BRONQUIECTASIAS

BRONQUIECTASIASDR. LUIS E. MOSCOSO ORTIZR1 MFyC

DEFINICION:Se refiere a una dilatacin anormal y permanente de las vas respiratorias sub-segmentarias, es decir, de los bronquios cartilaginosos de mediano calibre, desde la 5 a la 10 divisin bronquial.DEFINICIONES:Colonizacin bronquialse define como la presencia de una poblacin bacteriana en la mucosa bronquial que no induce respuesta inflamatoria con repercusin clnica, salvo un incremento en la expectoracin mucosa.Infeccin bronquial crnicasupone la situacin en la que una colonizacin bronquial genera una respuesta inflamatoria tal que provoca la aparicin de sntomas claramente discernibles en el paciente que la padece.Agudizaciones repetidas al menos 3 agudizaciones al ao con necesidad de tratamiento antibitico sistmicoFISIOPATOLOGIA:

Crculo Vicioso Propuesta por ColeETIOPATOGENA- Inflamacin- Obstruccin bronquialFactores husped PredisponentesRetencin secrecionesInfeccin bronquialLimpiezaMucociliarComponentes estructuralesCartilaginosaMuscularElsticoDilatacinFacilitaDILATACIN: - retencin de secreciones - suceptibilidad nuevas colonizaciones Proteasas

Germenes

ToxinasProgresoinflamacinDestruyenEpitelioRecurrenciainfeccionesETIOPATOGENAMediadoresNeutrofilosDestruccin bronquial(bronquiectasia)Actividad Mucociliar : Limitada o nula

Respuesta inflamatoria husped: dao epitelialETIOPATOGENA

ClasificacinBronquiectasiasCongnitasAdquiridasClasificacin - Consecuencia : diferenciacin alveolar nula.Congnitas : Fetales - primaria Insuficiente : tejido pulmonar. - Dilataciones saculares - Resultado inhibicin Transformacin panal abejaTotalParcial- Sin evidencia microscpica : tejido pulmonar- Pulmn pequeo- Bronquios tubulares dilatadosCausas BronquiectasiasCongnitas Sndrome Kartagener. Fibrosis Quistica. Sndrome de Cilias inmviles. Cardiopatas congnitas. Anormalidad de Klippel Feil (brevicollis, sinostosis crvico torcica). Discinesia Ciliar. Deficiencia de Inmunoglobulinas. Deficiencia de Antitripsina. Broncomalasia. Secuestro pulmonar.Causas de BronquiectasiasAdquiridas

Causas de Bronquiectasias

Sarampin. Tos ferina. Infeccin por Adenovirus. Infeccin bacteriana, por ejemplo: Klebsiella. Staphylococcus (Estafilococo), o Pseudomonas. Gripe. Tuberculosis. Infeccin por hongos. Infeccin por micoplasma.

Causas de BronquiectasiasAdquiridas

Causas de Bronquiectasias

Obstruccin Bronquial

Aspiracin de objetos. Ganglios linfticos aumentados de tamao. Tumor pulmonar. Tapn de mucosidad.

Causas de BronquiectasiasAdquiridas

Causas de Bronquiectasias

Lesiones Por Inhalacin

Lesiones por vapores nocivos, gases, o partculas. Aspiracin de cido del estomago y partculas de alimentos.

Causas de BronquiectasiasAdquiridas

Causas de Bronquiectasias

Otras Situaciones

Abuso de drogas, por ejemplo; la Herona. Infeccin por el virus de Inmunodeficiencia Humana VIH Sndrome de Young (azoospermia obstructiva). Sndrome de Marfan.

SINTOMASProduccin diario de esputo ( 78%)Hipocratismo digital (2%)Rinosinusitis (73%)Tos crnica (92%)Disnea (62%)Sibilancias (22%)Hemoptisis (27%)Crepitaciones (75%)

ubicacin34% de los casos, en el lbulo inferior izquierdo.

20,8%, en el lbulo inferior derecho.

17% en el lbulo medio.

11,3% en el lbulo superior derecho.

3,8% en lbulo superior izquierdo.

3,8 % en la lngula.

Pruebas de laboratorio:Hemograma CompletoCultivo de EsputoCelularidad del Esputo Inducido: se refiere que una celularidad mayor a 48.6 X106 clulas/gramo de esputo con Neutrofilia de mas de 74% es compatible con Bronquiectasia Signos radiolgicos de bronquiectasias

Radiografa simple. Imgenes en anillo (flecha corta). Imgenes qusticas (flecha hueca). Imagen en rail de tranva (flecha larga). Impactaciones de moco flecha gruesa).Radiografa simple. Opacidades lineales paralelas que corresponden a bronquios dilatados con la pared engrosada. Signo delral de tranva (flechas).

Aumento de la trama broncovascular. Prdida de definicin de los vasos por fibrosis peribronquial.Impactaciones de moco (flechas).

Hiperinsuflacin.Bronquiectasias con prdida de volumen del lbulo superior derecho.

Signos de Bronquiectasia en TCAR

Tratamiento Medidas Generales :- Nutricin- Hidratacin- Fisioterapia respiratoria : Ejercicios Drenajes posturales- Irritacin bronquial Humos GasesTratamiento

Tratamiento

Colonizacin bronquialEl tratamiento ms recomendado se basa en la utilizacin de 750mg cada 12h de ciprofloxacino por va oral durante 3 semanas. La adicin de un antibitico inhalado (tobramicina libre de aditivos o colistimetato de sodio) a ms largo plazo (3-12 meses) debe considerarse en el caso de falta de eficacia del tratamiento oral valorada como la persistencia de PA en los cultivos de las muestras respiratorias de control posteriores.

AntimicrobianoVaDosis adultosPenicilinasTicarcilinai.v.1-3 g/4-6 hPiperacilina/tazobactami.v.2-4 g/6-8 hCefalosporinasCeftazidimai.v.2 g/8 hCefepimai.v.2 g/8 hOtros -lactmicosAztreonami.v. (o i.m.)1-2 g/8-12 hImipenemi.v. (o i.m.)1 g/6-8 hMeropenemi.v.1 g/8 hAminoglucsidosGentamicinai.v. (o i.m.)1-1,7 mg/kg/8 oTobramicinai.v. (o i.m.)3-5 mg/kg/24 hAmikacinai.v. (o i.m.)1-1,7 mg/kg/8 h o3-5 mg/kg/24 h5 mg/kg/8 h o7,5 mg/kg/12 ho15 mg/kg/daQuinolonasCiprofloxacinoOral750 mg/12 hLevofloxacinoi.v.200-400 mg/12 hOral o i.v.500 mg/12 h750 mg/24 hOtrosColistinai.v. (o i.m)2.000.000 UI/8 hTratamiento Farmacolgico Emprico:- Amoxacilina- Ampicilina - Sulbactam- Ampicilina Acido clavulanico - Cefalosporina- Cloxacilina Grmenes:- Streptococcus Pheumoniae- H. Influenzae- Sthaphylococcus A. - Klebsiella PheumoniaeTratamiento Farmacolgico Otros :- Ciprofloxacina.- Cefalosporina III generacin.- Alergicos : SulfaprinTetraciclina Expectorantes Mucoliticos: Yoduro de potasioN - AcetilcisteinaBeneficios de la terapia nebulizada: conceptos bsicosLa ventaja principal del empleo de frmacos nebulizados es que stos se depositan directamente en el tracto respiratorio.

Menores efectos secundarios que si se emplease la va sistmica.

La eficacia de la nebulizacin depende de las caractersticas del frmaco a nebulizar (tamao de la partcula, forma, densidad y tensin superficial de sta), de la anatoma de las vas areas, de la tcnica de inhalacin del paciente y del sistema de nebulizacin utilizado.

Las partculas de un tamao comprendido entre 1 y 5 um son las que ms probabilidades tienen de llegar a los lugares adecuados del rbol bronquial y de conseguir el efecto teraputico buscado.Beneficios de la terapia nebulizada: conceptos bsicos

Beneficios de la terapia nebulizada: conceptos bsicosLos sistemas de nebulizacin se componen de una cmara de nebulizacin donde se introduce el lquido a nebulizar y se genera el aerosol, y de una fuente de energa necesaria para hacer funcionar el nebulizador.Hay 3 tipos de sistemas de nebulizacin: nebulizadores ultrasnicos, jet y de malla. Los de malla son los ms eficaces de los 3. Beneficios de la terapia nebulizada: conceptos bsicos

Antibioterapia inhalada en la fibrosis qusticaEs habitual encontrar patgenos resistentes a antibiticos, como P. aeruginosa multirresistente, Burlkholderia cepacia, S. aureus resistente a meticilina (SARM), Achromobacter xylosoxidans o Stenotrophomonas maltophilia, as como la deteccin de micobacterias atpicas y diferentes hongos.

La colonizacin crnica por P. aeuruginosa se relaciona con un incremento de la morbimortalidad, por lo que las estrategias de tratamiento, con intencin erradicadora, de la colonizacin inicial de este microorganismo son muy importantes para mejorar el pronstico.Antibioterapia inhalada en la fibrosis qustica

Antibioterapia inhalada en la fibrosis qusticaProfilaxis antibitica

Tratamiento del primer aislamiento de Pseudomonas aeruginosa

Tratamiento de la colonizacin crnica por Pseudomonas aeruginosa

Tratamiento de la exacerbacin

Antibioterapia inhalada en la fibrosis qusticaTratamiento de la colonizacin crnica por Pseudomonas aeruginosa

Primer estudio amplio, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de 24 semanas de duracin, que instaur la evidencia, ya sospechada por estudios previos, de que la utilizacin de TSI en pauta intermitente era bien tolerada y mejoraba la funcin pulmonar, disminua la densidad de P. aeruginosa en esputo y el riesgo de hospitalizacin

Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, Otto KL, Montgomery AB, Williams-Warren J, et al. Intemittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. Cystic Fibrosis Inhaled Tobramycin Study Group. N Engl J Med. 1999;340:23-30. antibioterapia inhalada en pacientescon bronquiectasias no debidas a fibrosis qustica

Indicaciones actuales de la antibioterapia inhalada en pacientes con Bronquiectasias no debidas a fibrosis qustica

En trminos generales, el tratamiento con antibiticos inhaladosen pacientes con BQ no debidas a FQ se reserva para las situaciones decolonizacin inicial, intermitente o crnica, as como para la infeccinbronquial crnica por P. aeruginosa. Para la colonizacin o infeccinbronquial crnica por otros microorganismos no hay evidencia cientficaque apoye su uso, por lo que debe individualizarse la decisin.

TRATAMIENTO ANTI- INFLAMATORIOLos macrlidos presentan una serie de efectos inmunomoduladores demostradosin vitroein vivo independientes de las cualidades antibacterianas que puedan tenerReferenciaDiseo del estudioN. pacientes; edad media en aosFrmaco; posologa; duracin media (en meses)BeneficiosEfectos adversos (n. de pacientes)Koh et al., 199775Aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo25; 13Roxitromicina; 4 mg/kg/12 h; 3Reactividad de la va areaNo estudiadosTsang et al., 199969Aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo21; 54,3Eritromicina; 500 mg/12 h; 2FEV1y FVC; volumen de esputoRash (1)Davies et al., 200470Prospectivo, abierto39; 51,6AZM: 500 mg/da, seguido de 250 mg/da por 6 das y despus 250 mg/da, 3 das/semanaVolumen de esputoDiarrea (2); anormalidad pruebas funcin heptica (2); rash (1); tinnitus (1)SntomasExacerbacionesDLCOCymbala et al., 200571Aleatorizado, abierto, cruzado11; NDAZM: 500 mg/da, 2 das/semana; 6Volumen de esputoSin efectos importantesExacerbacionesDiarrea (25%)Bienestar generalYalcin et al., 200672Aleatorizado, controlado con placebo34; 12,5Claritromicina: 15 mg/kg/da; 3FEF25-75NDVolumen de esputoMarcadores inflamatorios en el BALAnwar et al., 200873Retrospectivo, abierto56; 63AZM: 250 mg/da, 3 das a la semana; 9,1FEV16ExacerbacionesVolumen de esputoCultivosReferenciaDiseo del EstudioNmero de pacientesFrmaco y duracinBeneficiosElborn et al., 198279Doble ciego, aleatorizado, con placebo, cruzado20Beclometasona 1500g/da, 6 semanasVolumen de esputoPico flujo y FEV1Tsang et al., 199876Doble ciego, aleatorizado, con placebo24Fluticasona 500g/12 h, 4 semanasIL-1, IL-8 y LTB4 en esputoTsang et al., 200580Doble ciego, aleatorizado, con placebo86Fluticasona 500g/12 h, 52 semanasVolumen de esputoMartnez-Garca et al., 200681Doble ciego, aleatorizado93Fluticasona 250g/12 h y 500 g/12 h, 36 semanasVolumen de esputoCalidad de vidaMartnez-Garca et al., 200782Doble ciego,aleatorizado40Formoterol y budesonida 18/800g/da vs. budesonida altas dosis (1.600g/da)Volumen de esputoCalidad de vidaFEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IL: interleucina; LT: leucotrieno.Tratamiento Farmacolgico Broncodilatadores : Hiperreactividad BB. Ipatropium. Terbutalina.Salbutamol. Vacunas Oxigeno: HipoxiaTratamiento Quirrgico Bronquiectasias localizadas Hemoptisis Neumonas recurrentes Transplante pulmonar : difusas Criterios Quirrgicos Edad. Extensin de la enfermedad. Funcin pulmonar. Estado general. Comorbilidad. GRACIAS TOTALES