bupati kabupaten ogan ilir provinsi sumatera … 6 tahun 2016.pdf · tentang tata cara pemeriksaan...
TRANSCRIPT
BUPATI KABUPATEN OGAN ILIR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR
NOMOR 2016
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR
NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI OGAN ILIR,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit, harus diikuti dengan peningkatan sarana dan
prasarana, peningkatan tenaga medis dan non medis serta bagi operasional rumah sakit secara terencana dan teringerasi;
b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, salah satu alternatif dengan mengadakan perubahan
Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Ilir Nomor 19 Tahun 2011
tentang Retribusi Jasa Umum;
c. bahwa sebagai tindak lanjut perubahan Peraturan Daerah
Kabupaten Ogan Ilir Nomor 19 Tahun 2011 tentang Retribusi
Jasa Umum adalah untuk peningkatan mutu pelayanan rumah sakit untuk ditindaklanjuti dengan ditertibkan
Keputusan Bupati Ogan Ilir Nomor 414/KEP/DINKES/2015
tentang Izin Operasional Tetap Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Ogan Ilir;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu diatur dan
ditetapkan dengan Peraturan Daerah.
Mengingat : 1.
Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981
Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun1999 Nomor 154, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3881);
4. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang
Pembentukan Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan
Ilir di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4347);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
kedua kalinya dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
7. Undang-Undang 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5049);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata
Cara pemberian dan Pemanfaatan insentif Pemungutan Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997
tentang Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah;
10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah;
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR
dan BUPATI OGAN ILIR
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR 19
TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.
Pasal I
Ketentuan Pasal 8a Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Ilir Nomor 19 Tahun 2011
tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Ilir Tahun 2011
Nomor 19) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 06 Tahun 2014 (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Ilir Tahun 2014 Nomor 06) diubah
sebagai berikut :
Pasal 8a
Struktur dan besarannya tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit adalah
sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Ilir
Ditetapkan di Indralaya pada tanggal, 2016
Plt. BUPATI OGAN ILIR
M. ILYAS PANJI ALAM
Diundangkan di Inderalaya pada tanggal, 2016
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR,
HERMAN
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR TAHUN 2016 NOMOR
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR,
SUMATERA SELATAN ( /OI/2016)
Pasal 8a
Struktur dan besarannya tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit adalah
sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Ilir
Ditetapkan di Indralaya pada tanggal, 2016
Plt. BUPATI OGAN ILIR dto. M. ILYAS PANJI ALAM
Diundangkan di Inderalaya pada tanggal, 2016
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR,
dto.
HERMAN
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR TAHUN 2016 NOMOR
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR, SUMATERA SELATAN ( /OI/2016)
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM & HAM SETDA KABUPATEN OGAN ILIR,
ARDHA MUNIR, SH, M. Si
Pembina TK. I (IV/b)
Nip. 19631111 198503 1 007
LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR
NOMOR : TAHUN 2016
TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI INSTALASI RAWAT JALAN
(per pasien setiap kali kunjungan)
JENIS PELAYANAN KESEHATAN
KOMPONEN (Rp)
JASA SARANA JASA PELAYANAN
Tarif Baru Tarif Lama
Tarif Baru Tarif Lama
1 2 3 4 5
RAWAT JALAN
Karcis 0 0
Berkas Rekam Medis baru 10.000,- 10.000,- 3.000,- 3.000,-
Berkas Rekam Medis lama 2.000,- 2.000,- 3.000,- 3.000,-
Periksa dokter
Umum 10.000,- 10.000,- 40.000,- 15.000,-
Gigi 10.000,- 10.000,- 40.000,- 15.000,-
Spesialis 10.000,- 10.000,- 75.000,- 30.000,-
TINDAKAN
Tindakan PERAWATAN LUKA
Ganti perban Luka Ringan 5.000,- 5.000,- 15.000,- 7.500,-
Ganti perban Luka Berat 10.000,- 10.000,- 25.000,- 15.000,-
Angkat jahitan 5 - 10 jahitan 2.000,- 2.000,- 25.000,- 15.000,-
Angkat jahitan >10 jahitan 5.000,- 5.000,- 40.000,- 30.000,-
Jahit luka < 15 cm 15.000,- 10.000,- 60.000,- 50.000,-
Jahit luka > 15 cm 25.000,- 15.000,- 85.000,- 85.000,-
Cuci luka/debridement : kecil ( < 15 cm)
10.000,- 5.000,- 35.000,- 25.000,-
Cuci luka/debridement : besar ( > 15 cm)
20.000,- 10.000,- 50.000,- 35.000,-
Tindakan Operasi Kecil
Ekstraksi kuku 10.000,- 5.000,- 70.000,- 70.000,-
Ekstraksi benda asing di telinga 10.000,- 5.000,- 40.000,- 40.000,-
Ekstraksi di jaringan 10.000,- 5.000,- 40.000,- 40.000,-
Eksisi clavus < 5cm 10.000,- 5.000,- 40.000,- 40.000,-
Veruka, nevus < 5cm 10.000,- 5.000,- 40.000,- 40.000,-
Eksterpasi kista ateroma/lipoma/ganglion < 5 cm
10.000,- 10.000,- 100.000,- 100.000,-
Insisi abses < 5 cm 10.000,- 5.000,- 40.000,- 40.000,-
Roserplasty kuku 15.000,- 10.000,- 100.000,- 100.000,-
Perawatan Luka Bakar
Luka bakar < 20% 10.000,- 5.000,- 50.000,- 50.000,-
Luka bakar > 20% 15.000,- 10.000,- 80.000,- 80.000,-
Konsultasi
- Gizi 5.000,- 5.000,- 10.000,- 10.000,-
- dokter gigi 0 0 15.000,- 15.000,-
- antar spesialis 0 0 30.000,- 30.000,-
- konselor HIV / AIDS 0 0 25.000,- 25.000,-
konsultasi pelayanan farmasi klinik
0 0 10.000,- 10.000,-
Uji kesehatan
- sekolah 5.000,- 5.000,- 10.000,- 10.000,-
- pekerjaan 10.000,- 10.000,- 10.000,- 10.000,-
- asuransi 10.000,- 10.000,- 75.000,- 75.000,-
- pasport / calon haji 25.000,- 25.000,- 75.000,- 75.000,-
Jasa pelayanan farmasi setiap resep untuk
- non racikan 0 0 3.000,- 3.000,-
- racikan 0 0 5.000,- 5.000,-
Tarif tindakan rehabilitasi medic sesuai dengan tarif tindakan rehabilitasi medik dirawat inap kelas II
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI INSTALASI RAWAT JALAN POLI GIGI
NO JENIS PELAYANAN
KOMPONEN
Jasa sarana JASA PELAYANAN
Dokter Paramedis Administrasi
Tarif baru Tarif Lama Tarif baru Tarif Lama Tarif baru Tarif Lama Tarif baru Tarif Lama
1 Pencabutan gigi tetap dengan anastesi Topical/gigi
- 10.000,- 15.000,- 7.000,- 15.000,- 3.000,- 1.250,- 0
2 Pencabutan gigi tetap dengan Injeksi/gigi
25.000,- 11.000,- 25.000,- 14.000,- 15.000,- 5.000,- 1.500,- 0
3 Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi/gigi
25.000,- 12.500,- 40.000,- 30.000,- 20.000,- 10.000,- 2.500,- 0
4 Kuretase gigi/gigi 20.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 15.000,- 5.000,- 1.750,- 0
5 Pengobatan syaraf gigi 1 x kunjungan 20.000,- 10.000,- 20.000,- 7.000,- 15.000,- 3.000,- 1.250,- 0
6 Operasi M3 miring/Tindakan 20.000,- 0 50.000,- 0 30.000,- 0 1.250,- 0
7 Tambalan amalgam /gigi 20.000,- 8.000,- 20.000,- 10.000,- 15.000,- 5.000,- 1.250,- 0
8 Tambalan Composite/gigi 50.000,- 50.000,- 60.000,- 70.000,- 20.000,- 5.000,- 3.250,- 0
9 Tambalan ART/gigi 20.000,- 14.000,- 25.000,- 18.000,- 15.000,- 5.000,- 1.500,- 0
10 Tambalan sementara/gigi 15.000,- 5.000,- 18.000,- 8.000,- 15.000,- 5.000,- 1.125,- 0
11 Incisi abses gigi/gigi 25.000,- 14.000,- 25.000,- 17.500,- 20.000,- 5.000,- 1.750,- 0
12 Bongkar tambalan/gigi 15.000,- 8.000,- 15.000,- 10.000,- 15.000,- 5.000,- 1.500,- 0
13 Konsul - 0 50.000,- 0 - 0 2.500,- 0
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI IGD
NO
JENIS PELAYANAN INSTALASI GAWAT
DARURAT
KOMPONEN (RP)
JASA SARANA JASA PELAYANAN
Tarif Baru Tarif lama Tarif Baru Tarif Lama
1 2 3 4 5 6
1 Berkas rekam medik 3.000,- 3000,- 5.000,- 5000,-
2 Periksa dokter
-umum 15.000,- 15.000,- 40.000,- 25.000,-
-gigi 15.000,- 15.000,- 40.000,- 25.000,-
-spesialis 15.000,- 15.000,- 75.000,- 30.000,-
3 KONSULTASI
Konsultasi dokter spesialis 0 0 75.000,- 40.000,-
Konsultasi dokter gigi 0 0 30.000,- 20.000,-
Konsultasi dokter tamu spesialis 0 0 100.000,- 50.000,-
4 PERAWATAN INTERVENSI MEDIS
Injeksi IntraMuscular,IntraVena,Subcutaneous,Intracutaneous
0 0 5.000,- 3000,-
Pasang Infus 5.000,- 0 30.000,- 15.000,-
Cuci lambung 5.000,- 0 55.000,- 50.000,-
NGT 5.000,- 0 40.000,- 25.000,-
DC/kateter 5.000,- 0 40.000,- 30.000,-
Suction 5.000,- 0 30.000,- 25.000,-
Ganti kateter 5.000,- 0 50.000,- 5000,-
Oksigen :
1-2 L/menit 2.500,- 2.500,- 0 0
3-4 L/menit 5.000,- 5.000,- 0 0
5-6 L/menit 7.500,- 7.500,- 0 0
7-8 L/menit 10.000,- 10.000,- 0 0
9-10 L/menit 12.500,- 12.500,- 0 0
Maksimum 50.000,- 50.000,- 0 0
5. PENANGANAN KASUS BEDAH
JASA SARANA JASA PELAYANAN
Tarif Baru Tarif Lama
Tari Baru Tarif lama Jasa Dokter
Jasa Perawat
Jasa Dokter
Jasa Perawat
Pemasangan ransel verband fraktur clavicula
15.000,- 0 25.000,- 15.000,- 25.000,- 10.000,
-
Perbaikan dislokasi rahang/ angota badan (dengan rekomendasi dr Spesialis
15.000,- 0 70.000,- 15.000,- 70.000,- 5.000,-
Amputasi 1 jari: - grade I 15.000,- 0 50.000,- 15.000,- 50.000,- 5.000,-
grade II 15.000,- 0 70.000,- 15.000,- 70.000,- 5.000,-
Pasang Spalk di kaki 15.000,- 0 80.000,- 15.000,- 80.000,-
30.000,-
Pasang Spalk di tangan 15.000,- 0 50.000,- 15.000,- 50.000,-
20.000,-
6
LAIN-LAIN
JASA SARANA JASA PELAYANAN
Tarif Baru Tarif Lama Tarif Baru Tarif Lama
Nebulizer biasa 10.000,- 10.000,- 30.000,- 20.000,-
Nebulizer ultrasound dengan kit
20.000,- 20.000,- 30.000,- 20.000,-
Punksi Kandung Kemih 20.000,- 20.000,- 35.000,- 20.000,-
Rawat Observasi 50.000,- 50.000,- 20.000,- 20.000,-
7 Visum Et repertum meninggal
-bedah mayat/autopsi 50.000,- 50.000,- 425.000,- 425.000,-
-periksa luar 25.000,- 25.000,- 35.000,- 35.000,-
-untuk asuransi 25.000,- 25.000,- 75.000,- 75.000,-
-Bedah mayat dengan gali kubur 120.000,- 120.000,- 625.000,- 625.000,-
8 Visum et repertum hidup
Pemeriksa luar 25.000,- 25.000,- 35.000,- 35.000,-
Pemeriksa dalam 25.000,- 25.000,- 35.000,- 35.000,-
9 Perawatan Jenazah
-perawatan tanpa memandikan 15.000,- 15.000,- 35.000,- 15.000,-
-perawatan dengan memandikan 20.000,- 20.000,- 50.000,- 35.000,-
-perawatan, memandikan dan tindakan
30.000,- 30.000,- 70.000,- 50.000,-
-konservasi dan pengawetan 45.000,- 45.000,- 50.000,- 40.000,-
-pengawetan dengan formalin 20.000,- 20.000,- 70.000,- 60.000,-
-sewa kamar jenazah 50.000,- 50.000,- 15.000,- 15.000,-
10 Surat Kematian
-ulangan surat kematian 10.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,-
PELAYANAN AMBULANCE / MOBIL JENAZAH
NO JARAK
JASA SARANA JASA PELAYANAN
Sopir Perawat
Tarif Baru Tarif lama
Tarif Baru Tarif Lama
Tarif Baru
Tarif Lama
AMBULANCE
1 -1 – 10 km 40.000,- 40.000,- 15.000,- 15.000,- 15.000,- 15.000,-
2 -11 – 30 km 80.000,- 80.000,- 25.000,- 25.000,- 25.000,- 25.000,-
3 -31 – 50 km 120.000,- 120.000,- 40.000,- 40.000,- 40.000,- 40.000,-
4 -51 – 70 km 180.000,- 180.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,-
5 -71 – 90 km 230.000,- 230.000,- 70.000,- 70.000,- 70.000,- 70.000,-
6 -91 – 110 km 280.000,- 280.000,- 80.000,- 80.000,- 80.000,- 80.000,-
7 -111 – 130 km 300.000,- 300.000,- 95.000,- 95.000,- 95.000,- 95.000,-
8 -131 – 150 km 350.000,- 350.000,- 100.000,- 100.000,- 100.000,- 100.000,-
9 -151 – 170 km 400.000,- 400.000,- 110.000,- 110.000,- 110.000,- 110.000,-
10 -171 – 190 km 450.000,- 450.000,- 120.000,- 120.000,- 120.000,- 120.000,-
11 -191 – 210 km 500.000,- 500.000,- 125.000,- 125.000,- 125.000,- 125.000,-
12 -211 – 230 km 550.000,- 550.000,- 130.000,- 130.000,- 130.000,- 130.000,-
13 -231 – 250 km 600.000,- 600.000,- 135.000,- 135.000,- 135.000,- 135.000,-
14 -251 – 270 km 650.000,- 650.000,- 150.000,- 150.000,- 150.000,- 150.000,-
15 -271 – 290 km 670.000,- 670.000,- 160.000,- 160.000,- 160.000,- 160.000,-
16 -291 – 310 km 740.000,- 740.000,- 175.000,- 175.000,- 175.000,- 175.000,-
Menunggu pemeriksaan pasien ditempat
-per jam 0 15.000,- 0
-paling banyak 4 jam
0 40.000,- 0
MOBIL JENAZAH
1 -1 – 10 km 80.000,- 30.000,- 30.000,- 0 0
2 -11 – 30 km 160.000,- 50.000,- 50.000,- 0 0
3 -31 – 50 km 240.000,- 80.000,- 80.000,- 0 0
4 -51 – 70 km 360.000,- 100.000,- 100.000,- 0 0
5 -71 – 90 km 460.000,- 140.000,- 140.000,- 0 0
6 -91 – 110 km 560.000,- 160.000,- 160.000,- 0 0
7 -111 – 130 km 600.000,- 190.000,- 190.000,- 0 0
8 -131 – 150 km 700.000,- 200.000,- 200.000,- 0 0
9 -151 – 170 km 800.000,- 220.000,- 220.000,- 0 0
10 -171 – 190 km 900.000,- 240.000,- 240.000,- 0 0
11 -191 – 210 km 1000.000,-
250.000,- 250.000,- 0 0
12 -211 – 230 km 1.100.000,-
260.000,- 260.000,- 0 0
13 -231 – 250 km 1.200.000,-
270.000,- 270.000,- 0 0
14 -251 – 270 km 1.300.000,-
300.000,- 300.000,- 0 0
15 -271 – 290 km 1.340.000,-
320.000,- 320.000,- 0 0
16 -291 – 310 km 1.480.000,-
350.000,- 350.000,- 0 0
NO Home care
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Tarif Baru Tarif Lama
Tarif Baru Tarif Lama
1 Berkas rekam medic
3.000,- 3.000,- 5.000,- 5.000,-
2 Periksa dokter umum
15.000,- 15.000,- 45.000,- 45.000,-
3 Konsultasi dokter spesialis
0 0 45.000,- 45.000,-
Asuhan Keperawatan
- Kecil 0 0 15.000,- 15.000,-
- Sedang 0 0 25.000,- 25.000,-
- Besar 0 0 30.000,- 30.000,-
- Khusus 0 0 40.000,- 40.000,-
Biaya transportasi
- 1 - 10 km
50.000,- 50.000,- 15.000,- 15.000,-
- 11 – 30 km
100.000,- 100.000,- 25.000,- 25.000,-
Catatan
1. Obat dan semua bahan habis pakai dihitung terpisah
2. Tarif ambulance dan mobil jenazah tersebut diatas dihitung dengan standar harga yang
berlaku pada saat itu
3. Apabila terjadi perubahan harga BBM perhitungan tarif akan disesuaikan dengan
peraturan bupati.
4. Tarif ambulance dan mobil jenazah untuk jarak kilometer yang belum tercantum dalam
lampiran ini akan diperhitungkan sebagai berikut :
a. AMBULANS
Dalam jam kerja
1. Kirim pasien : 10 km pertama = 1 liter
BBM/km selanjutnya½ liter
BBM/km dihitung jarak
perjalanan
2. Perawat pengantar pasien : 20 % dari BBM
3. Sopir : 20 % dari BBM
Diluar jam kerja : 1.5 X dalam jam kerja.
b. MOBIL JENAZAH
1. Kirim jenazah : 2 x ambulance
2. Sopir : 20 % dari BBM
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RAWAT ICU
NO JENIS PELAYANAN
KESEHATAN
KOMPONEN (Rp)
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
VISITE DOKTER SPESIALIS
DOKTER JAGA
Tarif Baru Tarif Lama
Tarif Baru
Tarif Lama
Tarif Baru
Tarif Lama
Dokumen Rekam Medis
1 Catatan medic ICU 20.000,- 20.000,- 50.000,- 50.000,-
(setiap hari)
Pelayanan ICU
1 RUANGAN ICU(RAWAT INAP) 200.000,- 200.000,- 100.000,- 100.000,- 100.000,- 100.000,-
2 Tindakan DI ICU
Ventilator 125.000,- 125.000,- 75.000,- 75.000,- 40.000,- 40.000,-
Defibrillator 20.000,- 20.000,- 75.000,- 75.000,- 40.000,- 40.000,-
Pengambilan darah arteri
20.000,- 20.000,- 35.000,- 35.000,- 25.000,- 25.000,-
Resusitator 20.000,- 20.000,- 100.000,- 100.000,- 75.000,- 75.000,-
3 Jasa tindakan dokter dan perawat di ICU lain nya
Sesuai denganJasa Tindakan di Rawat inap kls I
Catatan : Obat dan BHP dihitung terpisah
BIAYA RAWAT INAP
NO
JENIS PELAYANAN KOMPONEN (Rp)
KESEHATAN
RAWAT INAP / RUANG
JASA SARANA/ JASA PELAYANAN
PERAWATAN
Tarif Baru Tarif Lama Tarif Baru Tarif Lama
1. Dokumen rekam medis
(selama perawatan) 10.000,- 10.000,- 5.000,- 5.000,-
2. Biaya Kamar Rawat Inap
-VIP 250.000,- 250.000,- 0 0
-Kelas I 150.000,- 150.000,- 0 0
-Kelas II 100.000,- 100.000,- 0 0
-Kelas III 50.000,- 50.000,- 0 0
No KELAS
PERAWATAN
(isolasi,
observasi)
JASA PELAYANAN DOKTER SPESIALIS
Pelayanan Farmasi
Klinik Jam 08.00-14.00
WIB
Jam 14.00-08.00
WIB
Pertelepon
Tarif
Baru Tarif Lama
Tarif
Baru
Tarif
Lama
Tarif
Baru
Tarif
Lama
Tarif
Baru
Tarif
Lama
7. Konsultasi
-VIP 100.000,
- 100.000,-
120.000
,- 120.000,-
75.000,
- 75.000,- 15.000,- 15.000,-
-Klas I
75.000,- 75.000,- 85.000,- 85.000,-
40.000,
- 40.000,- 10.000,- 10.000,-
-Klas II
50.000,- 50.000,- 75.000,- 75.000,-
35.000,
- 35.000,- 8.000,- 8.000,-
-Klas III
25.000,- 25.000,- 40.000,- 40.000,-
15.000,
- 15.000,- 50.000,- 50.000,-
KEPERAWATAN
8.
asuhan
keperawatan
JASA PELAYANAN
di ruangan Tarif Baru Tarif Lama
-VIP 50.000,- 50.000,-
3. Pengawasan dokter spesialis selama 24 jam
- VIP 0 0 150.000,- 100.000,-
- Kelas I 0 0 125.000,- 75.000,-
- Kelas II 0 0 100.000,- 50.000,-
- Kelas III 0 0 75.000,- 25.000,-
4. Pengawasan dokter umum Sebesar 50% tarif pengawasan dokter spesialis
Dr. spesialis rawat bersama
VIP 0 0 150.000,- 100.000,-
Kelas I 0 0 125.000,- 75.000,-
Kelas II 0 0 100.000,- 50.000,-
Kelas III 0 0 75.000,- 25.000,-
5. Linen Sudah masuk dalam akomodasi
6. KONSULTASI GIZI
- VIP 0 0 15.000,- 15.000,-
- Kelas I 0 0 12.500,- 12.500,-
- Kelas II 0 0 10.000,- 10.000,-
- Kelas III 0 0 7.500,- 7.500,-
-Klas I 40.000,- 40.000,-
-Klas II 30.000,- 30.000,-
-Klas III 20.000,- 20.000,-
9. ASUHAN KEPERAWATAN DIRUANG INTESIF/ISOLASI
-, VIP 100.000,- 100.000,-
-, Klas I 80.000,- 60.000,-
-,Klas II 60.000,- 50.000,-
,-Klas III 40.000,- 35.000,-
10
. TINDAKAN KEPERAWATAN (Maksimal 4 kali prawatan)
-, VIP 120.000,- 75.000,-
-, Klas I 80.000,- 75.000,-
-,Klas II 70.000,- 50.000,-
,-Klas III 50.000,- 25.000,-
Jasa Pelayanan Farmasi Tiap Resep
11
.
Non Racikan 8.000,- 5.000,-
PERSALINAN
KELAS SEWA VK
Partus Spontan Patologis non operatif Patologis operatif
Bidan Dokter Umum Dokter spesialis Dokter spesialis Dokter spesialis
Tarif baru
Tarif Lama
Tarif baru
Tarif Lama
Tarif baru
Tarif Lama
Tarif baru Tarif Lama Tarif baru Tarif Lama Tarif baru Tarif Lama
VIP 75.000,- 75.000,- 600.000,- 350.000,- 800.000,- 500.000,- 1.400.000,- 1.000.000,- 1.750.000,- 1.500.000,- 2.500.000,-
2.200.000,-
Klas I 40.000,- 40.000,- 400.000,- 175.000,- 600.000,- 400.000,- 1.200.000,- 800.000,- 1.600.000,- 1.220.000,- 2.000.000,- 1.800.000,-
Klas II 50.000,- 50.000,- 300.000,- 150.000,- 500.000,- 300.000,- 1.000.000,- 600.000,- 1.400.000,- 1.000.000,- 1.750.000,- 1.500.000,-
Klas III 30.000,- 30.000,- 200.000,- 80.000,- 400.000,- 200.000,- 800.000,- 400.000,- 1.200.000,- 800.000,- 1.500.000,- 1.200.000,-
Jasa dokter anastesi 30% dari jasa operator sesuai dengan tindakan operasi.
KURETASE
KELAS PERAWATAN
JASA PELAYANAN
Sewa VK Spesialis Anastesi
Tarif Baru Tarif Lama
Tarif Baru Tarif Lama
Tarif Baru Tarif Lama
VIP 50.000,- 50.000,- 500.000,- 375.000,- 250.000,- 250.000,-
Klas I 40.000,- 25.000,- 400.000,- 270.000,- 175.000,- 175.000,-
Klas II 25.000,- 40.000,- 300.000,- 225.000,- 150.000,- 150.000,-
Klas III 15.000,- 15.000,- 200.000,- 120.000,- 100.000,- 80.000,-
PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL
JASA SARANA JASA PELAYANAN
Tarif Baru Tarif Lama
Tarif Baru Tarif Lama
1. Pemeriksaan ANC 5.000,- 5.000,- 15.000,- 15.000,-
2. Penangan Pendarahan Pasca Keguguran atau Persalinan Pervaginan dengan tindakan emergency dasar
50.000,- 50.000,- 250.000,- 250.000,-
3. Pemeriksaan PNC/Neonatus 5.000,- 5.000,- 15.000,- 15.000,-
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan (Contoh Manual Plasenta) 25.000,- 25.000,- 100.000,- 100.000,-
5. Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal 25.000,- 25.000,- 75.000,- 75.000,-
6. Pelayanan KB :
IUD/Implant 10.000,- 10.000,- 50.000,- 50.000,-
Suntik KB 2.000,- 2.000,- 5.000,- 5.000,-
7. Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan
35.000,- 35.000,- 50.000,- 50.000,-
Asisten Persalinan / curettage sebesar 5 % dari jasa Pelayanan Bidan/dokter umum/dokter spesialis.
Semua Bahan habis Pakai persalinan / curettage dihitung.
Catatan :
Obat dan BHP dihitung terpisah
TARIF BAGIAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAPI
NO JENIS TINDAKAN
VIP KELAS I KELAS II KELAS III
JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN
Tarif Baru
Tarif Lama
Tarif Baru
Tarif Lama
Tarif Baru
Tarif Lama
Tarif Baru
Tarif Lama
Tarif Baru
Tarif Lama
Tarif Baru
Tarif Lama
Tarif Baru
Tarif Lama
Tarif Baru
FISIOTERAPI KECIL
1
Latihan Fisik (exercise terapi)
10.000,- 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000- 20.000,- 5.000 3.000,- 20.000,-
2 Massage lokal 10.000,- 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-
3 Traksi lumbal (non elektrik) 10.000,- 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-
4 Traksi servikal 10.000,- 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-
(non elektrik)
5 Parafin bath 10.000 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-
6 Postural drainage 10.000 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-
7 Sinar infra merah 10.000 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-
8 Ultra violet 10.000 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-
9 hot pack 10.000 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-
FISIOTERAPI SEDANG
1 Shot wave diathermi (SWD)
15.000,- 10.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-
2 Microwave (MWD) 15.000,- 10.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-
3 ultrasound 15.000,- 10.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-
4 Traksi listrik (lumbal) 15.000,- 10.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-
5
Traksi listrik
15.000,- 10.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,-
15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- (servikal)
6 elektrostimulasi (faradic/galvanic)
15.000,- 10.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-
7 TENS 15.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-
8 interferensia 15.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-
9 cryoterapi 15.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-
10 Terapi manupulasi 15.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-
11 nebulaizer 15.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-
12 magnetoterapi 15.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-
13 Muscle test 10.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-
14 Senam hamil/ stroke 10.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-
FISIOTERAPI BESAR
1 Laser 25.000,- 20.000,- 50.000,- 40.000,- 20.000,- 15.000,- 50.000,- 40.000,- 20.000,- 15.000,- 40.000,- 10.000,- 30.000,-
2 ESWT 20.000,- 20.000,- 50.000,- 40.000,- 20.000,- 15.000,- 45.000,- 40.000,- 20.000,- 15.000,- 40.000,- 10.000,- 30.000,-
OKUPASI
1 Akt ADL 15.000,- 15.000,- 35.000,- 35.000,- 10.000,- 10.000,- 30.000,- 30.000,- 10.000,- 10.000,- 25.000,- 5.000,- 15.000,-
2 Terapi edukasi/Ergonomi (PBM)/Suport Mental
15.000,- 15.000,- 35.000,- 35.000,- 10.000,- 10.000,- 30.000,- 30.000,- 10.000,- 10.000,- 25.000,-
5.000,-
15.000,-
3 Terapi Cognitif 20.000,- 15.000,- 45.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 20.000,- 10.000,- 40.000,- 10.000,- 30.000,-
4 Terap Anak CP 25.000,- 15.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 10.000,- 25.000,-
5 Akt Penguatan /Lingkup/Gerak sendi/ Ketahanan
25.000,- 15.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 30.000,- 10.000,- 25.000,-
KONSELING DAN EDUKASI
1 Conceling 10.000,- 10.000,- 25.000,- 25.000,- 10.000,- 10.000,- 17.000,- 17.000,- 5.000,- 5.000,- 15.000,- 3.000,- 10.000,-
2 Education 10.000,- 10.000,- 25.000,- 25.000,- 10.000,- 10.000,- 17.000,- 17.000,- 5.000,- 5.000,- 15.000,- 3.000,- 10.000,-
HOME VISIT
1 Home Visit 0 0 35.000,- 35.000,- 0 0 30.000,- 30.000,- 0 0 20.000,- 0 15.000,-
(dalam kota) 0 0 60.000,- 35.000,- 0 0 50.000,- 30.000,- 0 0 40.000,- 0 25.000,-
TERAPI WICARA
1 Konsultasi terapi wicara
15.000,- 15.000,- 35.000,- 35.000,- 15.000,- 15.000,- 25.000,- 25.000,- 10.000,- 10.000,- 25.000,-
5.000,-
15.000,-
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN TINDAKAN ATAU OPERASI DI IBS
No JENIS PELAYANAN KESEHATAN
KOMPONEN (Rp)
JASA SARANA JASA PELAYANAN
OPERATOR/DOKTER ANASTESI TIM OPERASI
Tarif
Baru
Tarif
Lama
Tarif Baru Tarif Lama Tarif
Baru
Tarif
Lama
Tarif
Baru
Tarif
Lama
1. OPERASI KECIL
a. VIP
-,Kecil 175.000,- 175.000,- 600.000,- 600.000,- 180.000,- 100.000,- 130.000,- 130.000,-
-, Sedang 200.000,- 200.000,- 650.000,- 650.000,- 195.000,- 110.000,- 140.000,- 140.000,-
-, Besar 500.000,- 500.000,- 750.000,- 750.000,- 225.000,- 130.000,- 160.000,- 160.000,-
-,Khusus 700.000,- 700.000,- 1.000.000,- 1.000.000,- 300.000,- 150.000,- 180.000,- 180.000,-
b. Kelas I
-, Kecil 125.000,- 125.000,- 375.000,- 375.000,- 112.500,- 70.000,- 100.000,- 100.000,-
-,Sedang 150.000,- 150.000,- 275.000,- 275.000,- 82.500,- 80.000,- 110.000,- 110.000,-
-,Besar 300.000,- 300.000,- 420.000,- 420.000,- 126.000,- 90.000,- 120.000,- 120.000,-
-, Khusus 500.000,- 500.000,- 775.000,- 775.000,- 232.500,- 100.000,- 150.000,- 150.000,-
c. Kelas II
-, Kecil 100.000,- 100.000,- 275.000,- 275.000,- 82.500,- 50.000,- 70.000,- 70.000,-
-,Sedang 180.000,- 180.000,- 300.000,- 300.000,- 90.000,- 60.000,- 80.000,- 80.000,-
-,Besar 210.000,- 210.000,- 350.000,- 350.000,- 105.000,- 70.000,- 90.000,- 90.000,-
-, Khusus 250.000,- 250.000,- 620.000,- 620.000,- 186.000,- 80.000,- 120.000,- 120.000,-
d. Kelas III
-, Kecil 75.000,- 75.000,- 175.000,- 175.000,- 52.500,- 30.000,- 50.000,- 50.000,-
-,Sedang 100.000,- 100.000,- 210.000,00 210.000,00 63.000,- 40.000,- 60.000,- 60.000,-
-,Besar 110.000,- 110.000,- 250.000,- 250.000,- 75.000,- 50.000,- 70.000,- 70.000,-
-, Khusus 120.000,- 120.000,- 325.000,- 325.000,- 97.500,- 70.000,- 80.000,- 80.000,-
2. OPERASI BERTAHAP Masing2 OP
3. OPERASI OLEH OPERATOR BERLAINAN
Masing2 OP
4. SATU OPERATOR TAPI OP LEBIH DARI 1 JENIS
1,5 kali
5. OPERASI ULANGAN (masih dlm prwt)
50% OP
6. OPERASI MENINGGAL DI RUANG BEDAH
25 % OP
7. OPERASI MENINGGAL DI RUANG RAWAT
50% OP
8 OPERASI DALAM PERAWATAN SEHARI
Klas I
9. OPERASI CITO 1,25 kali
OBAT DAN BHP DI HITUNG TERPISAH
DAFTAR KLASIFIKASI TINDAKAN DI IBS
OPERASI KECIL OPERASI SEDANG OPERASI BESAR OPERASI KHUSUS
1. Odontotomy 1.Odontektomy 1.Polip nasi multiple
1.Ethmoideko miintranasal
2.Fraktur gigi satu
bagian
2.Kuretase tanpa
penyulit
2.Tonsilektomi
2.C.W.L.
3.Tarsotomi 3.Fraktur lebih dari
1 bagian;
3.Adenotonsilektomi
3.Septum koreksi
4.Kista gigi 4.Polip nasi 4.Transplantasi kulit < 30%;
4.Extraksi corpus alineum larynx
5.Operasi Hotz
5.Reposisi fraktur os
nasal
5.Perbaikan kontraktur jari tangan > 2 Jr
5.Katarak dan implant (IOL)
6.Granuloma Besar 6.Tatuase cornea 6.Perbaikan jaringan parut kulit
6.Keratoplasti
7.Lipoma < 5 cm 7.Parasentesis 7.Palato labioplasty
7.Plastik rekonstruksi
8.Menghilangkan tato
per regio
8.Ekstraksi corpus
alienum dengan
penyulit
8.Reposisi terbuka simple fraktur
8.Skin graft > 30%
9.Tumor Palpebra < 0,5
Cm
9.Jahit cornea
9.Debridement Combustio
9.lntra artikuler reposisi fraktur terbuka
10.Tumor conjungtiva 10.Jahit sklera
dengan iris
eksisi
10.Amputasi atau disartikulasi;
10.Mal union reposisi fraktur terbuka
11.Ekstrasi corpus
alienum
11.Tridektomi
11.Mamae accesoir
11.Non union reposisi fraktur terbuka
12.Chalazion 12.Sielocryo cauter 12.Hemangioma
12.Luksasi reposisi fraktur terbuka
13.Hordeolum dengan
granuloma dan
cyste
13.Koresi ektropion
/ entropion
13.Limpangium
13.Tendo plasty koreksi
14.Pinguicula 14.Aplikasi cryo 14.Herniorafi dengan penyulit
14.Struma lobectomi
15.Biopsi adneksa 15.Siklo diatermi 15.Repair sekunder perforasi usus halus
15.Tumor kelenjar ludah
16.Probing ductus
nasolacrimalis
16.Flap conjungtiva 16.Repair hernia irreponible;
16.Amputasi tumor tulang
17.Cantorati 17.Exterpasi
pterygium
17.Operasi prolaps rekti
17.Tumor ganas total thyroid
18.Tarsoraphi 18.Tredectomi Basal atau periter sekto
18.Kolostomi atau iliestomi
18.Modified radikal mastektomi
19.Eksterpasi nevus 19.Dermoid tumor 19.Divertikulekto
mi
19.Radical mastektomi
20.Eksterpasi
atheroma
20.Labioplasty
20.Eksterpasi ganglion dengan penyulit
20.Reseksi kolon transversum anal
21.Wealer
21. Jahit plastic wajah
21.Laparatomi eksplorasi
21.Hemikolektomi kanan atau kiri
22.Thorako atau
peritonial drain
22.Ambil fat atau
fascia atau tulang
graff
22.Naso antr al window (NAW)
22.Heminefrektomy
23.Ambil fat atau
fascial atau tulang graff
23.Biopsi jaringan
23.Excenterasi
23.Lithotripsi
24.Kouterisasi
kondiloma
24.Eksisi tumor
bawah kulit
24.Enukleasi bulbi
24.Orchidectomy
25.Biopsi tumor
superfisial
25.Herniorati tanpa
penyulit
25.Descisio katarakta sekunderia
25.Pielolitotomy
26.Exterpasi papiloma 26.Apendektorni
tanpa penyulit
26.Evisceration
26.Nefrektomy
27.Sirkumsisi 27.Fistulektomy
”low anal”
27.Katarak descisio ekstraksi
27.Open reduction internal fixation;
28.Biopsi testis 28.Hemoroidektomi
parsial "rubber"
28.Iridectomy
28.Operasi hepar
29.Vasektomi
29.Biopsi tumor
Intra abdominal
dengan Insisi
Subcutan
29.Descicio lentis
29.Cholicystectomy
30.Kista Gardner
vagina
30.Ektirpasi polip
rekti trans anal
30.Schete prosedur
30.Appendictomy dengan penyulit
31.Tumor jinak
ganglion
31.Highligation (
hydrocele)
31.Kuretase dengan penyulit
31.Laparatomy
32.Laser Lesi diameter
< 5 cm
32.Sirkumsisi
dengan dengan
penyulit;
32.Sirklase servik inkompeten
32.Uretrolitotomy
33.Naegle Extrasi
dengan Penyulit
33.Mamae
fibroadenoma
tunggal
33.Cystoma ovarii
33.Vesicolitotomy
34.Pemasangan Cateter
dengan Penyulit
34.Open biopsi
mamae
34.Sectio caesaria
34.Nefrolitomy
35.Pelepasan WSD
35.Scalenus biopsi
35.Kehamilan diluar kandungan (KET)
35.Wrist operation
36.Eksterpasi clavus
dengan Penyulit
36.Sectio alta
36.Simple mamae mastektomi
36.Spleenectomy
37.Hidrochelektomi 37.Explorasi testis
37.Miles operation
38.Funikukulektomi
38.Histeroscopy operatif
38.Deseksi illium inguinal
39.Spermatokelekto
mi
39.Vagino plasty
39.Deseksi tumor leher
40.Sistostomi 40.Repair vagina
40.Operasi tumor radikal
41.Fistelektomi
41.Cystocell
41.Orif fraktur yang komplek
42.Kurunkula
uretra
42.Fistocell
42.Exterpasi tumor scalp ( cranium)
43.Incisi abses
(dewasa
43.Multiple fribroadenoma atau deep fam
43.Craniotomy
44.Eksterpasi
lipoma > 5cm
44.Reposisi Fraktur Nasal dengan penyulit
44.Excisi tumor pada syaraf
45.Eksterpasi keloid
45.Angkat Plate,Wire,Screw
45.Bladder neck incisi
46.Jahit laserasi
vagina > 5 cm
46.Pemasangan WSD
46.Diuretica lectomy vesica
47.Jahit laserasi
porsio
47.Pemasangan Aff Double Lument
47.Uretroplasty
48.Jahit fornix
posterior
48.Debridement luka bakar + Luka kronis
48.Tumor adneksa;
49.Insisi hymen 49.FESS
49.Histerektomi abdominal
50.Repair ” wound
disruption”
50.Operculectomy
50.Histerektomi trans vaginal
51.Laparascopy
explorasi
51.Extra Oral
51.Histerektomi radikal
52.Histeroscopy 52.Reposisi Testis / Detorsio Testis
52.Miomektomi
53.Meatotomy
53.Repair Tendo
53.Laparoscopy operatif
54.Ganglion 54.Lateral Sfingterotomi
54.Trabeculektomi
55.Tumor jinak
cyste atherome
besar
55.Iridenclesis
56.Ulcus rhodent
56.Ekstraksi corpus alineum di segmen posterior
57.MOW (Medis
operasi wanita)
57.Posteriorsclerotomi
58.Othematom 58.Eksenterasi orbita
59.Marsupiliasi
kistabartolini
59.Keratoplasti, ptosis plasti rek
60.Sclerotomi
61.Prostatectomy
62.Hernioraphy dengan Haemoroid Sircle
63.Hernioraphy dengan Haemoroid Prolap
64.Laser Lesi diameter > 5 cm
65.Reseksi Usus
66.Hemikolektomi
67.Palatoplasty
68.Operasi Tumor Paru
69.Bone Graft
70.Pemasangan AV Shunt
71.Antero Coanal Polip
72.Anterotomi Edmoidektomi Intranasal
TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
N0 JENIS PELAYANAN
Komponen (Rp)
JUMLAH JASA SARANA
Jasa Pelayanan
Dokter Sp.
Analis/peg LAB Adm
A RAWAT JALAN
I HEMATOLOGI
1 Darah Lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Eritrorosit, 41.250 16500 14437,5 2062,5 74.250
Diff, MCV, MCH, MCHC, Trombosit)
2 Hemoglobin 5.250 2100 1837,5 262,5 9.450
3 Hematokrit 5.250 2100 1837,5 262,5 9.450
4 Leukosit 5.250 2100 1837,5 262,5 9.450
5 Eritrosit 5.250 2100 1837,5 262,5 9.450
6 Hitung Jenis/Diff.Count 5.250 2100 1837,5 262,5 9.450
7 Trombosit 5.250 2100 1837,5 262,5 9.450
8 LED 5.250 2100 1837,5 262,5 9.450
9 Golongan Darah 8.250 3300 2887,5 412,5 14.850
10 Masa Perdarahan 6.750 2700 2362,5 337,5 12.150
11 Masa Pembekuan 6.750 2700 2362,5 337,5 12.150
RINCIAN PEMBIAYAAN OPERASIONAL INCENERATOR
NO JENIS JENIS
PEMBAKARAN PENANGGUNG
JAWAB OPERATOR ADM TOTAL
SAMPAH MEDIS SAMPAH MEDIS 25% 15% 10%
1
BOTOL INFUS,KASA,URINE BAG Rp. 25.000,- Rp. 6.250,- Rp. 3.750,-
Rp. 2.500,-
Rp. 37.500,-
2 JARUM SUNTIK, AMPUL Rp. 30.000,- Rp. 7.500,- Rp. 4.500,-
Rp. 4.500,-
Rp. 45.000,-
RINCIAN PEMBIAYAAN LIMBAH PADAT DAN LIMBAH CAIR
No JENIS SATUAN JENIS TARIF
1 Limbah Padat - botol infus,kasa,urine bag per kg Rp.37.500 - Jarum Suntik per kg Rp.45.000 2 Limbah Cair per kg Rp.50.000
II KIMIA KLINIK
1 Asam Urat 15.000 6000 5250 750 27.000
2 Ureum 15.000 6000 5250 750 27.000
3 Kreatinin 15.000 6000 5250 750 27.000
4 Kholesterol Lengkap 75.000 30000 26250 3750 135.000
5 Kholesterol Total 17.500 7000 6125 875 31.500
6 Trigliserida 17.500 7000 6125 875 31.500
7 HDL Kholesterol 22.500 9000 7875 1125 40.500
8 LDL Kholesterol 22.500 9000 7875 1125 40.500
9 Gula Darah Sewaktu (GDS) 13.500 5400 4725 675 24.300
10 Gula Darah Puasa (GDN) 13.500 5400 4725 675 24.300
11 Gula Darah 2jam PP 13.500 5400 4725 675 24.300
12 SGOT 15.000 6000 5250 750 27.000
13 SGPT 15.000 6000 5250 750 27.000
14 Protein Total 15.000 6000 5250 750 27.000
15 Albumin 15.000 6000 5250 750 27.000
16 Globulin 15.000 6000 5250 750 27.000
17 Bilirubin Lengkap 41.250 16500 14437,5 2062,5 74.250
18 Bilirubin Total 15.000 6000 5250 750 27.000
19 Bilirubin Direct 15.000 6000 5250 750 27.000
20 Bilirubin Indirect 15.000 6000 5250 750 27.000
21 Alkaline Phospatase 13.500 5400 4725 675 24.300
22 Gamma GT 13.500 5400 4725 675 24.300
23 Natrium 21.250 8500 7437,5 1062,5 38.250
24 Kalium 21.250 8500 7437,5 1062,5 38.250
25 Chlorida 21.250 8500 7437,5 1062,5 38.250
26 Calsium 21.250 8500 7437,5 1062,5 38.250
27 Phospor 21.250 8500 7437,5 1062,5 38.250
28 Magnesium 21.250 8500 7437,5 1062,5 38.250
29 CPK 45.000 18000 15750 2250 81.000
30 CKMB 52.500 21000 18375 2625 94.500
31 LDH 30.000 12000 10500 1500 54.000
III URINALISA
1 Urine Lengkap 21.000 8400 7350 1050 37.800
2 Protein urine 7.500 3000 2625 375 13.500
3 Reduksi Urine 7.500 3000 2625 375 13.500
4 Sediment Urine 10.500 4200 3675 525 18.900
5 Tes Kehamilan 9.000 3600 3150 450 16.200
6 Tes Narkoba 5 Parameter (AMP, THC, MOR, 93.750 37500 32812,5 4687,5 168.750
BZD, COC)
IV IMUNOLOGI/SEROLOGI
1 Widal 30.000 12000 10500 1500 54.000
2 HBSAg 30.000 12000 10500 1500 54.000
3 HBSAb 30.000 12000 10500 1500 54.000
4 Anti HCV 101.250 40500 35437,5 5062,5 182.250
5 Anti HAV Total 73.500 29400 25725 3675 132.300
6 CRP ( C-Reaktive Protein) 21.750 8700 7612,5 1087,5 39.150
7 Reumatoid Faktor (RF) Test 21.750 8700 7612,5 1087,5 39.150
8 ASTO (Anti Streptoysin 0) 21.750 8700 7612,5 1087,5 39.150
9 HIV Duo 90.000 36000 31500 4500 162.000
10 DHF lg G dan lg M (Rapid) 116.250 46500 40687,5 5812,5 209.250
11 Salmonella lg M 74.250 29700 25987,5 3712,5 133.650
12 Malaria Ig M 78.250 31300 27387,5 3912,5 140.850
13 FT3 112.500 45000 39375 5625 202.500
14 FT4 112.500 45000 39375 5625 202.500
15 Toxo lgG 91.500 36600 32025 4575 164.700
16 Toxo lgM 91.500 36600 32025 4575 164.700
17 Rubella lgG 112.500 45000 39375 5625 202.500
18 Rubella lgM 112.500 45000 39375 5625 202.500
19 Cytomegalovirus lgG 123.750 49500 43312,5 6187,5 222.750
20 Cytomegalovirus lgM 123.750 49500 43312,5 6187,5 222.750
21 T3 90.000 36000 31500 4500 162.000
22 T4 90.000 36000 31500 4500 162.000
23 TSH 90.000 36000 31500 4500 162.000
V
MIKROBIOLOGI
1 Malaria/Filaria @ (Tebal & Tipis)
Rp 12.000 4800 4200 600 21.600
2 Trichomonas vaginalis / Candida @
Rp 12.000 4800 4200 600 21.600
3 Coryne diftheri / GO @
Rp 12.000 4800 4200 600 21.600
4 BTA / Bakteri Tahan Asam / TBC 1 x
Rp 9.000 3600 3150 450 16.200
5 Faeces Rutin / Telur Cacing @
Rp 12.000 4800 4200 600 21.600
6 Preparat Gram
Rp 12.000 4800 4200 600 21.600
7 Preparat Jamur / Amuba @
Rp 12.000 4800 4200 600 21.600
8 Darah Samar
Rp 16.500 6600 5775 825 29.700
KET: Pemeriksaan pasien IGD dihitung cito (tambah 20% dari tarif rawat jalan)
N0 JENIS PELAYANAN
Komponen (Rp)
JMLH JASA SARANA
Jasa Pelayanan
Dokter Sp
Analis/peg LAB Adm
B RAWAT INAP
I HEMATOLOGI
1 Darah Lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Eritrorosit,
Diff, MCV, MCH, MCHC, Trombosit)
- VIP 60.000 24000 21000 3000 108.000
- Kelas I 55.000 22000 19250 2750 99.000
- Kelas II 45.000 18000 15750 2250 81.000
- Kelas III 35.000 14000 12250 1750 63.000
2 Hemoglobin
- VIP 8.000 3200 2800 400 14.400
- Kelas I 7.000 2800 2450 350 12.600
- Kelas II 6.000 2400 2100 300 10.800
- Kelas III 5.000 2000 1750 250 9.000
3 Hematokrit
- VIP 8.000 3200 2800 400 14.400
- Kelas I 7.000 2800 2450 350 12.600
- Kelas II 6.000 2400 2100 300 10.800
- Kelas III 5.000 2000 1750 250 9.000
4 Leukosit
- VIP 8.000 3200 2800 400 14.400
- Kelas I 7.000 2800 2450 350 12.600
- Kelas II 6.000 2400 2100 300 10.800
- Kelas III 5.000 2000 1750 250 9.000
5 Eritrosit
- VIP 8.000 3200 2800 400 14.400
- Kelas I 7.000 2800 2450 350 12.600
- Kelas II 6.000 2400 2100 300 10.800
- Kelas III 5.000 2000 1750 250 9.000
6 Hitung Jenis/Diff.Count
- VIP 8.000 3200 2800 400 14.400
- Kelas I 7.000 2800 2450 350 12.600
- Kelas II 6.000 2400 2100 300 10.800
- Kelas III 5.000 2000 1750 250 9.000
7 Trombosit
- VIP 8.000 3200 2800 400 14.400
- Kelas I 7.000 2800 2450 350 12.600
- Kelas II 6.000 2400 2100 300 10.800
- Kelas III 5.000 2000 1750 250 9.000
8 LED
- VIP 8.000 3200 2800 400 14.400
- Kelas I 7.000 2800 2450 350 12.600
- Kelas II 6.000 2400 2100 300 10.800
- Kelas III 5.000 2000 1750 250 9.000
9 Golongan Darah
- VIP 12.000 4800 4200 600 21.600
- Kelas I 11.000 4400 3850 550 19.800
- Kelas II 10.000 4000 3500 500 18.000
- Kelas III 9.000 3600 3150 450 16.200
10 Masa Perdarahan
- VIP 10.000 4000 3500 500 18.000
- Kelas I 9.000 3600 3150 450 16.200
- Kelas II 8.000 3200 2800 400 14.400
- Kelas III 7.000 2800 2450 350 12.600
11 Masa Pembekuan
- VIP 10.000 4000 3500 500 18.000
- Kelas I 9.000 3600 3150 450 16.200
- Kelas II 8.000 3200 2800 400 14.400
- Kelas III 7.000 2800 2450 350 12.600
II KIMIA KLINIK
1 Asam Urat
- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600
- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800
2 Ureum
- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600
- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800
3 Kreatinin
- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600
- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800
4 Kholesterol Lengkap
- VIP 110.000 44000 38500 5500 198.000
- Kelas I 100.000 40000 35000 5000 180.000
- Kelas II 90.000 36000 31500 4500 162.000
- Kelas III 80.000 32000 28000 4000 144.000
5 Kholesterol Total
- VIP 25.000 10000 8750 1250 45.000
- Kelas I 23.000 9200 8050 1150 41.400
- Kelas II 21.000 8400 7350 1050 37.800
- Kelas III 19.000 7600 6650 950 34.200
6 Trigliserida
- VIP 25.000 10000 8750 1250 45.000
- Kelas I 23.000 9200 8050 1150 41.400
- Kelas II 21.000 8400 7350 1050 37.800
- Kelas III 19.000 7600 6650 950 34.200
7 HDL Kholesterol
- VIP 34.000 13600 11900 1700 61.200
- Kelas I 30.000 12000 10500 1500 54.000
- Kelas II 26.000 10400 9100 1300 46.800
- Kelas III 22.000 8800 7700 1100 39.600
8 LDL Kholesterol
- VIP 34.000 13600 11900 1700 61.200
- Kelas I 30.000 12000 10500 1500 54.000
- Kelas II 26.000 10400 9100 1300 46.800
- Kelas III 22.000 8800 7700 1100 39.600
9 Gula Darah Sewaktu (GDS)
- VIP 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas I 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas II 16.000 6400 5600 800 28.800
- Kelas III 14.000 5600 4900 700 25.200
10 Gula Darah Puasa (GDN)
- VIP 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas I 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas II 16.000 6400 5600 800 28.800
- Kelas III 14.000 5600 4900 700 25.200
11 Gula Darah 2jam PP
- VIP 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas I 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas II 16.000 6400 5600 800 28.800
- Kelas III 14.000 5600 4900 700 25.200
12 SGOT
- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600
- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800
13 SGPT
- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600
- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800
14 Protein Total
- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600
- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800
15 Albumin
- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600
- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800
16 Globulin
- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600
- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800
17 Bilirubin Lengkap
- VIP 60.000 24000 21000 3000 108.000
- Kelas I 55.000 22000 19250 2750 99.000
- Kelas II 45.000 18000 15750 2250 81.000
- Kelas III 35.000 14000 12250 1750 63.000
18 Bilirubin Total
- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600
- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800
19 Bilirubin Direct
- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600
- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800
20 Bilirubin Indirect
- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600
- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800
21 Alkaline Phospatase
- VIP 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas I 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas II 16.000 6400 5600 800 28.800
- Kelas III 14.000 5600 4900 700 25.200
22 Gamma GT
- VIP 20.000 8000 7000 1000 36.000
- Kelas I 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas II 16.000 6400 5600 800 28.800
- Kelas III 14.000 5600 4900 700 25.200
23 Natrium
- VIP 33.000 13200 11550 1650 59.400
- Kelas I 28.000 11200 9800 1400 50.400
- Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400
- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400
24 Kalium
- VIP 33.000 13200 11550 1650 59.400
- Kelas I 28.000 11200 9800 1400 50.400
- Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400
- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400
25 Chlorida
- VIP 33.000 13200 11550 1650 59.400
- Kelas I 28.000 11200 9800 1400 50.400
- Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400
- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400
26 Calsium
- VIP 33.000 13200 11550 1650 59.400
- Kelas I 28.000 11200 9800 1400 50.400
- Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400
- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400
27 Phospor
- VIP 33.000 13200 11550 1650 59.400
- Kelas I 28.000 11200 9800 1400 50.400
- Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400
- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400
28 Magnesium
- VIP 33.000 13200 11550 1650 59.400
- Kelas I 28.000 11200 9800 1400 50.400
- Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400
- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400
29 CPK
- VIP 70.000 28000 24500 3500 126.000
- Kelas I 60.000 24000 21000 3000 108.000
- Kelas II 50.000 20000 17500 2500 90.000
- Kelas III 40.000 16000 14000 2000 72.000
30 CKMB
- VIP 80.000 32000 28000 4000 144.000
- Kelas I 70.000 28000 24500 3500 126.000
- Kelas II 60.000 24000 21000 3000 108.000
- Kelas III 50.000 20000 17500 2500 90.000
31 LDH
- VIP 46.000 18400 16100 2300 82.800
- Kelas I 40.000 16000 14000 2000 72.000
- Kelas II 34.000 13600 11900 1700 61.200
- Kelas III 28.000 11200 9800 1400 50.400
III URINALISA
1 Urine Lengkap
- VIP 33.000 13200 11550 1650 59.400
- Kelas I 28.000 11200 9800 1400 50.400
- Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400
- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400
2 Protein urine
- VIP 12.000 4800 4200 600 21.600
- Kelas I 10.000 4000 3500 500 18.000
- Kelas II 9.000 3600 3150 450 16.200
- Kelas III 8.000 3200 2800 400 14.400
3 Reduksi Urine
- VIP 12.000 4800 4200 600 21.600
- Kelas I 10.000 4000 3500 500 18.000
- Kelas II 9.000 3600 3150 450 16.200
- Kelas III 8.000 3200 2800 400 14.400
4 Sediment Urine
- VIP 16.000 6400 5600 800 28.800
- Kelas I 14.000 5600 4900 700 25.200
- Kelas II 12.000 4800 4200 600 21.600
- Kelas III 10.000 4000 3500 500 18.000
5 Tes Kehamilan
- VIP 15.000 6000 5250 750 27.000
- Kelas I 12.000 4800 4200 600 21.600
- Kelas II 9.000 3600 3150 450 16.200
- Kelas III 6.000 2400 2100 300 10.800
6
Tes Narkoba 5 Parameter (AMP, THC, MOR, BZD, COC)
- VIP 150.000 60000 52500 7500 270.000
- Kelas I 125.000 50000 43750 6250 225.000
- Kelas II 100.000 40000 35000 5000 180.000
- Kelas III 75.000 30000 26250 3750 135.000
IV IMUNOLOGI/SEROLOGI
1 Widal
- VIP 50.000 20000 17500 2500 90.000
- Kelas I 40.000 16000 14000 2000 72.000
- Kelas II 30.000 12000 10500 1500 54.000
- Kelas III 20.000 8000 7000 1000 36.000
2 HBSAg
- VIP 50.000 20000 17500 2500 90.000
- Kelas I 40.000 16000 14000 2000 72.000
- Kelas II 30.000 12000 10500 1500 54.000
- Kelas III 20.000 8000 7000 1000 36.000
3 HBSAb
- VIP 50.000 20000 17500 2500 90.000
- Kelas I 40.000 16000 14000 2000 72.000
- Kelas II 30.000 12000 10500 1500 54.000
- Kelas III 20.000 8000 7000 1000 36.000
4 Anti HCV
- VIP 160.000 64000 56000 8000 288.000
- Kelas I 135.000 54000 47250 6750 243.000
- Kelas II 110.000 44000 38500 5500 198.000
- Kelas III 85.000 34000 29750 4250 153.000
5 Anti HAV Total
- VIP 114.000 45600 39900 5700 205.200
- Kelas I 98.000 39200 34300 4900 176.400
- Kelas II 82.000 32800 28700 4100 147.600
- Kelas III 66.000 26400 23100 3300 118.800
6 CRP ( C-Reaktive Protein)
- VIP 34.000 13600 11900 1700 61.200
- Kelas I 29.000 11600 10150 1450 52.200
- Kelas II 24.000 9600 8400 1200 43.200
- Kelas III 19.000 7600 6650 950 34.200
7 Reumatoid Faktor (RF) Test
- VIP 34.000 13600 11900 1700 61.200
- Kelas I 29.000 11600 10150 1450 52.200
- Kelas II 24.000 9600 8400 1200 43.200
- Kelas III 19.000 7600 6650 950 34.200
8 ASTO (Anti Streptoysin 0)
- VIP 34.000 13600 11900 1700 61.200
- Kelas I 29.000 11600 10150 1450 52.200
- Kelas II 24.000 9600 8400 1200 43.200
- Kelas III 19.000 7600 6650 950 34.200
9 HIV Duo
- VIP 140.000 56000 49000 7000 252.000
- Kelas I 120.000 48000 42000 6000 216.000
- Kelas II 100.000 40000 35000 5000 180.000
- Kelas III 80.000 32000 28000 4000 144.000
10 DHF lg G dan lg M (Rapid)
- VIP 180.000 72000 63000 9000 324.000
- Kelas I 155.000 62000 54250 7750 279.000
- Kelas II 130.000 52000 45500 6500 234.000
- Kelas III 105.000 42000 36750 5250 189.000
11 Salmonella lg M
- VIP 116.000 46400 40600 5800 208.800
- Kelas I 99.000 39600 34650 4950 178.200
- Kelas II 82.000 32800 28700 4100 147.600
- Kelas III 65.000 26000 22750 3250 117.000
12 Malaria Ig M
- VIP 120.000 48000 42000 6000 216.000
- Kelas I 105.000 42000 36750 5250 189.000
- Kelas II 85.000 34000 29750 4250 153.000
- Kelas III 65.000 26000 22750 3250 117.000
13 FT3
- VIP 170.000 68000 59500 8500 306.000
- Kelas I 150.000 60000 52500 7500 270.000
- Kelas II 130.000 52000 45500 6500 234.000
- Kelas III 110.000 44000 38500 5500 198.000
14 FT4
- VIP 170.000 68000 59500 8500 306.000
- Kelas I 150.000 60000 52500 7500 270.000
- Kelas II 130.000 52000 45500 6500 234.000
- Kelas III 110.000 44000 38500 5500 198.000
15 Toxo lgG
- VIP 142.000 56800 49700 7100 255.600
- Kelas I 122.000 48800 42700 6100 219.600
- Kelas II 102.000 40800 35700 5100 183.600
- Kelas III 82.000 32800 28700 4100 147.600
16 Toxo lgM
- VIP 142.000 56800 49700 7100 255.600
- Kelas I 122.000 48800 42700 6100 219.600
- Kelas II 102.000 40800 35700 5100 183.600
- Kelas III 82.000 32800 28700 4100 147.600
17 Rubella lgG
- VIP 170.000 68000 59500 8500 306.000
- Kelas I 150.000 60000 52500 7500 270.000
- Kelas II 130.000 52000 45500 6500 234.000
- Kelas III 110.000 44000 38500 5500 198.000
18 Rubella lgM
- VIP 170.000 68000 59500 8500 306.000
- Kelas I 150.000 60000 52500 7500 270.000
- Kelas II 130.000 52000 45500 6500 234.000
- Kelas III 110.000 44000 38500 5500 198.000
19 Cytomegalovirus lgG
- VIP 190.000 76000 66500 9500 342.000
- Kelas I 165.000 66000 57750 8250 297.000
- Kelas II 140.000 56000 49000 7000 252.000
- Kelas III 115.000 46000 40250 5750 207.000
20 Cytomegalovirus lgM
- VIP 190.000 76000 66500 9500 342.000
- Kelas I 165.000 66000 57750 8250 297.000
- Kelas II 140.000 56000 49000 7000 252.000
- Kelas III 115.000 46000 40250 5750 207.000
21
T3
- VIP 140.000 56000 49000 7000 252.000
- Kelas I 120.000 48000 42000 6000 216.000
- Kelas II 100.000 40000 35000 5000 180.000
- Kelas III 80.000 32000 28000 4000 144.000
22 T4
- VIP 140.000 56000 49000 7000 252.000
- Kelas I 120.000 48000 42000 6000 216.000
- Kelas II 100.000 40000 35000 5000 180.000
- Kelas III 80.000 32000 28000 4000 144.000
23 TSH
- VIP 140.000 56000 49000 7000 252.000
- Kelas I 120.000 48000 42000 6000 216.000
- Kelas II 100.000 40000 35000 5000 180.000
- Kelas III 80.000 32000 28000 4000 144.000
V MIKROBIOLOGI
1 Malaria/Filaria @ (Tebal & Tipis)
- VIP 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas I 16.000 6400 5600 800 28.800
- Kelas II 14.000 5600 4900 700 25.200
- Kelas III 12.000 4800 4200 600 21.600
2 Trichomonas vaginalis / Candida @
- VIP 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas I 16.000 6400 5600 800 28.800
- Kelas II 14.000 5600 4900 700 25.200
- Kelas III 12.000 4800 4200 600 21.600
3 Coryne diftheri / GO @
- VIP 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas I 16.000 6400 5600 800 28.800
- Kelas II 14.000 5600 4900 700 25.200
- Kelas III 12.000 4800 4200 600 21.600
4 BTA / Bakteri Tahan Asam / TBC 1 x
- VIP 14.000 5600 4900 700 25.200
- Kelas I 12.000 4800 4200 600 21.600
- Kelas II 10.000 4000 3500 500 18.000
- Kelas III 8.000 3200 2800 400 14.400
5 Faeces Rutin / Telur Cacing @
- VIP 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas I 16.000 6400 5600 800 28.800
- Kelas II 14.000 5600 4900 700 25.200
- Kelas III 12.000 4800 4200 600 21.600
6
Preparat Gram
- VIP 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas I 16.000 6400 5600 800 28.800
- Kelas II 14.000 5600 4900 700 25.200
- Kelas III 12.000 4800 4200 600 21.600
7 Preparat Jamur / Amuba @
- VIP 18.000 7200 6300 900 32.400
- Kelas I 16.000 6400 5600 800 28.800
- Kelas II 14.000 5600 4900 700 25.200
- Kelas III 12.000 4800 4200 600 21.600
8 Darah Samar
- VIP 25.000 10000 8750 1250 45.000
- Kelas I 22.000 8800 7700 1100 39.600
- Kelas II 19.000 7600 6650 950 34.200
- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800
I. RADIOLOGI
A. RAWAT JALAN
NO JENIS PELAYANAN/FILM KOMPONEN
Jumlah Ket Jasa Jasa pelayanan
sarana Dokter spesiali
s
Operator
Jasa lainnya
1 Thorax (Film 30 x 40 cm) 37.500 16.850 15.000 5.650 75.000
2 BNO/Pelvis dll (Film 30 x 40 cm)
42.500 19.125 17.000 6.375 85.000
3 Cranium Ap (24 x30 cm) 27.500 12.375 11.000 4.125 55.000
4 Extrinitas, Inferior AP 27.500 12.375 11.000 4.125 55.000
5 Cranium Ap/LT (24 x 30 cm)
55.000 24.750 22.000 8.250 110.000
Catatan: Permintaan Rotgen dari UGD dianggap permintaan cito, biaya tambahan 20% dari tarif biasa (normal) B. RAWAT INAP
NO JENIS
PELAYANAN
KOMPONEN (Rp)
Jumlah Jasa sarana
Jasa pelayanan
Dokter spesialis
Perawat Operator Administras
i
1 Pemakaian Film 35 x 35 cm
VIP 90.000 36.000 18.000 31.500 4.500 180.000
Kls I 80.000 32.000 16.000 28.000 4.000 160.000
Kls II 70.000 28.000 7.000 10.500 3.500 119.000
Kls III 65.000 26.000 6.500 9.750 3.250 110.500
2 Pemakaian Film 30 x 40 cm
VIP 80.000 32.000 16.000 24.000 4.000 156.000
Kls I 75.000 30.000 15.000 22.500 3.750 146.250
Kls II 70.000 28.000 14.000 21.000 3.500 136.500
Kls III 60.000 24.000 12.000 18.000 3.000 117.000
3 Pemakaian Film 24 x 30 cm
VIP 60.000 24.000 12.000 18.000 3.000 117.000
Kls I 55.000 22.000 11.000 16.500 2.750 107.250
Kls II 50.000 20.000 10.000 15.000 2.500 97.500
Kls III 45.000 18.000 9.000 13.500 2.250 87.750
4 Pemakaian Film 3 x 4 cm
VIP 40.000 16.000 8.000 12.000 2.000 78.000
Kls I 35.000 14.000 7.000 10.500 1.750 68.250
Kls II 30.000 12.000 6.000 9.000 1.500 58.500
Kls III 25.000 10.000 5.000 7.500 1.250 48.750
NO JENIS KOMPONEN (Rp) Jumlah
PELAYANAN
PENUNJANG MEDIK
Jasa sarana
Jasa pelayanan
Dokter spesiali
s Perawat
Operator
Administrasi
RAWAT JALAN
1 USG (Ultra Sonografi) 45.000 18.000 9.000 4.500 76.500
2 USG (Probe Khusus) 65.000 26.000 13.000 6.500 110.500
3 EKG (Elektro Kardiografi) 50.000 20.000 10.000 5.000 85.000
4 EEG (Elektro Ensefalografi)
130.000
60.000 30.000 15.000 235.000
RAWAT INAP
1 USG (Ultra Sonografi)
VIP 60.000 24.000 12.000 6.000 102.000
Kls I 55.000 22.000 11.000 5.500 93.500
Kls II 50.000 20.000 10.000 5.000 85.000
Kls III 45.000 18.000 9.000 4.500 76.500
2 USG (Probe Khusus)
VIP 80.000 32.000 16.000 8.000 136.000
Kls I 75.000 30.000 15.000 7.500 127.500
Kls II 70.000 28.000 14.000 7.000 119.000
Kls III 65.000 26.000 13.000 6.500 110.500
3 EKG (Elektro Kardiografi)
VIP 65.000 26.000 13.000 6.500 110.500
Kls I 60.000 24.000 12.000 6.000 102.000
Kls II 55.000 22.000 11.000 5.500 93.500
Kls III 50.000 20.000 10.000 5.000 85.000
4 EEG (Elektro Ensefalografi)
VIP 165.00
0 66.000 33.000 16.500 280.500
Kls I 160.00
0 64.000 32.000 16.000 272.000
Kls II 155.00
0 62.000 31.000 15.500 263.500
Kls III 150.00
0 60.000 30.000 15.000 255.000
NO JENIS PELAYANAN
KOMPONEN (Rp)
Jumlah Jasa sarana
Jasa pelayanan
Dokter spesiali
s Perawat
Operator
Administrasi
1 Pelayanan Radiologi dengan Rawat Jalan/Blasi
- Thorpeal Lembal 224.00
0 67.200 33.600 44.800 11.200 380.800
- Membal Ap/La 118.00
0 35.400 17.700 23.600 5.900 200.600
- Lembosacral Ap/La 118.00
0 35.400 17.700 23.600 5.900 200.600
- Thoracal Ap/La 224.00
0 67.200 33.600 44.800 11.200 380.800
2 Pelayanan Sedang Tanpa Kontrol
- Bone survey 475.50
0 142.65
0 71.325 95.100 23.775 808.350
- Bone survey 7 252.00
0 75.600 37.800 50.400 12.600 428.400
- Bone Survey B 216.50
0 64.950 32.475 43.300 10.825 368.050
- USG Abdomal Seluruh
172.100
51.630 25.815 34.420 8.605 292.570
- USG Abdomal Asta 104.50
0 31.350 15.675 20.900 5.225 177.650
- USG T. Uranium 104.50
0 31.350 15.675 20.900 5.225 177.650
- USG Mamae 112.00
0 33.600 16.800 22.400 5.600 190.400
- USG Obri 112.00
0 33.600 16.800 22.400 5.600 190.400
- USG Apendic 104.00
0 31.200 15.600 20.800 5.200 176.800
- USG Thyro 112.00
0 33.600 16.800 22.400 5.600 190.400
- USG Doppler 344.20
0 103.26
0 51.630 68.840 17.210 585.140
- USG Tester 112.00
0 33.600 16.800 22.400 5.600 190.400
TARIF PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR TAHUN 2016
NO KEGIATAN INSTITUSI BIAYA (Rp) RINCIAN BIAYA KET
1. Praktek Klinik A.Keperawatan
1.S1/Ners/ FK 55.000,- Praktik /Honor pembimbing/mgg/mhs
2.D IV 55.000,- Praktik /Honor pembimbing/mgg/mhs
3.Diploma 45.000,- Praktik /Honor pembimbing/mgg/mhs
B.Non Keperawatan (umum)
1.S1 55.000,- Praktik /Honor pembimbing/mgg/mhs
2.D IV 55.000,- Praktik /Honor pembimbing/mgg/mhs
3.D III 45.000,- Praktik /Honor pembimbing/mgg/mhs
4.SMU Sederajat 35.000,- Praktik /Honor pembimbing/mgg/mhs
2. Penelitian
A.Pengambilan data awal
1.S2 250.000,- Pengambilan data/Honor pembimbing/mgg/mhs
2.S1 250.000,- Pengambilan data/Honor pembimbing/mgg/mhs
3.D IV 175.000,- Pengambilan data/Honor pembimbing/mgg/mhs
4.D III 150.000,- Pengambilan data/Honor pembimbing/mgg/mhs
B.Penelitian 1.S2 250.000,- Pengambilan data/Honor pembimbing/mgg/mhs
2.S1 250.000,- Pengambilan data/Honor pembimbing/mgg/mhs
3.D IV 175.000,- Pengambilan data/Honor pembimbing/mgg/mhs
4.D III 150.000,- Pengambilan data/Honor pembimbing/mgg/mhs
3. Studi Banding 1.Mahasiswa D III 50.000,- Perorangan
2.Mahasiswa S1 60.000,- Perorangan
3.Mahasiswa S2 70.000,- Perorangan
4.Institusi/Lembaga 85.000,- Perorangan
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Ilir.
Ditetapkan di Indralaya pada tanggal, 2016
Pj. BUPATI OGAN ILIR
H. M. ILYAS PANJI ALAM,
4. Magang 1.S2 55.000,- Perminggu/Honor pembimbing/mgg/mhs
2.S1 55.000,- Perminggu/Honor pembimbing/mgg/mhs
3.D III / D IV 45.000,- Perminggu/Honor pembimbing/mgg/mhs
4.Institusi/Lembaga 375.000,- Perminggu/Honor pembimbing/max 5 orang/mgg
5. Sewa Ruang Diklat
550.000,- Kapasitas ≤ 50 orang
6. Biaya Sertifikat 20.000,- Perorang
7. Perjanjian Kerjasama
1.550.000,- Pertahun