MINISTRIO DA SADE Secretaria Executiva

Coordenao Nacional de DST e AIDS

A POLTICA DO MINISTRIO DA SADE PARA A ATENO INTEGRAL A USURIOS DE LCOOL E OUTRAS DROGAS

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia DF 2003

2

2003. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Tiragem: 500 exemplares

Informaes e Distribuio: MINISTRIO DA SADE Secretaria Executiva Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio sede, sala 140 CEP 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 315 3319 / 315 2313 E-mail: saudemental@saude.gov.br

Elaborao: Grupo de Trabalho em lcool e Outras Drogas Cludia Arajo dos Santos, Denise Doneda, Denise Gandolfi, Maria Cristina Hoffmann, Maria Gorete Selau, Margareth Oliveira, Paulo Macedo, Pedro Gabriel Delgado, Regina Benevides, Sueli Rodrigues

Reviso Tcnica: ATSM/DAPE/SAS/MS

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica _________________________________________________________________________________________________________

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Coordenao Nacional de DST/Aids. A Poltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas / Ministrio da Sade,

Secretaria Executiva, Coordenao Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2003.

60 p.: il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

1. Prestao de Cuidados de Sade. 2. Alcoolismo. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria Executiva. III. Coordenao Nacional de DST e Aids. IV. Ttulo. V. Srie.

NLM W 84 _________________________________________________________________________________________________________

Catalogao na fonte Editora MS

3

SUMRIO

APRESENTAO ...................................................................................................................................5

1 - INTRODUO O CENRIO CONTEMPORANEO ........................................................................7

2 - MARCO TEORICO-POLITICO ...........................................................................................................8 2.1 A lgica que separa o campo da sade .................................................................................8 2.2 A poltica de ateno integral em lcool e outras drogas .......................................................9 2.3 A reduo de danos ..............................................................................................................10 2.4 A rede de sade como local de conexo e insero ............................................................10

3 PANORAMA NACIONAL PARA LCOOL E OUTRAS DROGAS ................................................12 3.1 Contextualizao ..................................................................................................................12 3.2 Alcoolismo: o maior problema de sade pblica .................................................................17 3.3 Uso de Drogas e incio da vida sexual..................................................................................22 3.4 Meninos e meninas de rua e o consumo de drogas ............................................................22 3.5 A epidemia da AIDS e a rota do trfico ................................................................................23 3.6 O uso de drogas injetveis ...................................................................................................23

4 DIRETRIZES PARA UMA POLTICA DE ATENO INTEGRAL AOS USUARIOS DE LCOOL E OUTRAS DROGAS.........................................................................................................................25 4.1 Intersetorialidade...................................................................................................................28 4.2 Ateno integral ....................................................................................................................29

4.2.1 Preveno .................................................................................................................30 4.2.2 Promoo e proteo ah sade de consumidores de lcool e outras drogas .........35 4.2.3 Modelos de ateno CAPS e redes assistenciais ................................................38 4.2.4 Controle de entorpecentes padronizao de servios ..........................................45

5 BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................47

6 - ENDERECOS PARA CONTATO E INFORMAES ......................................................................49

4

5

APRESENTAO

A ausncia de cuidados que atinge, de forma histrica e contnua, aqueles que sofrem de excluso desigual pelos servios de sade, aponta para a necessidade da reverso de modelos assistenciais que no contemplem as reais necessidades de uma populao, o que implica em disposio para atender igualmente ao direito de cada cidado. Tal lgica tambm deve ser contemplada pelo planejamento de aes voltadas para a ateno integral as pessoas que consomem lcool e outras drogas.

A constatao de que tal uso tomou proporo de grave problema de sade pblica no pas encontra ressonncia nos diversos segmentos da sociedade, pela relao comprovada entre o consumo e agravos sociais que dele decorrem ou que o reforam. O enfrentamento desta problemtica constitui uma demanda mundial: de acordo com a Organizao Mundial de Sade, cerca de 10% das populaes dos centros urbanos de todo o mundo, consomem abusivamente substncias psicoativas, independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo. Salvo variaes sem repercusso epidemiolgica significativa, esta realidade encontra equivalncia em territrio brasileiro.

Uma ao poltica racional pode melhorar o nvel de problemas relacionados ao consumo de lcool e outras drogas que vivenciado por uma sociedade, evitando que se assista de forma passiva ao fluxo e refluxo de tal problemtica; consideramos assim que nada assume um carter inevitvel, mediante uma rpida comparao com o sofrimento global trazido por este consumo. Se em alguns paises impera a total ausncia de qualquer iniciativa de sade publica que tenha este propsito, vemos que em outros tal resposta assume um carter diversificado, enrgico, meramente retrico e, por vezes, confuso. Vale a pena assinalar que, no vcuo de propostas concretas, e na ausncia do estabelecimento de uma clara poltica de sade voltada para este segmento, surgiram no Brasil diversas alternativas de ateno de carter total, fechado e tendo como nico objetivo a ser alcanado a abstinncia.

Porm, a sociedade atual nos disponibiliza uma extensa gama de polticas potenciais, e a sua inventividade e alcance esto em um processo de expanso continua, sendo ento possveis outras formas de produzir novas possibilidades de vida para aqueles que sofrem devido ao consumo de lcool e drogas. Tal produo no ocorre somente por leis, planos ou propostas, e sim pela sua implementao e exerccio no cotidiano dos servios, prticas e instituies, com a definio sistematizada de responsabilidades para cada esfera governamental.

O Sistema nico de Sade, institudo pela Lei 8080/90, o conjunto de aes e servios de sade que tm por finalidade a promoo de maior qualidade de vida para toda a populao brasileira; no intuito de garantir o acesso de todos a uma assistncia integral e eqitativa Sade, avana de forma consistente na consolidao de rede de cuidados que funcione de forma regionalizada, hierarquizada e integrada. O SUS tem seu funcionamento organizado pelas Leis 8.080/90 e 8.142/90, editadas com a funo de fazer cumprir o mandamento constitucional de dispor legalmente sobre a proteo e a defesa da sade.

O texto da Lei 10.216 de 06 de abril de 2001, marco legal da Reforma Psiquitrica, ratificou, de forma histrica, as diretrizes bsicas que constituem o Sistema nico de Sade; garantindo aos usurios de

6

servios de sade mental e, conseqentemente, aos que sofrem por transtornos decorrentes do consumo de lcool e outras drogas - a universalidade de acesso e direito assistncia, bem como sua integralidade; valoriza a descentralizao do modelo de atendimento, quando determina a estruturao de servios mais prximos do convvio social de seus usurios, configurando redes assistenciais mais atentas s desigualdades existentes, ajustando de forma equnime e democrtica as suas aes s necessidades da populao.

As conferncias de sade, definidas e institudas pela Lei 8.142/90, tm como atribuio avaliar a situao da sade, propondo diretrizes para a formulao de polticas afins, nas trs esferas de governo. De forma anloga, as conferencias de sade mental constituem o foro maior de debates em torno de questes relacionadas a esta rea especifica de atuao. Nesta condio, vemos o relatrio da III Conferncia Nacional de Sade Mental (dezembro de 2001) evidenciando, de forma tica e diretiva, a (re)afirmao e (re)elaborao de estratgias e propostas para efetivar e consolidar um modelo de ateno aos usurios de lcool e outras drogas que garanta o seu atendimento pelo SUS e, ao mesmo tempo, considere o seu carter multifatorial, no reduzindo esta questo a uma problemtica exclusiva do sistema de ateno sade.

Assim sendo, torna-se imperativa a necessidade de estruturao e fortalecimento de uma rede de assistncia centrada na ateno comunitria associada rede de servios de sade e sociais, que tenha nfase na reabilitao e reinsero social dos seus usurios, sempre considerando que a oferta de cuidados a pessoas que apresentem problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas deve ser baseada em dispositivos extra-hospitalares de ateno psicossocial especializada, devidamente articulados rede assistencial em sade mental e ao restante da rede de sade. Tais dispositivos devem fazer uso deliberado e eficaz dos conceitos de territrio e rede, bem como da lgica ampliada de reduo de danos, realizando uma procura ativa e sistemtica das necessidades a serem atendidas, de forma integrada ao meio cultural e comunidade em que esto inseridos, e de acordo com os princpios da Reforma Psiquitrica.

Neste sentido, entendemos que uma poltica de preveno, tratamento e de educao voltada para o uso de lcool e outras drogas dever necessariamente ser construda nas interfaces intra-setoriais possveis aos Programas do Ministrio da Sade, o mesmo ocorrendo em relao a outros Ministrios, organizaes governamentais e no-governamentais e demais representaes e setores da sociedade civil organizada, assegurando a participao intersetorial. Para tanto, deciso poltica e viso social so elementos indispensveis.

Reafirmando que o uso de lcool e outras drogas um grave problema de sade pblica, reconhecendo a necessidade de superar o atraso histrico de assuno desta responsabilidade pelo SUS, e buscando subsidiar a construo coletiva de seu enfrentamento, o Ministrio da Sade apresenta a sua Poltica para a Ateno Integral ao Uso de lcool e Outras Drogas.

HUMBERTO COSTA Ministro da Sade

7

A POLTICA DO MINISTRIO DA SADE PARA A ATENO INTEGRAL A USURIOS DE LCOOL E OUTRAS DROGAS

1. INTRODUO

A realidade contempornea tem colocado novos desafios no modo como certos temas tm sido habitualmente abordados, especialmente no campo da sade. Isto se d pelo fato de que os objetos sobre os quais intervimos apresentam-se complexos, exigindo de ns o esforo de evitarmos simplificaes reducionistas. Este o caso do tema lcool e outras drogas, que nos indica a necessidade de uma ao no apenas ampliada, mas para onde devem concorrer diferentes saberes e aportes terico-tcnicos. Assim, ao estabelecermos diretrizes, aes e metas na constituio de polticas para o Ministrio da Sade para os prximos anos, deveremos ter em mente a perspectiva transversalizadora que permite a apreenso do fenmeno contemporneo do uso abusivo/dependncia em lcool e outras drogas de modo integrado, e diversificado em ofertas teraputicas, preventivas, reabilitadoras, educativas e promotoras da sade.

Historicamente, a questo do uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas tem sido abordada por uma tica predominantemente psiquitrica ou mdica. As implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e polticas so evidentes, e devem ser consideradas na compreenso global do problema. Cabe ainda destacar que o tema vem sendo associado criminalidade e prticas anti-sociais e oferta de tratamentos inspirados em modelos de excluso/separao dos usurios do convvio social. Constatamos assim que, neste vcuo de propostas e de estabelecimento de uma clara poltica de sade por parte do Ministrio da Sade, constituram-se alternativas de ateno de carter total, fechado e tendo como principal objetivo a ser alcanado a abstinncia. A percepo distorcida da realidade do uso de lcool e outras drogas promove a disseminao de uma cultura de combate a substncias que so inertes por natureza, fazendo com que o indivduo e o seu meio de convvio fiquem aparentemente relegados a um plano menos importante. Isto por vezes confirmado pela multiplicidade de propostas e abordagens preventivas / teraputicas consideravelmente ineficazes, por vezes reforadoras da prpria situao de uso abusivo e/ou dependncia.

Os principais limites observados pela no priorizao, por parte do MS, de uma poltica de sade integral dirigida ao consumidor de lcool e outras drogas, podem ser percebidos a partir do impacto econmico e social que tem recado para o Sistema nico de Sade - SUS, seja por seus custos diretos, seja pela impossibilidade de resposta de outras pastas governamentais voltadas para um efeito positivo sobre a reduo do consumo de drogas; isto tambm ocorre no que se refere ao resgate do usurio do ponto de vista da sade (e no to somente moralista ou legalista), e em estratgias de comunicao que reforam o senso comum de que todo consumidor marginal e perigoso para a sociedade. Internamente Sade, ressalta-se a elaborao pregressa de polticas fragmentadas, sem capilaridade local e de pouca abrangncia, alm do desenvolvimento de aes de reduo de danos adstritas ao controle da epidemia de AIDS, no explorando as suas possibilidades para a preveno e a assistncia.

8

Entendemos que uma poltica de preveno, tratamento e de educao para o uso consumo de lcool e outras drogas necessariamente ter que ser construda na interface de programas do Ministrio da Sade com outros Ministrios, bem como com setores da sociedade civil organizada. Trata-se aqui, de afirmar que o consumo de lcool e outras drogas um grave problema de sade pblica. Dentro de uma perspectiva de sade pblica, o planejamento de programas deve contemplar grandes parcelas da populao, de uma forma que a abstinncia no seja a nica meta vivel e possvel aos usurios.

A dependncia das drogas transtorno onde predomina a heterogeneidade, j que afeta as pessoas de diferentes maneiras, por diferentes razes, em diferentes contextos e circunstncias. Muitos consumidores de drogas no compartilham da expectativa e desejo de abstinncia dos profissionais de sade, e abandonam os servios. Outros sequer procuram tais servios, pois no se sentem acolhidos em suas diferenas. Assim, o nvel de adeso ao tratamento ou a prticas preventivas e de promoo baixo, no contribuindo para a insero social e familiar do usurio. Temos ainda presenciado o aparecimento de novas substncias de abuso e novas formas de consumo, que adotam caractersticas prprias e requerem modalidades de preveno adaptadas aos consumidores e aos contextos onde so consumidas.

Reconhecer o consumidor, suas caractersticas e necessidades, assim como as vias de administrao de drogas, exige a busca de novas estratgias de contato e de vnculo com ele e seus familiares, para que se possa desenhar e implantar mltiplos programas de preveno, educao, tratamento e promoo adaptados s diferentes necessidades. Para que uma poltica de sade seja coerente, eficaz e efetiva, deve ter em conta que as distintas estratgias so complementares e no concorrentes, e que, portanto, o retardo do consumo de drogas, a reduo dos danos associada ao consumo e a superao do consumo so elementos fundamentais para sua construo.

2. MARCO TERICO-POLTICO

2.1 A lgica que separa o campo da sade

Sempre foi um desafio para as prticas de sade aliar o mbito clnico de interveno com o da sade coletiva. O primeiro tem como seu foco as manifestaes individuais das alteraes da sade, enquanto que o segundo efetua um outro tipo de corte, tomando a incidncia e a prevalncia das alteraes em plano coletivo. Menos do que contribuir para o avano de dispositivos e instrumentos de diagnstico, tratamento e reabilitao, promoo e preveno, esta diviso entre a clnica de um lado, e a sade coletiva, de outro, tem resultado em embates de saber/poder que (re)afirmam suas verdades em campos separados e, grande parte das vezes, oponentes.

Quando seguimos esta lgica, a das binarizaes, todos perdemos. Perdemos as contribuies da experincia clnica que est voltada para as caractersticas singulares que se expressam em cada corpo, em cada sujeito, em cada histria de vida. Perdemos as contribuies das anlises propiciadas pelo recorte da sade coletiva que capta as expresses de uma comunidade, de uma localidade, de um tipo

9

de afeco, de uma categoria social ou de gnero, de histrias que se cruzam configurando a histria em um certo momento.

O que estamos querendo aqui destacar : esta lgica deve ser combatida em prol de uma outra maneira de pensar e fazer que experimente as diferentes contribuies, fazendo-as interpelaes umas das outras. A esta outra lgica chamamos transversalizao.

Parece que hoje a reside o grande desafio: instaurar em todos os campos da sade pblica uma atitude que, ao mesmo tempo, garanta as especificidades acumuladas ao longo do tempo em cada ncleo de saber e, para alm disso, consiga fazer atravessar tais saberes uns sobre os outros, de modo a construir novos olhares, novos dispositivos de interveno.

Quem ganha com isto? Os usurios do sistema de sade e todos aqueles comprometidos com a sade enquanto defesa da vida.

2.2 A Poltica de Ateno integral em lcool e outras drogas

No campo da poltica de ateno integral em lcool e outras drogas no Brasil, vimos que o tema tem sido tratado de modo pontual, contando com esforos de setores e grupos preocupados com o aumento exponencial do problema do uso abusivo de lcool de outras drogas. importante, portanto, destacar que, neste governo, o Ministrio da Sade assume de modo integral e articulado o desafio de prevenir, tratar, reabilitar os usurios de lcool e outras drogas como um problema de sade pblica. sta deciso atende s propostas que foram enfaticamente recomendadas pela III Conferencia Nacional de Sade Mental, em dezembro de 2001. (III CNSM, Relatrio Final, 2001)

Comprometer-se com a formulao, execuo e avaliao de uma poltica de ateno a usurios de lcool e outras drogas exige exatamente a ruptura de uma lgica binarizante que separa e detm o problema em fronteiras rigidamente delineadas, e cujo eixo principal de entendimento (e, portanto, de tratamento) baseia-se na associao drogas-comportamento anti-social (lcool) ou criminoso (drogas ilcitas). Em ambos os casos, h um nico objetivo a ser alcanado: a abstinncia.

Frente a este objetivo, so traadas estratgias de abordagem para sua consecuo: reduo da oferta e reduo da demanda. Para a primeira estratgia, conta-se com a ao da justia, da segurana e da defesa. Para a segunda, a operao substancial tem-se dado atravs de tratamentos de internao com afastamento do usurio do agente indutor.

Sem que deixemos de considerar a existncia destes mtodos, com os quais temos ainda muito que debater, queremos indicar que, em se tratando de tema to complexo, com claras implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e polticas, traar uma poltica com base em um nico objetivo trabalhar em sade com um modo estreito de entendimento.

10

Parece-nos que a o sentido da clnica que se perde e, mais ainda, a riqueza do que nos oferece a sade coletiva que se empobrece. Queremos resgatar aqui o duplo sentido da clnica: o de inclinar-se (kliniks), acolhendo o paciente e sua histria, e o de produzir um desvio (clinamem) para produzir outra histria, outra possibilidade de existncia (Benevides, 2001) Queremos tambm resgatar o sentido de sade coletiva que implica em levar em conta a diversidade e especificidade dos grupos populacionais e das individualidades com seus modos prprios de adoecer e/ou representarem tal processo (Paim, 1980).

Se nas prticas de sade nosso compromisso tico o da defesa da vida, temos que nos colocar na condio de acolhimento, onde cada vida se expressar de uma maneira singular, mas tambm onde cada vida expresso da histria de muitas vidas, de um coletivo. No podemos nos afastar deste intrincado ponto onde as vidas, em seu processo de expanso, muitas vezes sucumbem ao aprisionamento, perdem-se de seu movimento de abertura e precisam, para desviar do rumo muitas vezes visto como inexorvel no uso de drogas, de novos agenciamentos e outras construes.

2.3 A reduo de danos

A abstinncia no pode ser, ento, o nico objetivo a ser alcanado. Alis, quando se trata de cuidar de vidas humanas, temos que, necessariamente, lidar com as singularidades, com as diferentes possibilidades e escolhas que so feitas. As prticas de sade, em qualquer nvel de ocorrncia, devem levar em conta esta diversidade. Devem acolher, sem julgamento, o que em cada situao, com cada usurio, possvel, o que necessrio, o que est sendo demandado, o que pode ser ofertado, o que deve ser feito, sempre estimulando a sua participao e o seu engajamento.

Aqui a abordagem da reduo de danos nos oferece um caminho promissor. E por que? Porque reconhece cada usurio em suas singularidades, traa com ele estratgias que esto voltadas no para a abstinncia como objetivo a ser alcanado, mas para a defesa de sua vida. Vemos aqui que a reduo de danos oferece-se como um mtodo (no sentido de methodos, caminho) e, portanto, no excludente de outros. Mas, vemos tambm, que o mtodo est vinculado direo do tratamento e, aqui, tratar significa aumentar o grau de liberdade, de co-responsabilidade daquele que est se tratando. Implica, por outro lado, no estabelecimento de vnculo com os profissionais, que tambm passam a ser co-responsveis pelos caminhos a serem construdos pela vida daquele usurio, pelas muitas vidas que a ele se ligam e pelas que nele se expressam.

2.4 A rede de sade como local de conexo e de insero

Se afirmamos que a reduo de danos uma estratgia, porque entendemos que, enquanto tal, e para ter a eficcia que pretende, ela deve ser operada em inter-aes, promovendo o aumento de superfcie de contato, criando pontos de referncia, viabilizando o acesso e o acolhimento, adscrevendo a clientela

11

e qualificando a demanda, multiplicando as possibilidades de enfrentamento ao problema da dependncia no uso do lcool e outras drogas.

Neste ponto, a abordagem se afirma como clnico-poltica, pois, para que no reste apenas como mudana comportamental, a reduo de danos deve se dar como ao no territrio, intervindo na construo de redes de suporte social, com clara pretenso de criar outros movimentos possveis na cidade, visando avanar em graus de autonomia dos usurios e seus familiares, de modo a lidar com a hetero e a autoviolncia muitas vezes decorrentes do uso abusivo do lcool e outras drogas, usando recursos que no sejam repressivos, mas comprometidos com a defesa da vida. Neste sentido, o locus de ao pode ser tanto os diferentes locais por onde circulam os usurios de lcool e outras drogas, como equipamentos de sade flexveis, abertos, articulados com outros pontos da rede de sade, mas tambm das de educao, de trabalho, de promoo social etc., equipamentos em que a promoo, a preveno, o tratamento e reabilitao sejam contnuos e se dem de forma associada.

Nunca demais, portanto, insistir que a rede de profissionais, de familiares, de organizaes governamentais e no-governamentais em interao constante, cada um com seu ncleo especfico de ao, mas apoiando-se mutuamente, alimentando-se enquanto rede que cria acessos variados, acolhe, encaminha, previne, trata, reconstri existncias, cria efetivas alternativas de combate ao que, no uso das drogas, destri a vida.

Este o compromisso da sade: fazer proliferar a vida, e faz-la digna de ser vivida. Este o compromisso do Ministrio da Sade: criar e manter equipamentos, qualificar seus profissionais, formular polticas de sade em articulao com outras reas afins, executar e avaliar tais polticas assumindo o que lhe cabe no enfrentamento do que faz adoecer e morrer. Este o compromisso do SUS: fortalecer seu carter de rede incitando outras redes conexo. A garantia do acesso aos servios e participao do consumidor em seu tratamento so princpios assumidos pelo SUS como direitos a serem garantidos. Isto se d atravs do estabelecimento de vnculos, da construo da co-responsabilidade e de uma perspectiva ampliada da clnica, transformando os servios em locais de acolhimento e enfrentamento coletivo das situaes ligadas ao problema.

Proporcionar tratamento na ateno primria, garantir o acesso a medicamentos, garantir ateno na comunidade, fornecer educao em sade para a populao, envolver comunidades / famlias / usurios, formar recursos humanos, criar vnculos com outros setores, monitorizar a sade mental na comunidade, dar mais apoio pesquisa e estabelecer programas especficos so prticas que devem ser obrigatoriamente contempladas pela Poltica de Ateno a Usurios de lcool e Outras Drogas, em uma perspectiva ampliada de sade pblica.

12

3. PANORAMA NACIONAL PARA LCOOL E OUTRAS DROGAS

3.1 Contextualizao

A excluso social e a ausncia de cuidados que atingem, de forma histrica e contnua, aqueles que sofrem de transtornos mentais, apontam para a necessidade da reverso de modelos assistenciais que no contemplam as reais necessidades de uma populao. Isto uma demanda mundial, amplamente respaldada por evidncias cientficas. Citando somente um exemplo, dados fornecidos por estudo capitaneado pela Universidade de Harvard indicam que, das dez doenas mais incapacitantes em todo o mundo, cinco so de origem psiquitrica: depresso, transtorno afetivo bipolar, alcoolismo, esquizofrenia e transtorno obsessivo-compulsivo (Murray e Lopez, 1996). Apesar de responsveis diretas por somente 1,4% de todas as mortes, as condies neurolgicas e psiquitricas foram responsveis por 28% de todos os anos vividos com alguma desabilitao para a vida. Salvo variaes sem repercusso epidemiolgica significativa, a realidade acima encontra equivalncia em territrio brasileiro.

De acordo com a prpria Organizao Mundial de Sade (OMS, 2001), cerca de 10% das populaes dos centros urbanos de todo o mundo, consomem abusivamente substncias psicoativas independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo. A despeito do uso de substncias psicoativas de carter ilcito, e considerando qualquer faixa etria, o uso indevido de lcool e tabaco tem a maior prevalncia global, trazendo tambm as mais graves conseqncias para a sade pblica mundial. Corroborando tais afirmaes, estudo conduzido pela Universidade de Harvard e instituies colaboradoras (Murray e Lopez, 1996) sobre a carga global de doenas trouxe a estimativa de que o lcool seria responsvel por cerca de 1,5% de todas as mortes no mundo, bem como sobre 2,5% do total de anos vividos ajustados para incapacidade. Ainda segundo o mesmo estudo, esta carga inclui transtornos fsicos (cirrose heptica, miocardiopatia alcolica, etc) e leses decorrentes de acidentes (industriais e automobilsticos, por exemplo) influenciados pelo uso indevido de lcool, o qual cresce de forma preocupante em pases em desenvolvimento.

O uso do lcool cultural, sendo permitido em quase todas as sociedades do mundo. Informaes sobre saber beber com responsabilidade e as conseqncias do uso inadequado de lcool, ainda so insuficientes e no contemplam a populao de maior risco para o consumo, que so os adolescentes e os adultos jovens.

Os transtornos mentais e de comportamento tm ocorrncia relativamente comum durante a infncia e adolescncia (OMS, 2001). Com freqncia, no so detectados, mesmo porque existe um certo consenso popular sobre a sua inexistncia, ou mesmo sobre um suposto carter incomum. Apesar disso, trazem custo inestimvel para a sociedade como um todo, especialmente nos aspectos humano e financeiro. Constituem grave problema de sade pblica mundial, o que se agrava pelo fato de que muitos dos transtornos ocorridos nestas fases do desenvolvimento humano podem continuar se manifestando durante a idade adulta, em um comprometimento global de estimativa complexa e difcil;

13

geram grande carga agregada de doenas, sendo freqentemente o reflexo de acometimento maior, em um contexto scio-familiar.

Ainda que apresentem variao considervel, estudos investigativos evidenciam uma prevalncia geral elevada de transtornos mentais e de comportamento em crianas 10 a 20% delas podem ter um ou mais problemas mentais. Porm, enquanto fases do desenvolvimento, a infncia e a adolescncia no proporcionam uma clara delineao / delimitao entre fenmenos tidos como anormais, e outros aceitos como componentes de um desenvolvimento normal, o que certamente superestima a prevalncia acima mencionada. Em contrapartida, vemos uma elevao na identificao de transtornos que, freqentemente observados em adultos, podem ter seu incio na idade infantil, como no caso dos transtornos depressivos. No tocante a categorias diagnsticas especficas da infncia e adolescncia (CID-10, 1996), vemos que transtornos hipercinticos, distrbios de ateno e hiperatividade, distrbios de conduta e transtornos emocionais da infncia podem constituir fatores de risco para a ocorrncia futura de comorbidades diversas especialmente, o uso de lcool e outras drogas.

Existe uma tendncia mundial que aponta para o uso cada vez mais precoce de substncias psicoativas, incluindo o lcool, sendo que tal uso tambm ocorre de forma cada vez mais pesada. No Brasil, estudo realizado pelo CEBRID Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicoativas sobre o uso indevido de drogas por estudantes (n = 2.730) dos antigos 1 e 2 graus em 10 capitais brasileiras (Galdurz et. al., 1997) revelou percentual altssimo de adolescentes que j haviam feito uso de lcool na vida: 74,1%. Quanto a uso freqente, e para a mesma amostra, chegamos a 14,7%. Ficou constatado que 19,5% dos estudantes faltaram escola, aps beber, e que 11,5% brigaram, sob o efeito do lcool.

Como conseqncias, temos altos ndices de abandono escolar, bem como o rompimento de outros laos sociais que reforam a percepo pblica deste uso como prximo ao crime, faltando a compreenso do fenmeno como reflexo de questes multifatoriais.

Comparativamente a estudos semelhantes realizados anteriormente, com o mesmo rigor metodolgico (o que permite algum nvel comparativo, visto que se referem a grupos populacionais definidos), o uso freqente de lcool aumentou em seis capitais, e o uso pesado (20 vezes ou mais por ms) aumentou em oito das dez capitais participantes do estudo.

Estudos como este encontram dificuldades para a sua replicao em ambientes escolares de natureza privada, o que se justifica por diversas razes; dentre elas, destacamos o temor (por parte de diretores e donos de escolas) de que, mediante divulgao indevida dos dados obtidos, estes estabelecimentos de ensino fiquem de alguma forma estigmatizados como locais nos quais haveria uma suposta facilitao ao uso de substncias psicoativas, o que supostamente teria impacto indesejado sobre a credibilidade da escola, enquanto um espao de formao de sujeitos.

Ao considerarmos crianas e adolescentes em situao de rua, vemos um agravamento da situao acima descrita, no tocante s substncias psicoativas em geral (Noto et. al., 1993), sendo apresentados

14

percentuais altssimos de uso na vida, em todas as capitais pesquisadas, tambm de forma cada vez mais precoce e pesada.

Diversos estudos brasileiros tm apontado o crescimento do consumo de lcool entre jovens. Dados do Levantamento Sobre o Uso de Drogas com Estudantes de 1 e 2 Grau em 10 Capitais Brasileiras realizada pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID), apontam que o uso de drogas psicotrpicas entre estudantes da rede pblica de ensino vem aumentando significativamente, ao longo do perodo de 1987 a 1997. Nas camadas mais pobres da populao, o uso de solventes e maconha observado com freqncia.

Observa-se tambm o aumento no uso de ansiolticos, anfetaminas e cocana. Comparando-se o aumento do consumo destas substncias ao longo dos quatro levantamentos, na categoria de uso "seis vezes ou mais no ms", observou-se aumento no consumo de 100% para os ansiolticos; 150% para as anfetaminas; 325% para a maconha e 700% para a cocana.

A resposta nacional epidemia de AIDS aumentou a visibilidade dos usurios de drogas injetveis, pela alta taxa de compartilhamento de seringas e agulhas. Cerca 25% dos casos de AIDS esto direta ou indiretamente relacionados a categoria de exposio uso de drogas injetveis. Estudo realizado entre UDIs acessados por projetos de reduo de danos (Pesquisa AJUDE Brasil II - 2001) apontam que 38,6% concederam agulhas e seringas a outra pessoa, enquanto 35,9% utilizaram agulhas/seringas de outra pessoa . A taxa de soroprevalncia de HIV de 36,5%.

Pesquisa encomendada pelo Governo Federal sobre os custos dos acidentes de trnsito no Brasil (IPEA/MS e Cols., em desenvolvimento), mostra em seus resultados preliminares que 53% do total dos pacientes atendidos por acidentes de trnsito, no Ambulatrio de Emergncia do Hospital das Clnicas/SP, em perodo determinado, estavam com ndices de alcoolemia em seus exames de sangue superiores aos permitidos pelo Cdigo de Trnsito Brasileiro, sendo a maioria pacientes do sexo masculino, com idades entre 15 e 29 anos. A deseconomia relacionada a estes agravos faz com que o SUS gaste aproximadamente R$ 1.000.000,00 dos recursos do tesouro nacional e do Seguro Obrigatrio de Danos Pessoais por Veculos Automotores Terrestres/DPVAT, com internaes e tratamentos (IPEA/MS e Cols., em desenvolvimento), a mortalidade chega a 30 mil bitos/ano, cerca de 28%, das mortes por todas as causas externas. Das anlises em vtimas fatais/IML/SP, o nvel de alcoolemia encontrado chega a 96,8%.

A relao entre o uso do lcool, outras drogas e os eventos acidentais ou situaes de violncia, evidencia o aumento na gravidade das leses e a diminuio dos anos potenciais de vida da populao, expondo as pessoas a comportamentos de risco. Os acidentes e violncias ocupam a 2 causa de mortalidade geral, sendo a primeira causa de bitos entre pessoas de 10 a 49 anos de idade. Esse perfil

15

se mantm nas sries histricas do Sistema de Mortalidade do Ministrio da Sade, nos ltimos oito anos.

O tema Violncia e Sade objeto de estudos nacionais, e internacionais, sendo o Brasil citado pela Organizao das Naes Unidas como um dos poucos pases que tratam esse assunto no mbito do setor sade. O Ministrio da Sade estuda a relao desses agravos com o uso de lcool e outras drogas, para desenvolver a ateno integral populao, de acordo com o estabelecido na Legislao em vigor para o Sistema nico de Sade (MS, 2001).

O Brasil conta com mais de 51 milhes de jovens na faixa etria dos 10 aos 24 anos de idade. Enfrentar o desafio de promover o desenvolvimento saudvel da juventude requer a elaborao de polticas capazes de prover a ateno sade em todos os nveis de complexidade, e a participao de todos os setores da sociedade.

O uso de drogas, inclusive lcool e tabaco, tem relao direta e indireta com uma srie de agravos sade dos adolescentes e jovens, entre os quais destacam-se os acidentes de trnsito, as agresses, depresses clnicas e distrbios de conduta, ao lado de comportamento de risco no mbito sexual e a transmisso do HIV pelo uso de drogas injetveis e de outros problemas de sade decorrentes dos componentes da substncia ingerida, e das vias de administrao.

Vrios trabalhos citados por Galdurz, Noto e Carlini na discusso do IV Levantamento Sobre o Uso de Drogas entre Estudantes de 1 e 2 graus em 10 Capitais Brasileiras evidenciam que o uso de drogas psicotrpicas influem fortemente no baixo rendimento escolar. Tal concluso foi possvel, porque houve diferenas significativas na comparao da defasagem srie/idade entre os no usurios e os usurios de drogas, exceto tabaco e lcool. No entanto, a defasagem no pas to grande que, mesmo sem o uso de drogas, a anlise mais aprofundada fica comprometida. Em Salvador, a defasagem chegou a 78,7%. Com exceo de Porto Alegre, So Paulo e Curitiba, as outras 07 capitais apresentaram defasagem escolar acima de 60%.

16

Morbidade Hospitalar do SUS por local de residncia Brasil

Internaes por Lista Morb CID-10 E Faixa Etria 2

Faixa Etria 2: 10 a 14 anos, 15 a 19 anos, 20 a 24 anos

Sexo: Masculino/ 2001

Fonte: DATASUS/TABNET/MS

Morbidade Hospitalar do SUS por local de residncia Brasil

Internaes por Lista Morb CID-10 E Faixa Etria 2

Faixa Etria 2: 10 a 14 anos, 15 a 19 anos, 20 a 24 anos

Sexo: Feminino/ 2001

Fonte: DATASUS/TABNET/MS

Lista Morb CID-10 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 24 anos Total %1- Leses enven e alg out conseq causas externas 36.901 44.692 53.940 135.533 24,532- Doenas do aparelho respiratrio 38.962 30.845 28.729 98.536 17,833- Doenas do aparelho digestivo 21.500 22.356 30.113 73.969 13,394- lgumas doenas infecciosas e parasitrias 24.255 19.482 21.008 64.745 11,725- Doenas do aparelho geniturinrio 12.505 10.935 13.227 36.667 06,636- Transtornos mentais e comportamentais 986 9.708 22.589 33.283 06,027- Doenas sist osteomuscular e tec conjuntivo 9.207 9.703 11.730 30.640 05,548- Doenas do aparelho circulatrio 5.692 5.698 6.875 18.265 03,309- Neoplasias (tumores) 3.602 4.871 7.382 15.855 02,8710- Doenas do sistema nervoso 5.401 5.580 4.766 15.747 02,8511- Doenas da pele e do tecido subcutneo 4.677 4.860 5.356 14.893 02,6912- Causas externas de morbidade e mortalidade 3.981 4.701 5.537 14.219 02,57

Total 167.669 173.431 211.252 552.352

Lista Morb CID-10 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 24 anos Total %1- Gravidez parto e puerprio 36.565 706.552 915.086 1.658.203 77,282- Doenas do aparelho geniturinrio 10.756 38.495 57.003 106.254 4,953- Doenas do aparelho respiratrio 34.963 32.882 32.262 100.107 4,664- Doenas do aparelho digestivo 13.966 23.243 36.615 73.824 3,445- Algumas doenas infecciosas e parasitrias 20.240 20.321 20.892 61.453 2,866- Leses enven e alg out conseq causas externas 12.436 12.805 12.786 38.027 1,777- Doenas do aparelho circulatrio 3.103 7.379 13.465 23.947 1,118- Neoplasias (tumores) 4.590 6.430 10.427 21.447 0,999- Doenas sist osteomuscular e tec conjuntivo 5.614 5.992 6758 18364 0,8510- Transtornos mentais e comportamentais 748 4841 9658 15247 0,7111- Sint sinais e achad anorm ex cln e laborat 2797 5316 7081 15194 0,712- Doenas endcrinas nutricionais e metablicas 4169 4399 4962 13530 0,63Total 149.947 868.655 1.126.995 2.145.597

17

As tabelas acima evidenciam que as causas de morbidade so bem diferenciadas por sexo. Verifica-se que a vulnerabilidade das mulheres nesta faixa etria est na sade sexual e reprodutiva, enquanto que os homens esto mais expostos s causas de acidentes e violncia.

O contingente masculino, de 10 a 24 anos de idade, tem como primeira causa de morbidade, dentro das primeiras doze causas, as leses e envenenamentos e algumas outras causas externas, com uma incidncia de 24,53%; o percentual mais alto por faixa etria est na faixa de 20 24 anos de idade com 39,78%, seguida pelos adolescentes de 15 19 anos (32,97%) e os de 10 14 anos, com 37,22%. Quando somadas a outras causas externas de morbidade e mortalidade, com o percentual de 2,35%, mostram a vulnerabilidade dos homens adolescentes e jovens s questes relacionadas violncia.

3.2 Alcoolismo: o maior problema de sade pblica

O uso do lcool impe s sociedades de todos os paises uma carga global de agravos indesejveis e extremamente dispendiosos, que acometem os indivduos em todas os domnios de sua vida. A reafirmao histrica do papel nocivo que o lcool nos oferece deu origem a uma gama extensa de respostas polticas para o enfrentamento dos problemas decorrentes de seu consumo, corroborando assim o fato concreto de que a magnitude da questo enorme, no contexto de sade pblica mundial.

O diagnstico e tratamento precoces da dependncia ao lcool tm papel fundamental no prognstico deste transtorno, o que se amplia em uma perspectiva global de preveno e promoo da sade, e se agrava ao constatarmos que, de uma forma geral, o despreparo significativo e a desinformao das pessoas que lidam diretamente com o problema, sejam elas usurios, familiares ou profissionais de sade.

Aproximadamente 20% dos pacientes tratados na rede primria bebem em um nvel considerado de alto risco, pelo menos fazendo uso abusivo do lcool. Estas pessoas tm seu primeiro contato com os servios de sade por intermdio de clnicos gerais. Apesar disso, estes pouco detectam a presena de acometimento por tal uso, o que tem repercusso negativa sobre as possibilidades de diagnostico e tratamento. Vemos que, no geral, o foco da ateno est voltado para as doenas clnicas decorrentes da dependncia - que ocorrem tardiamente - e no para a dependncia subjacente.

Os fatos acima assumem importncia maior dentro de um contexto preventivo, ao considerarmos que, via de regra, o perodo mdio entre o primeiro problema decorrente do uso de lcool e a primeira interveno voltada para este problema de 05 anos; a demora para iniciar o tratamento e a sua inadequao pioram o prognstico. Dentre inmeros fatores de influencia sobre a ineficcia da assistncia disponvel, consideramos sobremaneira a crena errnea de que os pacientes raramente se recuperam, sendo um fator decisivo para tanto a falta oferta de um currculo relativo a abordagem do uso

18

de lcool e drogas que seja minimamente suficiente, pelas faculdades de medicina; ampliamos a questo para as instituies de ensino formadoras de outros profissionais de sade, na desejvel possibilidade de abordagens multiprofissionais para os consumidores.

Ainda de forma relativa aos profissionais de sade, existem diversos impedimentos para a diagnosticar, tratar ou encaminhar as pessoas que apresentam complicaes decorrentes do consumo de lcool. Em um plano cognitivo, os trabalhadores de sade apresentam a falta de conhecimentos sobre a variedade de apresentaes sintomticas gerados pelo uso abusivo e pela dependncia ao lcool, bem como de meios para facilitar o seu diagnostico. Apresentam tambm uma viso negativa do paciente, e de suas perspectivas evolutivas frente ao problema, o que impede uma atitude mais produtiva.

Devemos considerar que a no-compreenso fenomenolgica da resistncia freqentemente apresentada pelos pacientes provoca nestes profissionais respostas pouco acolhedoras, o que se agrava na perspectiva de que a necessidade de acolhimento, enquanto estratgia facilitadora de abordagem, motivao, e aderncia a qualquer proposta de cuidados, fundamental. Tal acolhimento, em qualquer nvel assistencial (especializado ou no-especializado), deve estar disponvel no momento em que a sua necessidade se impe, uma vez que a ambivalncia, a flutuao motivacional e o imediatismo fazem parte da apresentao costumeiramente evidente naqueles que procuram os servios de sade, devido s conseqncias do seu consumo alcolico. Podemos ainda apontar como impedimento o conceito normalmente abraado pelos profissionais de sade de que no possuem qualquer responsabilidade sobre o diagnostico e tratamento da dependncia ao lcool, em uma evidente demonstrao de estigma, excluso e preconceito.

Ao analisarmos alguns dados correlatos e relativos aos custos decorrentes, vemos que os custos decorrentes do consumo de lcool so de grande magnitude. Considerando dados referentes ao ano de 2001 (DATASUS, 2001), tivemos no Brasil 84.467 internaes para o tratamento de problemas relacionados ao uso do lcool, mais de quatro vezes o nmero de internaes ocorridas por uso de outras drogas. No mesmo perodo, foram emitidas 121.901 AIHs para as internaes relacionadas ao alcoolismo. Como a mdia de permanncia em internao foi de 27,3 dias para o perodo selecionado, estas internaes tiveram em 2001 um custo anual para o SUS de mais de 60 milhes de reais.

Estes nmeros no incluem os gastos com os tratamentos ambulatoriais, nem com as internaes e outras formas de tratamento de doenas indiretamente provocadas pelo consumo do lcool, como aquelas que atingem os aparelhos digestivo e cardiovascular, cncer (principalmente heptico, de estmago e de mama), deficincias nutricionais, doenas do feto e recm nato da me alcoolista, as doenas neurolgicas e o agravamento de outras doenas psiquitricas provocado pelo lcool, assim como os agravos decorrentes de acidentes ou violncia, o que se aplica a todos os povos. Pesquisa realizada pelo Instituto Nacional de Abuso de lcool e Drogas dos EUA (1997) revelou que o uso excessivo de bebida estava presente em 68% dos homicdios culposos, 62% dos assaltos, 54% dos assassinato e 44% dos roubos ocorridos. De forma relativa violncia domstica, a pesma pesquisa evidenciou que 2/3 dos casos de espancamento de crianas ocorrem quando os pais agressores esto embriagados, o mesmo ocorrendo nas agresses entre marido e mulher. No Brasil, pesquisa realizada

19

pelo CEBRID, 1996 informou que a anlise de mais de 19.000 laudos cadavricos feitos entre 1986 e 1993 no IML de cada 100 corpos que deram entrada vtimas de morte no natural, 95 tinham lcool no sangue.

Ainda de acordo com o DATASUS, e considerando o perodo compreendido entre 1998 e 2001, verificamos que o maior percentual de gastos decorrente do uso indevido de lcool - 87,9%; contra 13% de gastos oriundos no consumo de outras substancias psicoativas.

TABELA I - MORBIDADE HOSPITALAR NO SUS CAP V TRANSTORNOS MENTAIS DECORRENTES DO USO DE LCOOL E OUTRAS SUBSTNCIAS PSICOATIVAS - 1998 A 2001

Morbidades CID-10 1998 a 2001

Valor Total % Gastos

Transtornos mentais e Comportamentais

decorrentes do uso de lcool

232.518.454 87,9%

Transtornos mentais e Comportamentais

decorrentes do uso de outras substncias

psicoativas

31.830.502 13,1%

Total gastos anuais 264.348.956 100%

(Fonte: DATASUS, MS)

Os dados acima confirmam o consenso mundial de que as intervenes voltadas para minimizar os custos do gasto indevido de substncias psicoativas devem dedicar ateno especial s drogas de uso lcito, especialmente o lcool. Poucos consumidores (os mais acometidos, em verdade) recebem ateno do sistema de sade em dispositivos de ateno extra-hospitalar especializada (ainda pouco disponvel) ou em nvel de ateno bsica; a ateno hospitalar no Brasil, componente de um modelo iatrognico, ultrapassado e excludente de oferta de cuidados, no contempla as necessidades da maioria dos indivduos que tm poucos problemas com o lcool, os quais constituem parcela maior da populao de consumidores portanto, com maior probabilidade e risco para desenvolver problemas mais graves, devendo ser alvo de intervenes preventivas, o que no deve ser absolutamente ignorado, dentro de uma perspectiva de sade pblica. Desta forma, preveno precoce e intervenes breves podem ter efeitos benficos que ultrapassam as suas populaes-alvo. A oferta de cuidados extra-hospitalares, inseridos na comunidade e complementados por outros programas assistenciais promove condies para a reverso deste panorama.

Repensar as formas de cuidar destas pessoas deve contemplar formas de interveno precoce, dentro de uma perspectiva lgica de reduo de danos, o que teria impacto altamente positivo sobre a carga global de problemas e sobre o custo direto e indireto associado ao consumo de lcool.

20

Desta forma, uma poltica nacional de ateno sade, de forma relacionada ao consumo de lcool, implica na implementao da assistncia, ampliando a cobertura e o espectro de atuao do Programa Nacional de Ateno Comunitria Integral a Usurios de lcool e outras Drogas do Ministrio da Sade, o qual contempla a assistncia a pessoas com problemas relacionados ao uso do lcool e seus familiares. A assistncia a usurios de lcool deve ser oferecida em todos os nveis de ateno, privilegiando os cuidados em dispositivos extra-hospitalares, como os Centro de Ateno Psicossocial para lcool e Drogas (CAPSad), devendo tambm estar inserida na atuao do Programa de Sade da Famlia, programa de Agentes Comunitrios de Sade, e da Rede Bsica de Sade.

Tambm fundamental aperfeioar a assistncia dos casos de maior gravidade nos dispositivos de sade que demandem por cuidados mais especficos em dispositivos de maior complexidade, como os servios de emergncias mdicas (geral e emergncia psiquitrica), principalmente para o atendimento de urgncias como os quadros de intoxicao ou abstinncia graves e outros transtornos clnicos e psiquitricos agudos; o mesmo deve ocorrer em hospitais psiquitricos e hospitais gerais.

Quanto capacitao, devem ser ampliadas as atividades do Programa Permanente de Capacitao de Recursos Humanos para os Servios de Ateno aos Usurios de Drogas na Rede do SUS do Ministrio da Sade, capacitando no apenas os profissionais que atuaro nos CAPSad, como tambm os que atuam nas demais unidades assistenciais, atividade tambm extensiva ao PSF e PACS, contemplando tambm a capacitao para profissionais de nvel mdio que atuem na assistncia aos problemas relacionados ao uso do lcool. fundamental o desenvolvimento, em ao conjunta com o Ministrio da Educao, a modificao do currculo dos cursos de graduao na rea da sade, exigindo a abordagem dos problemas relacionados ao uso do lcool.

Quanto ah preveno, essencial capacitar as equipes de sade da famlia e prover os subsdios necessrios para o desenvolvimento de aes de preveno primria do uso prejudicial do lcool, para o diagnstico precoce, tratamento de casos no complicados e referenciamento para a rede de assistncia dos quadros moderados e graves.

Deve ser estimulado o desenvolvimento de aes de preveno nas escolas, locais de trabalho, sindicatos e outras associaes. As aes incentivadas devem ter carter permanente, ao invs iniciativas pontuais e espordicas como campanhas, sem no entanto, prescindir de aes de curta durao voltadas para a multiplicao da atuao preventiva.

Educar a populao fundamental, pois promove a reduo dos obstculos relativos ao ao tratamento e ateno integral voltada para os consumidores de lcool, aumentando a conscincia coletiva sobre a freqncia dos transtornos decorrentes do uso indevido de lcool e drogas. As opes de ateno disponveis e seus benefcios devem ser amplamente divulgados.

As respostas da populao em geral, dos profissionais, da mdia, dos formuladores de polticas e dos polticos devem refletir os melhores conhecimentos disponveis. Campanhas de educao e

21

sensibilizao, caso bem organizadas, reduzem a discriminao e a estigmatizao, e fomentam o uso dos servios disponveis. Desta forma, as atividade preventivas tambm devem ser orientadas ao fornecimento de informaes e discusso dos problemas provocados pelo consumo do lcool, sempre tendo em mente a estratgia de reduo de danos, tendo ainda como fundamento uma viso compreensiva do consumo do lcool como fenmeno social, e ao mesmo tempo individual.

Quanto mdia, uma poltica para reduo de danos relacionados ao consumo de lcool deve necessariamente propor modificao na legislao na direo da proibio da propaganda de bebidas alcolicas em meios de comunicao de massa. A propaganda deve ficar restrita aos locais de venda (bares, prateleiras de supermercado, etc), como j feito no Brasil para o tabaco. Os veculos de comunicao de massa devem ser incentivados a realizar campanhas de reduo dos danos sade provocados pelo consumo do lcool. O eixo norteador de campanhas pela reduo dos problemas provocados pelo lcool deve ser a estratgia de reduo de danos, devendo haver a crtica de esteretipos relacionados ao uso do lcool, e incentivados pela propaganda de bebidas alcolicas, como a associao do uso do lcool com a virilidade, a sensualidade, diverso etc. Produtores, distribuidores e estabelecimentos que vendem bebidas devem ser implicados no desenvolvimento da campanha de preveno, atravs de suas associaes.

Quanto ao controle social dos danos sade relacionados ao uso do lcool, deve ser fomentado o debate pblico em vrias instncias de modo a viabilizar o controle social sobre os danos sade e relacionados ao consumo de bebidas alcolicas. Este debate deve abordar medidas como a Reviso da taxao de bebidas alcolicas atravs de imposto que seria destinado ao custeio da assistncia e preveno dos problemas relacionados ao uso do lcool, bem como pela discusso, implantao e implementao das propostas constantes no Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental (III CNSM, 2001).

As discusses sobre o controle social e poltico do lcool devem combater argumentos mais liberais, os quais preconizam que a oferta e a demanda do lcool deveria ser algo que o prprio mercado deveria regular; que no Brasil temos controle em demasia, e que no necessitaramos de mais um controle sobre esse produto, sendo tambm pouco democrtico fazermos controle de um produto que legalizado.

Para tanto, deve utilizar fortes contra-argumentos, no sentido de que so exatamente os pases mais desenvolvidos do ponto de vista democrtico que aumentam a cada dia o controle social sobre o lcool. necessrio privilegiar o interesse da sociedade em proteger-se dos danos causados pelo lcool, face ao interesse da industria de bebidas, sendo portanto imperativo um exerccio menos tmido e mais eficaz do controle social, no sentido de implementao das propostas que configurem uma poltica pblica relativa ao uso de lcool.

22

3.3 Uso de Drogas e Incio da Vida Sexual

Estudos demogrficos apontam para crescente tendncia de reduo da faixa etria de incio de vida sexual (em torno de 13 anos), refletida em altos ndices de gravidez na adolescncia, o que coincide com um incio igualmente precoce do uso de bebidas alcolicas. Pesquisa realizada na periferia de Caruaru (PE) confirmou esses dados, ao revelar que 27,6% dos entrevistados tiveram a primeira relao sexual antes dos 13 anos, e 80,1% tiveram antes dos 17 anos. Tais ndices coincidem com a idade mdia de incio de consumo de bebidas alcolicas, tambm extrados da pesquisa supracitada: 32,2% comearam a beber antes dos 13 anos e 74, 9% antes dos 17 anos.

Os dados preliminares da ltima pesquisa realizada pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID) UNIFESP: Relao ente o uso de Crack e o desenvolvimento de comportamento de risco para a infeco de DST/HIV/AIDS, com 150 mulheres usurias de crack de So Paulo e So Jos do Rio Preto, demonstram que 80% das entrevistadas referem que a idade da primeira experincia sexual ocorreu antes dos 15 anos de idade, sendo que metade da amostra teve sua iniciao antes dos 14 anos. Constata-se o dado alarmante de 17% da iniciao sexual por estupro. Das entrevistadas, 72% referiu no saber que teria que se proteger nas relaes sexuais, revelando baixo conhecimento sobre doenas sexualmente transmissveis; conseqentemente, o percentual dessas mulheres que refere ter usado preservativo na primeira relao sexual extremamente baixo: 7%. Essas mulheres iniciaram precocemente o uso de crack, geralmente por influncia do companheiro, sendo que para algumas o crack foi a primeira droga psicotrpica utilizada. Citam o lcool e a maconha como substncias de uso obrigatoriamente associado ao crack.

3.4 Meninos e Meninas de Rua e o Consumo de Drogas

Outro estudo atual e relevante foi realizado pelo MS em parceria com o Movimento Nacional de Meninos e Meninas de Rua MNMMR no ms de Junho/2002, junto a crianas e adolescentes em situao de risco social. A amostra foi composta de 632 crianas e adolescentes entre 10 e 23 anos. Destacamos alguns dados gerais:

53,5% so do sexo masculino, e 46,5% do sexo feminino;

85% dos entrevistados encontram-se na faixa etria de 13 a 17 anos;

94,8% referem freqentar a escola regularmente;

89,5% referem morar na maioria dos dias da semana com a famlia, apenas 0,1% mora nas ruas e 9,5% em instituies.

Quanto aos conhecimentos sobre formas de contgio de AIDS, a pesquisa mostrou que 93,2% dessa populao jovem tem informao sobre a infeco atravs do compartilhamento de seringas. Quanto ao

23

uso de drogas, 23,2% refere j ter usado algum tipo de droga e quanto ao uso de droga por via injetvel compartilhando a mesma seringa ou agulhas h referncia em 0,8% da amostra.

Quando questionados sobre as drogas mais utilizadas pelas pessoas nos locais onde moram (perguntas com mltiplas escolhas), relataram:

lcool: 66,7%

Maconha: 65,1%

Cola: 41,7%

Cocana: 19,6%

Crack: 13,13%

Droga Injetvel: 6,5%

3.5 A Epidemia de AIDS e a Rota do Trfico

Defrontamo-nos com um cenrio complexo e em permanente mutao referente tanto ao trfico quanto ao consumo de drogas (vide mapa com descrio de rota de trfico de drogas). Este cenrio repercute de forma importante na dinmica da epidemia do HIV/AIDS, reclamando diversas alternativas preventivas, aplicveis a contextos que variam de regies com um uso incipiente de drogas injetveis (ainda que de um consumo intenso de drogas ilcitas pelas demais vias) a regies onde existem epidemias maduras de HIV/AIDS na populao local de UDI (com taxas de infeco pelo HIV por vezes superiores a 60%).

3.6 Uso de Drogas Injetveis O uso compartilhado de equipamentos utilizados na auto-administrao de drogas injetveis com o predomnio da cocana injetvel, direta ou indiretamente, responsvel por cerca de 25% do total de casos de AIDS notificados. Alm da infeco pelo HIV, as demais doenas de transmisso sangnea so bastante prevalentes entre os usurios de drogas injetveis (UDI) brasileiros, com taxas elevadas de infeco pelos agentes etiolgicos das hepatites virais, alm de infeces particularmente comuns em determinadas regies brasileiras, como a infeco pelo HTLV I / II, endmica na Bahia e regio nordeste do Brasil, alem de surtos de malria transmitidos por equipamentos de injeo.

Embora ainda no tenhamos dados consistentes, pesquisas pontuais e a observao da realidade demonstram crescimento do compartilhamento de seringas e agulhas para uso de anabolizantes em academias e de silicone injetvel entre travestis. Por ora, estima-se, a partir de dados disponibilizados

24

por diferentes pesquisas, que existam cerca de 800.000 usurios de drogas injetveis (UDI) no pas, com utilizao desta via de consumo ao menos uma vez nos ltimos 12 meses, com as seguintes caractersticas:

So jovens, entre 18 a 30 anos, tendo iniciado o consumo de drogas injetvel por volta dos 16 anos;

A escolaridade baixa, tendo a maioria o primeiro grau incompleto;

A mdia de injeo gira em torno de 10 a 25 vezes por sesso de uso;

Altas taxas de HIV = 36,5%, Hepatite C = 56,4 %;

85% dos UDI relatam o uso de droga em grupo;

23% procuraram tratamento para a dependncia qumica em algum momento da vida;

80 % j foram presos pelo menos uma vez;

25

4. DIRETRIZES PARA UMA POLTICA DE ATENO INTEGRAL AOS USURIOS DE LCOOL E OUTRAS DROGAS

As polticas e prticas dirigidas para pessoas que apresentam problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas, no mbito de atuao do Ministrio da Sade, devem estar obrigatoriamente integradas s propostas elaboradas pela rea Tcnica de Sade Mental / lcool e Drogas do MS.

As diretrizes para uma poltica ministerial especfica para a ateno a estes indivduos esto em consonncia com os princpios da poltica de sade mental vigente - preconizada, articulada e implementada pelo Ministrio da Sade; uma vez regulamentada e respaldada pela Lei Federal 10.216 (MS, 2002), sancionada em 6/4/2001, constitui a poltica de Sade Mental oficial para o Ministrio da Sade, bem como para todas as unidades federativas.

Assim sendo, a Lei Federal 10.216 (MS, 2002) tambm vem a ser o instrumento legal / normativo mximo para a poltica de ateno aos usurios de lcool e outras drogas, a qual tambm se encontra em sintonia para com as propostas e pressupostos da Organizao Mundial da Sade. A Lei em questo tem diversos desdobramentos positivos possveis, se aplicada com eficcia (Delgado, 2002)

Viabilizando as deliberaes da III Conferencia Nacional de Sade Mental, no sentido de normalizar a ateno a usurios de lcool e drogas, o Ministrio da Sade publicou portarias voltadas para a estruturao de rede de ateno especifica a estas pessoas. A Portaria GM / 336 de 19 de fevereiro de 2002 (MS, 2002) define normas e diretrizes para a organizao de servios que prestam assistncia em sade mental, tipo Centros de Ateno Psicossocial CAPS- includos aqui os CAPS voltados para o atendimento aos usurios de lcool e drogas, os CAPSad. J a Portaria SAS / 189 de 20 de maro de 2002 (MS, 2002) regulamenta a Portaria GM / 336, criando no mbito do SUS os servios de ateno psicossocial para o desenvolvimento de atividades em sade mental para pacientes com transtornos decorrentes do uso prejudicial e/ou dependncia de lcool e outras drogas.

A necessidade de definio de estratgias especficas de enfrentamento que visam ao fortalecimento da rede de assistncia aos usurios de lcool e outras drogas, com nfase na reabilitao e reinsero social dos mesmos levou o Ministrio da Sade a instituir, no mbito do Sistema nico de Sade, o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada aos Usurios de lcool e Outras Drogas, via Portaria GM / 816 de 30 de abril de 2002 (MS, 2002); mediante a considerao da multiplicidade de nveis de organizao das redes assistenciais localizadas nos Estados e Distrito Federal, da diversidade das caractersticas populacionais existentes no Pas, e da variao da incidncia de transtornos causados pelo uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas, o Ministrio da Sade prope a criao de 250 Centros de Ateno Psicossocial - CAPSad, dispositivo assistencial de comprovada resolubilidade, podendo abrigar em seus projetos teraputicos prticas de cuidados que contemplem a flexibilidade e abrangncia possveis e necessrias a esta ateno especfica, dentro de uma perspectiva estratgica de reduo de danos sociais e sade.

26

O programa considera ainda a necessidade de estruturao e fortalecimento de uma rede de assistncia centrada na ateno comunitria associada rede de servios de sade e sociais, que tenha nfase na reabilitao e reinsero social dos seus usurios; considera ainda que a ateno psicossocial a pacientes com dependncia e/ou uso prejudicial de lcool e outras drogas deve se basear em uma rede de dispositivos comunitrios, integrados ao meio cultural, e articulados rede assistencial em sade mental e aos princpios da Reforma Psiquitrica.

Estes dispositivos, os j mencionados CAPSad, devem oferecer atendimento dirio, sendo capazes de oferecer atendimento nas modalidades intensiva, semi-intensiva e no-intensiva, permitindo o planejamento teraputico dentro de uma perspectiva individualizada de evoluo contnua. Possibilitam ainda intervenes precoces, limitando o estigma associado ao tratamento. Assim, a rede proposta se baseia nestes servios comunitrios, apoiados por leitos psiquitricos em hospital geral e outras prticas de ateno comunitria (ex.: internao domiciliar, participao comunitria na discusso dos servios), de acordo com as necessidades da populao-alvo dos trabalhos.

No que se refere s estratgias necessrias para a reformulao da Poltica Nacional de lcool e Drogas, relevante destacar algumas caractersticas do campo de prticas, observadas no cenrio nacional e internacional:

1. o consumo de drogas no atinge de maneira uniforme toda a populao e sua distribuio distinta nas diferentes regies do pas, apresentando inclusive diferenas significativas em uma mesma regio, tanto nos aspectos sociais quanto nas vias de utilizao e na escolha do produto;

2. a pauperizao do pas, que atinge em maior nmero pessoas, famlias ou jovens de comunidades j empobrecidas, apresenta o trfico como possibilidade de gerao de renda e medida de proteo;

3. o aumento no incio precoce em uso de drogas legais entre os jovens e utilizao cada vez mais freqente de uso de drogas de design e crack, e o seu impacto nas condies de sade fsica e psquica dos jovens, notadamente pela infeco ao HIV e hepatites virais;

4. a definio de polticas internacionais que contextualizam os pases em desenvolvimento somente a partir de sua condio de produo, refino e exportao de produtos nocivos sade.

Por outro lado, a insuficincia/ausncia histrica de polticas que promovam a promoo e proteo social, de sade e tratamento das pessoas que usam, abusam ou so dependentes de lcool so determinantes para o aumento de suas vulnerabilidades.

Somado a esses fatores, o rigor da Lei Criminal de drogas vigente manifesta-se em condies desfavorveis de acesso sade e a participao e organizao dos usurios de drogas, ao estabelecer o uso como proibido, sugerindo a ocultao. Alm disso, ao dividir-se as drogas em lcitas e ilcitas,

27

incorre-se na concentrao de perigo e pnico diante daquelas substncias qualificadas de ilcitas, havendo inclusive incentivo quelas qualificadas de lcitas.

Ressaltamos a necessidade de desenvolver aes de ateno integral ao uso de lcool e drogas nas grandes cidades de forma diferenciada, devido constatao de que, nas periferias, locais de concentrao dos denominados cintures de pobreza, h subsistemas sociais que incluem grupos organizados (de drogas, crime, gangues etc.), alm de ausncia de fatores de proteo comunidade que direta e/ou indiretamente possam contribuir para a diminuio das vulnerabilidades da populao, como por exemplo implementao de iluminao pblica, saneamento, centros sociais e de lazer, jornadas duplas de escolaridade para jovens com atividades scio-educacionais, profissionalizantes e recreativas etc.

Principais fatores que reforam a excluso social dos usurios de drogas:

1. Associao do uso de lcool e drogas delinqncia, sem critrios mnimos de avaliao

2. O estigma atribudo aos usurios, promovendo a sua segregao social

3. Incluso do trfico como uma alternativa de trabalho e gerao de renda para as populaes mais empobrecidas, em especial utilizao de mo de obra de jovens neste mercado

4. A ilicitude do uso impede a participao social de forma organizada desses usurios

5. O tratamento legal e de forma igualitria a todos os integrantes da cadeia organizacional do mundo das drogas desigual em termos de penalizao e alternativas de interveno

Desta forma, todas as propostas abaixo descritas tm o objetivo imprescindvel de:

1) alocar a questo do uso de lcool e outras drogas como problema de sade pblica, 2) Indicar o paradigma da reduo de danos estratgia de sade pblica que visa reduzir os danos

causados pelo abuso de drogas lcitas e ilcitas, resgatando o usurio em seu papel autoregulador, sem a preconizao imediata da abstinncia e incentivando-o mobilizao social nas aes de preveno e de tratamento, como um mtodo clnico-poltico de ao territorial inserido na perspectiva da clnica ampliada;

3) Formular polticas que possam desconstruir o senso comum de que todo usurio de droga um doente que requer internao, priso ou absolvio;

4) Mobilizar a sociedade civil, oferecendo mesma condies de exercer seu controle, participar das prticas preventivas, teraputicas e reabilitadoras, bem como estabelecer parcerias locais para o fortalecimento das polticas municipais e estaduais.

28

4.1. Intersetorialidade

O impacto de polticas pblicas coordenadas setorialmente visvel, e vem se impondo para todas as reas sociais de governo. O desafio colocado o de aperfeioar os instrumentos de acompanhamento e de gerao de informaes, que tornem factveis os processos de avaliao e de gesto dos programas.

O uso de lcool e outras drogas, por tratar-se de um tema transversal a outras reas da sade, da justia, da educao, social e de desenvolvimento, requer uma intensa capilaridade para a execuo de uma poltica de ateno integral ao consumidor de lcool e outras drogas.

As articulaes com a sociedade civil, movimentos sindicais, associaes e organizaes comunitrias e universidades, so fundamentais para a elaborao de planos estratgicos dos estados e municpios, ampliando-se significativamente a cobertura das aes dirigidas a populaes de difcil acesso. Tais articulaes constituem-se em instrumentos fundamentais de defesa e promoo de direitos (advocacy) e de controle social.

Nesse sentido, no campo da prtica de polticas pblicas, a intersetorialidade e a intrasetorialidade requerem investimentos contnuos e de longo prazo, dedicando esforos coerentes a cada nova gerao. A integralidade das aes, com a conseqente definio de papis entre os diversos nveis de governabilidade requer:

1. construo de oportunidades de insero das aes nos mecanismos implementados pelo Sistema nico de Sade (SUS) nestas esferas de governo;

2. a formulao de alternativas de sustentabilidade e de financiamento das aes;

3. o repasse das experincias relativas s iniciativas de descentralizao e da desconcentrao de atividades e de responsabilidades obtidas por estados e municpios;

4. processos de formao e capacitao de profissionais e de trabalhadores de sade, com amplo investimento poltico e operacional para a mudana de conceitos.

As aes de cooperao internacional tambm fortalecem este processo de articulao e de gesto, medida em que promovem a negociao de projetos e atividades de cooperao, a sua formalizao junto s instncias pertinentes, e as providncias tcnico-administrativas para viabilizao destas aes, bem como a articulao com organismos internacionais e com governos estrangeiros, no sentido de desenvolver aes de cooperao tcnica, cientfica, tecnolgica e financeira.

Uma das propostas que se vislumbra como geradora de conhecimento e informao a interao sistemtica entre as universidades, centros de pesquisa e o envolvimento de diversos servios de sade, educao e sociais na constituio de sistemas locais de inovao cientfica e tecnolgica aplicada aos

29

problemas derivados do uso de drogas, bem como a articulao com outros setores sociais nacionais e internacionais comprometidos com a produo de conhecimentos neste campo.

4.2 Ateno Integral

Definir polticas pblicas para a promoo de mudanas capazes de manterem-se estveis nos diferentes nveis envolvidos, requer:

1. mudanas individuais de comportamento que esto diretamente vinculadas a estratgias globais de diminuio de riscos individuais e nos grupos de pares;

2. a mudana de crenas e normas sociais;

3. aes de informao e preveno, destinadas populao em geral com vistas a participao comunitria;

4. diversificao e ampliao da oferta de servios assistenciais;

5. adoo de polticas de promoo a sade que contemplem aes estruturais nas reas de educao, sade e de acesso a bens e servios - em suma, que incluam na agenda a questo do desenvolvimento;

6. discusso das leis criminais de drogas e implementao de dispositivos legais para a eqidade do acesso dos usurios de lcool e drogas s aes de preveno, tratamento e reduo de danos, de acordo com prioridades locais e grau de vulnerabilidade;

7. reviso da lei que permite demisso por justa causa em empresas que constatam o uso de drogas por funcionrios

8. discusso e impedimento de testagem de uso de drogas, realizados de forma compulsria em funcionrios de empresas e estudantes de escolas pblicas.

O estabelecimento de uma poltica exitosa deve prever sua descentralizao e autonomia de gesto pelos nveis estaduais e municipais. Para tanto, a definio dos papis de cada nvel fundamental, assim como a definio dos mecanismos de captao, utilizao e repasse de recursos financeiros pelos trs nveis de governo, de forma a equalizar os gastos em vigilncia, tratamento, preveno, reduo de danos e represso.

Para tanto, fundamental a recomposio das instncias estaduais e municipais de controle da poltica de drogas, juntamente aos conselhos de sade, ressaltando-se o ganho incomensurvel se tais instncias promoverem a participao de consumidores de drogas para a formulao de polticas locais. Os conselhos de sade necessitam resgatar seu papel articulador entre os diferentes segmentos e no se constiturem em executores de aes. Importante ressaltar que a implementao de um sistema de formao de recursos humanos especificamente voltado para este tema imprescindvel.

30

Para a questo especifica do consumo de drogas, o mundo defronta-se com o desafio de encontrar respostas que possam trazer, em mdio prazo, a melhoria substancial das condies de vida das pessoas consumidoras de drogas, bem como respostas potentes relativas preveno e tratamento.

Os principais limites observados pela falta de prioridade dada a uma poltica de sade integral dirigida ao consumidor de lcool e outras drogas pode ser observada a partir do impacto econmico e social que tem recado para o SUS, seja por seus custos diretos, seja pela impossibilidade de resposta de outras pastas governamentais, de forma a impactar positivamente na reduo do consumo de drogas, no resgate do usurio do ponto de vista da sade e no to somente moralista ou legalista, e em estratgias de comunicao que reforam o senso comum de que todo consumidor marginal e perigoso para a sociedade.

4.2.1 Preveno

Em todo o mundo, so evidentes os agravos decorrentes do uso indevido de substncias psicoativas; tambm de conhecimento pblico a crescente elevao dos custos decorrentes direta ou indiretamente de tal uso. O estigma, a excluso, o preconceito, a discriminao e a desabilitao so ao mesmo tempo agravantes e conseqncias do uso indevido de lcool e drogas, colaborando morbidamente para a situao de comprometimento global que acomete tais pessoas. Isto tambm ocorre relativamente aos outros transtornos mentais.

Em uma evidncia constante no tempo, a elevao do consumo evolui de maneira proporcional ao crescimento da problemtica psicossocial correlata, devidamente manifesta em todos os segmentos sociais; por sua vez, estes tm contribudo historicamente para o reforo negativo dos agravantes acima citados, fato amplamente comprovado ao analisarmos o despreparo global de todos (profissionais de sade, pacientes e familiares, no geral) os envolvidos com questes decorrentes de tal uso (Crisp, 2000).

Devemos ainda considerar o carter informativo alarmista em relao ao real status quo do problema; tabaco e lcool, substncias de uso historicamente lcito e as mais consumidas em todo o mundo, so tambm as que trazem maiores e mais graves conseqncias para a sade pblica mundial. Com a mesma magnitude, deve ser levada em conta a grande timidez nacional em propor prticas de efetivo controle social relativo comercializao destes produtos, que no trouxessem inevitavelmente a consolidao de uma cultura de falsos constrangimentos, e que fossem facilitadoras para a reduo de danos e custos decorrentes do seu uso indevido.

O comprometimento global conseqente ao uso de lcool e outras drogas envolve muito estigma, excluso e preconceito. Alm disso, sofre influncia da desabilitao que promove, sendo esta definida

31

como a perda ou restrio nas habilidades de um indivduo para exercer uma atividade, funo ou papel social, em qualquer um dos domnios da vida de relao. Suas conseqncias afetam, com considervel prejuzo, as naes do mundo inteiro, ultrapassando fronteiras, na medida em que a problemtica inerente ao abuso e/ou dependncia de drogas avana por todas as sociedades, envolvendo homens e mulheres de diferentes grupos tnicos, independentemente de classe social e econmica, ou mesmo de idade.

A preveno voltada para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas pode ser definida como um processo de planejamento, implantao e implementao de mltiplas estratgias voltadas para a reduo dos fatores de vulnerabilidade e risco especficos, e fortalecimento dos fatores de proteo. Implica necessariamente em insero comunitria das prticas propostas, com a colaborao de todos os segmentos sociais disponveis, buscando atuar, dentro de suas competncias, para facilitar processos que levem reduo da iniciao no consumo, do aumento deste em freqncia e intensidade, e das conseqncias do uso em padres de maior acometimento global. Para tanto, a lgica da reduo de danos deve ser considerada como estratgica ao planejamento de propostas e aes preventivas.

O compartilhamento de responsabilidades, de forma orientada s praticas de efeito preventivo, tambm no deve abrir mo da participao dos indivduos diretamente envolvidos com o uso de lcool e outras drogas, na medida em que devem ser implicados como responsveis por suas prprias escolhas, e como agentes e receptores de influncias ambientais (Marlatt, 1999). Tambm no deve dispensar a participao dos que no esto diretamente envolvidos, ao contrrio: as intervenes de cunho preventivo devem ser aplicveis para toda a populao, considerando que a maior parcela da mesma ainda no foi atingida pelo problema em questo, e que um grande contingente de indivduos se encontra em grupos de baixo/moderado risco para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas. Isto ratifica a considerao estratgica da reduo de danos, uma vez que possibilita um planejamento mais flexvel e abrangente de atividades preventivas, dentro de um contexto de sade publica.

Devemos ainda considerar o enorme contingente de crianas e adolescentes, no Brasil. Levando em conta que a sociedade deve assumir o compromisso tico de cuidar de suas crianas e adolescentes, isto deveria encontrar equivalncia no aumento na ateno global voltada para esta faixa etria especfica; no devemos esquecer que o descaso do presente poder incorrer em um custo futuro pesado para toda a sociedade.

Cada indivduo constitui campo de integrao e inter-relao de vrios fenmenos de manifestao biopsicossocial, sendo ainda o local de entrecruzamento para estas variveis. A maneira como este indivduo percebe conscientemente esta interseo pode ser definida como subjetividade, sendo esta o stio de percepo e manifestao do que lhe relativo, inclusive no tocante sua prpria sade. Ao considerarmos que a promoo de sade encontra seu espao na busca constante de mais qualidade de vida para as pessoas, e que o mesmo deve acontecer em relao aos que so alvo das aes de preveno, temos que qualquer tentativa de reduzir ou eliminar uma possvel influncia de fatores sobre

32

a vulnerabilidade e o risco para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e drogas deve considerar as prticas de vida diria destes indivduos. Vale a pena ratificar que, se estas prticas podem influenciar positiva ou negativamente o seu bem estar, podem ser qualificadas como fatores de proteo ou de risco para este uso indevido.

Os fatores de risco para o uso de lcool e outras drogas so caractersticas ou atributos de um indivduo, grupo ou ambiente de convvio social, que contribuem para aumentar a probabilidade da ocorrncia deste uso. Por sua vez, se tal consumo ocorre na comunidade, no mbito comunitrio que tero lugar as prticas preventivas de maior impacto sobre a vulnerabilidade e o risco.

Fatores de risco e de proteo podem ser identificados em todos os domnios da vida: nos prprios indivduos, em suas famlias, em seus pares, em suas escolas e nas comunidades, e em qualquer outro nvel de convivncia scio-ambiental. importante notar que tais fatores no se apresentam de forma estanque, havendo entre eles considervel transversalidade, e conseqente variabilidade de influncia. Ainda assim, podemos dizer que a vulnerabilidade maior em indivduos que esto insatisfeitos com a sua qualidade de vida, possuem sade deficiente, no detm informaes minimamente adequadas sobre a questo de lcool e drogas, possuem fcil acesso s substncias e integrao comunitria deficiente.

Assim como podemos identificar os fatores de risco atuantes em cada um dos domnios citados, podemos fazer o mesmo para os fatores especficos de proteo. Vejamos:

- No domnio individual, podemos identificar como principais fatores de risco a baixa auto-estima, falta de auto-controle e assertividade, comportamento anti-social precoce, doenas pr-existentes (ex.: transtorno de dficit de ateno e hiperatividade), e vulnerabilidade psicossocial. Como fatores de proteo, a apresentao de habilidades sociais, flexibilidade, habilidade em resolver problemas, facilidade de cooperar, autonomia, responsabilidade e comunicabilidade so os mais influentes, paralelamente vinculao familiar-afetiva ou institucional.

- Quanto famlia, vemos que o uso de lcool e outras drogas pelos pais um fator de risco importante, assim como a ocorrncia de isolamento social entre os membros da famlia. Tambm negativamente influente um padro familiar disfuncional, bem como a falta do elemento paterno. So considerados fatores de proteo a existncia de vinculao familiar, com o desenvolvimento de valores e o compartilhamento de tarefas no lar, bem como a troca de informaes entre os membros da famlia sobre as suas rotinas e prticas dirias; o cultivo de valores familiares, regras e rotinas domsticas tambm deve ser considerado, e viabilizado atravs da intensificao do contato entre os componentes de cada ncleo familiar.

- No domnio das relaes interpessoais, os principais fatores de risco so pares que usam drogas, ou ainda que aprovam e/ou valorizam o seu uso; a rejeio sistemtica de regras, prticas ou atividades

33

organizadas tambm aqui considerada como um sinalizador. Ao contrrio, pares que no usam lcool / drogas, e no aprovam ou valorizam o seu uso exercem influncia positiva, o mesmo ocorrendo com aqueles envolvidos com atividades de qualquer ordem (recreativa, escolar, profissional, religiosa ou outras), que no envolvam o uso indevido de lcool e outras drogas.

- Nos ambientes de formao e aprendizado, ocorre o entrecruzamento de fatores de risco presentes em todos os outros domnios; em verdade, a escola o ambiente em que boa parte (ou a maioria) destes fatores pode ser percebida. De qualquer forma, os maiores fatores de risco apresentados so a falta de habilidade de convivncia com grupos e a disponibilidade de lcool e drogas na escola e nas redondezas; alm disso, uma escola que apresente regras e papis inconsistentes ou ambguos com relao ao uso de drogas ou conduta dos estudantes tambm vem por constituir importante fator de risco relativo ao uso de lcool e drogas. Apresenta fatores de proteo o ambiente de ensino que evidencia regras claras e consistentes sobre a conduta considerada adequada desde que isto faa parte de um processo educativo e evolutivo docente-assistencial que considere cada vez mais a participao dos estudantes em decises sobre questes escolares, com a inerente e progressiva aquisio de responsabilidades.

O planejamento de aes preventivas e relativas ao uso de lcool e drogas deve obrigatoriamente considerar a mudana de relao na proporo de ocorrncia entre buscar minimizar a influencia de fatores de risco sobre a vulnerabilidade dos indivduos para tal uso; sinergicamente, tambm deve considerar o reforo dos fatores de proteo. Neste ponto, fundamental perceber a importncia da educao em sade como estratgia fundamental para a preveno.

O Relatrio Mundial da Sade - Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana (OMS, 2001) traz dez recomendaes bsicas para aes na rea de sade mental / lcool e drogas. So elas:

1. Promover assistncia em nvel de cuidados primrios 2. Disponibilizar medicamentos de uso essencial em sade mental 3. Promover cuidados comunitrios 4. Educar a populao 5. Envolver comunidades, famlias e usurios 6. Estabelecer polticas, programas e legislao especfica 7. Desenvolver recursos humanos 8. Atuar de forma integrada com outros setores 9. Monitorizar a sade mental da comunidade 10. Apoiar mais pesquisas

A grande relao entre a educao e as prticas preventivas e assistenciais fica explicita nestas recomendaes, seja de forma direta, seja por intermdio de seus possveis resultados e desdobramentos. Vale a pena lembrar que a separao entre preveno e assistncia no apresenta consistncia terica e/ou prtica, no campo da sade pblica. Uma concepo integral e equnime de sade no pretere preveno em funo de assistncia, ou vice-e-versa. Assim sendo, prticas

34

preventivas voltadas para a educao em lcool e drogas devem ser planejadas levando em conta a especificidade inerente a cada parcela populacional, sempre de forma articulada a outras aes voltadas para a preveno e promoo de ateno integral sade.

Repassar informaes sobre os efeitos e conseqncias do uso de lcool e drogas til, porem de validade questionvel, quando feito de forma isolada e desconectada de um programa de preveno desenhado de forma a respeitar as caractersticas de sua populao-alvo. Vemos ainda que a percepo distorcida da realidade do uso de substncias psicoativas promove a disseminao de uma cultura de combate s drogas, substncias inertes por natureza, fazendo com que o indivduo e o seu meio de convvio fiquem aparentemente relegados a um plano menos importante. Isto por vezes confirmado pela multiplicidade de propostas e abordagens preventivas/teraputicas consideravelmente ineficazes, por vezes reforadoras da prpria situao de uso indevido e dependncia.

Os fatos acima ratificam a necessidade imperiosa de capacitao e formao, de forma orientada aos profissionais de sade, em uma perspectiva multiprofissional. Devem ser planejadas aes de capacitao voltadas para os trabalhadores de sade componentes de equipes atuantes em unidades especializadas tipo CAPSad, uma vez que, estrategicamente, tais unidades tambm possuem a atribuio de multiplicar conhecimentos para equipes atuantes na ateno bsica. Da mesma forma, ao pensarmos em estruturao de redes assistenciais locais, devemos contemplar tambm (e preferencialmente, de forma simultnea) outras unidades componentes, como unidades bsicas de sade e hospitais que mantenham leitos para internaes de curta durao, assim como profissionais atuantes no Programa de Sade da Famlia e Programa de Agentes Comunitrios de Sade, bem como para aqueles que trabalham de forma similar, porm voltada para a sade indgena. De acordo com o planejamento estratgico dos gestores para a reconfigurao de suas redes locais de cuidados, contemplar profissionais atuantes em estruturas hospitalares que obedecem ao modelo hospitalocntrico pode ser til, no sentido de facilitar a mudana cultural e paradigmtica necessria ao processo de reverso modelar assistencial.

A capacitao destes diversos profissionais deve considerar a sua formao e atuao, contemplando as intervenes possveis em cada nvel assistencial. Sempre devemos considerar o potencial informativo que detm junto aos usurios dos servios de sade e suas famlias, o mesmo ocorrendo em relao s suas comunidades, de forma geral.

Dentro desta perspectiva de atuao estratgica, o Ministrio da Sade implantou em 2002 o Programa de Formao e Capacitao de Recursos Humanos Voltados para a Ateno aos Usurios de lcool e Drogas na rede SUS, com a realizao de cursos nos formatos de especializao, atualizao e informacao tcnica, pensados para ocorrer de forma norteada pela implantao e/ou implementao das redes assistenciais locais. Da mesma forma, foi implantado o Programa de Formao de Recursos Humanos Para a Reforma Psiquitrica, o qual contempla profissionais que trabalham nas redes de ateno sade mental e sade bsica, com o mesmo formato para os cursos oferecidos. Estes abordam a questo de lcool e drogas dentro de uma perspectiva ampliada de sade mental.

35

A criao de plos de capacitao que possam oferecer sistematicamente tais cursos fundamental, devendo ocorrer pela ao integrada de gestores estaduais e municipais de sade, bem como de entidades formadoras, aumentando, em nvel local, o poder de articulao e mobilizao dos diversos programas de sade, facilitando a participao de demais instituies cuja atividade possua transversalidade com a questo de lcool e drogas.

Ainda no mbito educacional, deve ser desenvolvido trabalho intersetorial voltado para a reviso e reformulao dos parmetros curriculares vigentes, garantindo a incluso consistente de lcool e drogas e DST-AIDS nas grades curriculares escolares. Da mesma forma, devem ser operadas mudanas relativas formao de profissionais das diversas reas de sade, com a incluso de disciplinas especificamente voltadas para