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COMMENTS ONDR. STEADMAN'S PAPER*

J O H N R . L I O N , M . D .C l i n i c a l P r o f e s s o r o f P s y c h i a t r yI n s t i t u t e o f P s y c h i a t r y a n d Human B e h a v i o rU n i v e r s i t y o f M a r y l a n d S c h o o l o f M e d i c i n eB a l t i m o r e , M a r y l a n d

Jam a c l i n i c i a n i n p r i v a t e p r a c t i c e , a n d n e x t w e e k w i l l t r a v e l o u t w e s t t og i v e a m e m o r i a l l e c t u r e o n b e h a l f o f a n o t h e r p s y c h i a t r i s t w h o was m u r -d e r e d b y h i s p a t i e n t . S i n c e a c c e p t i n g t h a t s p e e c h , a s e c o n d p s y c h i a t r i s t w a sk i l l e d i n t h e s a m e g e o g r a p h i c l o c a t i o n . T h e f i r s t p s y c h i a t r i s t w a s b l u d g e o n e dt o d e a t h b y a n o r t h o p e d i c d e v i c e d u r i n g a s u r p r i s e a t t a c k o n t h e d o c t o r i n -s i d e a p r i v a t e r o o m . T h e d e a t h a p p e a r s t o h a v e b e e n u n p r e d i c t a b l e . T h e s e c -o n d p s y c h i a t r i s t w a s k i l l e d b y a s h o t g u n . T h e p h y s i c i a n h a d b e e n p r e v i o u s l yt h r e a t e n e d b y t h e p a t i e n t , a n d t h e p a t i e n t w a s k n o w n t o b e v i o l e n t . I b e l i e v et h a t t h e p s y c h i a t r i s t ' s d e a t h c o u l d h a v e b e e n p r e d i c t e d a n d w a s t h u sp r e v e n t a b l e .T h e s e t w o h o m i c i d e s a r e r a r e e v e n t s , a n d r e f l e c t a p h e n o m e n o n w i t h al o w b a s e r a t e . I n v o l v i n g t h e m e n t a l h e a l t h p r o f e s s i o n , t h e y a r e a l l t h e m o r es e n s a t i o n a l b e c a u s e p s y c h i a t r i s t s a r e s u p p o s e d t o u n d e r s t a n d h u m a n b e i n g sa n d t h u s t o p r e d i c t t h e i r b e h a v i o r . I n f a c t , we d o r a t h e r p o o r l y a t i t ; t h e s t a t eo f t h e a r t o f p r e d i c t i n g d e a t h - s u i c i d e o r h o m i c i d e - i s p o o r . J u s t a s d e f i -c i e n t i s t h e r e v i e w p r o c e s s t h a t a c c o m p a n i e s a p o o r p r e d i c t i o n o r a f a u l t yj u d g m e n t . I f I am s h o t a t b y a p a t i e n t a n d d i s c u s s t h i s i n c i d e n t w i t h c o l l e a g u e sa t a s t a f f c o n f e r e n c e , I m a y p e r h a p s l e a r n w h a t I s h o u l d h a v e d o n e o r w h a tI s h o u l d n o t h a v e d o n e i n t h e p a r t i c u l a r c a s e , b u t t h e a d v i c e r a r e l y t r a n s c e n d st h e s p e c i f i c c a s e . R a r e l y a r e t h e t e c h n i q u e s o f d e c i s i o n - m a k i n g m a d e o p e r -a t i o n a l i n t h e s a m e m a n n e r a s , s a y , l a n d i n g p r o c e d u r e s a t a n a i r p o r t w h i c ha r e m o d i f i e d f o l l o w i n g a n a c c i d e n t . C a s e r e v i e w i n p s y c h i a t r y i s c a s es p e c i f i c .

A s s e s s m e n t , t h e r e f o r e , i s a l s o c a s e s p e c i f i c w h e n i t c o m e s t o j u d g i n g t h ed a n g e r o u s n e s s o f a p a t i e n t . I n f a c t , I p r e f e r t o u s e t h e t e r m " r i s k a s s e s s -

* P r e s e n t e d a s p a r t o f a S y m p o s i u m o n H o m i c i d e : T h e P u b l i c H e a l t h P e r s p e c t i v e h e l d b y t h e Com-m i t t e e o n P u b l i c H e a l t h o f t h e Ne w Y o r k A c a d e m y o f M e d i c i n e O c t o b e r 3 a n d 4 , 1 9 8 5 , a n d m a d e p o s -s i b l e b y a g e n e r o u s g r a n t f r o m t h e I t t l e s o n F o u n d a t i o n .V o l . 6 2 , N o . 5 , J u n e 1 9 8 6

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580JR.m e n t " r a t h e r t h a n t h e p h r a s e " d i a g n o s i s o f d a n g e r o u s n e s s " a s t h e l a t t e r c o n -n o t e s a p r e c i s i o n w h i c h i s v e r y f a r f r o m r e a l i t y . T h e a s s e s s m e n t o f r i s k i su s u a l l y c a r r i e d o u t b y p h y s i c i a n s i n h a s t e , i n e m e r g e n c y r o o m s o r a d m i s -s i o n u n i t s a n d u n d e r t h e s t r e s s o f a b b r e v i a t e d m a n p o w e r o r f a t i g u e . O n e c a no f t e n b e s t c o n c e p t u a l i z e i t a s e n l i g h t e n e d g u e s s w o r k . W h a t s u r p r i s e s me i st h a t i t w o r k s a s w e l l a s i t d o e s , g i v e n t h e i n e v i t a b l y i n a d e q u a t e h i s t o r y o n eg e t s f r o m a p a t i e n t a n d t h e a b s e n c e o f a v i c t i m .

A n o t h e r f a c t o r l e a d i n g t o c o m p r o m i s e d a s s e s s m e n t s o f r i s k r e l a t e s t o t h en a i v e t e o f m a n y m e n t a l h e a l t h w o r k e r s w h o h a v e h a d l i t t l e o r n o e x p o s u r et o t h e f i e l d o f c r i m e a n d w h o a r e b l i n d e r t h a n t h e y s h o u l d b e t o t h e i s s u e so f p s y c h o p a t h y a n d m a n i p u l a t i o n . I n d e e d , v i o l e n c e o f t e n r e p u l s e s s u c h w o r -k e r s , w h o r e l e g a t e v i o l e n t p a t i e n t s t o t h e c r i m i n a l j u s t i c e s y s t e m . T h u s c r u c i a lq u e s t i o n s a r e n o t a s k e d . D e n i a l p l a y s a m o s t p r o m i n a n t p a r t .

T h e f a c t o r s c o m p r i s i n g r i s k a s s e s s m e n t a r e i t e m i z e d i n t h e l i s t b e l o w . F i r s t ,i t i s n e c e s s a r y t o a s k p a t i e n t s a b o u t t h e i r p a s t h i s t o r y o f v i o l e n c e , i n c l u d -i n g a r r e s t s a n d i n c a r c e r a t i o n s . W i t h o u t s u c h k n o w l e d g e , we d o n o t k n o wh o w a g g r e s s i v e a p a t i e n t c a n b e .

T h e u s e o f d i s i n h i b i t i n g a g e n t s r e q u i r e s e l u c i d a t i o n . A l c o h o l i s t h e d r u gm o s t u b i q u i t o u s l y i m p l i c a t e d i n a l l c r i m e . B a r b i t u r a t e s a n d a m p h e t a m i n e sh a v e a l s o b e e n a s s o c i a t e d w i t h v i o l e n c e , a s h a v e t h e u s e o f h a l l u c i n o g e n sa n d i n h a l a n t s . N a r c o t i c s i n d u c e q u i e s c e n c e , a l t h o u g h t h e i r p r o c u r e m e n t m a yl e a d t o v i o l e n c e . R a g e r e a c t i o n s f r o m t h e u s e o f t h e b e n z o d i a z e p i n e s - t h ea n t i a n x i e t y a g e n t s s u c h a s L i b r i u m a n d V a l i u m - a r e v e r y r a r e .

T h e u s e a n d a v a i l a b i l i t y o f w e a p o n s n e e d s t o b e a s s e s s e d . S o c i e t y i s nowm u c h m o r e s e n s i t i v e t o t h e r o l e o f v i c t i m s a n d c e r t a i n v i c t i m g r o u p s s u c ha s w omen a n d c h i l d r e n h a v e b e e n g i v e n m u c h a t t e n t i o n , r e a f f i r m i n g o l dk n o w l e d g e t h a t v i o l e n c e o c c u r s a m o n g p e o p l e who k n o w e a c h o t h e r r a t h e rt h a n a m o n g s t r a n g e r s . T h u s , s o c i e t y h a s s l o w l y c o m e t o s e e t h a t d o m e s t i cq u a r r e l s a r e n o t b e n i g n a f f a i r s . T h e s p e c i f i c q u e r i e s t h a t t h e c l i n i c i a n m u s ta s k a r e : " W h a t ' s t h e m o s t v i o l e n t t h i n g y o u h a v e e v e r d o n e ? " " H a v e y o ue v e r t h r e a t e n e d y o u r w i f e ? " "Have y o u h i t h e r ? "

E g o d y s f u n c t i o n r e f e r s t o a c o n t i n u u m o f i l l n e s s r a n g i n g f r o m t h e i m p u l -s i v e c o n t r o l d i s o r d e r s t o c h a r a c t e r o l o g i c s t a t e s , a n d f r o m p s y c h o s i s t o b r a i nd y s f u n c t i o n o r d a m a g e . B a s i c a l l y , t h e e v a l u a t o r n e e d s t o k n o w w h a t o r g a n i ca n d e m o t i o n a l f a c t o r s e x i s t t h a t m a k e h i s p a t i e n t u n a b l e t o c o n t r o l v i o l e n tu r g e s . A l l i a n c e a n d c o m p l i a n c e r e f e r t o t h e p a t i e n t ' s w i l l i n g n e s s t o r e t u r nt o t h e e m e r g e n c y room o r c l i n i c o r o f f i c e a n d t o t a k e m e d i c a t i o n w h e nn e e d e d . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c l i n i c i a n a n d p a t i e n t m u s t b e w e i g h e d . I s

B u l l . N . Y . A c a d . M e d .

5 8 0 J . R . LION

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COMMENTS O N STEADMAN'S PAPER 5 8 1

t h i s a p a t i e n t who r e s p o n d s t o h e l p ? T h u s , t h e e v a l u a t o r n e e d s t o p u t s o m ec r e d e n c e i n h i s o w n e m o t i o n a l a n d s u b j e c t i v e f e e l i n g s d u r i n g t h e a s s e s s m e n tp e r i o d . I f h e i s u n e a s y a n d f e e l s t h e p a t i e n t t o b e a t r i s k o r h a s e v e n v a g u e ,d y s p h o r i c f e e l i n g s a b o u t h i m , h e s h o u l d p a y a t t e n t i o n t o s u c h i n t u i t i v e c l u e s .I n s u m m a r y , t h e r e a r e q u e s t i o n s t o b e a s k e d o n t h e m a t t e r o f p r e d i c t i o na n d r i s k a s s e s s m e n t . B u t t h e y a r e " s o f t " t y p e s o f q u e r i e s w h i c h f o c u s o nt h e c a s e a t h a n d a n d a r e s p e c i f i c a n d s p e c i a l t o i t .

R I S K FACTORS FOR VIOLENCEU s e o f a l c o h o l , d r u g sU s e / a v a i l a b i l i t y o f w e a p o n sE x i s t e n c e o f v i c t i m

P o o r i m p u l s e c o n t r o l o r e g o d y s f u n c t i o nA l l i a n c e a n d c o m p l i a n c eS u b j e c t i v e u n e a s i n e s s

REFERENCEM o n a h a n , J . : T h e C l i n i c a l P r e d i c t i o n o f V i o -l e n t B e h a v i o r . DHHS P u b l i c a t i o n N o . ( A d m ) 8 1 - 9 2 1 . R o c k v i l l e , MD, NIMH,1 9 8 1

V o l . 6 2 , N o . 5 , J u n e 1 9 8 6