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BRITISH MEDICALJOURNALLONDON SATURDAY MAY 2 0 1 9 6 1

ATRIAL FIBRILLATION AND PREGNANCYB Y

PAUL SZEKELY, M.D.AND

LINTON SNAITH, M . D . , M . S . , F . R . C . S . , F . R . C . O . G .F r o m t h e C a r d i o v a s c u l a r D e p a r t t n e n t a n d t h l e D e p a r t m e n t o f O b s t e t r i c s , N e w c a s t l e G e n e r a l H o s p i t a l

A t r i a l f i b r i l l a t i o n o c c u r r i n g i n t h e c h i l d - b e a r i n g a g e i sm o s t commonly a s s o c i a t e d w i t h r h e u m a t i c h e a r t d i s e a s e .I t s o n s e t u s u a l l y s i g n i f i e s a n a d v a n c e d s t a g e i n t h en a t u r a l c o u r s e o f t h e u n d e r l y i n g c a r d i a c c o n d i t i o n , a n dt h e r e f o r e p a t i e n t s w i t h a t r i a l f i b r i l l a t i o n c o m p l i c a t i n gr h e u m a t i c h e a r t d i s e a s e h a v e o f t e n b e e n a d v i s e d n o t t ob e c o m e p r e g n a n t o r , i f p r e g n a n t , t o h a v e t h e p r e g n a n c yt e r m i n a t e d ( M a c R a e , 1 9 5 5 ) . On t h e o t h e r h a n d , MorganJ o n e s ( 1 9 5 1 ) e x p r e s s e d t h e v i e w t h a t o n e s h o u l d n o t b eu n d u l y i n t i m i d a t e d b y t h e m e r e p r e s e n c e o f a t r i a lf i b r i l l a t i o n a n d t h a t t h e c a p a c i t y f o r e f f o r t i s a m o r ei m p o r t a n t p r o g n o s t i c f e a t u r e . B r a m w e l l ( 1 9 5 3 ) a l s os t a t e d t h a t a l t h o u g h a t r i a l f i b r i l l a t i o n a d d s t o t h e r i s k so f p r e g n a n c y i t s h o u l d n o t b e r e g a r d e d a s a c o n t r a -i n d i c a t i o n t o i t p r o v i d e d t h e p a t i e n t c a n b e k e p t u n d e ra d e q u a t e s u p e r v i s i o n .A t r i a l f i b r i l l a t i o n i s a f r e q u e n t p r e c u r s o r o f h e a r tf a i l u r e , a n d a s s u c h i t i s a n i m p o r t a n t f a c t o r i n a s s e s s i n gt h e r i s k s o f p r e g n a n c y ( G i l c h r i s t a n d H a i g , 1 9 5 0 ;B r a m w e l l , 1 9 5 3 ) . I t i s t h e p u r p o s e o f t h i s p a p e r t oe v a l u a t e t h e i m m e d i a t e r i s k s a n d t h e r e m o t e e f f e c t s o fp r e g n a n c y i n p a t i e n t s w i t h r h e u m a t i c h e a r t d i s e a s e a n da t r i a l f i b r i l l a t i o n .M a t e r i a l . Among 7 6 0 c o n s e c u t i v e p r e g n a n c i e s i n 5 5 0p a t i e n t s w i t h r h e u m a t i c h e a r t d i s e a s e s t u d i e d b e t w e e n1 9 4 2 a n d 1 9 5 9 t h e r e were 6 0 p r e g n a n c i e s i n 5 0 p a t i e n t sw h i c h w e r e c o m p l i c a t e d b y t r a n s i e n t o r p e r m a n e n t a t r i a lf i b r i l l a t i o n . Among t h e p r e g n a n t w o m e n w i t h k no w nh e a r t d i s e a s e , o t h e r t h a n r h e u m a t i c , s t u d i e d d u r i n g t h es a m e p e r i o d , w e w e r e u n a b l e t o f i n d a s i n g l e i n s t a n c eo f a t r i a l f i b r i l l a t i o n .

C l i n i c a l F i n d i n g sT h e 5 0 p a t i e n t s i n t h e a t r i a l f i b r i l l a t i o n g r o u p wereb e t w e e n 1 8 a n d 4 4 y e a r s o f a g e , t h e a v e r a g e a g e b e i n g 3 0 .Th e o n s e t o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n i n r e l a t i o n t o t h e 6 0p r e g n a n c i e s i s s h o w n i n T a b l e I . I n 3 1 i n s t a n c e s i t w as

T A B L E I . - O n s e t o f A t r i a l F i b r i l l a t i o n i n R e l a t i o n t o 6 0P r e g n 7 a n c i e s C o m p l i c a t e d b y R h e u i m a t i c H e a r t D i s e a s eA t r i a l B e f o r e D u r i n g I n P u e r p e r i u mF i b r i l l a t i o n P r e g n a n c y P r e g n a n c y

T r a n s i e n t - 5Permanent 3 1 1 4 9e i t h e r known w i t h c e r t a i n t y o r a s s u m e d on r e a s o n a b l eg r o u n d s t h a t a t r i a l f i b r i l l a t i o n h a d b e e n p r e s e n t b e f o r ep r e g n a n c y , a n d i n 2 9 i n s t a n c e s t h e e c t o p i c r h y t h ma p p e a r e d d u r i n g p r e g n a n c y o r i n t h e p u e r p e r i u m . T h r e ep a t i e n t s w i t h p e r m a n e n t a t r i a l f i b r i l l a t i o n e x p e r i e n c e dp r e v i o u s p a r o x y s m s o f f i b r i l l a t i o n . Tw o p a t i e n t s w i t h

p a r o x y s m a l a n d f o u r p a t i e n t s w i t h p e r m a n e n t a t r i a lf i b r i l l a t i o n a l s o h a d p r e v i o u s p a r o x y s m s o fs u p r a v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a .V a l v u l a r L e s i o n . - T w e n t y - s e v e n p a t i e n t s h a d p u r em i t r a l s t e n o s i s a n d s i x h a d s i g n i f i c a n t m i t r a l i n c o m -p e t e n c e a s w e l l . T h e r e m a i n i n g 1 7 s h o w e d s i g n s o f b o t hm i t r a l a n d a o r t i c v a l v e d i s e a s e , s i g n i f i c a n t a o r t i c s t e n o s i sb e i n g p r e s e n t i n o n l y o n e c a s e .

C a r d i a c E n l a r g e m e n t . - F o r t h e p u r p o s e s o f t h i s s t u d yc a r d i a c e n l a r g e m e n t w a s g r a d e d a s s l i g h t ( c a r d i o t h o r a c i cr a t i o l e s s t h a n 5 5 % ) , m o d e r a t e ( c . t . r . 5 5 - 6 0 % ) , a n dc o n s i d e r a b l e ( c . t . r . o v e r 6 0 % ) . Wh e n n o t e l e r a d i o g r a p hw a s a v a i l a b l e a s i m i l a r g r a d i n g w a s a t t e m p t e d , b a s e do n t h e i m p r e s s i o n g a i n e d f r o m r a d i o s c o p i c e x a m i n a t i o n .A c c o r d i n g l y , 1 1 p a t i e n t s w e r e r e g a r d e d a s h a v i n g s l i g h t ,3 2 p a t i e n t s m o d e r a t e , a n d 7 p a t i e n t s c o n s i d e r a b l e c a r d i a ce n l a r g e m e n t .

E l e c t r o c a r d i o g r a m . - W h e n f i r s t e x a m i n e d d u r i n gp r e g n a n c y , 1 3 p a t i e n t s h a d r i g h t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y ,1 4 h a d l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y , a n d 4 s h o w e d ab i v e n t r i c u l a r s t r a i n p a t t e r n ; i n 1 2 p a t i e n t s t h e QRSc o m p l e x e s c o n f o r m e d t o a n o r m a l p a t t e r n . I n t h er e m a i n i n g s e v e n t h e c h e s t l e a d s w e r e i n a d e q u a t e f o r ad e t a i l e d s t u d y . S i g n i f i c a n t v a r i a t i o n i n t h e v e n t r i c u l a rc o m p l e x t o o k p l a c e d u ri n g p r e g n a n c y i n t h r e e p a t i e n t s :i n t w o f r o m a n o r m a l p a t t e r n t o r i g h t v e n t r i c u l a r h y p e r -t r o p h y a n d t o l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y , r e s p e c t i v e l y ;a n d i n o n e p a t i e n t f r o m r i g h t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h yt o l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y , b u t t h i s c h a n g e o c c u r r e da f t e r m i t r a l v a l v o t o m y .

H e a r t F a i l u r e . - S e v e n t e e n p r e g n a n c i e s w e r e c o m -p l i c a t e d b y p u l m o n a r y c o n g e s t i o n a n d t h r e e b y f r a n kp u l m o n a r y o e d e m a . R i g h t h e a r t f a i l u r e o c c u r r e d i n n i n ep r e g n a n c i e s . T h e i n c i d e n c e o f h e a r t f a i l u r e i n r e l a t i o nt o t h e o n s e t o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n i s s h o w n i n T a b l e I I ,w h i c h a l s o i n c l u d e s c o m p a r a t i v e f i g u r e s f o r t h e s i n u sr h y t h m g r o u p . W h e n a t r i a l f i b r i l l a t i o n h a d b e e n p r e s e n tb e f o r e p r e g n a n c y , h e a r t f a i l u r e o c c u r r e d e i t h e r d u r i n gp r e g n a n c y o r i n t h e p u e r p e r i u m i n 2 5 . 8 % / . o f t h e c a s e s .Wh e n t h e c h a n g e f r o m s i n u s r h y t h m t o a t r i a l f i b r i l l a t i o nt o o k p l a c e d u r i n g p r e g n a n c y o r i n t h e p u e r p e r i u m , h e a r tf a i l u r e d e v e l o p e d i n 7 2 . 4 % o f t h e c a s e s . I n t h i s l a t t e rg r o u p h e a r t f a i l u r e d e v e l o p e d i n 1 0 p a t i e n t s w h i l e s t i l li n s i n u s r h y t h m , i n t h r e e w i t h t h e o n s e t o f a t r i a l f i b r i l l a -t i o n , a n d i n o n e p a t i e n t d u r i n g an a t t a c k o f p a r o x y s m a lt a c h y c a r d i a ; i n t h e r e m a i n i n g s e v e n p a t i e n t s h e a r t f a i l u r ea p p e a r e d b e t w e e n o n e w e e k a n d s i x m o n t h s a f t e r t h eo n s e t o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n . T h e t h r e e e p i s o d e s o f a c u t ep u l m o n a r y o e d e m a o c c u r r e d d u r i n g a n a t t a c k o fp a r o x y s m a l t a c h y c a r d i a , f o u r m o n t h s a f t e r t h e o n s e t5 2 3 7

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ATRIAL FIBRILLATION AND PREGNANCYT A B L E I I . - I n c i t d e t n c e o f H e a r t F a i l u r e i n R e l a t i o n t o C a r d i a cRhythm i n 7 6 0 P r e g n a n c i e s C o m p l i c a t e d b y R h e u m a t i c H e a r tD i s e a s e

H e a r t F a i l u r eN o . o fC a r d i a c Rhythm P r e g - P u l m o n a r y A c u t e R i g h tn a n c i e s Con- P u l m o n a r y H e a r tg e s t i o n Oedema F a i l u r eS i n u s r h y t h m g r o u p . . . . 7 0 0 1 5 3 1 2 1 1O n s e t b e f o r eA t r i a l ] p r e g n a n c y . . 3 1 4 3f i b r i l l a t i o n O n s e t d u r i n gg r o u p p r e g n a n c y o r_ i n p u e r p e r i u m 2 9 1 3 2 6

T o t a l . . 7 6 0 1 7 0 1 5 2 0

o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n , a n d a f t e r l o n g - e s t a b l i s h e d a t r i a lf i b r i l l a t i o n , r e s p e c t i v e l y . T h r e e p a t i e n t s w h o d e v e l o p e dp e r m a n e n t a t r i a l f i b r i l l a t i o n a n d a l s o h e a r t f a i l u r e i nt h e i r f i r s t , s e c o n d , a n d f i f t h p r e g n a n c y , r e s p e c t i v e l y , h a dn o h e a r t f a i l u r e i n a s u b s e q u e n t p r e g n a n c y , b u t t h el a s t p a t i e n t u n d e r w e n t m i t r a l - v a l v e s u r g e r y b e f o r e h e rs i x t h p r e g n a n c y . T h e i n c i d e n c e o f h e a r t f a i l u r e i nr e l a t i o n t o t h e d e g r e e o f c a r d i a c e n l a r g e m e n t i s s h o w ni n T a b l e I I I , a n d i n r e l a t i o n t o a g e i n T a b l e I V .T A B L E I I I . - I n i c i d e n c e o f H e a r t F a i l u i r e i n R e l a t i o n t o C a r d i a c

E n i l a r - g e m l e n i t i n 6 0 P r e g n a n c i e s Co m p l i c a t e d b y R h e u m i l a t i cH e a r t D i s e a s e a t n d A t r i a l F i b r i l l a t i o t nC a r d i a c E n l a r g e m e n t N o . o f P r e g n a n c i e s H e a r t F a i l u r e

S l i g h t ( c . t . r . < 55 ) 1 3 3 8 5 0 /M o d e r a t e ( c . t . r . 5 5 - 6 0 0 ' ) 3 9 4 8 7 / ,C o n s i d e r a b l e ( c . t . r . > 6 0 % ) . 8 6 2 5 /T A B L E I V . - I t n i d e n l c e o f H e a r t F a i l u i r e i n R e l a t i o n i t o Age i n 6 0P r e g n i a n i c i e s C o m i p l i c a t e d b y R h e u m n i a t i c H e a r t D i s e a s e a n i dA t r i a l F i b r i l l a t i o n

A g e No. o f P r e g n a n c i e s H e a r t F a i l u r e1 8 - 1 9 3 02 0 - 2 9 2 8 3 5 . 7 3 0 - 3 9 2 6 6 1 5 0 , '4 0 - 4 4 3 1 0 0 %

E , n b o l i s m n . A r t e r i a l e m b o l i s m o c c u r r e d i n s i xp a t i e n t s . I n o n e p a t i e n t i t a p p e a r e d d u r i n g a p a r o x y s mo f a t r i a l f i b r i l l a t i o n . I n t h r e e p a t i e n t s i t a p p e a r e d2 4 h o u r s , e i g h t d a y s , a n d n i n e d a y s , r e s p e c t i v e l y , a f t e rt h e o n s e t o f e s t a b l i s h e d a t r i a l f i b r i l l a t i o n . I n t h e f i f t hp a t i e n t i t o c c u r r e d d u r i n g a n e p i s o d e o f a t r i a l t a c h y -c a r d i a , s e v e n d a y s a f t e r t h e f i r s t r e c o g n i z e d p a r o x y s mo f a t r i a l f i b r i l l a t i o n ; f o u r m o n t h s l a t e r s h e d e v e l o p e dp e r m a n e n t a t r i a l f i b r i l l a t i o n . I n t h e s i x t h p a t i e n t a t r i a lf i b r i l l a t i o n h a d a l r e a d y b e e n p r e s e n t b e f o r e p r e g n a n c y .

P u l m o n a r y e m b o l i s m was s u s p e c t e d i n 1 1 p a t i e n t s ,f o u r o f w h o m a l s o h a d a r t e r i a l e m b o l i . I n o n e p a t i e n tp u l m o n a r y e m b o l i s m f o l l o w e d t e r m i n a t i o n o f p r e g n a n c y ,a n d i n a n o t h e r p a t i e n t d e l i v e r y b y c a e s a r e a n s e c t i o n .On e e p i s o d e o f p u l m o n a r y e m b o l i s m was f a t a l . Th ei n c i d e n c e o f e m b o l i s m i n r e l a t i o n t o c a r d i a c r h y t h m i ss h o w n i n T a b l e V .T A B L E V . - I n c i d e t n c e o f E m t i b o l i c E p i s o d e s i n R e l a t i o n i t o C a r d i a cR h y t h m i z i n 7 6 0 P r e g z a t i c i e s C o n m p l i c a t e d b y R h e u i m n a t i c H e a r tD i s e c s e

N o . o f E m b o l i s mC a r d i a c R h y t h m P r e g -n a n c i e s Pulmonary Limb C e r e b r a lS i n u s r h y t h m 7 0 0 6 0 5T r a n s i e n t o r e s t a b l i s h e da t r i a l f i b r i l l a t i o n . . . . 6 0 1 1 5 t

M i t r a l V a l v o t o m y . - S i x p a t i e n t s d e v e l o p e d a t r i a lf i b r i l l a t i o n a f t e r m i t r a l v a l v o t o m y c a r r i e d o u t a t v a r i o u ss t a g e s o f p r e g n a n c y . I n f o u r o f t h e s e s i n u s r h y t h m w a sr e s t o r e d w i t h p r o c a i n a m i d e o r q u i n i d i n e , a n d t h e c o n -

d i t i o n o f t h e s e f o u r h a d b e e n s a t i s f a c t o r y d u r i n g t h cr e m a i n d e r o f p r e g n a n c y . I n one p a t i e n t we d i d nots u c c e e d i n r e s t o r i n g n o r m a l r h y t h m , a n d i n a n o t h e r noa t t e m p t was made a t c o n v e r s i o n . A n t i c o a g u l a n t pro-p h y l a x i s was u s e d i n one p a t i e n t . The t w o p a t i e n t sw h o r e m a i n e d i n a t r i a l f i b r i l l a t i o n d e v e l o p e d p r o g r e s s i v ec a r d i a c e n l a r g e m e n t d u r i n g p r e g n a n c y , a n d one o f t h e ma l s o h a d r i g h t h e a r t f a i l u r e i n t h e p u e r p e r i u m . Tw of u r t h e r p a t i e n t s i n c l u d e d i n t h e p r e s e n t a n a l y s i s u n d e r -w e n t m i t r a l - v a l v e s u r g e r y d u r i n g pregnancy a n d i n t h ep u e r p e r i u m , r e s p e c t i v e l y . On e o f t h e s e a l r e a d y h a de s t a b l i s h e d a t r i a l f i b r i l l a t i o n b e f o r e h e r f i r s t p r e g n a n c y .S h e h a d no s i g n s o f h e a r t f a i l u r e , b u t s h e was a d v i s e d t ou n d e r g o c a r d i a c s u r g e r y a t t h i s s t a g e b e c a u s e o f m a r k e dp u l m o n a r y h y p e r t e n s i o n a n d e l e c t r o c a r d i o g r a p h i ce v i d e n c e o f seve r e r i g h t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y . He rp o s t - o p e r a t i v e c o u r s e h a d b e e n s m o o t h a n d s h e a l s o h a dt h r e e f u r t h e r u n e v e n t f u l p r e g n a n c i e s . The o t h e r p a t i e n td e v e l o p e d permanent a t r i a l f i b r i l l a t i o n d u r i n g h e r f i f t hp r e g n a n c y . S h e h a d an a t t a c k o f a c u t e p u l m o n a r yoedema i n t h e p u e r p e r i u m , a f t e r w h i c h s h e u n d e r w e n tm i t r a l - v a l v e surgery. A s u b s e q u e n t p r e g n a n c y , h e rs i x t h , was u n e v e n t f u l . I n a l l , a t r i a l f i b r i l l a t i o n com-p l i c a t e d s e v e n p r e g n a n c i e s o b s e r v e d a f t e r m i t r a lv a l v o t o m y . I n a l l s e v e n i n s t a n c e s t h e a r r h y t h m i a h a dd e v e l o p e d b e f o r e t h e p r e g n a n c y i n q u e s t i o n , a n d i n f i v ei t h a d a l r e a d y b e e n p r e s e n t p r i o r t o v a l v o t o m y . T h ef o u r a b o v e - m e n t i o n e d p r e g n a n c i e s a n d a f i f t h o n e wereu n e v e n t f u l , one was c o m p l i c a t e d b y h a e m o p t y s i s w i t h o u th e a r t f a i l u r e , a n d t h e r e was o n e m i s c a r r i a g e i n t h ea b s e n c e o f h e a r t f a i l u r e .

M a t e r n i a l M o r t a l i t y . - T h r e e p a t i e n t s d i e d i n t h i ss o r i e s . A 2 9 - y e a r - o l d woman w i t h m i t r a l - v a l v e a n da o r t i c - v a l v e d i s e a s e a n d m o d e r a t e c a r d i a c e n l a r g e m e n td i e d i n t h e n i n t h month o f h e r f i r s t pr e g n a n c y f r o mp r o g r e s s i v e r i g h t h e a r t f a i l u r e , f o u r m o n t h s a f t e r t h eo n s e t o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n . A 2 4 - y e a r - o l d p r i m i p a r aw i t h p u r e m i t r a l s t e n o s i s d i e d s u d d e n l y , p r e , u m a b l y f r o mp u l m o n a r y e m b o l i s m , 1 3 d a y s a f t e r d e l i v e r y , 11 d a y sa f t e r t h e o n s e t o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n , a n d t h r e e d a y s a f t e ran e p i s o d e o f p o p l i t e a l e m b o l ' s m . A 2 1 - y e a r - o l d primi-para w h o d e v e l o p e d a t r i a l f i b r i l l a t i o n d u r i n g p r e g n a n c ya l s o d i e d s u d d e n l y on t h e 2 2 n d d a y a f t e r d e l i v e r y . P o s t -m o r t e m e x a m i n a t i o n s h o w e d a t i g h t m i t r a l s t e n o s i s a n do b s t r u c t i o n o f t h e t r i c u s p i d o r i f i c e b y a l a r g e m o b i l et u m o u r - l i k e s t r u c t u r e w h i c h p r o v e d t o b e a n an eurysmo f t h e a t r i a l s e p t u m f i l l e d w i t h b l o o d c l o t s .M od e o f D e l i v e r y and F o e t a l M o r t a l i t y . - F i f t y - t h r e ep r e g n a n c i e s w e r e d e a l t w i t h b y t h e v a g i n a l r o u t e , a n di n 1 6 o f t h e s e p r o p h y l a c t i c f o r c e p s was a p p l i e d .C a e s a r e a n s e c t i o n was c a r r i e d o u t i n t h r e e p a t i e n t s , intwo o f them f o r c l e a r o b s t e t r i c reasons. Th e t o t a lf o e t a l l o s s amounted t o 1 2 , i n c l u d i n g f o u r n e o n a t a ld e a t h s . On e p a t i e n t d i e d u n d e l i v e r e d . On e pregnancywas t e r m i n a t e d , a n d t h e r e were t w o m i s c a r r i a g e s . T h e r ewere f o u r s t i l l b i r t h s , t h r e e o f w h i c h were d u e t o pre-m a t u r i t y . Th e h i g h i n c i d e n c e o f p r e m a t u r i t y was as t r i k i n g f e a t u r e i n t h i s s e r i e s , 2 0 p r e g n a n c i e s t e r m i n a t i n gb e f o r e 3 8 w e e k s .

S u b s e q u e n t C o u i r s e . - S e v e n p a t i e n t s d i e d b e t w e e n 2a n d 1 1 y e ars a f t e r t h e i r l a s t pregnancy. Tw o p a t i e n t sw h o h a d p u l m o n a r y c o n g e s t i o n d u r i n g pr e g n a n c y d i e dt w o y e ars a f t e r d e l i v e r y from r i g h t h e a r t f a i l u r e . On ep a t i e n t w h o h a d an a t t a c k o f a c u t e p u l m o n a r y oedemaw h i l e p r e g n a n t d i e d two a n d a h a l f y e ars l a t e r a f t e rm i t r a l v a l v o t o m y . On e p a t i e n t w i t h r i g h t h e a r t f a i l u r ed u r i n g pr e g n a n c y d i e d s e v e n years l a t e r from r e c u r r e n th e a r t f a i l u r e . Three p a t i e n t s who h ad no h e a r t f a i l u r e

BRITISHMEDICAL JOURNAL4 0 8 M AY 2 0 , 1 9 6 1

7/28/2019 brmedj02894-0019

3/4

ATRIAL FIBRILLATION AND PREGNANCYd u r i n g p r e g n a n c y d i e d 3 , 8 , a n d 1 1 y e a r s l a t e r f r o mp u l m o n a r y e m b o l i s m , f r o m p r o g r e s s i v e r i g h t h e a r tf a i l u r e , a n d a f t e r m i t r a l v a l v o t o m y , r e s p e c t i v e l y .S e v e n t e e n o t h e r p a t i e n t s h a d d e t e r i o r a t e d b e t w e e n 2 a n d1 0 y e a r s a f t e r p r e g n a n c y . N i n e o f t h e s e u n d e r w e n tm i t r a l v a l v o t o m y , a n d a l l n i n e h a v e s i n c e i m p r o v e d .Te n o f t h e s e 1 7 p a t i e n t s e x p e r i e n c e d h e a r t f a i l u r e d u r i n gp r e g n a n c y . T w e n t y - t h r e e p a t i e n t s , i n c l u d i n g s i x w h oh a d o n l y t r a n s i e n t a t r i a l f i b r i l l a t i o n a n d a r e n o w s t i l li n s i n u s r h y t h m , a n d o n e w o m a n w h o m i s c a r r i e d , h a v es h o w n n o s i g n s o f d e t e r i o r a t i o n s i n c e t h e i r l a s t p r e g -n a n c y o v e r a p e r i o d o f o b s e r v a t i o n a v e r a g i n g s i x y e a r s( 1 t o 1 6 y e a r s ) . F o u r t e e n o f t h e s e p a t i e n t s s h o w e d s i g n so f h e a r t f a i l u r e d u r i n g p r e g n a n c y . Te n p a t i e n t s i n t h i sg r o u p u n d e r w e n t m i t r a l - v a l v e s u r g e r y e i t h e r b e f o r e o rd u r i n g p r e g n a n c y .

D i s c u s s i o nO u t o f 7 6 0 c o n s e c u t i v e p r e g n a n c i e s i n 5 5 0 p a t i e n t s

w i t h r h e u m a t i c h e a r t d i s e a s e 6 0 w e r e c o m p l i c a t e d b yp a r o x y s m a l o r e s t a b l i s h e d a t r i a l f i b r i l l a t i o n . I n 2 9i n s t a n c e s t h e a r r h y t h m i a s t a r t e d d u r i n g p r e g n a n c y o r i nt h e p u e r p e r i u m . T h u s a t r i a l f i b r i l l a t i o n d e v e l o p e d i na b o u t 4% o f t h e p r e g n a n c i e s w - h i c h s t a r t e d i n s i n u sr h y t h m .

I n a p r e v i o u s s t u d y ( S z e k e l y a n d S n a i t h , 1 9 5 3 ) w e d r e wa t t e n t i o n t o a n i n c r e a s e d s u s c e p t i b i l i t y t o p a r o x y s m a la t r i a l t a c h y c a r d i a i n p r e g n a n c y , a n d t h e q u e s t i o n a r i s e sw h e t h e r t h i s a l s o a p p l i e s t o a t r i a l f i b r i l l a t i o n . B u r w e l la n d M e t c a l f e ( 1 9 5 8 ) s u g g e s t e d t h a t t h e i n c r e a s e d b l o o dv o l u m e i n p r e g n a n c y m a y p r e c i p i t a t e a t r i a l f i b r i l l a t i o n i nm i t r a l s t e n o s i s o w i n g t o f u r t h e r d i s t e n s i o n o f t h e l e f ta t r i u m . W o o d ( 1 9 5 4 ) a l s o s t a t e d t h a t a t r i a l d i l a t a t i o nc a n c a u i s e a t r i a l f i b r i l l a t i o n . T h e t e n d e n c y t o d e v e l o pa t r i a l f i b r i l l a t i o n a f t e r m i t r a l - v a l v e s u r g e r y i s w e l lr e c o g n i z e d , a n d i t m a y b e o f i n t e r e s t t h a t i n a p e r s o n a ls e r i e s o f 9 5 p a t i e n t s w i t h s i n u s r h y t h m s u b j e c t e d t om i t r a l v a l v o t o m y t h e i n c i d e n c e o f p o s t - o p e r a t i v e a t r i a lf i b r i l l a t i o n w a s 40 % w h e n t h e o p e r a t i o n was c a r r i e d o u td u r i n g p r e g n a n c y ( 1 5 c a s e s ) , a n d o n l y 2 1 % when i t w a sd o n e i n t h e n o n - p r e g n a n t s t a t e ( 8 0 c a s e s ) . T h i s d i f f e r e n c em ay b e e v e n more s i g n i f i c a n t i f o n e c o n s i d e r s t h a t t h o s ew h o w e r e o p e r a t e d o n i n t h e n o n - p r e g n a n t s t a t e w e r ea s a g r o u p i n a more a d v a n c e d s t a g e o f t h e d i s e a s e .T h e d a t a o f M e n d e l s o n ( 1 9 5 5 ) a l s o s h o w a r e l a t i v e l yh i g h i n c i d e n c e o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n a f t e r m i t r a lv a l v o t o m y c a r r i e d o u t d u r i n g p r e g n a n c y .M a n y o f o u r p a t i e n t s h a d b e e n r e c e i v i n g d i g i t a l i s f o r

v a r y i n g p e r i o d s p r i o r t o t h e o n s e t o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n .H o w e v e r , a n a n a l y s i s o f a l l t h e r e l e v a n t d a t a f a i l e d t og i v e a c l c a r i n d i c a t i o n o f h ow f a r d i g i t a l i s c o u l d b e h e l dr e s p o n s i b l e , i f a t a l l , f o r t h e d e v e l o p m e n t o f a t r i a lf i b r i l l a t i o n .T h e s i g n i f i c a n c e o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n i n r e l a t i o n t op r e g n a n c y i n t h e p r e s e n c e o f r h e u m a t i c h e a r t d i s e a s el i e s i n t h e f a c t t h a t b y c o m p a r i s o n w i t h t h e s i n u s - r h y t h m

g r o u p i t c a r r i e s a g r e a t e r r i s k o f h e a r t f a i l u r e a n de m b o l i s m , r e s u l t i n g i n a h i g h e r m a t e r n a l m o r t a l i t y r a t ea n d f o e t a l l o s s ( T a b l e V I ) . T h e s e c o m p l i c a t i o n s a r ea t t r i b u t a b l e p a r t l y t o t h e a t r i a l f i b r i l l a t i o n i t s e l f a n dp a r t l y t o t h e s e v e r i t y o f t h e u n d e r l y i n g c a r d i a c c o n d i t i o n( F r a s e r a n d T u r n e r , 1 9 5 5 ) .T h e r e l a t i v e f r e q u e n c y a n d p r o g n o s i s o f a c u t ep u l m o n a r y o e d e m a a n d r i g h t h e a r t f a i l u r e i n p r e g n a n tw o m e n w i t h h e a r t d i s e a s e was d i s c u s s e d b y M o r g a n

J o n e s ( 1 9 5 9 ) . He f o u n d i n an u n s e l e c t e d g r o u p o fp a t i e n t s t h a t p u l m o n a r y o e d e m a o c c u r r e d l e s s t h a n h a l fa s f r e q u e n t l y a s r i g h t h e a r t f a i l u r e b u t c a r r i e d a g r a v e ri m m e d i a t e p r o g n o s i s . Our e x p e r i e n c e i s i n k e e p i n g w i t h

B R I T I S H 1409MEDICAL J O U R N A LT A B L E V I . - M A a t e r n a l a n i d F o e t a l M o r t a l i t y i n 7 6 0 P r e g n a n c i e sC o m p l i c a t e d b y R h e i u m l a t i c H e a r t D i s e a s e

M a t e r n a l D e a t l h ,C i r c u -N o . o f A c t i v e a t o r yC a r d i a c P r e g - H Rhe O b s - Non-Rhythm n a n - b e a r m a t i c t r u c t i o n c a r d i o - T o t a lc i e s u e b o l i s m C a r d - f r a m v a s c a - /ure C a r d - A t r i a t t a ri t i s A n e u r -ysm

S i n u s r h y t h m 7 0 0 5 0 0A t r i a l f i b r i l l a t i o n 6 0 I 0 0 5T o t a l 7 6 0 6 1 3

F o e t a lL o s s

8 - 52 09

t h i s o p i n i o n r e g a r d i n g t h e i m m e d i a t e p r o g n o s i s . How-e v e r , t h e d i f f e r e n c e i n t h e f r e q u e n c y o f t h e t w o t y p e s o fh e a r t f a i l u r e i n o u r m a t e r i a l w a s o b v i o u s o n l y i n t h es m a l l a t r i a l f i b r i l l a t i o n g r o u p ( T a b l e I I ) . W e b e l i e v et h a t o n t h e w h o l e we h a v e b e e n m o r e s u c c e s s f u l i np r e v e n t i n g r i g h t h e a r t f a i l u r e t h a n a c u t e p u l m o n a r yo e d e m - a .

T h e i n c i d e n c e o f h e a r t f a i l u r e i n t h e a t r i a l f i b r i l l a t i o ng r o u p a s a w h o l e s h o w e d a d i r e c t r e l a t i o n s h i p t o t h ed e g r e e o f c a r d i a c e n l a r g e m e n t a n d t o i n c r e a s i n g a g e .H o w e v e r , w h e n t h e c a s e s w e r e c o n s i d e r e d i n t w o s e p a r a t eg r o u p s n a m e l y , t h o s e i n w h i c h a t r i a l f i b r i l l a t i o n h a da l r e a d y b e e n p r e s e n t b e f o r e p r e g n a n c y a n d t h o s e i nw h i c h t h e e c t o p i c r h y t h m d e v e l o p e d d u r i n g p r e g n a n c y-the m o s t s t r i k i n g f e a t u r e w a s t h e s i g n i f i c a n t l y h i g h e ri n c i d e n c e o f h e a r t f a i l u r e i n t h e l a t t e r g r o u p .A r t e r i a l e m b o l i s m i n r h e u m a t i c h e a r t d i s e a s e i s s a i dt o o c c u r more o f t e n i n t h e p r e s e n c e o f a t r i a l f i b r i l l a t i o nt h a n i n s i n u s r h y t h m , a n d o u r f i n d i n g s s u p p o r t t h i s v i e w .Ou r o b s e r v a t i o n s a l s o s h o w , i n a c c o r d a n c e w i t h t h o s e o fW o o d ( 1 9 5 6 ) a n d R i s s a n d L e v i n e ( 1 9 5 8 ) , t h a t t h e r e i s ad e f i n i t e t e n d e n c y t o e m b o l i z a t i o n s h o r t l y a f t e r t h e o n s e to f a t r i a l f i b r i l l a t i o n .

T h e p r e s e n t o b s e r v a t i o n s s h o w t h a t a t r i a l f i b r i l l a t i o nc o m p l i c a t i n g r h e u m a t c h e a r t d i s e a s e i s an a d d e d r i s k t ot h e p r e g n a n t w oman. H o w e v e r , t h e i n t r o d u c t i o n o f as y s t e m o f management a i m i n g a t t h e p r e v e n t i o n o f h e a r tf a i l u r e ( G o r e n b e r g , 1 9 4 3 ; S n a i t h a n d S z e k e l y , 1 9 5 1 ;G o r e n b e r g a n d C h e s l e y , 1 9 5 8 ) a n d t h e more r e c e n tt h e r a p e u t i c a d v a n c e s h a v e g r e a t l y r e d u c e d t h e r i s k s .O u r t h r e e m a t e r n a l d e a t h s , t w o o f w h i c h c o u l d b er e g a r d e d t o - d a y a s p o t e n t i a l l y p r e v e n t a b l e , o c c u r r e d i nt h e f i r s t s e r i e s b e t w e e n 1 9 4 2 a n d 1 9 4 9 ( S n a i t h a n dS z e k e l y , 1 9 5 1 ) , a n d s i n c e 1 9 5 0 w e h a v e h a d n o f a t a l i t yi n 3 9 p r e g n a n c i e s c o m p l i c a t e d b y a t r i a l f i b r i l l a t i o n . T h eo n s e t o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n i n r h e u m a t i c h e a r t d i s e a s es h o u l d b e r e g a r d e d a s a m e d i c a l e m e r g e n c y ( W o o d ,1 9 5 6 ) , a n d w e n o w b e l i e v e t h a t i n s u i t a b l e c a s e s e v e r ye f f o r t s h o u l d b e made t o r e s t o r e s i n u s r h y t h m s h o u l ds p o n t a n e o u s o r p o s t - v a l v o t o m y a t r i a l f i b r i l l a t i o n a p p e a rd u r i n g p r e g n a n c y o r i n t h e p u e r p e r i u m . A f t e r a d e q u a t ed i g i t a l i z a t i o n t h e a d m i n i s t r a t i o n o f q u i n i d i n e o r p r o c a i n -a m i d e d u r i n g p r e g n a n c y c a r r i e s n o a d d e d r i s k s , a n dj u d i c i o u s a n t i c o a g u l a n t p r o p h y l a x i s c a n a l s o b e madea s a f e p r o c e d u r e ( M e n d e l s o n , 1 9 5 6 ; B u r w e l l a n dM e t c a l f e , 1 9 5 8 ) .I f r e s t o r a t i o n o f s i n u s r h y t h m i s n o t a c h i e v e d t h ea d v i s a b i l i t y o f l o n g - t e r m a n t i c o a g u l a n t t h e r a p y s h o u l db e c o n s i d e r e d . M e n d e l s o n ( 1 9 5 6 ) r e c o r d e d a 2 3 % i n c i -d e n c e o f e m b o l i s m i n p r e g n a n c y c o m p l i c a t e d b y a t r i a lf i b r i l l a t i o n , a n d h e a d v o c a t e s a n t i c o a g u l a n t p r o p h y l a x i su n l e s s s p e c i f i c c o n t r a i n d i c a t i o n s e x i s t . O n c e l a b o u r h a ss t a r t e d , a n t i c o a g u l a n t s s h o u l d b e t e m p o r a r i l y w i t h h e l d (a n d v i t a m i n K c a n b e a d m i n ' s t e r e d . M e n d e l s o n ( 1 9 5 6 )a d v i s e s t h a t v i t a m i n K s h o u l d a l s o b e g i v e n t o t h e i n f a n t

MAY ' 2 0 , 1 9 6 1

7/28/2019 brmedj02894-0019

4/4

1 4 1 0 MAY 2 0 , 1 9 6 1 ATRIAL FIBRILLATION AND PREGNANCY B R I T I S H~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ M E D I C A LOURNALa n d t h a t b r e a s t - f e e d i n g s h o u l d n o t b e a l l o w e d . T h ec h o i c e o f t h e a n t i c o a g u l a n t d r u g i s a l s o t o b e c o n s i d e r e d .I n a r e c e n t c a s e o f c e r e b r a l e m b o l i s m o c c u r r i n g t w ow e e k s p r i o r t o t e r m we u s e d o n l y h e p a r i n ; t h e p a t i e n tf u l l y r e c o v e r e d , a n d h e p a r i n p r o d u c e d n o i l l e f f e c t s i nt h e m o t h e r o r b a b y . O b v i o u s l y , m u c h w i d e r c l i n i c a le x p e r i e n c e i s n e e d e d i n t h i s p a r t i c u l a r f i e l d .

T h e m a n y v a r i a b ' l e f a c t o r s , i n c l u d i n g m i t r a l - v a l v es u r g e r y i n s e v e r a l p a t i e n t s b e f o r e o r d u r i n g p r e g n a n c y ,made a n a s s e s s m e n t o f t h e r e m o t e e f f e c t s o f p r e g n a n c yo n t h e c o u r s e o f t h e h e a r t d i s e a s e r a t h e r d i f f i c u l t .F u r t h e r m o r e , Rowe e t a l . ( 1 9 6 0 ) s u g g e s t e d t h a t m e d i c a l l yt r e a t e d p a t i e n t s w i t h m i t r a l s t e n o s i s p r o b a b l y l i v e l o n g e rn o w t h a n t h e y d i d t e n o r t w e n t y y e a r s a g o . N e v e r t h e -l e s s , c o n s i d e r a t o n o f d a t a r e p o r t e d i n t h e l i t e r a t u r e( O l e s e n , 1 9 5 5 ; Wood, 1 9 5 6 ; Rowe e t a l . , 1 9 6 0 ) a n d o u row n o b s e r v a t i o n s r e l a t i n g t o t h e n a t u r a l h i s t o ry o fr h e u m a t i c h e a r t d i s e a s e h a v e l e d u s t o b e l i e v e t h a tp r e g n a n c y , i f a p p r o p r i a t e l y managed a n d s u r v i v e d , d o e sn o t a c c e l e r a t e t h e c o u r s e o f r h e u m a t i c h e a r t d i s e a s e ,s a v e p e r h a p s i n e x c e p t i o n a l c a s e s . T h i s i s a l s o t h e v i e wo f s e v e r a l o t h e r w o r k e r s ( M i l l e r a n d M e t c a l f e , 1 9 5 6B u r w e l l , 1 9 5 8 ; G o r e n b e r g a n d C l h e s l e y , 1 9 5 8 ) .

SummaryTh e c o u r s e o f 6 0 p r e g n a n c i e s c o m p l i c a t e d b yr h e u m a t i c h e a r t d i s e a s e a n d p a r o x y s m a l o r e s t a b l i s h e da t r i a l f i b r i l l a t i o n i s a n a l y s e d , a n d some o f t h e f e a t u r e sa r e c o m p a r e d w i t h t h o s e o b s e r v e d i n 7 0 0 p r e g n a n c i e sw i t h r h e u m a t i c h e a r t d i s e a s e i n w h i c h s i n u s r h y t h m h a db e e n m a i n t a i n e d t h r o u g h o u t p r e g n a n c y a n d t h ep u e r p e r i u m .

T h e i n z i d e n c e o f h e a rt f a i l u r e a n d e m b o l i c e p i s o d e sw a s h i g h e r i n t h e a t r i a l f i b r i l l a t i o n g r o u p , r e s u l t i n g i n ah i g h e r m a t e r n a l m o r t a l i t y r a t e a n d f o e t a l l o s s . H o w e v e r ,i m p r o v e d m e t h o d s i n t h e c a r e o f t h e p r e g n a n t p a t i e n tw i t h f u n c t i o n a l l y s e v e r e h e a r t d i s e a s e h a v e c o n s i d e r a b l yr e d u c e d t h e s e r i s k s .The b e l i e f i s e x p r e s F e d t h a t i f a t r i a l f i b r i l l a t i o n a p p e a r sd u r i n g p r e g n - i n c y o r i n t h e p u e r p e r i u m a n a t t e m p t s h o u l db e made t o r e s t o r e s i n u s r h y t h m . A n t i c o a g u l a n t p r o -p h y l a x i s , i f j u d g e d a d v i s a b l e , i s a l s o f e a s i b l e d u r i n gp r e g n a n c y .Ou r t h a n k s a r e d u e t o M r . G . A . M a s o n . w h o p e r f o r m e dt h e m i t r a l - v a l v e o p e r a t i o n s r e f e r r e d t o i n t h e p a p e r .

R E F E R E N C E SB r a m w e l l , C . ( 1 9 5 3 ) . B r i t . m e d . J . , 1 , 8 9 7 .B u r w e l l , C . S . ( 1 9 5 8 ) . J . A m e r . m e d . A s s . , 1 6 6 , 1 5 3 .a n d M e t c a l f e , J . ( 1 9 5 8 ) . H e a r t D i s e a s e a n d P r e g n a n c y ,p . 2 3 3 . L i t t l e , B r o w n . B o s t o n .F r a s e r . H . R . L . , a n d T u r n e r , R . W. D . ( 1 9 5 5 ) . B r i t . m e d . J . , 2 ,1 4 1 4 .G i l c h r i s t , A . R . , a n d H a l t , D . C . ( 1 9 5 0 ) . I n M o d e r n T r e n t d s i nO b s t e t r i c s a n t d G y n a e c o l o g y , e d i t e d b y K . B o w e s , p . 3 7 2 .B u t t e r w o r t h , L o n d o n .G o r e n b e r g , H . ( 1 9 4 3 ) . A m e r . J . O b s t e t . G y n e c . , 4 5 , 8 3 5 .-n d C h e s l e y , L . C . ( 1 9 5 8 ) . A n n . i n t e r n t . M e d . . 4 9 , 2 7 8 .J o n e s , A . M. ( 1 9 5 1 ) . H e a r t D i s e a s e i n P r e g n a t n c y , p . 3 0 . H a r v e ya n d B l y t h e , L o n d o n .- ( 1 9 5 9 ) . P r o c . r o y . S o c . M e d . , 5 2 , 7 6 7 .M a c R a e , D . J . ( 1 9 5 5 ) . I n B r i t i s h O b s t e t r i c a n d G y n t a e c o l o g i c a lP r a c t i c e , e d i t e d b y E . H o l l a n d a n d A . B o u r n e , v o l . o n" O b s t e t r i c s , " p . 4 2 1 . H e i n e m a n n , L o n d o n .M e n d e l s o n , C . L . ( 1 9 5 5 ) . A m e r . J . O b s t e t . G y n e c . , 6 9 , 1 2 3 3 .- ( 1 9 5 6 ) . I b i d . , 7 2 , 1 2 6 8 .M i l l e r , M. M . , a n d M e t c a l f e , J . ( 1 9 5 6 ) . C i r c u l a t i o n , 1 3 , 4 8 1 .O l e s e n , K . H . ( 1 9 5 5 ) . M i t r a l S t e n o s i s , p . 1 1 5 . M u n k s g a a r d ,C o p e n h a g e n .R i s s , E . , a n d L e v i n e , S . A . ( 1 9 5 8 ) . A n m e r . H e a r t J . , 5 6 , 8 3 1 .R o w e , J . C . , B l a n d , E . F . . S p r a g u e , H . B . , a n d W h i t e , P . D . ( 1 9 6 0 ) .A n t n . i n z t e r n i . M e d . , 5 2 , 7 4 1 .S n a i t h , L . , a n d S z e k e l y , P ( 1 9 5 1 ) . N e w c . m e d . J . , 2 4 , 7 5 .S z e k e l y , P . , a n d S n a i t h , L . ( 1 9 5 3 ) . B r i t . H e a r t J . , 1 5 , 1 9 5 .W o o d , P . ( 1 9 5 4 ) . B r i t . m t i e d . J . , 1 , 1 0 5 1 .- ( 1 9 5 6 ) . D i s e a s e s o f t h e H e a r t a n d C i r c u l a t i o t n , 2 n d e d . ,p p . 5 4 8 , 5 5 2 . E y r e a n d S p o t t i s w o o d e , L o n d o n .

VIRUS EXCRETION AFTERMASS VACCINATION WITHATTENUATED POLIOVIRUSES I NHUNGARYB Y

I . DOMOK, M.D.ELISABETH MOLNAR, M.D.

ANDAGNES JANCSO, M.D.

S t a t e I n s t i t u t e o f H y g i e n e , B u d a p e s tH u n g a r y e x p e r i e n c e d h e r m o s t e x t e n s i v e p o l i o m y e l i t i se p i d e m i c s i n t h e y e a r s 1 9 5 7 a n d 1 95 9 ( R u d n a i , 1 9 5 8 ,1 9 6 0 ) . B o t h w e r e c a u s e d b y t h e t y p e 1 p o l i o v i r u s( M o l n a i r , 1 9 5 8 ; F o l d e s e t a l . , 1 9 5 9 ; M e c s e t a l . , 1 9 6 1 ;Dom ok a n d M o l n a i r , 1 9 6 1 ) . T h e 1 9 5 9 e p i d e m i c p r o -v i d e d e v i d e n c e t h a t p o l i o m y e l i t i s e p i d e m i c s m i g h t b em o d e r a t e d b u t n o t p r e v e n t e d b y t h e w i d e - s c a l e u s e o ft h e S a l k v a c c i n e ( B a k a c s , 1 9 6 0 ; R u d n a i , 1 9 6 1 ) . T h ee x c e l l e n t r e s u l t s o f t h e o r a l v a c c i n a t i o n w i t h t h e S a b i ns t r a i n s i n t h e U . S . S . R . (Chumakov e t a l . , 1 9 5 9 ) i n d u c e dH u n g a r y t o o r g a n i z e n a t i o n - w i d e v a c c i n a t i o n w i t h t h es a m e v a c c i n e . D u r i n g November 3 - 5 , 1 9 5 9 , c h i l d r e nf r o m 3 m o n t h s t o 1 5 y e a r s o f a g e w e r e e l i g i b l e i n o n ec o u n t y ( G y o r - S o p r o n c o u n t y ) f o r f e e d i n g t r i v a l e n tv a c c i n e c o n t a i n i n g 1 0 0 , 0 0 0 CPD50 o f e a c h t y p e p e rd o s e . Th e s a m e c h i l d r e n w e r e r e v a c c i n a t e d w i t h t h es a m e d o s e o f t r i v a l e n t v a c c i n e d u r i n g D e c e m b e r 1 7 - 1 9 ,1 9 5 9 . T h e a v e r a g e a c c e p t a n c e r a t e w a s 9 6 % . S u b s e -q u e n t l y t h e c h i l d r e n o f t h e s a m e a g e - g r o u p s w e r ee l i g i b l e f o r v a c c i n a t i o n i n t h e w h o l e c o u n t r y , e x c e p t f o rG y o r - S o p r o n c o u n t y . I n t h i s c a s e t h e s i n g l e t y p e s w e r ef e d s e p a r a t e l y i n t h e f o l l o w i n g p e r i o d s : t y p e 1 ,D e c e m b e r 1 4 - 1 9 , 1 9 5 9 ; t y p e 3 , J a n u a r y 2 1 - 2 7 , 1 9 6 0 ;t y p e 2 , F e b r u a r y 2 3 - 2 7 , 1 9 6 0 . T h e a v e r a g e a c c e p t a n c er a t e w a s 9 2 . 4 % ( K a t a y , 1 9 6 1 ) .

V i r u s e x c r e t i o n w a s s t u d i e d i n c o n n e x i o n w i t h b o t hc a m p a i g n s . We w i s h e d t o o b t a i n d a t a ( 1 ) o n p r e -v a c c i n a t i o n e x c r e t i o n o f e n t e r o v i r u s e s ; ( 2 ) o n p o s t -v a c c i n a t i o n e x c r e t i o n b y a g e o f t h e S a b i n s t r a i n s ; ( 3 )o n t h e r e l a t i v e e f f e c t i v e n e s s o f s i m u l t a n e o u s f e e d i n g ;( 4 ) o n t h e e f f e c t i v e n e s s o f r e f e e d i n g t h e t r i v a l e n tv a c c i n e : a n d ( 5 ) o n t h e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n w i l de n t e r o v i r u s e s a n d t h e v a c c i n e s t r a i n s , a n d among t h ev a c c i n e s t r a i n s . T h e r e p r o d u c t i v e c a p a c i t y a t 4 0 C .( S a b i n , 1 9 6 1 ) o f t h e s t r a i n s e x c r e t e d b y h e a l t h y s u b j e c t so n t h e d a y s p r e c e d i n g v a c c i n a t i o n a n d o f t h o s e r e i s o l a t e df r o m h e a l t h y v a c c i n e e s w a s a l s o s t u d i e d .O r g a n i z a t i o n o f t h e S t u d i e s

( a ) G y o r - S o p r o n C o u n t y . - T h e c o u n t y ' s p u b l i c h e a l t ha n d e p i d e m i o l o g i c a l s t a t i o n w a s r e q u e s t e d t o c o l l e c tf a e c a l s a m p l e s f r o m a t o t a l o f 1 6 0 c h i l d r e n , s e l e c t i n g2 0 c h i l d r e n f r o m e a c h o f t h e t h r e e t o w n s a n d f i v ed i s t r i c t s o f t h e c o u n t y . T h e c h i l d r e n w e r e t o f a l l e q u a l l yi n t h e f i v e a g e - g r o u p s a s f o l l o w s : 3 t o 2 3 m o n t h s , 2a n d 3 y e a r s , 4 a n d 5 y e a r s , 6 t o 9 y e a r s , a n d 1 0 t o 1 5y e a r s , a n d o n l y o n e c h i l d w a s t o b e c h o s e n f r o m t h esame c h i l d c o m m u n i t y ( n u r s e r y , k i n d e r g a r t e n ) . Th es c h e d u l e o f s a m p l i n g was a s f o l l o w s . T h r e e s a m p l e sw e r e t o b e t a k e n f r o m e v e r y s e l e c t e d c h i l d i n t h e p e r i o df r o m o n e t o f i v e d a y s b e f o r e e a c h f e e d i n g ; p o s t - v a c c i n a -t i o n s a m p l e s w e r e t o b e t a k e n a t 3 , 5 , 1 2 , 1 5 , 2 2 , a n d 2 4