Bundles, checklist:

nuevas herramientas

para viejos problemas

NAV

Dra. Carmen Soria

Infectóloga

Epidemióloga Hospitalaria-Control de Infecciones

Hospital Luis Vernaza

El problema de la NAV

• Más frecuente entre las ICUs (68%)• 1-4 /1000 días VM• >10casos/1000 días VM en neonatos o

pacientes quirúrgicos

• Enfermedad prevenible• Medicare y Medicaid la consideran en su lista

de no reembolsables.

Uckay et al. CID. 2008; 46: 557-63

Consecuencias NAV

• Mortalidad 24-50% hasta el 76%• Aumento morbilidad

– Aumento de estadía en UCI y hospital– VM prolongada– Aumento de los gastos hospitalarios

• $40,000 costo exceso por paciente• $1139.8 HLV

Soria C, Erazo R, Takahashi Y. Estudio de costo. No publicado. 2007

Uckay et al. CID. 2008; 46: 557-63

En, 1999 se resaltó por el Instituto de Medicina

“Epidemia de los errores médicos”

Iniciativas para prevenir IACS

•IHI campaña 100,00 vidas en 2004•Campaña Protegiendo 5 Millones de vida en 2006•Proyecto de prevención de las ISQ en 2002

Qué es el BUNDLE?

� Entregar un mejor cuidado para los pacientes que se someten

a un riesgo inherente a su tratamiento

� Mejora el proceso de atención y los resultados del paciente:

� Grupo de prácticas basadas en la evidencia (3-5)

� Desarrolladas en conjunto

� Mejoran los resultados de los pacientes.

Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, et al. Joint Commission Journal on

Quality and Patient Safety. 2005;31(5):243-248.

Por qué son tan especiales?

� El poder del BUNDLE proviene de la ciencia detrás de él y el método de ejecución.

1. Los cambios son necesarios y suficientes

2. Basados en nivel de evidencia 1

3. Ley del todo o nada.

Vice Presidente IHI y experta en seguridad del paciente, Carol

Haraden

Elementos claves del bundle de

ventilación

• Elevación de la cabecera de la cama (30-45°)– Drakulovic et al. Lancet. 1999; 354 (9193): 1851-1858

• Vacación de la sedación. Revisar la necesidad diaria de extubación

– Kress JP et al. NEJM 2000; 432 (20): 1471-1477

• Profilaxis para úcera péptica– Dellinger et al. Crit Care Med 2004; 32 (3): 858-873

• Profilaxis para TVP– Geerts WH, et al. Chest. 2004; 126: 338S-400S

• Cuidado oral con clorhexidina– Chan EY et al. British Medical Journal 2007; 10: 1136

Programa para una disminución sostenida

de la NAV en una UCI

• Objetivo :determinar si el uso sostenido del BUNDLE puede reducir las tasas de infección

• Método: Estudio cuasi-expermental, octubre 2008-diciembre 2010

• Resultados: total 21 984 días paciente, 6052 días de ventilación. Tasas de 1.3-2-0 /1000 días VM en 2009 y 2010, encontrándose tasas de 0 en algunos meses. Cumplimiento del bundle mayor 90%

Caserta et al.BMC Infectious Diseases 2012,12: 234

Conclusión: Es posible llegar a reducir las tasas de NAV a cero pero

se requiere de un proceso complejo que incluye el desarrollo de

medidas e intervenciones de monitoreo permanentes.

Estudio colaborativo de cohorte de una

intervención para reducir las VAP

• Estudio de cohorte antes y después. Michigan• Intervención:

– Profilaxis úlceras, elevación de la cabecera, profilaxis TVP, ajuste de la sedación hasta que el paciente reciba órdenes,

reducir el tiempo de ventilación.

– Equipo de mejoría de la UCI-líderes,Inclusión de familiares• Resultados

– 112 UCIs (72 hospitales)– 5.5 casos/1000 día a 0 casos/1000 días a los 16-18 meses (p=0.001) y

28-30 meses

– Reducción del 71%

Infection Control and Hospital Epiedemiology. 2011, 32 (4): 305-314.

Decreasing ventilator-associated pneumonia

in adult ICU using the IHI bundle

�Estudio pre y post intervención.12 meses

(2006-2008)

�Resultados: reducción de 9.3 casos/1000 días

� 2.3 casos/1000 días en 2007 y

� 2.2 casos/1000 días 2008

� Cada caso NAV >10 días estadía, costo 40000USD

�Conclusión. La implementación del Bundle

reduce significativamente las tasas de NAVAm J Infect Control 2010; 38. 552-6

The long-term outcome of a

multifaceted intervention to reduce VAP

• Introducción: Tailandia, Hospital Universitario– 1445 pctes (1periodo) y 1480 (2periodo)

• Método: cohorte pre y post intervención• Resultados:

– 2004-2006:Red 79% (20.6-4.2NAV/1000dias)– 2007-2009: red 37% (4.2-3.36 NAV/1000 días VM)– Periodo de 8 meses con 0 tasa de NAV (2periodo)

• Conclusión: difícil mantener tasa 0, por factores no modificables del huésped.

Am J Infect Control 2011. 39 (7): 613-4.

�Lugar: Francia

�Pre y post intervención, duración 3años

�Resultados.

� 3717 admisiones

� 23,780 días VM

� 22.6 NAV/1000 días VM pre intervención

� 13.1 NAV/1000 días

La intervención redujo en un 43% la tasa de NAV, el análisis de

tendencia además mostró que la base de la pre-intervención

mostraba un aumento al alza

� Objetivo: revisión de la evidencia asociada con el uso de los bundles y sus efectos en las tasas de NAV

� Métodos revisión sistemática (2004-2009) en medline y PubMed.

� Resultados 10 estudios de pre y post intervención

� Elementos utilizados :IHI, monitoreo de la alimentación enteral, glucosa sanguínea, cuidado oral, higiene de manos (+difícil implementación)

� Estrategias: Pase diario de visitas, educación al staff. materiales educativos, auditoría y retroalimentación, posters semanales, usando gráficas y descripciones

NursCrit Care 2011, 16 (5):222-34

Resultados

95% de aceptación-disminución del 59%

Disminución en todas las UCIs del 49% (34-85%).

Problemas:

– Elevación de la cabecera de la cama (ed. staff y familiares)– Estudios de pre y post intervención– No existen randomización de las muestras– IHI and JCAHO consideran RCTx para este tipo de

investigación poco éticas porque las intervenciones han

demostrado ser efectivas.

NursCrit Care 2011, 16 (5):222-34

Un sistema de colaboración para

eliminar SAMR, NAV, ITS/CVC e

infecciones respiratorias virales• Objetivo: eliminar estas infecciones para el 2012.• Métodos

– Director médicos, líder de área– Adherencia a higiene de manos– Entrenamiento a los que colocan CVC– Adherencia al bundle NAV

• Resultados: El numero de casos SAMR disminuyó en un 58%, ITS/CVC en un 54%. Adherencia a hgiene de manos fue del 96%, a la vacunaión 96% y al bundle 100%

Conclusiones:

� Sistema organizado de intervenciones a varios niveles� Alineación en el objetivo de eliminar las infecciones� Los líderes organizacionales altamente comprometidos

con el proyecto� Colaboración de equipo multidisciplinarios� Promover la transparencia de los resultados

:

J Healt Q 2012 34 (5). 39-49

Instituto nacional de Trauma: evaluación

prospectiva de los bundle : realmente

funcionan?

• Objetivo.: proveer evidencia de la eficacia de los bundle.• Métodos: estudio prospectivo, multisectoral en 6 unidades de

trauma de I nivel

• Resultados: total de 630 pacientes, predictores independientes NAV: sexo masculino, contusión pulmonr;

predicotres independientes de mortalidad: edad, ISQ, APACHE

alto. Bundle no asociado con prevención

• Conclusión: en pacientes de trauma el Bundle no está asociado con la no presencia de AV.

J Trauma Acute Care Sug 2013; 74 (2): 354-60

Impacto Bundle NAV

0

20

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160

En Feb Mar Abr May Jun Jul Agos Sept Oct Nov Dic

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ías

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Densidad de incidencia NAV. SMC

2012

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En

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NA

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ías

Densidad de incidencia NAV. UCI Coronaria

2012

2013

NAV: 0 es posible?

• Diferentes modelos de BUNDLE• Cumplimiento del >95%• Incluir: decontaminacióin del tracto digestivo,

interrupción diaria de la sedación, valoración

diaria de la necesidad de extubación

aspiración subglótica continua.

• Adherencia a la higiene de manos.• Contar con una definición objetiva de NAV.

Klompas M. CID 2010: 51; 1123-1126

Conclusiones:

Impacto de los Bundle para Ventilación

Reducción promedio del 45%

Reportes de hospitales sin NAV

Retroalimentación a los implicados

Se requiere del trabajo sistemático de todo el equipo hospitalario