8/17/2019 Butlleta Alta Nous Militants

1/2

Si us plau, omple el formulari amb majúscules

SOL·LICITUD D’INSCRIPCIÓ

CONVERGÈNCIA DEMOCRÀTICADE CATALUNYA

APROVACIÓ DEL CENCòrsega 331-33308037 BarcelonaTelèfon 932 363 100www.convergencia.catmilitancia@convergencia.cat

La signatura d’aquesta butlleta per part del sol·licitant, comporta el coneixement dels Estatuts i del Codi Ètic i Deontològic de Convergència Democràtica deCatalunya i, en conseqüència, l’acceptació dels compromisos i principis que s’hi defineixen.

ET PROPOSEN COM A MILITANT:

Nom i cognoms

Signatura

Nom i cognoms

Signatura

Nom Cognoms

Adreça

Població Codi postal

Comarca Telèfon particular Mòbil

Adreça electrònica

Usuari Facebook Usuari Twitter

Sexe (H/D) NIF Data naixement

Professió Estudis

Empresa/Sector

Comitè Executiu LocalData / / 

Informat

Comitè Executiu Fed.Data / / 

Informat

Comitè Executiu Agr.

Data / / Informat

Signatura del sol·licitant

, d de

  L  E   S   N   O   S   T   R  E   S   S  E   U   S   T  E   R   R I   T   O   R I   A  L   S

   B  a  r  c  e l   o  n  a   C i  u  t  a  t

   C  ò  r  s  e  g  a  3  3  1 -  3  3  3

  0  8  0  3  7   B  a  r  c  e l  o  n  a

  T  e l  è  f  o  n  9  3  2  3  6  3  1  0  0

   C   o    m  a  r   q  u  e  s   d  e   B  a  r  c  e l   o  n  a

   C  ò  r  s  e  g  a  3  3  1 -  3  3  3

  0  8  0  3  7   B  a  r  c  e l  o  n  a

  T  e l  è  f  o  n  9  3  2  3  6  3  1  0  0

   C   o    m  a  r   q  u  e  s   d  e l  a   C  a  t  a l  u  n  y  a   C  e  n  t  r  a l

   C  ò  r  s  e  g  a  3  3  1 -  3  3  3

  0  8  0  3  7   B  a  r  c  e l  o  n  a

  T  e l  è  f  o  n  9  3  2  3  6  3  1  0  0

   C   o    m  a  r   q  u  e  s   d  e   G i  r   o  n  a

   P l  a  ç  a   C  a  t  a l  u  n  y  a  2  2 ,  1  r  1  a

  1  7  0  0  2   G i  r  o  n  a

  T  e l  è  f  o  n  9  7  2  2  1  4  2  6  0

   C   o    m  a  r   q  u  e  s   d  e  L l  e i   d  a

   R  e  p  ú  b l i  c  a  d  e l   P  a  r  a  g  u  a i ,  2

  2  5  0  0  2  L l  e i  d  a

  T  e l  è  f  o  n  9  7  3  2  7  3  0  0  0

   C   o    m  a  r   q  u  e  s   d  e l ’   A l  t   P i  r i  n  e  u

   V  e  r  g  e  d  e    M  o  n  t  s  e  r  r  a  t ,  1  1  b  a i  x  o  s

  2  5  6  2  0  T  r  e   m  p

  T  e l  è  f  o  n  9  7  3  6  5  2  4  5  3

   C   o    m  a  r   q  u  e  s   d  e l   C  a    m   p   d  e   T  a  r  r  a  g   o  n  a

   A  v .   C  a  t  a l  u  n  y  a ,  5  6 ,  b  a i  x  o  s   B

  4  3  0  0  2  T  a  r  r  a  g  o  n  a

  T  e l  è  f  o  n  9  7  7  2  4  9  8  3  8

   C   o    m  a  r   q  u  e  s   d  e l  e  s   T  e  r  r  e  s   d  e l ’  E   b  r  e

   A  r  g  e  n  t i  n  a  2  1 ,  1  r

  4  3  5  0  0  T  o  r  t  o  s  a

  T  e l  è  f  o  n  9  7  7  4  4  8  7  4  8

   C  a  t  a l  u  n  y  a   d  e l   N   o  r   d

  9 ,  r  u  e   C  a   m i l l  e   D  e  s   m  o  u l i  n  s

  6  6  0  0  0   P  e  r  p i  n  y  à

  T  e l  è  f  o  n (  0  0  3  3 )  0  4  6  8  3  5  3  4  5  4

   S  E   U   N   A   C I   O   N   A  L

   C  ò  r  s  e  g  a  3  3  1 -  3  3  3

  0  8  0  3  7   B  a  r  c  e l  o  n  a

  T  e l  è  f  o  n  9  3  2  3  6  3  1  0  0

   m i l i  t  a  n  c i  a   @  c  o  n  v  e  r  g  e  n  c i  a .  c  a  t

   w   w   w .  c  o  n  v  e  r  g  e  n  c i  a .  c  a  t

   S   o    m  a l  t  e  u     m  u  n i  c i   p i !  T  r  u  c  a ’  n  s i

  t ’ i  n  f  o  r   m  a  r  e   m

8/17/2019 Butlleta Alta Nous Militants

2/2

PARTICIPA A L’ÀMBIT SECTORIAL

Les sectorials són l’eina de què disposa Convergència perestablir el seu posicionament en els diferents sectors i àmbitsde la societat. Són un instrument molt útil per a la formaciócontinuada dels nostres militants i càrrecs electes i també, isobretot, un espai que persegueix el diàleg constant amb elssectors per impulsar actuacions polítiques.

Associacions: explica'ns si ets soci d'associacions culturals, socials,ONG’s, sindicals, juvenils, esportives, veïnals, AMPA, col.legisprofessionals, etc. i especifica quines, si et plau.

També pots participar en:

Joventut Nacionalista de Catalunya (menors de 30 anys )www.jnc.cat

Fundació Nous Catalans (espai d’integració )www.nouscatalans.cat

Activitat Física i Esport

Administracions PúbliquesAgricultura, Ramaderia, Medi Rural i PescaComerç, Consum i ServeisCooperació Internacional al DesenvolupamentCulturaEconomia i FiscalitatEmpresa, Indústria i InnovacióEnsenyamentGent GranIgualtat i Drets CivilsJustíciaMedi AmbientPolítica Europea i Internacional

Política Social i FamíliaPolítica Territorial i HabitatgeSanitatSeguretatTICTreball, Relacions Laborals i OcupacióTurismeUniversitats i Recerca

* marca la teva opció amb una “X” (màxim dues)

Convergència Democràtica de Catalunya t’informa, d’acord amb la Llei 15/1999, de 13 dedesembre de Protecció de Dades de Caràcter Personal, que les dades recollides en aquestformulari formen part del fitxer automatitzat del partit degudament comunicat a l’Agènciade Protecció de Dades. Aquesta informació serà tractada amb la màxima privacitat iseguretat permetent a la vegada la cessió a tercers amb finalitats afins al partit. Aixímateix, t’informem de la possibilitat d’exercitar els teus drets d’accés, rectificació,cancel·lació i oposició directament a Convergència Democràtica de Catalunya, o bé a lanostra adreça de correu electrònic militancia@convergencia.cat.

  No autoritzo la cessió de les meves dades a tercers

ORDRE DE DOMICILIACIÓ DE CÀRREC DIRECTE S.E.P.A.REFERÈNCIA DE L’ORDRE DE DOMICILIACIÓ:IDENTIFICADOR DEL CREDITOR: G-08547994

Còrsega 331-33308037 BarcelonaTelèfon 932 363 100www.convergencia.catmilitancia@convergencia.cat

Entitat

Domicili

Població CP

Li prego que fins a nou avís faci efectius a CONVERGÈNCIA DEMOCRÀTICA DE CATALUNYA,

els rebuts que li presenti amb càrrec al número de compte-IBAN:

ENTITATIBAN OFICINA COMPTED.C.

a nom de

Localitat:

Quota*  € /any

Tipus

Forma de pagament:

Anual Trimestral

* revisable anualment

Atentament,

SignaturaSi et plau, no enviïsdirectament albanc/caixa aquest full dedomiciliació. Ja ho faremnosaltres, després deprendre’n nota.

Data / /