brachiterapia hdr nel carcinoma della...
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Brachiterapia HDR nel carcinoma della prostata
Alessandro ColomboS.C. Radioterapia
A.O. “Ospedale di Lecco”
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La brachiterapia è una forma di radioterapia effettuata mediante il posizionamento di sorgenti radioattive nel contesto della neoplasia o dell’organo che la contiene con una procedura chirurgica miniinvasiva.consente di erogare dosi estremamente elevate con buon risparmio dei tessuti sani grazie all’alto gradiente di dose presente alla periferia dell’impianto.
brachiterapia
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brachiterapia prostatica
impianto permanenteLDR (125I, 103Pd)
erogazione continua della dose (settimane)
impianto temporaneoHDR (192Ir)
erogazione frazionata della dose (minuti)
brachiterapia prostatica
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brachiterapia prostatica
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brachiterapia
monoterapiacasi a basso rischio
(>LDR)
associata a RT esternacasi a rischio
intermedio o alto(>HDR)
brachiterapia prostatica
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Pro• ↓ tempo di trattamento• ↑ dose bersaglio• ↓ dose agli OAR• no movimenti degli
organi e del paziente• protesi delle anche• obesità
Contro• limite volumetrico• interferenza arco pubico• sindromi ostruttive• terapia cruenta• anestesia
BT vs EBRBT vs EBR
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R
target
U
100100
120120140140
BT vs EBRBT vs EBR
100100
102102
9595
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BT vs EBRBT vs EBR
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RT transcutanea – movimento VOI
95905030
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95905030
RT transcutanea – movimento VOI
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BT vs EBR BT vs EBR vsvs RPRP
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la sorgente radioattiva (192Iridio) viene portata temporaneamente all’interno della prostata attraverso cateteri inerti: possibilità di planning differito
brachiterapia HDR
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Pro• ottimizzazione della dose• maggiore copertura del
bersaglio (T3a,b) • ↓ morbilità• radiazioni γ ↑ E (↓ n. aghi)• volume 60 cc• no migrazione• no problemi protezionistici• ↓ costi• effetto biologico (<α/β)
Contro• trattamento da 1 a 3 gg• dati a lungo termine?• tolleranza tessuti sani?
HDR vs LDR
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HDR vs LDR: radiobiologia
• ci sono evidenze di risultati equivalenti tra BT LDR e HDR nel trattamento del carcinoma prostatico localizzato.
• con l’HDR si possono raggiungere dosi al tumore biologicamente più efficaci.
• questo vantaggio sarebbe amplificato se si confermasse, come sembra, che il carcinoma prostatico possiede un basso rapporto α/β.
King CR Brachyther 1:219-26 2002
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HDR vs LDR: radiobiologia
• il rapporto α/β dei tumori della prostatasembra essere basso, circa 1.5 Gy rispettoai 10 Gy circa della maggior parte delle altreneoplasie.
• da sottolineare che è significativamente piùbasso del rapporto α/β 3 Gy per le complicazioni tardive del retto
Fowler JF Acta Oncol. 44:265, 2005
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G. Kovacs et al. R & O, 74:137, 2005
• interventi sull’uretra o TURP (< 6 mesi)• infiltrazione del collo vescicale• sintomi ostruttivi urinari significativi:
IPSS score > 15, Qmax < 15
• interferenza arco pubico• volume > 60 cc• ipertrofia del lobo medio: prominenza in vescica• distanza retto-prostata <5 mm (TRUS)• posizione litotomica o anestesia non possibile • (precedente RT pelvica per altra patologia)
HDR- controindicazioni
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• IPSS• 0 -10: 2%• 10-20: 11% • >20: 29%
Terk, JU 160: 1379, 1998
• Volume prostatico•<45 cc: 6.3% •>45 cc: 25%Lee, IJROBP 42: 1457, 2000
• BPH – TZ
• TZ <50 cc: 0%
• TZ >60 cc: 71%
Thomas, IJROBP 47: 905, 2000
• Qmax UFM
•<16 ml/s: OR 3.45
Williams, R&O 73: 33, 2004
BT - predittori RUA
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BT - predittori RUA
predittori sfavorevoli
OT citoriduttiva per 3 mesi (BAT)se
IPSS <10, Qmax >15 ml/s, volume < 60 cc e TZI >30%
impianto
Hinerman-Mulroy A, IJROBP 59: 1367, 2004
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33LH-RH ag +/-antiandrogeno3.7107Kucway, 2002
21LH-RH agonista3.4163Potters, 2000
46LH-RH ag + antiandrogeno392Blasko, 1997
29LH-RH ag +/-antiandrogeno364Frazier, 2000
32LH-RH agonista3-669Wittington, 1999
48LH-RH ag + flutamidemed 3 m23Pinault, 1992
Riduz. vol% media
Tipo di OTNAduratan. pts
Kucway,J Urol, 2002
OT NAD alla BT
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2 fr/die x 5 gg16 Gy x 86 Gy x 9
OsakaYoshioka
2 fr/die x 2 gg19,5 Gy x 4
OffenbachMartin
2 fr/die x 2 gg19,5 Gy x 4William BeaumontGrills
noten° inserzionifrazionamentocentroautore
Morton GC, Clin Oncol 17:219, 2005
HDR monoterapia
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2% GILR:100%HR: 61% 4043Yoshioka
4% GU-852Martin
8% GU98%3565Grills
ToxbDFSFU (m)n.
HDR monoterapia
Morton GC, Clin Oncol 17:219, 2005
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Tecnica transrettale(4 aghi)
39,6 – 4545-7 Gy x 4Martin
BT prima o dopo EBR39,6 – 4515 Gy x 3
5,5 Gy x 46,5 Gy x 4
Syed
BT prima EBR40 - 50,4210 Gy x 29 Gy x 2
Deger
BT prima EBR50,414 Gy x 4Mate
BT durante EBR50210 Gy x 2Borghede
BT durante EBR4632
5.5 Gy x 311,5 Gy x 2
Martinez
BT durante EBR50215 Gy x 2Kovacs
noteEBR (Gy)N° impiantifrazionamento
EBR + HDR
Morton GC, Clin Oncol 17:219, 2005
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102
200
230
104
230
207
144
n.
4.9 GU1 GI
-8230Martin
2 GU1.5 GI
979330Syed
12 GU3 (incontinence)
68100 (T1)70 (T2)65 (T3)
40Deger
8 (urethralstricture)
84 (PSA≤20)50 (PSA>20)
46Mate
4 (dysuria)2 (proctitis)
8 (diarrhoea)968445Borghede
8 GU1 GI
986853Martinez
2 GU4.1 GI
9182.696Kovacs
Tox % (>G2)LC %bDFS %FU (m)
risultati: EBR+BT
Morton GC, Clin Oncol 17:219, 2005
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• 149 pazienti: 65 HDR e 84 LDR• monoterapia• stadi T1-T2a• FU mediano 35 mesi
Grills IS et al J Urol. 171:1109-10, 2004.
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Grills IS et al J Urol. 171:1109-10, 2004
• controllo biochimico• disuria• frequenza/urgenza• dolore rettale• stenosi uretrale• impotenza• costi
LDR• 97%• 67%• 92%• 20%• 3%• 45%• 100
HDR• 98%• 36%*• 54%*• 6%*• 8%• 16%*• 81
LDR vs HDR
* diff. significative
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• 611 pazienti T1a - T3c • RT pelvi + boost BT – FU mediano 5 anni• 5 anni BC → 77%
DFS → 67% CSS → 96%
• 10 anni BC → 73% DFS → 49% CSS → 92%
Galalae RM IJROBP 58:1048-55, 2004
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EBR + BT risultati per classi di rischio
• gruppo I (<T2a, GPS <6, iPSA <10) • BC a 5 anni: 96%• CSS a 5 anni 100%
• gruppo II (T2b o GS >7 o iPSA >10) • BC a 5 anni: 88%• CSS a 5 anni 99%
• gruppo III (più di un fattore)• BC a 5 anni: 69%• CSS a 5 anni 95%
Galalae RM IJROBP 58:1048-55, 2004
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EBR + BT analisi uni - multivariata
Galalae RM IJROBP 58:1048-55, 2004
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EBR+BT vs 3DRT
Nessuna OT
Galalae RM IJROBP 58:1048-55, 2004
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• 105 pazienti:• LR: 15, IR: 62 HR: 28• HDR (5.5 → 6.5 Gy x 3)• EBR P+VS (45 → 50.4 Gy)• FU mediano 44 mesi
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over al l sur vi val
l ow r i sk
i nter medi ate r i sk
hi gh r i sk
EBR + BT risultati per classi di rischio
Yamada Y, Brachyther 5:157, 2006
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Dose escalation
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Dose escalation
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Dose escalation
Vargas CE, IJROBP 66:416, 2006
nessuna differenza per tossicità > G2
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tossicità uretrale
• 108 pazienti• RT pelvi + boost BT• sopravvivenza libera da ritenzione
urinaria a 5 anni:• globale 95.4% • attuariale 86.2%
• multivariata: età
Pellizzon AC et al. J Urol. 171:1105-8, 2004
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indicazioni BT-HDR
monoterapia(BT)
basso rischio• PSA < 10 e• GPS ≤ 6 e• Stadio ≤ T2b
terapia combinata(EBR + BT)
rischio intermedio• PSA 10 ÷ 20 e• GPS = 7 (3+4) e• Stadio = T2crischio alto• PSA > 20 o• GPS ≥ 7 (4+3) o• Stadio ≥ T3a
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EBR pelvi: 45 Gy @ 1,8 Gy+
BTBT: 19 Gy @ 9,5 Gy bid108.2 Gy (BED10Gy)
38 Gy @ 9,5 Gy bid110.2 Gy (BED10Gy)
BT esclusiva
RT combinata
schema trattamento
sett. 1 2 3 4 5 6
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valutazione iniziale
• anamnesi• DRE• AUA – IPSS score• TRUS:
• interferenza arco pubico• volume prostatico• ipertrofia lobo medio: prominenza in vescica• distanza retto-prostata <5 mm
• valutazione anestesiologica
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valutazione dell’arco pubico
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tecnica• preparazione rettale e tricotomia• terapia anticoagulante (eparina HPM)• anestesia spinale e peridurale (mono)• campo sterile - catetere vescicale• TRUS con stepper
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• posizionamento di marker (apice e base)• posizionamento di stabilizzatori della prostata• inserimento dei cateteri
tecnica
Goldmarker
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tecnica• posizionamento di marker (apice e base)• posizionamento di stabilizzatori della prostata• inserimento dei cateteri
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tecnica• posizionamento di marker (apice e base)• posizionamento di stabilizzatori della prostata• inserimento dei cateteri
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• rimozione della sonda ecografica• fissaggio del template al perineo
tecnica
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dosimetria: PLATO-TC
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dose di riferimento: 9.5 Gy
• target: D90 ≥ 95% (9.2 Gy)
• uretra: D1 ≤ 125% (11.8 Gy)
• Uretra D10 ≤ 110% (10.5 Gy)
• retto: D2cc ≤ 75% (7.2 Gy)
• vescica: D2cc ≤ 80% (7.6 Gy)
limiti di dose
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valutazione
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valutazione
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dosimetria: SWIFT-ECO
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cistoscopiocatetere
catetere
cistoscopia
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• preplanning (contornamento in TRUS e posizionamento virtuale cateteri)
• planning:
• contornamento in TRUS
• ricostruzione cateteri in real time e confronto con preplanning
• pianificazione in real time con inverse planning
dosimetria: SWIFT-ECO
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• difficoltà ricostruzione cateteri
• difficoltà ricostruzione vescica
• prostata ventrale mascherata
• necessità cistoscopia
• necessità di riposizionare esattamente il paziente nelle frazioni successive
dosimetria: SWIFT-ECO
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trattamento
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• desametasone 4 mg dopo la I e la III frazione
• lavaggi vescicali continui
• mantenimento anestesia peridurale vs terapia analgesica continua (pompa morfina + ketoprofene)
• posizione obbligata
durante il trattamento
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• verifica rx grafica congruitàmarker fiduciari – cateteri
• spostamento cateteri e nuova pianificazione TC se differenza > 2 mm reali
frazioni successive
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verifiche radiografiche
1a 2a
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movimenti intrefrazione: I fase
• movimento cateteri:
fr1-2: media 1,4 cm
fr2-3: media 0,5 cm
fr3-4: media 0,4 cm
• volume ghiandolare:
fr1: 100% (50,7 cm3)*
fr2: 112% (56,8 cm3)
fr3: 107% (54,4 cm3)*
fr4: 105% (53,0 cm3)
* Desametasone 4 mg ev
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• utilizzo costante di aghi stabilizzatori e dei reperi radiopachi
• posizione obbligata del paziente con supporti sotto gli arti inferiori
movimenti interfrazione: II fase
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movimenti interfrazione: II fase
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1a fr 2a fr
I fase: senza stabilizzatori
1a fr 2a fr
II fase: constabilizzatori
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1a 4a
verifiche radiografiche4a
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• rimozione del template
• medicazione compressiva
• rimozione catetere vescicale dopo 12 ore
• osservazione diuresi
• dimissione con
• α - litici x 1 mese
• terapia antibiotica
• eparina HPM
termine trattamento
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questionario
• timing - pre BT - 2 settimane - 3 e 6 mesi
• sintomi e segni - urinari (IPSS)- gastroenterici - sessuali (IIEF-5)
valutazione della tossicità acuta
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monoterapia n. 56 pazienti• basso rischio 48• rischio intermedio 8terapia combinata n. 37 pazienti• basso rischio 1• intermedio 6• alto 28• recidiva 2
casistica (11/03 - 09/06) → 93 pz
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monoterapia• OT-NA 26/56 (46%)
terapia combinata • OT-NA-C-A 32/37 (86%)
ormonoterapia
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Dati dosimetrici
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risultati – monoterapia
94.597,320
(12-32)36
bDFS%OS%FU
medianon°
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risultati – EBR + BT
* 21 pz in OT NA-C-A
91.795.821
(12-32)24
bDFS%OS%FU
medianon°
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Tossicità
aumento del valore di PSA < 3 volte (in 5 anni)
1. aumento ≥ 0.1 ng/ml: 31%
2. aumento ≥ 0.4 ng ml: 17%
3. aumento > 35%: 20%
PSA bounce
Stock RG et al. IJROBP 56: 448, 2003
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monoterapia n. 56 pazientiG2• RUA 2 (4%)• proctorragia 1 (2%)terapia combinata n. 37 pazientiG3• RUA 1 (3%)G2• RUA 2 (5%)• Proctorragia 2 (5%)
Tossicità acuta
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Tossicità
terapia combinata n. 24 pazientiG3• RU (catetere sovrapubico) 1 (4%) *G2• incontinenza 1 (4%) §
Tossicità tardiva
* lobo medio aggettante in vescica§ pregressa TURP
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funzione erettile
36%49%19conservata
54%28%11supporto farmacologico
77%23%9deficit completo
OT-NA%N
pazienti valutabili: 39
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1. dose bulbo penieno2. dose fascio nervoso3. dose extra target (indice di
conformazione)4. miglior definizione dei volumi
(pianificazione RM)
funzione erettile
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efficacia • i dati sulla BT HDR sono limitati • Il controllo della malattia, è eccellente,
anche in confronto alla BT LDR• La pianificazione post-impianto su
sezioni CT della BT – HDR consente di correggere gli impianti sub-ottimali con dosimetria qualitativamente elevata
Sylvester JE, Brachytherapy 5:8, 2006
conclusioni – monoterapia vs LDR
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tossicità• impotenza: HDR equivalente o minore.• tox rettale: equivalente o minore• tox urinaria: minor incidenza di uretriti e
disuriaconvenienza per il paziente
• meglio LDR costi
• meglio HDRSylvester JE, Brachytherapy 5:8, 2006
conclusioni – monoterapia vs LDR
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• monoterapia o boost con EBR • dose equivalente più elevata (>90 Gy)
rispetto alla sola EBR • migliore ottimizzazione rispetto alla BT-LDR• efficacia e tossicità analoghe• verificare su serie più ampie e con FU
maggiore• accurata selezione dei pazienti
conclusioni
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• Chairmen: –A.Martinez (USA)–L.Linares (USA)
• Members–M. Zelefsky (USA)–R. Galalae (D)–R. Pötter (A)–F. Guedea (E)–C.Pellizzon (BR)–A.Colombo (I)
P – BIGProstate - Brachytherapy International Group
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• ….. I chose the HDR procedure after analyzing all the available forms of treatment, including permanent seeds.….. this treatment is like a "smart bomb", whereas permanent seeding is a more crude "carpet bombing" treatment….
Andy Grove (chairman of Intel), Fortune, 1996
conclusioni
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A.O. OSPEDALE DI LECCOA.O. OSPEDALE DI LECCOOSPEDALE OSPEDALE ““ALESSANDRO MANZONIALESSANDRO MANZONI””
S.C. RadioterapiaS.C. Radioterapia•Dr. Luigi Palmieri•Dr. Franco Placa•Dr. Simona Sacco•Dr. Carlo Soatti•Dr. Alessandra Vola
S.S. Fisica MedicaS.S. Fisica Medica•Dr. Fausto Declich•Dr. Ivana Butti•Dr. Cristina Frigerio