Bypass DuodenoyeyunalBypass DuodenoyeyunalBypass DuodenoyeyunalBypass Duodenoyeyunal

Dr. Marcos Berry Miembro de IFSO, Miembro ASMBS

Jefe Unidad de Cirugía Bariátrica y MetabólicaClínica las Condes,

Santiago, Chile

V Congreso Latinoamericano IFSO 2013, Cusco Perú

¿ Quien lo hubiera pensado…..?¿ Quien lo hubiera pensado…..?¿ Quien lo hubiera pensado…..?¿ Quien lo hubiera pensado…..?

Cirujanos y DiabetólogosCirujanos y DiabetólogosCirujanos y DiabetólogosCirujanos y Diabetólogos

Pories WJ, Swanspon MS, McDonald KG, Long SB, Morris PG Rown BM et alWho would have thought it?: An operation proves to be the most effective therapy for adult onset diabetes. Ann Surg. 1995;222:339-52

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción

DM2 es la mayor causa de muerte en el mundo.

Alrededor de 60% de la población diabética tiene IMC < 35.

Las técnicas quirúrgicas bariátricas resuelven la diabetes entre un 73 a 98 % en pacientes obesos y esta resolución ocurre a los dias o semanas después de la cirugía.

BDYL ha sido propuesto como una alternativa de tratamiento para DM2 no Obesos.

Nuestro grupo ha realizado algunas modificaciones.

Bypass Duodenoyeyunal LaparoscópicoBypass Duodenoyeyunal Laparoscópico(BDYL)(BDYL)

Bypass Duodenoyeyunal LaparoscópicoBypass Duodenoyeyunal Laparoscópico(BDYL)(BDYL)

Laparoscopic Sleeve Gastretomy with Duodenojejunal Bypass: Technique and Preliminary Results.Hasunori K, Nobumi T, Eiji K, Takashi O, Yosuke S , et al. Obes Surg, Oct 2009, 19; 10 . 1341-1345

BDYLBDYLBDYLBDYL

BDYBDYBDYBDY

BDYBDYBDYBDY

Mecanismo de acción Mecanismo de acción Mecanismo de acción Mecanismo de acción

Duodenal-Jejunal bypass and the Hindgut and Foregut hypothesis

Comienzo experiencia clínica del Comienzo experiencia clínica del BDYLBDYL

Comienzo experiencia clínica del Comienzo experiencia clínica del BDYLBDYL

Surgery for Obesity and Related Diseases Volume 3, Issue 2 , Pages 195-197 , March 2007

Protocolo Cirugía Metabólica Protocolo Cirugía Metabólica Clínica Las CondesClínica Las Condes

Protocolo Cirugía Metabólica Protocolo Cirugía Metabólica Clínica Las CondesClínica Las Condes

Criterios de Inclusión: Diagnóstico de DM2. Edad 18 a 65 años. IMC Menor de 32 (25-32). En caso de tto. con insulina, debe ser por menos de 10 años. Péptido-C en ayunas. Niveles sobre 0.20 nmol/lt (> 1). Disponibilidad y deseo de seguimiento por al menos 1 año estricto y permiso para la publicación de los resultados de sus estudios. Capacidad de entender los riesgos, beneficios y mecanismos de acción de l procedimiento.

Criterios de Exclusión: Embarazo. Cirrosis hepática. Coagulopatía. DM1. VIH +. Cirugía

abdominal previa. Vagotomía previa. Cirugía gástrica o intestinal previa. Inhabilidad para seguir indicaciones del estudio. Enfermedades del páncreas exocrino: Endocrinopatías. DM secundaria droga. Enf. Genéticas c/DM2. Si el paciente es definido mal candidato por las recomendaciones del grupo investigador.

Técnica quirúrgica laparoscópica estándar. Estadía post operatoria estimada en 3 días. Rx Esófago gástrica al día 1 post op. Manejo glicemia con insulina por esquema. Alta con régimen liquido por 1 semana y papilla la 2 semana. Desde la 3 semana, reg. 1800. Si los pacientes usan insulina se les indicara un esquema escalonado y si usan hipoglicemiantes medicación ajustada. Control de Hemoglucotest 3 veces al día por 30 días y bitácora de actividades físicas.

Seguimiento. Control a la 1 semana, 1-3-6-9-12-y 24 meses. Control con exs.: HbA1c al 1 mes. Hemograma, P bioquímico, y exs. especiales a los 3-6-9-12 y 24 meses. Se espera una baja tasa de complicaciones (menor que la de By pass gástrico), los pacientes serán seguidos regularmente por el grupo investigador con base de datos y el tratamiento será ajustado por el equipo de nutrición y diabetes con registro en base de datos ad-hoc.

Protocolo Cirugía Metabólica Protocolo Cirugía Metabólica Clínica Las CondesClínica Las Condes

Protocolo Cirugía Metabólica Protocolo Cirugía Metabólica Clínica Las CondesClínica Las Condes

Riesgos: Asociados a cualquier técnica quirúrgica. Escritos en el consentimiento informado.

Confidencialidad: La identidad de los pacientes será resguardada en todo momento. Los resultados y protocolos estarán incorporados en la ficha clínica de los pacientes, quedando con acceso a ellos sus médicos tratantes. Los datos obtenidos del estudio serán guardados indefinidamente. Confidencialidad de la Información bajo estándares CLC.

Medición de resultados: Siguiendo calendario de controles se medirán: Exámenes previos, Fecha del diagnostico, Fecha y tiempo operatorio, Perdida sanguínea estimada, Estadía operatoria, Complicaciones. Hallazgos significativos, Peso, IMC, Signos vitales, Hábitos intestinales, Síntomas pépticos, Cambios dietarios y de actividad física. Analisis estadistico: Se realizara con software Ad-hoc y revisado por estadístico.

Eventos adversos: Situación médica adversa que puede o no tener relación directa con los procedimientos del protocolo. Pueden ser síntomas (incluyendo exs de laboratorio), signos o enfermedades temporales asociadas o no a la investigación. Incluye cambios o empeoramiento de condiciones previas al ingreso al protocolo. Estarán clasificados según: Resultado de muerte, Riesgo vital, Requerimiento de hospitalización, Incapacidad persistente o significativa.

Informes: Se realizaran informes de los resultados cada 3 meses, indicando: N, Resultados, Eventos adversos.

Situación en Nuestro CentroSituación en Nuestro CentroSituación en Nuestro CentroSituación en Nuestro Centro

24 pacientes DM2 IMC < 32 sometidos a BDYL.

Técnica Quirúrgica:

8 pacientes. Sección del duodeno 2 cm. distal al piloro, duodeno-yeyuno anastomosis , asa biliopancreatica de 150 cm, asa alimentaria de 100 cm. Esofagograma fue hecho al 2do dia postop.

16 Pacientes: se agregó una gastrectomía en manga.

ResultadosResultadosResultadosResultados

N= 24

Edad Media: 46 años (34-62).

Media de años como Diabéticos: 5 (1-10) años

Tratamiento anti DM2 preoperatorio: 2 pacientes con Insulina 8 Monoterapia 14 Dos o Tres medicamentos

ResultadosResultadosResultadosResultados

Grupo 1 Grupo 2

BDYL BDYL+ GM

Edad 44,8 ± 2,4 52,4 ± 2,6 p=0,5

IMC preop 27,9 27,8 p=0,54

Genero M/F 7/1 13/3

Glicemia 196 157,9 p=0,1

HbA1c 8,78 7,62 p=0,3

Peptido-C 2,9 3,35 p=0,9

Resultados a 18 mesesResultados a 18 mesesGlicemiaGlicemia

Resultados a 18 mesesResultados a 18 mesesGlicemiaGlicemia

Resultados a 18 mesesResultados a 18 mesesHbA1cHbA1c

Resultados a 18 mesesResultados a 18 mesesHbA1cHbA1c

ResultadosResultadosMorbilidadMorbilidadResultadosResultadosMorbilidadMorbilidad

Grupo 1 (BDYL)

1 Fístula anastomosis duodenoyeyunal.

Gastroparesia: 3 casos. 1 Estenosis

Duodenoyeyunal (fitobezoar)

Grupo 2 (BDYL + GM)

1 Estenosis Duodenoyeyunal(dilatación endoscopica)

1 paciente requirió conversión a Bypass gatrico por reflujo intratable.

– Mortality 0%Mortalidad = 0%

Mayor número de complicaciones

DiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusión

Estos resultados fueron alentadores, mostrando mejoría o remision de la DM2.

Creemos que la exclusion duodenal es uno de los mecanismos que explican estos resultados ; sin embargo la gastrectomía parece tener un rol esencial en mantenerlos.

Aunque estos resultados fueron promisorios, la morbilidad que observamos , nos hace elegir otras técnicas hoy en día.

Gracias!!

Agradecimientos a Dr Schulz, Fellow Cirugia Bariatrica, CLC