Apellido y Prenombre / Nombre, Razón Social o Denominación: __________________________________________________________________________________________________________ C.U.I.T.: ________________Calle: ______________________________________________ Número: ________ Piso: ______ Depto.: ______Localidad: _____________________________________ Código Postal: ____________Teléfono: __________________________ Correo electrónico: ________________________________________

Por la presente, el/la Sr/a _________________________________________________ D.N.I. Nº ____________,que en este acto exhibe, en representación de _____________________________________________________,en su carácter de ______________________ de la firma ____________________________________________,personería que acredita con _______________________________________________ que en este acto exhibe y con facultades legales suficientes y vigentes para el presente acto, en adelante EL CLIENTE, solicita al Banco de la Provincia de Buenos Aires, en adelante EL BANCO, la reactivación del servicio denominado BIP TOKEN para BANCA INTERNET PROVINCIA PARA EMPRESAS, en adelante BIP EMPRESAS, para la siguiente nomina de usuarios:

SOLICITUD DE REACTIVACIÓN DEL SERVICIO DE BIP TOKENPARA BANCA INTERNET PROVINCIA PARA EMPRESAS

CARTERA COMERCIAL

D.N.I.

D.N.I.

D.N.I.

PRENOMBRE Y APELLIDO

PRENOMBRE Y APELLIDO

PRENOMBRE Y APELLIDO

Como prueba de conformidad se firman dos ejemplares de esta Solicitud de Reactivación del Servicio de BIP TOKEN en __________________________________ a los ____ días del mes de _______________ de ______.-

Certificamos que las firmas concuerdan con la registrada por ____________________________________________________________ en calidad de ________________________ de la empresa _____________________________________________________________________.-

FIRMA DEL SOLICITANTE

ACLARACIÓN DE FIRMA

TIPO Y Nº DE DOCUMENTO

Copia de la presente solicitud.

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

ACLARACIÓN FIRMA

Dejo constancia haber recibido en este acto:

FECHA DE CERTIFICACIÓN

FIRMA Y SELLO POR GERENTEFIRMA Y SELLO POR SUBGERENTE OPERATIVO

B.P

. N

º 0031 -

25/0

8/2

016