bulletin d'adhesion 2018 - … · crÉdit agricole sud rhÔne alpes siège sociat: 15-17 rue...
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Bulletin d’adhésion 2018« Avez vous acquis d’autres Type 23 en 2017»
Nom : ____________________________ Prénom : ________________________________Adresse : ___________________________________________________________________Code postal : ______________ Ville : _________________Pays : _______________________Tél : ____________________________ Portable : _______________________________E-mail : ______________________________ @ ___________________________________Possédez-vous un U23 ? Oui NonSi oui, merci d’indiquer :Type : ____________________________ Année : ___________________________N° de série : _______________________ Etat : _____________________________Carrosserie (et éventuellement carrossier) : __________________________________
Règlement de 30€ par chèquelibellé à l’ordre du Club U23 Passion
oude 30€ par virement
Obligatoire pour hors France métropolitaine
Club U23 PassionChez M. Ivan Lavallade15 route de Bellevue
16150 Chabanais