BAB I

1

BAB I

PENDAHULUAN Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.

Pada zaman Mesir Kuno (Egyption Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 - 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan).

Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3000-2500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negeri serta penasehat Medis Firaun, kemudian ia dihormati sebagai medical deniggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).

Pada zaman Yunani di kenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus. Imu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae, sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Athena.

Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.

Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan pada dokter sekarang.

Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma tahun 390.

Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).

Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kantor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.

Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865-925 SM yang telah menulis banyak buku kedokteran antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar Treatise on Smallpox and Measles yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.

Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.

I.1 Perkembangan Rekam Medis pada Zaman Kemajuan

Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah

dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha yang telah dijalankannya.

Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514-1554 adalah seorang dokter yang berkebangsaan Belgia yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, merupakan hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia).

Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.

Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bills of Mortality (angka kematian).

Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennyslvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.

Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka dan pada tahun 1793 register pesien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba mengunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.

Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).

Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895-1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.

Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter / rumah sakit di negara-negara barat.

Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke-56 membacakan naskahnya : Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Assosiation terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.

Berikut ini adalah perkembangan selanjutnya :

Tahun 1935 di USA mencul 4 buah sekolah Rekam Medis.

Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.

Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah Rekam Medis.

Tahun 1944 Australia membuat sekolah Rekam Medis oleh ahli RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman di Sydney dan Melbourne.

Dengan demikian dunia Internasional sudah menyadari bagaimana pentingnnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan Rekam Medis.

I.2 Perkembangan Rekam Medis di Indonesia

Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik atau mengikuti sistem yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas Rekam Medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034 / Birhup / 1972 ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I psl 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit :

Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit penyelenggaraan Rekam Medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan Rekam Medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.

Maka dengan diberlakukannya Peraturan Menkes No.749a/Menkes/Per/XV/1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan Rekam Medis harus melaksanakannya.

Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Peraturan MenKes No.749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan Rekam Medis rumah sakit

BAB II

FALSAFAH, PENGERTIAN, TUJUAN DAN KEGUNAAN

REKAM MEDIS

1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Di dalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan..

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib Administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib Adminstrasi di Rumah Sakit Ernaldi Bahar akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib Administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :

Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan / pelayanan, maka pembayaran pelayanan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar tidak dapat dipertanggungjawabkan.

Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya mengandung data / informasi yang dapat diupergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan / referensi di bidang profesi si pemakai.

Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.

Dengan demikian dari beberapa aspek tersebut di atas, Rekam Medis mempunyai kegunaan yang sangat luas karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan Rekam Medis secara umum adalah:

Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.

Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Melindungi kepentingan hukum bagi pasien Rumah Sakit Ernadi Bahar maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.BAB III

Gambaran umUM Rumah Sakit ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN

I.GAMBARAN UMUM

A. Sejarah Singkat

Rumah Sakit Ernaldi Bahar pada mulanya bernama Rumah Sakit Jiwa yang didirikan pada tahun 1920 seperti tertuang dalam besluit tgl 21 Mei 1992 No. 21 dari Burgelijke Geneeskunding Dienst, kemudian Besluit No 41 tanggal 25 Februari 1922 tentang personalia yang betugas ditempat itu.

Pada tahun 1923 dibangun Verpleechtehuiz ( rumah perawatan ) pertama di Indonesia yaitu di Ujung Pandang dan Palembang ; untuk di Palembang terletak di Jln Wirangga Wiro Sentiko yang sekarang ditempati oleh Polisi Militer Kodam II Sriwijaya. Pada tahun 1942 dipindahkan ke Baturaja kemudian dipindahkan lagi ke Kurungan Nyawa Ogan Komering Ulu (OKU) yang dipimpin oleh R.R. Setiardjo.

Rumah Sakit Jiwa Palembang mulai dibangun tahun 1954-1955 dengan nama Rumah Sakit Suka Bangun. Karena situasi keamanan saat itu maka sebagian bangunan ditempati oleh Batalion Basis TNI AD. Setelah keadaan aman pada tahun 1957 mulai dirintis berdirinya Unit pelayanan Kesehatan jiwa berupa : Poliklinik Penyakit Jiwa dan Syaraf yang dipimpin oleh

Dr. Chasanah Goepito, dan secara resmi dibuka pada tanggal 13 Juli 1958.

Berdasarkan surat Pimpinan Rumah Perawatan sakit Jiwa Kurungan Nyawa tgl 4 Januari 1957 No. 10/20/A/ Rpsd dan tgl 3 Juli 1958 No 365/20/B/Rpsd/V/58 dan tanggal 24 Juli 1958 No 258/Peg/V/58 pegawai Rumah Sakit Jiwa Suka Bangunan dan Kurungan Nyawa dipindahkan ke Rumah Sakit Jiwa Suka Bangun berdasarkan SK Menkes No.4287/PAL/ 1958 disertai mutasi 21 orang pegawai rumah sakit kurungan nyawa. Pada tanggal 18 Agustus 1958 dilakukan peresmian Oleh Kepala Bagian Penyakit Jiwa Kem KES RI menjadi Rumah Sakit Jiwa Suka Bangun yang dipimpin oleh Dr. Chasanah Goepito.

Pimpinan yang pernah menjabat di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan adalah sebagai berikut :

1Dr. R Setiardjo Pimpinan RSPD Kurungan Nyawa

2Dr. Chasanah Goepito ,SpKJtahun 1958 1978

3Dr. Achmad Hardiman,SpKJ,MARStahun 1978 1985

4Dr. Jusmansyah Idris ,SpKJ,MMtahun 1985 1992

5Dr. F. Soenarto Boediadi,SpKJ,MMtahun 1992 2003

6Dr. Nurlaila Atika, MMtahun 2003 - 2005

7Dr. H Syahrul Muhamad, MARStahun 2005 2005

8Dr. H. Chairil Zaman, MSctahun 2005 2009

9Dr. Latifah, SpKJ, M.Kestahun 2009 2012

10Dr. Hj. Yumidiansi F, M.KesTahun 2012 - sekarang

Selanjutnya sesuai perkembangannya Rumah Sakit Jiwa / Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan yang merupakan Satuan Kerja Perangkat Daerah dibentuk berdasarkan Peraturan Daerah No. 9 Tahun 2001 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah (Perda) No. 3 Tahun 2006 mempunyai wewenang menyelenggarakan Tugas Umum Pemerintahan dibidang kesehatan, khususnya pelayanan kesehatan jiwa sebagai unggulan dan kesehatan dasar lainnya. Pada bulan Juli 2012, Rumah Sakit Ernaldi Bahar telah menempati gedung baru di Jalan Tembus Terminal Km 12 No. 02 Kel/Kec. Alang Alang Lebar Palembang.B. Luas Wilayah

Rumah Sakit Dr. Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan berada dalam wilayah kota Palembang, yang mempunyai luas wilayah 14.4 Ha. Sedangkan relokasi tanah Rumah Sakit Ernaldi Bahar yang baru mempunyai lahan 10 Ha untuk kegiatan pelayanan kesehatan jiwa.C.Batas-batas lokasi

Berdasarkan kriteria di atas, maka pilihan lokasi adalah Jalan Tembusan Soekarno Hatta dan Terminal Alang - alang Lebar, sedangkan secara Administrasi batas-batas Lokasi Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan yang berbatasan sebagai berikut :

- Bagian Belakang, Rumah Penduduk ( Perkampungan )

- Samping Kanan, Jalan desa ( Lokal sekunder 10 m )

- Samping Kiri, Perusahaan jasa dan kebun

- Depan , Jalan raya

D. Alamat Rumah Sakit

Alamat:Jl. Tembus Terminal Km 12 No. 02 Kelurahan Alang-alang, Kecamatan Alang-alang Lebar, Palembang, Provinsi Sumatera selatan.

Telp:(0711) 5645123

No Fax:(0711) 5645124

E. Kapasitas Tempat tidurKapasitas tempat tidur

: 250Kapasitas tempat tidur tersedia

: 250II. VISI, MISI, MOTO DAN TUJUAN RUMAH SAKIT

A. VISI :

Terwujudnya Rumah Sakit Ernaldi Bahar sebagai pusat pelayanan rujukan kesehatan yang prima dan pusat pendidikan kesehatan yang terkemuka di Sumatera Selatan B. MISI :

Memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

Melaksanakan pembinaan kesehatan masyarakat.

Meningkatkan mutu sumber daya manusia sarana dan prasarana.

Memfasilitasi pendidikan kesehatan yang dinamisC. MOTO :

Ramahlah satu langkah satu senyuman

Kreatiflah satu langkah satu ide langsung action

Bekerjalah satu hati satu pikiran

D. NILAI

Kebersamaan

Peduli

Kepercayaan E. TUJUAN

1. JANGKA PANJANG

Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan jiwa dan kesehatan dasar sesuai perundang-undangan dan standar pelayanan kesehatan yang berlaku.

Mengembangkan sarana dan prasarana kesehatan dasar sesuai dengan master plan induk pengembangan rumah sakit dr. Ernaldi Bahar.

Mengembangkan pelayanan medis dasar sesuai dengan amanat Peraturan Daerah No. 3 tahun 2006.

Meningkatkan kwalitas dan kwantitas sumber daya manusia.

2. JANGKA PENDEK

Menyelenggarakan pelayanan rawat inap

Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan

Menyelenggarakan pelayanan farmasi dan apotik

Menyelenggarakan pelayanan penunjang diagnostik

Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan & rawat inap NAPZA

Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan dan rawat inap pasien gakin

Mengembangkan pelayanan kesehatan dasar.

Meningkatkan kemampuan disiplin kerja

Melaksanakan administrasi keuangan

III. STRUKTUR ORGANISASI

Sesuai dengan PP No. 41 Tahun 2007 dan dituangkan dalam Peraturan Daerah No. 9 Tahun 2008, Pasal 47, Rumah Sakit Ernaldi Bahar merupakan Unsur Pelayanan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di bidang kesehatan, yang dipimpin oleh seorang Direktur yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah, maka susunan organisasi RS. Ernaldi Bahar dipimpin oleh satu Direktur dan 2 Wakil direktur dengan rincian sebagai berikut :

Direktur

Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Bagian Pengembangan

Sub Bagian Perencanaan & Anggaran

Sub Bagian Laporan & Evaluasi

Bagian Keuangan

Sub Bagian Perbendaharaan

Sub Bagian Tata Usaha Keuangan

Bagian Umum dan SDM

Sub Bagian Umum dan Perlengkapan

Sub Bagian Kepegawaian

Wakil Direktur Pelayanan Medik & Keperawatan

Bidang Pelayanan Medik

Seksi Pelayanan Medik Umum dan Khusus

Seksi Pengembangan Pelayanan Medik

Bidang Penunjang Medik

Seksi Laboratorium dan Farmasi

Seksi Gizi dan Sarana Prasarana

Bidang Keperawatan

Seksi Asuhan Keperawatan

Seksi Logistik Keperawatan

IV. Sub Komite Rekam Medis

Tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut tenaga medis, tenaga paramedis, dan tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian dalam badan yang bersangkut paut dengan pelayanan pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut Sub Komite Rekam Medis.

Sub Komite Rekam Medis bertanggung jawab terhadap Komite Medis. Hal ini merujuk pada Surat Keputusan MenKes RI No.983/SK/MenKes/XI/92 pasal 42 tentang Komite Medis.

Ayat (1): Pengertian Komite Medis adalah sekelompok tenaga medis yang anggotanya dipilih dari anggota staff medis fungsional.

Ayat (2) : Komite Medis mempunyai tugas :

Membantu Direktur menyusun standar pelayanan dan memantau pelaksanaannya.

Melaksanakan pembinaan etika profesi.

Profesi anggota staf medis fungsional.

Serta mengembangkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan.

Ayat (4) : Dalam melaksanakan tugas, Komite Medis dapat dibantu oleh panitia yang anggotanya terdiri dari staff medis fungsional dan tenaga medis.

Ayat (5) : Panitia adalah kelompok kerja khusus didalam komite medis yang dibutuhkan untuk mengatasi masalah khusus.

Ayat (6) :Pembentuk panitia ditetapkan direktur.

Sub Komite Rekam Medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari tenaga kesehatan yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu.

Rekam Medis yang baik mencerminkan mutu pelayanan medik yang diberikan kepada seorang pasien. Sub Komite Rekam Medis membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan.

Tanggung jawab Sub Komite Rekam Medis

Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Menjamin telah dijalankannya filling records, pembuatan indeks, penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien.

Mengajukan usul-usul kepada Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar tentang perubahan dalam isi ukuran rekam medis.

Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar dan pengeluaran data / keterangan untuk badan-badan di luar Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Keanggotaan

Keanggotaan Sub Komite Rekam Medis terdiri dari Kepala Seksi Rekam Medis, tenaga medis, tenaga paramedis, dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaran-lembaran rekam medis. Kualifikasi menjadi Ketua Sub Komite Rekam Medis adalah pegawai aktif Rumah Sakit Ernaldi Bahar dengan pendidikan minimal S1 dan sederajat yang memililki latar belakang pendidikan Rekam Medis. Hal ini dimaksudkan agar yang menjadi Ketua Sub komite Rekam Medis adalah orang yang benar-benar mengerti tentang rekam medis, mengetahui semua prosedur yang berlaku dan keadaan Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Keanggotaan Panitia tersebut ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Tata Kerja

Sub komite Rekam Medis harus mengadakan pertemuan satu kali sebulan. Meraka harus menitik beratkan perhatian pada perbaikan mutu pelayanan. Idealnya Sub komite Rekam Medis harus mempelajari rekam medis, semua pasien yang telah keluar dari Rumah Sakit Ernaldi Bahar dalam sebulan yang lalu terutama menilai kasus-kasus tanpa diagnosa, perbedaan pendapat tentang diagnosa dan sebab-sebab kematian. Biasanya menilai rekam medis pulang secara random saja.

Sub komite ini harus dibuat jadwal penilaian rutin yang harus benar-benar dituruti untuk menjamin bahwa semua kasus yang mungkin dirawat di Rumah Sakit Ernaldi Bahar dapat termasuk penilaian. Petugas Rekam Medis menyerahkan rekam medis yang tidak memenuhi standar kepada Sub komite Rekam Medis. Rekam Medis tadi dapat diambil secara khusus dari salah satu golongan pasien, misal rekam medis dari pasien ginekologi. Sub komite Rekam Medis juga harus meneliti di IGD untuk menilai mutu pelayanan medis yang diberikan. Rekam Medis dari pasien-pasien yang meninggal dalam jangka waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit di IGD harus mendapat perhatian khusus. Tanggung jawab Sub komite Rekam Medis untuk menilai rekam medis dan mutu pelayanan medis tidak hanya untuk pasien rawat inap tetapi juga untuk pasien rawat jalan.

Semua lembaran-lembaran rekam medis harus diperiksa oleh Sub komite Rekam Medis. Hal ini untuk mencegah duplikasi, menyeragamkan bentuk dan ukuran dan mengurangi jumlah rekam medis (seminim mungkin). Agar tugas dan fungsi Sub komite Rekam Medis dapat berdaya guna dan berhasil guna maka Sub komite Rekam Medis diberi wewenang :

Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis.

Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar.

Menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.

Setiap tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang ada dan jika menolak akan dikenakan sanksi yang diatur oleh Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.

Hubungan Kerja

Bagian Rekam Medis, Instansi Rawat Jalan, Instalasi Rawat inap, Instalasi Gawat Darurat dan bagian lain yang terkait bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis sesuai dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya.

Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Unit Rekam Medis wajib menerapkan koordinasi, integrasi, dan sinkronisasi dalam lingkungan intern bagian atau dengan bagian-bagian lain yang terkait sesuai dengan tugasnya masing-masing.

Kepala Unit Rekam Medis dan bagian yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis bertanggung jawab dan mengkoordinasikan bawahannya masing-masing serta memberikan petunjuk bagi pelaksanaan petugas bawahannya.

Kepala Unit Rekam Medis dan bagian-bagian lain yang terkait dengan pelaksaan kegiatan rekam medis wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan tanggung jawab kepada atasan masing-masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.

Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Unit Rekam Medis dan bagian-bagian lain yang terkait dengan pelaksanaan rekam medis dalam rangka pembinaan dan pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antara petugas rekam medis maupun antara Kepala Unit Rekam Medis dengan unit-unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.

Bagian Rekam Medis mempunyai hubungan koordinatif dengan bagian-bagian lain yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.

BAB IV

GAMBARAN UMUM REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR SUMATERA SELATAN1 Struktur Organisasi Bagian Rekam Medis

2. Visi Bagian Rekam Medis

Rekam Medis andalan rumah sakit dalam memberikan pelayanan dan pusat informasi yang cepat, tepat,akurat dan terpercaya di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.

3. Misi Bagian Rekam Medis

Melaksanakan pelayanan Rekam medis yang cepat, tepat dan akurat, bermutu sebagai upaya mendukung citra Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Melaksanakan dan mengelolah kegiatan data, pelaporan yang efekti dan efisien.

Memberikan informasi yang cepat, tepat dan akurat.

Falsafah Bagian Rekam Medis

Memberikan kenyamanan bagi pasien dan keluarga dalam penyelanggaraan rekam medis di Rumah Sakit Ernaldi Bahar

5. Tujuan Bagian Rekam Medis

Tercapainya rekam medis yang sesuai dengan ketentuan dan tujuan Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.

6. Motto Bagian Rekam Medis

PELAYANAN YANG RAMAH, CEPAT, TEPAT DAN AKURAT UNTUK MENUNJANG MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT .

7. Landasan Peraturan Rekam Medis

Rekam medis disuatu rumah sakit adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :

Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.

Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1960. Kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk yang ada di rekam medis.

Surat Keputusan MenKes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.

PerMenKes No.749a/MenKes/Per/XII/1989 tentang rekam medis. Merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. Isinya antara lain :

Bab II pasal 2 :

Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Bab IV pasal 15 :

Isi rekam medis pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya membuat data : identitas, anamnesa, diagnosa dan tindakan / pengobatan.

Bab IV pasal 16 :

Untuk isi rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya membuat :

Identitas pasien

Anamnese

Hasil laboratorium

Diagnosis

Persetujuan tindak medik

Catatan perawat

Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

Resume akhir dan evaluasi pengobatan

SK Dir Jen Medik No.78 tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di rumah sakit tentang penyempurnaan petunjuk rekam medis.

PerMenKes RI No.575/MenKes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.

8. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis

Setiap pasien Rumah Sakit Ernaldi Bahar memiliki satu nomor rekam medis (belum ada kebakaran).

Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan tidak dipisahkan dengan pasien rawat inap hanya diberi tanda sebagai ciri khas.

Untuk kebutuhan tindak lanjut pelayanan rawat jalan sesudah rawat inap dilakukan dengan pembuatan laporan medis rawat inap berupa resume dari riwayat pelayanan selama rawat inap.

Pencatatan data-data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan menggunakan sensus harian.

Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.

Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar dicatat di tempat pendaftaran pasien.

Permintaan rekam medis hanya bisa melalui dengan bon peminjaman.

Kepala Ruangan bertanggung jawab mengembalikan rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 48 jam.

Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan inisial nama.

Rekam medis yang telah dikembalikan ke Bagian Rekam Medis yang belum lengkap wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.

Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.

Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan.

Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.

Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan resume atau ringkasan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

BAB V

SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di negara barat penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan karena mereka sudah memiliki patokan yang baku misalnya mencatat nama untuk keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga (Surename) selalu dicantumkan terlebih dahulu, lalu diikuti nama diri (First name). Di Indonesia kurang dikenal penggunaan/pencatatan nama berdasarkan nama keluarga sebagaimana yang berlaku di negara barat.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini

Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.

Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami.

Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orangtua (biasanya nama ayah).

Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / marga, maka nama keluarga / marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.

Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. atau Nn sesuai dengan statusnya.

Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.

Perkataan Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

2. Sistem PenomoranRekam medis pada Rumah Sakit Ernaldi Bahar disimpan menurut nomor, yaitu nomor penderita masuk (admitting number). Istilah yang biasa dipergunakan adalah Unit Numbering System sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit Enaldi Bahar apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.

Kepada petugas yang memberikan nomor masuk (admission number) diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Seorang penderita yang sudah pernah berkunjung Rumah Sakit Ernaldi Bahar sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor. Kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor yang telah ada.

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25% karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.

Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid karena seringnya penderita tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya Jilid 1 dari 2, Jilid 2 dari 2.

Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.

Untuk sumber nomor Rumah Sakit Ernaldi Bahar membuat satu bank nomor terdiri dari enam angka menggunakan sistem angka langsung (straigth numbering system) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Nomor-nomor disusun menggunakan komputer registrasi sebagai buku induk. Tempat dimana nomor disimpan dan dikontrol.

Identitas pasien juga disimpan di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak, salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan adanya identitas pasien di komputer registrasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu :

Nomor rekam medis

Nama lengkap pasien

Alamat

Tempat / Tanggal lahir

No telp / HP bila ada

Golongan darah

Jenis Kelamin

Status perkawinan

Jenis pasien

Nama Ibu

Nama Ayah

Agama

Pekerjaan

Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama.

Bila ada perubahan data pasien, maka petugas pendaftaran harus mengganti dengan data yang terbaru.

3. Identifikasi Pasien Tidak dikenal

Pasien datang ke IGD dengan identitas tidak dikenal :

Petugas mencatat ciri-ciri fisik dari pasien tersebut didokumen Rekam Medis.

Petugas memberikan pelayanan sesuai dengan kondisi pasien.

Pada kolom nama di dokumen Rekam Medis di berikan kode bila laki-laki Mr.X dan bila perempuan Mrs.X

Pada pasien lebih dari 1 (satu) orang diberi kode dapat dilakukan dengan penamaan X1 dan X2 dan seterusnya.

BAB VI

TATA CARA PENCATATAN DAN PENGOLAHAN DATA

I. Penerimaan Pasien

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh pasien saat tiba di Rumah Sakit Ernaldi Bahar, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik maupun tidak baik dari pelayanan Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggungjawab.

Dilihat dari segi pelayanan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :

Pasien yang dapat menunggu

Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar untuk keperluan berobat.

Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar untuk keperluan berobat.

Kedatangan pasien ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar dapat terjadi karena :

Dikirim oleh dokter praktek diluar Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas atau jenis jasa pelayanan kesehatan lainnya.

Datang atas kemauan sendiri.

Prosedur penerimaan pasien Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan terdiri dari:

Penerimaan Pasien Rawat Jalan :

Pasien Baru

Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP). di Rumah Sakit Ernaldi Bahar ada 3 TPP pelayanan, yaitu :

Tempat pendaftaran pasien Non Askin (Pasien Umum / bayar, BPJS Non PBI)

Tempat Pendaftaran pasien Askin (BPJS PBI, Jamsoskes, Muba Semesta)

Tempat pendaftaran Gawat Darurat (Emergency)

Setelah pasien dan keluarga diterima dengan baik oleh petugas pendaftaran, pasien atau keluarga akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan di registrasi kedalam komputer dan mencatat data pasien tersebut dalam berkas rekam medis baru.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dibuat pada Kartu Berobat sebagai kartu pengenal yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar baik pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik. Ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang.

Pasien diberi tahukan oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali harus lapor kembali ke TPP.

Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien harus dirawat inap.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat pengantar dirawat inap berisi alasan di rawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya.

b.Pasien Lama

Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien pendaftaran. Pasien akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :

Pasien yang datang dengan perjanjian.

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri).

Pasien yang datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendir), setelah menunjukkan nomor rekam medis dan tujuan berobat pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas tempat pendaftaran pasien untuk didaftarkan dan dikirim ke bagian penyimpanan rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik spesialis, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

c. Pasien Gawat Darurat

Pasien datang ke tempat pendaftaran pasien gawat darurat. Tempat pendaftaran pasien ini dibuka selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien diberikan pertolongan terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya meliputi : pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian.

Setelah mendapat data yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien

Pasien bisa langsung pulang.

Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien harus dirawat inap.

Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang observasi sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.

Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas Rekam Medis IGD mendatangi pasien / keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.

Petugas Rekam Medis mengecek data identitas ke Bagian Rekam Medis untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat / berobat ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Bagi pasien yang pernah berobat / dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.

Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke RS. Muhammdiyah maka diberikan nomor rekam medis baru.

Petugas Rekam medis IGD harus selalu memberitahukan ruang observasi mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.

2. Penerimaan Pasien Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan oleh petugas rekam medis baik di rawat jalan maupun di IGD . Fungsi utamanya adalah menerima pasien untuk di rawat inap di Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Tata cara penerimaan pasien disebut Admitting Procedure harus wajar sesuai dengan keperluannya. Dengan makin meningkatnya jumlah pasien, Pimpinan Rumah Sakit Ernaldi Bahar harus memberikan perhatian yang konstan dalam membina sistem dan prosedur penerimaan pasien sebaik-baiknya. Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu :

Pasien yang tidak urgen penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya.

Pasien yang urgen tetapi tidak darurat gawat dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.

Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat.

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :

Pasien yang kompeten.

2.Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).3.Ruang kerja yang menyenangkan.Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

Bagian penerimaan pasien bertanggungjawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.

Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.

Membuat catatan yang lengkap, terbaca, dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.

Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap :

Semua pasien yang menderita segala macam penyakit selama ruangan dan fasilitas yang memadai, tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Sedapat mungkin pasien diterima di tempat pendaftaran pada waktu yang telah ditentukan kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.

Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat pasien tidak dapat diterima.

Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan tindakan medis dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di tempat pendaftaran.

Pasien dapat diterima apabila :

Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Dikirim oleh dokter poliklinik.

Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat.

Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien masuk untuk dirawat :

Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat setiap saat dapat menanyakan pada Tempat pendaftaran apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.

Apabila ruangan sudah tersedia :

Pasien segera mendaftar di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap.

Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :

Ruangan yang akan ditempati

Kapan dapat masuk

Hak pasien dan keluarga selama dalam perawatan

Persyaratan berobat bila masih ada yang belum dilengkapi

Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :

Nama lengkap pasien.

Jenis kelamin pasien.

Nomor rekam medis.

Nama ruangan dan kelas.

Diagnosa awal (diagnosa kerja).

Nama dokter yang mengirim.

Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka Pendaftaran menghubungi bagian rekam medis untuk meminta nomor catatan medis.

Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien / keluarga pasien untuk menyelesaikan pembayaran uang muka ke bagian kasir.

Selesai pembayaran, pasien dan keluarga diantar ke ruangan.

Kalau pasien tidak mampu maka pasien / keluarga harus mengurus ke kelurahan untuk mendapatkan surat keterangan tidak mampu dan belum terjamin asuransi kesehatan lainnya. misal di Sumatera Selatan ada Jaminan Sosial Kesehatan (Jamsoskes Sum-Sel Semesta), dan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas/BPJS PBI).

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :

Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal.

Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri.

Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruangan sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

II. Perekaman Kegiatan Pelayanan Rekam Medis

Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Rumah Sakit Ernaldi Bahar sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MenKes/XII/1989 tentang Rekam Medis serta keputusan Direktorat Jenderal Pelayan Medik No.78/YanMed/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Ernaldi Bahar adalah :

Dokter umum, spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.

Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.

Tenaga para medis perawatan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, dan lain sebagainya.

Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan / konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Pencatatan (Recording)

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit Ernaldi Bahar, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di Rumah Sakit Ernaldi Bahar dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman untuk keperluan pasien atau untuk keperluan lainnya.

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok yaitu : data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya seperti radiologi, laboratorium,fisioterapi dan lain-lain) serta unit perawatan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya yaitu :

Mencatat secara tepat waktu.

Up to date.

Cermat, lengkap.

Tulisan Jelas dan bisa dimengerti

Dapat dipercaya dan menurut kenyataan.

Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya sehingga tidak bertele-tele.

Bersifat objektif.

Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.

Catatan yang Bersifat Kolektif

Ini merupakan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut Buku Register. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap mempertahankan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya :

Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan.

Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan.

Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap.

Buku Register pelayanan Pasien Rawat Nginap.

Buku Register Persalinan / Abortus.

Buku Register Pembedahan.

Buku Register Tindakan / terapi / Diagnostik.

Buku Register Pemerikasaan Laboratorium.

Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit pelayanannya.

Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.

Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan / tindakan kepada pasien yaitu Dokter, Perawat / Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien serta petugas pencatatan medik sendiri.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasine rawat jalan dan formullir untuk pasine yang dirawat inap. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749a/MenKes/Per/XII/1989 tentang rekam medis (medical record), maka :

Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis, dan tindakan / pengobatan.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas, anammese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan / pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.

Biasanya dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien, selain itu untuk pasien rawat jalan perlu dibuatkan lembaran resume yang disebut

Identitas dan Ringkasan Riwayat Klinik. Ringkasan ini berguna untuk evaluasi lanjut dari pada pasien.

Informasi yang dimintakan pada identitas meliputi :

Nama Pasien

Nama Keluarga

Nomor Rekam Medis

Tempat / tanggal lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Status Perkawinan

Agama

Nama Ayah

Nama Ibu

Alamat

Perubahan alamat perlu dicatat apabila pasien tersebut berpindah alamat, disamping itu perlu dicatat pula cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa.

Data pada ringkasan riwayat klinik berisi :

Dokter penanggung jawab poliklinik

Nomor pasien ( nomor rekam medis)

Nama Keluarga

Nama Pasien

Alamat Lengkap

Tampat / tanggal lahir

Umur

Jenis Kelamin

Status Keluarga

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Formulir Rekam Medis Dasar untuk pasien rawat nginap terdiri dari lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus serta lembaran-lembaran diagnostik / terapi.

Lembaran-lembaran umum misalnya :

Ringkasan Masuk dan Keluar

Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Lembaran Grafik

Perjalanan Penyakit / Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan

Catatan Perawat / Bidan

Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Rontgen

Resume Keluar

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya :

Lembaran Kontrol Istimewa

Laporan Operasi

Laporan Anestesi

Riwayat Kehamilan

Catatan / Laporan Persalinan

Identifikasi Bayi

Lembaran Umum

Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.

Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut :

Nama Pasien

Nomor Rekam Medis

Tanggal Lahir

Pendidikan

Jenis Kelamin

Agama

Alamt

Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya :

Status perkawinan

Keikutsertaan dalam PHB / Asuransi lain

Cara penerimaan pasien, melalui

Cara masuk, dikirim oleh

Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya

Nama keluarga terdekat dan alamatnya

Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap

Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap

Bagian / Spesialis, Ruang Rawat, Kelas

Lama dirawat

Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)

Operasi / Tindakan (jika ada)

Infeksi Nesokomial dan penyebabnya (jika ada)

Immunisasi yang pernah didapat

Immunisasi yang diperoleh selama dirawat

Keadaan keluar

Nama dan tanda tangan dokter yang merawat

Cara Pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar

Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatat oleh petugas di tempat penerimaan pasien rawat inap sedangkan informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari ruang rawat inap dilakukan oleh perawat di ruangan.

Penjelasan cara pengisian :

Nama : diisi nama pasien sesuai dengan ketentuan sistem penamaan.

Nomor Rekam Medis : diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran.

Jenis Kelamin (Sex) : cukup jelas.

Agama : diisi agama si pasien.

Pendidikan : diisi pendidikan terakhir si pasien.

Pekerjaan : diisi pekerjaan lengkap si pasien.

Alamat : diisi alamat lengkap pasien.

Status Perkawinan : cukup melingkari pada pilihan yang ada sesuai dengan status si pasien.

Peserta : PHB / Asuransi lain ; apabila peserta Askes, diisi nomor KTP, PHB, apabila peserta asuransi dibiarkan kosong.

Cara penerimaan pasien, melaluli : cukup melingkari pada pilihan yang sesuai dengan cara penerimaan pasien.

Cara masuk, dikirm oleh : lingkari dan isi sesuai dengan nama, alamat orang yang bertanggung jawab atas pembayaran pasien.

Nama dan alamat keluarga terdekat : diisi nama dan alamat keluarga terdekat yang paling mudah dihubungi.

Tanggal masuk : diisi tanggal, bulan, dan tahun serta jam pasien masuk ruang rawat inap.

Tanggal keluar : diisi tanggal, bulan, dan tahun serta jam pasien keluar ruang rawat inap.

Lama dirawat : diisi dengan hari lamanya pasien dirawat.

Bagian / Spesialis, Ruang Rawat, Kelas : diisi dengan tempat dimana pasien dirawat.

Diagnosis masuk : diisi diagnosis yang diperkirakan pada waktu masuk.

Diagnosis akhir : diisi diagnosis utama maupun lain-lain dan komplikasi (jika ada) pada saat pasien dirawat.

Nama operasi / tindakan : diisi diagnosis utama maupun lain-lain dan komplikasi (jika ada).

Jenis anestesi : diisi dengan jenis anastesi yang diberikan.

Tanggal operasi : diisi tanggal operasi.

Nomor kode operasi : diisi nomor kode operasi.

Infeksi nosokomial dan penyebabnya : diisi infeksi yang didapat selama perawatan dan penyebabnya (jika ada).

Immunisasi yang pernah didapat cukup melingkari pada pilihan sesuai dengan immunisasi yang pernah didapat.

Immunisasi yang diperoleh diisi dengan jenis immunisasi yang diperoleh selama pasien dirawat (jika ada).

Pengobatan radio terapi kedokteran nuklir : apabila dilakukan, diisi jenis pengobatannya.

Transfusi darah : diisi berapa cc yang diberikan (jika ada).

Keadaan keluar :lingkari sesuai dengan keadaan keluarnya.

Cara keluar : lingkari sesuai dengan cara keluar pasien.

Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan / pengobatan terhadap seseorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.

Pokok-pokok pengisian anamnese meliputi :

Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis. Berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.

Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.

Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, alergi, infeksi, mental, metabolik, dan lain sebagainya.

Keadaan sosial : catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.

Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu ini untuk menentukan seberapa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu :

Infeksi : melihat keseluruh bagian tubuh.

Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.

Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan / alat kemudian mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.

Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis didalam tubuh.

Lembaran Grafik

Lembaran Grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat dimulai saat pesien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defiksi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet dan lain-lain.

Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis / paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.

Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter harus mengamati :

Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara lisan ataup lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjangan berikutnya yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.

Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.

Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan / dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.

Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan / pengobatan yang diperintahkan kepada paramedis seperti terapi inhalasi, occupational theraphy, physical therapy dan sebaginya.

Catatan Perkembangan

Lembaran ini mencatat spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk : mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan : memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter / pemeriksa.

Catatan Perawat / Bidan

Catatan Perawat / Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang teleh mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis perawatan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.

Ada empat kegunaan catatan perawat / bidan yaitu :

Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.

Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan.

Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah silakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum catatan perawat / bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.

Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.

Catatan perawat / bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi :

Tanggal dan jam.

Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.

Pengobatan yang dilakukan.

Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit catatan perawat / bidan harus memuat observasi harian seorang pasien juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu dimulai dari bawah terus ke atas.

Ringkasan Keluar (Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau dengan lembaran tersendiri. Pengecualian bagi resume ini terutama untuk pasien yang dirawat kurang 43 jam cukup menggunakan rekam medis singkat, misalnya untu kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan dan sebagainya.

Tujuan dibuatnya resume ini adalah :

Untuk menjamin kontiunitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.

Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

Untuk memenuhi permintaaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan).

Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mengirim dan dokter konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume.

Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :

Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang) ?

Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif) ?

Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi, dan konsultasi) ?

Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri / mampu untuk bekerja) ?

Apakah anjuran pengobatan perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi) ?

3. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayaanan dengan ketentuan sebagai berikut :

Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.

Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.

Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.

Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga dibubuhi paraf.

Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan .

III. Pengolahan Data Rekam Medis

Semua bentuk catatan baik hasil rekapitulasi harian maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Sebelum dilakukan pengolahan berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan Rumah Sakit Ernaldi Bahar, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbilitas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan yaitu :

Perakitan (Assembling) Rekam Medis

Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi

Lembaran Poliklinik.

Hasil Pemeriksaan Penunjang.

b.Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap :

Medis pasien Rawat Inap meliputi

Ringkasan Masuk dan Keluar.

Lembar Konsultasi.

Catatan Perawat.

Catatan Perkembangan.

Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan.

Pengawasan Khusus.

Hasil Pemeriksaan Penunjang KesehatanHasil Pemeriksaan Laboratorium.

Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik.

Salinan Resep.

Resume medis.

Koding (Coding)

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.

Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 International Stastical Clasification Deseasses and Health Problem. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).

Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :

Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis.

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode.

Tenaga kesehatan lainnya.

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap sebelum dikoding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.

Tata Cara Menggunakan ICD.

Informasi praktir tentang pengetahuan klasifikasi dan manfaatnya yang dibutuhkan pengguna ICD. Pengetahuan dan pengertian tentang tujuan dari struktur ICD adalah penting bagi pemberi kode. Ahli statistik dan analis informasi kesehatan.penggunaan yang tepat dan konsisten tergantung pada aplikasi ketiga jilid ICD ini dengan benar.

Dasar Menentukan Kode

Indeks Alfabet berisi beberapa istilah yang tidak termasuk dalam buku jilid 1 untuk menentukan kode diperlukan indeks dan kemudian dicari pada daftar tabular sebelum kode ditetapkan. Sebelum menetapkan kode memerlukan pengetahuan prinsif klasifikasi dan pemberian kode setelah melakukan latihan praktis.

Dibawah ini petunjuk sederhana untuk membantu pengguna ICD

Indetifikasi pernyataan yang akan diberi kode dan merujuk kerseksi yang tepat pada indeks alfabet (bila pernyataan adalah suatu penyakit atau cedera atau kondisi lain yang dapat diklasifikasi pada bab I-XIX atau XXI dirujuk pada seksi I dari indeks.Bila pernyataan adalah penyebab eksternal cedera atau bahkan kejadian yang dapat diklafikasi pada bab XX dirujuk ke seksi II).

Cari letak lead term untuk penyakit dan cedera biadanya dalam bentuk kata benda (noun) kondisi patologis, tetapi bila diekspresikan sebagai kata sifat (adjektive) atau eponym dimasukkan dalam indeks sebagai lead term.

Baca dan ikuti tuntunan setiap catatan yang tampak dibawah lead term.

Baca setiap istilah dalam tanda kurung sesudah lead term (modifier ini tidak mempengaruhi nomor kode) sampai seluruh kata diekpresikan dalam diagnosa yang dicatat.

Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang (se dansee also) yang ditemukan di indeks.

Rujuk ke daftar tabular untuk verifikasi kecocokkan nomor kode yang dipilih .

Baca tuntunan setiap inclusion atau exclusion term dibawah kode yang dipilih atau dibawah bab, blok atau judul kategori.

Tentukan kode.

Petunjuk yang spesifik untuk seleksi penyebab atau kondisi untuk diberi kode dan untuk kode kondisi yang dipilih ada pada seksi 4.

Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.

Jenis indeks yang dibuat ada empat, yaitu :

Indeks Pasien

Pengertian :

Adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Informasi yang ada di dalam kartu ini ialah :

Halaman depan :

Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tanggal lahir, pekerjaan.

Halaman belakang :

Tanggal masuk, tanggal keluar, hasil, dokter, nomor rekam medis.

Ukuran :

Kurang lebih 12,5 x 7,5 cm.

Kegunaan :

Kartu indeks ini kunci untuk menentukan berkas rekam medis pasien.

Cara penyampaian :

Kartu indeks disusun alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.

Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan (tanda lihat atau tanda X) dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya.

Untuk mempercepat dan mempermudah mengambilkan kartu indeks jika sewaktu-waktu dibutuhkan, penyusunan kartu indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakkan dua kartu saja.

Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan secara periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi.

Lama Penyimpanan :

Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lama penyimpanan berkas rekam medis.

Alat Penyimpanan :

Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata-rata 100 kartu dapat diletakkan pada setiap 2,5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu.

Indeks penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah satu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Informasi yang ada didalam kartu ini adalah :

Nomor Kode

Judul, Bulan, Tahun

Nomor Penderita

Jenis Kelamin

Umur

Untuk Indeks operasi ditambah : dokter bedah, dokter anastesi, hari pre op, post op, pasien meninggal / keluar (sembuh, cacat).

Untuk indeks penyakit ditambah : diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal / keluar (sembuh, cacat).

Kegunaan :

Untuk mengambil rekam medis tertentu guna keperluan-keperluan berikut :

Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit / masalah-masalah kesehatan pada saat ini.

Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah.

Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.

Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.

Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dan lain-lain.

Cara Penyimpanan :

Kartu-kartu indeks disimpan dalam laci menurut nomor urut. Secara periodik harus diamati kemungkinan kesalahan penyimpanan kartu-kartu indeks harus nampak rapi, tulisannya gampang dibaca, pengisiannya harus dengan tinta atau dengan mesin tik. pada tahun baris terakhir dibawahnya dibuat garis warna merah pada setiap kartu.

Indeks Dokter

Pengertian :

Adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.

Kegunaan :

Untuk menilai pekerjaan dokter.

Bukti pengadilan.

IV. Sistem Kearsipan Rekam Medis (tata cara pengolahan dokumen)

Rekam Medis.

1. Penyimpanan Rekam Medis.

A. Sistem Sentralisasi

Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar adalah sentralisasi. Dengan cara sentralisasi tidak terjadi pemisahan antara rekam medis poli klinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis poliklinik dan rekam medis penderita dirawat disimpan satu tempat penyimpanan dan sistem penyimpanan menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka langsung (Straigth numbering system).Keuntungannya :

Mengurangi duplikasi

Biaya untuk perawatan dan ruangan lebih sedikit

Tata kerja dan alat mudah diseragamkan

Efisiensi kerja petugas

Mudah dilayani setiap saat

Kelemahannya :

Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis

Perlu ruangan yang luas, alat dan tenaga yang banyak

Fasilitas Fisik Ruang Penyimpan.

Alat penyimpanan yang baik, pengarsipan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan maupun perhatian terhadap faktor keselamatan berupa suatu kamar penyimpanan rekam medis, tempat membantu, memelihara dan mendorong semangat kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang berada disitu. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak terbuka (open self file unit).

B. Petunjuk Penyimpanan

Pada deretan map-map rekam medis yang tersimpan di rak harus di beri tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Alat penunjuk ini agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir petunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat.C. Sampul Pelindung Rekam Medis

Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

Memelihara keutuhan sesunan lembaran-lembaran rekam medis.

Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran sebagai akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.

Sampul dipakai adalah map. Bagian tengah map harus diberi lipatan sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan didalamnya, Nama penderita dan nomor harus jelas tertulis pada setiap sampul (map).

2. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset harus diajukan ke unit Rekam Medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Poliklinik yang meminta rekam medis untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas membuat (mengisi) Kartu Permintaan. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Untuk permintaan-permintaan langsung dari dokter dan bagian administrasi surat permintaan dapat diisi langsung oleh petugas Bagian Rekam Medis sendiri.

Permintaan / peminjaman rekam medis yang tidak rutin seperti untuk pertolongan gawat darurat harus dipenuhi segera mungkin. Permintaan lewat telepon dapat juga dilayani dan petugas Bagian Rekam Medis harus mengisi surat permintaan

Petugas dari bagian lain yang meminta harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang diminta ke Bagian Rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama penderita dan nomor rekam medisnya, nama poliklinik atau nama orang yang meminta, tanggal rekam medis itu diperlukan.

Formulir tersebut dibuat rangkap tiga, satu copy ditempelkan pada rekam medisnya, satu copy disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis pada rak dimana rekam medis tersebut disimpan, dan satu copy ditinggal di poliklinik (orang) yang memintanya. Pada saat rekam medisnya kembali, kedua copy surat permintaan dibuang. Kartu permintaan rekam medis bisa dibuat dari kertas biasa dengan ukuran ( 10,50 x 7 cm.

Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis tanpa tanda keluar / kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.

Seseorang yang menerima / meminjam rekam medis berkewajiban untuk mengembalikan rekam medis dalam keadaan baik dan tepat waktunya harus dibuat.

Ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.

Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikemballikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan dipergunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang. Ini harus dilakukan dengan mengisi Kartu Pindah Tangan karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis untuk diletakkan sebagai penunjuk keluarnya rekam medis. Kartu pindah tangan tersebut berisi tanggal pindah tangan dari siapa, kepada siapa untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya Petunjuk Keluar ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari map rekam medis