroidieni indic faptul c este o boal autoimun. Att anticorpii TPO i anti Tg au aciune citotoxic, tiroida fiind infiltrat predominant de celule T care elaboreaz o mare varietate, de limfocite. n patogenie mai sunt implicate i interleuchina 2 i celulele killer activate de

3/5/12

2525


Anatomie patologic Interesarea glandei este focal, dar3/5/12 2626

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEDiagnosticul

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe anamnez, exmnen clinic obiectiv, precum i pe examenele paraclinice: VSH crescut, titru sczut al hormonilor T3 i T4, RIC mult diminuat. n majoritatea cazurilor ns testele fiuncionale tiroidiene evideniaz normotiroidie. Diagnosticul este susinut de titrul nalt al anticorpilor serici antitiroidieni i tranat de puncia biopsie i/sau biopsia excizional.

Diagnosticul diferenial se face cu gua simpl, cancerele tiroidiene i celelalte forme de tiroidite.

Prognosticul bolii este favorabil; fenomenele de compresiune sunt n general discrete, iar hipotiroidia minor este controlabil prin hormonoterapie aditiv.

Tratamentul La muli pacieni nu se impune un tratament deoarece gua este mic iar boala este asimptomatic, nivelul de TSH rmnnd normal. La alii se impune tratamentul cu levotiroxin fiind indicat la pacienii 3/5/12 mari cu fenomene de compresiune, 2727 cu gui

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDETiroidita cronic lemnoas Riedel Etiopatogenie

Este cea mai rar form de tiroidita cronic autoimun cu incidena maxim n zonele de gu endemic. Predomin la sexul masculin n jurul vrstei de 50 ani. Este considerat a fi stadiul final al tiroiditelor subacute Hashimoto sau al tiroiditei granulomatoase. Uneori se asociaz cu fibroza mediastinal i retroperitoneal, ceea ce ndreptete ncadrarea sa n rndul bolilor autoimune.

Anatomie patologic

Procesul inflamator cronic intereseaz unul sau ambii lobi tiroidieni i se extinde frecvent la nivelul capsulei tiroidiene, traheei, muchilor, nervilor i vaselor sangvine.

Microscopic foliculii tiroidieni sunt atrofici, sufocai de benzi de esut conjunctiv, care invadeaz parenchimul. esutul conjunctiv se conecteaz ferm la trahee, determinnd apariia n timp a unor distorsiuni si reduceri ale lumenului acesteia. 3/5/12 2828

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDETabloul clinic Debutul bolii este insidios, progresiv i ters n stadiul subclinic. n stadiul clinic, simptomatologia este n general de mprumut, fiind dominat de semnele de compresiune asupra elementelor din vecintate: trahee, esofag, nervii vagi, cu apariia precoce a disfagiei, disfoniei i dispneei.

Examenul local constat mrirea de volum a tiroidei la nivelul unuia sau ambilor lobi, care au o consisten foarte dur (de fier).

Funcional dup o evoluie cronic de mai muli ani, se ajunge la hipotiroidie prin distrugerea parenchimului tiroidian.

Investigaiile paraclinice pot decela: RIC redus i zone reci pe scintigrama tiroidian. n fazele avansate testele funcionale evideniaz hipotiroidia, iar testele serologice pot evidenia uneori anticorpi antitiroidieni. Examenul histopatologic confirm diagnosticul.

Diagnosticul

Diagnosticul pozitiv se pune pe anamnez, care evideniaz semnele de compresiune (progresiunea disfagiei, dispneei i disfoniei) i pe datele examenului clinic local, care deceleaz mrirea de volum a tiroidei i consisten ferm, dur a glandei; laringoscopia indirect poate arta paralizia corzilor vocale.

Diagnosticul diferenial se face cu gua i celelalte tiroidite cronice. n ceea ce 3/5/12 2929 privete cancerul tiroidian, diferenierea clinic este foarte dificil,

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDETratamentul

Tratametul medical i roentgenterapia sunt ineficiente.

Tratamentul chirurgical este justificat numai dac simptomele persist dup terapia hormonal.

Administrarea de levotiroxin trebuie continuat i post-operator deoarece hipotiroidismul este inevitabil.

Tratamentul chirurgical se impune pentru a mpiedica disfuncia traheal i esofagian. Dac fibroza se extinde i la esuturile peritiroidiene rezecia istmului poate ndeprta anumite simptome.

Tratamentul cu hormon tiroidian combate hipotiroidismul dar nu are nici un efect asupra procesului primar care a indus boala

3/5/12

3030

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEGUILE

Generaliti Defini ie Gua reprezint o hipertrofie a glandei tiroide determinat de un proces hiperplazic de natur distrofic, ce intereseaz parenchimul i stroma glandular. Aceast entitate anatomo-clinic nu include hipertrofiile tiroidiene de natur infecioas, parazitar sau tumoral.

Termenul de distrofie endemic tireopat DET(Milcu,1949) tinde s fie nlocuit de noiunea de distrofie endemic tiroidian, deoarece funcia tiroidian poate fi clinic normal (eutiroidie) sau patologic (tireopatie). n funcie de momentul apariiei, guile se clasific n:

gui congenitale datorate unor defecte genetice; gui dobndite, care pot fi sporadice sau endemice(intereseaz arii geografice ntinse). 3131

3/5/12

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEEpidemiologie

O zon este considerat endemic cnd mai mult de 10% din populaia infantil nte 6 i 12 ani prezint gu. Clasificarea endemiilor dup severitate n minor, moderat, i sever se face prin msurarea zilnic a iodului sau a raportului urinar iod/creatinin care este normal de 50/100 micrograme. Prevalenta guei este dat de sex i vrst. Ea crete de regul, pn la pubertate i dup aceasta este mai frecvent la femei( n perioada de activitate genital) dect la brbai. Dezordinile induse prin deficiena alimentar n iod sunt multiple. Gua endemic nu este dect unul dintre aspectele cele mai spectaculare pe plan epidemiologie. Complicaia cea mai serioas rezultat dintr-o deficien iodat este anomalia n dezvoltarea mental a populaiei, mergnd de la retardarea mental pn la cretinism endemic. Dat fiind c retardarea intelectual rezult dintr-o hipotiroidie survenit n timpul fazei de dezvoltare cerebral, este admis actualmente c secvenele populaionale cele mai expuse carenei iodate sunt n ordinea importanei: fetusul, nou-nscutul, femeia nsrcinat, copilul tnr i n sfrit, adultul.

Etiopatogenie

3/5/12 tradiional sugereaz faptul c gua reprezint rspunsul la oricare din 3232 Teoria

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEFactorii care pot duce la perturbarea sintezei hormonilor tiroidieni sunt:

Factori de mediu:

carena relativ sau absolut a iodului din apa, solul i deci i din alimentele unei zone geografice determinate (gua endemic); alimentele guogene, inhibitoare ale sintezei de tiroxin prin tirooxazolidin (varz, conopid, soia) care declaneaz creterea titrului TSH-ului, prin mecanism de feeback (gua alimentar sporadic); medicamente: PAS, cobaltul (anemii), sulfocianatul de potasiu (HTA), iodul (doze mari administrate prelungit), antitiroidienele de sintez, butazolidinele, salicilaii (gua medicamentoas); muncitorii care lucreaz n fabricile de sulfatiazol).

Factori individuali:

perioadele fiziologice n care nevoile de iod sunt mult crescute fa de aportul zilnic normal (pubertate, sarcin, alptare, climacteriu); surmenaj, stres.

Factori genetici:- defecte enzimatice perturbatoare ale metabolismului iodului, transmise autosomal recesiv, interesnd absorbia, activarea sau cuplarea iodotironinelor prin deficit al dehalogenrii (este mpiedicat cuplarea iodotirozinelor i deci formarea T3 i T4), prin deficitul peroxidazei.

3/5/12

3333

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEAnatomie patologic

Procesul distrofic tiroidian poate fi difuz sau focal i intereseaz, n mod obinuit, structurile parenchimatoase (epiteliul tiroidian) mai rar stroma glandular. i Hiperplazia esutului epitelial tiroidian realizeaz dou aspecte morfologice:

gua parenchimatoas, difuz sau limitat la un singur lob i gua nodular (focal), uni- sau plurinodular, (de trei ori mai frecvent).

Hiperplazia stromal realizeaz urmtoarele varieti morfologice:

gua fibroas calcifiat, gua vascular (anevrismal, varicoas sau angiomatoas).

Hiperplazia generalizat (gua difuz) se prezint sub dou aspecte morfologice:

hiperplazia parenchimatoas, caracterizat prin densitate mare de tireocite hiperfuncionale, hipertrofice (cilindrice) i vezicule mici coninnd puin coloid ntr-o strom redus; hiperplazia coloidal, acumularea de lichid folicular este bogat, tireocitele apar aplatizate pe membrana bazal, foliculii tiroidieni sunt mari uneori de aspect chistic. Stroma este respectat.

3/5/12

Hiperplazia focal (gua nodular) realizeaz i ea dou entiti morfologice:

3434

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEForme topografice

a. gua normotopic; dezvoltat pe tiroid normal situat; b. gua ectopic: dezvoltat pe esut tiroidian, aflat pe traiectul tireoglos i n triunghiul Loffler, (cu vrful la menton i cu baza la clavicul); gua lingual; gua medial submandibular; gua laterocervical; c. gua aberant congenital: - endotoracic mediastinal; - endotoracic pediculat legat de glanda tiroid printr-un pedicul pre- sau retrovascular; - ovarian; este mai degrab vorba de un teratom ovarian. d. gua dobndit: - gua plonjant endotoracic - n timpul deglutiiei nu se degaj de sub furculia sternal. Este mai frecvent ntlnit la brevilini.

Fiziopatologie Are n vedere dou aspecte:

3/5/12

Geneza guei i apoi

3535

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDETabloul clinic

Anamneza:

Vrsta pacientului, Locul naterii, domiciliul pacientului n copilrie, adolescen, Profesiunea , Antecedente heredo-colaterale (patologie tiroidian n familie) i personale (tratamente cu iod). Apariia tumorii cervicale i evoluia ei n timp; Modificrile simptomatologiei n ultimul timp.

Examenul local (inspecia, palparea, auscultaia)

Volumul guii :

gua mic (mrire discret a glandei, cu pstrareaformei); gua mijlocie (de dou, trei ori volumul tiroidei); gua mare (depete cranial marginea cartilajului tiroid, iar caudal atinge baza gtului); gua voluminoas (cranial ajunge la unghiul mandibulei, iar caudal plonjeaz intratoracic); gua gigant (cranial atinge mandibula struma per magna).

3/5/12 corespund clasificrii OMS gradelor I,II, III, IV. Acestea

3636

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEExamene paraclinice Explorrile paraclinice trebuie s obiectiveze modificrile loco-regionale induse de prezena guii, precum i consecinele perturbrilor hormonale asupra economiei generale a organismului. a) Explorri morfologice

Radiografia cervical

Radiografia toracic obiectiveaz lrgirea mediastinului, modificri ale cordului (hipertrofia ventriculului drept, lrgire umbrei cardiace) sau aspectul n caraf, secundar pericarditei mixedematoase;

Tranzitul baritat esofagian evideniaz compresiunea asupra esofagului;

Scintigrama tiroidian face posibil localizarea zonelor funcionale sau nefuncionale ale esutului tiroidian n aria glandei tiroide sau cu alte localizri.

Ultrasonografia este o metod neinvaziv, ideal pentru a stabili dac o tumor cervical palpabil ine sau nu de glanda tiroid, putnd confirma prezena unui nodul tiroidian nedepistat palpator.

Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Xeroscintigrafia , utiliznd concomitent radiaiile X i izotopii radioactivi; este o

3/5/12

3737

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEb) Explorarea funciei tiroidiene

Teste care exploreaz metabolismul iodului la nivelul tiroidei.

Radioiodocaptarea (RIC) folosete 131I (timp de njumtire - 7-8 zile) sau 132I (timp de njumtire - 2-3 ore). Valorile normale sunt 20% la 2 ore i 30-40% la 24 ore. Valorile crescute ale RIC se ntlnesc n carenele de iod periferic (stimulate prin feedback cu TSH), hipertiroidie sau utilizarea antitiroidienelor de sintez. Valorile sczute ale RIC se ntlnesc n: hipotiroidie, saturarea cu iod a organismului.

Determinri cantitative ale hormonilor tiroidieni

Dozarea iodului proteic (PBI) normal - 4-8 micrograme %; crete n hipertiroidie i este sczut n hipotiroidie, ciroz hepatic i sindrom nefrotic; Dozarea seric a T3 i T4 se face prin metoda radioimunologic, valorile normale sunt T3 - 50-150 micrograme%, T4= 4,5-9,5 micrograme%, Dozarea urinar a T3 i T4.

Teste care evideniaz utilizarea periferic a hormonilor tiroidieni

ECG-ul. 3/5/12

3838


Teste indicatoare ale cauzei disfunciei tiroidiene:

Testul de inhibiie la T3 (proba Werner) exploreaz mecanismul de feedback al funciei tiroidiene - feedback-ul negativ normal, secundar administrrii timp de 10 zile a 100 micrograme de T3 duce la scderea cu 35-50% a RIC tiroidiene, fa de valoarea evaluat nainte de administrarea de T3 Testul de stimulare la TSH (proba Querido-Stambury) exploreaz starea de funcionalitate a parenchimului glandular, dup administrarea timp de 3 zile a 10 u.i. de TSH, ceea ce face ca RIC final s creasc n mod normal cu peste 20% fa de RIC iniial, efectuat naintea administrrii de TSH.(n adenomul toxic, scintigrama final evideniaz captarea i n parenchimul tiroidian pus n repaus prin blocarea TSH endogen de ctre T3, eliberat de adenomul toxic tiroidian). Biopsia tiroidian evideniaz modificrile histologice distrofice i servete totodat la diagnosticul diferenial cu tiroiditele. Materialul tisular este obinut prin utilizarea acelor Vim-Silverman; Puncia aspirativ la nivelul formaiunilor tumorale tiroidiene, superficiale se realizeaz cu ac fin i prelev celule care n urma examenului citologic, microscopic, evideniaz modificri ale raportului nucleu/citoplasm, precum i ale caracteristicilor celor 2 componente celulare.

3/5/12

3939

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEClasificarea clinic a guilor simple

Aceasta se bazeaz pe volumul tiroidei ca mijloc de apreciere cel mai simplu atunci cnd se realizeaz studii epidemiologice n condiii dificile, n 1962, O.M.S. (Peter Scrishow i Munoz) propune urmtoarea clasificare:

Stadiul 0 - subiect fr gu; volumul fiecrui lob nu depete volumulultimei falange a policelui pacientului. poziia normal a capului. mingi de tenis.

Stadiul I - tiroida palpabil depete volumul falangei, dar nu este vizibil n Stadiul II - gu vizibil n poziia normal a capului cu volum inferior unei Stadiul III - gui voluminoase. n 1974 Stanbury a propus o variant a acestei clasificri:

Gradul OA - tiroidele nepalpabile. Gradul 0B- tiroid palpabil, dar invizibil n poziia normal a capului. Gradul I - tiroid vizibil i palpabil n poziia normal sau hiperextensie agtului.

3/5/12 Gradul II - tiroid uor vizibil.

4040

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEEvoluie spontan Este admis c o gu ncepe printr-o faz n care este omogen. Ea se constituie cel mai adesea n momentul pubertii. Dispariia sa spontan este posibil; Evoluia se face ctre creterea progresiv de-a lungul anilor. La femei, se pot observa puseuri de cretere n timpul sarcinii sau dup natere. Dup mai muli ani de evoluie, apar noduli ce definesc gua nodular heterogen cu prezena de noduli fixani i nonfixani. Dup vrsta de 60 de ani, 50% din gui sunt nodulare. Diagnosticul guilor simple Diagnosticul pozitiv.

La examenul clinic

Gua este de consisten variabil: ferm, elastic, moale sau dimpotriv, cartonat dur.

Nu exist adenopatie jugulo-carotidian sau prelaringian. Gua nu este vascular.

3/5/12

4141

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEDiagnosticul diferenial. Se face n principal, cu Boala Hashimoto. Prezena anticorpilor antitireoglobulinici i antiTPO, orienteaz diagnosticul spre boala Hashimoto. Trebuie, ns recunoscut c limitele ntre cele dou boli, gua sporadic i boala Hashimoto, sunt foarte imprecise.

Tiroiditele dureroase, Gui tranzitorii, Tiroidite limfocitare la tineri, Carcinoame tiroidiene primitive sau secundare.

3/5/12

4242

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEEvoluie. Complicaii. Prognostic Evoluia guei este variabil, poate rmne mult timp staionar, menopauza poate induce chiar o uoar regresiune, iar sub tratament medical se pot nregistra uneori reduceri voluminoase.

Tratamentul inadecvat sau existena unor factori agravani (traumatisme, eforturi, stress) pot determina o evoluie defavorabil, spre urmtoarele complicaii:

Complicaii mecanice, determinate de compresiunea exercitat de gu asupra structurilor de vecintate.

Volumul aparent al guei nu este n relaie direct cu gradul compresiunii; observaiile intraoperatorii au evideniat frecvent dezvoltarea posterioar a guilor spre axul visceral al gtului, simptomatologia fiind evocatoare n acest sens;

Hemoragiile interstiiale, intrafoliculare sau intrachistice pot s apar n urma unor eforturi minime(tuse, strnut), sau dup traumatisme minore i se manifest clinic prin mrirea rapid a volumului guei, dispnee, disfonie, durere.

Complicaiile inflamatorii - strumita- se manifest clinic prin creterea n volum a tiroidei, fenomenele clinice de inflamaie i uneori de compresiune;

Complicaii endocrine - hipertiroidizarea;

Degenerescenta malign marcat clinic de creterea n volum a tiroidei nsoit 4343 de parez recurenial i de adenopatie laterocervical.

3/5/12


Tratamentul profilactic Tratamentul profilactic este indicat n regiunile endemice i poate fi: Continuu prin administrarea zilnic de sare iodat (20 mg. lodur de potasiu pe 100 g NaCI); 3/5/12 4444 Discontinuu prin


Intervenia chirurgului trebuie s fie precedat de:

o pregtire preoperatorie special, riguroas; Spitalizarea ntr-o rezerv izolat, cu temperatur optim, Terapie medicamentoas corespunztoare (iodoterapie, sedative, tranchilizante, vitamine etc), Monitorizarea pulsului i somnului;

Chirurgia guilor are la dispoziie urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale, n alegerea crora se va ine cont de vrsta bolnavului, caracterele morfologice i funcionale ale guei, precum i de constatrile intraoperatorii:

tiroidectomia subtotal, Tiroidectomia subtotal este indicat n toate formele de gu cu leziuni distrofice difuze; lobectomia subtotal cu istmectomie, indicat n guile nodulare care intereseaz un singur lob; lobectomia total cu istmectomie extirp un singur lob, cu pstrarea glandelor paratiroide este indicat n cazurile n care distrofia afecteaz totalitatea parenchimului de partea respectiv; tiroidectomia total tinde s ctige din ce n ce mai mult teren n ultimul timp, fiind indicat n guile polinodulare cu noduli postero-mediali i la bolnavii peste 40 de ani, pentru evitarea recidivelor sau malignizrii.

3/5/12

Indiferent de tipul operaiei practicate, intraoperator glanda trebuie obligatoriu

4545


Chirurgia tiroidei poate fi grevat de urmtoarele complicaii:

Complicaii imediate:

Hemoragia , prin deraparea unei ligaturi sau datorit unei hemostaze defectuoase la nivelul parenchimului restant.

Colapsul traheal, secundar traheomalaciei (atrofia peretelui cu nmuierea cartilajelor traheale) este complicaia evolutiv a guilor vechi 3/5/12 4646


Hipertiroidiile

Termenul definete un grup de afeciuni ale glandei tiroide caracterizat printr-o cretere de lung durat a concentraiei hormonilor tiroidieni liberi, care modific activitatea diferitelor sisteme i funcii metabolice conducnd n final la apariia unui sindrom clinic bine definit, tireotoxicoza. Severitatea tireotoxicozei este n 3/5/12 4747 funcie de:

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDETabloul clinic Hipertiroidiile se caracterizeaz clinic printr-un polimorfism simptomatologie, realiznd un sindrom complex, n care se ntlnesc n asocieri diverse urmtoarele categorii de semne clinice:

Manifestri generale.

Pierderea ponderal este un semn frecvent, manifest i precoce; slbirea este de regul important (320 kg), survine ntr-un intreval de timp scurt (cteva sptmni), contrastnd cu apetitul normal sau crescut al bolnavului, uneori adevrat polifagie. Rareori se ntlnete anorexia. Starea nutriional prezint variaii individuale n funcie de vrst, greutatea anterioar debutului hipertiroidismului i gradul de adaptabilitate individual la consumul energetic crescut. Amiotrofia. Slbirea modific fizionomia individulni, care mbrac un aspect caracteristic cu adncirea foselor temporale, datorit unei emacieri predominent musculare. Amiotrofia este mai mult sau mai puin difuz, ns este mascat de o relativ conservare a esutului adipos subcutanat. Pielea cald, umed moale, obinuit eritematoas Temperatura central moderat crescut sunt expresia creterii metabolismului oxidativ, cu producerea unei cantiti crescute de cldur. Termofobia este frecvent i contrasteaz cu comportamentul anturajului. Sudoraia este crescut permanent sau periodic, dou regiuni anatomice fiind mai frecvent implicate: faa anterioar a toracelui i minile; Polidipsia apare n acest caz ca o consecin a hipersudoraiei.

Manifestrile cardio-vasculare.

3/5/12

4848


Radiografia pulmonar evideniaz silueta cardiac pseudomitral, cu proeminena celui de al doilea arc, Ecografia cardiac poate evidenia uneori un prolaps de valv mitral. Fibrilaia atrial survenit n evoluia cardiotireozei anun de regul instalarea insuficienei cardiace congestive. Hipertiroidia nu antreneaz prin ea nsi afectarea coronarian, dar poate agrava o insuficien coronarian preexistent.

Manifestri neuro-musculare.

Bolnavul este permanent obosit Iritabilitate i nervozitate Comportamentul general este caracteristic: instabilitate i agitaie, agravate la adolesceni de micri necontrolate, de obicei pseudocoreice. Tremurturile extremitilor pot fi uneori materializate numai printr-un deficit de coordonare a micrilor, n special n ceea ce privete micrile fine ale degetelor. Echilibrul psihoafectiv este perturbat, constatndu-se labilitatea umorului, scderea ateniei i dificulti relaionale. Intensitatea slbiciunii musculare poate evoca o atrofie muscular progresiv cnd intereseaz musculatura trunchiului, gambei i cefei; acest tip de miopatie tireotoxic afecteaz mai frecvent sexul masculin. pseudobulbar, cu modificri ale vocii, pseudoparaliza velo-faringo-laringian sau chiar

Dac 3/5/12 intereseaz teritoriul inervaiei bulbare, slbiciunea muscular poate evoca o miopatie 4949


Manifestrile cutanate:

Pielea este subire, supl, datorit modificrilor grosimii epidermului i a keratinocitelor, corelate cu creterea T3

Pruritul este semn precoce de hipertiroidie;

Modificri ale fanerelor: prul este mai fin dect normal; uneori se constat apariia unor mee cu zone de alopecie, descrise de Basedow;

Onicoliz;

Edemul membrelor inferioare fr insuficien cardiac este o manifestare precoce; este izolat, las godeu i dispare spontan n cteva sptmni.

Manifestrile digestive: Scaune diareice; Icter sclerotegumentar prin steatoz hepatic cu reacie inflamatorie.

Manifestri genitale:

Diminuarea activitii sexuale la brbai, uneori cu infertilitate; ginecomastie; oligosau amenoree la femei.

Modificrile metabolismului fosfo-calcic

3/5/12

Osteopatie tireotoxic de tip Recklinghausen;

5050

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEExamene paraclinice

Teste care exploreaz metabolismul iodului la nivelul tiroidei - radio-iodocaptarea (RIC); Determinri cantitative ale hormonilor tiroidieni n umorile organismului: dozarea iodului proteic(PBI), dozarea seric a T3 i T4, dozarea urinar a T3 i T4; Testele care evideniaz utilizarea periferic a hormonilor tiroidieni: ECG, metabolismul bazai, reflexograma achilian, colesterolul seric; Testele indicatoare ale cauzei disfiunciei tiroidiene: testul de inhibiie la T3 (proba Werner), testul de stimulare la TSH (proba Querido-Stambuxy), Biopsia tiroidian.

Diagnosticul pozitiv

Se sprijin pe anamnez i examenul clinic obiectiv, care sunt sugestive pentru recunoaterea hipertiroidismului, diagosticul de form anatomoclinic i stabilirea diagnosticului de stadiu evolutiv al bolii. Examinrile paraclinice permit precizarea formelor anatomo-clinice ale bolii, evaluarea nivelului excesului funcional i al rsunetului acestuia asupra celorlalte sisteme i aparate, precum i aprecierea eficienei terapiei.

Diagnosticul diferenial al hipertiroidiilor

Afeciuni tiroidiene: gua simpl, sporatic i endemic, tiroiditele, cancerul tiroidian;

3/5/12

5151


Feocromocitomul poate mima hipertiroidia datorit prezenei eritemului vascular, tremurturilor i nervozitii. Diferenierea se face prin testul la regitin, iar scintigrama i RIC-ul sunt normale; Simpaticotoniile de cauze diverse: intoxicaii cu nicotin, cofein, alcool; Tuberculoza pulmonar - scderea ponderal, subfebrilitile, tahicardia, transpiraiile, strlucirea ochilor pot fi interpretate ca aparinnd hipertiroidiei; radiografia pulmonar i examenul bacteriologic traneaz diagnosticul.

Formele clinice ale hipertiroidiilor

Boala Graves Basedow Generaliti

Boala reprezint una dintre cele mai frecvente boli tiroidiene n zonele cu abunden de iod alimentar. Boala Basedow se caracterizeaz prin gu difuz, orbitopatie infiltrativ i ocazional dermopatie infiltrativ. Componenta tiroidian se aseamn cu tiroiditele autoimune (Boala Hashimoto) n ceea ce privete patogenia i evoluia clinic.

3/5/12

5252


Caracteristici autoimune

Bolile tiroidiene autoimune se caracterizeaz prin apariia n ser a unor anticorpi antiperoxidazici tiroidieni (antigen microsomal), tiroglobulin i receptorul pentru TSH.

Bolile tiroidiene autoimune sunt caracterizate de o infiltraie 3/5/12 limfocitar la nivelul glandei5353 tiroide.


Rolul factorului ereditar este evideniat prin creterea incidenei la pacienii cu boala Basedow i la ali membrii ai familiilor lor, a altor boli autoimune ca: boala Hashimoto i anemia pernicioas i prezena autoanticorpilor antitiroidieni. Aceste caracteristici se transmit autosomal dominant. Mai mult, gemenii monozigoi au o rat mai mare de concordan a bolii Basedow dect gemenii dizigoi.

Infecia

Nu s-a demonstrat cert rolul agenilor infecioi n patogenia bolii Basedow

Stresul

Boala Basedow apare mai frecvent ca manifestare clinic dup stresuri emoionale. Sunt date care sugereaz c stresul induce o supresie imun generalizat prin mecanisme nonantigenice specifice; se pare c exist un feed-back care stimuleaz sistemul imun dup ce supresia a ncetat. Acest fenomen precipit apariia bolii autoimune putndu-se explica astfel apariia bolii Basedow la 3-9 luni postpartum.

Steroizii gonadali

Boala Basedow este mai frecvent la femei dect la brbai i are tendina de a se manifesta clinic n timpul pubertii, sarcinii i menopauzei. La brbai boala apare la o vrst naintat i este mai frecvent acompaniat de oftalmopatie.

Preponderena sexului feminin i faptul c boala este foarte rar naintea pubertii, sugereaz c steroizii gonadali au un rol n patogenia sa. n plus, estrogenii influeneaz sistemul imun n mod particular limfocitele B. 3/5/12 5454

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEAnatomie patologic

Tiroida - se caracterizeaz de apariia guii toxice difuze ceea ce denot c glanda este uniform afectat. Consistena variaz de la elastic la ferm. Suprafaa este de obicei neted putnd fi uneori i nodular. Microscopic foliculii sunt mici cu hiperplazia epitelilui columnar coninnd coloid. Vascularizaia este crescut i apare o infiltrare limfocitar i plasmocitar a glandei. Cnd pacienii sunt tratai cu iod tiroida involueaz diminund att hiperplazia ct i vascularizaia. Ochii - la pacienii cu orbitopatie infiltrativ volumul coninutului orbital este crescut datorit mririi esutului retrobulbar i a masei musculare extraoculare. Aceast mrire de volum se datoreaz edemului rezultat prin acumularea acidului hialuronic i a condroitin-sulfailor care sunt hidrofili, suprapunndu-se i o infiltrare limfocitar. Glandele lacrimale pot fi i ele afectate. n evoluie, esutul se fibrozeaz. Pielea - dermopatia este de obicei o manifestare tardiv. Coninutul de acid hialuronic i condroitrinisulfai la nivelul dermului este crescut.

3/5/12

5555

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDETabloul clinic

Boala Basedow este mai frecvent n a 3-a i a 4-a decad de via, foarte rar naintea vrstei de 10 ani i la btrnee. Ca majoritatea bolilor tiroidiene este mai frecvent la femei. Semnele clinice sunt: gu difuz, tireotoxicoz, orbitopatie infiltrativ i ocazional dermopatie infiltrativ. Hipertiroidismul n boala Basedow Semnele i simptomele au un debut insidios i includ:

nervozitatea, iritabilitatea, palpitaii, fatigabilitate, Intoleran la cldur, scdere ponderal modificri n ciclul menstrual. n 1/3 din cazuri manifestrile oculare coincid cu tirotoxicoza.

Simptomatologia poate rmne uoar sau moderat, sau poate progresa spre o agravare 3/5/12 simptome ca astenie, insomnie, apetit variabil, transpiraii excesive, aa-numita, a 5656 anumitor


Examene paraclinice

Nivelul TSH-lui seric este sczut, Nivelul T3, T4 seric sunt crescute. De obicei concetraia de T3 este mai ridicat dect concetraia de T4. Creterea RIC denot o cretere a ratei c/earance-ului iodului la nivelul tiroidei.

Prezena anticorpilor antireceptori TSH este diagnosticul de certitudine al bolii 3/5/12 5757 Graves.

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEFormele simptomatice

Boala Basedow cu manifestri neurologice se traduce clinic prin atingerile sistemului nervos central i neuropatii periferice; Boala Basedow cu manifestri musculare este prezent sub forma a dou entiti: paralizia periodic tireotoxic i miastenia de acompaniament a hipertiroidiei. Boala Basedow cu manifestri cardiace realizeaz cardiotireoza, Boala Basedow cu ginecomastie Ginecomastia este bilateral, apare mai ales la brbai sub 50 ani dup circa trei luni de evoluie a hipertiroidiei i dispare odat cu vindecarea bolii tiroidiene.

Boala Basedow cu pierdere ponderal afecteaz cu predilecie tinerii, care pierd paradoxal n greutate acuznd polifagie. Boala Basedow cu modificri hematologice se poate traduce prin existena unei purpure trombocitopenice idiopatice sau unei anomalii microcitare prin tulburri ale absorbiei i metabolismului fierului. Anemiile macrocitare de tip biermerian demonstreaz posibilitatea apariiei simultane la acelai individ a dou boli autoimune. Boala Basedow cu anomalii ale metabolismului fosfo-calcic, hipercalcemia bolii Basedow este clasic, dar apare cu frecvena variabil iar atunci cnd apare impune corectarea de urgen a valorii calcemiei,

3/5/12

5858

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEForme evolutive

Evoluia bolii Basedow este variabil i imprevizibil, cu remisiuni uneori spectaculoase, dar i cu posibile recderi, n special dup folosirea antitiroidienelor de sintez. n forma obinuit, n stadiul de eutiroidie, remisiunea este aproape complet, dei semnele generate de procesul disimunitar sunt puin influenate de tratament (exoftalmia se menine indiferent de tratament). Hipertrofia tiroidian persist dup administrare de 131I sau dup terapia antitiroidian, sau poate chiar suferi creteri tranzitorii care sunt sancionate benefic de intervenia chirurgical. Remisiunea spontan se ntlnete n 10-20% din cazuri; este vorba de forme fruste, care necesit un tratament provizoriu cu beta-blocante. Exist forme acute i subacute: Tirotoxicoza , care de la nceput are o evoluie sever; Forma subacut malign, care asociaz o slbire masiv cu diaree profuz, tulburri cardio-vasculare, febr i agitaie psiho-motorie. Aceast form excepional trebuie difereniat de criza tireotoxic, imputabil erorilor terapeutice, n special unei pregtiri preoperatorii inadecvate.

3/5/12

5959

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEGua multinodular toxic (G.M.N.T) Gua multinodular toxic este o gu heterogen, care prezint att zone autonomizate hiperfuncionale, responsabile de apariia tirotoxicozei, ct i zone nonfuncionale.

Tirotoxicoza indus de GMNT, ca i cea a adenomului toxic este diferit de tirotoxicoza indus prin stimulare autoimun, care caracterizeaz boala Basedow.

Etiopatogenie Autonomia funcional a esutului tiroidian poate surveni n cursul evoluiei oricrei gui, att endemic, ct i sporadic.

Heterogenitatea celulelor tiroidiene se manifest att n ceea ce privete activitatea funcional, ct i puterea lor de rspuns.

O stimulare cronic de mic intensitate, dar de lung durat favorizeaz dezvoltarea celulelor celor mai apte s rspund sau s funcioneze autonom,

n regiunile cu caren n iod TSH-ul este factorul stimulant esenial,

Heterogenitatea populaiei celulare explic existena concomitent anodulilor hiperfuncionali, rspunztori de apariia tirotoxicozei, cu cei nefuncionali la nivelul aceleiai gui.

Fenomenul de dobndire a autonomiei funcionale este un proces lent i progresiv, de lung durat, desfurat uneori pe perioade de timp care depesc 10 ani; o suprancrcare iodat poate determina ns o apariie mai rapid a autonomiei funcionale att n guile endemice, ct i n cele sporadice. 3/5/12 6060


Tabloul clinic

Gua, semnul clinic principal, este de regul heterogen, multinodular, cu noduli de volum i consisten variabil; consistena nodulilor fiind uneori dur, datorit calcifierilor secundare; Nu prezint zone de hipervascularizaie, Nu este nsoit de adenopatie i6161 Comprimarea guii este nedureroas.

3/5/12

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEExamene paraclinice

Dozrile hormonale permit afirmarea diagnosticului de tirotoxicoz (T3 i T4 crescui i TSH-ul sczut); Testele imunologice relev absena anticorpilor antitiroidieni; Explorrile morfologice precizeaz caracterul guilor:

Scintigrafia cu 99mTc" sau 123I sau 131I relev caracterul heterogen al captrii tiroidiene; Ecografia permite examenul tridimensional al guii; confirm heterogenitatea i diferitele remanieri glandulare (noduli, zone chistice, calcifieri) i faciliteaz aprecierea global a volumului guii; Radiografia simpl cervico-toracic relev prezena unor gui parial sau total intratoracice, deviaii i/sau stenoze traheale, precum i prezena unor eventuale calcifieri; Tomodensitometria i rezonana magnetic nuclear sunt utile mai ales pentru precizarea situaiei, volumului i rapoartelor anatomice ale guii;au avantajul c permit efectuarea unor seciuni sagitale i nu necesit injectarea de substane radioactive

Tratamentul

n GMNT singurele metode capabile s realizeze o vindecare definitiv sunt metodele radicale: chirurgia i radioiodoterapia cu 131I.

3/5/12

Antitiroidienele de sintez (ATS) sunt indispensabile pentru pregtirea preoperatorie a

6262


Adenomul toxic tiroidian descris de Plummer (1913).

Termenul de adonom toxic impune existena unei hipertiroidii cel puin pe plan biologic; este vorba de o tumor tiroidian, cel mai des benign, scpat de sub controlul hipofizar i care funcioneaz pe cont propriu, responsabil de apariia tirotoxicozei. Introducerea explorrilor izotopice tiroidiene a relevat relaia divergent 3/5/12 ntre activitatea fucional a6363 nodulului


Ecografia permite recunoaterea nodulului i prezena esutului adiacent, fr a putea da relaii referitoare la calitile funcionale.

n afara adenomului tiroidian tipic sunt cunoscute ca forme rare de noduli tiroidieni: adenomul tiroidian fr hipertiroidie sau pretoxic" i nodului tiroidian autonom degenerat

Tratamentul

Dou terapii sunt posibile: cu iod radioactiv i chirurgical. Nodulii mari nsoii de simptome fiziceau indicaie de excizie chirugical, la fel i pacienii sub 20 de ani la care iradierea cu 131I este contraindicat. Pentru pacienii peste 20 de ani, cu noduli cu diametru mai mic de 5 cm, terapia cu131I este des utilizat avnd doar riscul unui eventual hipotiroidism. Adenomul toxic nu este de obicei hipervascularizat; de aceea nu necesit o pregtire prealabil cu iod n cazul tratamentul chirurgical. La pacienii cu tirotoxicoza preoperator trebuie instituit un tratament antitiroidian care s normalizeze statusul metabolic.

3/5/12

6464

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDETratamentul hipertiroidiilor

Tratamentul hipertiroidiilor este complex, medical i chirurgical, viznd toate verigile patogenice ale bolii i n alegerea schemei terapeutice se va ine seama de forma anatomo-clinic, stadiul evolutiv al bolii i factorii individuali de teren.

Se realizeaz prin:

Tratament medical conservator, cu urmtoarele indicaii:

Bolnavi tineri, sub 20 ani; n cadrul pregtirii preoperatorii a bolnavilor cu indicaie chirurgical; Refuzul interveniei chirurgicale.

Metodele de tratament medical conservator sunt: iodoterapia - reduce sinteza i eliberarea hormonilor tiroidieni n snge, vascularizaia i volumul guii. Se utilizeaz iodul anorganic sub forma soluiei Lugol; se ncepe cu 15 picturi/zi (dozele sub 1,5 mg% stimuleaz tiroida) i se ajunge progresivpn la doza maxim de 3 X 15 picturi/zi. Se administreaz numai preoperator, pentru c efectul este trector.

Restabilirea eutiroidiei trebuie s precead n mod obligatoriu intervenia chirurgical; seobine n general dup 6-8 sptmni de tratament antitiroidian. Administrarea preoperatorie de soluie Lugol sau iodur de potasiu saturat diminua vascularizaia guii, care devine mai ferm i face intervenia chirurgical mai puin hemoragic.

antitiroidienele de sintez (ATS) blocheaz sinteza hormonilor tiroidieni la diferite nivele

3/5/12

6565


Terapia cu iod radioactiv (131I) produce necroza glandei i are urmtoarele indicaii:

Hipertiroidiile asociate cu alte tare organicem(diabet, boli cardiovasculare); Recidivele postoperatorii; Numai la bolnavi peste 40 ani.

Principalele avantaje ale metodei sunt preul de cost sczut i evitarea 3/5/12 6666 riscului lezrii recurenilor, dar este

PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDEIndicaiile tratamentului chirurgical n hipertiroidii sunt:

Guile nodulare hipertiroidizate sau cu suspiciune de malignizare; Adenomul tiroidian toxic; Boala Basedow cu evoluie clinic malign; Gua hipertiroidizat difuz care nu rspunde la tratamentul medical; Formele n care radioiodoterapia este contraindicat; Hipertiroidiile n stadiul de visceralizare.

Contraindicaiile tratamentului chirurgical sunt:

Formele cu debut recent, cu sindromul corticodiencefalic ca unic manifestare clinic; Bolnavii tineri, sub 20 ani, cu echilibru hormonal instabil i simpaticotonie accentuat, ceea ce face pregtirea preoperatorie dificil; Formele care evolueaz pe teren biologic tarat: insuficiene organice, neoplazii, boli psihice .

Pregtirea preoperatorie a bolnavilor cu hipertiroidie are importan deosebit pentru reuita actului operator i pentru evoluia postoperatorie;

3/5/12

6767


Sedative , simpaticolitice (Propranololul acioneaz la nivelul int, n periferie i inhib conversia de T4 i T3 fr s interfereze sinteza hormonal; administrarea sa este indicat nc timp de 7 zile postoperator, ntruct nivelul hormonilor tiroidieni se menine ridicat cteva zile dup tiroidectomie). Aceast terapie contribuie la mbuntirea somnului, regularizarea pulsului i diminuarea frecvenei acestuia; Soluia Lugol se administreaz n doze crescnde, ncepnd cu 3 X 5 picturi/zi pn la 3 X 15 picturi/zi timp de 2-3 sptmni, pn n ziua operaiei; reduce volumul guei i scade vascularizaia; ATS: cel mai frecvent utilizat este Carbimazolul(30 mg/zi fracionat) timp de 2-3 sptmni. Cnd se asociaz cu iodul anorganic (soluia Lugol) congestia glandei troide este diminuat semnificativ

Asocierea Carbimazol-Lugol-Propranolol controleaz rapid simptomatologia n formele severe de hipertiroidism. Administrarea ATS trebuie ntrerupt cu 4-6 sptmni preoperator pentru a evita sngerrile.

Momentul operator optim este marcat de:

Stabilizarea pulsului n jurul valorii de 80 bti/minut, Cnd somnul este odihnitor i suficient de lung (14-16 ore/zi), Bolnavul nu mai acuz semne subiective suprtoare,

3/5/12 6868 Se stabilizeaz sau crete uor ponderal, deci operaia trebuie planificat din timp i nu


Pentru guile multinodulare toxice cei mai muli chirurgi recurg astzi la intervenii ct mai largi, n scopul evitrii recidivei guii sau tirotoxicozei; operaia de elecie este pentru acest tip de hipertiroidie tiroidectomia subtotal intracapsular sau tiroidectomiatotal.

Complicaiile postoperatorii sunt cele menionate la tratamentul guilor simple, exceptnd criza tireotoxic, specific chirurgiei hipertiroidiilor; Criza tireotoxic se instaleaz n primele 24-48 ore postoperator i const ntr-o exacerbare brutal a hipertiroidismului, cauza principal fiind pregtirea preoperatorie insuficient i incorect a bolnavului.

Tabloul clinic const din agitaie psiho-motorie cu delir i stri confuzionale, hipertermie malign (40-41 C), tahicardie (140-200 bti/minut), transpiraii profuze, greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree. n absena tratamentului adecvat bolnavul evolueaz progresiv spre com, colaps i moarte. Tratamentul crizei tireotoxice const n administrarea de iodur de potasiu, soluie Lugol, pentru inhibiia i antagonizarea hormonilor tiroidieni Pentru formele predominent neuropsihice se administreaz intravenos tranchilizante barbiturice; neurolepticele se vor administra cu pruden, deoarece pot accentua hipotensiunea. n formele cu manifestri cardio-vasculare se adaug oxigenoterapia, cardiotonicele (Deslanozid, Lanatozid C) i antiaritmicele blocante. 3/5/12 6969


3/5/12

7070


3/5/12

7171


3/5/12

7272


3/5/12

7373


3/5/12

7474


3/5/12

7575


3/5/12

7676

c 1 patologia chirurgicala a glandei tiroide

Documents