J-Y Séror

Centre Duroc Paris 6

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 Journées  Francophone  d’Imagerie  Médicale  

 HONG  KONG  2013  

 

Sénologie    Interven.onnelle  :  

 Etat  de  l’art  

 

Sénologie  Interven.onnelle        

diagnos.que  et  thérapeu.que    

Acquis    -­‐    Limites    -­‐    Complica.ons    

La littérature,

Les référentiels

Recommandations Nationales et Internationales

L’expérience clinique

Ø   Environ  1  femme  sur  6  aura  besoin  d’un  prélèvement  

mammaire  dans  sa  vie.  

Ø   L’améliora.on  des  techniques  d’imagerie  va  encore  

augmenter  le  nombre  de  biopsies.  

Limites  Acquis   Complica1ons  

•  BI-­‐RADS  5      VPP  >  95%  •  BI-­‐RADS  4      VPP  >  3%  -­‐  90%    •  BI-­‐RADS  2  :  Non  Indica.on  

•  BIRADS  3    VPP  <  3%  :  Certaines  situa.ons  ;                              Rassurer  éviter  surveillance  4  -­‐6  mois  

Indications et Objectifs des biopsies diagnostiques

   Diagnos.c  pré-­‐thérapeu.que  histologique    fait  par(e  de  toutes  les  recommanda(ons  étrangères  et  européennes  Le  BASO   (Bri.sh   Associa.on   Surgery   Oncology   )   recommande   que   le  diagnos(c  histologique  soit  connu  en  préopératoire  :  

70%  de  l'ensemble  des  lésions    60%  des  lésions  infra-­‐cliniques  

"   Stéréotaxie , "   Echographie , "   IRM …

"   Cyto-ponction FNA (Fine Needle Aspiration Biopsy)

"   Microbiopsie CB (Core Biopsy) "   Macrobiopsie VAB (Vacuum Aspiration biopsy)

"   Nodules , "   Microcalcifications "   Surdensités +/- spiculaires

Bi  Rads  3    et    Bi  Rads  5    :            98  –  100%                  [  =  CB  ]  

   

                           Bi  Rads  4                      :            78  %                              [  CB    100%]  

       Lésions  avec  atypies  :            18  %                              [    CB    80%  ]          

Méta-­‐analyse  29  études  Willems  et  al  .  Diagnosis  of  breast  lesions:  fine-­‐needle  aspira.on  cytology  or  core  needle  biopsy?  A  review.      

 J  Clin  Pathol.  2012    Apr;65(4):287-­‐92.  

F.N.A.B.    :            Valeur  Prédic.ve  Posi.ve  

La cyto-ponction (FNAB) une méthode démodée ?

Evacua.on  des  kystes  (  douloureux,  gênants  )  

Technique très bien tolérée, fiable, sans anesthésie peu couteuse, bien adaptée au dépistage cytologiste expérimenté

Acquis

Nodules  axillaires

                                                               Se  0.927  (95%  [CI])  0.921  to  0.933)                                                                    Sp  0.948  (95%  [CI]  )  0.943  to  0.952)  

Ying-­‐Hua  Yu  et  Al      BMC  Cancer  2012  46  études  

Masses  avec  un  aspect  bénin    (BIRADS  3  et  4A) ( VPP < 2% - VPP < 10%] alternative à la surveillance  

Aiguilles  de  22  à  27  Gauge,  par  capillarité  ,    sans  anesthésie  locale  

Indications

FNAB: Valeur Prédictive Négative ?

Le  principe  de  la  cytologie:    pas  de  diagnos.c  d’infiltra.on  ,  différen.a.on  canalaire  lobulaire  pas  toujours  possible  

Matériel  insuffisant  :  sous  es.ma.on  10  -­‐  27%

Microcalcifica.ons:  50%  de  prélèvements  insuffisants  

Préférer  le  diagnos.c  par  Core  biospy      

Bi-RADS 4 Bi-RADS 5

Post-­‐ponc.on  

Cytologie  avec  atypies  :  Carcinome  medullaire    

Taille  12  mm      RH-­‐    Cer2  B2+  

Cytologie  bénigne  Adénofibrome    

BIRADS 3,BIRADS 4A alternative à la surveillance : méthode fiable, coût modéré

Nodule hypo-échogène pré prothétique Cytoponction écho guidée. Visibilité du spot hyper échogène de l’aiguille dans le nodule : adénofibrome

Exploration du creux axillaire

Méta-­‐analyse      31  études    N=6166                                            Houssami  N  et  Al  Annals  of  Surgery  2011    

17,6% orientation vers le curage axillaire NO

Prélèvement si au moins 1 critère de suspicion de malignité d’un ganglion

1.   Épaississement  cor.cal  global  ou  localisé  2.   Forme  arrondie  3.   Dispari.on  par.elle  ou  complète  du  hile  

Prélèvement  à  réaliser  dans  le  même  temps  que  la  biopsie  mammaire  

Quels ganglions faut il ponctionner ?

Incidents  et  Complica(ons    

•   Hématomes  rares  (  Pistolet  d'aspira1on  )    •   Excep1onnelle  infec1on  (  1  cas  )  

FNAB        cyto-­‐ponc1ons  écho-­‐guidées  

6  mm  

Echo-­‐guidée  14  Gauge  :  VPP  98  %  Faux  néga.fs  :  0  –  4%    

Parker  1993    Sensibilité  Spécificité:  92  à  98%  16  Gauge        Se  92%    LÉSIONS  FIBREUSES  

Core Biopsy U.S. Micro Biopsie Echo-guidée

Nombre  de  prélèvements      2-­‐3      minimum      

(70%  pour  1  prlvt  vs  95%  pour  3  prélèvements  

"    Type  [lobulaire  vs  Canalaire  (CIC  ou  CCI)  ],  Grade  (SBR),    Index  de  Proliféra.on  

"   Récepteurs  (RH),    Her2      [  Fiabilité  +++    Etude  IHC  pour  RH  et  HER2    

                                           (  fixa\on  8h  min  et  48h  max  sur  biopsies    (GEFPICS  2010)    

 

Ø  Diagnostic bénin / Malin Ø  Bilan des lésions (multifocales , multicentriques, bilatérales)

Ø  Facteurs pronostics, Profil tumoral

Core Biopsy : confirmation BÉNIN / MALIN

Limites et difficultés des micro biopsies écho-guidées

Lésions de petite taille ? 3 -4 mm ? Visibilité

Limites

Limites et difficultés des micro biopsies écho-guidées

§  Lésions de petite taille, difficiles à repérer faute de contraste du tissu environnant

§  Lésions profondes

§  Interprétation

• Discordance Radio clinique • Complexité histologique des lésions +++ Fibrose abondante, Réactions inflammatoires )

Risque de sous estimation

« exérèse volumique DIAGNOSTIQUE »

Limites

Heywang  –Kobrunner  S  ,  The  breast  Journal  2009  

re-biopsy rate 7% et 23 % lesions malignes

Micro biopsies écho-guidées ( Core Biopsy U.S.)

Acquis

Place  clip  if  any  ques.on  of  difficulty  iden.fying  lesion  in  future    –Neoadjuvant  therapy  planned:  Mass  may  shrink  or  resolve      –Subtle  finding    –Facilitate  correla.on  with  mammography      –Post-­‐clip  CC  and  90°  lateral  mammograms    

• MOST FEARED COMPLICATION(S) –Pneumothorax (< 0.1%) –Large delayed hematoma (< 1%) • OTHER COMPLICATIONS –Local pain (common, mild, transient) –Acute significant hematoma (< 1%) • OCCURS IN < 1% OF CASES –Infection (rare)

CORE BIOPSY Complications

Anticoagulation and Bleeding Risk After Core Needle Biopsy

12  (  6%)  

36  (  4,2%)  

68  (  34%)  

227  (  26,5%)  

Philpoxs  LE  et  Al  ,      Am  J  Roentgenol.  2003  

Biopsie Diagnostique Echo-Guidée Core Biopsy or Vacuum Aspiration Biopsy Ultra-sound Guidnce ?

14 G Pistolet automatique (n =181) 11 G Mammotome ( n= 100) Performances équivalentes Discordance , Cancer raté , sous estimation , re-biopsie 7%

Excisions per-cutanées Biopsie Chirurgicale : GOLD STANDARD

Fiabilité diagnostique

Se 94% à 100% Sp 96% à 98%.

Morbidité Complications immédiates < 2%

Economie : 45% à 82% ++

Macrobiopsie echo-guidée d’exérèse thérapeutique VAB US

Macrobiopsie  avec  aspira.on  écho-­‐guidée  7  Gauge  

Fibro-adénomes (Attention douleurs ne sont pas dues au FA)

Nodules  BI-­‐RADS  3  Exérèse  :  Dg  et  TTT  

Taille < 3cm

Aiguilles 7G – 11 G

Palpables ou non palpables

Indica\ons  et  résultats  des  EXERESES  par  macrobiopsies  écho-­‐guidées  

 Parker  2001,  Fine  2002,  Johnson  2002,  Baez  2003,  Sperber,  2003,  March,  2003,  Alonso,  2004,  Povoski,  2007,  He,  2008,  Grady,  2008,  Tagaya,  2008,  Gulf,  2008,  Grady,  2008,  Thurley,  2009,  Yom,  2009,  Kim,  2010,  Slanetz,  2010,  Wang,  2009-­‐11,  Lou  2011,  Wang,  2012  

Femmes jeunes avec nodules multiples

Acquis

diagnos.c  avant  Exérèse  

Fibroadénomes  complexes  

Nodules  BI-­‐RADS  4  et  5   Taille du nodule> 3cm

Techniquement non faisable

•  Taille du sein •  Localisation

Fibroadénomes  ?  Croissance  rapide    

Non  Indica\ons  des  EXERESES  par  macrobiopsies  echo-­‐guidées  

Parker  2001,  Fine  2002,  Johnson  2002,  Baez  2003,  Sperber,  2003,  March,  2003,  Alonso,  2004,  Povoski,  2007,  He,  2008,  Grady,  2008,  Tagaya,  2008,  Gulf,  2008,  Grady,  2008,  Thurley,  2009,  Yom,  2009,  Kim,  2010,  Slanetz,  2010,  Wang,  2009-­‐11,  Lou  2011,  Wang,  2012  

Histologie  avec  atypies  

Contres-Indications

Macrobiopsies écho-guidées (VAB US)

Lésions  papillaires  ??  :  sous  es(ma(on  5  %    Papillome  bénin  solitaire:  Lésion  unique,  isolée,  topographie  péri-­‐aréolaire    en  pré  ou  péri-­‐ménopause+++  

Limites

Youk  JH  et  Al  Radiology.  2011  

Après exérèse complète du nodule

le risque de sous-estimation

devient très faible voire nul

Grady  I  et  Al  J  Am  Coll  Surg.  2005  

Les Suites des macrobiopsies écho-guidées

Hématome 3 à 10%

Lésion cutanée 0,6%

Etat des lieux post biopsie Résidu Jusqu’à 30% Régression 2 ans

Cicatrice

Récidive 15% à 59 mois Grady 2008

Complications

Microcalcifications +++ 97% des indications des macrobiopsies sous stereotaxie

Chirurgie évitée 53,1 %

Chirurgie utile > 70 %

Dg  Precision    =  98.6  %  

Seror  JY  et  col      Use  Of  Stereotaxic  Aspira.on  Macrobiopsies  In  Managing  Breast  Microcalcifica.ons:  First  Series  Of  115  Prospec.ve  Cases    Gynecol  Obstet  Fer.l.  2000  Nov;28(11):806-­‐19  

                 Biopsie  des  macrocalcifica.ons                  Macrobiopsie  VAB  

Faisabilité : Expérience de l’équipe Limites

"   Aucune complication 83.3 %

"   Hématome : 7.4%

"   Aucune cicatrice gênante sur les mammographies de suivi (6-12 mois)

"   Douleur post biopsie 24 h (7%)

"   Gêne cervicale

"   Allergies pansement (++)

Taux de complications significatives hémorragiques ou infectieuses après biospies

Inférieur à 5 %

Complications après macrobiopsies

Complications après macrobiopsies

Post macrobiopsie ++ 3,9 % de complications per-procédure et 3,6 % en post-procédure •  L'accent doit être mis sur l'arrêt des

anti-agrégants plaquettaires, 10 jours avant le geste interventionnel.

•  Relais héparine en cas de traitement anti-coaguant

Vacuum-assisted breast biopsy: more cores, more hematomas ? Zagouri et col In Vivo July-August 2011 

«    Diminu\on  des  sous  es\ma\on  en  augmentant  le  nombre  de  prélèvements,  et  risque  d’hématome  est  plus  important                                                                    Intérêt  aiguille  de  7  ou  8  Gauge  (vs  10  ou  11  G)  

microcalcifications 98.1% microcalcifications 97.2%

Radiographies des prélèvements

Taux de faux négatifs Macrobiopsies < 1-4 %

Fiabilité et Significativité des résultats

Nombre  de  prélèvements            

12  avec  11  Gauge    6  -­‐8      avec  7  –  8  Gauge  

Exérèse  complète  de  la  Cible  :              11  Gauge  :    46  to  89%    

                                           64  %  to  97%    pour  cible    <  1cm      FIABILITÉ          >  50%  du  volume  du  foyer    

 Liberman  L,  2002  Guidelines  from  the  European  Society  of  Breast  Imaging    Eur  Radiol  ,  2007  

ACR4

Gestion des résultats : Concordance Radio histologique +++

Histologie bénigne : microkystes avec métaplasie sécrétoire

Résultat Bénin Significatif Concordant BIRADS 2

Résultat Bénin Non significatif ou Non concordant RCP (Contrôle  rapproché  (6  mois)    ,  Nouvelle  Biopsie  (  5%)  ,  Biopsie  chirurgicale  diagnos.que)  

BIRADS  4  

ADH  prévalence   ADH                  sous  

es.ma.on  

Année  

n   %   N   %  

Liberman   1998   12/112   11   1/10   10  

Meyer   1999   -­‐   1/9   11  

Burak   2000   45/851   5   6/46   13  

Darling   2000   -­‐   16/86   19  

Andrales   2000   90/1081   8   9/62   15  

Philpons   2000   -­‐   6/26   23  

Cangiarella   2001   9/160   6   2/8   25  

Jackman   2002   131/1964   7   22/104   21  

Pandelidis   2003   37/134   3   5/37   14  

Wincherster   2003   77/1750   4   11/65   17  

Sous estimation (10 – 25%)

Hyperplasie  avec  Atypies  

Reprise chirurgicale recommandée

   

*  Néoplasies  lobulaires  *  Lésions  papillaires  *  Cicatrices  radiaires  

 

Pourquoi réaliser une macrobiopsie avant chirurgie Impact surles BERGES SAINES et les TEMPS OPÉRATOIRES ?

Liberman  L,  et  al.      AJR.  2001  

139  femmes    

calcifica.ons:  

BIRADS  4  and  5  

Femmes  avec  cancer  diagnos.qué    

%  d’une  Chirurgie  en  1  temps  

Biopsie  chirurgicale  (n=50)  

16.2%  (6/37)  

Biopsie  sous  stéréotaxie  

(n  =  89  )  

71.4%  (55/77)  

p  =  0.0000001  

Acquis

%  Marges  saines     biopsie  chirurgicale  d’emblée  

biospie    pré-­‐opératoire  

Liberman  1997   63  %   92  %  

Jackman  1996   53  %   91  %  

Acquis

"   La migration d’un clip après macrobiopsie :13 à 21% des cas.

"   En cas de migration de ces clips, le taux d’exérèse en marges positives peut atteindre 50%

Brenner  RJ    et  Al    Am  J  Roentgenol  2001;        

Rosen  EL  et  Al        Radiology  2001      

Burbank  F  et  Al      Radiology  1997      

Kass  R    et  Al      Am  J  Surg.  2002  

« Migration des clips »  Limites

6 cm

 

Microbiopsie ou macrobiopsie avec aspiration Les limites des biopsies par fragmentation : EXÉRÈSE MONOBLOC

Intact® BLES System ® Lesion Capture (RF)

Macrobiopsie par Intact System sous échographie

• Faisabilité +++ • Reprise chirurgicale des Atypies et petits Cancers avec marges saines

(recul et nombre d’études insuffisants)

•  Technique complémentaire aux macrobiopsies avec aspiration

•  Aujourd’hui : précision diagnostique excellente (moins de sous estimation)

Bilan après 7 ans d’expérience: Diagnostic ou thérapeutique

Acquis

Limites

•  Perspectives thérapeutiques ? •  Hyperplasies Atypiques et Cancers de petite taille :

exérèse complète vs Chirurgie thérapeutique

Immediate  intraopera\ve  or  post-­‐biopsy  complica\ons  (8.2%)  of  the  procedures.  The  most  common  immediate  complica1on  was  hemorrhage  that  was  minor  and  controlled  by  applying  external  pressure  only  (n  =  6).  Moreover,  three  pa\ents  suffered  hemorrhage  that  required  deep  skin  sutures  while  two  pa\ents  developed  a  skin  burn  around  the  incision  site  Late  complica.ons  (12.6%).  More  specifically,  delayed  wound  healing  was  encountered  in  seven  cases,  minor  hematoma  in  five  and  wound  infec1on  in  four,  one  of  which  required  administra1on  of  an1bio1cs  

Complications of percutaneous stereotactic vacuum assisted breast biopsy system utilizing radio frequency European Journal of Radiology 82 (2013) 623– 626 N = 134

Biopsies sous IRM

Biopsies écho-guidées ou stéréotaxie possible dans 50% à 80% des cas d’une anomalie IRM initialement non détectée en échographie ou mammographie

DeMar.ni  et  al.  U.lity  of  Targeted  Sonography  for  Breast  Lesions  That  Were  Suspicious  on  MRI.  AJR  2009;192:1128  

Développement  limité  par  les  contraintes  techniques,  organisa.onnelles  et  économiques  

La macrobiopsie De la mammographie À la macrobiopsie

Information de la patiente

www.imagerieduroc.com  Prépara.on  ,déroulement  ,  les  suites.  

Responsabilité du Radiologue (+++)

Ø  Indication +++ justification en cas de biopsie récusée

Après un geste interventionnel Rôles et devoirs du radiologue

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Sénologie    Interven.onnelle  :  

 Etat  de  l’art  

 

Sénologie  Interven.onnelle        

entre  diagnos.c  et  thérapeu.que    

Acquis    Limites    Complica.ons    

Merci