bronkiolitis kuliah 2009 print

30
TATALAKSANA BRONKIOLITIS 1

Upload: rico-afriyanto

Post on 09-Dec-2014

196 views

Category:

Documents


14 download

TRANSCRIPT

Page 1: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

TATALAKSANABRONKIOLITIS

1

Page 2: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

2

DEFINISI BRONKIOLITISDEFINISI BRONKIOLITIS

Louden, 2001: Infeksi virus akut saluran napas bawah ,terutama pada bayi kecil, tersering berumur 2-24 bulan.

Ogra, 2004: Sindroma klinis pada bayi berumur kurang

dari 12 bulan serangan pertama setelah suatu prodromal

ISPA atas karakteristik :wheezing, dyspnea,

respiratory distress, poor feeding dan tachypnea

radiologi menunjukkan hiperaerasi

Page 3: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

ISPA Atas

•Common cold

•Faringitis; Epiglotitis

•SinusitisSinusitis

•Otitis mediaOtitis media

•Croup

ISPA Bawah

•Bronkitis

•Bronkiolitis

•Pneumonia

Page 4: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

4

EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS

Insiden :Insiden : Dibawah usia 2 tahun (terbanyak < 6 bulan)Dibawah usia 2 tahun (terbanyak < 6 bulan) ♂ ♂ > ♀> ♀ Berkaitan perubahan musim Berkaitan perubahan musim Penyebaran : droplet dan inokulasi/kontak langsungPenyebaran : droplet dan inokulasi/kontak langsung

RS Dr. Soetomo SurabayaRS Dr. Soetomo Surabaya > 50% : usia dibawah 6 bulan> 50% : usia dibawah 6 bulan ♂ ♂ > ♀> ♀ Banyak pada bulan Januari-MeiBanyak pada bulan Januari-Mei

Jumlah Pasien ( Tahun 2004)

0

10

20

30

40

50

Jan Apr Jul Okt

Bulan

Ju

mla

h p

asie

n

Page 5: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

5

EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS

60 – 90% disebabkan karena Respiratory Syncytial Virus (RSV) Penyebab lainnya:

parainfluenza types 1,2 and 3 influenza B adenovirus types 1,2 and 5 mycoplasma ( anak besar )

Downham, BMJ:1976Downham, BMJ:1976

Page 6: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

6

single-stranded RNA

2 glikoprotein: protein G melekat pada sel epitel protein F fusi sel epitel terinfeksi dan sel epitel sehat

2 strain antigen: A & B

RSV strain Alebih berat,sekuele

Respiratory Syncytial Virus

Protein F

Protein G

Structure of Respiratory Syncytial Virus (RSV) and Parainfluenza Virus (PIV). N Engl J Med, 2001,Vol. 344, No. 25

Page 7: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

7

Epidemiologi Bronkiolitis

Faktor Resiko Bronkilitis: Bayi Berat Lahir Rendah Prematuritas Sosioekonomi rendah Crowded living conditions Parental smoking Tidak mendapat ASI

Page 8: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

8

PATOGENESIS-PATOFISIOLOGI

Infeksi RSV

Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>)

Nekrosis sel bersilia bronkioli

Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag

Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian)

Respon paru

Edema submukosa Plugging (debris & mukus)Kongesti

Page 9: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

9

Bronkiolitis

Berkaitan dengan Asma atau “Berkaitan dengan Asma atau “vice versa” ?

30 % - 50 % berkembang menjadi 30 % - 50 % berkembang menjadi asmaasma

Ada persamaan: - patogenesisAda persamaan: - patogenesis

- patologi- patologi

Page 10: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

10

BRONKIOLITIS - ASMA

Bronkiolitis pada bayi

Bronkiolitis pada bayi

Reccurent wheezing & asma pada masa kanak

Reccurent wheezing & asma pada masa kanak

Sering disebabkan karena infeksi RSV

Sering disebabkan karena infeksi RSV

Mekanisme ?Mekanisme ?

• RSV menyebabkan asma ?• RSV predisposisi asma?• RSV akselerasi onset asma?

Page 11: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

11

Perubahan umur dengan respon imun adaptif terhadap infeksi RSVPerubahan umur dengan respon imun adaptif terhadap infeksi RSVInteraksi antara infeksi RSV, asma dan atopi (Holt PG, 2002)Interaksi antara infeksi RSV, asma dan atopi (Holt PG, 2002)

birthbirth 2 yr2 yr1 yr1 yr 3 yr3 yr 4 yr4 yr 5 yr5 yr 6 yr6 yr

RSVRSVinfectioninfection

RSVRSVinfectioninfection

Th1-polarisedTh1-polarisedImmunityImmunity((low levellow level))

ExaggeratedExaggeratedMaturational defisitMaturational defisit

In Th1 functionIn Th1 function

resolutionresolution

AirwaysAirwaysInflam.Inflam.

resolutionresolution

MoreMoreseveresevere

AirwaysAirwaysinflammationinflammation

Mild-mod.Mild-mod.AirwaysAirways

inflammationinflammation

IntermittentIntermittentwheezewheeze

IntermittentIntermittentwheezewheeze

SpreadSpreadTo lowerTo lower

Resp. tractResp. tract

Re-infectionRe-infectionTh1-memoryTh1-memoryreactifationreactifation

Re-exposureRe-exposureTh2-memoryTh2-memoryreactifationreactifation

Re-exposureRe-exposureTh2-memoryTh2-memoryreactifationreactifation

Re-infectionRe-infectionTh2-memoryTh2-memoryreactifationreactifation

Patogenesis-patofisiologi …

Th2-polarisedTh2-polarised

immunityimmunity

RSVRSVinfectioninfection

Th1-polarisedTh1-polarisedimmunityimmunity

Th2-polarisedTh2-polarisedimmunityimmunity

AeroallergenAeroallergenexposureexposure

persistentpersistentWheezeWheeze

(ASTHMA)(ASTHMA)SYNERGISMSYNERGISM

Page 12: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

12

MANIFESTASI KLINIS

Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besarKontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk)Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk) Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas

cuping hidung, sianosis, takikardi)cuping hidung, sianosis, takikardi) Terdapat Terdapat wheezingwheezing, ekspirasi memanjang, , ekspirasi memanjang, cracklescrackles Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragmaHepar & lien teraba karena pendorongan diafragma Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media, Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media,

faringitisfaringitis

Page 13: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

13

DIAGNOSIS BRONKIOLITIS

Kriteria bronkiolitis Wheezing pertama kali Umur 24 bulan atau kurang Pemeriksaan fisik sesuai gambaran infeksi virus Menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi

Tes laboratorium rutin : tidak spesifik Gambaran radiologi

Hiperaerated Patchy infiltrates Patchy atelectasis Normal (kasus ringan)

Tes serologi : antigen RSV

Page 14: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

14

Simple Clinical Signs Simple Clinical Signs

Fast breathing Fast breathing (tachypnea)(tachypnea)

Respiratory thresholds Respiratory thresholds AgeAge Breaths/Breaths/

minuteminute< 2 months< 2 months 60602 - 12 months2 - 12 months 50501 - 5 years1 - 5 years 4040

Chest IndrawingChest Indrawing(subcostal retraction)(subcostal retraction)

Page 15: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

15

Radiologi Bronkiolitis :Radiologi Bronkiolitis : Hiperinflasi

Diafragma datar, diameter AP > subcostal > retrosternal space >

Peribronchial infiltrates Patchy Atelectasis Normal ( 10 %)

Page 16: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

16Hyperaerated, Patchy infiltrates

Page 17: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

17

Hyperaerated Lung, Infiltrate at the upper part of right hemithorax

Page 18: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

18

Asma vs Bronkiolitis

AsmaAsma Umur > 2 tahunUmur > 2 tahun Demam : biasanya Demam : biasanya

–– ISPA : + / -ISPA : + / - Atopi keluarga : +Atopi keluarga : + Riwayat Alergi : +Riwayat Alergi : + Respon terhadapRespon terhadap

bronkodilator: cepatbronkodilator: cepat

BronkiolitisBronkiolitis Umur < 2 tahunUmur < 2 tahun Demam : +Demam : + ISPA : +ISPA : + Atopi keluarga: -/+Atopi keluarga: -/+ Riwayat Alergi : -/+Riwayat Alergi : -/+ Respon terhadapRespon terhadap

bronkodilator: bronkodilator: lambatlambat

Page 19: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

19

Pneumonia vs Bronkiolitis

Pneumonia Bronkiolitis

UmurUmur Semua umur < 2 tahun

PenyebabPenyebab Bakteri / virus Virus

OnsetOnset Lebih lama cepat

PemeriksaPemeriksaaan n fisisfisis

Inspiratory effort

Expiratory effort

Foto thoraksFoto thoraks Infiltrat Hiperaerasi

Tes RSVTes RSV Negatif Positif

Page 20: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

20

TATA LAKSANA BRONKIOLITISTATA LAKSANA BRONKIOLITIS

Prinsip dasar : terapi suportif ( oksigen, cairan, nutrisi)Prinsip dasar : terapi suportif ( oksigen, cairan, nutrisi) Bronkiolitis ringan ; rawat jalanBronkiolitis ringan ; rawat jalan Bronkiolitis sedang-berat : MRSBronkiolitis sedang-berat : MRS

Saturasi O2 <92% dengan udara ruangan Usia < 3 bulan Dehidrasi Distres napas Penyakit paru kronik : BPD, fibrokistik Kelainan jantung Defisiensi imun

Page 21: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

21

Tata laksana …

TERAPI OKSIGEN Untuk kasus-kasus yang sedang-berat Saturasi oksigen monitor: pulse oxymetry Dapat berupa : nasal prong, masker, ventilasi

mekanik

TERAPI CAIRAN Jumlah sesuai berat badan, suhu, status hidrasi Dapat peroral, naso gastrik atau intra vena Koreksi terhadap kelainan elektrolit dan asam-

basa

Page 22: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

22

Tata laksana …

ANTIBIOTIKAANTIBIOTIKA Diberikan sesuai keadaan penderitaDiberikan sesuai keadaan penderita Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi

virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder, virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder, hambatan isolasi penderitahambatan isolasi penderita

ANTIVIRUSANTIVIRUS

synthetic nucleoside analogue synthetic nucleoside analogue menghambat menghambat

aktifitas virusaktifitas virus

Efektifitas masih kontroversiEfektifitas masih kontroversi

Page 23: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

23

Tata laksana …

BRONKODILATOR

Telah lama diperdebatkan

Agonis Agonis ββ22 memiliki keuntungan: memiliki keuntungan: Efek bronkodilatasi Mengurangi pelepasan mediator Mengurangi sembab mukosa Menurunkan tonus kolinergik Meningkatkan efektifitas mukosilier

Page 24: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

24

Tata laksana …

Racemic epinephrin nebulisasi: Perbaikan skor klinik dan SaO2

Menurunkan efek epinefrin pada jantung Aman dan cukup efektif untuk anak < 18 bulan

Uji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. SoetomoUji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. Soetomo

SETUJU pemberian inhalasi salbutamolSETUJU pemberian inhalasi salbutamol

Menurunkan skor RDAI (menit ke 60)Menurunkan skor RDAI (menit ke 60)

Rata-rata waktu rawap inap lebih pendekRata-rata waktu rawap inap lebih pendek

Page 25: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

25

Tata laksana …

KORTIKOSTEROID

Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama rawat inaprawat inap Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis)Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis) Diberikan pada bronkiolitis beratDiberikan pada bronkiolitis berat Deksametason i.v. 0,5 mg/kb BB/hari bolus , Deksametason i.v. 0,5 mg/kb BB/hari bolus ,

dilanjutkan dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3 – dilanjutkan dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3 – 4 dosis.4 dosis.

Page 26: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

26

Clear evidence for Clear evidence for effectivenesseffectiveness

•Supportive careSupportive care•Suplemental oxygenSuplemental oxygen

Possibly effectivePossibly effective

•Nebulized ipratropium bromide with or Nebulized ipratropium bromide with or without nebulized albuterol without nebulized albuterol •Oral or inhaled corticosteroidsOral or inhaled corticosteroids•Parental dexamethasoneParental dexamethasone•Nebulized epinephrineNebulized epinephrine

Possibly effective for Possibly effective for most severe casesmost severe cases

•Helium-oxygen combinationHelium-oxygen combination•SurfactanSurfactan

Probably ineffectiveProbably ineffective

•Aerosolized ribavirinAerosolized ribavirin•Antibiotics (unless patient has a clear Antibiotics (unless patient has a clear

focus focus or bacterial infection) or bacterial infection) •Nebulized furosemideNebulized furosemide•RSV-IG RSV-IG •Inhaled interferon alfa-2a Inhaled interferon alfa-2a •rhDNaserhDNase

Tabel 2. Terapi bronkiolitis (RSV); rekomendasi pengobatan dari Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

Page 27: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

27

PENCEGAHAN BRONKIOLITIS

Membatasi penularanMembatasi penularan Cuci tanganCuci tangan Penggunaan sarung tangan dan maskerPenggunaan sarung tangan dan masker Isolasi penderitaIsolasi penderita Pemberian ASIPemberian ASI Menghindari kontak dengan penderita ISPA dewasaMenghindari kontak dengan penderita ISPA dewasa

ImunoprofilaksisImunoprofilaksis : RSV-IGIV (Respigam) : RSV-IGIV (Respigam)

PalivizumabPalivizumab Imunisasi aktif dengan vaksin RSV : proteksi tidak Imunisasi aktif dengan vaksin RSV : proteksi tidak

adekuatadekuat

Page 28: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

28

Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza,adenovirus, mycoplasma.Usia : < 2 tahunGejala : Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis (Bayi kecil :

apnea)Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltratPeriksa : kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI

Ringan: RDAI <3Makan/minum normalDehidrasi –Retraksi –

Sedang : RDAI 3-15Retraksi +, Takipnea +,Wheezing +Sianosis – Resiko tinggi +

Berat: RDAI > 15Sianosis +, Sesak hebatDehidrasi +, Hipoksia +,Apnea +, Makan/minum -

ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS

Diagnosa Banding BronkiolitisInfeksi : Bronkopneumonia, PertussisNon – Infeksi : Asma, Gastroesophageal reflux, Corpus Alienum Saluran

Napas, Tracheoesophageal fistula, Cystic Fibrosis

Rawat Jalan

SuportifPastikan:- pengetahuan orang tua - transportasi ke RS

Rumah Sakit

OksigenasiSalbutamol inhalasi : 0,1 mg/kg/dosis Antibiotika : disesuaikanSuportif

ICU/ UPICek : Foto Dada, Gas Darah,

EKG, Elektrolit.Oksigen, ventilasi mekanikNebulasi Albuterol,Steroid: deksametason 0,1-0,2 mg/kg/dosis IV,Antibiotika spektrum luasSuportif

Page 29: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

Tabel 1. Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI)

POINTS Max points

0 1 2 3 4

Wheezing-Expiration-Inspiration-Location

NoneNoneNone

EndPart

2 of 4 lung fields

½All

3 of 4 lungs field

¾ All 422

Retraction-Supraclavicular-Intercostal-Subcostal

NoneNonenone

MildMildMild

ModerateModerateModerate

MarkedMarkedMarked

333

17

Dikutip dari: Klassen TP. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis. J Pediatr 1991(118):807-811

Page 30: Bronkiolitis Kuliah 2009 PRINT

30