STATUS PASIEN SHORT CASE

1. IdentitasPasien

Nama : Tn. HN

Umur : 50 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Lubuk linggau

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Agama : Islam

Status : Menikah

Suku Bangsa : Indonesia

Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2015

2. Anamnesis

a. KeluhanUtama

Rasa mengganjal pada mata sebelah kanan sejak + 3 bulan yang lalu.

b. RiwayatPerjalananPenyakit

+ 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh adanya rasa mengganjal pada mata sebelah kanan. Rasa mengganjal terasa terus menerus, mata berair (+), mata merah (+), mata bersekret (-) dan pandangan kabur saat muncul rasa mengganjal (-).+ 3 hari yang lalu, pasien mengeluh rasa mengganjal pada mata sebelah kanan terasa semakin mengganggu. Mata terasa gatal (+), mata berair (+), mata merah (+), mata bersekret banyak saat bangun tidur (-), mata kabur saat rasa mengganjal muncul (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi katarak 3 tahun yang lalu (+)

Riwayat memakai kacamata tidak ada

Riwayat alergi obat tidak ada

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada

Riwayat hipertensi tidak ada

Riwayat DM tidak ada

0

0

00

0

0 0

0

00

0

0

d. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada

3. PemeriksaanFisik

a. Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah : 130/ 79 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Frekuensi napas : 22 x/menit

Suhu : 36,5 oC

b. Status Oftalmologikus

OD OS

Visus 6/60 6/9

Tekanan Intraokular P: T = N+0 P: T = N+0

KBM Ortoforia Ortoforia

GBM

Segmen Anterior

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Hiperemis (+) Tenang

Kornea

Tampak adanya benda asing

pada kornea di arah jam 9 di

zona parasentral

Jernih

Bilik Mata Depan Sedang Sedang

Iris Gambaran baik Gambaran baik

PupilBulat, sentral, reflek cahaya

(+), Ø 3 mm

Bulat, sentral, reflek

cahaya (+), Ø 3mm

Lensa Jernih Jernih

Segmen Posterior

Refleks Fundus (+) (+)

PapilBulat, batas tegas, warna

merah normal, c/d 0,3, a/v 2:3

Bulat, batas tegas, warna

merah normal, c/d 0,3,

a/v 2:3

Makula Reflek fovea (+) Reflek fovea (+)

Retina Kontur pembuluh darah baikKontur pembuluh darah

baik

4. Diagnosis Banding

Corpus Alienum kornea OD

Konjungtivitis OD

5. Diagnosis Kerja

Corpus Alienum kornea OD

6. Tatalaksana

Inform/KIE

- Menjelaskan kepada pasien bahwa pada permukaan mata pasien tersebut

terdapat benda asing yang menyebabkan rasa mengganjal pada mata

pasien.

- Menjelaskan kepada pasien bahwa benda asing pada mata pasien tersebut

harus dikeluarkan dengan tatacara sesuai prosedur.

- Menjelaskan kepada pasien untuk tidak membuka bebat yang dipasang

setelah pengangkatan benda asing selama + 6 jam.

- Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol ke poli mata ke esokan harinya

Th/

- Spooling RL + Povidon iodin 10% OD

- Ekstraksi Corpus Alienum menggunakan pantokain, kapas dan betadine

- Bebat tekan + salep gentamicin selama + 6 jam.

- Antibiotik kloramfenikol EO 3 x 1

- Kontrol ulang ke dokter spesialis mata

7. Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Lampiran

Sebelum di ekstraksi Setelah di ekstrkasi. FT (+)

Nama : Laode Mohammad Hidayatullah

NIM : 04054821517027

Periode : 24 Agustus - 25 September 2015

Pembimbing : dr. Yulida Evlyn, Sp.M

Hari/Tanggal :