Bronquiolitis

Lactante con sibilanciasLactante con sibilancias

Bronquiolitisenfermedad

Bronquiolitisenfermedad

PatologiaestructuralFibrosis Quística

CardiopatíaReflujo GE

PatologiaestructuralFibrosis Quística

CardiopatíaReflujo GE

Asma dellactante

Asma dellactante

EPCPEPCP HRB transitoria HRB transitoria

Bronquiolitis: definiciónBronquiolitis: definición

Enfermedad aguda, de etiología viral, que

afecta el aparato respiratorio en forma

difusa y bilateral, y que se manifiesta

clínica y funcionalmente por incapacidad

ventilatoria obstructiva.

Bronquiolitis: definiciónBronquiolitis: definición

• Enfermedad aguda

• Edad de presentación: < de 1 año

• Primer episodio

• Etiología viral

• ¿ Antecedentes familiares de asma ?

• Enfermedad aguda

• Edad de presentación: < de 1 año

• Primer episodio

• Etiología viral

• ¿ Antecedentes familiares de asma ?

Virus respiratorios más comunesVirus respiratorios más comunes

• VSR

• Adenovirus

• Influenza A y B

• Parainfluenza 1, 2 y 3

• Otros: rinovirus, coronavirus, enterovirus

• VSR

• Adenovirus

• Influenza A y B

• Parainfluenza 1, 2 y 3

• Otros: rinovirus, coronavirus, enterovirus

Virus Sincitial RespiratorioPropiedadesVirus Sincitial RespiratorioPropiedades

• Paramixovirus (120 a 300 nm)

• Envoltura lipoproteica

• ARN monocatenario

• No posee neuraminidasa

• No posee hemaglutinina

• 1 serotipo, 2 subgrupos (A y B)

• Paramixovirus (120 a 300 nm)

• Envoltura lipoproteica

• ARN monocatenario

• No posee neuraminidasa

• No posee hemaglutinina

• 1 serotipo, 2 subgrupos (A y B)

Infección por VSR: epidemiologíaInfección por VSR: epidemiología

Virus de distribución universal

Alta contagiosidad

Tasa de infección: por debajo de

1° año: 50%

2° año: 83%

3° año: 99%

Virus de distribución universal

Alta contagiosidad

Tasa de infección: por debajo de

1° año: 50%

2° año: 83%

3° año: 99%

Bronquiolitis: fisiopatologíaBronquiolitis: fisiopatología

VirusVirus

Necrosis del epitelio respiratorio

Necrosis del epitelio respiratorio

Tapones mucososTapones mucosos

VirusVirus

EdemaEdemaInfiltradolinfocitarioInfiltrado

linfocitario

Obstrucción parcial o total de los bronquíolosObstrucción parcial o total de los bronquíolos

HiperinsuflaciónHiperinsuflación Alteración V/QAlteración V/Q AtelectasiasAtelectasias

HipoxemiaHipoxemia

Bronquiolitis por RSV: factores que aumentan el riesgo de infección

Bronquiolitis por RSV: factores que aumentan el riesgo de infección

• Nacimiento dentro de las 6 semanas anteriores

al comienzo de la epidemia de RSV

• Nacimientos múltiples

• Hacinamiento

• Hermanos en edad escolar

• Concurrencia a guardería

• Tabaquismo pasivo

Infección por RSV en pacientes con cardiopatías congénitasInfección por RSV en pacientes con cardiopatías congénitas

Riesgo de enfermedad severa

Mortalidad:

Niños sanos (internados): 1,5%

Cardiopatías sin HTP: 37%

Cardiopatías con HTP: 74%

Evitar la internación de cardiópatas en épocas de

epidemia de VSR

Riesgo de enfermedad severa

Mortalidad:

Niños sanos (internados): 1,5%

Cardiopatías sin HTP: 37%

Cardiopatías con HTP: 74%

Evitar la internación de cardiópatas en épocas de

epidemia de VSR

BRONQUIOLITIS: Cuadro clínicoBRONQUIOLITIS: Cuadro clínico

INCUBACION (48 hs)INCUBACION (48 hs)CVASCVAS RinorreaRinorrea Tos (leve)Tos (leve)

CONVALESCENCIA (1-3 semanas)CONVALESCENCIA (1-3 semanas)HipersecreciónHipersecreción Tos (variable)Tos (variable)

ESTADO (3-7 días)ESTADO (3-7 días)

CONSTANTESCONSTANTES

FRECUENTESFRECUENTES

TaquipneaTirajeSibilancias

TaquipneaTirajeSibilancias

Fiebre, conjuntivitis, faringitis, irritabilidad, vómitos, inapetencia, deshidratación

Fiebre, conjuntivitis, faringitis, irritabilidad, vómitos, inapetencia, deshidratación

Frecuencia Cardíaca

Frecuencia Respiratoria

< 6 meses > 6 meses

Sibilancias Uso de músculos accesorios

Puntos

<120 < 40 > 30 No No 0

120-140 40-55 30-45 Fin espiración Leve, intercostal 1

140-160 55-70 45-60 Inspiración / Espiración

Tiraje generalizado 2

>160 > 70 > 60 Sin estetoscopio Tiraje + aleteo nasal 3

Puntaje clínico de gravedad en obstrucción bronquial (modificado de Tal y col.)

Valoración clínica por la tabla de Tal y sus categorías de gravedad:

- 4 puntos o menos: leve

- 5 a 8 puntos: moderado

- 9 puntos o más: grave

Correlación de la escala de Tal con saturación de O2 con oximetría de pulso (respirando aire ambiental)

- Leve ≥ 98%

- Moderada 97-93%

- Grave ≤ 92%

Exámenes complementarios:

-Hemograma

-Eritrosedimentación

-Proteína C

-Gases en sangre (insuficiencia respiratoria)

-Pesquisa etiológica: Antígenos virales por IFI y Elisa

-Radiología

No específicos

Aspirado de secreciones nasales

RadiologíaRadiología

Infección por virus respiratoriosRadiología

Infección por virus respiratoriosRadiología

Compromiso

canalicular

Comprimiso

alveolar

Compromiso

Intersticial

Bronquiolitis

Neumonía

Neumonitis

• Atrapamiento aéreo• Atelectasia

• Condensación c/Broncograma

• Infiltrado intersticial

Pte M M, 10 m, fem, RSV +. Rx ingreso.

Bronquiolitis: Rx de tóraxBronquiolitis: Rx de tórax

Frente Perfil

Infiltrado alveolar Insuflación

↑ diam AP

Atelectasia LM

Aplanamientodiafragmático

Bronquiolitis: tratamientoBronquiolitis: tratamiento

• Tratamiento de sostén

• Tratamiento farmacológico

Bronquiolitis: tratamiento de sosténBronquiolitis: tratamiento de sostén

• Oxigenoterapia

• Control térmico

• Hidratación

• Alimentación

• Kinesioterapia

• Posición en la cama

Bronquiolitis: control de la temperatura

Bronquiolitis: control de la temperatura

Bronquiolitis: alimentaciónBronquiolitis: alimentación

Bronquiolitis: kinesioterapiaBronquiolitis: kinesioterapia

Percusión

Aspiración

Vibración

Bronquiolitis: tratamiento farmacológico

Bronquiolitis: tratamiento farmacológico

• Broncodilatadores adrenérgicos (adrenalina)

2 adrenérgicos (salbutamol)

– Bromuro de ipratropio

• Corticoides– Sistémicos

– Inhalados

Bronquiolitis: tratamiento con adrenalina

Bronquiolitis: tratamiento con adrenalina

• Estimula receptores y adrenérgicos• Acción: ↓ el edema de la mucosa• Duración: 15 a 30 min• Efectos adversos:

– palidez peribucal– Taquicardia– ↑ de la tensión arterial

• Recomendación: en pacientes controlados en sala de guardia o en internación

Bronquiolitis: 2 adrenérgicosBronquiolitis: 2 adrenérgicos

• Eficacia: controvertida

• Subgrupo de pacientes respondedores

• Mayor acción: al comienzo del cuadro

• Dosis: 0.25 mg\kg\dosis

• Efectos adversos: vasodilatación e hipoxemia

• Recomendación: realizar tto de prueba

Bronquiolitis: bromuro de ipratropioBronquiolitis: bromuro de ipratropio

• Henry R, Arch Dis Child 1984

• Seidenberg J, Aust Paediatr J 1987

• Schuh S, Pediatrics 1992

• Rubin B, Am J Med 1996

• Sammartino L, Paediatr Child Health 1997

“Hasta el momento, el bromuro de ipratropio no ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento de la bronquiolitis”

Bronquiolitis: corticoides sistémicos

Bronquiolitis: corticoides sistémicos

• Eficacia: controvertida

• Recomendación: realizar tto de prueba en pacientes con:–Factores de riesgo para asma

–Evolución clínica desfavorable

–Respuesta favorable a los 2

adrenérgicos

Bronquiolitis: criterios de gravedad

-Presencia de factor de riesgo para IRAB

-Apnea

-Cianosis

-Nueve puntos o más en la escala clínica de Tal

-Falta de respuesta al tratamiento (máximo tres dosis de salbutamol)

-Imposibilidad de alimentación

Bronquiolitis: criterios de internación

-Todos los pacientes con criterio de gravedad

-Eventualmente, los pacientes con ambiente familiar desfavorable que no asegure el cumplimiento de las indicaciones

Atención según niveles de complejidad

-Primer nivel: todos los que no requieran internación

-Segundo nivel: los que requieran internación sin ARM

-Tercer nivel: los que requieran ARM o procedimientos diagnósticos especiales