Buone Pratiche e Raccomandazioni Ministeriali in materia di sicurezza

delle cure

6 luglio 2017

Davide Mozzanica

IN OGNI STRUTTURA LA GESTIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E LA CRESCITA DELLA CULTURA DEL RISCHIO SONO FRUTTO DI UN

URP

Risk Manager

Reparti CGR CVS

Qualità

Direzione Sanitaria

Affari Legali

Medico Legale

GIOCO DI SQUADRA

Risk management process (ISO31000)

Dall’analisi dell’evento ….

… all’individuazione delle

soluzioni

organizzativo-gestionali per la

prevenzione del rischio

Dall’analisi del processo ….

… all’individuazione delle

soluzioni

organizzativo-gestionali per la

prevenzione del rischio

RCA (Root Cause

Analysis)

Audit

FMEA Failure Mode and Effect

Analysis

Dall’analisi dei flussi ….

… alla reingegnerizzazione

dei processi

per la riduzione dei rischi

e l’ottimizzazione dei costi

BPR – Business Process Re-engineering

Azioni di verifica degli eventi avversi e azioni proattive

Il RISK MANAGEMENT IN REGIONE LOMBARDIA – direzione generale WELFARE

UN DIRIGENTE DAVIDE MOZZANICA

UN FUNZIONARIO CHIARA PICCHETTI

Il Gruppo di Lavoro Regionale per la Gestione del Rischio

Convocato mensilmente

IL NETWORK RISK MANAGMENT

Organizzato a cadenza trimestrale

GDL su tematiche specifiche (sepsi, medici legali, mediatori)

Struttura Fattori Produttivi – DG

Welfare

Il Gruppo di Lavoro Regionale per la Gestione del Rischio

È l’incontro organizzato trimestralmente da Regione Lombardia per creare uno spazio di aggregazione fra RM, responsabili del CVS, responsabili della Qualità, Mediatori e Medici Legali per un totale di circa 150-200 partecipanti

È pensato quale strumento per favorire lo scambio di esperienze

È il luogo idoneo per la presentazione e la diffusione delle raccomandazioni Ministeriali

E’ strumento comunicativo

Genera le condizioni per sviluppare iniziative e progetti nell’ambito del Network stesso

Da qualche anno la partecipazione è stata estesa alle Strutture Private

IL NETWORK RISK MANAGMENT

I PRIMI DUE NETWORK del 2017

Il DB regionale

La mappatura delle richieste di risarcimento

Come nasce il progetto Mappatura

Il DB regionale

L’idea nasce nel 2004 dall’esigenza di conoscere i dati a livello regionale del CONTENZIOSO

• Strumento regionale unico

• Strumento conosciuto e condiviso con le Compagnie di Assicurazione

• Omogeneità di linguaggio

• Standardizzazione e continuità del monitoraggio

• ANALISI DI FREQUENZA (numero richieste risarcimento, procedimenti penali e media conciliazioni)

• Analisi per Tipo Danneggiato (paziente, operatore, terzo) e Conseguenza (decesso, lesioni, danno a cose, danno patrimoniale)

• Analisi per Servizio e Tipologia di Errore (diagnostico, chirurgico, terapeutico, …) • Analisi per Area (chirurgica, P.S., Ostetricia, Medica, pediatrica, …) • ANALISI DEI TEMPI (tempi di denuncia e tempi di chiusura dei sinistri) • ANALISI DELLO STATO (numero sinistri aperti, liquidati e dei senza seguito) • ANALISI ECONOMICA (importi sinistri liquidati e importi delle riserve)

Le principali analisi effettuate sui dati raccolti

Chi partecipa alla Mappatura

27 A.S.S.T. (Aziende Socio Sanitarie Territoriali)

8 A.T.S. (Agenzie di Tutela della Salute)

4 IRCCS : Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Policlinico S. Matteo di Pavia, Ist.Naz. Tumori, Istituto Neurologico C. Besta

• Tutte le AZIENDE PUBBLICHE

• Ospedale Suzzara, • Ospedale Castiglione delle Stiviere,

• Fondazione Monza e Brianza per il Bambino e la sua Mamma

ALTRE 3 STRUTTURE

A.R.E.U. (Agenzia Regionale Emergenza

Urgenza)

E dal 2016 il Privato Accreditato

Con Privato Accreditato si intende il CAMPIONE composto da 7 realtà «pilota» che sono state coinvolte nell’inserimento dei sinistri nel db regionale della mappatura anche per soddisfare il debito informativo verso il Ministero. I dati sono annualmente travasati nel DB ministeriale SIMES

Queste realtà sono:

• Istituto Europeo di Oncologia

• Centro Cardiologico Monzino

• Istituto Clinico Humanitas

• IRCCS San Raffaele

• Istituto Auxologico Italiano

• IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi

• Clinica San Carlo

La compilazione del DB regionale avviene per tutti con cadenza semestrale : I dati del 1° semestre vengono caricati entro il 31 luglio, Il 2° semestre entro il 31 gennaio dell’anno successivo. Entro il 1° trimestre si effettua il travaso al SIMES

Il Trend Richieste Risarcimento Danni

-

500

1.000

1.500

2.000

2.500

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

1.599

1.978

2.100 2.038

1.931

2.124 2.140 2.170 2.150

2.248 2.340 2.316

2.182

2.315 2.220

2.048

1.949

1.841

Numero Richieste Risarcimento Danni per annoAziende SSR Regione Lombardia

Lo stato dei SINISTRI

Negli anni aumenta la % dei sinistri definiti

L’analisi economica

L’importo medio liquidato ha un andamento crescente nel tempo fino a 56.125 euro nel 2016; così pure l’importo medio riservato aumenta e raggiunge euro 105.411

La CALL di AGENAS

E

Il NETWORK regionale

Le Buone Pratiche

CALL BUONE PRATICHE 2017

Avvio decima edizione: 19 giugno

Termine per l’inserimento on line delle Buone Pratiche: 6 novembre

Agenas Aree tematiche

QUALITA E APPROPRIA

TEZZA

RISCHIO CLINICO

Osservatorio BUONE PRATICHE

SITO AGENAS

19

CALL BUONE PRATICHE 2017

19

Se si è nuovi utenti - per partecipare alla Call - è necessario procedere alla registrazione, le credenziali saranno inviate all’indirizzo mail indicato in fase di registrazione.

http://buonepratiche.agenas.it/registration.aspx

Dopo aver effettuato l'accesso ciascuna struttura/professionista procede alla compilazione della/e scheda/e di rappresentazione delle esperienze. È possibile inserire più di una scheda, effettuare il salvataggio e riprendere il lavoro in un momento successivo.

Per recuperare le credenziali d'accesso Si può accedere all'area dedicata Recupera Password, nella sezione ACCEDI, e inserire la username e l'indirizzo di posta elettronica indicati in fase di registrazione

Se si è utenti già registrati, è necessario utilizzare le credenziali di cui si è già in possesso.

ABSTRACT per il

CITTADINO

• USARE LINGUAGGIO SEMPLICE

• SPIEGARE COSA SI E’ REALIZZATO, IL PROBLEMA E LA SOLUZIONE

DESCRIZIONE

• DESCRIVERE GLI STEP PER LA REALIZZAZIONE DELLA BUONA PRATICA

• E’ POSSIBILE ALLEGARE FILE PDF (MAX 5 MB)

EFFICACIA

• SPECIFICARE GLI INDICATORI

• FORNIRE DATI DI RISULTATO (DI PROCESSO O DI ESITO)

PUNTI DI ATTENZIONE nell’inserimento delle BUONE PRATICHE

21

10

2

3

1

6

NEL 2016 LE STRUTTURE LOMBARDE HANNO PRESENTATO 22 BUONE PRATICHE COSI’ CLASSIFICATE

Regione Lombardia ha il compito di coordinamento e di validazione delle BUONE PRATICHE segnalate nell’Osservatorio di AGENAS

http://buonepratiche.agenas.it/practices.aspx

Criteri di Ricerca

PER VISUALIZZARE LE BUONE PRATICHE anche DI ALTRE REGIONI:

NEL CORSO DEI NETWORK E’ INOLTRE PREVISTO UNO SPAZIO PER ILLUSTRARE LE BUONE PRATICHE AZIENDALI

Con l’obiettivo di creare focus su alcune priorità/ ambiti di applicazione

Il relatore è il risk manager e/o il professionista clinico che ha sperimentato la buona pratica e che è in grado di illustrare tutti gli aspetti

BUONE PRATICHE e NETWORK

Le 17 Raccomandazioni Ministeriali

Per la prevenzione degli Eventi Sentinella

Le 17 Raccomandazioni Ministeriali

N. 3 CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI, DEL SITO CHIRURGICO E DELLA

PROCEDURA

N. 2 PREVENIRE LA RITENZIONE DI GARZE, STRUMENTI O ALTRO MATERIALE

ALL’INTERNO DEL SITO CHIRURGICO

N. 5 PREVENZIONE DELLA REAZIONE TRASFUSIONALE DA INCOMPATIBILITÀ AB0

N.1 CORRETTO UTILIZZO DELLE SOLUZIONI CONCENTRATE DI CLORURO DI POTASSIO –

KCL – ED ALTRE SOLUZIONI CONCENTRATE CONTENENTI POTASSIO

N.4 PREVENZIONE DEL SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE

N.6 PREVENZIONE DELLA MORTE MATERNA CORRELATA AL TRAVAGLIO E/O PARTO

N. 7 PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA O GRAVE DANNO DERIVATI DA ERRORI IN

TERAPIA FARMACOLOGICA

N. 8 PREVENZIONE DEGLI ATTI DI VIOLENZA A DANNO DEGLI OPERATORI SANITARI

N.9 PREVENZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI CONSEGUENTI AL MALFUNZIONAMENTO DEI

DISPOSITIVI MEDICI /APPARECCHI ELETTROMEDICALI

N.10 PREVENZIONE DELL’OSTEONECROSI DELLA MASCELLA /MANDIBOLA DA

BIFOSFONATI

N. 11 PREVENZIONE DELLA MORTE O GRAVE DANNO CONSEGUENTI AD UN

MALFUNZIONALENTO DEL SISTEMA DI TRASPORTO (INTRA-EXTRA OSPEDALIERO)

N. 12 PREVENZIONE DEGLI ERRORI IN TERAPIA CON FARMACI LOOK ALIKE SOUND ALIKE

N. 13 PREVENZIONE E GESTIONE DELLA CADUTA DEL PAZIENTE NELLE STRUTTURE

SANITARIE

N. 14 PREVENZIONE DEGLI ERRORI IN TERAPIA CON FARMACI ANTINEOPLASTICI

N. 15 PREVENZIONE DELLA MORTE O GRAVE DANNO CONSEGUENTI A NON CORRETTA

ATTRIBUZIONE DEL COD.TRIAGE NELLA C.O. 118 E/O ALL’INTERNO DEL P.S.

N. 16 PREVENZIONE DELLA MORTE O DISABILITA’ PERMANENTE IN NEONATO SANO DI

PESO > 2500 GRAMMI NON CORRELATA A MALATTIA CONGENITA

N. 17 RACCOMANDAZIONE PER LA RICONCILIAZIONE FARMACOLOGICA

Le 17 Raccomandazioni Ministeriali per la prevenzione degli Eventi sentinella

Monitoraggio implementazione ai fini LEA- strutture PUBBLICHE SI NO

N.A

.

IN PARTE

ASST – IRCCS E AREU

KCL GARZE ID PZ-LATO

SUI - CIDIO

AB0 MORTE MATERNA

FAR- MACI

VIOL OPER.

DISPO SITIVI

OSTEO NECROSI

TRA- SPORTI

L.A.S.A.

CADU-TE

ANTI NEO PL.

TRI-AGE

NEO-NATO

RICONCI-LIAZIONE

NIGUARDA

SS. PAOLO E CARLO

FBF SACCO

PINI CTO

OVEST MILANESE

RHODENSE

NORD MILANO

MELEGNANO

LODI

SETTE LAGHI

VALLE OLONA

LARIANA

VALTELLINA

VALCAMONICA

LECCO

MONZA

VIMERCATE

PAPA GIOVANNI 23

BERGAMO OVEST

BERGAMO EST

BRESCIA

FRANCICORTA

GARDA

CREMONA

MANTOVA

CREMA

PAVIA

TUMORI

BESTA

S.MATTEO

POLICL. MI

AREU

DETTAGLIO RISPOSTE A.T.S. SI NO

N.A

.

11 DELLE 17 RACCOMANDAZIONI RISULTANO NON APPLICABILI IN TUTTE LE ATS

N. 2 GARZE

N. 3 ID PZ - LATO

N. 6 MORTE MATERNA

N. 14 ANTIBLASTICI

N. 15 TRIAGE

N. 16 NEONATO

N. 1 KCL N. 4 SUICIDIO

N. 5 A – B - 0

N. 10 OSTEONECROSI

N.11 TRASPORTI

TERAPIA

FARMACI

VIOL SU

OPERAT

DISPOSITIVI L.A.S.A. CADUTE RICONCILIAZI

ONE

ATS BERGAMO

ATS BRESCIA

ATS INSUBRIA

ATS VAL PADANA

ATS BRIANZA

ATS MILANO

ATS PAVIA

ATS MONTAGNA

DETTAGLIO RISPOSTE STRUTTURE PRIVATE ACCR. SI NO

N.A

.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 KCL GARZE ID PZ-

LATO SUICIDIO AB0 MORTE

MATERNA TERAPIA FARMACI

VIOL OPER.

DISPOSITIVI

OSTEONECROSI

TRASPORTI

L.A.S.A. CADUTE

ANTINEOPLASTICI

TRIAGE NEONATO

RICONCILIAZIONE

OSP. SUZZARA

INCRA CASATENOVO

IST.ORT. GALEAZZI

IRCCS MONZINO

FONDAZIONE BMMB

CLINICA SAN CARLO

IRCCS AUXOLOGICO

IRCCS HUMANITAS R.

IRCCS I.E.O.

IRCCS SAN RAFFAELE

IRCCS MONDINO

è stato recentemente aperto il Monitoraggio sul sito di Agenas http://raccomandazioni.agenas.it/login.aspx Data Inizio Monitoraggio : 27/6/2017

Si tratta di rispondere a 7 quesiti per ogni raccomandazione Data Fine Inserimento: 21/7/2017 Data Fine Validazione Regionale (verifica completezza e coerenza dati inseriti - da parte del referente regionale) : 4/8/2017 Data Inizio Revisione (possibilità di completare/correggere dati inesatti/incongruenti - a cura del risk manager/compliatore aziendale): 4/9/2017 Data Fine Revisione 29/9/2017

Monitoraggio on line delle 17 RACCOMANDAZIONI

Gli Eventi Sentinella

Segnalazione in SIMES

Con il decreto SIMES

(Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità)

approvato nel dicembre 2009

la raccolta dei dati relativi a:

•EVENTI SENTINELLA

•RICHIESTE RISARCIMENTO DANNI

è diventata OBBLIGATORIA

per TUTTE le Regioni e per tutte le Strutture

Pubbliche e Private

evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che

può comportare morte o grave danno al paziente e che determina

una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio

sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad

un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano

contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate

misure correttive da parte dell’organizzazione”

Glossario Ministero della salute,2006

L’EVENTO SENTINELLA

LISTA EVENTI SENTINELLA 1. Procedura in paziente sbagliato

2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)

3. Errata procedura (diagnostica/terapeutica) su paziente corretto

4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità A B 0

6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica

7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto

8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 g non correlata a malattia congenita

9. Morte o grave danno per caduta di paziente

10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale

11. Violenza su paziente

12. Atti di violenza a danno di operatore

13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)

14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’Interno del P.S.

15. Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico

16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno

I dati del monitoraggio degli Eventi Sentinella

36

SONO 1.275 GLI EVENTI SEGNALATI IN 8 ANNI (2009-2016) In media 160 eventi ogni anno : 1/4 ha avuto esito morte

EVENTI SENTINELLA PER ANNO di accadimento

37

EVENTI SENTINELLA PER ANNO e per TIPO EVENTO

TIPO EVENTO 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Totale

CADUTA DI PAZIENTE 15 69 60 80 67 39 22 24 376 29%

OGNI ALTRO EVENTO 17 22 27 30 34 28 19 16 193 15%

SUICIDIO O TENTATIVO 21 18 18 24 22 18 20 17 158 12%

VIOLENZA SU OPERATORE 9 13 16 14 13 7 16 6 94 7%

STRUMENTO-GARZA LASCIATO 11 8 11 13 8 17 10 15 93 7%

MORTE O DANNO PER INTERVENTO CHIR.6 10 8 16 12 6 9 14 81 6%

ERRORE FARMACO 2 12 7 10 12 9 10 9 71 6%

MORTE O DISABILITÀ NEONATO 4 4 6 3 3 9 9 8 46 4%

REAZIONE TRASFUSIONALE 1 3 3 7 4 6 3 6 33 3%

MORTE MATERNA O GRAVE DANNO4 4 2 3 3 4 6 3 29 2%

PARTE DEL CORPO SBAGLIATA 2 2 3 2 3 6 2 6 26 2%

ERRATA PROCEDURA 2 6 1 4 1 1 3 8 26 2%

ERRATO CODICE TRIAGE 4 1 1 2 2 3 3 3 19 1%

PAZIENTE SBAGLIATO 4 1 1 1 1 2 1 5 16 1%

VIOLENZA SU PAZIENTE 1 2 1 1 2 2 9 1%

SISTEMA DI TRASPORTO 1 3 1 5 0%

Totale 103 174 169 209 187 156 135 142 1275 100%

38

39

IRCCS S. RAFFAELE - MILANO

CENTRO CARDIOLOGICO MONZINO

IST. CLIN. HUMANITAS - ROZZANO

OSP.SACRA FAMIGLIA - F.B.F. - ERBA

CASA DI CURA S. SIRO - MILANO

OSPEDALE DI SUZZARA CASA DI CURA AMBROSIANA SPA-CESANO BOSCONE

ISTITUTO ORTOPEDICO GALEAZZI FONDAZIONE POLIAMBULANZA - BRESCIA

CENTRO ORTOPEDICO FISIOTERAPICO - LANZO D`INTELVI POLICLINICO SAN MARCO S.R.L.-OSIO SOTTO

IN AUMENTO GLI EVENTI SENTINELLA SEGNALATI DA STRUTTURE PRIVATE

EVENTI SENTINELLA IN SIMES PRIMI DATI 2017 (GENNAIO – MAGGIO)

TIPO EVENTO 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Totale

CADUTA DI PAZIENTE 15 69 60 80 67 39 22 24 376 29%

OGNI ALTRO EVENTO 17 22 27 30 34 28 19 16 193 15%

SUICIDIO O TENTATIVO 21 18 18 24 22 18 20 17 158 12%

VIOLENZA SU OPERATORE 9 13 16 14 13 7 16 6 94 7%

STRUMENTO-GARZA LASCIATO 11 8 11 13 8 17 10 15 93 7%

MORTE O DANNO PER INTERVENTO CHIR.6 10 8 16 12 6 9 14 81 6%

ERRORE FARMACO 2 12 7 10 12 9 10 9 71 6%

MORTE O DISABILITÀ NEONATO 4 4 6 3 3 9 9 8 46 4%

REAZIONE TRASFUSIONALE 1 3 3 7 4 6 3 6 33 3%

MORTE MATERNA O GRAVE DANNO4 4 2 3 3 4 6 3 29 2%

PARTE DEL CORPO SBAGLIATA 2 2 3 2 3 6 2 6 26 2%

ERRATA PROCEDURA 2 6 1 4 1 1 3 8 26 2%

ERRATO CODICE TRIAGE 4 1 1 2 2 3 3 3 19 1%

PAZIENTE SBAGLIATO 4 1 1 1 1 2 1 5 16 1%

VIOLENZA SU PAZIENTE 1 2 1 1 2 2 9 1%

SISTEMA DI TRASPORTO 1 3 1 5 0%

Totale 103 174 169 209 187 156 135 142 1275 100%

2017 (GENN-MAGGIO)

4

6 4

3

8

2

2

6

1

ZERO

1

2

ZERO

1

2

1

43

N. 44 GLI EVENTI SENTINELLA SEGNALATI NEI PRIMI 5 MESI DEL 2017

EVENTI SENTINELLA «ALTRO»

n. 7 EVENTI SENTINELLA «ALTRO» genn-maggio 2017

PZ GIUNGE IN PS IN CODICE ROSSO - COLLOCATO IN CORRIDOIO PER

MANCANZA DI POSTI LETTO - MUORE IN ATTESA DI RICOVERO IN U.O.

MORTE

PZ CON DEMENZA SI SVITA IL TAPPINO DI CHIUSURA DEL CVC

FEMORALE, APRE LA CLAMP CON PERDITA EMATICA PROGRESSIVA

FINO A MORTE SECONDARIA A SHOCK EMORRAGICO

MORTE

NEONATO: FRATTURA FEMORE SCOMPOSTA DURANTE ESTRAZIONE

(PARTO CESAREO GEMELLARE)

ALTRO - ROTTURA

FEMORE

DISLOCAMENTO DEL SONDINO NASODUODENALE TRASFERIMENTO

IN T.I.

MORTE O GRAVE

DANNO

CORRELATE A

PRATICHE

CLINICHE /

ASSISTENZIALI

NON ADEGUATE

ACCESSO IN PS PEDIATRICO – DECEDE DOPO 5 GIORNI PER SEPSI MORTE

MORTE O GRAVE

DANNO PER

INFEZIONI

CORRELATE ALLA

PRATICA

ASSISTENZIALE

MORTE

MORTE O GRAVE

DANNO PER

RITARDO O

ERRORE

DIAGNOSI

PZ IN PS - DA 4 GG IN ATTESA DI RICOVERO IN U.O.-

DECEDE PER COAGULO DEL TROMBO CHE OSTRUIVA LA

TRACHEA

N. 44 GLI EVENTI SENTINELLA SEGNALATI NEI PRIMI 5 MESI DEL 2017

MESE N.

GENNAIO 15

FEBBRAIO 14

MARZO 7

APRILE 3

MAGGIO 5

TOT 44

EVENTO SEGNALAZIONE

MESE N.

GENNAIO 7

FEBBRAIO 4

MARZO 15

APRILE 9

MAGGIO 7

GIUGNO 2

TOT 44

Per 1/3 DEGLI EVENTI SEGNALATI LA «SCHEDA A» E’ STATA COMPILATA ENTRO 5 GG

IL 40% DEGLI EVENTI E’ STATO SEGNALATO SOLO DOPO 30 GG.

Ed infine …Gli Obiettivi 2017 di JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

Migliorare l’accuratezza nell’identificazione del paziente

Ridurre il rischio farmacologico

Migliorare la comunicazione

In caso di risultati critici di esami e procedure diagnostiche darne immediata comunicazione in modo che il paziente possa essere trattato tempestivamente

Utilizzare almeno due identificatori del paziente durante la cura ed i trattamenti

Eliminare gli errori trasfusionali connessi alla mancata identificazione del paziente

.

Ridurre la probabilità di danno del paziente associato all'uso della terapia anticoagulante

Introdurre la riconciliazione farmacologica

Migliorare la sicurezza dei sistemi di allarme clinici

Controllo dei singoli segnali di allarme per impostazioni accurate, funzionamento corretto e rilevabilità

Gli Obiettivi 2017 di JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

Prevenire gli errori in chirurgia

Prevenire le infezioni

Identificare i pazienti a rischio suicidio

.

Obbligo di rispettare le linee guida per l'igiene delle mani (CDC e OMS)

le strategie di prevenzione e controllo delle infezioni devono essere adeguate alle specifiche necessità di ogni struttura sanitaria sulla base della propria valutazione dei rischi.

Implementare pratiche EBM per prevenire le infezioni del sito chirurgico e le infezioni urinarie associate al catetere

Eseguire una valutazione del rischio che identifica specifiche caratteristiche del paziente e dell’ambiente. Caratteristiche che possono aumentare o ridurre il rischio di suicidio.

In chirurgia la CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI, DEL SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA possono e devono essere evitati

Non importa quanto tu sia esperto di una materia: l’errore è sempre possibile. Ma non per questo ci si deve rassegnare a commetterlo. Atal Gawande, 2009

Grazie per l’attenzione