brochure anap 2014

13

Upload: akila-halimi

Post on 16-Mar-2016

285 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

 

TRANSCRIPT

Page 1: Brochure anap 2014
Page 2: Brochure anap 2014

Les diagnostics différentiels chez le nourrisson sont dominés par la pathologie malformative qui le plus souvent se révèle dans les deux premières années de vie, chez le grand enfant la pathologie bronchique chronique prédomine ,puis dans les deux âges la pathologie d’inhalation, les déficits immunitaires, les pathologies acquises, une place particulière pour le corps étranger intra bronchique qui constitue une urgence et doit toujours être évoqué et faire pratiquer une bronchoscopie au moindre doute.Une attention particulière sera donnée aux dyspnées psychogènes rencontrées chez le grand enfant représentées essentiellement par le syndrome d’hyperventilation et la dyskinésie laryngée Enfin la pathologie cardiaque quand elle est associée à une HTAP et/ou une insuffisance cardiaque donne souvent une symptomatologie bronchique secondaire essentiellement à la compression des gros troncs bronchiques par les gros vaisseaux. Ainsi c’est à travers un ensemble d’observations clinique que nous tenterons d’une manière pratique de mettre en évidence l’ensemble de ces diagnostics différentiels, la place des différents examens ainsi que le moment de leurs indications.

16h30 - 17h00 : M3 - Les rhinites chroniques.Dr A. Kardoussi

Les rhinites chroniques sont des affections fréquentes et souvent considérées à tort comme banales, elles peuvent avoir un impact sur la vie quotidienne des patients, lorsque les signes cliniques sont pénibles et surtout récidivants ou chroniques. Depuis quelques années, des recommandations sont élaborées afin d’avoir une approche rationnelle à la fois diagnostique et thérapeutique.

Certaines situations de rhinite peuvent cependant poser des problèmes. C’est le cas en particulier chez des patients en situations d’échec alors que les indications thérapeutiques ont été respectées. Dans cette situation, l’échec peut être certes lié au caractère particulièrement sévère de la rhinite, mais aussi à l’association de plusieurs types de rhinite ou d’une maladie sous-jacente aggravant la symptomatologie.

Dans ce cas il est important bien sur de vérifier l’observance du patient à son traitement, mais aussi parfois de reprendre les éléments du diagnostic, de s’assurer qu’il n’existe pas plusieurs diagnostics intriqués.

15h30 - 16h00 : M At1 : les urgences en allergologie: Dr M. Mousli – Dr A. Karkar - Dr M.Ouali

Les allergies ne cessent d’augmenter depuis les trois dernières décennies. Mais au delà de pathologies chroniques gênantes, d’un nez qui coule, d’un prurit ou d’une toux spasmodique, l’allergie peut parfois se manifester par des situations dramatiques qui sont les urgences allergologiques qui mettent le pronostic vital en jeu.

Que ce soit l’anaphylaxie, l’œdème de Quincke ou la crise d’asthme aigue grave et quelque soit l’étiologie, la célérité de la mise en route d’un traitement salvateur est garant du meilleur pronostic.

15h30 - 16h00 : M1 - Rhinite allergique chez l’enfant d’âge préscolaire. Pr A. Radoui

La prévalence de la RA ne cesse d’augmenter dans beaucoup de pays particulièrement chez les plus jeunes enfants. Elle se déclare fréquemment pendant l’enfance: 40 % des cas apparaissent avant six ans et un enfant sur cinq développe les symptômes entre deux et trois ans. Elle est considérée comme un élément chronologique de la marche atopique. La RA est souvent sous diagnostiquée chez l’enfant d’âge préscolaire. Elle pose des problèmes diagnostiques en raison de l’interférence avec les rhinites post-virales fréquentes à cet âge.

Le début de la maladie est souvent difficile à le confirmer. Le nourrisson ne sait pas se moucher d’où un encombrement nasal chronique, il ne peut exprimer un prurit ou une congestion nasale. Le diagnostic de RA est clinique et une exploration allergologie est obligatoire et doit être répétée quand elle est initialement négative.

La recherche d’un asthme ou d’une conjonctivite allergique associée doit être systématique.Les consensus internationaux insistent sur une prise en charge précoce et globale ; avec l’éviction allergénique et le contrôle de l’environnement ; afin d’éviter l’apparition d’un asthme. Certaines études suggèrent une efficacité des antiallergiques lors de leur utilisation précoce en traitement préventif chez les sujets atopiques. L’immunothérapie est bien tolérée par de jeunes enfants de 4 voire 3 ans, dans certains cas précis. Elle est probablement la seule à modifier la marche atopique.

16h00 - 16h30 : M2 - Les diagnostics différentiels dans l’asthme de l’enfant: aspects pratiques.Dr T. Khelifi Touhami

Le diagnostic d’asthme chez le nourrisson est souvent fondé sur un faisceau d’éléments cliniques renforcé par la radiographie de thorax et éventuellement des paramètres allergologiques ceci après avoir exclu toutes les affections pouvant à un moment ou un autre de leur évolution prêter confusion avec un asthme. Chez le grand enfant par contre le diagnostic d’asthme est plus facile. Ceci est en rapport avec la facilité d’accès aux explorations fonctionnelles respiratoires qui permettent de confirmer l’obstruction bronchique.

Dans les deux cas le diagnostic doit passer par le bon usage des éléments cliniques à leur tête l’interrogatoire qui permet dans tous les cas de bien orienter le diagnostic secondé par la radiographie du thorax en inspiration et en expiration bien étudiée elle permet non seulement d’exclure certains diagnostics différentiels mais aussi d’orienter les examens complémentaires qui doivent suivre.

Le premier examen après la radio de thorax sera certainement l’angioscanner thoracique qui permet d’exclure la plupart des malformations congénitales malgré ses limites qui sont comblés par la fibroscopie bronchique, examen qui ne trouve pas encore la place qu’il faut dans la pratique quotidienne du pédiatre en Algérie.

Mercredi 30 Avril 2014 (après midi) : Plénières

Mercredi 30 Avril 2014 (après midi) : Ateliers

Page 3: Brochure anap 2014

Tout allergologue dans sa pratique quotidienne, de par ses prescriptions et/ou gestes fait courir au patient un risque de survenu d’une urgence d’où la nécessité d’avoir sous la main un minimum de moyens afin d’y remédier: Adrénaline. Les objectifs de cet atelier sont1- Citer 3 urgences en allergologie,2- Citer 3 étiologies fréquentes3- Décrire le contenu du chariot d’urgence4- Savoir utiliser l’adrénaline

15h30 - 17h00 : M - At2 - Tout sur l’EFR: Dr M. Belamdani – F. Mazrou

A l’issue de cet atelier, les participants doivent être capables de : Citer les indications et contre-indications de l’EFR - Réaliser une spirométrie - Interpréter un examen - Connaitre les limites de cet examen pour recourir à d’autres explorations

17h30 - 18h00 : M4 - L’allergie à l’œuf : diagnostic et prise en charge.Pr A.Radoui

L’allergie alimentaire à l’œuf est l’allergie alimentaire la plus fréquente chez l’enfant. Elle est le plus souvent transitoire. Dans la majorité des cas, il s’agit d’une allergie IgE-médiée, responsable de réactions de type immédiat pouvant aller jusqu’au choc anaphylactique sévère.Elle peut être responsable de symptômes retardés comme dans la dermatite atopique, l’œsophagite allergique à éosinophiles. Certains enfants sont allergiques à l’œuf cru uniquement et d’autres à l’œuf sous toutes ses formes, aussi bien cru que cuit. Le diagnostic est le plus souvent facile en présence d’une réaction allergique de type immédiat après ingestion d’œuf. L’anamnèse doit faire la différence.

L’association des tests cutanés et du dosage des IgE spécifiques sont importants pour évaluer la nécessité de réaliser un test de provocation par voie orale, et donc de porter le diagnostic d’allergie alimentaire à l’œuf avec certitude. Les patch tests avec l’œuf n’ont aucune valeur pour le diagnostic. Le suivi des IgE spécifiques au blanc d’œuf permet de prédire le moment de l’acquisition de la tolérance à l’œuf.Le régime, initialement strict dans la majorité des cas, doit être élargi progressivement dès que possible, avec introduction d’œuf très cuit dans les gâteaux ce qui permet de favoriser l’acquisition de tolérance à l’œuf et améliore de façon considérable la qualité de vie des enfants. Chez les enfants allergiques à l’œuf, les vaccins contre la grippe et le ROR doivent être pratiqués sans précaution particulière, même ceux ayant fait un choc anaphylactique à l’œuf. Une modification des notices légales de ces vaccins est nécessaire afin de permettre aux médecins praticiens de vacciner en toute quiétude.

18h 00 -18h 30 : M5 - Rhinite allergique de l’enfant: impact sur la vie et attentes des patientsL.Smati-Bourtel

La rhinite est diagnostiquée cliniquement à partir des signes cardinaux de la maladie, à savoir la rhinorrhée antérieure ou postérieure, les éternuements, l’obstruction nasale et le prurit ; si un seul de ces signes suffit il n’en est pas pour autant pathognomonique.La rhinite est associé à un asthme dans environ 80%des cas, le jeune âge n’étant pas un facteur d’exclusion d’une rhinite allergique, elle doit donc être systématiquement recherchée quelque soit l’âge car elle peut constituer un facteur de mauvais contrôle de l’asthme. Parmi les symptômes les plus gênants, l’obstruction nasale est le symptôme principal avec alteration de la qualité de vie et doit être la cible thérapeutique.

La prise en charge thérapeutique se fait selon la classification basée sur la durée des symptômes et leur intensité. Les critères d’évaluation de la sévérité de la rhinite utilisent l’histoire clinique or pour apprécier l’impact de la maladie à savoir son retentissement sur le sommeil, les performances physiques et les activités quotidiennes il faut allez au-delà des symptômes de la maladie et utiliser des supports d’évaluation objective comme les échelles numériques ,les échelles visuelles analogiques et les questionnaires qualité de vie.

La symptomatologie de la rhinite allergique dépasse la sphère ORL et est responsable d'un retentissement important sur la vie. Chez les enfants et les adolescents il faut prêter une attention particulière au retentissement sur la scolarité d’autant que les exacerbations de la maladie en cas d’allergie aux pollens coïncident avec la période des examens de fin d’année scolaire.

Analysant le poids de la maladie, il apparait (Etude de World Allergy Organization) que les répercussions sur la qualité de vie dues à la rhinite sont au moins voire même plus sévères que celles dues à l’asthme et comme les deux affections co-existent le plus souvent, l’impact global peut être considérable mais il est fréquemment sous estimé par les médecins.

Compte tenu de l’immense décalage entre les niveaux d’atteinte de l’enfant et la perception par les traitants, la prise en charge pour être efficiente nécessite d’intégrer la sévérité et la quantification du degré d’altération de la qualité de vie afin d’établir une corrélation entre les deux.La prise en charge de la rhinite allergique est une nécessité médicale certes mais également une nécessité au plan social intégrant la perception de la maladie qui est différente d’un patient à l’autre .Le traitement tient compte des attentes des patients concernant leurs craintes à la fois sur les médications prescrites mais également sur le devenir. L’utilisation systématique de questionnaires standardisés permettra de sélectionner le traitement le plus approprié afin de maximiser la qualité de vie.

Mercredi 30 Avril 2014 (après midi) : Plénières

Page 4: Brochure anap 2014

Sévérité de la réactionL’allergologie moléculaire peut aider à prédire le risque allergique selon le phénotype de sensibilisation du patient, particulièrement en allergie alimentaire. Elle peut permettre de savoir si l’allergique risque de présenter plutôt un syndrome oral ou au contraire une réaction anaphylactique.Par exemple, certains allergènes tels que les protéines de stockage de l’arachide (Ara h 2...) et de la noisette (Cor a 9) sont clairement associées à un risque de réaction plus sévère alors que d’autres familles de protéines sont réputées moins dangereuses (profilines, PR 10).

Digestion et cuissonLes études permettent de savoir quelles familles de protéines sont résistantes à la cuisson et la digestion et quelles sont celles qui sont fragiles.De ce fait, on peut prédire celles qui seront responsables uniquement d’un syndrome oral car elles sont dénaturées par la salive ou la chaleur (Ara h 8 par exemple) de celles qui vont pénétrer dans le corps sous forme IgE réactive et donc être plus à risque de réaction allergique violente (Ara h 2 par exemple).

Choix de l’immunothérapie allergéniqueSelon le profil allergénique des patients, on pourra choisir ou non de le désensibiliser. Un allergique qui n’est pas réactif aux allergènes majeurs de pollens ne constitue pas une bonne indication à une désensibilisation.Pour les venins d’hyménoptères, les tests cutanés sont fréquemment perturbés par une réactivité croisée entre venins. Le profil de réactivité moléculaire aide souvent à faire le tri entre multi-allergie et réactivité croisée et ainsi conduire à une meilleure immunothérapie.

Tests unitaires et multi-testsLa recherche d’IgE spécifiques dirigées contre les molécules allergéniques dans le sang peut être réalisée par un dosage d’IgE unitaires ou par l’intermédiaires de micropuces à multiples allergènes.Un dosage unitaire permet au praticien de choisir l’allergène qu’il pense trouver en fonction de la clinique et des tests, le multitest explore la réactivité à de multiples allergènes non présélectionnés indépendamment de l’histoire clinique, mais en grand nombre sur un seul prélèvement.Actuellement, il n’existe qu’un seul multitest commercialisé, ISAC (Immuno-solid phase allergen chip). Il contient un peu plus de 100 allergènes d’environ 50 sources différentes. Il permet d’obtenir un profil de sensibilisation étendu du patient.

ConclusionDepuis ces dernières années, le nombre de composants allergéniques utilisables par les allergologues pour le diagnostic ne cesse d’augmenter. La découverte régulière de nouvelles protéines allergisantes et leur purification pour en faire des composants naturels ou les techniques de recombinaison pour en faire des composants recombinés, offrent aux spécialistes de l’allergie de plus en plus de moyens d’affiner leur diagnostic.Le diagnostic moléculaire améliore la qualité du diagnostic et joue un rôle désormais incontournable dans 3 aspects du diagnostic de l’allergie :

• Il permet de différencier une réelle sensibilisation d’une sensibilisation croisée chez les patients polysensibilisés, améliorant ainsi la découverte des allergènes cliniquement relevants.

08h30 - 09h00 : J1 - Séance inaugurale

09h00 - 09h45 : J2 - Consensus WAO – ARIA – GA2LEN sur le diagnostic moléculaire en allergologie:

Dr H. Masson

IntroductionLe diagnostic moléculaire repose sur l’utilisation d’allergènes naturels ou recombinés pour définir plus précisément le profil allergologique des patients allergiques.Jusqu’à son apparition, les allergologues utilisaient des sources allergéniques qui permettaient d’explorer l’IgE réactivité d’un malade vis à vis de l’ensemble des protéines (allergènes) contenues. Avec le raisonnement au niveau moléculaire, nous sommes désormais capables de différencier différents phénotypes d’allergiques qui réagissent à la même source. Nous pouvons comprendre pourquoi deux patients ayant les mêmes tests cutanés n’ont pas la même manière de réagir.Les instances européennes ont publié ce consensus sous forme d’un guide pratique recensant les indications, l’utilisation et l’interprétation du diagnostic basé sur l’allergie moléculaire.Vous pourrez retrouver ce guide pratique sur internet, en particulier pour télécharger les tableaux cités dans cet abstract. http://www.waojournal.org/content/6/1/17

Allergologie moléculaire Jusqu’à la fin des années 80, les allergologues disposaient de tests et de biologie basés sur les sources totales allergisantes. Puis on a identifié, purifié ou cloné de nombreuses protéines allergisantes responsables des maladies allergiques. Le diagnostic reposant sur ces molécules plutôt que sur la source entière s’appelle l’allergologie moléculaire. Les molécules identifiées comme allergènes sont répertoriées au niveau mondial par le World Health Organization and International Union of Immunological Species (WHO/IUIS) Allergen Nomenclature Subcommittee. On peut trouver un répertoire mis à jour en temps réel sur http://www.allergen.org.

Les allergènes sont dénommés dès leur caractérisation selon un code unique : le nom est basé sur leur dénomination latine (genre et espèce). Par exemple, les allergènes dont le nom commence par Phl p sont issus de Phleum pratense (fléole) ; un nombre est ajouté pour différencier les différents allergènes de chaque espèce (Phl p 1, Phl p 5 etc...), il est choisi dans l’ordre de la découverte des allergènes. Les molécules allergéniques sont classées par famille de protéines selon leur structure et leur fonction biologique.

Aide au diagnosticRéactivité croiséeCertaines molécules partagent des épitopes communs avec de nombreuses molécules présentes dans des sources allergéniques variées. Elles sont responsables des réactivités croisées. Par contre, d’autres molécules sont des marqueurs spécifiques de certaines sources allergéniques et cela permet d’identifier précisément l’agent sensibilisant.

Jeudi 1 mai 2014: Plénières

Page 5: Brochure anap 2014

• Dans certains cas, il permet de prédire le risque éventuel de l’allergie en différenciant les profils à risque de réaction sévère de ceux qui n’auront que des réactions peu graves. Cela conduit à diminuer le nombre de TPO inutiles.• Il conduit parfois à mieux sélectionner les allergènes utilisés en immunothérapie spécifique Il existe actuellement des techniques de laboratoire mono ou pluri-composants.

La puce multi-allergénique ISAC est la technique la plus avancée actuellement et elle permet de tester l’IgE réactivité de 112 allergènes en une seule opération.Il faut cependant comprendre que l’utilisation du diagnostic moléculaire exige des allergologues une remise à niveau constante des connaissances. La découverte de nouvelles protéines allergisantes est fréquente et la synthèse de nouveaux composants allergéniques régulière. De plus, nous avons encore besoin d’études cliniques permettant de démontrer la pertinence clinique des divers composants que l’on nous propose avant de les intégrer dans notre démarche diagnostique.

D’où l’intérêt d’un site comme www.allerdata.com...

09h45 - 10h30 : J3 - Prévention primaire de l’allergie : que proposer en 2014 : Dr C. Hoarau.

La diversification alimentaire chez les enfants à risque d’allergie ne diffère que très peu de celle appliquée à un enfant sans risque particulier.Tout réside dans le « comment » et le « quand » introduire l’aliment à un nourrisson à fort potentiel allergique compte tenu des antécédents familiaux. Il s’agit donc de limiter le risque de développer une maladie allergique ce qui revient finalement à de la prévention primaire de l’allergie.

Qui sont les enfants à risque allergique ?Ce sont tous les nourrissons dont un parent proche, le père, la mère, ou la fratrie ont eux-mêmes développés une allergie.

Prévention primaire de l’allergie : les temps anciens (1ère partie) !Dans un passé proche, la prévention chez les enfants à risque consistait à l’éviction la plus complète possible des principaux allergènes tels que l’œuf, l’arachide ou le poisson. Elle reposait ainsi sur leur introduction tardive. L’avancée des connaissances sur les mécanismes physiopathologiques de l’allergie et les études épidémiologiques a radicalement modifié cette prévention et donc la diversification.

Définition et physiopathologie de l’allergieL’allergie correspond à une réaction inappropriée et excessive du système immunitaire vis à vis d’une protéine (appelée allergène) comme un aliment par exemple. Cependant, nous sommes programmés pour ne pas réagir vis à vis des aliments grâce à un mécanisme immunologique appelé « tolérance immunitaire ». Cette « tolérance immunitaire » conduit à la reconnaissance de l’aliment qui aboutit à un blocage des réponses immunitaires. L’absence d’allergie est donc un mécanisme actif qui se produit chez tous les individus et qui s’oppose à la mise en place de la réponse allergique.

Les études ont ainsi révélé que les petites doses d’allergènes que l’on appelle souvent « traces » sont essentielles à la mise en place de cette tolérance. Lorsque cette tolérance ne se met pas en place ou est perdue : l’allergie apparaît. Donc pour ne pas être allergique, il faut induire la tolérance mais pour induire de la tolérance, il faut être exposé ! Le principe de l’exclusion de certains aliments est ainsi un non sens en terme de prévention de l’allergie.

Prévention primaire de l’allergie 2ème partie : le bon sensConcrètement, la prévention va donc consister à favoriser la tolérance à l’allergène en exposant plus précocement les nourrissons à certains aliments. Les dernières recommandations préconisent une diversification dès l’âge de 4 mois contre 6 auparavant. Mais l’élément essentiel sera de maintenir l’exposition de l’aliment sans l’interrompre, de manière à permettre la mise en place de la tolérance. Les aliments du nourrisson responsables des allergies plus fréquentes :Le lait de vacheLe lait maternel reste le meilleur aliment pour tout nourrisson, et en particulier chez ceux ayant un fort potentiel allergique.

Pendant la grossesse :Pendant la grossesse, il n’y a pas de régime à suivre. Il n’est pas nécessaire de changer ses habitudes alimentaires pour prévenir une allergie.

Pendant l’allaitement maternel :S’il y a une nécessité de donner un complément PONCTUEL au cours d’un allaitement maternel, il faut préférer un hydrolysat extensif (lait dit de régime) de manière à éviter toute sensibilisation ultérieure au lait de vache (« the killing bottle »).

Pour les allaitements mixtes, on peut choisir un lait à hydrolyse partielle (lait H.A), mais un lait classique 1er âge fera tout aussi bien l’affaire, l’essentiel résidant dans soit la poursuite de cet allaitement mixte, soit par la prise ultérieure régulière au lait introduit (pas de rupture d’exposition).Pour les femmes qui ne peuvent ou ne souhaitent pas allaiter, on pourra préférer un lait à hydrolyse partielle, bien qu’un lait 1er âge ne soit absolument pas contre indiqué.

En cas d’allergie aux protéines du lait de vache avérée et documentée, on devra se contraindre à un régime sans crème, beurre, yaourts ou tout autre aliment contenant des protéines de lait de vache, avec prescription d’un lait à hydrolysat poussé (ex: pepti junior)

ATTENTION aux sources cachées comme les gâteaux, les petits pots …Dans tous les cas, bannir les jus de soja ou toute autre protéine végétale, qui ne sont pas des laits et qui ne contiennent pas les éléments indispensables à la croissance d’un nouveau-né. (Calcium, minéraux, acides gras…). Idem pour les laits d’autres animaux (chèvre, brebis), qui sont très allergisants.

L’Œuf :- introduction vers 5 mois de façon progressive, d’abord bien cuit et mélangé à d’autres aliments déjà introduits sans problème type purée.

Page 6: Brochure anap 2014

- sous forme de boudoir ou gâteaux et quiches en fonction de l’âge - puis de moins en moins cuit jusqu’à la forme native, par exemple: crêpe, puis omelette, puis mousse au chocolat maison (celle du commerce ne contient généralement pas d’œuf).Le poisson:- introduction à partir de 5 mois en préférant la cuisson au court-bouillon dans un premier temps.L’arachide:- A introduire de façon progressive mais après 3 ans sous sa forme native pour éviter les inhalations ! En pratique, de nombreux aliments contiennent des arachides, certains plats préparés, gâteaux industriels : il ne faut pas chercher à les éviter si elles font parties des habitudes alimentaires de la famille.

ATTENTION à ne pas confondre avec les autres fruits à coques, un enfant allergique à l’arachide n’est pas nécessairement allergique à la noisette, à la noix ou tout autre fruit à coque. Cas particulier du sésame : les études épidémiologiques actuelles nous mettent en garde sur le fort potentiel du sésame même à petites doses. Pas de recommandations claires à ce jour.Probiotiques, prébiotiques, synbiotiques, produits de fermentation.Les laits contenant des bactéries ou leurs métabolites ont un intérêt certain (en tout cas « intellectuel ») mais il n’y a pas de recommandation à les utiliser à ce jour car les preuves scientifiques sont actuellement insuffisantes.

LES POINTS CLES A RETENIR- Pas de changement des habitudes alimentaires pendant la grossesse ou la lactation- Ne pas exclure les traces des aliments manufacturés- Diversification à partir de 4 mois- Légumes puis fruits, d’abord cuits puis crus- Viandes, poissons et œufs à partir de 5 mois- 1 aliment à la fois afin de repérer les réactions propres à chaque aliment- Ne jamais supprimer un aliment déjà introduit pour favoriser l’induction de tolérance par le système immunitaire.

11h00 - 11h30 : J4 - Immunothérapie orale aux aliments : le point en 2014. Dr H. Masson

Le traitement le plus adapté et le plus efficace de l’allergie alimentaire reste, bien évidemment, l’éviction de l’allergène incriminé. Cependant il existe de nombreux cas où ceci n’est pas réalisable ou à risque. Même lorsque les allergènes font partie de la liste à déclaration obligatoire, on ne peut jamais écarter dans tous les cas la présence d’un aliment masqué dans une préparation industrielle, au restaurant, à la cantine scolaire...De plus, le régime d’éviction ne permet pas toujours une totale sécurité et certaines études vont même jusqu’à le déconseiller. C’est pour cela que, depuis plus de 10 ans, de nombreuses équipes travaillent sur les techniques d’immunothérapie orale aux aliments (ITOA).

Où en est-on de l’efficacité de l’ITOA ?Les protocoles de tolérance orale aux aliments ont surtout été étudiés chez les enfants et pour le lait de vache et l’œuf.

Parmi toutes les études publiées de par le monde, nous pouvons retenir certaines particulièrement solides.• En 2007, l’étude randomisée de Morisset et al qui montrait l’efficacité de protocoles de tolérance orale au lait et à l’œuf sur une période de 6 mois.• Une autre étude de Longo et al. en 2008 a montré l’acquisition de la tolérance chez 36 % des patients porteurs d’une allergie sévère au lait traités par immunothérapie orale contre 0 % dans le groupe placebo.• Enfin, dans une autre publication de Skripak et al. 31 % des 13 enfants traités avaient acquis une tolérance totale au lait, et 69 % une tolérance partielle, contre aucune modification de la tolérance dans le groupe témoin. • Concernant l’œuf de poule, l’équipe de Burks a montré récemment dans une étude multicentrique en double insu un succès chez 75 % des 55 enfants désensibilisés par voie orale à l’œuf.Quand envisager une ITOA ?Allergie persistanteLes allergies au lait et à l’œuf évoluent le plus souvent vers la guérison spontanée. Par contre, l’allergie à l’arachide et aux fruits à coque disparaît beaucoup moins souvent. Dans ce contexte, il est important de savoir quand on peut considérer que l’allergie à ces aliments ne guérira plus et qu’une ITOA est indiquée. L’allergie alimentaire est alors considérée comme persistante. La majorité des publications semble s’accorder sur l’âge de 5 ans. Après cet âge, si le profil allergique de l’enfant semble fixé, en fonction des autres critères, une ITAOA peut être discutée. Critères de sévéritéUne fois le caractère persistant acté, les auteurs ont des approches fréquemment différentes selon leurs convictions.Certains pensent qu’il faut inclure les allergiques les plus sévères car ce sont ceux qui sont le plus à risque de souffrir d’allergie grave. D’autres les excluent, considérant qu’ils sont trop à risque de réactions durant le traitement. Bien que, clairement, les patients ayant présenté des réactions violentes sont ceux chez qui l’ITOA est la plus risquée, il faut aussi prendre en considération que c’est chez eux que le traitement a le plus d’intérêt : mise à l’abri de réactions allergiques létales, assouplissement du régime d’éviction, amélioration de la qualité de vie. Sopo et al. considèrent que le candidat idéal pour une immunothérapie est âgé de cinq à six ans, rêve de consommer l’aliment auquel il est allergique et a des difficultés à suivre son régime d’éviction, et il ne tient pas compte de la sévérité de ses symptômes ni du taux des IgE spécifiques.

Critères d’observanceIl faut bien expliquer au patient, et à sa famille, les obligations de l’ITOA qui va l’obliger à prendre quotidiennement, et pour une durée souvent inconnue, un aliment à dose fixe.L’informer du risque de réaction durant la phase initiale et parfois, malheureusement, dans la phase de maintenance.Une fois ces deux éléments clairement discutés, il faut réévaluer l’indication de la désensibilisation : les contraintes du traitement ne doivent pas dépasser celles du régime d’éviction.Pour les jeunes enfants, l’investissement de la famille doit être total. Ce sont les parents qui auront à préparer et à surveiller les doses d’aliment à domicile. Ils doivent être entrainés à l’utilisation de la trousse d’urgence.Le cas des adolescents est particulier. À cet âge, la coopération doit venir du jeune et non de ses parents.

Page 7: Brochure anap 2014

Quels aliments?En dehors des protocoles de recherche, on utilise les aliments sous leur forme native.Le lait de vache est celui qui est le plus simple à doser et à utiliser.Certains auteurs utilisent la meilleure tolérance du lait bouilli chez certains allergiques. Ils débutent l’ITOA par du lait cuit puis la poursuivent avec le lait cru (Nowak-Wegrzyn et al.).Des travaux identiques avec l’œuf cuit puis l’œuf cru ont été publiés par Konstantinou et al.Il est préférable d’utiliser des produits de la vie quotidienne. Durant la phase d’entretien, les allergiques les trouveront facilement.

À titre d’exemple :• Pour l’œuf : œuf dur ou des biscuits à teneur connue• Pour l’arachide : cacahuète ou CurlyBien que les aliments les plus étudiés et utilisés en ITOA soit le lait, l’œuf et l’arachide, rien n’interdit d’envisager d’extrapoler les protocoles à d’autres aliments en cas d’indication clinique.Quelles contraintes ? L’ITOA signifie pour l’allergique• Une prise quotidienne d’un aliment dosé • Un suivi médical régulier• Des risques de réactions allergiques à tout moment du traitement, aussi bien durant la phase d’induction que durant la phase de maintenance• La durée de la tolérance acquise n’étant pas connue, à aucun moment on ne peut garantir à 100 % la guérison Il existe des ruptures de tolérance durant les protocoles. Certains facteurs pourraient les expliquer :• Effort physique,• état fébrile ou virose intercurrente, notamment gastroentérite aiguë,• Prise de médicaments connus pour favoriser la réaction allergique et la rupture de tolérance (AINS ou aspirine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine et gliptines),• modification de la perméabilité digestive (levurose digestive), • saison pollinique jouant un rôle de sommation, • période prémenstruelle, • chaleur importante (sauna, exposition solaire), froid intense, • prises irrégulières ou oublis fréquents.

ConclusionL’immunothérapie orale aux aliments est une thérapeutique qui contribue d’ores et déjà à améliorer la vie de nombreux allergiques.Elle reste cependant encore réservée à des équipes hospitalières spécialisées du fait des risques qui persistent. Il existe encore un besoin de standardisation des indications et des protocoles. On retrouve une grande variabilité selon les équipes. L’absence de marqueurs clairs de tolérance et de sa persistance reste un handicap. Il s’agit d’une voie de recherche intéressante. Les autres axes à explorer seraient peut être l’utilisation de voie d’administration réputés sans risque : patchs?

Pourquoi envisager une ITAOA ?Le régime d’éviction alimentaire n’est pas dénué d’inconvénients :• Il peut entraîner des déséquilibres alimentaires qui peuvent aller jusqu’à des carences nutritionnelles.• Certains auteurs ont décrit la possibilité de l’aggravation de la sensibilisation par le régime. Le fait de ne pas avoir de contact avec l’aliment augmenterait le risque allergique en cas de nouveau contact accidentel.• Enfin, durant la vie entière de l’allergique, il reste exposé à une réaction allergique du fait de la consommation accidentelle de l’aliment. L’immunothérapie orale a pour but, au minimum, de permettre d’obtenir une tolérance partielle qui permettra de consommer une quantité connue de l’aliment responsable pour éviter les réactions sévères en cas de consommation accidentelle. Idéalement, elle vise à obtenir une tolérance complète qui permettra à l’allergique de retrouver une vie normale.Selon Kulis et Wesley Burks, on peut différencier :• Désensibilisation à l’aliment : augmentation du seuil réactogène qui nécessite un entretien par la consommation quotidienne d’une dose fixe de l’aliment• Tolérance à l’aliment : l’allergique peut consommer librement l’aliment sans limite de quantité, sans nécessité de doses quotidiennes. Son obtention peut prendre des années et une fois acquise, est elle définitive ? La recherche de marqueurs de la tolérance est un des enjeux des années à venir.Staden et al. Décrivent 4 profils de patients au cours d’une ITOA :• Répondeurs ayant acquis une tolérance durable.• Répondeurs nécessitant une prise régulière de l’aliment.• Répondeurs partiels : augmentation du seuil réactogène.• Non répondeurs.

Comment réaliser une ITOA ?Administration de l’alimentLa voie sous-cutanée a été abandonnée depuis longtemps du fait de sa dangerosité.Par voie orale, on retrouve actuellement des protocoles plus ou moins variables selon les équipes avec 2 grandes catégories : les méthodes dites « rapides » par rush et les méthodes lentes.Initialement, le seuil réactogène est évalué en hospitalisation lors d’un test de provocation orale. L’évolution de ce seuil avant et après l’hospitalisation démontre l’efficacité du traitement.

De manière variable selon les équipes, le protocole est débuté à une dose infra-réactogène. Les paliers sont augmentés à domicile ou à l’hôpital, par tranche d’un ou plusieurs jours, voire de semaines, pour une durée allant de quelques semaines à plusieurs années. Il s’agit de la phase de montée des doses dite d’induction jusqu’à atteindre une dose optimale, de consommation courante, qui est suivie par la phase de maintenance, dite d’entretien.D’autres équipes ont publié sur l’ITOA par voie sublinguale, en suivant le modèle de ce qui est connu pour les aéroallergènes. De Boissieu et Dupont proposent une immunothérapie sublinguale au lait d’une durée de six mois, de 0,1mL jusqu’à 1mL/j. Enrique et al. donnent même la consigne de recracher les doses. Une immunothérapie sublinguale peut constituer la première phase d’une induction de tolérance, et être suivie par une immunothérapie orale à doses plus importantes.Enfin, on commence à voir poindre quelles publications sur l’utilisation de patchs.

Page 8: Brochure anap 2014

Il est absolument nécessaire que certaines précautions soient prises comme : • La prise doit être faite au domicile, sous surveillance des parents (goûter), sans effort dans les heures qui suivent.• Pas d’interruption de la prise ++• Pas d’augmentation (mais plutôt diminution) en cas d’infection++• Asthme bien contrôlé • Trousse d’urgence avec Anapen / Epipen / Jext

Selon la littérature, la prise de 200 ml est obtenue seulement dans 35% des cas mais avec des effets secondaires fréquents (jusqu’à 100% dans certaines études !) mais non graves (pas de réaction fatale rapportée mais adrénaline nécessaire dans 20 à 30% des études). Mais on estime une tolérance partielle dans plus de 50% des cas. Il est absolument nécessaire pour envisager une accoutumance au lait de vache d’avoir une équipe médicale expérimentée, motivée et disponible facilement pour répondre aux sollicitations des familles. Il est également indispensable d’avoir une famille fiable et rigoureuse pour éviter tout accident de procédure et capable de suivre et appliquer une conduite à tenir en cas d’accident pendant l’accoutumance.

Il est donc également nécessaire d’avoir une équipe éducative thérapeutique pour guider et accompagner les familles. Les perspectives sont de nouvelles voies comme la voie épicutanée, des accoutumances avec des faibles doses d’allergènes en dessous des doses réactogènes, des accoutumances plus précoces, des associations avec des anti-IgE (omalizumab), des protéines recombinantes et surtout des études randomisées en double aveugle sur de grandes cohortes de patients de façon à faire le tri sur les nombreux protocoles qui existent actuellement.

14h30 - 15h00 : J6 - Asthme et obésité: Pr S. Nafti

Au cours des dernières décades les prévalences tant de l’asthme que de l’obésité ont augmente simultanément, ces deux affections sont actuellement responsables d’un lourd fardeau socioéconomique.L’obésité peut contribuer a plusieurs maladies tel que le diabète, les maladies cardiovasculaires, l’hypertension artérielle, le syndrome d’apnée du sommeil et probablement certains type de cancers sans oublier le syndrome d’obésité hypoventilation.

L’asthme est caractérisé par des symptômes persistants de dyspnée, d’oppression thoracique, de sifflements, d’expectoration et de toux associes a une obstruction bronchique variable et une hyperréactivité bronchique associées a des stimuli endogènes ou exogènesL’asthme est une maladie inflammatoire et cette inflammation de même que ses répercussions sur la structure bronchique sont considérées comme responsables des manifestations cliniques de la maladie et des changements de la fonction respiratoire. Son traitement repose sur l’éducation du patient, des mesures environnementales et une pharmacothérapie adaptée visant surtout à minimiser le processus inflammatoire bronchique afin d’assurer le maintien des critères de maitrise. un suivi régulier, de même que la prévention et le traitement efficace des exacerbations sont également essentiels.

11h30 - 12h00 : J5 - Accoutumance au lait de vache. Dr C. Hoarau

Le lait de vache représente la 2ème cause d’allergie alimentaire chez le nourrisson. Cette allergie guérit généralement spontanément avant l’âge de 4 ans, mais il arrive cependant qu’elle persiste au-delà de cet âge. Comme les autres allergies alimentaires, l’allergie au lait de vache est invalidante car il s’agit d’un aliment de base et qu’il peut se retrouver facilement caché dans notamment les plats industriels. Par ailleurs les régimes d’éviction stricte sont difficiles à suivre parce qu’ils sont contraignants et qu’ils altèrent la qualité de vie.

De plus, ces régimes n’excluent pas les réactions parfois graves liées à une prise accidentelle. Les régimes d’exclusion sont probablement délétères à long terme pour la mise en place d’une tolérance naturelle vis à vis des protéines du lait de vache. Le principe d’une accoutumance est une réintroduction progressive d’un allergène de façon à induire une « tolérance clinique ».L’accoutumance s’inscrit donc dans le cadre des immunothérapies (traitement par l’allergène visant le système immunitaire).

En France, le terme d’induction tolérance est souvent utilisé pour décrire cette prise en charge. Mais la tolérance est un terme immunologique qui définit les mécanismes qui permettent d’initier et maintenir la non reconnaissance d’un antigène.La tolérance est donc le mécanisme qui conduit à l’absence d’allergie. Or l’accoutumance n’induit pas de tolérance immunologique puisque l’effet ne perdure que si l’exposition est maintenue. Tout arrêt de la prise de l’allergène conduit à une reprise des symptômes. Dans le cadre d’une allergie au lait de vache, le principe est donc une prise progressive de lait chez des enfants ou même des adultes qui ont une allergie persistante.

Les voies de réintroduction sont historiquement la voie sous-cutanée mais la voie orale est actuellement la plus utilisée. Quelques études sur la voie épicutanée sont actuellement en cours. Les indications des accoutumances au lait de vache sont des allergies IgE dépendantes persistantes après 3 ans, pour des réactions non anaphylactiques (< grade 4) avec une motivation importante de la famille et un environnement compatible (bonne compréhension des instructions par la famille, rigueur dans l’observance, téléphone au domicile, accès facile aux structures médicales d’urgence).

La prise du lait se fait en deux phases : une phase d’induction qui varie selon les protocoles à quelques heures à plusieurs semaines avec du lait de vache pasteurisé ou bouilli, sous forme native pure ou dilué dans de l’eau, jusqu’à une dose en moyenne de 200 ml par jour de lait de vache ou équivalent en produits laitiers. La deuxième phase est une phase de maintenance généralement avec une consommation journalière de 200 ml de lait de vache ou d’équivalent en produits laitiers.

Selon les protocoles, la phase de progression se déroule initialement en hospitalisation sur 1 à 2 jours. Mais certains protocoles sont réalisés d’emblée à domicile. La phase de maintien est réalisée au domicile des patients.

Page 9: Brochure anap 2014

L’obésité dans le développement de l’asthme L’impact de l’obésité sur la prévalence de l’atopie , un facteur de risque d’asthme, demeure encore controversé.Il est généralement accepté que obésité est un facteur de mauvaise maitrise de l’asthme et de réduction de la qualité de vie liées a la maladie. Une réduction de la capacité pulmonaire totale avec aspect de syndrome restrictif aux tests de fonction pulmonaire peut se voir en présence d’obésité grave .Cependant, l’obésité peut être généralement associee a une réduction des débits expiratoires mais surtout de certains volumes pulmonaires tel le volume de réserve expiratoire (VRE). La personne obese respire donc a plus bas volume pulmonaire favorisant la compression des petites voies aériennes et augmentant le travail respiratoire. Ces facteurs peuvent contribuer a induire des symptomes respiratoires et pourraient donc potentiellement accentuer les effets de l’asthme ou causer en soi des symptomes respiratoires. Asthme et obésité : une histoire d’hormones chez les femmes ?L’obésité est connue comme étant un facteur de risque de développement et de sévérité de la maladie asthmatique depuis plusieurs années. Cette association semble particulièrement vraie chez la femme en période d’activité génitale. Le rôle des hormones sexuelles est donc fortement suspecté sans qu’il n’ait été prouvé jusqu’à présent.Scott et coll. a rapporté un travail portant sur 130 asthmatiques stables :32 femmes âgées de 18 à 45 ans, 49 femmes de plus de 50 ans et 49 hommes classés dans chaque groupe en obèses et non obèses.Le mécanisme semble être une inflammation à neutrop hile dans le groupe des femmes obèses d’autant plus importante que l’IMC augmente et en relation avec le taux d’œstradiol circulant.

L’hypothèse des auteurs est que dans cette population, les œstrogènes favorisent une obésité de type gynoïde, avec des adipocytes plutôt sous-cutanés, favorisant la sécrétion de leptine. La leptine via la voie du TNFα entraînerait un afflux de neutrophiles et donc un asthme à neutrophiles, alors que les adipocytes viscéraux présents dans l’obésité androïde favorisent le développement de diabète et maladies cardiovasculaires via d’autres mécanismes inflammatoires

L’influence de l’obésité sur la réponse à la médication de l’asthmeLa mauvaise maîtrise de l’asthme observée chez les asthmatiques obèses pourrait être favorisée par une réponse réduite à la médication asthmatique, possiblement due aux changements mécaniques et inflammatoires évoqués précédemment. En effet, des études ont démontré une réduction de la réponse tant aux corticostéroïdes inhalés qu’aux traitements combinés chez la personne obèse asthmatique. Cet effet serait possiblement moindre avec les antagonistes des récepteurs des leucotriènes, mais cela reste à confirmer.

L’implication de l’obésité sur l’évaluation et le traitement de l’asthmeComme l’obésité peut causer des symptômes respiratoires sans pathologie pulmonaire sous adjacente associée, il est important pour le clinicien d’utiliser des mesures objectives pour démontrer la présence d’asthme chez la personne obèse présentant des symptômes respiratoires. La confirmation d’une obstruction bronchique variable par la démonstration d’une augmentation de plus de 12 % du VEMS post bronchodilatateur ou une fluctuation de 20 % ou plus du VEMS ou du débit de pointe, ou encore par la démonstration d’une hyperréactivité bronchique au test de provocation bronchique (ex. : méthacholine) est essentielle.

On vérifiera bien les critères de maîtrise de l’asthme et la présence de comorbidités tel le syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil, la rhinite, le reflux gastro oesophagien et les problèmes cardiovasculaires. Plusieurs études ont démontré que la perte de poids, même parfois modeste, peut amener une forte diminution de la symptomatologie respiratoire liée à l’obésité, particulièrement chez l’asthmatique. Les mesures diététiques, la thérapie cognitive et comportementale, de même qu’un programme d’exercices appropriés sont donc recommandés pour la personne asthmatique obèse. Pour les cas d’obésité morbide, le recours à une pharmacothérapie ciblée ou à la chirurgie bariatrique peut être considéré. De nombreux médicaments intervenant tant sur l’obésité que sur l’asthme sont actuellement en expérimentation et pourront éventuellement être utiles chez ces patients.

Que retenir en pratique ?• La contribution de l’obésité aux manifestations de l’asthme doit être reconnue, et un diagnostic d’asthme doit être confirmé par la présence objective d’une obstruction bronchique variable ou d’une hyperréactivité bronchique.• Certaines comorbidités favorisées par l’obésité et pouvant contribuer à l’asthme, tels le reflux gastro-œsophagien et le syndrome d’apnées hypopnées du sommeil, doivent être reconnues.• La contribution respective de l’obésité et de l’asthme dans la symptomatologie respiratoire doit être évaluée, particulièrement en comparant les symptômes respiratoires rapportés par le patient avec les résultats obtenus aux tests de fonction pulmonaire.• L’approche évaluative et thérapeutique de l’asthme chez la personne obèse est similaire à celle des non obèses, mais la réponse aux différents traitements doit être évaluée de façon encore plus attentive.• Les stratégies de perte de poids, incluant l’intervention diététique, comportementale et, dans les cas extrêmes, pharmacologique et chirurgicale, doivent être considérées chez L’asthmatique obèse.• La recherche nous procurera certainement des renseignements forts importants sur les relations entre l’asthme et l’obésité et l’approche optimale à adopter chez la personne obèse atteinte d’asthme.

Bibliographie :Buther DA, Weiss ST, Sutherland ER. Am J Respir Crit Care Med. 2006B .Dubern,realités en nutrition,2008Buther DA, Sutherland ER. Am J Respir Crit Care Med. 2007Boulet RFMA juin 2013Sutherland NEJM 2009Sin ATS 2002 Schachter ATS mai 2013Rodugerez ERS 2002

Page 10: Brochure anap 2014

Résultats : dix-neuf cas dont 14 hommes (73.7%) et 5 femmes ont été analysés. Le déficit primitif porte dans la totalité des cas (100%) sur l’immunité humorale avec 15 déficits immunitaires communs variables (DICV), 2 agammaglobulinémies liées au sexe (ALS), un syndrome d’hyper-IgM (SHIGM) et un syndrome de Good. L’âge moyen de début des symptômes est de 23.6 ans et l’âge moyen au moment du diagnostic est de 33.5 ans (Intervalle : 17 – 61).

Tous les patients décrivent des infections à répétition principalement sinopulmonaires (94.7%). Six patients (31.6%) présentent une dilatation des bronches (DDP) et 3 (15.8%) souffrent d’une pneumopathie interstitielle. Les manifestations digestives sont dominées par des diarrhées chroniques en rapport avec une infection (giardiase) ou plus rarement une atrophie villositaire. Une pathologie tumorale est retrouvée chez deux patients dont un présentant un thymome (rentrant dans le cadre du syndrome de Good). Tous les patients présentent une diminution (parfois absence) des IgG associée souvent à une diminution concomitante des IgA et/ou des IgM. Six patients (37.5%) ont une lymphopénie T, 6 (37.5%) ont une alymphocytose B, 7 (43.7%) ont une lymphopénie B et 13 (81.2%) ont un rapport CD4/CD8 <1.

Conclusion : les DIP de révélation tardive constituent une entité rare qui reste sans doute sous-estimée chez l‘adulte. Nous espérons, à travers ce travail, sensibiliser le clinicien, en particulier le pneumologue, au diagnostic des DIP ainsi que de mieux caractériser cette entité sur les plans clinique et immunologique.

14h30 - 16h00 J - At1 : Allergie moléculaire, cas cliniques. Dr D. Belaid – Dr F. Athamna

Les objectifs fixés par cet atelier sont :1 – Enumérer l’arsenal diagnostic en allergologie.2 – Citer les indications du dosage des IgE specifiques3 - Nommer 2 sources allergéniques, 2 familles moléculaires et dans chaque famille moléculaire au moins 2 allergènes recombinants.4 - Lister les allergènes majeurs et mineurs des sources allergéniques : acariens. domestiques – latex.

14h30 - 16h00 J - At2 : tests cutanés dans l’allergie alimentaire.Dr N.Benamar – Dr A. Kardoussi

Les objectifs fixés par cet atelier sont :1- Décrire les différentes méthodes de réalisation des tests cutanés et épicutanés aux aliments (natifs et extraits)2- Connaitre la durée de congélation des différentes familles alimentaires3- Savoir quand et comment interpreter les tests4- Citer les principaux allergènes croisants en allergie alimentaire.

15h00 - 15h30 : J7 - Les allergies au pollen d’olivier . Pr M. Gharnaout

Les affections respiratoires atopiques, comme les autres maladies allergiques, ont connu durant ces trente dernières années, aussi bien en Algérie que dans les autres pays, une augmentation très importante de leur prévalence. Ce sont des maladies multifactorielles complexes, et dans lesquelles sont impliqués de nombreux facteurs, parmi lesquels on retiendra les pollens.Les principaux pollens allergisants dominant dans la région d’Alger sont ceux des urticacées, des cupressacées, des oléacées et des poacées. Les oléacées représentent une famille qui comporte environ 600 espèces réparties en 30 genres. On peut cités : le frêne (Fraxinus), l’Olivier (Olea), le troène (Ligustrum), la forsythie (Forsythia), le jasmin (Jasminum) et le lilas (Syringa).

L’Olivier (Olea europea) est un petit arbre fréquemment cultivé dans les régions méditerranéennes pour la récolte des olives surtout en Kabylie en mai et juin. Il est capable d’être disséminé à plusieurs centaines de kilomètres. Le pollen d’olivier est très bien disséminé par les courants atmosphériques. Leurs pollens ont une taille de 25 microns en moyenne et avec un type pollinique tricolpé.

Leur période de pollinisation s’étend d’avril (4° semaine) à juin (1° semaine), et son maximum se situe au mois de mai. Les symptômes présentés par les malades polliniques au contact de leur allergène spécifique traduisent le plus souvent une réponse simultanée respiratoire et oculaire.

Cette symptomatologie est assez identique d’une année à l’autre chez un même malade, toutefois certaines années, l’abondance de la production des pollens est une explication plausible à une plus grande sévérité clinique. Cette allergie aux pollens d’oliviers apporte une grande contribution à la pollinose des arbres. La prévalence de la sensibilisation à l’olivier est de 5.12 % à Alger.Dans la majorité des cas le motif principal de consultation est l’association d’une rhinite, d’une conjonctivite et d’un asthme.

15h30 - 16h00 : J8 - Déficits immunitaires primitifs : une entité à ne pas méconnaitre chez l’adulte. Dr R. Djidjik

Introduction Les déficits immunitaires primitifs (DIP) sont définis par une défaillance du système immunitaire qu’aucune cause infectieuse, néoplasique ou iatrogène ne peut expliquer. Bien qu’ils soient considérés comme des maladies pédiatriques, les DIP peuvent parfois avoir une révélation tardive, c’est-à-dire à l’âge adulte. L’objectif de ce travail est de décrire, à travers une série documentée, les caractéristiques cliniques et le profil immunologique des DIP survenant à l’âge adulte.Matériel et méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 19 patients. L’exploration du déficit immunitaire comporte un dosage pondéral des immunoglobulines (Ig) G, A et M par néphélémétrie laser (pour tout les patients) et une numération des sous-populations lymphocytaires par cytométrie en flux (pour 16 patients).

Jeudi 1 mai 2014 : Ateliers ( après midi)

Page 11: Brochure anap 2014

recherche les IgE spécifiques dirigées contre le blé. Pour ce qui est du troisième type d’affection nommée intolérance ou sensibilité au gluten sans maladie coeliaque « ‘non-celiac gluten sensitivity’ (NCGS) des anglophones » dans laquelle on exclut l’implication de mécanisme allergique ou auto-immun, malgré une grande similitude entre sa symptomatologie et sa prise en charge avec celles des deux autres maladie (MC et allergie), son mécanisme physiopathologique reste inconnu à ce jour et son diagnostic repose principalement sur la négativité des marqueurs des deux autres affections liées au gluten.

17h30 - 18h00 : J11 - Le syndrome d’apnée de sommeil : place de l’allergologue.Dr M.Belamdani

Non disponible

18h00 - 18h30 : J12 - La rhinite allergique : le point de vue de l’ORL : Dr A. Abad

Non disponible

08h30 - 09h00 : V1 - Le statut immunologique de l’allergique avant et après une immunothérapie spécifique.

Dr D. Belaid

L’immunothérapie spécifique (ITS) modifie l’histoire naturelle des sujets allergiques. Elle consiste à induire une tolérance du système immunitaire vis-à-vis d’un allergène. Ainsi plusieurs acteurs de la réponse immuno-pathologique sont modifiés par l’ITS: - Production d’anticorps « bloquants » avec une augmentation notamment des IgG4 spécifiques et une diminution des IgE spécifiques de l’allergène à l’origine du conflit ; - Changement de la réponse immunitaire polarisée Th2 vers un modèle orienté Th1; l’ITS a tendance à réprimer la réponse TH2 ;

- Les cellules T régulatrices(T-reg) dont l’augmentation de production au cours de l’ITS induit une réponse T-reg spécifique, associée à une activation des Tr1 détectée par une production de l’IL- 10 à l’origine de la polarisation Th1 et de la production des IgA, IgG surtout Ig4. - les IgG4 dirigés contre un allergène inhibent la liaison des IgE, l’activation des basophiles et la prolifération des cellules T effectrices. Quel est le cheminement de l’allergène lors d’une ITS ?

Dès la capture de l’allergène administré, une réponse immune spécifique se met en place. La maturation des cellules dendritiques présentatrices d’antigène, CPA, s’accompagne d’une modification de leurs capacités de production des cytokines. L’ITS permet ainsi d’induire, selon les sous-populations de cellules dendritiques impliquées, une production d’IL-12/ INFγ, cytokines pro inflammatoires, ou d’IL-10 / TGFβ, cytokines tolérogènes.

14h30 - 16h00 : J - At3 : Atelier MSD, cas cliniques asthme : Dr A. Attia – Dr M. S. Benzerga

Les objectifs fixés par cet atelier sont :1- Citer les éléments diagnostics de la maladie asthmatique.2- Enumérer les éléments de contrôle de la maladie asthmatique.

16h30 - 17h00 : J9 - Dermatite atopique et allergie alimentaire. Pr K. N. Benhalla

La dermatite atopique (DA) est très fréquente chez le nourrisson mais atteint également l’enfant et persiste parfois à l’âge adulte. Elle peut constituer la porte d’entrée dans la marche atopique. Les parents voire les médecins évoquent souvent une allergie alimentaire en cas de DA ce qui peut être à l’origine d’évictions injustifiées et parfois même de carences nutritionnelles. Certes, une sensibilisation alimentaire est fréquente chez les enfants atteints de DA, surtout si celle ci est sévère et persistante ; elle constitue d’ailleurs un élément de mauvais pronostic. La prévalence de l’allergie alimentaire est également très importante chez ces enfants et concerne 30 à 40% d’entre eux. Par contre il est difficile de démontrer la filiation directe entre allergie alimentaire et DA.

Il est donc important de savoir dans quel cas entreprendre une enquête allergologique en cas de DA .En effet cette recherche ne doit pas être systématique d’autant que la fréquence des sensibilisations pourrait constituer un facteur de confusion dans l’esprit des parents et les amener à pratiquer des régimes d’’éviction inappropriés. Par contre elle s’impose dans les DA sévères résistantes au traitement, lorsque la DA est associée à une cassure de la courbe de poids ou à des manifestations évoquant une allergie alimentaire (syndrome oral, urticaire, choc anaphylactique…) et éventuellement en cas de syndrome dermo-respiratoire.

17h00 - 17h30 : J10 - Nouvelles données sur l’allergie et l’intolérance au gluten : Pr K.Djenouhat

En pathologie, et depuis longtemps, le terme de « Gluten » était souvent rattaché à la présence de la maladie cœliaque. En effet, ce composant alimentaire naturel peut être à l’origine d’un groupe d’affections, relevant de mécanismes physiopathologiques et lésionnels distincts, surnommé « désordres ou maladies liées au gluten ».

Outre la maladie cœliaque (MC) qu’on découvre de plus en plus chez l’adulte et dont les lésions sont générées par un mécanisme cellulaire de type hypersensibilité retardée, et dans laquelle, les anticorps ne représentent que des paramètres biologiques de diagnostic et de suivi qui ont pris le dessus sur l’examen anatomo-pathologique invasif. L’algorithme diagnostic de cette affection a subit des modifications avec inclusion de nouveaux paramètres et omission d’anciens marqueurs. En ce qui concerne, l’allergie IgE-dépendante au gluten (blé), dont les lésions sont générées par les médiateurs de l’hypersensibilité immédiate, le clinicien doit y penser en première intention et

Vendredi 2 mai 2014 Plénières.

18h 30 – 19h Assemblée générale de l’ANAP

Page 12: Brochure anap 2014

Les CPA activées se chargent de happer l’allergène, de procéder à son processing afin d’en déterminer les épitopes pour les présenter en compatibilité CMH II aux lymphocytes T. Ces cellules sont activées avec une polarisation en Th1, Th2, Th17 ou Treg. Ces derniers, dans leur sous population Tr1, vont moduler la baisse de la réponse des TH2 par la sécrétion d’IL-10 qui a la capacité de provoquer un switch IgG principalement IgG4 et de taire le switch IgE. Les IgG4 spécifiques à l’allergène peuvent bloquer ultérieurement la liaison entre les allergènes et les IgE en surface des cellules effectrices comme les mastocytes et les basophiles.

Dans l’ITS, les Tr1 ont un rôle majeur. En effet, on y observe une augmentation importante in vivo des Tr1 en périphérie, avec en parallèle une réduction des symptômes. La suppression spécifique de ces cellules conduit à la réapparition de signes cliniques d’allergie. Cette augmentation des Tr1 s’observe dans les 3 à 6 premiers mois de traitement avec, dans les mois qui suivent, une réduction de leur nombre: C’est la phase initiale d’induction de l’immunothérapie spécifique de l’allergène.

Le rôle de l’IL-10 et du TGFβ produits par les iTreg est un mécanisme majeur de l’immunothérapie spécifique de l’allergène. Les iTreg générés au cours de l’ITS permettent via leur production d’IL-10 ou de TGFβ d’inhiber la polarisation Th2, d’empêcher la commutation de classe vers les IgE en favorisant celle conduisant à la production d’IgG4, de diminuer les cellules effectrices de l’allergie (mastocytes, basophiles, éosinophiles) par la production d’IL-10 mais également par une suppression directe par le contact cellulaire.

09h00 - 09h30 : V2 - Physiopathologie des dermatites de contact

(allergique, irritante et atopique)

Pr J. F. Nicolas

ECZEMAS DE CONTACT ALLERGIQUE ET ATOPIQUE

Nouveautés physiopathologiques sur l’eczéma atopique et l’eczéma de contact Marc Vocanson, Aurore Rozieres, Frédéric Bérard, Jean-François NicolasService Allergologie et Immunologie Clinique, Université Lyon 1, Hopital Lyon-Sud, Inserm U 1111 – CIRI ; Mel : [email protected]

Il existe trois grands types d’eczéma, l’eczéma de contact allergique (ECA), l’eczéma de contact irritatif (ECI) et l’eczéma atopique encore appelé dermatite atopique (DA). Classiquement ces 3 maladies sont considérées comme différentes. En fait les observations cliniques et les études immunologiques des dernières années suggèrent que ces 3 maladies sont liées à la pénétration facilitée des molécules en contact avec la peau à l’origine de l’inflammation cutanée qui touche préférentiellement l’épiderme et donne l’image histologique et clinique d’eczéma.

La principale différence entre eczéma de contact et DA concerne la nature des antigènes : (i) allergènes protéiques/autoantigènes/antigènes microbiens dans le cas de la dermatite atopique, (ii) agents chimiques non protéiques (haptènes) dans le cas de la dermatite allergique de contact. Les chimiques de faible poids moléculaires sont capable de pénétrer facilement l’épiderme et peuvent

donc induire une irritation cutanée par activation de l’immunité innée et/ou une sensibilisation chez les individus en contact fréquent et/ou prolongé avec ces molécules. Les protéines sont de poids moléculaire plus élevé et ils ne pénètrent l’épiderme que si celui est altéré et ne joue plus son rôle de barrière, ce qui est le cas des patients DA qui présentent un défaut génétique ou acquis des protéines assurant l’intégrité de la fonction barrière épidermique (filaggrine, hornerine, etc.). Les lésions cutanées des eczémas allergique de contact et de la DA sont dues à l’activation dans la peau de lymphocytes T CD8+ induisant la production de cytokines et de chimiokines et la destruction des kératinocytes par apoptose. Les lymphocytes T CD4+ sont doués de fonction régulatrice et tolérogène, puisqu’ils limitent l’inflammation cutanée chez les patients (régulation) et préviennent la sensibilisation et le développement des lymphocytes T effecteurs chez les individus sains (tolérance). Les eczémas correspondent donc à une rupture de tolérance du système immunitaire inné et adaptatif aux antigènes présents au niveau cutané. Les différentes stratégies capables de restaurer une tolérance immunitaire pourraient prévenir les poussées d’eczéma, voire induire une rémission prolongée et une guérison de la maladie.

Pour tout renseignement : www.allergolyon.org

REFERENCES• Hennino A, Jean-Decoster C, Giordano-Labadie F, Debeer S, Vanbervliet B, Rozières A, Schmitt AM, Nicolas JF. CD8(+) T cells are recruited early to allergen exposure sites in atopy patch test reactions in human atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:1064-7.• Vocanson M, Hennino A, Rozières A, Poyet G, Nicolas JF. Effector and regulatory mechanisms in allergic contact dermatitis. Allergy. 2009;64:1699-714• Nosbaum A, Vocanson M, Rozieres A, Hennino A, Nicolas JF. Allergic and irritant contact dermatitis. Eur J Dermatol. 2009;19:325-32.

Page 13: Brochure anap 2014

09h30 - 10h00 : V3 - Urticaire chronique : comment prendre en charge facilement les patients

Pr J.F. Nicolas

URTICAIRE CHRONIQUE COMMUNE

Comment prendre en charge facilement les patients ?

Frédéric Augey, Marion Braire, Audrey Nosbaum, Frédéric Bérard, Jean-François NicolasService Allergologie et Immunologie Clinique Université Lyon 1, Hopital Lyon-Sud, Inserm U 1111 - CIRI ; Mel : [email protected]

L’urticaire chronique est une maladie inflammatoire bénigne. Sa gravité est liée au retentissement sur la qualité de vie. Les nouveautés principales concernent la compréhension de la maladie, sa physiopathologie, son traitement et la nécessité d’expliquer correctement au patient sa maladie et son traitement. On ne parle plus d’ «urticaire chronique idiopathique » mais d’ « urticaire chronique commune».

1. L’urticaire chronique (UC) n’est pas une maladie allergique. C’est une maladie des mastocytes qui sont fragiles. L’UC correspond avant tout à une fragilité des mastocytes, pré-activés dans le derme. Du fait d’un terrain atopique ou d’un mécanisme auto-immun, le seuil d’activation des mastocytes est abaissé et ils vont être capables de dégranuler à la moindre stimulation. Le principal médiateur est l’histamine mais les prostaglandines, le complément, l’acétylcholine et les kinines sont impliqués dans certaines variétés d’urticaire. Des aliments comme les fraises, les crustacés, l’alcool, la caféine, les additifs et certains médicaments (antibiotiques, AINS, codéine) contiennent des substances dites « histamino-libératrices » qui vont activer les mastocytes fragiles des patients porteurs d’UC. D’autres facteurs physiques, chimiques, infectieux déclenchent ou aggravent l’UC.Le rôle du stress psychologique est, comme dans toutes les maladies, loin d’être négligeable et son action passe par l’activation de récepteurs aux neuropeptides des mastocytes.

2. Le diagnostic d’UC est facile car il est cliniqueCe sont des lésions érythémato-papuleuses prurigineuses et fugaces (< 24h) ressemblant à des piqures d’orties. Toute lésion dure moins de 24h (sauf dans les urticaires cortico-dépendantes). Beaucoup de dermatoses inflammatoires (lupus, pemphigoide, maladie de Still, gale,..) peuvent mimer une urticaire, on parle alors de lésions urticarienne ou urticariforme, mais la fugacité des lésions manque presque toujours. Ces maladies ne sont pas de l’urticaire. La présence de signes généraux est fréquente dans les fortes poussées d’urticaire chronique commune (terme plus compréhensible et rassurant pour les patients que « idiopathique ») et pas uniquement dans l’urticaire retardée à la pression. Aucun examen histologique ni biologique n’est nécessaire au diagnostic.

3. Aucun bilan n’est nécessaire devant une UC commune. Un examen clinique complet est par contre indispensable et en général normal. Les patients UC sont des patients en très bonne forme physique. En cas de résistance au traitement antihistaminique oral bien conduit (cf infra pour les doses) ce qui représente 10% de nos cas, le bilan minimal conseillé associe NFS, VS, CRP, et anticorps anti-TPO.

D’autres examens peuvent être demandés selon le contexte. Le traitement d’éventuels foyers infectieux (notamment à Helicobacter pylori) donne parfois des résultats spectaculaires mais rarement durables (effet placebo ?).4. Le traitement de l’UC fait appel aux anti-histaminique (anti-H1). Le but du traitement n’est pas de faire disparaître la maladie (le but du traitement du psoriasis est-il de faire disparaître la maladie ?) mais d’améliorer le patient de 75% au moins de façon à ce que la vie quotidienne soit la moins altérée par la maladie. Avant d’espérer améliorer l’UC d’un patient il faut s’assurer que celui-ci ne prend pas de corticoïdes systémiques, même de façon très transitoire (quelques jours/mois). En effet certains patients deviennent cortico-dépendant ce qui aggrave l’urticaire et le rend insensible aux anti-histaminiques. Le sevrage en corticoïdes est alors indispensable pour que le patient puisse espérer une amélioration sous traitement anti-H1. Les travaux récents montrent que nous sous-traitons les patients en leur donnant un seul cp d’anti-H1 de 2° génération. L’augmentation des doses jusqu’à 4 cp/j, répartis dans la journée, augmente le nombre de répondeurs au traitement. En cas de résistance aux anti-H1, l’ajout d’antileucotriènes récupère un certain pourcentage de patients. La ciclosporine, l’omaluzimab sont intéressants dans les formes résistantes. Les corticoïdes, bien qu’efficaces chez la majorité des patients, sont contre-indiqués en raison du risque de cortico-dépendance qui survient chez une minorité de patients qui développent alors une urticaire sévère, souvent systémique, résistant aux anti-H1. Chez ces derniers, le sevrage en corticoïdes aboutit au retour à la forme d’UC initiale et à une bonne réponse aux anti-H1.

Pour tout renseignement : www.allergolyon.org

REFERENCES• Nosbaum A, Braire-Bourrel M, Dubost R, Faudel A, Parat S, Nicolas JF, Bérard F. Prevention of nonsteroidal inflammatory drug-induced urticaria and/or angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013;110:263-6. • Augey F, Gunera-Saad N, Bensaid B, Nosbaum A, Berard F, Nicolas JF. Chronic spontaneous urticaria is not an allergic disease. Eur J Dermatol. 2011, 21:349-53.• Augey F, Nosbaum A, Berard F, Nicolas JF. Corticosteroids should not be used in urticaria because of the potential risk of steroid dependence and development of severe anti-H1- resistant urticaria. Eur J Dermatol. 2011, 21:431.• Augey F, Nicolas JF, Doutre MS, Amsler E, Mathelier-Fusade P, Lambert C, Martinage C, Nosbaum A. [Why a "urticaria" group of the French dermatological society?]. Ann Dermatol Venereol. 2011;138:281-3. • Augey F, Nosbaum A, Ben-Said B, Bérard F, Nicolas JF. [Chronic urticaria and corticodependence: corticosteroids have no role in the treatment of urticaria]. Ann Dermatol Venereol. 2011;138:3-4. • Nosbaum A, Augey F, Nicolas JF, Bérard F.[Pathophysiology of urticaria and therapeutic approaches] Rev Med Interne.2010;31 Suppl 1:S18-22. • Augey F, Goujon-Henry C, Berard F, Nicolas JF, Gunera-Saad N.Is there a link between chronic urticaria and atopy? Eur J Dermatol. 2008 May 13;18(3):348-349. • Augey F, Guillot-Pouget I, Gunera-Saad N, Berard F, Nicolas JF. [Impact of corticosteroid withdrawal in chronic urticaria: a prospective study of 17 patients] Ann Dermatol Venereol. 2008;135:21-5.