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Búsqueda de información en Medicina Medicina Basada en la Evidencia

Dr. MSc. Daniel Illanes Velarde

2.006

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Actitudes irracionales en la práctica médica...

• Idealización y confianza ciega en nuestros maestros y colegas “antiguos”.

• Estar emocionalmente ligado a lo que se aprendió con esfuerzo.

• Práctica de “Rituales Clínicos”

• Toma de decisión ignorando la información y los métodos epidemiológicos

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La incertidumbre clínica, una realidad innegable...

• Conocimiento incompleto del problema clínico– Información incompleta proporcionada por el

enfermo– Información incompleta obtenida por el médico– Información errónea recolectada o registrada– Interpretación errónea de la información– Fallas en la observación

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La medicina: Ciencia o Arte

• Forma lógica y sistemática de explorar, organizar e interpretar los datos desde las observaciones iniciales hasta las decisiones clínicas finales, con un grado satisfactorio de reproductibilidad.

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Aprendizaje Basado en el Problema

• Nuevo Paradigma Educacional:

• Partimos del análisis de un caso clínico

• Exploración de temas y síntesis

• Discusión en grupos tutoriales

• Aprendizaje autodirigido

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MBE una nueva propuesta...

• Nuevo paradigma:– Experiencia clínica e instinto clínico– Estudio y comprensión de la enfermedad– Reglas de evidencia para correcta interpretación

• Nuevas habilidades del personal de salud:– Búsqueda eficiente de literatura– Aplicación de reglas para evaluación de la

evidencia en la literatura médica

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¿Que es la MBE?

• Proceso de búsqueda sistemática, apreciación crítica y utilización de las investigaciones, signos y síntomas para extraer la mejor evidencia como base de las decisiones clínicas.

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¿Que es la MBE?

• Es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes

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Que requiere la MBE

• Definición de preguntas clínicas claras para responder a problemas clínicos específicos

• Búsqueda sistemática de información relevante que conteste las preguntas

planteadas

• Apreciación crítica de la evidencia

• Interpretación de la información

• Aplicación de la información

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¿Cómo se practica la MBE?

• Requiere de 4 pasos consecutivos:

1. Formular de manera precisa una pregunta, a partir del problema clínico del paciente

2. Localizar las pruebas disponibles en la literatura

3. Evaluación crítica de la literatura médica o pruebas

4. Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica

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Por qué aplicar la MBE?

1. Nuevos tipos de evidencia generados (ICAs) que al ser conocidos y comprendidos producirán cambios en el cuidados de nuestros pacientes.

2. Frecuentemente en la atención clínica, necesitamos consultar información en relación a los problemas de nuestros pacientes.

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Por qué aplicar la MBE?

3. Nuestros conocimientos clínicos y nuestro desempeño profesional se deterioran con el tiempo.

4. Los programas de formación médica tradicionales no mejoran nuestra práctica clínica.

5. El enfoque novedoso y útil para el aprendizaje clínico ha sido demostrado en programas de formación médica

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Barreras para enseñar MBE

• Insuficiente uso de apreciación crítica

• Preferencia por respuestas sencillas y rápidas

• Falta de evidencia de buena calidad para muchas preguntas clínicas

• Escepticismo y miedo al cambio de la práctica habitual

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Barreras para la práctica de la MBE

• Objeciones difíciles• Condicionamientos

económicos• Falta de incentivos

• Disponibilidad de la literatura

• Disponibilidad de tiempo

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La MBE mejora los resultados de los pacientes?

• Mejora la atención y los resultados de nuestros pacientes

• Habilidades de la MBE pueden enseñarse a estudiantes y residentes

• Ayuda a los graduados a mantener actualización

• Fortalece la práctica clínica

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Estrategias de la MBE

• Armar preguntas clínicas que sean pertinentes y puedan contestarse

• Rastrear artículos

• Decidir que artículos leer y cuales leer

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¿Qué NO ES la MBE?

• No es un “recetario” de medicina

• No se restringe solo a ECAs y Meta análisis

• No es la medicina del “recorte de costos” o “mas barata”

• No es la “medicina de informática”

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Fuentes de Información Médica• Información clínica procede de:

– El paciente clínico– Investigación (opinión experta y práctica

standard)

• Preguntas para hacer lectura crítica:– ¿Son válidos los resultados del estudio?– ¿Cuales son los resultados?– ¿Me ayudarán los resultados en la atención de

mis pacientes? ¿Son aplicables?

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MITOS que deben caer...

• Revista de “prestigio”• Autor de “prestigio”• Buen trabajo anterior• Investigador es libre de

prejuicios, sesgos o intereses

• Investigación científica es para una “elite”

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Clasificación de los estudios epidemiológicos

Tipo de estudio

Asignación de la exposición

Nº de observaciones por individuo

Criterios de selección de la población en

estudio

Temporalidad Unidad de

análisis

Ensayo aleatorio

Aleatoria Longitudinal Ninguno Prospectivo Individuo

Pseudo-experimentales

Por conveniencia

Longitudinal Ninguno Prospectivo Individuo

Cohorte Fuera de control del

investigador

Longitudinal Exposición Prospectivo o retrospectivo

Individuo

Casos controles Fuera de control del

investigador

Longitudinal o transversal

Evento Prospectivo o retrospectivo

Individuo

Estudio de encuesta

Fuera de control del

investigador

Transversal Ninguno Retrospectivo Individuo

Ecológico o de conglomerado

Fuera de control del

investigador

Longitudinal o transversal

Ninguno Retrospectivo Grupo o población

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TIPOS DE DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS

NO control de asignación

CONTROL DE ASIGNACIÓN

NO INTERVENCIÓN EN EL DISEÑO

INTERVENCIÓN EN EL DISEÑO

E. Observacionales

E. Experimentales

Descriptivos

Analíticos

NO asignación aleatoria Asignación aleatoria

CohortesCaso control

Ensayos clínicos controlados

Ensayos controlados de intervención comunitaria

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Identificación de los estudios primarios

Problème médical / Question• Diagnostic: Comment sélectionner et interpréter un

test diagnostique?• Etiologie: Comment identifier les causes d'une

maladie?• Traitement: Comment choisir le meilleur traitement

pour le patient?• Pronostic*: Comment anticiper l'évolution et les

complications probables d'une maladie?•

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Guías para los usuarios de la literatura médica

• Evaluación Metodológica, de acuerdo al tipo de estudio realizado

• Evaluación de los Resultados del estudio:– Fuerza de asociación entre exposición y daño– Precisión de la estimación de riesgo

• Evaluación de la aplicación de los a nuestra práctica clínica habitual– Inferencia y consecuencias adversas

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Guía de Selección de Artículos: Estudios PrimariosTERAPIA ¿La asignación de los pacientes a los

tratamientos fue aleatorizada?¿Todos los pacientes que entraron en lainvestigación fueron debidamenteconsiderados y asignados en el análisis?

DIAGNOSTICO ¿Hubo una comparación independiente yenmascarada con respecto a un patrón dereferencia?La muestra de pacientes incluyó unespectro apropiado de la clase depacientes para aplicar la pruebadiagnóstica en la práctica clínica?

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Guía de Selección de Artículos: Estudios Primarios

DAÑO ¿Hubo una clara identificación delos grupos de comparación similarescon respecto a determinantesimportantes? ¿Las exposiciones yresultados fueron medidas de igualforma en los grupos comparados?

PRONOSTICO ¿Hubo una muestra representativade pacientes en un punto biendefinido del curso de laenfermedad? ¿Fue el seguimientosuficientemente largo y completo?

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RevisionesSistemáticas

¿La revisión correspondió a una pregunta claramenteenfocada?¿El criterio utilizado para la inclusión de artículos fueapropiado?

ProtocolosPrácticos

¿Las opciones y los resultados fueron claramenteespecificados?¿El protocolo uso un proceso explícito para identificar,seleccionar y combinar evidencia?

Análisis deDecisión

¿El análisis modela fielmente una decisión clínicaimportante?¿La evidencia que se usa para determinar lasprobabilidades base y las utilidades es válida?

AnálisisEconómico

¿Se compararon dos o más alternativas claramentedescritas?¿Las consecuencias esperadas para cada alternativa sebasaron en evidencias válidas?

Guía de Selección de Artículos: Estudios Integrativos

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REVISIONES SISTEMATICAS I

• Revisión Sistemática: Búsqueda y evaluación crítica de todos los estudios primarios que dan respuesta a una misma hipótesis.

• Meta - Análisis: Síntesis cuantitativa de dos o más estudios primarios que dan respuesta a una misma hipótesis mediante un mismo diseño.

• Deben describir en detalle el proceso metodológico de la revisión para hacerla reproducible.

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• Método eficiente que permite integrar la información existente para una toma de decisiones racional.

• Requiere de objetivos claros y establecidos, búsqueda de evidencia documentada sometida a evaluación de calidad.

• Donde? Cochrane: Protocolos, Revisiones y Registro de ICAs.RHL, Medline (Meta-analysis y Review

REVISIONES SISTEMATICAS II

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Que hace el Meta-análisis

• Permite: ASEGURAR LA HOMOGENEIDAD DE LOS ESTUDIOS Y LA COMBINACION DE RESULTADOS

• Permite: RESUMIR LA INFORMACION Y AUMENTAR LA POTENCIA ESTADISTICA

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Escala de evaluación de la evidencia de la Agencia de Tecnología Médica

Anécdotas o casos

Comités de

Expertos

Estudios

Descriptivos

Estudios de Control y de

Caso - Control

Ensayos

Controlados

No aleatorizados

ECAs de

Muestra pequeña

ECAs de

Muestra grande

Meta-análisis de

ECAs controlados

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Aplicaciones prácticas de la MBE1. Actualización:

– Para mantener la vigencia– Beneficio para el paciente con una mejor

calidad de atención

2. Elaboración de Protocolos de Atención:– Procesos participativos en cada institución– Medidas de atención actuales , efectivas y

menos costosas.

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Son pautas escritas quereglan las actividades del

NORMAS Equipo deSalud

Debe participar activamenteen la elaboración de las

DEBEN

Compromiso

Ser aplicables en todos los casos

Asegurar un nivel mínimo de atención

Ser aplicación de un conocimiento científico actualizado

Ser adecuadas localmente

Ser de costo razonable

Ser aceptadas por el usuario

Cobertura

Calidad

Factibilidad

3. Elaboración de Normas de Atención:

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Aplicaciones prácticas de la MBE4. Incorporación en programas de formación

clínica en pregrado y posgrado.– Instrumento útil para mejorar el desempeño

clínico y actualización de conocimientos

5. Fortalecimiento de las actividades de investigación institucional– Mejorando la calidad de los trabajos y

produciendo información útil. Grupos colaborativos.

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Búsqueda de Información en Medicina

• 3 razones: Revisar, actualizar y solucionar un caso clínico

• Catálogos e índices impresos. Bases de datos: RHL, COCHRANE, EMBASE, LILACS, POPLINE, MEDLINE, BIREME

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¿Como se busca la información en las bases electrónicas?

• Búsqueda a texto libre: “AND” (combina) “OR” (incrementa) “NOT” (excluye). Búsqueda booleana.

• Búsqueda por temas: “MeSH”

• Búsqueda Simple y Avanzada

• Por materia (Methatesaurus). Por palabras del título. Por autor.

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Técnicas de Búsqueda

• Navegador Universal (Google, MSN, Netscape)– MBE– Revistas médicas on line– Organizaciones médicas científicas– Por especialidades médicas (Ej. Cardiología)– Bases de datos en medicina (pubmed, medline,

lilacs, cochrane)– Guías de práctica clínica– Organismos internacionales (Ej. ONUSIDA)