buku pedoman penyelenggaraan rekam medis oke lho

Revisi 0

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PURI BETIK HATI

Bandar Lampung

2013

DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................................. i

Daftar Isi...................................................................................................... ii

Surat Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis .............................................................................................. iii

Kata Pengantar ............................................................................................ iv

Falsafah ....................................................................................................... v

Motto, Visi & Misi....................................................................................... vi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ...................................................................... 1

B. Pengertian Rekam Medis ...................................................... 2

C. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis ................................ 3

D. Kegunaan & Fungsi Rekam Medis........................................ 4

E. Sifat dan Isi Rekam Medis .................................................... 6

BAB II FORMULIR REKAM MEDIS

A. Formulir Rekam Medis RSIA PURI BETIK HATI .............. 8

B. Penggandaan Formulir .......................................................... 10

C. Revisi & Format Baru Formulir ............................................ 11

D. Ketentuan Pengisian Dan Pengembalian Rekam Medis........11

LAMPIRAN................................................................................................. 12

Surat Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang melimpahkan

rahmat dan hidayah-Nya sehingga dapat tersusunnya Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam

Medis (BPPRM) tentang Formulir Rekam Medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik

Hati Bandar Lampung. Buku Pedoman ini disusun dalam rangka membuat Standar Pelayanan

bagi petugas rekam medis maupun petugas lain terkait yang bekerja di lingkungan Rumah

Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar Lampung.

Harapan kami, dengan diterbitkannya buku ini dapat menjadi pedoman dan acuan di

dalam melaksanakan tugas khususnya di Instalasi Rekam Medis. Dalam kesempatan ini kami

ucapkan terima kasih kepada Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar

Lampung yang telah banyak memberikan arahan serta bimbingan dalam menyusun Buku

Pedoman ini.

Semoga Buku Pedoman ini dapat bermanfaat bagi petugas di Rumah Sakit Ibu dan Anak

Puri Betik Hati Bandar Lampung khususnya petugas rekam medis. Diharapkan adanya

masukan kritik dan saran yang bersifat membangun demi penyempurnaan buku ini di masa

yang akan datang.

Bandar Lampung, Februari 2013

Koordinator Rekam Medis dan Pendaftaran

Fadli Arifianto, S.KM

FALSAFAH REKAM MEDIS

RSIA PURI BETIK HATI BANDAR LAMPUNG

1. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk

memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak

langsung kepada dokter atau dokter gigi. Penyelenggaraan Rekam Medis yang baik adalah

bagian dari pelaksanan tertib administrasi yang merupakan kewajiban bagi semua pemberi

pelayanan setelah melaksanan pelayanan kepada pasien.

2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan,

dan dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

3. Rekam Medis yang benar, lengkap, akurat, tepat, riwayat kesehatan seorang pasien

dari masa lampau hingga sekarang dapat diketahui mendukung pelayanan yang kepada

pasien menjadi lebih sempurna dan dapat dipakai sebagai sumber data rumah sakit yang

memiliki berbagai fungsi dan aspek penting seperti aspek adiminstrasi, legal/ hukum,

finansial, penelitian dan pendidikan, dan dokumentasi.

4. Tujuan Penyelenggarakan Rekam Medis dapat dicapai apabila ada kerja sama antara

pasien, dokter, serta profesi kesehatan yang lain yang terlibat dalam pengisian Rekam

Medis serta Instalasi Rekam Medis sebagai pengelola.

5. Dalam melaksanakan pelayanan Rekam medis, petugas unit Rekam Medis harus

mendahulukan kehormatan profesi dari pada kepentingan pribadi, tanpa membedakan

suku, ras, agama dan lain-lain.

MOTTO, VISI & MISI REKAM MEDIS

RSIA PURI BETIK HATI BANDAR LAMPUNG

A. MOTTO REKAM MEDIS

” Pelayanan Rekam Medis dengan Benar, Ramah, Rapi dan Cepat (BRRC)”

B. VISI REKAM MEDIS

Rekam medis menjadi sumber infomasi kesehatan yang handal.

C. MISI REKAM MEDIS

1. Mewujudkan pengembangan pelayanan rekam medis dengan standar profesi

tertinggi;

2. Mewujudkan Sistem Informasi Kesehatan Rumah Sakit yang modern;

3. Melaksanakan system kerja yang professional;

4. Meningkatakan pelayanan rekam medis sebagai tempat pendidikan, pelatihan

serta penelitian;

5. Menciptakan Lingkungan kerja yang kondusif sesama pegawai.

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit harus didukung oleh sistem administrasi

yang baik. Rekam Medis adalah salah satu kegiatan administrasi guna menunjang upaya

pelayanan kesehatan di rumah sakit. Penyelenggaraan Rekam Medis yang baik adalah

bagian dari pelaksanan tertib administrasi yang merupakan kewajiban bagi semua pemberi

pelayanan.

Pelayanan dan administrasi rekam medis melibatkan banyak pihak yang terkait mulai

dari Pendaftaran Pasien, Poliklinik, Instalasi Rawat Darurat, Kamar Bersalin, dan Unit

Perawatan baik oleh tenaga perawat, bidan, dokter spesialis, maupun petugas administrasi

dan petugas rekam medis yang secara aktif menjalankan tugas-tugas Rumah Sakit.

Penyusunan Buku Pedoman ini berdasarkan pada Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008 dan Buku Pedoman Manajemen

Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan Revisi Buku Petunjuk Teknis

Penyelenggaraan Rekam Medis/ Medical Record Rumah Sakit (1991) dan Pedoman

Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (1994, 1997), Gemala R. Hatta

tahun 2008.

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

269/MENKES/PER/III/2008 Bab II pasal 2 bahwa rekam medis harus dibuat secara

tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik dan dalam pasal 5 ayat 1 disebutkan

bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis.

Selanjutnya dengan adanya Buku Pedoman yang telah disusun ini diharapkan semua

pihak dapat memberikan peranan yang optimal dalam meningkatkan pelayanan kesehatan

terhadap pasien di RSIA Puri Betik Hati Bandar Lampung khususnya dalam pelayanan

dan administrasi di Instalasi Rekam Medis.

\

B. Pengertian Rekam Medis

Konsep rekam medis atau rekam kesehatan baik yang menggunakan kertas maupun

rekam medis elektronik menjelaskan bahwa keduannya merupakan sarana untuk

mendokumentasikan data atau informasi utama di rumah sakit. Dengan adanya rekam

medis itu dapat diketahui siapa, apa, kapan, dimana, mengapa, bagaimana pelayanan

kesehatan yang sedang, telah, dan akan diberikan kepada pasien.

Terselenggaranya manajemen informasi kesehatan dimulai dengan dibuatmya rekam

medis secara baik dan benar oleh tenaga kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan yang

kemudian dikelola secara terencana melalui teknologi informasi dan komunikasi yang

berkelanjutan. Beberapa pengertian yang digunakan adalah sebagai berikut :

1. Rekam Medis merupakan keterangan baik tertulis maupun terekam tentang identitas

pasien, anamnesa, laboratorium, diagnosa, pelayanan, tindakan medis, maupun

pengobatan merupakan bukti tentang proses pelayanan medis di rawat jalan, rawat

inap, maupun unit gawat darurat kepada pasien (Depkes RI, 1997);

2. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada

sarana pelayanan kesehatan (Gemala Hatta, 2008);

3. Rekam kesehatan merupakan wadah informasi pelayanan kesehatan pasien (konsep

elektronik);

4. Rekam Kesehatan Elektronik adalah kegiatan komputerisasi isi rekam kesehatan dan

proses elektronisasi yang berhubungan dengannya. Elektronisasi ini menghasilkan

sistem yang secara khusus dirancang untuk mendukung pengguna dengan berbagai

kemudahan fasilitas bagi kelengkapan dan keakuratan data;

5. Pelayanan Rekam Medis adalah kegiatan pelayanan penunjang secara profesional

yang berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi pemberi layanan

kesehatan, administrator dan manajemen pada sarana layanan kesehatan dan instansi

lain yang berkepentingan berdasarkan pada ilmu pengetahuan teknologi rekam medis;

C. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya

meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan umum dari

penyelenggaraan rekam medis di RSIA Puri Betik Hati Bandar Lampung adalah

mengelola rekam medis yang terdokumentasi dengan lengkap, akurat dan tepat waktu

sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 kepentingan, yaitu untuk:

1. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan

adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai

pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta

konsekuensi biayanya;

2. Pelayanan pasien, rekam medis/rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan

yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja

di fasilitas kesehatan lain. Rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang

terapi, tindakan, dan penentuan diagnosa pasien. Rekaman yang terinci detail akan

bermanfaat dan menjadi alat penting dalam menilai dan mengelolan resiko

manajemen;

3. Manajemen pelayanan, rekaman kesehatan yang lengkap memuat segala aktivitas

yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisa

berbagai penyakit, menyusan pedoman praktik, dan untuk mengevaluasi mutu

pelayanan yang diberikan;

4. Menunjang pelayanan, rekaman kesehatan yang rinci akan mampu menjelaskan

aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada pelayanan

rumah sakit, menganalisa kecenderungan yang terjadi dan saling menukar informasi;

5. Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan

kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang

harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi.

Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan

lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan

pembuatan kebijakan. Yang termasuk dalam kelompok kegunaan sekunder adalah

kegiatan yang tidak berhubungan secara langsung antara pasien dan tenaga kesehatan.

Adapun tujuan khusus dari penyelenggaraan rekam medis di RSIA Puri Betik Hati

Bandar Lampung yaitu :

1. Menjamin setiap pasien tercatat dengan baik

2. Menghasilkan rekam medis yang lengkap dan akurat

3. Menghasilkan statistik kesehatan yang akurat

4. Melayani penelitian untuk peningkatan Ilmu Pengetahuan bidang kesehatan

5. Mengelola rekam medis sesuai aturan yang berlaku

6. Melindungi keamanan rekam medis dan kerahasiaan pasien

D. Kegunaan & Fungsi Rekam Medis

Fungsi utama rekam medis rekam kesehatan baik secara kertas maupun elektronik

adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien. Kegunaan rekam medis

meliputi beberapa aspek dan untuk lebih memudahkan dalam mengingat kegunaan rekam

medis digunakan akronim mnemonik ALFRED yang mempunyai nilai kepentingan

Administratif, Hukum (legal), Finansial, Riset, Edukasi, dan Dokumentasi (Hatta, 1985),

antara lain :

1. Aspek administrasi, isi rekam medis menyangkut tindakan berdasarkan wewenang

dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan;

2. Aspek Medis, suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karenan

dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien;

3. Aspek Hukum, isi berkas rekam medis menyangkut masalah-masalah adanya

jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan

hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan;

4. Aspek Keuangan, isinya mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan

sebagai aspek keuangan;

5. Aspek Penelitian, isi berkas rekam medis mengandung nilai penelitian karena

isinya menyangkut data / informasi yang dipergunakan untuk kepentingan penelitian

dan pengembangan ilmu pengetahuan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan;

6. Aspek Pendidikan, isi berkas rekam medis mempunyai nila pendidikan karena

isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan

pelayanan medis yang diberikan kepada pasien yang dapat dipergunakan sebagai

bahan / referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai;

7. Aspek Dokumentasi, Isinya menyangkut sumber ingatan yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah

sakit.

Kegunaan dari Rekam Medis secara umum adalah sebagai berikut :

1. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan

pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit;

2. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat

memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien;

3. Sebagai dasar untuk melaksanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan

kepada pasien;

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas

pelayanan yang diberikan kepada pasien;

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan petugas

kesehatan lainnya;

6. Sebagai sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan;

7. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan

pendidikan;

8. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis kepada pasien.

Menurut Permenkes RI (2008) dalam Bab V pasal 13 alinea 1, dijelaskan bahwa

pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :

1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran

gigi dan penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi;

3. Keperluan pendidikan dan penelitian;

4. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan;

5. Data statistik kesehatan.

E. Sifat dan Isi Rekam Medis

Dalam menyimpan data dan informasi dalam rekam medis secara keseluruhan

keamanan (security), privasi (privacy), kerahasiaan ((confidentiality) dan keselamatan

(safety) adalah perangkat yang membentengi data dan informasi dalam rekam medis/

rekam kesehatan. Dengan begitu berbagai pihak yang berwenang yang membutuhkan data

dan informasi yang lebih rinci sesuai dengan tugasnya harus senantiasa menjaga keempat

unsur di atas.

1. Privasi adalah hak seseorang untuk mengontrol aksesinformasi atas rekam

kesehatan pribadinya;

2. Kerahasiaan adalah proteksi terhadap rekam kesehatan dan informasi lain pasien

dengan cara menjaga informasi pribadi pasien dan pelayanannya. Dalam pelayanan

kesehatan, informasi itu hanya diperuntukkan bagi pihak tenaga kesehatan yang

berwenang.

3. Keamaman adalah perlindungan terhadap privasi seseorang dan kerahasiaan rekam

medis. Dengan kata lain, keamanan hanya diperbolehkan pengguna yang berhak untuk

membuka rekam medis. Dalam pengertian yang lebih luas, keamanan juga termasuk

proteksi informasi pelayanan kesehatan dari rusak, hilang atau pengubahan data dari

pihak yang tidak berhak;

4. Akses, fleksibilitas, terhubung dengan berbagai sumber dan efisiensi.

Isi rekam medis baik kertas maupun komputerisasi dibagi dalam data administratif dan

data klinis, sedangkan isi (data/informasi) rekam kesehatan dipengaruhi oleh bentuk

pelayanan kesehatan, (pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat), bentuk

klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus), serta bentuk status kepemilikan sarana

pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah pusat/ daerah).

1. Data administratif, data ini mencakup data demorafi, keuangan

(financial) disamping tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien.

Tujuan dari pengumpulan data ini adalah untuk menginformasikan identitas

pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang terkait

juga menggunakan informasi ini sebagai basis data statistik, riset dan sumber

perencanaan.

2. Data Klinis, pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data hasil

pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh pemberi pelayanan

kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan

termasuk rawat darurat.

BAB IIFORMULIR REKAM MEDIS

A. Formulir Rekam Medis RSIA Puri Betik Hati Bandar Lampung

Bentuk formulir Rekam Medis dibedakan 2 kelompok dasar yaitu formulir rekam

medis untuk pasien rawat jalan dan formulir rekam medis pasien rawat Inap.

1. Formulir Rekam Medis rawat jalan terdiri dari:

a. Lembar Catatan Perkembangan Pasien

2. Formulir Rekam Medis Rawat Inap

a. Formulir Rekam Medis inap untuk kasus anak

1) Ringkasan masuk keluar

2) Surat pengantar untuk dirawat inap / admission

3) Resume / laporan kematian

4) Anamnesa dan pemeriksaan fisik

5) Catatan perkembangan / perjalanan penyakit

6) Daftar Pengobatan, diet dan rencana pemeriksaan

7) Grafik

8) Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang

9) Asuhan keperawatan

b. Formulir Rekam Medis untuk kasus penyakit ginekologi



3) Surat pengantar untuk dirawat inap / admassion




7) Grafik



c. Formulir Rekam Medis untuk kasus pembedahan (obstetri)







7) Grafik



10) Instruksi pra / pasca bedah

11) Catatan anesthesia

12) Laporan operasi

13) Lembar konsultasi

14) Surat persetujuan dilakukan tindakan pembedahan/informed consent

d. Formulir Rekam Medis untuk kasus kebidanan/persalinan







7) Grafik



10) Riwayat kehamilan

11) Catatan persalinan

12) Laporan persalinan

13) Identifikasi bayi

e. Formulir Rekam Medis untuk kasus bayi baru lahir :






6) Grafik



9) Catatan persalinan

10) Identifikasi bayi

B. Penggandaan Formulir

Penggandaan Formulir Rekam Medis menjadi tanggung jawab Urusan

Logistik/Pengadaan di Instalasi Rekam Medis. Pengadaan Berkas Rekam Medis dalam

upaya memenuhi kebutuhan kebutuhan administrasi Instalasi Rekam Medis yang

selanjutnya akan mengajukan usulan penggandaan.

Kegiatan penggandaan dilakukan secara insidental yang menyesuaikan dengan

kebutuhan. Dalam keadaan mendesak dilakukan penggandaan oleh Instalasi Rekam

Medis dengan memfotocopy. Kegiatan penggandaan formulir rekam medis tersebut diikuti

kegiatan rutin penyusunan dan pemantauan penggunaan formulir tersebut.

C. Revisi & Format Baru Formulir

Untuk melakukan revisi formulir rekam medis melalui tahapan - tahapan sebagai berikut :

1. Usulan revisi atau Format Baru disampaikan kepada direktur oleh bagian rekam

medis.

2. Direktur mengevaluasi usulan revisi tersebut dan memberi rekomendasi untuk revisi.

3. Berdasarkan rekomendasi tersebut Instalasi Rekam Medis mendesain dengan konsep

jadi.

4. Instalasi Rekam Medis mengusulkan penggandaan sesuai prosedur penggandaan

formulir.

D. Ketentuan Pengisian Dan Pengembalian Rekam Medis

Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar Lampung sebagai sarana pelayanan

kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat

rekam medis. Rekam medis tersebut diisi oleh :

1. Dokter yang memberikan pelayanan terhadap pasien

2. Tenaga paramedis perawatan/kebidanan

3. Tenaga paramedis non keperawatan, misalnya penata rontgen dan lainnya.

Tanggung Jawab Pengisian :

1. Dokter, perawat dan paramedis non perawatan bertanggung jawab akan

kelengkapan dan kebenaran pengisian rekam medis sesuai dengan peraturan kerja

rumah sakit.

2. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah tindakan

paling lambat pada hari yang sama.

Ketentuan Pengisian Rekam Medis :

1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, paling lambat dalam

waktu 1X24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis (dan harus bisa dibaca)

2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan harus sudah

dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang.

3. Tanda bahaya atau peringatan misalnya alergi ditulis dihalaman depan berkas

rekam medis.

4. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya

pada saat itu juga dengan disertai tanda tangan.

5. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan (tidak boleh di coret

secara penuh,hanya boleh dicoret sekali saja, tidak boleh di tipe - X).

6. Semua Rekam Medis diberi kode dan indeks dalam waktu satu bulan setelah

pasien pulang

3. Keterlibatan Unit / Instalasi dalam pengumpulan data atau kelengkapan rekam medis:

a. Poliklinik, Informasi dasar yang harus dicatat pada rekam medis rawat jalan

meliputi :

(1) Identitas demografi pasien

(2) Anamnesa dan Diagnosa, berisi Informasi tentang

kondisi pasien sekarang dan lampau berupa daftar masalah (problem list) yang

meringkas seluruh masalah medis dan pembedahan yang dalam jangka panjang

berdampak klinis secara berkmakna dan Diagnosa.

(3) Terapi dan Tindakan, berisi tindakan dan pengobatan

medis yang dilakukan.

(4) Tanda Tangan dan Nama Terang Dokter

Keterlibatannya dalam kelengkapan rekam medis adalah sebagai berikut :

(1) Mengupayakan kelengkapan rekam medis

(2) Mengembalikan semua berkas rekam medis setelah selesai pelayanan di

polklinik pada hari itu juga

(3) Membuat sensus harian pasien poliklinik, dan dikirim setiap hari setiap

poliklinik tutup

(4) Memberikan data-data kegiatan pelayanan poliklinik untuk membuat laporan

setiap bulannya ( Sensus bulanan )

(5) Memberikan data yang diperlukan untuk penyusunan laporan Rumah Sakit

b. Rawat Inap

Keterlibatannya dalam kelengkapan rekam medis adalah sebagai berikut :

(1) Mengupayakan kelengkapan rekam medis

(2) Mengembalikan semua berkas rekam medis setelah pasien pulang perawatan

paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien pulang

(3) Membuat sensus harian rawat inap, dan dikirim ke Instalasi Rekam Medis

setiap hari, selambat-lambatnya jam 08.00

(4) Menginformasikan pasien-pasien yang dipindah ke bangsal lain ke bagian

pendaftaran setiap saat ada pemindahan pasien

(5) Memberikan data–data kegiatan pelayanan rawat inap untuk keperluan

pembuatan laporan ( Sensus Bulanan )

(6) Mengisi formulir, data individual pasien rawat inap, untuk pasien yang pulang

perawatan setiap tanggal 1 s/d 10, bulan kedua tiap triwulan

(7) Memberikan data-data yang diperlukan untuk penyusunan laporan Rumah

Sakit

Formulir-formulir Rekam Medis Rawat Inap meliputi :

(1) Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran ini terletak di lembar paling depan berkas rekam medis rawat

inap. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam

medis, serta menyiapkan data laporan rumah sakit. Lembar ini berisi informasi

tentang identitas pasien, cara masuk, dikirim oleh, tanggal masuk dan tanggal

keluar pasien, diagnosa utama & kode penyakit, komplikasi dan penyakit lain-

lain, penyebab luar cidera & keracunan / morfologi neoplasma, jenis tindakan/

operasi & kode tindakan, Jenis Anastesi dan tanggal, Infeksi Nosokomial,

Penyebab infeksi, Imunisasi yang pernah didapat, Pengobatan adioterapi/

kedokteran nuklir, imunisasi yang diperoleh selama dirawat, transfusi darah,

keadaan pasien saat keluar/ pulang dan cara keluar, serta nama dan tanda tangan

dokter. Apabila pasien keluar dalam keadaan meninggal maka perlu dicatat

penyebab kematian pasien.

(2) Ringkasan Keluar (Resume)

Ringkasan keluar (resume) menjelaskan informasi penting tentang penyakit

serta pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Tujuan dibuatnya resume

ini adalah :

-Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta

sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien

tersebut dirawat kembali

-Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit

-Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang

perawatan seorang pasien, seperti perusahaan atau asuransi

-Untuk memberikan tembusannya kepada sistem ahli yang memerlukan catatan

tentang pasien yang dirawat

Resume ini harus diisi segera setelah pasien keluar dan isinya harus

menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut :

-Apa diagnosa akhir pasien

-Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan

-Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan

utama dan riwayat penyakit sekarang)

-Bagaimana hasil pemeriksaan fisik

-Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan penunjang seperti laboratorium,

rontgen dan penunjang

-Bagaimana perkembangan selama perawatan

-Apakah anjuran pengobatan yang diberikan/ instruksi dokter

Di dalam berkas rekam medis, resume diletakkan sesudah lembar ringkasan

masuk dan keluar. Hal ini dimaksudkan untuk memudahkan dokter melihat

apabila diperlukan. Resume harus ditandatangani oleh dokter.

(3) Anamnesa dan Pemeriksaan fisik

Dalam pelaksanaan pengobatan, dokter perlu mengetahui riwayat penyakit

pasien. Hal tersebut dijawab oleh pasien secara subjektif, sebagai berikut :

-Keluhan utama yaitu gambaran subjektif yang mempertegas alasan

diperlukannya pengobatan medis

-Riwayat penyakit sekarang yaitu gambaran sebjektif tentang perkembangan

penyakit pasien

-Riwayat yang pernah diderita yaitu gambaran subjektif tentang penyakit

sebelumnya, cidera, tindakan (operasi) yang pernah dialami, masa rawat

inap sebelumnya, termasuk informasi medkasi sekarang dan alergi

-Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (ada hubungannya dengan

penyakit sekarang) yaitu gambaran subjektif tentang penyakit yang pernah

diderita di antara anggota keluarga terdekat.

Sesudah pasien memberikan masukan yang bersifat subjektif tentang riwayat

medisnya, dokter akan memeriksa keadaan fisik pasien secara objektif.

Informasi pemeriksaan fisik yang bersifat objektif ini harus tersedia dalam

rekam medis.

(4) Perjalanan Perkembangan Penyakit, Perintah

Dokter dan Pengobatan

Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang

ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai pada saat pasien

masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan

diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal.

Catatan pada saat pasien masuk mencatat ringkasan keadaan umum pasien

pada saat masuk, termasuk fakta-fakta penting yang belum tercatat pada

anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga

pasien, dokter yang mengirim atau di rumah sakit lain.

Catatan selama pasien dalam perawatan memberikan perkembangan pasien

setiap harinya atau setiap beberapa jam selama fase akutnya pasien, dan

seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien tersebut. Semua tindakan yang

dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis tindakannya. Semua tindakan harus

ditandatangi oleh dokter.

Apabila dokter memberikan perintah/ instruksi untuk pengobatan melalui

telepon (by phone), maka tetap harus dicatat instruksi yang diberikan dengan

diberi jam dan tanggal instruksi, dan dapat diberi keterangan by phone. Catatan

tersebut juga harus tetap ditandatangani oleh dokter segera setelah dokter

datang/ melakukan visite.

(5) Salinan resep dan korespondensi

Lembar ini berfungsi untuk merekatkan hasil-hasil permeriksaan seperti

laboratorium, EKG, salinan resep dan lain-lain.

(6) Grafik Suhu Nadi

Lembaran grafik suhu nadi memberkan gambaran kepada dokter tentang

suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh perawat,

dimulai pada saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik juga dicatat data

tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defksai, dapat juga diisi

informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet dan lain-

lain.

(7) Catatan Perkembangan

Catatan ini digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan

mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah mereka berikan

kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan,

perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan

tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat,

antara perawat dengan dokter. Catatan tersebut dibuat selama seorang pasien

dirawat di rumah sakit. Kegunaan catatan ini, yaitu :

-Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan

hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif

yang jelas tentang perkembangan seorang pasien selama tidak dilihat oleh

dokter. Rencana pengobatan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang

dicatat pada lembaran ini dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara

seksama. Seorang dokter dapaat mengikuti perkembangan pasiennya,

meskipun ia mengunjungi/ visite pasien hanya sekali dalam satu hari.

-Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan, tanpa

adanya catatan tersebut, karena gambaran pasien dari waktu ke waktu,

kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan. Hal ini

tentu saja dapat menghemat waktu dan juga menghindarkan dari

kemungkinan terjadinya kesalahan/ kekeliruan.

-Sebagai bukti pelaksanaan pekerja. Sangat perlu sekali setiap perawat harus

mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah

dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan

pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat/

bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti

reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.

-Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis. Catatan ini dimulai pada

saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi tanggal dan jam, catatan

tentang keadaan pasien dan gejala-gejala yang tampak, dan pengobatan yang

dilakukan.

(8) Pengkajian Data Keperawatan

Lembar ini memuat data fisik yang diantaranya meliputi Identitas Pasien,

riwayat penyakit, Pertumbuhan dan Perkembangan (untuk pasien balita),

Riwayat kesehatan Reproduksi (Pasien wanita/ ibu hamil), pengkajian fisik

berupa kondisi umum, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem

neurologis, sistem integumen, sistem muskuloskeletal, sistem penglihatan dan

pendengaran, sistem perkemihan, sistem sistem gantrointestinasi, pola aktifitas

sehari-hari, data psikososial/ spiritual, hasil pemeriksaan penunjang, data

tambahan, nama terang dan tanda tangan pengkaji. Catatan ini diisi dan menjadi

tanggung jawab perawat.

(9) Diagnosa Keperawatan, formulir ini berisi check

list diagnosa keperawatan, nama terang dan tanda tangan perawat, dan

persetujuan dari perawat senior. Formulir ini diisi oleh perawat bangsal.

(10) Rencana Keperawatan

Catatan ini digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat rencana

keperawatan mereka terhadap pasien dengan evaluasinya. Catatan ini berisi

diagnosa keperawatan utama dengan penjelasan tujuan dan hasil yang dicapai,

rencana keperawatan, evaluasi hasil, tanggal dan tanda tangan perawat. Catatan

tersebut dibuat selama seorang pasien dirawat di rumah sakit.

(11) Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis (Kasus

Bedah), formulir ini digunakan apabila pasien mendapatkan indakan medis/

operasi dan diisi dan ditandatangani oleh pasien dan dokter serta saksi setelah

mendapatkan penjelasan informasi mengenai tindakan yang akan dilakukan.

Jenis-jenis formulir Informed Consent yang digunakan di RSIA Puri Betik Hati

Bandar Lampung meliputi :

-Persetujuan Tindakan Medis

Formulir persetujuan dilakukannya tindakan medis digunakan jika

pasien maupun keluarga telah benar-benar menyetujui tindakan medis yang

akan dilakukan kepada pasien yang sedang menjalani perawatan medis.

Misalkan pasien yang sedang menjalani perawatan medis tersebut akan

dilakukan tindakan operasi, maka sebelumnya pasien maupun keluarga

akan dimintai persetujuan tindakan medis, setelah dokter menjelaskan

semua resiko atau kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi setelah

dilakukan tindakan medis.

-Penolakan Tindakan Medis

Adapun formulir penolakan atas tindakan medis digunakan jika pasien

atau keluarga menolak dilakukannya tindakan medis yang akan diberikan

baik dari faktor biaya atau keluarga pasien merasa bahwa tindakan tersebut

tidak perlu dilakukan, dengan ketentuan sebelumnya pihak rumah sakit

menjelaskan faktor resiko yang akan terjadi apabila tindakan medis

tersebut tidak dilakukan.

(12) Lembar Bukti Tindakan Operasi

Lembar ini digunakan apabila seorang pasien dilakukan tindakan medis,

berisi identitas pasien berupa nama, jenis kelamin, diagnosa, tindakan yang

dilakukan dan anasthesi yang dilakukan. Diisi oleh dokter yang merawat pasien.

(13) Catatan Perawat/ Bidan (pre & Post Operasi)

(Kasus Bedah)

Lembar ini memuat data operasi yang diantaranya laporan persiapan operasi dan

laporan sesudah operasi. Diisi oleh perawat bangsal dan perawat kamar operasi.

(14) Resume Asuhan Keperawatan/ Kebidanan

Lembar ini memuat data fisik yang diantaranya meliputi Identitas Pasien,

keadaan saat masuk ruangan, pelayanan perawatan/ kebidanan, tindakan

perawatan/ kebidanan, nama dan tanda tangan perawat pelaksana, dan nama &

tanda tangan kepala ruang. Lembar ini berfungsi sebagai resume/ ringkasan

asuhan keperawatan. Catatan ini diisi dan menjadi tanggung jawab perawat.

(15) Rekam Asuhan Kebidanan

Berisi data mengenai asuhan kebidanan pasien dan diisi oleh bidan yang

merawat.

(16) Pengkajian Data (Kasus Bayi Baru Lahir)

Lembar ini memuat data fisik yang diantaranya meliputi Pengkajian data

perinatologi berupa identitas ayah & ibu, Riwayat Kelahiran, Pemeriksaan fisik

dan Psikososial, Program terapi dokter dan data penunjang. Catatan ini diisi dan

menjadi tanggung jawab perawat dengan membubuhkan nama dan tanda tangan

pengkaji.

(17) Lembar Bayi Baru Lahir, berisi data-data yang

berhubungan dengan bayi baru lahir dan menjadi tanggung jawab perawat dalam

pengisiannya.

(18) Identifikasi Bayi

formulir identifikasi bayi berisi informasi mengenai Nama Ibu, Nama

Ayah, No. Rekam Medis Ibu, Nama Bayi, Bidan Penolong, No. Rekam Medis

Bayi, No. Gelang, Tanggal Lahir Bayi, Jam Lahir, Jenis Kelamin, Warna

Kulit, Berat Badan, Panjang, Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu, Cap Kaki Kiri

Bayi, Cap Kaki Kanan Bayi, Dokter atau Perawat menandatangani formulir

identifikasi ini.

(19) Riwayat Kehamilan

Dokter yang menolong kelahiran bayi bertanggung jawab untuk mencatat

riwayat kelahiran. Riwayat kelahiran yang lengkap mencakup Riwayat Ibu,

berisi umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang dilahirkan

hidup, jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan abortus/ dilahirkan mati,

dan keadaan persalinan.

(20) Catatan Persalinan

Lembar ini mencatat keadaan persalinan dan hasil pemeriksaan fisik segera

setelah bayi dilahirkan.

(21) Keterangan Pulang & Pengobatan Lanjutan

Lembar ini mencatat keadaan pulang pasien berupa identitas pasien, tanggal

pulang, pengobatan lanjutan dan diisi oleh dokter yang merawat.

DAFTAR LAMPIRAN

1. Struktur Organisasi

2. Panitia Rekam Medis

3. Alur Pelayanan Pasien dan Berkas Rekam Medis

4. Daftar Pemberlakuan Singkatan dan Simbol

5. Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis

6. Permenkes RI No. 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis

7. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 tentang

Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) tanggal 21 April 1999

buku pedoman penyelenggaraan rekam medis oke lho

Documents