bozok medical journal - bozok tıp...

132
BOZOK TIP DERGİSİ Volume: 7, Number: 4, December 2017 Cilt: 7, Sayı: 4, Aralık 2017 Bozok Medical Journal www. bozok.edu.tr Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır Official Journal of Bozok University Medical Faculty ISSN 2146-4006

Upload: others

Post on 06-Sep-2019

21 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

I

BOZOK TIP DERGİSİ

Volume: 7, Number: 4, December 2017

Cilt: 7, Sayı: 4, Aralık 2017

Bozok Medical Journal

www. bozok.edu.tr

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır

Official Journal of Bozok University Medical Faculty

ISSN 2146-4006

Page 2: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen
Page 3: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

BOZOK TIP DERGİSİ

Cilt 7, Sayı 4, 2017

Dergimiz Türkiye Atıf Dizini (Türkiye Citation Index), ULAKBİM Tıp Veri Tabanı (Türk Tıp Dizini) ve Türk Medline Ulusal Sağlık Bilimleri Süreli Yayınlar Veritabanı’na kayıtlıdır.

Yayın Türü / Type of PublicationYerel Süreli Yayın / Periodical Publication

Basım Tarihi / Date of PublicationAralık 2017 /December 2017

Tasarım - Dizgi / Designing- EditingNeşe KARABACAK

Baskı - Cilt / Press and Binding MİRAY Ajans Matb. Of. Yay. Gaz. Med. İlet. Rek. Tic. ve San. Ltd. Şti. Köseoğlu Mah. A. Menderes Bulvarı 100/DYağmur Apt. Kat.1/2 No:9 YOZGATTel-Faks: 0354 212 43 43

Tıp Fakültesi Adına SahibiProf. Dr. Bülent ÇİFTÇİ

Yazi İşleri MüdürüProf. Dr. Ferit ÇİÇEKÇİOĞLU

Editör Prof. Dr. Ethem Serdar YALVAÇ

Editör BaşyardımcısıProf. Dr. Ahmet Şükrü SOLAK

Editör YardımcılarıDoç. Dr. Ayşe Yeşim GÖÇMEN

Doç. Dr. Murat KORKMAZ Doç. Dr. Mustafa KARA

Yrd. Doç. Dr. Seda SABAH ÖZCANYrd. Doç. Dr. Sinan KARACABEY

Yrd. Doç. Dr. Yavuz Selim İNTEPEYrd. Doç. Dr. Zeynep Tuğba OZAN

Page 4: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

Cilt 07, Sayı 04, 2017

DANIŞMA KURULU

BOZOK TIP DERGİSİ

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır. Yılda 4 kez, Mart, Haziran, Eylül ve Aralık aylarında yayınlanır.

Yazışma Adresi: Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adnan Menderes Bulvarı No: 42, 66200 Yozgat.

YASAL UYARI: Bu dergide yayımlanan içerik kullanımından doğabilecek sonuçlardan veya yanılgılardan yayınevi ve editörler sorumlu tutulamayacaklardır. İçeriklerde yer alan görüşler ve fikirler yayınevi ve editörlerin görüşlerini yansıtmaz.

Ak Hakan, YozgatAnlar Ömer, AnkaraAral Yalçın, YozgatArıkan Fatma İnci, YozgatArslan Ergin, YozgatArslan Halil, AnkaraAtabek Didem, AnkaraAtaseven Hilmi, YozgatAteş Yalım, AnkaraAtılgan Kıvanç, YozgatAypar Ülkü, YozgatBanlı Oktay, AnkaraBakırtaş Hasan, AnkaraBaşer Emre, YozgatBavbek Canıgür Nehir, AnkaraBayhan Seray Aslan, YozgatBayhan Hasan Ali, YozgatBoran Mediha, YozgatBoynueğri Süleyman, AnkaraBozkurt Murat, AnkaraBörekçi Elif, YozgatBörekçi Hasan, YozgatCaltekin İbrahim, YozgatCaniklioğlu Aysen, YozgatCengiz Gül Ferda, YozgatÇakmak Ayça, YozgatÇiçekçioğlu Ferit, YozgatÇiftçi Bülent, YozgatÇölgeçen Emine, YozgatDağıstan Hakan, YozgatDaltaban İskender Samet, YozgatDemir Çaltekin Melike, YozgatDemir Vahit, YozgatDemirdaş Ertan, YozgatDemirtürk Fazlı, TokatDinç Soykan, YozgatDoğanyiğit Züleyha, YozgatDurusoy Serhat, Yozgat

Ede Hüseyin, YozgatEde Ghaniye, KatarEkim Hasan, YozgatEr Zafer Cengiz, YozgatErbay Ali Rıza, AnkaraErbay Ayşe, YozgatErdem Senay Bengin,YozgatKaradöl Müjgan, YozgatFırat Selma, AnkaraGöçmen Ayşe Yeşim, YozgatGök Eren Şebnem, YozgatGümüşlü Saadet, AntalyaGünaydın İlhan, AlmanyaGürdal Canan, AnkaraGürdal Mesut, AnkaraGürel Abdullah, YozgatGürel Gülhan, YozgatHaberal Can İlknur, YozgatHamamcı Mehmet, Yozgatİmamoğlu M. Abdurrahim, Ankaraİnan Levent Ertuğrul, Yozgatİnandıklıoğlu Nihal, Yozgatİntepe Yavuz Selim, YozgatKader Çiğdem, YozgatKahraman Fatih Ahmet, YozgatKantekin Yunus, YozgatKantekin Ünal Çiğdem, YozgatKara Mustafa, YozgatKaraaslan Fatih, YozgatKaraaslan Özgül, YozgatKaracabey Sinan, İstanbulKorkmaz Murat, YozgatKülah Bahadır, YozgatMarklund Marie, İsveçMetin Bayram, YozgatMusalar Yusuf Hacı, YozgatOnat Taylan, Yozgat

Ozan Zeynep Tuğba, YozgatÖzkan Akyüz Esra, YozgatÖztekin Ünal, YozgatÖztürk Hayati, Sivas Öztürk Kahraman, İstanbulPresmann Mark R, ABDPolat Muhammed Fevzi, YozgatSabah Özcan Seda, YozgatSarı Sercan, YozgatSarıkaya Pervin, YozgatSarıkçıoğlu Levent, AntalyaSaydam Levent, AntalyaSelmi Volkan, YozgatSevcan Levent, YozgatSipahi Mesut, YozgatSolak Ahmet Şükrü, YozgatSuher Mehmet Murat, AnkaraŞen İlker, AnkaraTalih Gamze, YozgatTangül Ulusoy Sevgi, YozgatTanık Nermin, YozgatTubaş Filiz, YozgatTuncer Baloş Burcu, AnkaraTuran Elif, YozgatTuran Yaşar, YozgatTutkun Lütfiye, YozgatTutkun Engin, YozgatTürksoy Vugar Ali, YozgatUlukavak Çiftçi Tansu, AnkaraÜstün Yaprak, AnkaraVural Sevilay, YozgatYalvaç Ethem Serdar, YozgatYıldırım Tekin, YozgatYılmaz Neziha, YozgatYılmaz Seher, YozgatYolcu Sadiye, Yozgat

Page 5: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

İÇİNDEKİLER

ORJİNAL ÇALIŞMALAR1. Palyatif Bakım Hastalarında Beslenme Durumunun Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi 1-7Hamza ÇINAR, Yasemin KAYA, Özgür ENGİNYURT2. Kronik Böbrek Yetmezliği Olan Çocukların Ebeveynlerinin Depresyon Düzeyleri ve Stresle 8-16Başa Çıkma Tarzları Derya EVGİN, Emine ERDEM3. Sağlıklı Genç Erişkinlerde Kalça Eklem Aralığı Genişliği ve Açılarının Normal Değerleri 17-24Mehmet DEMİR, Nurten SERİNGEÇ, Nilgün ULUTAŞDEMİR, Mehmet DOKUR, Rodi ERTUĞRUL, Mustafa ÇİÇEK, Erdem GÜMÜŞBURUN4. Komplet Üretral Darlıklarının Endoskopik Tedavisi ‘Cut to the Lİght’ 25-28Barbaros BAŞESKİOĞLU, Burak ELMAAĞAÇ, Aydın YENİLMEZ, İyimser ÜRE5. Koroner Arter Cerrahisi Sonrası Görülen Atriyal Fibrilasyon Gelişimine Etki Eden Faktörler 29-35Kıvanç ATILGAN, Ertan DEMİRDAŞ, Celalettin GÜNAY 6. Retrograd İntrarenal Cerrahi: Osmangazi Sonuçları 36-41Barbaros BAŞESKİOĞLU7. Tek Gen Hastalıkları Nedeniyle Preimplantasyon Genetik Tanı Uygulanan Hastalarımızın Retrospektif Analizi: 42-45 Üç Yıllık Deneyimimiz 31-36Turgut AYDIN, Burak YÜCEL8.Güvenli Kan İçin Kime Güvenelim? Tekirdağ İlinde Kızılay Kan Bağış Merkezi Çalışmalarının 46-53Mikrobiyolojik Açıdan Değerlendirilmesi Gamze Varol SARAÇOĞLU, A. Demet KAYA, Mine AYDIN KURÇ, Atilla SARAÇOĞLU9.Halluks Valgus Deformitesinin Düzeltilmesi İçin Uygulanan Distal Oblik Metatarsal Osteotomisinin 54-60Klinik SonuçlarıMurat CALBIYIK10.Travmatik Anterior Omuz İnstabilitesinde Açık ve Artroskopik Bankart Tamiri Sonuçlarının Karşılaştırılması 61-65Hicabi SEZGİN, Alper ÇIRAKLI, Çağatay ZENGİN, Ahmet PİŞKİN, Erdal UZUNDERLEME11. Selenyumun İnsan Sağlığı Üzerine Etkileri ve Diyabetes Mellitusla İlişkisi 66-71Melda KANGALGİL, Hülya YARDIMCI 12. İhmal Edilen Bir Hemşirelik Bakım Alanı: Yanık Bakımı 72-79Kenan GÜMÜŞ, Zeynep KARAMAN ÖZLÜ13. Biyomateryaller ve Sağlıkta Kullanımı 80-89Zülfü TÜYLEKOLGU SUNUMU14. Sağ Koroner Arterde Diseksiyonu Taklit Eden “Akordeon Fenomeni”: Vaka Sunumu 90-92Vahit DEMİR, Hüseyin EDE, Çağlar ALP, Yaşar TURAN, Şıho HİDAYET15. Bupropiona Bağlı Jeneralize Akut Ürtiker 93-95Gülhan GÜREL, Emine ÇÖLGEÇEN16. Doğum Eyleminde Perineal-İnguinal Herpes Zoster Enfeksiyonu: Nadir Bir Olgu Sunumu 96-99Murat BULANIK, Nevin SAĞSÖZ, Sabri KURTAY, Yüksel IŞIK 17. Nonvalvüler Atriyal Fibrilasyon ile İlişkili Sağ Atriyal Apendikste Trombüs: Asla Sağ Atriyal 100-103Apendiksi Unutmayın!Şiho HİDAYET, Ferhat EYYÜPKOCA, Yılmaz Ömür OTLU, Erdoğan YAŞAR18. Morganella Morganii ’nin Etken Olarak Gösterildiği Nadir Enfeksiyonlardan Biri Olan Çocukluk 104- 107Çağı Osteomiyeliti Vaka SunumuAlev Cansu CERTEL, Soner Sertan KARA19. Bronkoskopik Yolla Tedavi Edilen Endobronşial Hamartom Olgusu: Olgu Sunumu 108-112Bayram METİN, Yavuz Selim İNTEPE, Bülent ÇİFTÇİ20. Hidrosefaliye Yol Açan Dermoid Kist Olgusu 113-116Mehmet HAMAMCI, Melih PEKCAN, Mehmet Çağlar ÖZGÜR, Refah SAYIN

Page 6: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

CONTENTS

ORIGINAL ARTICLE1. Effects of Nutritional Status on Quality of Life in Palliative Care Patients 1-7Hamza ÇINAR, Yasemin KAYA, Özgür ENGİNYURT2. The Ways of Coping Stresss and Levels of Depression of the Parents of Children with Chronic Renal Failure 8-16 Derya EVGİN, Emine ERDEM3. Normal Values of the Hip Joint Space Width and Angles In Healthy Young Adult 17-24Mehmet DEMİR, Nurten SERİNGEÇ, Nilgün ULUTAŞDEMİR, Mehmet DOKUR, Rodi ERTUĞRUL, Mustafa ÇİÇEK, Erdem GÜMÜŞBURUN4. Endoscopic Treatment of Complete Urethral Strictures ‘Cut to the light’ 25-28Barbaros BAŞESKİOĞLU, Burak ELMAAĞAÇ, Aydın YENİLMEZ, İyimser ÜRE5. Factors Effecting Postoperative Atrial Fibrillation Development Following Coronary Artery Bypass Grafting 29-35Kıvanç ATILGAN, Ertan DEMİRDAŞ, Celalettin GÜNAY 6. Retrograde Intrarenal Surgery: Osmangazi Results 36-41Barbaros BAŞESKİOĞLU7. A Retrospective Analysis of Patients who Underwent Preimplantation Genetic Diagnosis Due to Single 42-45 Gene Defects: Our Three Years Experience 31-36Turgut AYDIN, Burak YÜCEL8.Who Should We Trust for Safe Blood? Microbiological Evaluation of Kızılay Blood Donation 46-53 Center Studies in Tekirdag Gamze Varol SARAÇOĞLU, A. Demet KAYA, Mine AYDIN KURÇ, Atilla SARAÇOĞLU9.Clinical Outcome of Distal Oblique Metatarsal Osteotomy for Correction of Hallux Valgus Deformity 54-60Murat CALBIYIK10.Comparison of Open and Arthroscopic Bankart Repair Results in Traumatic Anterior Shoulder Instability 61-65Hicabi SEZGİN, Alper ÇIRAKLI, Çağatay ZENGİN, Ahmet PİŞKİN, Erdal UZUNREVIEW11. Effects of Selenıum on Human Health and its Relationship With Diabetes Mellitus 66-71Melda KANGALGİL, Hülya YARDIMCI 12. Neglected an Area of Nursıng Care: Burncare 72-79Kenan GÜMÜŞ, Zeynep KARAMAN ÖZLÜ13. Biomaterials and their Use in Health 80-89Zülfü TÜYLEKCASE REPORT14. “Accordion Phenomenon” In Right Coronary Artery Mimicking the Coronary Artery Dissection 90-92Vahit DEMİR, Hüseyin EDE, Çağlar ALP, Yaşar TURAN, Şıho HİDAYET15. Bupropion – Induced Generalized Acute Urticaria 93-95Gülhan GÜREL, Emine ÇÖLGEÇEN16. Perineal-Inguinal Herpes Zoster Infection in Labor: A Rare Case Report 96-99Murat BULANIK, Nevin SAĞSÖZ, Sabri KURTAY, Yüksel IŞIK 17. A Thrombus in Right Atrial Appendage in Association with Nonvalvular Atrial Fibrillation: 100-103 Never Forget Right Atrial Appendage!Şiho HİDAYET, Ferhat EYYÜPKOCA, Yılmaz Ömür OTLU, Erdoğan YAŞAR18. Osteomyelitis Due to Morganella Morganii: Case Report 104-107Alev Cansu CERTEL, Soner Sertan KARA19. Endobronchial Hamartoma Case Treated with Bronchial Procedure: Case Report 108-112Bayram METİN, Yavuz Selim İNTEPE, Bülent ÇİFTÇİ20. The Case of Dermoid Cyst Causing Hydrocephalus 113-116Mehmet HAMAMCI, Melih PEKCAN, Mehmet Çağlar ÖZGÜR, Refah SAYIN

Page 7: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

ÖZETAmaç: Palyatif bakım hastalarının en önemli problemlerinden biri hastaların yeterli düzeyde beslenememesidir. Çalışmamız-da ise palyatif bakım hastalarında beslenme düzeyinin yaşam kalitesi üzerine olan etkisini irdelemeyi amaçladık.Yöntem: Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim Araştırma Hastanesi’nde Ağustos 2016-Ocak 2017 yılları arasında hastanede yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen 108 hastayla yüz yüze görüşülerek mini nütrisyonel assesment testi yapıldı ve beslenme durumu tespit edildi. Mini nütrisyonel assesment testi yapılırken hastalara aynı anda yaşam kalitesi ölçeği short form 36 testide uygulandı. Beslenme düzeyinin yaşam kalitesi üzerine olan etkisi irdelendi. Bulgular: Çalışmaya 66 (%61.1)’sı kadın 42 (%38.9)’si erkek 108 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 77.01±13,0 yıl, vücut kitle endeks ortalaması 24.15±5.41 kg/m2 ve mini nütrisyonel assesment ortalama puanı 14.20±7.01 olarak bulundu. Hastalarımızın palyatif bakım alma nedenlerine baktığımızda;18 (%16.7)’i serebrovasküler hastalık, 36 (%33.3)’sı alzheimer, 6 (%5.6)’sı kronik böbrek yetmezliği, 14 (%13)’ü kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı, 4 (%3.7)’ü kronik obstrüktif akci-ğer hastalığı ve astım, 2 (%1.9)‘si serebral palsi, 4 (%3.7)’ü psikiyatrik hastalıklar, 20 (%18.5)’si malign hastalıklar, 4 (%3.7)’ü femur boyun kırığı nedeniyle palyatif bakım almaktaydı. Hastalar, beslenme durumlarına göre 3 gruba ayrıldı. Palyatif bakım hastalarında beslenme durumlarına göre ayrılan 3 grup, yaşam kalitesi ölçeği short form 36’nın alt boyut puanları ile kıyas-landığında; fiziksel fonksiyon, fiziksel rol kısıtlılığı, enerji/vitalite, emosyonel sağlık ve genel sağlığın algılanması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu (sırasıyla; p=0.000, p=0.004, p=0.000, p=0.000, p=0.003) fakat emosyonel rol kısıtlılığı, sosyal fonksiyon ve ağrı arasında anlamlı bir fark bulunamadı (sırasıyla; p=0.068, p=0.44, p=0.20). İyi beslenmiş has-taların yaşam kalitesi malnütrisyon riski altındaki ve malnütrisyonlu hastalarla short form36 kullanılarak kıyaslandığında; fi-ziksel fonksiyon, emosyonel sağlık ve enerji/vitalite alt grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark çıkmıştır (p=0.00). Sonuç: Palyatif bakım yaşam kalitesini yükseltmeyi amaçlar. Palyatif bakım hastalarında malnütrisyon çok sık gözlenir. Mal-nütrisyon ise yaşam kalitesi üzerine olumsuz yönde etki eder. Amaçı yaşam kalitesini yükseltmek olan palyatif bakım sırasın-da hastaların beslenme düzeyi değerlendirilmeli ve hastalara gerektiğinde besin takviyesi verilmelidir.Anahtar Sözcükler: Palyatif bakım; Beslenme durumu; Yaşam kalitesi

ABSTRACTAim: One of the most important problems of palliative care patients is the lack of adequate nutrition. In our study, we aimed to investigate the effect of nutritional status on quality of life in palliative care patients. Material and Methods: Mini nutritional assesment test was conducted with face-to-face interview to 108 patients who received palliative care in the form of inpatient or home care service at Ordu University Medical Faculty Educational Research Hospital during August 2016 -January 2017 years and nutritional status was determined. When the mini nutritional assesment test was performed, the quality of life scale short form 36 test was applied at the same time to the patients. The effect of the level of nutrition on quality of life was examined.Results: A total of 108 patients, 66 (61.1%) women and 42 (38.9%) men were included in the study. Mean age of the patients was 77.01 ± 13.0years, mean body mass index was 24.15 ± 5.41 kg / m2 and mean mini nutritional assesment score was 14.20 ± 7.01. When we analyzed the etiology of palliative care patients we determine that 18 (16.7) patients with cerebrovascular disease, 36 (33.3%) patients with Alzheimer’s disease, 6 (5.6%) patients with chronic renal failure, 14 (13%) patients with heart failure and coronary artery disease, 4 (3.7) patients with chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 2 (1.9%) patients with cerebral palsy, 4 (3.7%) patients with psychiatric disease, 20 (18.5%) patients with malignant disease and 4 (3.7%) patients with femoral neck fracture. Patients were divided three groups according to nutritional status. When the quality of life scale short form 36 subscale scores were compared according to nutritional status of palliative care patients in three groups; there was a statistically significant difference between physical function, physical role limitation, energy / vitality, emotional health and general health perception in three groups (P = 0.00, p = 0.05, p = 0.003, p = 0.012, p = 0.02, respectively) but no significant difference was found between emotional role limitation, social functioning and pain(P = 0.068, p = 0.44, p = 0.20, respectively). When we compared the quality of life between well-fed patients with malnourished and malnutrition risk patients with short form 36, there was a statistically significant difference between the physically functioning, emotional health and energy / vitality subgroups of short form 36 (p=0.00).Conclusion: Palliative care aims to improve the quality of life. Malnutrition is very common in palliative care patients. Malnutrition, on the other hand, has a negative impact on quality of life. Patients should be assessed for nutritional level during palliative care, which is to improve quality of life and nutritional supplementation should be given if necessary. Keywords: Palliative care; Nutritional status; Quality of life

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Hamza ÇINAR

Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim

Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Ana

Bilim Dalı, Altınordu, Ordu.

Tel: 0533 728 40 44

e-mail:

[email protected],

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 22.08.2016

Kabul tarihi/Accepted: 28.02.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):1-7 Bozok Med J 2017;7(4):1-7

PALYATİF BAKIM HASTALARINDA BESLENME DURUMUNUN YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ

Effects of Nutritional Status on Quality of Life in Palliative Care Patients

Hamza ÇINAR, Yrd. Doç. Dr.

Yasemin KAYA, Yrd. Doç. Dr.

Özgür ENGİNYURT, Doç. Dr.

Hamza ÇINAR1, Yasemin KAYA2, Özgür ENGİNYURT3

1Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim

Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi

Anabilim Dalı, Ordu

2Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim

Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları

Anabilim Dalı, Ordu

3Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim

Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği

Anabilim Dalı, Ordu

1

Page 8: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

2

ÇINAR ve ark.Palyatif Bakım Hastalarında Yaşam Kalitesi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):1-7Bozok Med J 2017;7(4):1-7

Yaşadığımız son yüzyılda tıp alanında meydana gelen teknolojik ilerlemeler ve insan hayatının uzaması sonucu kronik ve ölümcül hastalıklarla yaşanan süre giderek artmaktadır. Bu nedenle sağlık çalışanları kronik ve ölümcül hastalıkları olan hastalarla daha sık karşılaşmaktadır. Hastaların kronik ve ölümcül hastalıklarla birlikte daha uzun süre yaşamaları demek daha uzun süre bu hastalıkların yol açtığı ağrı, bulantı/kusma, halsizlik, beslenememe ve kaşeksi gibi semptomlara maruz kalmaları demektir. Palyatif bakım hastalarında yaşam süresi uzarken bu süreçte oluşacak olan bu gibi semptomlara müdahale edilmediği takdirde hastaların yaşam kalitesi düşmektedir (1-3). Bu durum palyatif bakım hastalarında yaşam kalitesini gündeme getirmektedir. Palyatif bakım hastalarında yeterli düzeyde beslenememe ve bunun sonucunda malnütrisyon çok sık görülür (4). İnsanların yeterli ve dengeli beslenmesi hayati fonksiyonların sürdürülmesindeki en temel gereksinimlerden biridir. Yeterli ve dengeli beslenme sağlığın korumasında, hastalıkların önlenmesinde ve tedavisinde önemli rol oynar dolayısı ile yaşam kalitesini arttırır (5). Yazımızın amacı palyatif bakım verilen hastalarda beslenme düzeyinin yaşam kalitesi üzerine etkisini araştırmaktır.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamızda, Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim Araştırma Hastanesi’nde Ağustos 2016- Ocak 2017 tarihleri arasında palyatif bakım servisinde yatan 60 hasta, cerrahi servisinde yatan 10 hasta, dahiliye servisinde yatan 10 hasta ve evde bakım hizmeti alan 28 hasta olmak üzere palyatif bakım tedavisi verilen toplam 108 hastada beslenme düzeyinin yaşam kalitesi üzerine olan etkisine baktık. Çalışmanın verileri hastalar ile bire bir görüşülerek toplandı. Veriler; yaşam kalitesi ölçeği short form 36 (SF-36) ve mini nütrisyonel assesment (MNA) testleri kullanılarak elde edildi. Hastalara tüm sorular açıklanarak okundu verilen cevaplar kaydedildi. Tüm sorular hastalar tarafından anlaşılıncaya kadar tekrar edildi ve formlar yaklaşık yarım saatlik sürede dolduruldu. MNA testinin sonucuna göre hastalar malnütre, malnütrisyon riski altında ve iyi beslenmiş olarak üç gruba ayrıldı. SF 36

her üç gruba da uygulandı.

Mini Nütrisyonel Değerlendirme Testi: MNA, hastaların beslenme durumunun değerlendirilmesinde en yaygın kullanılan testlerden biridir. MNA’nın kullanımı European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) tarafından tavsiye edilmektedir. MNA yaşlı hastalarda beslenme düzeyini en iyi ölçen testlerden biridir (6). Palyatif bakım hastaları genelde yaşlı hastalar olduğu için çalışmamızda özellikle MNA’yı kullandık. MNA; besin alımı, antropometrik ölçümler, laboratuar verileri, fonksiyonel durum, morbidite, mortalite ve hastanede kalış süresi ile iyi korelasyon gösterir (7,8). MNA toplamda 18 sorudan oluşur. İlk 6 soruluk kısımdan 12 puandan az alan hastalara ikinci kısımda yer alan 12 soru daha sorularak toplam puan elde edilir. MNA’nın değerlendirme kriterleri; hastanın genel sağlık durumu, hareketliliği, beslenme durumu, antropometrik ölçümler (kilo kaybı, vücut kitle endeksi, üst kol çevresi, baldır çevresi), kişinin kendisi hakkındaki değerlendirmesidir. Kategoriler 23.5 ve üzeri iyi beslenmiş, 17- 23,5 malnütrisyon riski altında, 17 ve altı ise malnütrisyon olarak değerlendirilir (9). Yaşam kalitesi ölçeği SF-36: SF-36 sağlık bakımını değerlendirmek için yapılan araştırmalarda en çok kullanılan sağlıkla ilişkili jenerik bir yaşam kalitesi testidir. SF-36, bireylerin sağlık durumları ile yaşam kalitelerini kıyaslamak amacıyla 1987 yılında Ware tarafından geliştirilmiştir (10). SF-36'nın Türkçe'ye uyarlanması, geçerlilik ve güvenilirlik çalışması 1995 yılında Pınar R. tarafından yapılmıştır (11). SF-36, toplam 36 madde içeren bir ölçekdir. SF-36 fiziksel ve mental olmak üzere iki ana boyuta ayrılır ayrıca sekiz alt ölçekte incelenir. Alt ölçeklerin her biri toplam 2-10 madde arasında değişir. SF-36’nın alt ölçekleri; 10 madde içeren fiziksel fonksiyon, 2 madde içeren sosyal fonksiyon, 4 madde içeren fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, 3 madde içeren emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, 5 madde içeren mental sağlık, 4 madde içeren enerji, 2 madde içeren ağrı ve 5 madde içeren sağlığın genel algılanmasıdır. Yaşam kalitesinin alt boyutlarının puanları incelendiğinde olası en düşük ve en yüksek puanlar; fiziksel işlev (en düşük10 / en

GİRİŞ

Page 9: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

3

ÇINAR ve ark.Palyatif Bakım Hastalarında Yaşam Kalitesi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):1-7Bozok Med J 2017;7(4):1-7

yüksek 30), fiziksel rol (en düşük 0 / en yüksek 4), ağrı (en düşük 2 / en yüksek 11), genel sağlık (en düşük 5 / en yüksek 25), enerji (en düşük 4 / en yüksek 24), sosyal işlev (en düşük 2 / en yüksek 11), emosyonel rol (en düşük 0 / en yüksek 3) ve mental sağlık (en düşük 5 / en yüksek 30) olarak görülür. Testin soruları çok seçeneklidir ve son 4 haftayı inceler. Pozitif puanlamaya sahip ölçekler 0 ila 100 puan arasında değerlendirilir ve puanın yükselmesi sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin iyiye gittiğini gösterir Puan düştükçe sağlık durumuyla ilgili yaşam kalitesi kötüleşiyor demektir (11,12).

İstatistikÇalışma verilerinin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistikler için sayı, yüzde, ortalama ve standart sapma kullanıldı. Hastaların beslenme durumlarına göre yaşam kalitesi ölçeğinin alt boyut puan ortalamalarının karşılaştırılması için tek yönlü varyans analizi (ileri analiz olarak Tukey HSD), Kruskal Wallis analizi (ileri analiz olarak Tukey ve Bonferroni düzeltmeli Mann Whitney Analizi) kullanılmıştır. Çalışmamızda anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir.

BULGULAR

Çalışmaya dahil edilen 66 (%61.1) kadın, 42 (%38.9) erkek toplam 108 hastanın yaş ortalaması 77.01±13,0 yıl, vücut kitle endeks ortalaması 24.15±5.41 kg/m2, MNA puanı ortalaması 14.20±7.01 olarak bulundu. MNA testine göre hastaların %57.4’ü malnütre, %27.8’i malnütrisyon riski altında ve %14.8’i iyi beslenmiş olarak tespit edildi. Hastala rımızın palyatif bakım alma nedenlerine baktığımızda;18 (%16.7)’i serebrovasküler hastalık, 36 (%33.3)’sı Alzheimer, 6 (%5.6)’sı kronik böbrek yetmezliği, 14 (%13)’ü kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı, 4 (%3.7)’ü kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve astım, 2 (%1.9)‘si serebral palsi, 4 (%3.7)’ü psikiyatrik hastalıklar, 20 (%18.5)’si malign hastalıklar ve 4 (%3.7) ’ü femur boyun kırığıydı (Tablo 1).

Tablo 1: Hastaların palyatif bakım alma nedenleri

Beslenme durumlarına göre üç gruba ayrılan palyatif bakım hastalarına yaşam kalitesi ölçeği SF-36’nın alt boyut puanları one way anova testiyle uygulandığında; fiziksel fonksiyon, fiziksel rol kısıtlılığı, enerji/vitalite, emosyonel sağlık ve genel sağlığın algılanması arasında anlamlı bir fark bulundu (sırasıyla p=0.000, p=0.004, p=0.000, p=0.000, p=0.003). Emosyonel rol kısıtlılığı, sosyal fonksiyon ve ağrı arasında ise anlamlı bir fark bulunamadı (sırasıyla; p=0.068, p=0.44, p=0.20) (Tablo 2).

Hastalar yaş ve vücut kitle endeksi(VKE) dikkate alınarak karşılaştırıldığında, yaş açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yokken, VKE açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu (sırasıyla p=0.51, p=0.001). VKE iyi beslenmiş hastalarda daha yüksekti. SF-36 testi kullanılarak iyi beslenmiş hastaların yaşam kalitesi, malnütrisyon riski altındaki ve malnütrisyonlu hastalarla post hoc analizi (Tukey testi) yardımıyla kıyaslandığında fiziksel fonksiyon, emosyonel sağlık ve enerji/vitalite alt grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark çıkmıştır. Diğer 5 alt grupda ise herhangi bir fark bulunamamıştır (Tablo 3).

Hastalık N %

Serebrovasküler hastalık 18 16.7

Alzheimer 36 33,3

Kronik böbrek yetmezliği 6 5,6

Kalp yetmezliği ve/veya koroner arter hastalığı

14 13

Kronik obstruktif akciğer hastalığı ve/veya astım

4 3,7

Serebral palsi 2 1,9

Psikiyatrik hastalıklar 4 3,7

Malign hastalıklar 20 18,5

Femur boyun kırığı 4 3,7

Page 10: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

4

TARTIŞMA

İnsanların yaşam sürelerinin uzadığı ve kronik hastalıkların arttığı günümüzde sağlık çalışanlarının palyatif bakıma muhtaç hastalarla karşılaşma ihtimalleri artmıştır. Palyatif bakımın en önemli amaçlarından biri hastaların yaşam kalitesini yükseltmektir (3). Palyatif bakım hastalarında beslenme düzeyinin yaşam kalitesi üzerine etkisine baktığımızda malnütrisyonun yaşam

kalitesini olumsuz yönde etkilediğini görebiliriz. Literatüre baktığımızda malnütrisyon palyatif bakım hastalarında çok yüksektir (4). Bizim çalışmamızda ise %57.4 oranında malnütrisyon ve %27.8 oranında malnütrisyon riski olan hasta mevcuttu. Palyatif bakım hastalarında yaşam kalitesini yükseltme ve yeterli beslenme düzeylerini sağlamada sağlık çalışanlarına

SF36 Malnütre Hastalar N=62(%57.4)

Malnütrisyon Riski Altındaki Hastalar N= 30(%27.8)

İyi Beslenmiş Hastalar N= 16(%14.8)

p

Fiziksel Fonksiyon 11.61±3.09 14.20±5.53 22.28±6.5 0.000

Fiziksel Rol Kısıtlılığı

4.29±0.63 5.06±1.36 4.57±1.45 0.004

Sosyal Fonksiyon 6.07±1.13 6.33±1.32 6.14±0.86 0.440

Emosyonel Sağlık 20.56±3.24 19.20±3.28 13.0±5.73 0.000

Emosyonel Rol Kısıtlılığı

3.29±0.81 3.80±1.24 3.57±1.08 0.068

Enerji/Vitalite

15.93±2.55 14.8±2.12 20.57±3.83 0.000

Ağrı 7.33±2.78 7.80±2.29 6.28±2.33 0.202

Genel Sağlığın Algılanması

17.5±2.26 15.9±1.76 16.4±.65 0.003

Tablo 2: Beslenme Durumuna Göre SF-36’nın Alt Boyut Puanlarının Kıyaslanması

SF-36

İyi Beslenmiş N=16(%14.8)

Malnütrisyon Riski Altındaki Hastalar N=30(%27.8)

Malnütre Hastalar N=62(%57.4) P1 P2

Fiziksel Fonksiyon 22.28±6.5 14.20±5.53 11.61±3.09 0.000 0.000

Fiziksel Rol Kısıtlılığı 4.57±1.45 5.06±1.36 4.29±0.63 0.29 0.61

Sosyal Fonksiyon 6.14±0.86 6.33±1.32 6.07±1.13 0.37 0.37

Emosyonel Sağlık 13.0±5.73 19.20±3.28 20.56±3.24 0.000 0.000

Emosyonel Rol Kısıtlılığı 3.57±1.08 3.80±1.24 3.29±0.81 0.75 0.60

Enerji/Vitalite 20.57±3.83 14.8±2.12 15.93±2.55 0.000 0.000

Ağrı 6.28±2.33 7.80±2.29 7.33±2.78 0.17 0.36

Genel Sağlığın Algılanması 16.4±.65 15.9±1.76 17.5±2.26 0.73 0.19

Tablo 3: İyi beslenmiş hastaların yaşam kalitelerinin malnütrisyon riski altındaki ve malnütrisyonlu hastalarla kıyaslanması. (P1: normal nütrisyon grubu ile malnütrisyon riski altındaki grubunun karşılaştırılması. P2: normal nütrisyon grubu ile malnütrisyon grubunun karşılaştırılması).

ÇINAR ve ark.Palyatif Bakım Hastalarında Yaşam Kalitesi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):1-7Bozok Med J 2017;7(4):1-7

Page 11: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

5

önemli sorumluluklar düşmektedir. Enerji, protein ve diğer besinlerin yetersiz alınması veya artmış vücut ihtiyacının karşılanamaması nedeniyle organların boyut veya fonksiyonlarında kayıp ve klinik sonuçlarda ölçülebilir yan etkiye sebep olabilen beslenme durumu malnütrisyon olarak tanımlanır (13). Malnütrisyonun önemi birçok hekim tarafından halen anlaşılamamıştır bundan dolayıdır ki tespit edilse bile tedavisi için çok çaba harcanmamaktadır. Peki malnütrisyon bu derece önemsiz bir durum mudur? Malnütrisyonlu hastalarda kas iskelet sistemi, immun sistem, solunum sistemi, kardiyovasküler sistem ve sinir sistemi olumsuz yönde etkilenir. Hastalarda; sarkopeni, enfeksiyonlara eğilim, bası yarası, akut böbrek yetmezliği ve mortalite artışı gözlenir (14). Sonuç olarak birçok olumsuz klinik tabloya neden olan malnütrisyon yaşam kalitesini düşürür.Palyatif bakım iyileşmenin mümkün olmadığı kronik hastalığı olan ve/veya terminal dönem hastalarının semptomlarını ve uygulanan tedavilerin yan etkilerini önlemek veya azaltmak için yapılan yaşam kalitesini en yüksek düzeyde tutmayı hedefleyen multidisipliner bir tedavi yaklaşımıdır (15). Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) tanımına göre ise palyatif bakım; küratif tedavilere cevap vermeyen kronik yada ölümcül hastalıkları olan hastaların fiziksel, psikososyal ve ruhsal tatminlerinin karşılanması yoluyla acı çekmelerinin önlenmesi veya en azından hafifletilmesine yönelik uygulamalar yaparak hastanın ve ailesinin yaşam kalitesini yükseltmeyi amaçlayan total bakımın tümüne denir (16). Terminal dönemdeki hastalarda en sık görülen ve yaşam kalitesini etkileyen semptomlar; ağrı, bulantı, kusma, kaşeksi, halsizlik ve dispnedir. Palyatif bakımın en önemli amacı başta ağrı olmak üzere tüm fiziksel ve emosyonel semptomların rahatlatılmasıdır (1,2). Sonuç olarak palyatif bakım hasta ve ailesinin yaşam kalitesini yükseltmeye yönelik yapılan tedaviler bütünüdür (3).

Literatüre baktığımızda yaşam kalitesiyle ilgili birçok tanım vardır fakat halen herkes tarafından kabul görmüş bir tanım yoktur. Yaşam kalitesi, subjektif bir durumu ifade eder. Kelime anlamı olarak yaşam doyumu, yaşam memnuniyeti, yaşamdan zevk alma ve mutluluk kelimeleriyle eş anlamlı olarak kullanılabilir. Tıbbi terim olarak ise bireyin tüm ihtiyaçlarını karşılaması,

hayattan haz alması, benlik saygısının korunması, sosyal ve kişilerarası ilişkilerinde kendi değerleri ve kültürü içerisinde yeterli olması durumunu tanımlar (17). DSÖ’nün yaşam kalitesi tanımı da literatürde ki diğer tanımlamalara benzemektedir; bireyin fiziksel sağlığı, psikolojik durumu, özgürlük seviyesi ve sosyal ilişkilerini yaşadığı çevrenin kültürel bağlamları ve kendi değerleri içinde inceleyen bir kavramdır (18). Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ise yaşam kalitesinin sadece bir alt bölümünü oluşturur. Hastanın içinde bulunduğu sağlık durumundan etkilenmesini, yaşamından memnuniyet halini ve sağlık durumuna verdiği emosyonel yanıtı içeren bir kavramdır (19). Yaşam kalitesi kronik hastalıklarda olumsuz yönde etkilenmektedir (20,21).

Palyatif bakım verilen hastalarda beslenmenin değerlendirilmesi ve gerektiğinde desteklenmesi palyatif tedavinin en önemli unsurlarından birisidir. Palyatif bakım alan hastalarda hastalığın kendisine bağlı olarak enerji tüketimi artmıştır. Eğer enerji tüketimi için gereken besin vücut tarafından temin edilemezse zaman içinde ilerleyici kilo kaybı gelişir. Kilo kaybı ve kaşeksi yaşam kalitesini ve sağ kalımı olumsuz yönde etkileyen en önemli faktörlerden biridir (22).

Beslenme durumunun değerlendirilmesi ve gerekli durumlarda destek verilmesi malnütrisyonu ve kaşeksiyi düzeltebilir. Beslenme düzeyinin değerlendirilmesinde bir çok tarama yöntemi kullanılmaktadır ancak klinikte en sık kullanılanlar malnütrisyon universal tarama aracı, nütrisyonel risk taraması 2002, mini nütrisyonel değerlendirme, kısa nütrisyonel değerlendirme anketi, malnütrisyon tarama aracı ve subjektif global değerlendirme testleridir (23). Malnütrisyonun taranmasında ülkemizde ve dünyada bu yöntemler arasında en yaygın kullanılanı MNA testidir (24). Malnütrisyonu saptamada kullanılan biyokimyasal belirteçler; albumin, prealbumin, retinol bağlayıcı protein ve transferrindir. Tüm bunlar değerlendirilerek hasta; 1-İyi beslenen, 2-Malnütrisyon riski altında, 3-Malnütrisyonlu olarak puanlandırılır (23).

Yaşam kalitesini yükseltmeyi hedefleyen palyatif bakım için olmazsa olmaz hedef malnütrisyonu düzeltmekdir.

ÇINAR ve ark.Palyatif Bakım Hastalarında Yaşam Kalitesi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):1-7Bozok Med J 2017;7(4):1-7

Page 12: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

6

Malnütrisyon yaşam kalitesini düşürür ve palyatif bakım hastalarında %52.8 gibi yüksek oranlarda görülebilir (4). Beslenme desteği planlanan hastalarda ilk tercih edilen yöntem daima doğal beslenmedir ve öncelikle ağız yoluyla besin takviyesi verilmelidir (25). Hastanın besin desteği doğal yollarla karşılanamıyor veya yetersiz kalıyorsa hastaya enteral ve parenteral yollarla besin desteği başlanır (25,26). Gastrointestinal sistemi çalışan hastaları beslemek için seçilecek yöntem daima enteral yol kullanılarak uygulanmalıdır (27). Enteral beslenme için seçilen solüsyonlar hastanın durumuna göre oral yolla ya da enteral tüple uygulanabilir (25). Parenteral beslenme ise gastrointestinal traktusun kullanılamadığı hastalarda uygulanmalıdır (26).

SONUÇ

Palyatif bakım alan hastalarda malnütrisyon insidansı çok yüksektir. Malnütrisyon, hastanın yaşam kalitesini düşürür. Palyatif bakımın en önemli hedefi ise tedavi olma şansı kalmayan hastalarda yaşam kalitesinin artırmakdır. Dolayısıyla palyatif bakım alan hastalarda hastalığa veya hastalığın tedavisine bağlı olarak gelişen malnütrisyonun, nütrisyonel tarama testleriyle tespit edilip gerekli besin desteğinin verilmesi, yaşam kalitesini yükseltir. İyi beslenmiş hastaların yaşam kalitesi, malnütrisyon riski altındaki ve malnütrisyonlu hastalarla kıyaslandığında fiziksel fonksiyon, emosyonel sağlık ve enerji/vitalite alt grubları arasında istatistiksel olarak olumlu yönde anlamlı bir fark çıkmıştır. Önemli olan palyatif bakım hastalarında beslenme düzeyinin yaşam kalitesi üzerine etki ettiğini unutmamak ve hastaların beslenme düzeylerini nütrisyonel tarama testleriyle ortaya koyup ilk 24 saat içinde uygun beslenme desteğini başlamaktır.

KAYNAKLAR

1. World Health Organization (WHO) definition of palliative care, avaliable online at http:/www.who.int/cancer/palliative/definition/en (Erişim tarihi: 20. 01. 2017). 2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines available online at www.nccn.org (Erişim tarihi: 20. 01. 2017). 3. Cimete G. Yaşam Sonu Bakım: Ölümcül Hastalarda Bütüncü Yaklaşım. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2002. p. 25-39, 57-85, 179-89.

4. Çınar H, Kaya Y, Özyurt N, Çakır L, Ongun A. Palyatif Bakım Hastalarında Nütrisyonel Durumun Değerlendirilmesi. Klinik Tıp Aile Hekimliği Dergisi; 2016: 8; 3 p:15-18.5. Çelebi ZM. Hemşirelerin total parenteral beslenmeye yönelik bilgilerinin saptanması., Afyon Kocatepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi,2010, Afyon6. Cereda E. Mini Nutritional Assessment. Current Opinion in Clini-cal Nutrition&Metabolic Care. 2012;15(1):29-41 7. Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk formal nutrition. The Mini Nutritional Assessment. Clinics in geriatric medi-cine. 2002;18(4):737-57.8. Bauer JM, Vogl T, Wicklein S, Trogner J, Muhlberg W, Sieber CC. Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment, and Nutritional Risk Screening (NRS 2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patients. Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie. 2005;38(5):322-7.9. Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi, F, Bennahum D, Lauque S, et al. The mini nutritional assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients.Nutrition 1999; 15: 116-22.10. Ware JE, Sherbourne DC. The MOS 36 item short form health survey (SF 36). Medical Care 1992; 30: 473-83. 11. Pınar R. Sağlık araştırmalarında yeni bir kavram: Yaşam kalitesi, bir yaşam kalitesi ölçeğinin kronik hastalarda geçerlik ve güvenirliğinin sınanması. Hemşirelik Bülteni 1995; 9: 85-9512. Koçyiğit H, Aydemir Ö, Fişek G, Ölmez N, Memiş AK. Form-36 (KF-36)’nın Türkçe versiyonunun güvenilirliği ve geçerliliği. Ilaç ve tedavi dergisi, 1999;12:102-6.13. Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, CotiBertrand P, Milne A, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clinical nutrition. 2006;25(2):330-60.14. Sleeper RB. Common Geriatric Syndromes and Special Prob-lems. The Consultant Pharmacists 2009; 24: 6447-6462.15. Morison RS, Meier DE. Clinical practice. Palliative care. N Engl J Med 2004; 350: 2582-90. 16. World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care. Technical Report Series 804. Geneva, 1990.17. Bayramova N, Karadakovan A. Psoriasis’li Hastaların yaşam Kalitesi ve yaşam kalitesini etkileyen faktörlerin incelenmesi. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi 2003;5(1):45-52.18. Hacıhasanoğlu R, Yıldırım A. Hemodiyaliz hastalarında yaşam kalitesi ve öz bakım güçünün değerlendirilmesi. Ege Üniversitesi. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2009;25(1): 87-10019. Akyüz N. Ülseratif kolitli hastalarda ameliyat olanlarla olmayanların yaşam kalitelerinin değerlendirilmesi. Doktora Tezi, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,2004, İstanbul.20. Ballas SK, Barton FB, Waclawiw MA, Swerdlow P, Eckman JR, Pegelow CH, et al. Hydroxyurea and sickle cell anemia: effect on quality of life. Health and Quality of Life Outcomes.2006; 4(1), 59.21. Şakar A, Yorgancıoğlu A, Aydemir Ö, Sepit L, Çelik P. Effect of severity of asthma on quality of life. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007;55 (2): 135-140.

ÇINAR ve ark.Palyatif Bakım Hastalarında Yaşam Kalitesi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):1-7Bozok Med J 2017;7(4):1-7

Page 13: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

22. Gülhan M. Palyatif Bakım. Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. http://file.lookus.net/TGHYK/tghyk.39.pdf(Erişim tarihi:15. 01. 2017).23. Anthony PS. Nutrition screening tools for hospitalized patients. Nutr Clin Pract 2008; 23: 373-82.24. Secher M, Soto ME, Villars H, van Kan GA, Vellas B. The Mini Nutritional Assessment (MNA) after 20 years of research and clinical practice. Reviews in Clinical Gerontology 2007;17(4):293-310.25. Koretz RL. Enteral nutrition: a hard look at some soft evidence. Nutr Clin Pract 2009;24 (3) : 316-324.26. Ziegler TR. Parenteral nutrition in the critically ill patient. N Engl J Med 2009; 361(11): 1088-1097. 27. Zaloga GP. Parenteral nutrition in adult in patients with function-ing gastrointestinal tracts: assessment of outcomes. Lancet 2006; 367: 1101-11.

ÇINAR ve ark.Palyatif Bakım Hastalarında Yaşam Kalitesi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):1-7Bozok Med J 2017;7(4):1-7

Page 14: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

ÖZETAmaç: Çalışma, çocuğu Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY) tanısıyla izlenen ebeveynlerin depresyon dü-zeyleri ve stresle başa çıkma tarzlarının belirlenmesi amacı ile tanımlayıcı olarak yapılmıştır.Yöntem: 1 Aralık 2008-1 Mart 2009 tarihleri arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi pediatrik nefroloji klinik ve polikliniğinde çocuğu KBY tanısı ile izlenen 52 ebeveyn örnekleme alın-mıştır. Çalışmanın yapılması için etik kurul izni ve ebeveynlerden yazılı onam alınmıştır. Veri toplama aracı olarak ebeveynlerin tanıtıcı özellikleri, hastalık ve tedaviye ilişkin bilgilerini içeren anket formu, Beck Depresyon Envanteri (BDE) ve Stresle Başa Çıkma Tarzları Ölçeği (SBTÖ) kullanılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde; tanımlayıcı istatistikler, homojenlik, korelasyon ve iki ortalama arasındaki far-kın önemlilik testleri kullanılmıştır. Bulgular: Çalışmada, annelerin depresyon puan ortalamaları 21.53 ± 13.82, babaların 18.83 ± 13.41 olarak bulunmuştur (p>0.05). Çocuk sayısı, hastalığa ilişkin bilgi ve hastanede refakatçi kalma du-rumunun ebeveynlerin depresyon puanları üzerinde etkili olduğu saptanmıştır (p<0.05). Annelerin SBTÖ’nin tüm alt gruplarından aldıkları puan ortalamalarının babalardan yüksek olduğu bulunmuş-tur (p>0.05). Çalışmada, annelerin çaresiz yaklaşım ve boyun eğici yaklaşım puanları ile depresyon puanları arasında pozitif bir ilişki olduğu, babaların ise, çaresiz yaklaşım puanları ile depresyon pu-anları arasında pozitif bir ilişki olduğu saptanmıştır. Sonuç: Bu sonuçlar doğrultusunda, stresle etkili baş etme yöntemlerine ilişkin ebeveynlere eğitim verilmesi, ebeveyn destek grubunun oluşturulması önerilmektedir. Anahtar Sözcükler: Kronik böbrek yetmezliği; Çocuklar; Ebeveyn; Depresyon; Stresle başa çıkma

ABSTRACTObjectives: This study has been done descriptively to determine the ways of coping stresss and levels of depression of the parents who have Chronic Renal Failure (CRF). Material and Methods: A sample of 52 parents have been taken from among those who have children with CRF had been followed up in the pediatric nephrology policlinic and clinic of Erciyes University Medical Faculty Hospital from December 1st 2008 to March 1st 2009. For the research, ethical committee and written consent were taken from parents several means of data collection have been used such as a questionnaire consisting of questions about the characteristics of parents, knowledge regarding the disease and treatment, difficulties which families suffered, Beck Depression Inventory (BDE), and Ways of Coping Inventory (CWI). Descriptive statistics, correlation, homogeneity, significance of difference between two means tests have been used for data analysis. Results: The depression score of the mothers and fathers were 21.53±13.82, 18.83±13.41 respectively. It was determined that the depression score of the parents are affected by accompanied in hospital, the number of children and the knowledge of disease (p<0.05). The study revealed that the subscales scores of CWI of the mothers were higher than the fathers (p>0.05). A positive relationship was found between depression and succumbing, hopelessness approach scores for the mothers and between depression and succumbing approach scores for the fathers. Conclusion: Finally, depending on the results of the study, it is recommended to provide education to parents about effective methods of coping with stress, create parent support groups.Keywords: Chronic renal failure; Children; Parents; Depression; Coping with stresss

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Derya EVGİN,

Sağlık Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü

Nevşehir Hacı Bektaş Veli Üniversitesi,

Nevşehir

Tel: 0384 215 23 80 / 23021

e-mail:

[email protected],

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 22.02.2017

Kabul tarihi/Accepted: 20.09.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4): 8-16Bozok Med J 2017;7(4): 8-16

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ OLAN ÇOCUKLARIN EBEVEYNLERİNİN DEPRESYON DÜZEYLERİ VE STRESLE BAŞA ÇIKMA TARZLARI

The Ways of Coping Stresss and Levels of Depression ofThe Parents of Children with Chronic Renal Failure

Derya EVGİN, Yrd. Doç. Dr.

Emine ERDEM, Yrd. Doç. Dr.

Derya EVGİN1, Emine ERDEM2

1Hacı Bektaş Veli Üniversitesi, Semra

ve Vefa Küçük Sağlık Meslek

Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü,

Nevşehir

2Erciyes Üniversitesi, Sağlık Bilimleri

Fakültesi, Hemşirelik Bölümü,

Kayseri

8

Page 15: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

99

Kronik hastalıklar arasında yer alan kronik böbrek yetmezliği (KBY); hem dünyada hem de ülkemizde oldukça fazla görülen bir sağlık sorunudur (1,2). Amerika Birleşik Devletleri’nde, United States Renal Data System (USRDS) 2015 kayıtlarına göre 0-19 yaş grubunda 2013 yılı Son Dönem Böbrek Hastalığı (SDBH) prevelansı milyon nüfus başına 1.981 ve aynı yıl için SDBH insidansı ise milyon nüfus başına 363 olarak belirtilmiştir (3). Ülkemizde, 2013 yılı sonu itibariyle SDBH prevalansı milyon nüfüs başına 870, insidansı ise 138 olarak hesaplanmıştır (4,5). Türkiye’de 2015 yılında renal replasman tedavisi gerektiren son dönem kronik böbrek hastalığı nokta prevalansı milyon nüfus başına 935.4 olarak saptanmıştır. Bu sayılara çocuk hastalarda dahil edilmiştir (5).

KBY olan ve diyaliz tedavisi alan çocuklarda, tekrarlı yatışlar ve yıllar süren takipler nedeniyle hastaların bağımsızlıkları kısıtlanmakta, fiziksel gelişme problemleri, okul-arkadaş ilişkilerinde bozulma, okul başarısızlıkları, tedaviye uyum güçlükleri görülmektedir (6-9). Çocuğun benlik kavramı, baş etme biçimi, zeka düzeyi, fonksiyonel durumu gibi özelliklerinin yanı sıra, ailenin hastalığa uyumu ve desteğinin de çocuğun hastalığa uyumunda etkili olduğu belirtilmektedir (6,10,11).

Kronik hastalık tanı ve tedavisi, büyüme-gelişme sürecinde bağımlı bir birey olan çocuğu olduğu kadar ailesini de etkilemektedir. Çocuğun kronik bir hastalığa sahip olması, aile üyelerinin ciddi düzeyde stres yaşamasına neden olmaktadır (6, 11). Aileler maddi giderlerin artması, tedavi sürecinin yarattığı gerginlik, iletişim zorlukları, aile döngüsünün bozulması, sosyal etkinliklerin giderek azalması ve buna bağlı olarak sosyal destek sistemlerinin yetersiz kalması gibi sorunlar ile karşılaşabilmektedirler (7,9,12,13). Soliday ve arkadaşları, çocuğu KBY tanısı ile izlenen aileler ile yaptıkları çalışmada, aile yapısı, aile ilişkileri ve dinamiklerinin hastalık sürecinde devam eden stresörler ve ailenin baş etme gücü üzerinde etkili olduğunu belirlemişlerdir (14).

Çocuğun kronik veya akut dönemde yaşadığı sorunlarla

birlikte, ailesinin yaşadığı sorunların da sağlık personeli tarafından bilinmesi tedavi sürecinde çok önemli bir noktadır (1,6,15-17). Hastalık durumuna karşı ebeveynin gösterdiği tepkilerin hemşire tarafından doğru bir şekilde anlaşılması, ebeveynin duygularını ifade etmesine olanak sağlanması ve bu duygularla nasıl baş edebileceğine ilişkin yardım edilmesi önemlidir. Hastanede yatan çocukların aileleri ve çocuğun bakım hizmetini yürüten hemşireler arasındaki ilişkinin hasta çocuk üzerinde önemli rolü olduğu belirtilmektedir (6,14,16,17-20). Hasta yakınlarına ilişkin bugüne kadar yeterli bir çalışma yapılmamakla birlikte; hasta yakınlarının, hasta ile birlikte tedavi sürecine katılmaları kendi fiziksel, ruhsal ve toplumsal gereksinimlerine yeterli zaman ayıramamalarına neden olduğu belirtilmektedir (13,21). Bu açıdan baktığımızda; KBY olan hasta ve ailesine sosyal ve psikolojik yönden yeterli destek sağlanamamakta ve KBY izlemi yapılan ünitelerde ailelerin psikososyal sorunları yeterince ele alınmamaktadır.

Bu çalışmanın amacı, çocuğu KBY tanısıyla izlenen ebeveynlerin depresyon düzeyleri ve stresle başa çıkma tarzlarının belirlenmesidir.

2. MATERYAL VE METOD 2.1. Evren ve Örneklem1 Aralık 2008-1 Mart 2009 tarihleri arasında bir üniversite hastanesinin Pediatrik Nefroloji Klinik ve Polikliniği'nde çocuğu KBY olan 52 ebeveyn örnekleme alınmıştır. Çalışmanın yapılması için etik kurul izni ve ebeveynlerden yazılı onam alınmıştır. 2.2. Veri Toplama FormlarıVeri toplama aracı olarak ebeveynlerin tanıtıcı özellikleri, hastalık ve tedaviye ilişkin bilgilerini içeren anket formu, Beck Depresyon Envanteri (BDE) ve Stresle Başa Çıkma Tarzları Ölçeği (SBTÖ) kullanılmıştır. 2.2.1. Anket FormuBu formda; KBY tanısı ile izlenen çocuk ve ebeveynlerinin tanıtıcı özellikleri, hastalık ve tedaviye ilişkin bilgilerini içeren sorulara yer verilmiştir (Ek-1).2.2.2. Beck Depresyon Ölçeği (BDI Beck Depression Inventory)Beck tarafından 1961 yılında geliştirilen ölçek, Türkçe’ye

GİRİŞ

EVGİN ve ark.Ebeveynlerde Depresyon ve Stresle Başa Çıkma

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):8-16Bozok Med J 2017;7(4):8-16

Page 16: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

10

1988 yılında Hisli (1988) tarafından uyarlanmıştır. Depresyonda görülen bilişsel, duygusal ve güdüsel alanlarda ortaya çıkan belirtileri değerlendirir. 21 maddeden oluşan ölçekte her maddedeki “a”, “b”, “c”, “d” şıklarından birinin seçilmesi ve işaretlenmesi istenmektedir. Her maddedeki şıklar 0’dan 3’e kadar puan alır. Bu puanların toplanması ile depresyon puanı elde edilir. Ölçekten alınabilecek en yüksek puan (21x3) 63’tür. Toplam puanın yüksek oluşu depresyon düzeyinin ya da şiddetinin yüksekliğini gösterir (Ek-2) (22).

Bu çalışmada BDÖ’nin Cronbach’s Alpha katsayısı .917 olarak saptanmıştır.2.2.3. Stresle Başa Çıkma Tarzları Ölçeği (CWI Ways of Coping Inventory)Stresle Başa Çıkma Tarzları Ölçeği, kişilerin genel ya da belirgin stres durumları ile baş etmede kullandıkları yolları belirleyebilmek amacıyla 1980’de Folkman ve Lazarus tarafından geliştirilen, ülkemizdeki ilk standardizasyon çalışması Siva (1991) tarafından gerçekleştirilen, daha sonra Şahin ve arkadaşları tarafından (1995) psikometrik değerlendirmeleri tekrar yapılan bir ölçektir. Ölçek toplam 30 maddelik, 5 ayrı alt gruptan oluşan, 4’lü likert tipi ve kendini değerlendirme niteliğindedir. Ölçeğin alt grupları ve bu gruplardaki maddeler şunlardır: 1. İyimser Yaklaşım (2,4,6,12,18) 2. Kendine Güvenli Yaklaşım (8,10,14,16,20,23,26) 3. Çaresiz Yaklaşım (3,7,11,19,22,25,27,28) 4. Boyun Eğici Yaklaşım (5,13,15,17,21,24) 5. Sosyal Destek Arama (1,9,29,30)’ dır.Ölçeğin probleme yönelik etkili yaklaşımlar ile duygulara yönelik etkisiz yaklaşımlar olarak isimlendirilebilecek iki boyutu vardır. Probleme yönelik etkili yaklaşımlar “kendine güvenli”, “iyimser” yaklaşımlar ve “sosyal destek arama” olarak; duygulara yönelik etkisiz yaklaşımlar ise “çaresiz” ve “boyun eğici” yaklaşımlar olarak değerlendirilmektedir (23). 2.3.Verilerin DeğerlendirilmesiVerilerin değerlendirilmesinde; tanımlayıcı istatistikler (ortalama, yüzdelik), Cronbach’s Alpha, Pearson

Korelasyon ve homojenlik testlerine (Kolmogorov-Smirnov ve Shapiro-Wilk) göre iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testleri (Student t, One-Way Anova, Kruskal-Wallis Varyans Analizi, Mann-Whitney U testleri) kullanılmıştır.

BULGULAR

Ebeveynlerin % 54.0’ünün anne, % 48.0’inin 31-40 yaş grubunda, % 63.5’inin ilköğretim mezunu, % 67.3’ünün çekirdek ailede yaşadıkları ve % 29.0’unun 4 ve daha fazla çocuk sahibi oldukları belirlenmiştir. Ayrıca, çalışmaya katılan ebeveynlerin tamamının sosyal güvencesinin olduğu ve %59.6’sının maddi durumlarını orta olarak değerlendirdikleri saptanmıştır (Tablo I).

Tablo I. Periton Diyalizi Olan Çocukların Ebeveynlerinin Tanıtıcı Özellikleri

Tanıtıcı Özellikler Sayı %

Görüşülen Ebeveyn

Anne 28 54.0

Baba 24 46.0

Yaşı

23-30 yaş 9 17.0

31-40 yaş 25 48.0

41 yaş ve üzeri 18 35.0

Öğrenim Durumu

Okur - yazar 3 5.8

İlköğretim mezunu 33 63.5

Lise mezunu 10 19.2

Üniversite ve üzeri 6 11.5

Aile Tipi

Çekirdek aile 35 67.3

Geniş aile 17 32.7

Maddi Durumu

İyi 5 9,6

Orta 31 59,6

Kötü 9 17,3

Çok kötü 7 13,5

Toplam 52 100.0

EVGİN ve ark. Ebeveynlerde Depresyon ve Stresle Başa Çıkma

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):8-16Bozok Med J 2017;7(4):8-16

Page 17: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

11

Periton diyalizi olan çocukların % 50.0’sinin 13 yaş ve üzeri, % 55.8’inin erkek olduğu ve % 46.4’ünün okula gittiği belirlenmiştir. Çocukların % 85.7’sinin SAPD yöntemi uyguladıkları, % 46.4’ünün tanı süresinin 5 yıl ve üzeri, % 50.0’sinin diyaliz süresinin 1-2 yıl olduğu saptanmıştır (Tablo II).

Tablo II. Periton Diyalizi Olan Çocukların Tanıtıcı Özellikleri

Çalışmaya katılan annelerin depresyon puan ortalamalarının babalardan daha yüksek olduğu, ancak aralarında istatistiksel olarak önemli bir fark olmadığı saptanmıştır (t=0.712, p=0.480).

Annelerin SBTÖ’nin bütün alt gruplarından aldıkları puan ortalamalarının babalardan yüksek olduğu, ancak aralarında istatistiksel olarak önemli bir fark olmadığı belirlenmiştir (hepsi için; p>0.05) (Tablo III).

Ebeveynlerin tanıtıcı özelliklerine göre depresyon puan ortalamaları Tablo 4’te görülmektedir. Çalışmaya katılan 23-30 yaş grubunda olan, geniş ailede yaşayan ve maddi durumunu çok kötü olarak değerlendiren ebeveynlerin depresyon puan ortalamalarının diğer gruplardaki ebeveynlere göre yüksek olduğu, ancak aralarında istatistiksel olarak önemli bir fark olmadığı belirlenmiştir (sırasıyla F=0.201, p=0.818; t=-0.587, p=0.561, X2=6.914, p=0.075). Beş ve daha fazla çocuk sahibi olan, hastalığa ilişkin bilgisi olmayan ebeveynlerin depresyon puan ortalamalarının diğer ebeveynlerden yüksek olduğu ve aralarında istatistiksel olarak önemli bir fark olduğu belirlenmiştir (sırasıyla F=8.152, p=0.001, t= -3.147, p=0.012). KBY tanısı ile izlenen çocuğun hastane yatışlarında refakatçi olarak kalan babaların depresyon puan ortalamalarının annelerden yüksek olduğu ve aralarındaki farkın istatistiksel olarak önemli olduğu bulunmuştur (t= -3.104, p=0.003) (Tablo IV).

Çalışmaya katılan annelerin çaresiz ve boyun eğici yaklaşım puanları ile depresyon puanları arasında pozitif yönde bir ilişki olduğu; annelerin çaresiz ve boyun eğici yaklaşım puanları arttıkça, depresyon puanlarının da arttığı belirlenmiştir (sırasıyla r = 0.421, p<0.05; r = 0.501, p<0.01). Yine, annelerin kendine güvenli ve iyimser yaklaşım puanları arasında, boyun eğici ve çaresiz yaklaşım puanları arasında orta derecede pozitif bir ilişki olduğu saptanmıştır (sırasıyla r = 0.700, p<0.01; r = 0.582, p<0.01). Çalışmaya katılan babaların ise, kendine güvenli ve iyimser yaklaşım puanları arasında (r = 0.685, p<0.01) ve çaresiz yaklaşım ile depresyon puanları arasında orta derecede pozitif bir ilişki olduğu saptanmıştır (r = 0.651, p<0.01) (Tablo V).

Tanıtıcı Özellikler Sayı %

Yaş

1-6 yaş 6 21,4

7-12 yaş 8 28,6

13 yaş ve üzeri 14 50,0

Cinsiyet

Kız 12 44.2

Erkek 16 55.8

Okula Devam Etme Durumu

Okula giden 13 46.4

Okula hiç gidemeyen 8 28.6

Hastalığı nedeni ile okulu bırakan

7 25.0

Periton Diyaliz Tipi

SAPD (Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi)

24 85.7

APD (Aletli Periton Diyalizi)

4 14.3

Tanı Süresi

1-2 yıl 8 28.6

3-4 yıl 7 25.0

5 yıl ve üzeri 13 46.4

Periton Diyaliz Süresi

1-2 yıl 18 50.0

3-4 yıl 5 25.0

5 yıl ve üzeri 5 25.0

EVGİN ve ark.Ebeveynlerde Depresyon ve Stresle Başa Çıkma

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):8-16Bozok Med J 2017;7(4):8-16

Page 18: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

12

Anne Baba Testler p

Mean±Sd Min.-Max. Mean±Sd Min.-Max.

Depresyon 21.53 ± 13.82 2.00 – 49.00 18.83 ± 13.41 1.00 – 48.00 0.712* 0.480

SBTÖ Alt Grupları

Kendine Güvenli Yaklaşım

15.53 ± 3.56 4.00–21.00 15.08±3.36 7.00–21.00 324.000 µ 0.824

İyimser Yaklaşım

10.42 ± 1.89 7.00–15.00 10.08± 2.37 6.0–15.00 307.500 µ 0.588

Çaresiz Yaklaşım

12.00 ± 3.99 4.0–19.00 10.12±4.24 2.00–16.00 266.500 µ 0.200

Boyun Eğici Yaklaşım

9.50 ± 3.07 3.00–15.00 9.16±3.52 1.00–14.00 334.500 µ 0.978

Sosyal Destek Arama

7.21 ± 1.96 4.00–12.00 7.12±1.84 4.00–12.00 325.500 µ 0.330

Tablo III. Ebeveynlerin Depresyon ve Stresle Baş Etme Tarzları Ölçeği Alt Grup Puan Ortalamaları

Tablo IV. Ebeveynlerin Tanıtıcı Özelliklerine Göre Depresyon Puan Ortalamaları

TANITICI ÖZELLİKLER N DEPRESYON PUANI (X ±sd) Testler p

Yaşı 23-30 yaş 31-40 yaş 41 yaş ve üzeri

92518

21.77 ± 8.4919.04 ± 13.3121.27 ± 16.24

0.201 £ 0.818

Aile tipi Çekirdek aile Geniş aile

3517

19.54 ± 14.1121.82 ± 12.65

-0.587* 0.561

Maddi durumu İyi Orta Kötü Çok kötü

53197

11.60 ± 10.6618.54 ± 13.1423.77 ± 16.5329.71 ± 7.78

6.914 ¥ 0.075

Çocuk sayısı 1-2 çocuk 3-4 çocuk 5 çocuk ve üzeri

23209

13.47 ± 8.3523.10 ± 14.6831.44 ± 13.28

8.152 £ 0.001

Hastalığa İlişkin Bilgi Bilen Bilmeyen

448

17.79 ± 12.1234.00 ± 13.61 -3.147* 0.012

Refakatçi Olarak Kalan Kişi Anne Baba

484

18.72 ± 12.8339.00 ± 6.78 -3.104* 0.003

* Student t testi £ Anova testi ¥ Kruskal Wallis Varyans Analizi

EVGİN ve ark. Ebeveynlerde Depresyon ve Stresle Başa Çıkma

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):8-16Bozok Med J 2017;7(4):8-16

Page 19: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

13

Tablo V. Ebeveynlerin SBTÖ Alt Grup ve Depresyon Puanları Arasındaki Korelasyon

İyimser Yaklaşım

Kendine Güvenli

Yaklaşım

Çaresiz Yaklaşım

Boyun Eğici

Yaklaşım

Sosyal Destek Arama

Depresyon

ANNELER

İyimser Yaklaşım 1.000

Kendine Güvenli Yaklaşım

0.700** 1.000

Çaresiz Yaklaşım 0.224 0.254 1.000

Boyun Eğici Yaklaşım 0.013 0.340 0.582** 1.000

Sosyal Destek Arama 0.094 0.083 -0.081 -0.122 1.000

Depresyon -0.005 -0.074 0.501** 0.421* -0.023 1.000

BABALAR

İyimser Yaklaşım 1.000

Kendine Güvenli Yaklaşım

0.685** 1.000

Çaresiz Yaklaşım -0.286 -0.202 1.000

Boyun Eğici Yaklaşım -0.267 -0.229 0.362 1.000

Sosyal Destek Arama 0.106 0.348 -0.113 -0.204 1.000

Depresyon -0.375 -0.333 0.651** 0.276 -0.120 1.000

** = p< 0.01 * = p<0.05

TARTIŞMA VE SONUÇ

Kronik böbrek yetmezliği, yoğun ve uzun süreli tedaviler, sık hastane yatışlar, tıbbi kontroller ve evde bakım yükü nedeniyle aile üyelerinin günlük düzenlerini ve yaşam aktivitelerini bozmaktadır (24). Çocukları KBY tanısı ile izlenen aileler, çocuğun tedavisi ve bakımı için yapılan tıbbi ve diğer harcamalar (ulaşım, özel yiyecekler vb.) gibi nedenler ile maddi güçlükler yaşamaktadırlar (15, 24). Bu çalışmada da, çalışmaya katılan ebeveynlerin tamamının sosyal güvencesi olmasına karşın, ebeveynlerin % 80.7’sinin çocuğun hastalığına bağlı maddi güçlük yaşadıkları ve % 77.0’sinin herhangi bir maddi destek almadıkları saptanmıştır (Tablo I). Evgin

ve arkadaşlarının (17) KBY olan çocukların ailelerinin yaşadıkları güçlüklerin saptanması amacı ile yaptıkları çalışmada da, ailelerin çoğunun, çocuğun hastalığı ve tedavisi nedeniyle ulaşım ve maddi konularda sıkıntı yaşadıkları belirlenmiştir.

Çalışmada periton diyalizi olan çocukların % 78.6’sının 7 yaş ve üzeri olduğu, % 46.4’ünün okula gittiği ve % 25.0’inin hastalık nedeniyle okulu bıraktığı belirlenmiştir (Tablo II). Çocukların büyük bir çoğunluğu okul çağı çocuklarından oluşmaktadır. Okul çağı çocukları ve ergenlik dönemindeki çocuklar kronik hastalıkla baş

EVGİN ve ark.Ebeveynlerde Depresyon ve Stresle Başa Çıkma

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):8-16Bozok Med J 2017;7(4):8-16

Page 20: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

14

ederken daha fazla zorlanırlar. Sosyal hayata uyum sağlamaya başladığı dönemde kronik bir hastalıkla karşılaşmak, çocukta kısıtlanma ve engellenmelere neden olur ve okul - arkadaş ilişkilerini olumsuz etkileyebilir (8,21). KBY olan çocuklarda ve diyaliz tedavisi alan hastalarda fiziksel gelişme problemleri, okul-arkadaş ilişkileri gibi sosyal ilişkilerde bozulma, okul başarısızlıkları, davranış bozuklukları ve tedaviye uyum güçlükleri görülmektedir (17,19).

Çocukların % 85.7’sinin SAPD yöntemi uyguladıkları görülmektedir (Tablo II). PD evde bakım tekniğine dayalı bir tedavi yöntemi olduğu için çocuk ve ailesinin yaşantısını daha az etkileyen, çocuğun sosyal gelişimine ve okula devamına izin veren, çocuğun ve ailenin normal hayatını yaşamasını sağlayan bir tedavi yöntemidir. KBY olan çocuğun evde bakımında, PD’nin yapılması, komplikasyonlarının izlenmesi gibi sorumluluklar özellikle anneye düşmektedir (25). Bu nedenle; evde diyaliz sorumluluğunu üstlenen bakım veren kişide depresyon, yorgunluk, endişe, aile ilişkilerinde kötüleşme ve sosyal izolasyon gelişebilir (13,17,25). Yapılan çalışmalarda, kronik hastalığın çocuk ve aile için ruhsal açıdan bir risk faktörü olduğu (8,10,11,13,15,16,27,28) ve kronik hastalığı olan çocuğa sahip olmanın ebeveynlerde stres ve depresyona neden olduğu belirtilmektedir (6,11,27-30). Araştırmada, annelerin depresyon puan ortalamalarının babalardan daha yüksek olduğu, ancak aralarında istatistiksel olarak önemli bir fark olmadığı saptanmıştır (p>0.05) (Tablo III). Çocuğun evde bakımı, kontrollere getirme gibi sorumluluklar, çocuğun sık sık hastaneye yatması ve annelerin diğer aile üyelerinden ve evden uzaklaşmak zorunda kalmaları, hastalık ve tedaviye bağlı gelişen semptomlar annelerin depresyon düzeylerinin yüksek olmasına neden olabilir. Çocukların bakımı ile yakından ilgilenen annenin görev ve sorumluluklarının daha fazla artmasına neden olan durumlardan biride, ailedeki çocuk sayısının fazla olmasıdır. Çalışmada beş ve daha fazla çocuk sahibi olan ebeveynlerin daha az sayıda çocuk sahibi olan ebeveynlere göre depresyon puan ortalamaları yüksek bulunmuş ve aralarındaki farkın istatistiksel açıdan önemli olduğu saptanmıştır (p<0.05) (Tablo IV).

Genellikle ailenin geçimi ile ilgili maddi sorumlulukları babalar üstlenirken, anneler daha çok evde kalmakta, ev dışında iş ortamı olmadığı gibi arkadaş ilişkileri de daha sınırlı olmakta ve gün boyu çocukların bakımını üstlenmek zorunda kalmaktadırlar. Annenin, uzun süre çocuğun bakımındaki rutinlerin dışına çıkamaması ve aile içinde yeterli fonksiyon görememesi sıklıkla depresyona neden olmaktadır (21,27,31). Yapılan bir çalışmada hasta çocuğun bakımının daha çok anneye düştüğü, babanın yardımcı rol üstlendiği ve annelerin babalara göre daha fazla stres yaşadıkları ve bunların annelerde üzüntü ve endişe yarattığı belirlenmiştir (31). Çalışmada, hastanede refakatçi olarak kalan babaların depresyon puan ortalamalarının, annelere göre yüksek olduğu ve aralarında istatistiksel olarak önemli bir fark olduğu bulunmuştur (p<0.05) (Tablo IV). Bunun nedeni çocuk bakımının annelere yüklenmiş bir görev olması nedeni ile babaların çocuğun bakımına ilişkin sıkıntı yaşamaları ve refakatçi olarak kaldıkları sürede işten uzak kaldıkları için işini kaybetme ya da maddi ihtiyaçların karşılanması konusunda görevlerini yerine getirememe gibi düşünceleri olabilir. Paula ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada (2008), annelerin fazla yük yüklendiklerini hissettikleri ve bu yükü diğer aile üyeleri ile paylaşmayı denedikleri belirlenmiştir. Yine aynı çalışmada, anneler periton diyalizinin yönetimi, çocuğun beslenmesi ve bakımı gibi görevleri üstlendiklerini ve bu sorumluluğu paylaşma isteklerini babaların kabul etmediğini ifade etmişlerdir (32).

Kronik hastalığı olan bir çocuğa sahip olmanın getirdiği bakım yükünün yanı sıra, ebeveynlerin hastalığın getirdiği bilinmezliğin verdiği korku ile baş etmeleri ve hastalığa uyumlarının artması için hastalık hakkında yeterince bilgiye sahip olmaları önemlidir. Bu çalışmada hastalığa ilişkin bilgisi olmayan ebeveynlerin depresyon puan ortalamalarının bilgisi olanlara göre yüksek olduğu ve aralarında istatistiksel olarak önemli bir fark olduğu belirlenmiştir (p<0.05) (Tablo IV). Bu sonucu destekleyici bir çalışmada da, çocuğun hastalığı ile ilgili olarak ailelere verilen uygun bilgilerin çocuğun günlük yaşamı ve çocuğun ev ortamına uyumunda, annelerin çocuğun hastalığına ilişkin algıları ve anne-baba ilişkileri üzerinde olumlu etki bıraktığı belirtilmiştir

EVGİN ve ark. Ebeveynlerde Depresyon ve Stresle Başa Çıkma

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):8-16Bozok Med J 2017;7(4):8-16

Page 21: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

15

(34). Farmer ve arkadaşları (2004) çalışmalarında; bazı annelerin çocuklarının durumunun nasıl daha iyi olabileceği, sağlığını nasıl daha üst seviyeye getirecekleri hakkında bilgiye gereksinimleri olduğunu, bazılarının ise aile etkileşimlerinin etkinliğini nasıl daha üst seviyeye getirecekleri konusunda desteğe gereksinim duyduklarını saptamışlar (34).

Çalışmaya katılan ebeveynlerden, annelerin SBTÖ’nin tüm alt gruplarındaki puan ortalamalarının babalardan yüksek olduğu, ancak aralarında istatistiksel olarak önemli bir fark olmadığı belirlenmiştir (p>0.05) (Tablo III). Ebeveynlerin % 61.6’sının baş etmede destek kaynaklarının olmadığı ve annelerin depresyon puanlarının yüksek olduğu (Tablo III) düşünüldüğünde; yaşanılan strese bağlı sürekli etkisiz baş etme yollarını kullanmaları sonucu, anneler çaresizlik ve umutsuzluk yaşayabilmektedirler. Bu nedenle anneler stres ve sıkıntılarının çözümlenmediğini fark ettiklerinde başka bir baş etme davranışı olarak sosyal destek arama yoluna başvurabilirler. Bakım verilen çocuğun devam eden sağlık sorunları ve sınırlı ekonomik kaynaklar nedeniyle KBY olan çocuğa bakım vermenin getirdiği zorluklar ebeveynlerin stres yaşamalarına neden olabilir (13,17). Bu da, ebeveynlerin enerji ve ilgilerini sadece hasta çocuğa yönlendirdikleri ve kendilerini daha az önemsemelerine neden olduğu şeklinde açıklanabilir. KBY olan çocuklara bakım verenlerin yaşam kalitelerinin araştırıldığı bir çalışmada; hasta çocuğun bakım yükünün, bakım verenlerin özellikle genel sağlık ve ruhsal sağlıkları üzerine olumsuz etkilerinin olduğu ve yaşam kalitelerini azalttığı ilişkisi bulunmuştur (14). Ailenin kronik hastalık ve bakımına uyum sağlayabilmesi, hem aile hem de aile dışında ulaşabilecekleri kaynakların varlığına bağlıdır. Bu nedenle, ailenin stresten etkilenmesini azaltmada, hastalığın neden olduğu sıkıntıların, aile üyeleri, sağlık personelleri, komşular, arkadaşlar ve ebeveyn destek grupları gibi sosyal destek sistemlerince paylaşılması önemlidir (6,10,12,21,32,34). Kronik hastalık ve beraberinde getirdiği sorunlarla baş etmede en önemli destek sistemi ailedir. Bazı aileler kronik hastalığın yarattığı stresörlerle baş etmede etkili yöntemler kullanırken, bazı ailelerin ise baş etme

yöntemleri yetersiz kalmakta ve verilen tepkiler de değişebilmektedir (11,19,21).

Bireylerin kullandıkları baş etme yöntemleri depresyonun önemli bir nedeni olmakla birlikte depresyonun şiddetini de etkilemektedir. Yaşanılan bir sorun ile etkili baş etme yolları kullanıldığında, bu sorunun birey üzerindeki olumsuz etkileri azalacak ve hastalık haline gelmesi engellenebilecektir. Bu çalışmada da, annelerin çaresiz ve boyun eğici yaklaşım puanları ile depresyon puanları arasında pozitif yönde bir ilişki olduğu, annelerin çaresiz ve boyun eğici yaklaşım puanları arttıkça, depresyon puanlarının arttığı; babaların ise çaresiz yaklaşım ve depresyon puanları arasında pozitif yönde bir ilişki olduğu, babaların çaresiz yaklaşım puanları arttıkça, depresyon puanlarının da arttığı belirlenmiştir (Tablo V). Zelikovsky ve arkadaşları yaptıkları çalışmada da, KBY olan çocukların ebeveynlerinin baş etmeden kaçınma yöntemlerini daha sık kullanmaları ile depresyon puanlarının artmasının ilişkili olduğunu belirlemişlerdir (24).

Bu sonuçlar doğrultusunda, stresle etkili baş etme yöntemlerine ilişkin ebeveynlere eğitim verilmesi, ebeveyn destek grubunun oluşturulması, ebeveynlerin kişisel ve çevresel destek kaynaklarını tanımalarına ve bunları güçlendirmelerine yardım edilmesi, sosyal destek sistemleri yetersiz olan ailelerin, uygun destek sistemlerinin (aile, akraba, komşu, arkadaş vb) harekete geçirilerek ailenin destek kaynaklarının artırılması önerilmektedir.

KAYNAKLAR

1. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Türkiye Böbrek Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı Eylem Planı (2014-2017). Sağlık Bakanlığı, Yayın No: 946, Ankara, 2014, ss. 1. http://www.tsn.org.tr/pdf/Tur-kiye_Bobrek_Hastaliklari_Onleme_ve_Kontrol_Programi.pdf (E.T. 08.02.2017).2. Süleymanlar G, Utaş C, Arinsoy T, Ateş K, Altun B, Altıparmak MR and et al. A population-based survey of chronic renal disease in Turkey-The CREDIT Study. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1862-1871. doi: 10.1093/ndt/gfq656. Epub 2010 Nov 4.3. U.S. Renal Data System. CKD in the United States: An Overview of USRDS 2015 Annual Data Report. https://www.usrds.org/2016/

EVGİN ve ark.Ebeveynlerde Depresyon ve Stresle Başa Çıkma

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):8-16Bozok Med J 2017;7(4):8-16

Page 22: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

16

view/v1_00.aspx E. T. 03.01.2017.4. Süleymanlar G, Ateş K, Seyahi N. Türkiye’de Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon - Registry 2015. Ankara: Türk Nefroloji Derneği, 2016, ss. 1-6, 61-94.5. Seyahi N, Altıparmak MR, Süleymanlar G. Türkiye’de Renal Re-plasman Tedavilerinin Güncel Durumu: Türk Nefroloji Derneği Kayıt Sistemi 2014 Yılı Özet Raporu. Turk Neph Dial Transpl 2015; 24 (1): 10-16.6. Theofanidis, D. Chronic illness in childhood: psychosocial adapta-tion and nursing support for the child and family. Health Science Journal 2007; (2):1-9.7. Tong A, Lowe A, Sainsbury P, Craig JC. Parental perspectives on caring for a child with chronic kidney disease: An in-depth interview study. Child: Care, Health & Development 2010; 36: 549–557.8. Er M. Çocuk, hastalık, anne-babalar ve kardeşler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2006; 49: 155-168.9. Tjaden L, Tong A, Henning P, Groothoff J, Craig JC. Children’s experiences of dialysis: A systematic review of qualitative studies. Arch Dis Child 2012. doi:10.1136/archdischild-2 of 8 2011-300639.10. Barlow JH and Ellard DR. The psychosocial well-being of children with chronic disease, their parents and siblings: an overview of the research evidence base. Blackwell Publishing Ltd, Child: Care, Health&Development 2006;32(1):19-31.11. Cousino MK and Hazen RA. Parenting stress among caregivers of children with chronic ıllness: A systematic review. J. Pediatr. Psychol. 2013; 38(8): 809–828.12. Tong A, Lowe A, Sainsbury P, Craig JC. The experiences of par-ents who have children with chronic kidney disease: A systematic review of qualitative studies. Pediatrics 2008;121: 349–360.13. Aldridge MD. How do families adjust to having a child with chronic kidney failure? A Systematic Review. Nephrology Nursıng Journal 2008;35(2):157-162.14. Soliday E, Kool E, Lande MB. Family Environment, Child Behavior and Medical Indicators in Children with Kidney Disease. Child Psy-chiatry and Human Development 2001; 31(4):279-295.15. Alan W. Psychosocial support for children and families requiring renal replacement therapy. Pediatr Nephrol 2014; 29:1169–1174.16. Shimoyama S, Hirakawa O, Yahiro K, Mizumachi T, Schreiner A and Kakuma T. Health-related quality of life and caregiver burden among peritoneal dialysis patients and their family caregivers in Japan. Japan Perit Dial Int 2003;23(2):200-205. 17. Evgin D, Erdem E, Bayat M, Poyrazoğlu MH, Dursun J. Periton diyalizi uygulanan çocukların ailelerinin yaşadıkları güçlüklerin be-lirlenmesi: Nitel bir çalışma. Sağlık Bilimleri Dergisi 2013; 22(1) 7-17. 18. Lindqvist R, Carlsson M, Sjoden PO. Coping strategies and health-related quality of life among spouses of continuous ambula-tory peritoneal dialysis, haemodialysis and transplant patients. Joumal of Advanced Nursing 2000;31(6):1398-1408.19. Madden SJ, Hastings RP and V'ant Hoff W. Psychological adjustment in children with end stage renal disease: The impact of maternal stress and coping. Child Care, Health and Development, 2002;28(4):323-330.

20. Miller D, MacDonald D. Management of pediatric patients with chronic kidney disease. Pedıatrıc Nursıng 2006;32(2):133.21. Çavuşoğlu H. Çocuk Sağlığı Hemşireliği Cilt I. Genişletilmiş Onuncu Baskı, Ankara; Sistem Ofset Basımevi 2011, ss 71-72.22. Hisli N. Beck depresyon envanteri’nin geçerliği üzerine bir çalışma. Psikoloji Dergisi 1988;6(22):118-22.23. Şahin NH, Durak A. Stresle başaçıkma tarzları ölçeği: üniversite öğrencileri için uyarlanması. Türk Psikoloji Dergisi 1995;10(34):56-73.24. Zelikovsky N, Schast AP, Jean-Francois D. Parent stress and coping: waiting for a child to receive a kidney transplant. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings 2007;14(4):320-329.25. Gayomali C, Sutherland S, Finkelstein FO. The challenge for the caregiver of the patient with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:3749–3751.26. Hopia H, Paavilainen E, Astedt-Kurki P. Promoting health for families of children with chronic conditions. Journal of Advanced Nursing 2004;48(6):575–583.27. Ferro MA, Boyle MH. The impact of chronic physical illness, maternal depressive symptoms, family functioning, and self-esteem on symptoms of anxiety and depression in children. Journal of Abnormal Child Psychology 2015;43(1):177-187.28. Kogon AJ, Matheson MB, Flynn JT, Gerson AC, Warady BA, Furth SL and et al. Depressive symptoms in children with chronic kidney disease. The Journal of Pediatrics 2016;168:164-170.29. Mu PF. Paternal reactions to a child with epilepsy: uncertaintuy, coping strategies, and depression. Journal of Advanced Nursing 2005;49:367–376. 30. Tsai TC, Liu SI, Tsai JD and Chou LH. Psychosocial effects on caregivers for children on chronic peritoneal dialysis. Kidney Inter-national 2006;70:1983-1987.31. Watson AR. Stress and burden of care in families with children commencing renal replacement therapy. Advances in Peritoneal Dialysis 1997;13:300-304.32. Paula ES, Nascimento LC, Rocha SMM. Roles Assessment in Families of Children with Chronic Renal Failure on Peritoneal Dialy-sis, International Journal of Nursing Practice 2008; 14:215–220.33. Karakavak G ve Çırak Y. Kronik hastalıklı çocuğu olan annelerin yaşadığı duygular. İnönü Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi 2006; 7(12):95-112.34. Farmer JE, Marien WE, Clark MJ, Sherman A, Selva TJ. Primary care supports for children with chronic health conditions: Identify-ing and predicting unmet family needs. Journal of Pediatric Psychol-ogy 2004; 29(5):355-367.

EVGİN ve ark. Ebeveynlerde Depresyon ve Stresle Başa Çıkma

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):8-16Bozok Med J 2017;7(4):8-16

Page 23: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

İletişim: Yrd.Doç.Dr. Mehmet DEMİRKahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, KahramanmaraşTel: +90- 344- 280- 2661e-mail: [email protected]

Geliş tarihi/Received: 06.02.2017Kabul tarihi/Accepted: 26.10.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):17-24Bozok Med J 2017;7(4):17-24

SAĞLIKLI GENÇ ERİŞKİNLERDE KALÇA EKLEM ARALIĞI GENİŞLİĞİ VE AÇILARININ NORMAL DEĞERLERİ

Normal Values of the Hip Joint Space Width and Angles in Young Healthy Adults

Mehmet DEMİR, Yrd. Doç. Dr.Nurten SERİNGEÇ, Yrd. Doç. Dr.Nilgün ULUTAŞDEMİR, Yrd. Doç. Dr.Mehmet DOKUR, Uzm. Dr.Rodi ERTUĞRUL, Uzm. Dr.Mustafa ÇİÇEK, Uzm. Dr. Erdem GÜMÜŞBURUN, Prof. Dr.

Mehmet DEMİR1, Nurten SERİNGEÇ2, Nilgün ULUTAŞDEMİR3, Mehmet DOKUR4, Rodi ERTUĞRUL5, Mustafa ÇİÇEK1, Erdem GÜMÜŞBURUN6

1Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Kahramanmaraş

2Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Fizyoloji Anabilim Dalı, Kahramanmaraş

3Avrasya Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Trabzon

4Kahramanmaraş Necip Fazıl Kısakürek Devlet Hastanesi, Acil Polikliniği, Kahramanmaraş

5Kilis Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü, Kilis

6Gaziantep Üniversitesi. Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Gaziantep

ÖZETAmaç: Çalışmamızda genç erişkinlerde cinsiyet, yaş, boy ve kilo parametreleri göz önüne alınarak kalça eklemlerindeki anatomik ve fizyolojik değişikliklerin (eklem aralığı genişliği, Wiberg’in merkez kenar açısı = VCE, Asetabular İndeks Açısı = HTE ve asetabular derinlik= ad) saptanması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Kilis Devlet Hastanesi Radyoloji Polikliniğine değişik nedenlerle antero-poste-rior (AP) pelvis grafisi istemiyle başvuran, bel ve kalça ağrısı şikayeti olmayan, yaşları 17 ile 26 (20,98±1,76) arasında değişen, rastgele seçilmiş 88 erkek (%43,8), 113 kadın (%56,2) olmak üzere toplam 201 olgu dahil edildi. Bulgular: Radyolojik görüntüler üzerinde yapılan ölçümler sonucu çalışma grubumuz 67 erkek ve 100 ka-dın olmak üzere 167 kişi alınmıştır. Geri kalanlar çalışma dışı bırakılma kriterleri nedeniyle çalışmaya dahil edilmemiştir. Tüm kalçalardaki ortalama eklem aralığı genişlikleri çeşitli noktalardan yapılan ölçümlerle bü-yükten küçüğe doğru sırayla superolaterale (SL) = 5,07 mm, superointermediate (SI) = 3,84 mm ve supero-medial (SM) =3,49 mm olarak bulundu. Erkeklerde eklem aralığı genişliği SL= 5,30 ve SI= 3,90 noktalarında kadınlara (4,92-3,80) oranla daha geniş bulundu (p=0.000; p=0.049). Boy ve kilo artışına bağlı olarak kalça eklem aralığı genişliğinin SL noktasında anlamlı derecede arttığı saptandı (p=0.000; p=0.000). Tüm kalça-lardaki ortalama VCE değeri 30o (21o-39o) olarak saptandı. Kilo artışına bağlı olarak VCE açısının anlamlı derecede arttığı saptandı (p=0.035). Ayrıca kalça eklem aralığı değerleri (SL, SI ve SM) ile VCE açısı arasında negatif; HTE açısı arasında ise pozitif korelasyon olduğu tespit edildi. Tüm kalçalardaki ortalama HTE açısı değeri 5,44o, ad ise 1,32 mm olarak saptandı. Ad ile VCE açısı arasında pozitif bir korelasyon bulunurken, HTE açısı ile negatif bir korelasyon gözlendi. Sonuç: Bulgularımızın genç popülasyonun kalça ekleminin radyo-anatomik yapısının daha iyi anlaşılmasına katkı sağlayacağı inancındayız. Anahtar Sözcükler: Kalça eklem aralığı; VCE açısı; HTE açısı; Asetabular derinlik

ABSTRACTObjectives: In our study, the aim was to determine the anatomic and physiological changes in hip joints (Joint Space Width, Wiberg’s Central Edge Angle = VCE, Acetabular Index Angle = HTE and Acetabular Depth= ad) were investigated by considering the gender, age, height and weight parameters in young adults. Material and Methods: 88 males (43,8%) and 113 females (56,2%), 201 patients in total, were included in the study. The patients were selected randomly from the ones who had applied to Kilis State Hospital Radiology Policlinic due to various reasons to have antero-posterior (AP) pelvis graphics, and who did not have any waist and hip pain complaints. The ages of the patients varied between 17 and 26 years.Results: As a result of the measurements on radiological images, 67 males and 100 females, 167 in total, were included in the Study Group. There were some other patients who were excluded from the study because of the exclusion criteria. The average joint space widths in all hips were found with the measurements made at various points as follows; from the biggest to the lowest value; superolateral (SL) = 5,07 mm, superointermediate (SI) = 3,84 mm and superomedial (SM) = 3,49 mm, respectively. The joint space width in male patients (p=0.000; p=0.049) at SL= 5,30 and SI= 3,90 points was found to be wider than that of the female patients (4,92-3,80). Depending on the increases in the height and weight, it was also determined that the hip joint space width increased at SI point at a significant level (p=0.000; p=0.000). In all hips, the average VCE value was determined as 30o (21o-39o). Depending on the increase in the weight, it was determined that the VCE angle increased at a significant level (p=0.035). In addition, it was also determined that there was a negative correlation between the hip joint space values (SL, SI and SM) and VCE angle; and a positive correlation with HTE angle. The average HTE angle value in all hips was determined as 5,44o; and ad was determined as 1,32 mm. Although a positive correlation was found between ad and VCE angle, a negative correlation was determined with HTE angle. Conclusion: We believe that our findings will contribute to better understanding of radio-anatomic structure of hip joint in younger population.Keywords: Hip joint space width; VCE angle; HTE angle; Acetabular depth

17

Page 24: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

18

“Displazi”, kalçanın kusurlu gelişimini ifade eder. Greek kökenli olup “dys: normal” ve “plassein: biçim almak” anlamına gelen iki sözcüğün birleşmesiyle oluşmuştur. Kalça ekleminde asetabuler displazi doğumsal kalça çıkığı, serebral palsi, poliomyelit ve perthes gibi nedenler sonucu gelişebilir. Bu patolojik durumlar zemininde ve vücut ağırlığını en fazla taşıyan eklem olması nedeniyle kalça ekleminde osteoartrit (OA) çok daha yaygın oranda gelişir. OA, sistemik belirti olmaksızın eklemde ağrı, lokal hassasiyet, hareketlerde kısıtlılık, krepitasyon, bazen efüzyon ve değişik derecelerde lokal enflamasyon ile karakterize dejeneratif bir eklem hastalığıdır (1). OA, sadece eklem kıkırdağını değil, tüm eklemi (subkondral kemik, ligamanlar, eklem kapsülü, sinovyal membran ve periartiküler kaslar) etkileyen bir hastalık olması nedeniyle tanı koymak zordur. Eklemde oluşan dejeneratif değişikliklerin radyolojik olarak erken tanısı son derece önemlidir. OA’in tanı kriterleri, Kellgren ve Lawrance tarafından derecelenmiş olan radyografik görünümleri temel almaktadır (2). Kıkırdak kaybı ile kalça eklem aralığında daralma, subkondral skleroz ve osteofit oluşumu OA tanısında önemlidir (3). Erişkin asetabuler displazinin ve OA’in radyolojik olarak değerlendirilmesinde direkt grafiler, en fazla kullanılan tanı araçlarından biridir. Kolay ulaşılabilirlik ve maliyeti ucuz bir yöntemdir. (4,5). Görüntüler üzerinde VCE açısı, HTE açısı ve ad ölçümleri yapılarak hastalığın prognozunda kullanılır (6-8). Bu nedenle eklemin normal radyo-anatomik yapısının, şeklinin ve eklem aralığı genişliğinin iyi bilinmesi eklem hastalıkların doğru şekilde değerlendirilmesi için son derece önemlidir.

Bu çalışma 17-26 yaş gurubu sağlıklı genç erişkinlerin kalça eklem aralığı genişliği SL, SI, SM noktalarında, ad, VCE ve HTE açılarının ölçümleri ve bu değerlerin cinsiyet, yaş, kilo ve boy uzunluğu ile olan ilişkilerini değerlendirmek amacıyla planlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

1. Çalışmaya seçilen kişiler: Çalışmaya Kilis Devlet Hastanesi Radyoloji Polikliniğine değişik nedenlerle AP pelvis grafisi istemiyle başvuran, yaşları 17-26 arasında değişen bel ve kalça ağrısı şikayeti olmayan, rastgele örneklem metodu ile seçilmiş 240 kişinin arşivden dosyaları taranarak iletişim bilgilerine ulaşıldı. Bu kişiler telefonla aranarak randevu yöntemiyle hastanemiz Ortopedi ve Travmatoloji polikliniğine davet edildi. Gelen 213 hastanın genel ortopedik fiziki muayenesi yapılarak 12 kişinin çalışma protokolümüze uymadığı görüldü. Klinik muayene sonucu normal olarak değerlendirilen 88 erkek (%43,8), 113 kadın (%56,2) olmak üzere toplam 201 olgu çalışmamıza dahil edildi. Kişilere çalışmanın konusu ve amacı anlatıldı. Gönüllü olmak isteyenlere “Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu” imzalatıldı. Çalışmamız evrensel etik standartlarına ve 2013'de gözden geçirilmiş 1964 Helsinki Beyannamesine uygun olarak yapılmıştır.

2. Ölçüm yerlerinin tanımlanması:Kalça eklem aralığı 3 farklı noktadan ölçüldü (Şekil 1).

GİRİŞ

Şekil 1: SL, SI, SM, VCE ve HTE açılarını gösteren röntgen görüntüsü.

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):17-24Bozok Med J 2017;7(4):17-24

DEMİR ve ark.Kalça Eklem Aralığı Genişliği ve Açıları

Page 25: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

19

1. SI noktası: Gövde orta hattına dik ve femur başı merkezinden (C) geçen vertikal bir çizgi ile, 2. SL noktası: C noktası ile asetabulum tavan kısmının dış yüzünden geçen çizgi ile 3. SM nokta: C noktası ile asetabulum tavan kısmının iç yüzünden geçen çizgi ile bulundu (9). 4. VCE açıs: Wiberg tarafından tanımlandığı üzere gövde orta hattına paralel ve C den geçen çizgiyle, C ile asetabulumun en dış noktasını birleştiren çizgi arasındaki açı olarak ölçüldü (4,6). VCE açısı frontal planda radyolojik olarak lateral femoral örtümü tanımlamaktadır. VCE açısı ≤ 20o (4,6) ise konjenital displaziden; VCE açısı ≥40o (9) ise coxa profunda dan söz edilir.5. HTE açısı (Asetabular index açısı): Asetabulumun lateral köşesi ile kemikleşmiş iliak kemiklerin en alt noktası (T) arasında çizilen çizgi ile T noktasından yatay geçen çizgi arasındaki açıdır. Asetabular çatı eğimini gösterir. HTE açısı ≥12o (6,10) ise asetabular eğimin fazla oblik (displazik) olduğunu bildirir (Şekil 1).6. ad: Asetabulum lateral köşesi (A) ile angulus subpubicus’u (P) birleştiren çizgiye dik olan ad mesafesidir (asetabulumun en derin noktası). Ad femur başının büyüklüğü ile doğrudan ilişkilidir. Ad’nin 9 mm’ye eşit veya küçük olaması halinde eklem displazik olarak nitelendirilir (Şekil 2) (10).

Eklem aralığı genişliği (SL, SI ve SM noktaları) ve ad ölçümlerinde 0.1 mm hassasiyeti olan kumpas kullanıldı. Femur başı merkezi Mose’nin (11) tanımladığı şekilde konsantrik halkalar içeren bir şablon yardımıyla saptandı. VCE ve HTE açıları ölçümlerinde ise gönye ve cetvel kullanıldı.

3. Çalışma dışı bırakılma kriterleri-Kalça, uyluk veya kasık bölgesi ile ağrı şikayeti olanlar, daha önceden bu bölgeler ile ilgili cerrahi işlem uygulananlar. -Paget hastalığı (osteitis deformans), osteomyelit, caput femorisi, kalçayı veya columna vertebralis’i etkileyen deformiteler (lordoz ve kifoz gibi), osteoatrit tanısı alanlar, astetabular dizplasizi tanısı alanlar eklemde veya civarında kist veya osteofit gibi kemik yapıyı etkileyen dejeneratif değişiklikler gösteren kişiler -Radyolik ölçümler sonucu coxa profunda (VCE açısı ≥40o ), konjenital displazi (VCE açısı ≤ 20o);asetabular displazi (HTE açısı ≥12o, asetabular derinliğin ≤ 9 mm) saptananlar.

4. Görüntüleme Tekniği: AP Röntgen görüntüleri kişiler sırt üstü yatar durumda iken alındı. X-ray tüpü, sağ-sol iki spina iliaca anterior superior'ları birleştiren çizgi ile symphysis pubis, arasındaki orta noktaya odaklandı.

5. İstatistiksel DeğerlendirmeVerilerin analizinde Windows için Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 16 paket programı kullanılmıştır. Parametrelerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov Smirnov Testi ile incelenmiştir. Verilerin analizinde “Bağımsız Örneklemler İçin T Testi” ve parametreler arasındaki ilişkiyi analiz etmek için Pearson korelasyon katsayısı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler ortalama±standart sapma şeklinde verilmiştir. İstatistiksel anlamlılık p<0.05 olarak kabul edilmiştir.

BULGULAR

Çalışmamızda ortalama yaşı 21 (17-26) olan 201 sağlıklı bireyin (88 erkek (%43,8), 113 kadın (%56,2) 402

Şekil 2: Asetabular derinlik (ad) ölçümünü gösteren röntgen görüntüsü.

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):17-24Bozok Med J 2017;7(4):17-24

DEMİR ve ark.Kalça Eklem Aralığı Genişliği ve Açıları

Page 26: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

20

normal kalçasında kalça eklem aralığı genişlikleri (SL, SI ve SM), ad, HTE açısı ve VCE açısı ölçüldü. Çalışmamız sırasında 6 kişide unilateral ve 1 kişide ise bilateral gelişimsel displazi (VCE ≤20o), 18 kişide unilateral koksa profunda (VCE ≥40o), 6 kişide unilateral ve 1 kişide bilateral olarak asetabular eğimin fazla oblik (displazik) (HTE≥12o) olduğu tespit edildi ve bu kişiler (21 erkek, 13 kadın) çalışma dışı kriterler nedeniyle çalışma grubundan çıkarıldı. Dolayısıyla çalışma grubumuz 67 erkek ve 100 kadın olmak üzere 167 kişi alınmıştır. Olguların demografik özellikleri Tablo 1’de verildi.

Tablo 1: Çalışmaya katılan kişilerin demografik özellikleri

Cinsiyete gruplarına ve sağ-sol tarafa göre grupların kalça eklem aralığı genişlikleri (SL, SI ve SM), HTE açısı, VCE açısı ve ad ölçüm değerleri Tablo 2’de verildi.

Tüm kalçalardaki ortalama eklem aralığı genişlikleri

büyükten küçüğe doğru sırayla SL (5,07 mm), SI (3,84 mm) ve SM (3,49 mm) olarak bulundu. Erkeklerde eklem aralığı genişliği SL ve SI noktalarında kadınlara oranla daha geniş bulundu (t=5,30, p=0,000; t=1,98, p=0,049). Kalça eklem arası genişlikleri sağ SL ve SI noktalarında sola göre daha yüksek olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 2). Yaş ile kalça eklem arası genişliği arasında anlamlı bir ilişki saptanmazken boy ve kilo artışına bağlı olarak kalça eklem aralığı genişliğinin SL noktasında anlamlı derecede arttığı saptandı (r=0,199, p=0,000; 0,222, p=0,000).

Tüm kalçalardaki ortalama VCE açısı değeri 29,96o (21-39) olarak saptandı. Sol kalçaların ortalama VCE açısı değeri sağ kalçalarınkinden 1,51o daha yüksek bulundu (t=2,99, p=0,003). Erkek kalçalarının ortalama VCE açısı kadınlarınkinden 0,55o daha yüksek olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Kadınların sol kalçalarının VCE açısı değeri sağ kalçalarından 1,43o daha yüksekken (t=2,259; p=0,025), erkeklerin sol kalçalarının VCE açısı değeri sağ kalçalarından 1,62o daha yüksekti (t=1,955; p=0,005) (Tablo 2). Yaş ve boyla VCE arasında anlamlı bir ilişki saptanmazken kilo artışına bağlı olarak VCE açısının anlamlı derecede

n=167 Min-Max Ort±SD

Yaş 17-26 20,94±1,74

Kilo (kg) 43-125 63,87±12,51

Boy (cm) 151-188 168,53±8,61

Tablo 2: Cinsiyet gruplarına ve sağ-sol tarafa göre göre; kalça eklem aralığı genişlikleri (SL, SI ve SM), HTE açısı, VCE açısı ve ad ölçüm değerleri

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):17-24Bozok Med J 2017;7(4):17-24

DEMİR ve ark.Kalça Eklem Aralığı Genişliği ve Açıları

Page 27: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

21

arttığı saptandı (r=0,115, p=0,035). Tüm kalçalardaki ortalama HTE açısı değeri 5,44o (2-11) olarak saptandı. Sağ kalçaların ortalama HTE açısı sol kalçalarınkinden, erkek kalçalarının ortalama HTE açısı kadınlarınkinden daha yüksek olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 2). Kilo ve boyla HTE açısı arasında anlamlı bir ilişki saptanmazken yaş artışına bağlı olarak HTE açısının istatiksel olarak anlamlı bir şekilde azaldığı görüldü (r=-0,166 p=0,002).

Tüm kalçalardaki ortalama ad= 1,32 mm (0,98-2,10) olarak saptandı. Sol kalçaların ortalama ad sol kalçalarınkinden, erkek kalçalarının ortalama ad kadınlarınkinden daha yüksek olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 2). Yaş ve boyla ad arasında anlamlı bir ilişki saptanmazken kilo artışına bağlı olarak ad’in anlamlı derecede arttığı saptandı (r=0,142, p=0,009).

VCE ve HTE açıları ile ad ve kalça eklem aralığı genişlikleri (SL, SI ve SM) arasındaki ilişkiyi gösteren korelasyon katsayıları ve istatistiksel değerlendirmeler Tablo 3’te verildi. Kalça eklem aralığı değerleri (SL, SI ve SM) ile VCE açısı arasında negatif; HTE açısı arasında ise pozitif korelasyon olduğu tespit edildi. Ayrıca asetabular derinlik ile VCE açısı arasında pozitif bir korelasyon bulunurken, HTE açısı ile negatif bir korelasyon gözlendi (Tablo 3).

VCE açısı ile HTE açısı arasında istatiksel olarak anlamlı negatif korelasyon tespit edildi (r=-0,579, p=0,000). SL ile SI (r=0,636, p=0,000) ve SM arasında (r=0,497, p=0,000) ise istatiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon tespit edildi. TARTIŞMA

Kalça eklem aralığı kişiden kişiye birçok farklılık gösterir. Yani kalça eklem aralığı ile ilgili çalışmalarda ölçülen noktaya bağlı olarak standart sapma 1-4 mm arasında değişmektedir. Yapılan son çalışmalarda kalça eklem aralığının genişliği genellikle SI noktasından ölçülmüş olup; 4 (2-7) mm (12), 3,83-3,98 (2,2-6,3) mm (13), 4,33 (2,2-7,5) mm (9) sonuçları elde edilmiştir. Lequesne ve arkadaşları yaşları 16-89 arasında değişen 223 kişide yaptıkları çalışmada kalça eklem arası genişliğini her 3 noktada da ölçmüş SL’ de 4,82 (3-8), SI’ da 4,19 (2-7) ve SM’ de 3,61 (2-6) mm olarak bulmuşlardır (14). Bizim çalışmamızda ise yaşları 17-26 arasında değişen kişilerde ortalama kalça eklem aralığı değerleri SL’ de 5,07 (3,5-7,4), SI’ da 3,84 (2,6-5,4) ve SM’ de 3,49 (2,0-4,8) olarak bulunmuştur.

Lanyon ve arkadaşları yaşları 45-84 arasında değişen 1806 kişide yaptıkları çalışmalarında erkeklerde kalça eklem arası genişliğinin kadınlara göre daha geniş olduğunu ve erkeklerin kalça eklem aralığının kadınlara göre 0,3 mm daha geniş olduğunu bildirmişlerdir (15).

Tablo 3: VCE ve HTE açıları ile ad ve kalça eklem aralığı genişlikleri (SL, SI ve SM) arasındaki ilişkiyi gösteren korelasyon katsayıları ve istatistiksel değerlendirmeleri.

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):17-24Bozok Med J 2017;7(4):17-24

DEMİR ve ark.Kalça Eklem Aralığı Genişliği ve Açıları

Page 28: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

22

Göker ve arkadaşları ise yaşları 20-79 arasında değişen 118 kişide yaptıkları çalışmalarında bu farkı 0.35 mm olarak belirtilmiştir (16). Bizim çalışmamızda da erkeklerde eklem aralığı genişliği SL ve SI noktalarında kadınlara oranla daha geniş bulundu (t=5,30, p=0,000; t=1,98, p=0,049). Ayrıca cinsler arasındaki ortalama eklem aralığı farkı SL’de 0,38 mm; SI’da 0,10 mm olarak hesaplanmıştır.

Maetzel ve arkadaşları kalça eklem aralığı genişliğinin minimum ölçülerinin bilinmesinin OA ile ilgili epidemiyolojik çalışmalar açısından önemli olduğunu vurgulamış ve OA tanısında kalça eklem aralığı genişliği için 2,5 mm’nin baz alınması gerektiğini belirtmişlerdir. Ancak yazarlar araştırmalarında bu değeri eklem aralığı genişliğinin hangi noktası için baz aldıklarını belirtmemişleridir (17). Lequesne ve arkadaşları çalışmalarındaki en küçük değerleri SL için 3 mm, SI için 2 mm ve SM için 2 mm olarak bildirmişleridir (14). Bizim çalışmamızda ise en küçük değerler SL için 3,5 mm, SI için 2,6 ve SM için 2,0 mm dir. Lequesne ve arkadaşları “Ortalama kalça eklem aralığı genişliği (mm)- 2x Standart Sapma (mm)” şeklinde bir formül geliştirerek, elde edilen sonuçların altında kalan değerlerin patolojik olarak nitelendirilmesi gerektiğini rapor etmişlerdir (14). Bu formüle göre yazarlar çalışmalarında OA için baz alınması gereken kalça eklem aralığı genişliğini SL için 2,72 mm, SI için 2,35 mm ve SM için 1,81 mm olarak hesap etmişlerdir (14). Bu formüle göre yaşları 17-26 arasında değişen kendi çalışma grubumuzda SL, SI ve SM için sırayla 3,71 mm, 2,84 mm ve 2,63 değerlerinin baz alınması gerektiğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda kalça eklem aralığı genişliğinin SL’ den başlayarak SM’ye doğru gittikçe daralmakta olduğu görülmüştür. Bir çok yazar çalışmalarında kalça eklem aralığı genişliğini her üç noktadan (SL, SI ve SM) ölçerek, eklemin giderek azaldığını bildirmişlerdir (9,14,18). Aynı kişinin sağ ve sol kalça eklem aralığında asimetri görülmesi normal bir durum değildir. Lequesne ve arkadaşları eklem aralığı genişliğinin asimetrik olarak tanımlanabilmesi için sağ ve sol eklem aralığı genişlik farkının literatürde belirtildiği gibi 1,45 mm’den fazla olmaması gerektiğini vurgulamışlardır (14). Reis ve arkadaşları inceledikleri eklem aralığı genişlik farkının 0,6 mm olduğunu ve

eklem asimetrisinin daha çok superolateral tarafta görüldüğünü bildirmişlerdir (9). Bizim çalışmamızda kalça eklem arası genişlikleri sağ SL ve SI noktalarında sola göre daha yüksek ve bu farkların SL için ortalama 0,14 mm, SI için 0,08 mm ve SM için ise 0,00 mm olarak ölçülmüş ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı bulunmuştur.

Birçok çalışmada kalça eklem aralığı genişliğinin yaşla birlikte değişmediği rapor edilmiştir (13,16). Ancak Lanyon ve arkadaşları eklem aralığı genişliğinin sadece kadınlarda yaşla birlikte daraldığını, boy artışına bağlı olarak ise hem kadınlarda hem de erkeklerde kalça eklem arası genişliğinin arttığını belirtmişlerdir (15). Lequesne ve ark. ise yaşla kalça eklem arası genişliğinin azalmadığını aksine 50 yaşın üstündeki kişilerde altındaki kişilere göre daha geniş olduğunu söylemişlerdir (14). Bizim çalışmamızda yaş ile kalça eklem arası genişliği arasında anlamlı bir ilişki olmadığı, ancak boy ve kilo artışına bağlı olarak kalça eklem aralığı genişliğinin SL noktasında anlamlı derecede arttığı saptanmıştır (r=0,199, p=0,000; 0,222, p=0,000). Konjenital asetabular yapı ile eklem aralığı değerlerini birlikte inceleyen çalışma sayısı oldukça azdır (14,19). Lequesne ve arkadaşları çalışmalarında asetabular derinlik ile eklem aralığı genişlikleri arasında zayıf bir ilişki olduğunu söylemişlerdir (14). Bizim çalışmamızda ad ile eklem aralığı genişliği arasında herhangi bir istatistiksel ilişki bulunamamıştır.

Merkez Kenar (CE) açısı Wiberg tarafından tanımlanmış olup koronal planda femur başının asetabulum tarafından lateral örtümü hakkında bize bilgi vermektedir (6). Mandal ve Bhan’ın erişkin Hint toplumunda CE açısını ölçtüğü çalışmada açıları sağ ve sol taraf arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulmuştur (20). Özçelik ve arkdaşları Eskişehir’de 5-75 yaş arası 658 bireyde (362 kadın, 296 erkek) CE açı ölçümü yaptıkları çalışmada sol kalçaların sağa göre yaklaşık 1o ve erkek kalçalarının kadınlarınkine göre yaklaşık 1,5o daha yüksek CE açısına sahip olduğunu ve yaş ile VCE arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermişlerdir (21). Wynne-Davies sağ ve sol kalçalar arasındaki CE açısı farklılığını kalçalar

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):17-24Bozok Med J 2017;7(4):17-24

DEMİR ve ark.Kalça Eklem Aralığı Genişliği ve Açıları

Page 29: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

23

arasındaki yüklenme farklılığına bağlamıştır (22). Özçelik ve arkadaşları 16-25 yaş arasındaki kişilerdeki ortalama CE açısı değerini 32,1o±6,2o (18o-52o) olarak bulmuşlardır (22). Bizim çalışmamızda tüm kalçalardaki ortalama VCE açısı değeri 29,96o ±4,66o (21o-39o) olarak saptanmıştır. Sol kalçaların ortalama VCE açısı değeri sağ kalçalarınkinden 1,51o daha yüksek (t=2,99, p=0,003) olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca kadınların sol kalçalarının VCE açısı değeri sağ kalçalarından 1,43o daha yüksek (t=2,259;p=0,025) ve erkeklerin sol kalçalarının VCE açısı değeri sağ kalçalarından 1,62o daha yüksek (t=1,955;p=0,005) olarak bulunmuştur. Erkek kalçalarının ortalama VCE açısı kadınlarınkinden 0,55o daha yüksek olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Yaş ve boyla VCE arasında anlamlı bir ilişki saptanmazken kilo artışına bağlı olarak VCE açısının anlamlı derecede arttığı saptanmıştır (r=0,115, p=0,035).

Konjenital asetabular yapıda VCE (Wiberg açısı) ve HTE açısı önemli rol oynar (12,23). Lequesne ve arkadaşları çalışmalarında kalça eklem arası genişliği ile VCE açısı arasında negatif; HTE açısı arasında ise istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon tespit etmişlerdir (14). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde kalça eklem aralığı değerleri (SL, SI ve SM) ile VCE açısı arasında negatif; HTE açısı arasında ise istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon; ayrıca asetabular derinlik ile VCE açısı arasında pozitif; HTE açısı arasında ise istatistiksel olarak anlamlı negatif korelasyon tespit edilmiştir.

Sonuçlarımızın sağlıklı genç erişkin kişilerin normal AP pelvis röntgen filmlerinin incelenmesine ve yorumlanmasına katkı sağlayacağı inancındayız.

KAYNAKLAR

1. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Roma-tizmal Hastalıklar. Sempozyum Dizisi No: 55 Ocak 2007; s. 87-98.2. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assesment of osteoarthri-tis.Ann Rheum Dis. 1957;16:494-502.3. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the clas-sification and reporting osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1991;34:504-14.

4. Wiberg G. Shelf operation in congeni- tal dysplasia of the ac-etabulum and in subluxationand dislocation of the hip joint. J Bone Joint Surg Am. 1953;35:65-80.5. Tönnis D. Congenital dysplasia and dislocation of the hip in chil-dren and adults. Berlin Heidelberg, Springer-Verlag, 1987. p. 26-56.6. Wiberg G. Studies on dysplastic acetabula and congenital sublux-ation of the hip joint. With special reference to the complication of osteo-arthritis. Acta Chir Scand. 1939;83:1-135.7. Severin E. Contribution to the knowledge of congenital disloca-tion of the hip joint. Late results of closed reduction and artro-graphic studies of recent cases. Acta Chir Scand. 1941;63:53-4.8. Ward WT, Vogt M, Grudziak JS, Tumer Y, Cook PC, Fitch RD. Sev-erin Classification System for Evalution of the Results of Operative Treatment of Congenital Dislocation of the Hip. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:656-63.9. Reis P, Nahal SR, Ravaud P, Dougados M, Amor B. Are radiological joint space widths of normal hip asymmetrical? Ann Rheum Dis. 1999;58:246-9.10. Murray RO. The etiology of primary osteoarthritis of the hip. Br J Radiol. 1965;38:810-24.11. Mose K. Methods of measuring in Legg–Calve–Perthes dis-ease with special regard to the prognosis. Clin Orthop Relat Res. 1980;150:103-9.12. Delaunay S, Dussault RG, Kaplan PA, Alford BA. Radiographic measurements of dysplastic adult hips. Skeletal Radiol. 1997;26:75-81.13. Pogrund H, Bloch R, Mogle P. The normal width of the adult hip joint. The relationship to age, sex and obesity. Skeletal Radiol. 1983;10:10-12.14. Lequesne M, Malghem J, Dion E. The normal hip joint space: variations in width, shape, and architecture on 223 pelvic radio-graphs. Ann Rheum Dis. 2004;63:1145-51.15. Lanyon P, Muir K, Doherty S, Doherty M. Age and sex differences in hip joint space among asymptomatic subjects without structural change: implications for epidemiologic studies. Arthritis Rheum. 2003;48:1041-6.16. Göker B, Sancak A, Arac M, Shott S, Block JA. The radiographic joint space width in clinically normal hips: effects of age, gender and physical parameters. Osteoarthritis Cartilage 2003;11:328-34.17. Maetzel A, Makela M, Hawker G, Bombardier C. Osteoarthritis of the hip and knee and mechanical occupational exposure. A sys-tematic overview of the evidence. J Rheumatol. 1997;24:1599-607.18. Arokoski JPA, Arokoski MH, Voivalin T, Niemitukia L. Comparison of hip joint space width in radiographs taken in supine and standing positions in healthy men and men with hip osteoarthritis. Osteoar-thritis Cartilage 2000;8(suppl B):S64.19. Lequesne M. La cyberne´tique des eˆtres vivants. Economie Med Animale. 1972;13:197-211.20. Mandal S, Bhan S. The centre-edge angle of Wiberg in the adult Indian population. J Bone Joint Surg Br. 1996;78:320-1.

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):17-24Bozok Med J 2017;7(4):17-24

DEMİR ve ark.Kalça Eklem Aralığı Genişliği ve Açıları

Page 30: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

24

21. Özçelik A, Ömeroğlu H, İnan U, Seber S. Türk toplumunda çocuk ve erişkinlerin normal kalçalarında merkez-kenar açısı (CE açısı) değerleri. Artroplasti Artroskopik Cer Derg. 2001;12:115-9.22. Wynne-Davies R. Acetabular dysplasia and familial joint laxity. Two etiological factors in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg. 1970;2:704-16.23. Lequesne M, Morvan G. Description of the potential of an arthrometer for standard and reduced radiographs suitable to mea-surement of angles and segments of hip, knee, foot and joint space widths. Joint Bone Spine 2002;69:282-92.

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):17-24Bozok Med J 2017;7(4):17-24

DEMİR ve ark.Kalça Eklem Aralığı Genişliği ve Açıları

Page 31: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

İletişim:

Doç Dr Barbaros BAŞESKİOĞLU,

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi

Tıp Fakültesi Üroloji AD Eskişehir

Tel: 0222 239-2979/3350

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 10.05.2017

Kabul tarihi/Accepted: 26.10.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):25-8Bozok Med J 2017;7(4):25-8

KOMPLET ÜRETRAL DARLIKLARININ ENDOSKOPİK TEDAVİSİ ‘CUT TO THE LIGHT’

Endoscopic Treatment of Complete Urethral Strictures ‘Cut to the light’

Barbaros BAŞESKİOĞLU, Doç. Dr.

Burak ELMAAĞAÇ, Arş. Gör.

Aydın YENİLMEZ, Prof. Dr.

İyimser ÜRE, Yrd. Doç. Dr.

Barbaros BAŞESKİOĞLU, Burak ELMAAĞAÇ, Aydın YENİLMEZ, İyimser ÜRE

Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Üroloji Anabilim Dalı

ÖZETAmaç: Günümüzde komplet üretral darlıklarının tedavisinde birden fazla tedavi seçeneği mevcuttur. Açık cerrahi yöntemlerinin yanı sıra düşük morbidite, uygulanabilme kolaylığı nedeniyle endoskopik tedaviler de uygulanmaktadır. Bu çalışmada komplet üretral darlık nedeniyle yapılan endoskopik tedavi ‘cut to the light’ yönteminin sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.Gereç ve Yöntem: Hastane kayıtları incelenerek, iatrojenik ve pelvik travma öyküsü olan tüm komplet üretral darlık nedeniyle tedavi olan hastaların dataları retrospektif olarak kayıt altına alındı.Bu grup has-talardan ‘cut to the light’ dışında tedavi uygulananlar çalışmadan çıkarıldı. Tüm hastalarda işlem öncesi sistostomi kateteri mevcuttu. Sistostomi kateterinden mesane serum fizyolojik ile doldurularak perkütan giriş yapıldı, dilatasyonu takiben mesaneye fleksibl sistoskop ile girilirken eş zamanlı olarak üretradan üretrotomla girildi. Fleksibl sistoskopun komplet darlığın arkasında görülen ışığı rehber olacak şekilde üretrotomun soğuk bıçağı ile komplet darlık kesildi. Takip süresince rekürren darlıklar kayıt altına alındı. Bulgular: Toplam on hastaya ‘cut to the light’ işlemi uygulandı. Ortalama yaş 51 (17-73) idi. Etiyolojide hastaların %50’si iatrojenik, %50’si travmatik nedenliydi. Hastaların altısında charlson komorbidite skoru 3 ve üzeriydi. Ortalama takip süresi 405 gündü. Nüks oranı %50 idi. Tüm nüksler internal üretrotomi ile tedavi edildi.Hastaların dördü takipte komorbiditeye bağlı exitus oldu. Sonuç: Uygulama kolaylığı, düşük morbidite oranları ve hastanın hastanede kalış süresinin oldukça kısa olması nedeniyle komplet üretral darlıklarının endoskopik tedavisi üretroplasti öncesi bir basamak ola-bilir. Anahtar Sözcükler: Üretral darlık; Cut to the light; Endoskopi; Fleksibl

ABSTRACTObjectives: Today, in the treatment of complete urethral strictures multiple treatment options are available. As well as open surgery, endoscopic treatments are applied, because of the ease of implementation and lower morbidity. In this study, we aimed to evaluate the results of endoscopic therapy ‘cut to the light’ method due to complete urethral strictures Material and Methods: All data of patients treated with complete urethral strictures due to pelvic trauma or iatrogenic were recorded retrospectively by examining hospital records. From this group of patients, those treated with the exception of ‘cut to the light’ were excluded from the study. All patients had cystotomy catheter before the procedure. Percutaneous access was done after filling the bladder with saline from the cystostomy catheter. Flexible cystoscopy was done after dilatation while urethrotome was inserted through the urethra simultaneously. Under the guidance of flexible cystoscopy light behind the complete stricture, it was cut by urethrotome with cold knife. Recurrent stenoses were recorded during follow-up.Results: A total of ten patients ‘cut to the light’ procedure was performed. The mean age was 51 (17-73). Etiology was iatrogenic in 50% of patients while traumatic in 50%. Six patients had Charlson comorbidity score of 3 or higher. Mean follow-up time was 405 days. The recurrence rate was 50%. All recurrences were treated with internal urethrotomy. Four patients at follow-up were exitus depending on comorbiditiesConclusion: Because of the ease of implementation, lower morbidity, and relatively short duration in hospital Endoscopic treatment of complete urethral stricture may be a step ahead than urethroplasty.Keywords: Urethral stricture; Cut to the light; Endoscopy; Flexible

25

Page 32: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

26

Üretral epitelyum ve altta yatan spongiozumal dokudan görsel rehberlik eşliğinde endoskopik insizyonuna internal üretrotomi denir. Üretral darlıkların endoskopik olarak tedavi edilmesi 1893’e dayanmaktadır. Endoskopik bakı ile üretra tam olarak görülüp değerlendirilmektedir. Bunun sağladığı avantaj ile dar segment güvenli bir şekilde açılmaktadır (1). Komplet yani üretra devamlılığın görülemediği durumlarda ise internal üretrotomi yöntemi uygulanamamaktadır. Antegrad – retrograd üretrotomi de denilen teknik ilk olarak 1978 yılından uygulanmıştır (2). Komplet üretral darlıklarda açık cerrahi yöntemleri sonrası rekürrens riskinin azlığı bilinmekle birlikte, minimal invaziv endoskopik tedavi yöntemleri özellikle bir santimetreden kısa darlıklarda ürologlar tarafından ilk seçenek olarak görülmektedir(3). Endoskopik tedavi yöntemlerinde her zaman inkontinans ve erektil disfonksiyon gibi komplikasyon oranları görece olarak düşüktür. Üretranın patent kalması, hızlı re-epitelizasyon erken dönemde üretral kateter çekilmesini sağlayan artılarıdır. Aynı zamanda özellikle komorbiditesi yüksek hasta grubunda daha yüzeyel anestezi ve daha kısa ameliyat süreleri ciddi avantajlarıdır.

Cut to the light yöntemi olarak bilinen endoskopik tedavide; perkütan mesane girişi ve üretradan endoskopik giriş esastır. Komplet darlıklarda endoskopik tedavi bu şekilde mümkün olmaktadır. Çalışmamızda kliniğimizde endoskopik bakıda üretra lümen devamlılığının olmadığı erişkin hasta grubuna yapılan ‘cut to the light’ operasyonlarının sonuçları değerlendirilmiştir.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Polikliniğimize 2010-2016 yılları arası idrar yapamama şikayetiyle veya acil servisten pelvik travma nedeniyle refere edilen hastaların dataları retrospektif olarak değerlendirildi. Komplet üretra darlığı olan hastalar çalışmaya dahil edildi. ‘Cut to the light’ tekniği dışında diğer tedavi yöntemleri uygulanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Kayıtlar sonuncu on hasta çalışmaya dahil edildi. Bu on hastanın ikisinde hem anterior hem de posterior darlık tespit edilirken sekiz hastada sadece

posterior üretrada darlık tespit edildi. Hastaların komorbiditeleri, takip süreleri ve işlem sonrası rekürrensleri kayıt edildi.

OperasyonTekniği:Genel anestezi altında hastaya litotomi pozisyonu verildi. Ameliyathane odasına 2 adet endovizyon görüntüleme sistemi yerleştirildi. Sistostomi kateterinden mesane irrigasyon sıvıları ile dolduruldu. Dolu olan mesaneye perkütan giriş yapıldıktan sonra mesaneye hidrofilik kılavuz tel gönderildi. Kılavuz tel eşliğinde amplatz dilatatör ile dilatasyon yapıldıktan sonra 20Fr akses kılıfı yerleştirildi. Akses kılıf içerisinden fleksibl sistoskop ile girildi. Mesane boynu görüntülenerek üretraya antegrad olarak fleksibl sistoskop ile girildi. Dar olan segment fleksibl sistoskop ile görüntülendi. Eş zamanlı olarak üretradan üretrotom ile girildi. Dar olan segmente üretrotom ile gelindiğinde üretrotomun ışığı kısıldı. Üretrotom ekranında fleksibl sistoskopun ışığı görüntülendi. Bu ışığa doğru soğuk bıçakla kesi yapılarak ilerlendi. Fleksibl sistoskop ekranında üretrotom görüntülenmesini takiben üretrotomun ışığı açıldı ve kapalı lümen tamamen açıldı. Üretrotom içerisinden kılavuz tel mesaneye gönderilerek kılavuz tel üzerinden silikon kaplı foley sonda takıldı (Şekil 1). Sistostomi kateteri tercihe göre operasyon esnasında veya postoperatif 1. gün çekildi.

BULGULAR

Toplam on hastaya ‘cut to the light’ işlemi uygulandı. Ortalama yaş 51 (17-73) idi. Etiyolojik olarak hastaların %50’si iatrojenik, %50’si travmatik nedenliydi (Tablo 1). Hastaların altısında charlson komorbidite skoru 3 ve üzeriydi ve bu hastaların dördü kısa izlem döneminde takipte komorbiditeye bağlı exitus oldu. Ortalama takip süresi 405 gündü. Nüks oranı %50 idi. Ortalama nükse kadar geçen süre 148 (60-245) gündü. Nüks eden hasta grubunda bir hasta dışında izlem süresince tek nüks izlendi. İatrojenik hasta grubunda nüks oranı %20 (1 hasta); travma grubunda ise %80 (4 hasta)’di. Tüm nüksler internal üretrotomi ile tedavi edildi.

GİRİŞ

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):25-8Bozok Med J 2017;7(4):25-8

BAŞESKİOĞLU ve ark.‘Cut to the light’ Sonuçlarımız

Page 33: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

27

TARTIŞMA

Komplet üretral darlıklarında tedavi seçimini darlığın bulunduğu üretra segmenti, darlığın uzunluğu, hastanın yaşı, hastanın risk faktörleri gibi birçok değişken etkilemektedir (4). Bir santimetreden küçük lümen devamlılığı görülen darlıklarda ilk seçenek endoskopik üretrotomidir (5). Komplet darlıklarda ise tedavi seçiminde birçok yöntem karşımıza çıkmaktadır. Endoskopik olarak tedavi yöntemlerinin düşük morbiditeye sahip olması, kolay uygulanabilir olması, hastanede kalış süresinin kısa olması, operasyonda kan kaybının olmaması gibi avantajları vardır (6). Bu avantajlar nedeniyle posterior üretra yaralanmalarında ilk seçeneğin endoskopik tedavi yöntemi olması

gerektiği bazı yazarlarca önerilmiştir (7). Posterior üretra darlıklarında ardışık endoskopik tedavilerle başarı oranının artması nedeniyle de ilk seçenek olarak endoskopik tedavi yöntemi de savunulmaktadır (2). Nükslerin sıklığı önemli olmakla birlikte çoğu oluşan darlıkların yine endoskopik olarak tedavi edilebileceği unutulmamalıdır. Ancak uzun dönem takip olacak hastalarda sık endoskopik girişim gereği ve yine takipte endoskopik girişimlerin yetersiz kalması özellikle travmaya bağlı darlıklarda üretroplastiyi öne çıkarmaktadır. Tausch ve ark.ları endoskopik ve açık cerrahiyi karşılaştırmış, nükse kadar geçen süre ve nüks oranını üretroplasti grubunda anlamlı düşük bulmuş

1. Komplet posterior üretra darlığı ve üretrotom içerisinden fleksibl sistoskopun ışığı

2. Fleksible sistoskoptan üretrotom içerisindeki soğuk bıçak ile kapalı olan lümenin açılması

Hasta No Yaş Komorbidite (>3)

Etiyoloji Yer Takip Süresi

Nüks Nüks Zamanı

1 17 - Travma Posterior 907 + 182

2 75 + İyatrojenik Multiple 5 - .

3 72 + Travma Posterior 1195 + 30

4 37 - Travma Posterior 321 + 202

5 42 - Travma Posterior 196 + 83

6 43 + İyatrojenik Posterior 139 - .

7 56 + İyatrojenik Posterior 920 + 245

8 76 + İyatrojenik Posterior 90 - .

9 64 + İyatrojenik Multiple 95 - .

10 30 - Travma Posterior 190 - .

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):25-8Bozok Med J 2017;7(4):25-8

BAŞESKİOĞLU ve ark.‘Cut to the light’ Sonuçlarımız

Page 34: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

28

ancak komplikasyon oranında ise endoskopi %20 daha az oranla öne çıkmaktadır (8). Ancak çalışmanın tüm hastalarının travmaya bağlı olduğunu dikkate almak gerekir. Aslında bizim çalışmamızın travma grubunda yüksek nüks görüldü. İyatrojenik nedenli grupta ise endoskopik tedavi çok öne çıktı. Endoskopik tedavi lehine olan bir başka bulgu hastaların kısa sayılabilecek takip süresinde komorbiditelerine bağlı exitus olmalarıdır. Aynı prostat kanserinde olduğu gibi beklenen yaşam süresi cerrahi yöntemini seçmede önemli bir faktör olarak karşımıza çıkmıştır. Pediatrik yaş grubunda yapılan bir çalışmada uzun dönem cut to the light sonuçlarının başarısız olduğu tespit edilmiştir ve bu yaş grubundaki posterior üretra yaralanmalarında tercih edilmemesi önerilmiştir (9). Pediyatrik gruptaki uzun dönem takip süresi bizim bulgularımız destekler niteliktedir. Komplet üretra darlıklarında; dar segmentin uzun olması durumunda endoskopik tedavi yapılamamaktadır. Ayrıca nüks oranlarındaki tartışma halen devam etmektedir. Üretroplasti ile karşılaştırılan bazı çalışmalarda nüks oranı benzer çıkarken bazı çalışmalarda endoskopik tedavinin daha yüksek nüks oranlarına sahip olduğu tespit edilmiştir. Bazı çalışmalarda da önce endoskopik tedavi ile tedavi edilen hastaların sık nüksü olması durumunda üretroplasti yöntemine geçilmesi önerilmiştir. Üretroplastiler sonrası nükslerin daha az olmakla birlikte sıfır olmadığının bilinmesi de önemlidir. Kulkarni ve ark. çalışmasında primer olan üretroplasti olgularında yaklaşık %20 oranında başarısızlık görmüşlerdir (10). Günümüzde üç kereden fazla uygulanan internal üretrotomi olguları veya ilk endoskopik girişimden sonra üç aydan kısa nükslerde üretroplasti yapılması kabul görmüştür (11).

SONUÇ

Komplet üretra darlıklarında endoskopik tedavi yöntemi birçok avantajları olmasına rağmen nüks olması yönüyle tartışmalar devam etmektedir. Komorbiditesi yüksek olan iatrojenik komplet darlıklarda, üretradaki dar segmenti nispeten kısa olan hastalarda gerek anesteziye bağlı gerekse minimal cerrahinin getirdiği

avantajlar nedeniyle ‘cut to the light’ tekniği tercih edilebilir.

KAYNAKLAR

1. Wong SS, Aboumarzouk OM, Narahari R Simple urethral dilata-tion, endoscopic urethrotomy, and urethroplasty for urethral stricture disease in adult men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 122. Köhrmann KU, Schmidt P, Potempa D Antegrade-retrograde urethrotomy in therapy of high degree urethral stricture Helv Chir Acta. 1993 Dec;60(3):321-30.3. Goel MC, Kumar M, Kapoor R. Endoscopic management of trau-matic posterior urethral stricture: early results and followup. J Urol. 1997 Jan;157(1):95-7.4. Lindsay A, Hampson, Jack W, McAninch. Male urethral strictures and their management. Nat Rev Urol. 2014 Jan; 11(1): 43–50. 5. Niesel T, Moore RG, Hofmann R. Alternative endourologic methods for treatment of urethral stricture. Urologe A. 1998 Jan;37(1):56-65.6. Levine J, Wessells H. Comparison of open and endoscopic treat-ment of posttraumatic posterior urethral strictures. World J Surg. 2001 Dec;25(12):1597-601.7. Goel MC, Kumar M, Kapoor R. Endoscopic management of trau-matic posterior urethral stricture: early results and follow up. J Urol. 1997 Jan;157(1):95-7.8. Tausch TJ, Morey AF, Scott JF et al. Unintended negative conse-quences of primary endoscopic realignment for men with pelvic fracture urethral injuries. J Urol 2014;192:1720-17249. Tollefson MK, Ashley RA, Routh JC Traumatic obliterative urethral strictures in pediatric patients: failure of the cut to light technique at long-term followup. J Urol. 2007 Oct;178:1656-8; discussion 1658. 10. Kulkarni SB, Joshi PM, Hunter C et al. Complex posterior urethral injury. Arab J Urol 2015;13:43-52 11. Naude AM, Heyns CF. What is the place of internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture disease? Nat Clin Pract Urol 2005; 2: 538-45

BAŞESKİOĞLU ve ark.‘Cut to the light’ Sonuçlarımız

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):25-8Bozok Med J 2017;7(4):25-8

Page 35: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

İletişim:

Yrd. Doç Dr. Kıvanç ATILGAN

Bozok Üniversitesi Araştırma ve

Uygulama Hastanesi Kalp ve Damar

Cerrahisi AD. YOZGAT

Tel: 05056579890

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 11.05.2017

Kabul tarihi/Accepted: 18.09.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):29-35Bozok Med J 2017;7(4):29-35

KORONER ARTER CERRAHİSİ SONRASI GÖRÜLEN ATRİYAL FİBRİLASYON GELİŞİMİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLER

Factors Effecting Postoperative Atrial Fibrillation Development Following Coronary Artery Bypass Grafting

Kıvanç ATILGAN, Yrd. Doç. Dr.

Ertan DEMİRDAŞ, Yrd. Doç. Dr.

Celalettin GÜNAY, Doç. Dr.

Kıvanç ATILGAN1, Ertan DEMİRDAŞ1, Celalettin GÜNAY2

1Bozok Üniversitesi Araştırma ve Uygulama

Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD.

YOZGAT

2Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, ANKARA

ÖZETAmaç: İzole koroner arter baypas greftleme (KABG) sonrası atriyal fibrilasyon (AF) gelişimi stroke, ekstre-mite iskemisi, pulmoner emboli gibi birçok morbidite ve mortalitesi yüksek komplikasyonu beraberinde getiren, hastanede kalış süresini ve maliyeti arttıran bir komplikasyondur. KABG uygulanan hastaların %20-40’ında ve en sık 2. ve 4. günler arasında gerçekleşmektedir. Fizyopatolojinin tam olarak ortaya konulamaması, morbidite ve mortalitede etkin bir azalma sağlanamaması nedeniyle halen güncelliğini korumaktadır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada 01 Ocak 2011 ile 31 Aralık 2011 tarihleri arasında izole KABG uygulanan 197 hastayı geriye dönük olarak inceledik. Postoperatif AF gelişimine etki edebileceğini düşündüğümüz parametreleri preoperatif, intraoperatif ve postoperatif olarak 3 grupta sınıflayarak elde ettiğimiz verileri istatistiksel olarak analiz ettik. Bulgular: Hasta yaşı, sol atriyum çapı, perkütan koroner girişim öyküsü, sağ koroner arter distal anas-tomozu bulunması, intraoperatif pozitif inotropik destek tedavisi, sol internal meme arteri grefti, dre-naj miktarı ve yoğun bakım ünitesinde kalma süresi parametrelerini postoperatif AF gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı bulduk. TG seviyeleri AF grubunda, sinüs ritmi grubuna oranla daha düşük düzeydeydi. Sonuç: KABG sonrası AF gelişimine etki eden çok sayıda parametre mevcuttur. Bu değerlerin doğru olarak tanımlanması ve alınacak önlemler ile postoperatif AF gelişiminin azaltılması mortalite ve morbiditenin azalmasına önemli katkılar sağlayacaktır.

Anahtar Sözcükler: Atriyal fibrilasyon; Koroner arter baypas; Greft; Atriyum

ABSTRACTObjectives: Postoperative atrial fibrillation following isolated coronary artery bypass grafting has major complications like stroke, pulmonary embolism, extremity ischemia leading long hospital stay and increased cost of hospitalization. Postoperative atrial fibrillation is seen 20-40% of patients undergoing isolated coronary artery bypass grafting and most frequently between the postoperative second and fourth days. It is still a current subject due to lack of understranding the physiopathologic mechanisms, inadequate decrease in the mortality and morbidity. Material and Methods: In this study, 197 patients who underwent isolated coronary artery baypass grafting between 1st January and 31st December in 2011 were analysed retrospectively. We have classified the factors, possible to effect postoperative atrial fibrillation, in three groups, as preoperative, intraoperative and postoperative factors, and analysed the data in statistics.Results: Preoperative age, left atrium diameter, history of percutaneous coronary intervention, occurrence of the distal anastomosis of right coronary artery, the use of intraoperative positive inotropic agents and left internal mammarian artery as an arterial graft, postoperative bleeding, the lenght of hospital stay were meaningful statistically. Triglyceride levels were lower in atrial fibrillation group. Conclusion:Consequently, there are many parameters effecting postoperative atrial fibrillation development. Understanding the mechanisms and having reasonable precautions will help in decreasing the morbidity and morrtality.

Keywords: Atrial fibrillation; Coronary artery bypass; Graft; Atrium

29

Page 36: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

30

Atriyal fibrilasyon (AF); etkili atriyal kasılma olmaksızın tamamen düzensiz, dakikada 350-600 arasında atriyal depolarizasyonla karakterize, elektrokardiyogramda (EKG) küçük, düzensiz ve değişken atriyal amplitüd ve morfolojiye sahip bir aritmi çeşididir (1). F dalgası olarak adlandırılan atrial depolarizasyonda, dakikada yaklaşık 100-160 arasında düzensiz ventriküler cevap oluşmaktadır (2). Koroner arter baypas greftleme (KABG) sonrası görülen AF en sık rastlanılan aritmidir. Operasyon sonrası en sık 2. ve 3. günlerde gelişmektedir (3-5). Kardiyak cerrahi ve miyokardiyal koruma tekniklerinde sağlanan ilerlemelere nazaran, yeni gelişen AF insidansında anlamlı azalma sağlanamamıştır. Postoperatif AF, çoğu olguda kendini sınırlayabilir nitelikte ve iyi seyirli olsa da, sistemik embolizasyon ve hemodinamik bozulma gibi önemli komplikasyonları beraberinde taşımakta, maliyet ve hastanede kalış süresinde artmaya neden olmaktadır (6).

Çalışmalar arasında tam bir uyum bulunmamakla beraber, KABG sonrası AF gelişimi için birçok risk faktörü belirlenmiştir. Bunlardan bazıları; romatizmal kalp hastalığı, kronik böbrek yetmezliği (KBY), hemodiyaliz tedavisi, diabetes mellitus (DM), hipertansiyon (HT), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), periferik damar hastalığı (PDH) öyküleri, sol ventrikül hipertrofisi, preoperatif digoksin kullanımı, uzamış aortik kros-klemp zamanı, operasyon öncesi dönemde beta bloker tedavisinin kesilmesi ve operasyon sonrası dönemde artmış sempatik aktivasyon, yetersiz atriyal koruma, ileri yaş, operasyon sonrası sıvı ve elektrolit kaybı olarak belirtilmistir (7-16).

AF, artmış ölüm oranları, inme ve diğer tromboembolik olaylar, kalp yetmezliği, düşük yaşam kalitesi, azalmış egzersiz kapasitesi ve sol ventrikül disfonkisyonuyla seyredebilmektedir. Ölüm oranları, diğer etkenlerden bağımsız olarak, AF ile iki kat artış gösterir (17,18).

AF ile ilişkili komplikasyon oranları AF’nin kalıcı ya da kısa süreli formları arasında değişkenlik göstermemektedir (19). Bu nedenle paroksismal AF tanısı koymak komplikasyonların önüne geçebilmek için

çok önemlidir. AF, kısa ve ender epizotlardan daha uzun ve sık ataklara doğru ilerleme gösterir. Zaman içerisinde çoğu hastada kalıcı AF gözlenir. AF hastalarının sadece %2-3’ ünde paroksismal olarak seyreder (20).

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmaya alma kriterleri: Merkezimizde 01 Ocak 2011 ile 31 Aralık 2011 tarihleri arasında izole KABG ameliyatı yapılan 200 hastaya ait dosyalanmış veriler retrospektif olarak incelenerek düzenlendi. Çalışmadan çıkarılma kriterleri: Preoperatif ritmi AF ve atriyal flutter (Afl) olan hastalar ile postoperatif dönemde hayatını kaybeden hastalar çalışmadan çıkarıldı. Çalışmayı sınırlayan kriterler: Inkomplet revaskülarizasyon olan olgular ile ölçümleri yapılmadığı için LA basıncı ve LIMA akımı değerleri çalışma kapsamına alınmamıştır.Çalışmaya alınan izole KABG hastalar, postoperatif dönemde AF’ ye girenler (AF Grubu; n= 32 hasta) ve girmeyenler (SR Grubu; n= 165 hasta) olmak üzere iki gruba ayrıldı.Preoperatif klinik değerlendirme için hastalarda yaş, cinsiyet, yandaş hastalık (HT, DM, hiperlipidemi (HL), konjestif kalp yetmezliği (KKY), serebrobvasküler olay (SVO), PDH, KBY, KOAH), sigara ve alkol kullanımı, geçirilmiş KABG ve miyokard infarktüsü (MI), perkütan koroner girişim (PKG) öyküsü sorgulandı. Laboratuar verileri için ekokardiyografik veriler (ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol atriyum (LA) çapı), CRP, ESR, Beyaz küre, HCT, LDL, HDL, serbest kolesterol değerleri çalışıldı. Operatif değerlendirmede distal anastomoz sayısı, LMCA lezyonu ve RCA distal anastomoz varlığı, endarterektomi, radial arter ve LIMA grefti varlığı, Beating Heart, kros klemp süresi (dakika), total perfüzyon süresi (dakika), sıcak-soğuk, kan-kristalloid kardiyopleji seçimi, intraaortik balon pompası (İABP) ve pozitif inotropik destek tedavisi (PİDT) ihtiyaçları olup olmadığı, “Y” greft, ardışık anastomoz varlığı; postoperatif değerlendirmede yoğun bakımda ve hastanede kalış süresi, drenaj miktarı, AF’ ye giriş zamanı, AF’de kalış süreleri göz önünde bulunduruldu. Ayrıca hastaların preoperatif ve postoperatif dönemde kullandıkları ilaç tedavileri sorgulandı.

GİRİŞ

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):29-35Bozok Med J 2017;7(4):29-35

ATILGAN ve ark. Atriyal Fibrilasyon Gelişimi

Page 37: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

31

Her olgu için postoperatif dönemde YBÜ’nde ve serviste devamlı EKG monitörizasyonu yapıldı. AF tanısı; 12 derivasyonlu EKG de düzensiz QRS kompleksleri ile birlikte, büyüklük, şekil ve zamanlama olarak değişken fibrilatuar ‘’P’’ dalgaları görüldüğünde konuldu. Postoperatif AF, operasyon sonrası herhangi bir zamanda ortaya çıkan, hekim değerlendirmesi ve 12 derivasyonlu EKG ile doğrulanan AF olarak tanımlandı.Postoperatif AF gelişen her hastaya standart DMAH, elektrolit replasmanı, 20 dk infüzyon şeklinde iki ampul %15 10 ml magnezyum sülfat yapıldı. Daha sonra Amiodaron, yükleme dozunu (150 mgr/10 dk) takiben ilk 0-6 saatte 1 mgr/dk, 6-24 saatte 0.5 mgr/dk infüzyon şeklindeverildi. Yirmi dört saatte 1000-1200 mgr intravenözamiodaron verildikten sonra ilk on gün için günlük 600 mgr (3x200 mgr), sonraki on gün için 400 mgr (2x200 mgr) ve son on gün için 200 mgr (1x200 mgr) oral doza geçildi (21).

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Elde edilen verilerin istatistiksel analizleri SPSS for Windows 15.0 paket programında yapılmıştır. Değerlendirmelerde kategorik verilerle AF oluşma olasılıklarının ilişkileri “Khi-Kare testi” ve “Fisher-Exact testi” ile, ölçümle belirtilen verilerle AF oluşumu ilişkileri “Student’s t testi” ile araştırılmıştır. Ayrıca postoperatif dönemde AF’ nin oluşma süreleri “Kaplan-Meier yaşam analizi” ile değerlendirilmiştir. AF’yi etkileyen faktörlerin araştırılmasında “Cox’s oransal hazard modeli” kullanılmıştır. Tanımlayıcı değer olarak kategorik veriler için sayı ve yüzdelikler, ölçümle belirtilen veriler için aritmetik ortalama ± standart sapmalar kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık sınırı 0.05 olarak kabul edilmiştir.

BULGULARÇalışmaya dahil edilen izole KABG operasyonu uygulanmış 197 hastanın yaş dağılımı 34-84 ve yaş ortalaması 59,1±10,8 idi. Hastaların 44 (%22,3)’ ünü kadın, 153 (%77,7)’ ünü erkek hastalar oluşturdu.İzole KABG operasyonu uygulanan 197 hastanın 32’sinde postoperatif dönemde AF gelişti ve postoperatif dönemde AF gelişim insidansını %16,2 olarak tespit ettik.

Kliniğimizde postoperatif AF en sık 2,2 ± 1,2. günde gelişti. Bu hastaların AF devam süreleri 30 dk ile 18 saat arasında değişmekteydi ve kliniğimizde bir hastanın AF’de kalma süresini ortalama 4,9 ± 4,7 saat idi.Yandaş hastalık ve sigara kullanım öyküsü, EF, CRP, ESR, BK, Htc, LDL, serbest kolesterol ve HDL değerleri, LMCA lezyonu varlığı, radial arter ve “Y” greft kullanımı, off-pump KABG, intraoperatif İABP uygulaması, ardışık anastomoz varlığı, sıcak-soğuk kan ve kristalloid kardiyopleji kullanımı, kros klemp ve total baypas süreleri değerlendirmelerinde AF grubu ve SR grubu arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (P>0,05)(Tablo 1-3).

AF grubunda yaş ortalaması 63,4 ± 10,9 iken, SR grubunda 58,3 ± 8,9 idi (p<0,05). PKG öyküsü olan 26 hastanın 8 (%30,8)’inde postoperatif dönemde AF gelişirken, 18 (%69,2)’ inde gelişmedi ve bu değer istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05). LA çapı ortalaması AF grubunda 38,6 mm ve SR grubunda 36,3 mm idi ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05) (Tablo 1).PKG öyküsü olan hastalarda AF gelişme riskinin 2,3 kat arttığı tespit edildi (Kaplan-Meier yaşam analizi).

RCA distal anastomozu olan 121 hastadan 23’ünde (19)’unda AF gelişirken, RCA distal anastomozu olmayan 76 hastadan 9’unda (11,8)’unda AF geliştiğini gördük ve istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05) (Tablo 2).İntraoperatif PİDT uygulanan 20 hastadan 7’sinde (35) AF gözlenirken, uygulanmayan 177 hastadan 25’inde (14,1) postoperatif dönemde AF gözlendive istatistiksel olarak anlamlı bulundu(p<0,05). AF grubunda ortalama yoğun bakımda kalma süresi 1,7 gün iken SR grubunda 1,4 gündü ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05) (Tablo 4).

AF grubunda LIMA kullanılan hasta sayısı 20 iken bu LIMA kullanılan hasta grubunun %13’ünü oluşturmaktaydı. LIMA kullanılmayan hasta sayısı 12 idi ve bu da LIMA kullanılmayan hasta grubunun %27,9’unu oluşturuyordu ve istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05)(Tablo 2).

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):29-35Bozok Med J 2017;7(4):29-35

ATILGAN ve ark.Atriyal Fibrilasyon Gelişimi

Page 38: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

32

Tablo 1: Preoperatif değerlendirme

E=Erkek, K=Kadın, OAİ=Oral anti-diyabetik ilaç, MI=Miyokard İnfarktüsü, PKG=Perkütan koroner girişim, PDH=Periferik damar hastalığı, KBY=Kronik böbrek yetmezliği, EF=Ejection fraqtion, LA=Left atrium, CRP=C-reaktive protein, ESR=Erythrocyte sedimentation rate, BK=Beyaz küre, Htc=Haematochryte, LDL=Low density lipoprotein,

S=Serbest, HDL=High density lipoprotein

AF grubunda ortalama taburculuk süresi 9,6 gün, SR grubunda 8,5 gün olarak hesaplandı ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,058).Drenaj miktarı AF grubunda ortalama 600,8 ml, SR grubunda 485,2 ml idi ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05) (Tablo 4).

Tablo 2 : AF grubunda intraoperatif değerlerin karşılaştırılması

LMCA=Left main coronary artery, RCA=Right coronary artery, A=Arteria, IABP:İntraaortic balloon pump, Poz=Pozitif, Med=Medikasyon, LIMA=Left internal mammarian artery

* Örneklem sayısı yetersiz

Tablo 3: İntraoperatif değerlendirme

Kard=Kardiyopleji, Krist=Kristalloid

*Örneklem sayısı yetersiz

Tablo 4: Postoperatif değerlendirme

AF GRUBU SR GRUBU P

Yaş (yıl) 63,41 ± 10,953 58,28 ± 8,871 <0,05

Cinsiyet

E 26 127 >0,05

K 6 38 >0,05

Hipertansiyon 19 85 >0,05

Diabetes Mellitus

OAİ 9 26 >0,05

İnsülin 1 20 >0,05

Hiperlipidemi 1 11 >0,05

Sigara 11 52 >0,05

Geçirilmiş MI 5 30 >0,05

Geçirilmiş PKG 8 18 <0,05

PDH 2 2 >0,05

KBY 2 3 >0,05

EF (%) 57,53 57,21 >0,05

LA (mm) 38,60 36,32 <0,05

CRP (mg/L) 16,639 13,845 >0,05

ESR 25,20 30,70 >0,05

BK 8,431 8,338 >0,05

Htc (%) 43,20 41,02 >0,05

LDL (mg/dL) 115,27 120,42 >0,05

S. Kolesterol (mg/dL)

184,00 193,85 >0,05

HDL (mg/dL) 37,86 39,95 >0,05

var yok P

LMCA 32(%16,4) 0(%0) >0,05*

RCA 23(%19,0) 9(%11,8) <0,05

A.Radialis 1(%5,9) 31(%17,2) >0,05*

Beating Heart 1(%25,0) 31(%16,1) >0,05*

Acil Operasyon 3(%23,1) 29(%15,8) >0,05

IABP 2(%18,2) 30(%16,1) >0,05

PİDT 7(%35,0) 25(%14,1) <0,05

Ardışık Anastomoz

2(%20,0) 30(%16,0) >0,05

“Y” Greft 5(%27,8) 27(%15,1) >0,05

LIMA 20(%13) 12(%27,9) <0,05

AF GRUBU

SR GRUBU

P

Kros klemp süresi 58,21 60,01 >0,05

Total baypas süresi 109,57 115,18 >0,05

Sıcak kan kard. 414,52 373,02 >0,05

Soğuk kan kard. 787,10 832,41 >0,05

Sıcak krist.kard. 0,00 1,85 >0,05*

Soğuk krist. kard. 233,87 152,80 >0,05

AF GRUBU SR GRUBU P

Yoğun bakım süresi, gün

1,72 1,42 <0,05

Drenaj miktarı, ml 600,78 485,18 <0,05

Taburcu süresi, gün 9,66 8,52 =0,058

ATILGAN ve ark.Atriyal Fibrilasyon Gelişimi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):29-35Bozok Med J 2017;7(4):29-35

Page 39: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

33

TARTIŞMAKardiyovasküler cerrahi sonrası postoperatif dönemde gelişen AF oldukça sık görülen bir komplikasyondur (3,5). Postoperatif AF, genellikle çogu olguda kendini sınırlayabilir nitelikte ve iyi seyirli olsa da, sistemik embolizasyon ve hemodinamik bozulma gibi önemli komplikasyonları beraberinde taşımakta, maliyette ve hastanede kalış süresinde artmaya neden olmaktadır (3,5,6).

KABG sonrası gelişen AF’de ileri yaş literatürün hemen tamamında en etkili bağımsız risk faktörü olarak kabul görmüştür. Hasta yaşının postoperatif AF gelişimine bu derece etki ediyor olması ilerleyen yaşa bağlı olarak atriyumda oluşan dilatasyon, kas atrofisi, ileti dokusunda azalma ve fibrozis ile açıklanmıştır (22,23). Bizim çalışmamızda hasta yaşı ortalaması AF grubunda 63,4 ± 10,9 iken, SR grubunda 58,3 ± 8,9 olarak tespit edildi (p<0,05).

Kadın hastalarda postoperatif AF gelişiminin erkeklere nazaran daha az gözleniyor olmasını iyon kanal expresyonunun ve hormonal etkilerin otonomik tonus üzerine etkilerinin erkek ve kadınlarda farklı olması ile açıklayabiliriz (12). Biz çalışmamızda literatürün aksine her iki grup arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı sonuç elde etmedik (p>0,05).Gerek AF ile ilişkili hemodinamik değişiklikler, gerek AF’ye bağlı gelişen komplikasyonlar, gerekse AF’nin kendisine ait tedavi prosedürleri gereği postoperatif AF gelişen hastalar sıklıkla YBÜ’nde takip edilebilmektedir. Bizim çalışmamızda AF grubunda ortalama yoğun bakımda kalma süresi 1,72 gün iken, SR grubunda 1,42 (p<0,05).

Literatürde geçirilmiş MI öyküsünün KABG sonrası AF gelişimine etkisi üzerine farklı görüşlerde yayınlar mevcuttur. Geçirilmiş MI öyküsü altta yatan miyokard iskemi tablosunun aşikar bir göstergesidir. Miyokard iskemisi, özellikle intraoperatif atriyal doku iskemisi postoperatif AF gelişimi ile ilişkili bulunmuştur. Bu nedenle geçirilmiş MI öyküsünün postoperatif AF gelişimi için bağımsız bir risk oluşturabileceğini düşünerek çalışmamıza bu veriyi dahil ettik ancak

çalışmamızda preoperatif öyküde sorguladığımız MI ile AF ve SR grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuca ulaşmadık (p>0,05). Oysa ki, PKG öyküsü olan hastaların verilerinin istatistiksel analizinde AF gelişiminde artışa sebep olduğunun tespit ettik (p<0,05). PKG öyküsü olan hastalarda AF gelişme riskinin 2,3 kat arttığı tespit edildi (Kaplan-Meier yaşam analizi). İki parametrenin temel ortak noktasını miyokard iskemisi oluşturmaktadır, ancak istatiktiksel olarak farklı sonuçlara ulaşılmış olması düşündürücüdür. Örneklem sayısının artırılarak yapılacak yeni bir çalışma ile bu durum tekrar değerlendirilmeye açık gibi gözükmektedir.

Atriyal iskemi oluşumu ile ilk 10 dk içerisinde gap junction bağlarında açılma, connexin defosforilasyonu, diyastolik sitoplazmik Ca2+ miktarında ve hücre içi asiditesinde artış gibi bir dizi reaksiyonun meydana gelir. Bu reaksiyonel değişiklikler atriyum dokusunda reentry’lere yol açan lokal ileti bloklarına sebep olarak AF gelişimine zemin oluşturabilir (24,25). Çalışmamızda transtorasik ekokardiyografide uzun eksen profilinde LA anteroposterior çapını değerlendirdik. AF grubunda LA çapı ortalaması 38,60 mm iken, SR grubunda 36,82 mm olarak tespit ettik ve LA çapı genişliğinin postoperatif AF gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olduğu sonucuna vardık (p<0,05).

Artan drenaj epikardiyal irritasyona, hemorajinin kitle etkisiyle atriyal bası oluşturmasına, bölgesel inflamasyon artışına, trombosit adezyon ve agregasyonuna sebep olarak postoperatif AF gelişimi için bağımsız bir risk faktrüdür. Çalışmamızda AF grubunda ortalama mediastinal drenaj miktarı 600,78 ± 312,087 ml iken, SR grubunda 485,18 ± 279,754 ml idi (p<0,05). Kaplan-Meier yaşam analizi ile verileri değerlendirdiğimizde drenaj miktarındaki her 100 ml’lik artışın AF gelişimini %1 oranında arttırdığı sonucunu elde ettik.

Distal anastomoz sayısında artış ve radial arter grefti kullanımının izole KABG sonrası AF gelişimi üzerine istatistiksel anlamlı etkisi olmadığını gördük. Buna karşın AF grubunda LIMA kullanılan hasta sayısı 20

ATILGAN ve ark.Atriyal Fibrilasyon Gelişimi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):29-35Bozok Med J 2017;7(4):29-35

Page 40: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

34

iken bu LIMA kullanılan hasta grubunun %13’ünü oluşturmaktaydı. LIMA kullanılmayan hasta sayısı 12 idi ve bu da LIMA kullanılmayan hasta grubunun %27,9’unu oluşturuyordu (p<0,05). Kaplan-Meier yaşam analizi ile LIMA kullanımının izole KABG sonrası AF gelişimini 2,44 kat azalttığı sonucunu elde ettik.İntraoperatif medikal ya da mekanik destek ihtiyacını doğuran sebepler arasında hastanın operasyon öncesinde varolan ve beraberinde getirdiği düşük miyokard aktivitesi ile intraoperatif yetersiz revaskülarizasyon, yetersiz kalp korunması ya da teknik güçlükler sayılabilir. Özellikle intraoperatif sebepler postoperatif dönemde görülebilecek AF için uygun zemin hazırlayabilmektedir. Bu noktada intraoperatif IABP ile PİDT’ ini birbirinden ayıran etken PİDT medikasyonunun beta-adrenerjik sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile taşikardiyesebep olarak AF’ i tetikliyor olabileceğidir. Biz çalışmamızda IABP ve PİDT’ni intraoperatif ve postoperatif olarak iki grupta ve ayrı ayrı değerlendirdik. Postoperatif uygulanan PİDT’de her iki grup arasında anlamlı fark bulunmazken, intraoperatif PİDT alan 20 hastanın 13 (%65)’ünde AF gelişirken sadece 7 (%35)’sinde AF gelişmedi (p<0,05). Kaplan-Meier yaşam analizine göre intraoperatif PİDT alan hastalarda KABG sonrası AF gelişimi riski 2,8 kat artmaktadır. İntraoperatif IABP desteği ise her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark oluşturmadı (p>0,05).RCA lezyonu olan hastalarda postoperatif AF gelişimi istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05). Burada temel patoloji sinoatriyal nod ve atriyoventriküler nodu besleyen arterlerin de hasta olmasıdır (26).Uzamış kros klemp süresinin aynı zamanda uzamış atriyal iskemi anlamı taşıyor olması nedeniyle postoperatif AF gelişimi için bağımsız bir risk faktörü oluşturduğunu ortaya koyan çalışmalar literatürde mevcuttur. Ancak çalışmamızda total baypas ve kros klemp süreleri açısından iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptamadık.

SONUÇ

Biz çalışmamızda mevcut literatür ile benzerlik gösterecek şekilde çok sayıda veriyi istatistiksel

olarak anlamlı bulduk. Hasta yaşının ve cinsiyetinin, preoperatif PKG öyküsünün, LA çapının, RCA distal anastomoz varlığının, postoperatif drenaj miktarının, LIMA kullanımının, posotperatif değil ama intraoperatif uygulanan PİDT’nin izole KABG sonrası AF gelişimi için birer risk faktörü oluşturduğunu istatistiksel olarak ortaya koyduk.

KAYNAKLAR

1. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, andpredictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001;86:516–21.2. Zýpes DP. Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment. In: Braunwald E, ed. Heart Disease. A Ttextbook of Cardiovascular medicine. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992:682.3. Hogue CW Jr, Hyder ML. Atrial fibrillation after cardiac operation: Risks, mechanism, and treatment. Ann Thorac Surg 2000;69:300-6.4. Habibollahi P, Jam SH, Vahdati SS, Baghi HM, Amiri H. Amiodaron in atrial fibrillation: post coronary artery bypass graft.World J Emerg Med. 2016;7(4):250-254.5. Lewicki L, Siebert J, Rogowski J.Atrial fibrillation following off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: Incidence and risk factors.Cardiol J. 2016 Sep 26. doi: 10.5603/CJ.a2016.0066.6. Zaman A, Archbold A, Helft G, et al. Atrial fibrillation after coro-nary artery bypass surgery. Circulation 2000; 101: 1403-8.7. Aranki F, Shaw D, Adams D, et al. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery. Chin Med J (Engl) 2002; 115(2): 232-4.8. Place D, Peragallo A, Carroll R, et al. Postoperative atrial fibrilla-tion: A comparison of off-pump coronary artery bypass surgery and conventional coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002;16(2): 144-8.9. Luo W, Huaibin W, Wenjun Z, Jie T, Xiaokang O, et al.Predictors of Postoperative Atrial Fibrillation after Isolated On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting in Patients ≥60 Years Old.Heart Surg Forum. 2017 Feb 28;20(1):E038-E042. doi: 10.1532/hsf.1583.10. Hakala T, Hedman A. Predicting the risk of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Scand Cardiovasc J 2003; 37: 309-15.11. Guenancia C, Pujos C, Debomy F, Malapert G, Laurent G, Bouchot O.Incidence and Predictors of New-Onset Silent Atrial Fibrillation after Coronary Artery Bypass Graft Surgery.Biomed Res Int. 2015;2015:703685. doi: 10.1155/2015/703685. Epub 2015 Jul 28.12. Topal AE1, Eren MN.Predictors of atrial fibrillation occurrence after coronary artery bypass graft surgery.Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Apr;59(4):254-60. doi: 10.1007/s11748-010-0721-9. Epub 2011 Apr 12.13. Kuralay E, Ozal E, Demirkili U, Tatar H. Effect of posterior pericar-diotomy on postoperative supraventricular arrhythmias and late

ATILGAN ve ark.Atriyal Fibrilasyon Gelişimi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):29-35Bozok Med J 2017;7(4):29-35

Page 41: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

35

pericardial effusion (posterior pericardiotomy). J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Sep;118(3):492-5.14. Sethi NJ, Safi S, Feinberg J, Nielsen EE, Gluud C, et al.Digoxin versus placebo, no intervention, or other medical interventions for atrial fibrillation and atrial flutter: a protocol for a systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis.Syst Rev. 2017 Apr 5;6(1):71. doi: 10.1186/s13643-017-0470-2.15. Pires LA, Wagshal AB, Lancey R, Huang SK. Arrhythmias and con-duction disturbance after coronary artery bypass grafting surgery: epidemiology, management, and prognosis (review). Am Heart J 1995;129:799-808.16. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG: Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med 2001, 135:1061-73.17. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, et al. Out-come parameters for trials in atrial fibrillation: executive sum-mary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007;28:2803–1718. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population-based study of the long term risks associated with atrial fibrilla-tion: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med 2002;113:359–64.19. Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010;31:967–75.20. Jahangir A, Lee V, Friedman PA, Trusty JM, Hodge DO, Kopecky SL, Packer DL, Hammill SC, Shen WK, Gersh BJ. Long-term progres-sion and outcomes with aging in patients with lone atrial fibrilla-tion: a 30-year follow-up study. Circulation 2007;115:3050–6.21. Çiçekçioğlu F, Kervan Ü, Parlar Aİ, Ersoy Ö, Bardakçı H, et al. Koroner bypass cerrahisinden sonra gelişen atriyal fibrilasyon tedavisindeamiodaronun etkinliği. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2009;17(2):77-82.22. Kitzman DW, Edwards WD. Age-related changes in the anatomy of the normal human heart. J Gerontol 1990;45:M33–9.23. Lie JT, Hammond PI. Pathology of the senescent heart: anatomic observations on 237 autopsy studies of patients of 90 to 105 years old. Mayo Clin Proc 1988;63:552– 64.24. Alasady M, Abhayaratna WP, Leong DP, Lim HS, Abed HS, Brooks AG, Mattchoss S, Roberts-Thomson KC, Worthley MI, Chew DP, Sanders P. Coronary artery disease affecting the atrial branches is an independent determinant of atrial fibrillation after myocardial infarction. Heart Rhythm. 2011 Jul;8(7):955-60. Epub 2011 Feb 19.25. Magne J, Salerno B, Mohty D, Serena C, Rolle F, Piccardo A et al.Echocardiography is useful to predict postoperative atrial fibril-lation in patients undergoing isolated coronary bypass surgery: A prospective study.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017 Jan 1:2048872616688419. doi: 10.1177/2048872616688419. 26. Singhal P, Kejriwal N.Right atrial pacing for prevention of postop-erative atrial fibrillation following coronary artery bypass grafting: a prospective observational trial.Heart Lung Circ. 2010 Jul;19(7):395-9.

ATILGAN ve ark.Atriyal Fibrilasyon Gelişimi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):29-35Bozok Med J 2017;7(4):29-35

Page 42: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

İletişim:

Doç Dr Barbaros BAŞESKİOĞLU,

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi

Tıp Fakültesi Üroloji AD Eskişehir

Tel: 0222 239-2979/3350

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 02.06.2017

Kabul tarihi/Accepted: 26.10.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):36-41Bozok Med J 2017;7(4):36-41

RETROGRAD İNTRARENAL CERRAHİ: OSMANGAZİ SONUÇLARI

Retrograde Intrarenal Surgery: Osmangazi Results

Barbaros BAŞESKİOĞLU, Doç. Dr.

Barbaros BAŞESKİOĞLU

Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Üroloji Anabilim Dalı, Eskişehir

ÖZETAmaç: Kliniğimizde Retrograd İntrarenal Taş Cerrahisi Yapılan 234 hastanın sonuçları retros-pektif olarak değerlendirildi. Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde RİRC operasyonu 2011 ve 2016 tarihleri arasında 234 hastaya uygulanmıştır. Bütün hastalara genel anestezi altında flexibl URS ve holmiyum lazer kullanıl-mıştır. Hastaların kontrolleri birinci ve altıncı ayda direk grafiler ve üriner sistem ultrasonog-rafisi ile yapılmıştır. Operasyonun başarı oranı tamamen taşsız ve 2 mm’den küçük rezidüel taşların varlığı olarak tanımlanmıştır. Bulgular: 133 hasta erkek, 101 hasta kadın idi. Hastaların ortalama yaşı 46.82±14.58 yıldır. Ortalama taş boyutu 17 (±6,3) mmdir. 101 (%43.2) hastanın preoperatif double J stenti mev-cuttu. 234 hastadan 95 (%40.5)’inde akses kılıfı kullanılmıştır. Operasyon sonrası 154 (%65.8) hastaya Double j stent takılmıştır. Başarı oranın olarak %78.2’dir. 29 (%12.4) hastada gelişen enfeksiyon dışında diğer hastalarda herhangi bir komplikasyon gelişmemiştir. Sonuç: Üst üriner sistem taşları laser teknolojisi ve fleksibl üreterorenoskopideki gelişmeler sayesinde düşük morbidite yüksek başarı oranları ile tedavi edilebilmektedir.

Anahtar Sözcükler: Fleksibl üreterorenoskopi; Retrograd intrarenal taş cerrahisi; Ürolitiyazis

ABSTRACTObjectives: The outcomes of 234 cases performed retrograde intrarenal surgery (RIRS) in our clinic were evaluated retrospectively.Material and Methods: RIRS was performed on 234 cases between 2011 and 2016 in our clinic. All patients were underwent flexible URS with holmium laser under general anesthesia. Controls of the patients were assessed by plain films and urinary tract ultrasonography one and sixth month after the operation. Success rate of the procedure was defined as the stone-free status or presence of residual fragments less than 2mm.Results: 133 of the patients were male and 101 were female. The mean age of the patients was 46.82±14.58 years. 39 (16.7 %) stones were located at the ureter. The mean stone size was 17(±6,3)mm. Preoperatively 101 (43.2 % ) patients had double J ureteral stent. In 234 patients access sheath was used in 95(40.5) patients. Double J stents were inserted to 154 (65.8 %) patients after operation. Our stone free rate was 78.2 %. Any complication was not observed for all cases except postoperative developed infection for 29 (12.4 %) patients.Conclusion: With advances in laser technology and flexible ureterorenoscopy, upper urinary tract stones can be treated with lower morbidity and high success rates.

Keywords: Flexible ureterorenoscopy; Retrograde intrarenal surgery; urolithiasis

36

Page 43: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

37

Teknolojide her ilerleme tüm disiplinler için önemli olmakla beraber cerrahlar için durum biraz daha farklıdır. Çünkü çoğu zaman yeni ve daha minimal invaziv bir teknikğe yönelim vardır. 70’li yıllarda fleksibl endoskopi için başlayan merak 90’lı yılların sonunda tepeye ulaşmış ve gelişen aletler sadece üroloji alanına spesifik olmayıp birçok alanda ilerlemeye sebep olmuştur. Üroloji alanında ise özellikle böbrek içindeki taşlar ve üst üreter taşlarının tedavisinde yerini almaya başlarken ilerleyen yıllarda kılavuzlarda da yer edinmiştir. Fleksibl cihazların gelişimine paralel olarak lazer teknolojisindeki gelişmeler; fleksibl cihazların sadece tanısal olarak değil tedavi amaçlı da kullanılmasını sağlamıştır (1,2). Ülkemizin böbrek taşları için endemik bir bölge olduğu düşünüldüğünde teknolojinin bizim için önemi ortaya çıkar.

Günümüzde böbrek taşlarının tedavisinde kabul edilmiş algoritmada retrograd intrarenal cerrahi (RİRC) bir tedavi opsiyonu olarak yer almaktadır. Ameliyathane ortamında işlemin yapılması şok dalga litotripsiye (SWL) göre dezavantajı olmasına rağmen özellikle üst üreter taşları olmak üzere böbrek içindeki taşlarda oldukça iyi sonuç vermesi SWL’ye göre üstünlükleridir. Perkütan nefrolitotripsiye (PNL) göre kanama oranının azlığı özellikle aspirin vb. ilaç kullanan hastalarda işlemin yapılabilirliği RİRC’nin avantajıdır (4).

Bu çalışmada Osmangazi Üniversitesi Üroloji bölümündeki RİRC sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışma Osmangazi Üniversitesi 26/12/2016 tarihli 02 sayılı etik kurul onayını almıştır. Hastane dataları retrospektif olarak incelenmiş; RİRC yapılan tüm olguların demografik verileri, taş boyutu ve yeri, cerrahi zamanı, akses kılıf kullanımı, postoperatif komplikasyonlar, rezidü taş varlığı değerlendirilerek SPSS data sistemine kayıt edilmiştir. Atnalı, pelvik veya malrote böbrek gibi anomalisi olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.Tüm hastaların preoperatif idrar kültürleri negatif

idi. Hastaların hepsinde işlem öncesi tomografik değerlendirme standarttı. Genel anestezi altında ilk önce tüm hastalara üreter dilatasyonu sağlamak; üreteral patolojiyi atlamamak ve hidrofilik kılavuz telin üretere yerleştirilmesi için semirigid ureterorenoskopi yapıldı. Kılavuz telin yerleştirilmesinden sonra akses kılıf kullanarak veya kullanmayarak flexibl URS ile RİRC gerçekleştirilip taşlar 272 mikron holmiyum YAG:lazer ile kırıldı. Üreteral darlık nedeniyle akses kılıf yerleştirilemeyen hastalara DJS takıldı ve 2 hafta sonra operasyon yeniden denendi. Operasyon sonrası taşsızlığından emin olunan veya postoperatif dönemde komplikasyon gelişmesi düşünülmeyen durumlarda üreter katateri kullanıldı ve postop 1.gün bu kataterler alındı. Soliter böbreği olan, antikoagülan kullanan, taş yükü fazla olan, multiple böbrek taş yerleşimi olan, operasyon süresi uzamış olan tüm hastalara DJS yerleştirildi. Komplikasyonlar Clavien sınıflamasına göre not edildi. Tüm hastalar postoperatif birinci ve altıncı ayda tekrar değerlendirildi. Direk üriner sistem grafileri ve ultrasonografik yöntemler postoperatif rezidü tayini için kullanıldı. İki mm ve altındaki rezidüler taşsızlık olarak değerlendirildi.

İstatistiksel yöntemde tüm datalar SPSS (21.0) programına kayıt edildi. Demografik veriler ve komplikasyonlar analiz edildi.

BULGULAR

Çalışmaya 234 hasta dahil edildi ve bu hastaların demografik bilgileri Tablo 1'de belirtildi. RİRC öncesi hastalardan 101'inin (%43.2) Double J stent (DJS) ihtiyacı olurken 127 (%54.3) hastaya DJS ihtiyacı olmadan tek seferde RİRC işlemi gerçekleştirilebilmiştir. Cinsiyet, operasyon yönü, preoperatif djs varlığı, akses kılıf konulmasının taşsızlık üzerine etkisi bulunamadı (p>0.05). Alt pol taşlarında taşsızlık oranı diğer lokalizasyonlara göre istatiksel olarak anlamlı olmasa da daha düşüktü (p= 0.07).

GİRİŞ

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):36-41Bozok Med J 2017;7(4):36-41

BAŞESKİOĞLU RIRC’de Osmangazi Deneyimi

Page 44: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

38

Tablo 1

Tablo 2 'de belirtildiği gibi işlem bitimi sonrası 154 (%65.8) hastaya DJS, 68 (%29.1) hastaya üreter kateteri takılmıştır. Operasyon sonrası yapılan radyolojik tetkiklerde 183 (%78.2) hastanın taşı tamamen temizlenmiş; 51 (% 21.8) hastanın taşının 2 mm' nin üzerinde olduğu izlenmiştir. Peroperatif dönemde major komplikasyon saptanmamış olup 29 (% 12.4) hastada ameliyat sonrası ilk 3 günde ateş saptanmış, bu hastaların tamamı uygun antibiyoterapi ile tedavi edilmiştir. Clavien sınıflamasına göre 91 hastada clavien 1; 23 hastada clavien 2 ve 1 hastada clavien 3b derecesinde komplikasyon izlendi (Tablo 3).

Bütün komplikasyonlar başarılı şekilde tedavi edildi; exitus olmadı.

Tablo 2

Tablo 3: Clavien sınıflamasına göre komplikasyon oranları

TARTIŞMA

Son yıllarda tüm dünya çapında fleksibl URS'nin özellikle üst üriner sistem taşların tedavisinde kullanımı gün gittikçe artmaktadır. PNL' ye göre daha az komplikasyon oranına, SWL' ye göre ise daha yüksek taşsızlık oranlarına sahip olması bu yöntemin sık kullanılmasının en önemli nedenlerindendir. Biz de bu çalışmamızda günlük pratiğimizde sıklıkla kullandığımız RİRC operasyonun sonuçlarını bildirmek istedik.

Literatürde RİRC sonrası taşsızlık oranları %47 ile %93.3 olarak bildirilmiştir (1,2,3,4). Bu kadar geniş bir aralıkta sonuç bildirilmesinde operasyondan sonra taşsızlık denmesi için hangi radyolojik görüntüleme yönteminin ve taş boyutunun standart tanımımı olmamasından kaynaklanabilir. 2014 yılında CROES (Clinical Research Office of the Endourological Society) URS Çalışma grubu tarafından tek böbrek taşına yapılan RİRC tedavisinin sonuçları yayınlanmıştır. Bu çok merkezli çalışmada 1210 taşlı hasta çalışmaya dahil edilmiş; hastalar 1cm' den küçük, 1-2 cm arası, 2 cm' den büyük olması üzerine 3 gruba ayrılmışlardır. 1 mm' den büyük taşlar rezidüel taş olarak kabul edilmiş sırasıyla

Yaş Ort±S.D. 46.82±14.58

Cinsiyet (N %)Erkek 133 (56.8)

Kadın 101 (43.2)

Taş Boyutu (mm) Ort±S.D. 17 (6.3)

Yön (N %)

Sağ 101 (43.2)

Sol 96 (41)

Bilateral 37 (15.8)

Operasyon yönü (N %) Sağ 117 (50)

Sol 113 (48.3)

Bilateral 4 (1.7)

Lokalizasyon (N %) Üst kaliks 26 (11.1)

Orta kaliks 20 (8.5)

Alt kaliks 52 (22.2)

Bütün kaliksler 2 (0.9)

Pelvis 77 (32.9)

Üreteropelvik Bileşke

18 (7.7)

Proksimal üreter

39 (16.7)

Opasite (N %) Opak 191 (81.6)

Semi-opak 17 (7.3)

Non-opak 26 (11.1)

Preop Üriner Diversiyon(N %)

Ort±S.D. 5.65±0.65

Djs 101 (43.2)

Nefrostomi 6 (2.5)

Yok 127 (54.3)

Toplam 234 (100)

Postop rezidüel taş durumu (N %)

Yok 183 (78.2)

Var 51 (21.8)

Postop Üriner Diversiyon (N %)Yok 12 (5.1)

Üreter kateteri

68 (29.1)

DJS 154 (65.8)

Komplikasyon yok 119 (%50.8)

Clavien 1 91 (%38.8)

Clavien 2 23 (%0.09)

Clavien 3b 1 (%0.004)

Toplam 234

BAŞESKİOĞLU RIRC’de Osmangazi Deneyimi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):36-41Bozok Med J 2017;7(4):36-41

Page 45: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

39

taşsızlık oranları istatistiksel fark olacak şekilde % 90.5, %76.9 ve %31.4 saptanmıştır. 2cm' den büyük taşı olan hastalarda operasyon sonrası DJS takılma, postoperatif dönemde ateş görülme, taburculuk sonrası plansız hastaneye başvuru ve hastaneye yatış oranları diğer boyuttaki taşlı hastalara göre istatistiksel olarak daha yüksek bulunmuştur (5). 2015 yılında ise ülkemizden Elbir ve ark da yukarıda bahsedilen çalışmaya benzer bir çalışma bildirmişlerdir. 279 böbrek taşlı hasta RİRC sonrası retrospektif değerlendirilmiş hastalar yine 1cm' den küçük, 1-2 cm arası, 2 cm' den büyük olması üzerine 3 gruba ayrılmışlardır. 3 mm' den büyük taşlar rezidüel taş olarak kabul edilmiş sırasıyla taşsızlık oranları istatistiksel fark olacak şekilde % 84.4, % 76.5 ve % 60 saptanmıştır. Genel taşsızlık oranın %78.4 olarak saptanmış iken çalışmanın diğer sonuçları taş boyutlarına göre sınıflandırılmamıştır. Sadece 3 hastada 3.kuşak sefalosporinle tedavi edilebilen enfeksiyon tablosu izlenmiştir (6).

SWL tedavisi böbrek ve üreter taşları tedavisinde sıkça başarı ile kullanılmakla beraber özellikle alt pol taşlarında başarı oranı yapılan çalışmalarda %25-85 arasında bildirilmektedir (7). Taş kırılsa bile yerçekimi ve infidulopelvik açının yetersizliğinden dolayı taş fragmanlarının yeterince temizlenemediği öne sürülmüştür (8,9,10). Bu bölge taşları için PNL oldukça etkin ise de bu yöntemin de morbidite oranları SWL ve RİRC' ye göre daha yüksektir (11,12). RİRC tedavisi ile alt pol taşları tedavisi için bu yöntemin en az PNL kadar güzel sonuçlar verdiği (11), komplikasyon oranlarının cerrahi işlem olmasına rağmen SWL ile benzer oranda olduğu gösterilmiştir (13,14). Her ne kadar RİRC ile alt pol taşları tedavisi için yüz güldürücü sonuçlar olsa da kimi zaman fleksibl URS'nin çalışma kanalındaki lazer probunun cihazın defleksiyon oranında azalmaya sebep olmasından dolayı taşa ulaşabilme ihtimali diğer kalikslerdeki taşlara ulaşma ihtimaline göre daha zor olabilmektedir. Her ne kadar üst kaliks taşlarının diğer kaliks taşlarına göre taşsızlık oranını daha yüksek bulan çalışmalar (15) olsa da Jacquemet ve ark (16) yaptıkları çalışmada alt pol taşı olan 232 ve alt pol taşı olmayan 139 hastanın RİRC sonuçlarını karşılaştırmışlar; akses kılıf daha verimli irrigasyon için alt pol taşı olan

grupta istatiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha fazla kullanıldığı, taşsızlık oranlarının ve komplikasyon görülme olasılığının alt pol ve diğer pol yerleşimi olan taşlar açısından istatiksel fark taşımadığını saptamışlardır. Taş yerleşiminin RİRC sonrası taşsızlık üzerinde etkisi olmadığını gösteren (17,18) başka çalışmalar da olmakla beraber 2012 yılında ülkemizde yapılan RİRC tedavisi uygulanan alt pol taşları için yapılan retrospektif çalışmada alt pol taşlarının temizlenmesinde sadece infundibulopelvik açının etkisi olduğu gösterilmiştir (19). Bu çalışmaya benzer başka bir çalışmada alt pol taşlarının RİRC sonrası taşsızlık oranlarını taş boyutu, infindibulum uzunluğu ve infundibulopelvik açının dışında istatistiksel olarak etkileyen başka bir faktör bulanamamıştır (20).

RİRC öncesi rutin DJS yerleştirilmesinin üreterlerin pasif dilatasyonunu sağlamak dışında taşsızlık üzerine olumlu etkisi olduğu daha önce gösterilememiştir (21,22). 2016 yılında Dessyn ve ark (24) tarafından yapılan çalışmada RİRC öncesi çeşitli nedenlerden dolayı stent takılan 316 hasta ve direk RİRC yapılan 181 hastanın operasyon sonrası taşsızlık sonuçları karşılaştırılmıştır. Her iki grupta akses kılıf kullanımı; operasyon sonrası DJS takılması; taşsızlık oranları ve komplikasyon oranları arasında istatiksel fark saptanmamıştır. Bu çalışmada taş boyutunun 1 cm'den büyük olması ve böbrek içi birkaç yerde taş olmasının taşsızlık arasında multivaryant analizlere göre istatistiksel ilişki olduğu saptanmıştır (23). Komplikasyonsuz RİRC sonrası ise rutin DJS yerleştirilmesi konusunda net bir bilgi olmamakla beraber 45 dakikayı geçen RİRC süresi varlığında, taş yükü fazla olan vakalarda, akses kılıf yerleştirilmesinde zorluk yaşanan ve bu faktörlere bağlı olarak postoperatif dönemde komplikasyon gelişeceği düşünülen vakalarda DJS takılması önerilmektedir (24). Baş ve ark yaptıkları RİRC vakalarının %9.68'ine işlem öncesi DJS takmışlarken, operasyon sonrası %80.97 vakaya DJS takma ihtiyacı duymuşlardır (25). RİRC sonrası takılan DJS'in en önemli iki dezavantajı ameliyat sonrası dönemde stente bağlı yan ağrısı,dizüri, pollaküri, hematüri gibi semptomlarının sık görülmesi ve stent alınması için çoğu zaman anestezi gerekli olmasıdır.

BAŞESKİOĞLU RIRC’de Osmangazi Deneyimi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):36-41Bozok Med J 2017;7(4):36-41

Page 46: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

40

Operasyon süresinin kısalması, flexibl üreterorenoskopinin ömrünün daha uzun olmasını sağlaması, işlem esnasında böbrek içi basıncı azaltması nedeniyle RİRC öncesi akses kılıfı kullanımı önerilmekle (26,27) beraber 359 RİRC vakalık bir çalışmada akses kılıf sonrası %46.5 oranında üreteral duvar hasarlanması izlenmiştir. Bu çalışmada hasarlanmanın daha çok RİRC öncesi DJS takılmayanlarda olduğu gösterilmiştir (28). Bir başka çalışmada ise akses kılıfın kullanım sayısının artmasının üretere hasar ihtimalini arttırdığı saptanmıştır (29).

RİRC sonrası üreteral striktür görülme ihtimali aletlerin boyutunun küçültülmesi ile en aza inmiş olsa da hastaların %3 ile 5'i arasında bu komplikasyon bildirilmiştir(30,31). Genel olarak bildirilen komplikasyonlar üriner sistem enfeksiyonları, minor derecede üreteral hasarlanma, hematüri ve renal koliktir (2). Alkan ve ark (32) çalışmasında 173 RİRC operasyonu sonrası sadece 6 hastada (%12.5) komplikasyon saptanmış; 3 hastada antibiyoterapi ile tedavi edilebilecek enfeksiyon, 2 hastada konservatif tedavi ile düzeltilen uzamış hematüri, DJS takılma ihtiyacı görülen 1 tane üreteral perforasyon bildirilmiştir . Baş ve ark ise 1571 RİRC operasyonu sonrası 209 (%13.3) vakada komplikasyon saptamışlardır. İntraoperatif dönemde komplikasyonların % 5.9 'u görülmüş, en sık kanama ve mukozal hasarlanma saptanmıştır. Erken dönemde hastaların %5.35'inde ateş, %2.67'inde idrar yolu enfeksiyonu saptanmıştır. 1 hastada (%0.06) perkütan drenaj gereketiren perirenal abse görülmüş iken 1 hasta (%0.06) ürosepsis nedeniyle ex olmuş, 2 hastada ise ilerleyen dönemde üreteral striktür gelişmiştir. Bu çalışmada yapılan univaryant analizlerde komplikasyon görülme ile taş boyutu, birden fazla taş olması ve konjenital böbrek anomalisi arasında istatistiksel ilişki saptanmış iken multivaryant analiz sonrası sadece konjenital böbrek anomalisi ile komplikasyon olması arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. RİRC öncesi DJS olmasının, taş yerleşiminin ve seans sayısının birden fazla olmasının komplikasyon görülme üzerin etkisi olmadığı saptanmıştır (25). Başka bir çalışmada ise univaryant analizler sonrası hastanın ASA skoru ve taşsızlık durumu

ile plansız hastane başvurusu arasında ilişki bulunmuş iken taburculuk sonrası yeniden hastaneye yatma ile taş boyutu, taşsızlık durumu, operasyon öncesi DJS takılmış olmanın, operasyon süresi, ameliyat sonrası hastanede yatış süresi ve postoperatif dönemde komplikasyon görülmesi arasında istatistiksel ilişki saptanmıştır (33). Multivaryant analiz sonrası sadece taşsızlık durumu ile hastaneye başvuru arasında ilişki bulunmuş iken taşsızlık durumu, yatış süresi ve komplikasyon görülmesi arasında hastaneye yeniden yatış arasında istatiksel ilişki saptanmıştır. Aynı çalışmada anatomik anomaliye sahip olmanın, birden fazla taş olmasının ve işlem sonrası DJS takılmasının plansız hastaneye başvurusu ve hastaneye yatırılması arasında istatistiksel ilişki saptanmamıştır (33).

Literatürde taşsızlık için standart bir görüntüleme yöntemi ve taş boyutu olmaması da ayrıca bir limitasyon nedenidir. Tüm bu eksikliklere rağmen çalışmamız göstermiştir ki üst üriner sistem taşları için RİRC yöntemi düşük komplikasyon, yüksek başarı oranları ile güvenilir bir şekilde uygulanabilir bir taş tedavi yöntemidir.

SONUÇ

Fleksibl URS ile detaylı anatomik inceleme yapılabildiği gibi üst üriner sistem taşları yüksek taşsızlık oranları ve düşük komplikasyon oranları ile RİRC tedavisi başarıyla uygulanabilmektedir. Bu avantajlarından dolayı zaman içinde üst üriner sistem taşları için bu yöntem daha çok kullanılır hale gelebilecektir.

KAYNAKLAR

1. Mariani AJ: Combined electrohydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy for 20 to 40 mm renal calculi. J Urol 2004;172: 170.2. Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, ve ark. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for single intrarenal stones 2 cm or greaterdis this the new frontier? J Urol 2008; 179: 981.3. Hyams ES and Shah O: Percutaneous nephrostolithotomy versus flexible ureteroscopy/ holmium laser lithotripsy: cost and outcome analysis. J Urol 2009; 182: 1012. 4. Riley JM, Stearman L and Troxel S: Retrograde ureteroscopy for

BAŞESKİOĞLU RIRC’de Osmangazi Deneyimi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):36-41Bozok Med J 2017;7(4):36-41

Page 47: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

41

renal stones larger than 2.5 cm. J Endourol 2009; 23: 1395.5. Skolarikos A, Gross AJ, Krebs A, ve ark. Outcomes of Flexible Ure-terorenoscopy for Solitary Renal Stones in the CROES URS Global Study.. J Urol. 2015 Jul;194(1):137-43.6. Elbir F, Basıbuyuk I, Topaktaş R, Kardaş S ve ark. Flexible ure-terorenoscopy results: Analysis of 279 cases. Turk J Urol. 2015 Sep;41(3):113-8.7. Turk C, Knoll T, Petrik A, ve ark. Guidelines on Urolithiasis. EAU 2013. http://uroweb.org/wp-content/uploads/22-Urolithiasis_LR_full.pdf. Erişim Tarihi: 24.4.20178. Sahinkanat T, Ekerbicer H, Onal B, ve ark. Evaluation of the effects of relationships between main spatial lower pole calyceal anatomic factors on the success of shock-wave lithotripsy in patients with lower pole kidney stones. Urology 2008;71:801–805.9. Danuser H, Mu¨ller R, Descoeudres B, ve ark. Extracorporeal shock wave lithotripsy of lower calyx calculi: how much is treatment outcome influenced by the anatomy of the collecting system? Eur Urol 2007;52:539–546.10. Sorensen CM, Chandhoke PS. Is lower pole caliceal anatomy predictive of extracorporeal shock wave lithotripsy success for primary lower pole kidney stones? J Urol 2002;168:2377–2382.11. Bozkurt OF, Resorlu B, Yildiz Y, ve ark. Retrograde intrarenal sur-gery versus percutaneous nephrolithotomy in the management of lower-pole renal stones with a diameter of 15 to 20 mm. J Endourol 2011;25:1131–1135.12. Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, ve ark. Lower pole I: a pro-spective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy forlower pole nephrolithia-sis—initial results. J Urol 2001;166:2072–2080.13. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, ve ark. Prospective ran-domized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol 2008;179(suppl 5):69–73.14. El-Nahas AR, Ibrahim HM, Youssef RF, ve ark. Flexible ureterore-noscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of lower pole stones of 10–20 mm. BJU Int 2012;110:898–902.15. Candau C, Saussine C, Lang H ve ark. Natural history of residual renal stone fragments after ESWL. Eur Urol 200;37:18–22.16. Jacquemet B, Martin L, Pastori J, ve ark. Comparison of the efficacy and morbidity of flexible ureterorenoscopy for lower pole stones compared with other renal locations. J Endourol. 2014 Oct;28(10):1183-7.17. Martin F, Hoarau N, Lebdai S, ve ark. Impact of lower pole calculi in patients undergoing retrograde intrarenal surgery. J Endourol 2014;28:141–145.18. Resorlu B, Unsal A, Gulec H, ve ark. A new scoring system for predicting stone-free rate after retrograde intrarenal surgery: The ‘‘resorlu-unsal stone score’’. Urology 2012;80:512–518. 19. Resorlu B, Oguz U, Resorlu EB, ve ark. The impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in patients with lower pole renal stones. Urology 2012;79:61–66.20. Jessen JP, Honeck P, Knoll T, Wendt-Nordahl G. Flexible uretero-

renoscopy for lower pole stones: influence of the collecting system’s anatomy. J Endourol 2014;28:146–151.21. Al-Qahtani SM, Gil-Deiz-de-Medina S, Traxer O. Predictors of clinical outcomes of flexible ureterorenoscopy with holmium laser for renal stone greater than 2 cm. Adv Urol. 2012;2012:543537. 22. Perlmutter AE, Talug C, Tarry WF, ve ark. Impact of stone loca-tion on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis. Urology. 2008 Feb;71(2):214-7.23. Dessyn JF, Balssa L, Chabannes E, ve ark. Flexible Ureteroreno-scopy for Renal and Proximal Ureteral Stone in Patients with Previ-ous Ureteral Stenting: Impact on Stone-Free Rate and Morbidity. J Endourol. 2016 Oct;30(10):1084-1088.24. Tanriverdi O, Yencilek F, Koyuncu H, ve ark. Emergent stenting after uncomplicated ureteroscopy: Evaluation of 23 patients. Urol-ogy 2011;77:305–308.25. Baş O, Tuygun C, Dede O , ve ark. Factors affecting complica-tion rates of retrograde flexible ureterorenoscopy: analysis of 1571 procedures-a single-center experience. World J Urol. 2017 May;35(5):819-826.26. L’Esperance JO, Ekeruo WO, Scales CD Jr, ve ark. Effect of ureter-al access sheath on stone-free rates in patients undergoing uretero-scopic management of renal calculi. Urology. 2005;66(2):252–255. 27. Stern JM, Yiee J, Park S. Safety and efficacy of ureteral access sheaths. J Endourol. 2007;21(2):119–123.28. Traxer O, Thomas A. Prospective evaluation and classifica-tion of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ure-teral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol. 2013;189(2):580–584.29. Bach C, Nesar S, Kumar P, ve ark. The new digital flexible ureteroscopes: ‘size does matter’–increased ureteric access sheath use! Urol Int. 2012;89(4):408–411.30. Irwin BH, Desai M. Ureteroscopic superiority to extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of small-to medium- sized intrarenal non-staghorn calculi. Urology. 2009;74:256–258.31. Jung H, Norby B, Osther PJ. Retrograde intrarenal stone surgery for extracorporeal shock-wave lithotripsy-resistant kidney stones. Scand J Urol Nephrol 2006;40:380–384.32. Alkan E, Ozkanli O, Avci E, ve ark. Effectiveness of Flexible Ure-terorenoscopy and Laser Lithotripsy for Multiple Unilateral Intrare-nal Stones Smaller Than 2 cm. Adv Urol. 2014;2014:314954.33. Buldu I, Tepeler A, Karatag T, ve ark. Which factors affect the hospital re-admission and re-hospitalization after flexible ureterore-noscopy for kidney stone?. World J Urol. 2016 Sep;34(9):1291-5.

BAŞESKİOĞLU RIRC’de Osmangazi Deneyimi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):36-41Bozok Med J 2017;7(4):36-41

Page 48: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

42

İletişim:

Uzm. Dr. Burak Yücel

Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Turgut Özal Cd.

No:1, 34303 Altınşehir, Küçükçekmece,

İstanbul

Tel: 05326009554

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 21.09.2017

Kabul tarihi/Accepted: 26.10.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):42-5Bozok Med J 2017;7(4):42-5

TEK GEN HASTALIKLARI NEDENİYLE PREİMPLANTASYON GENETİK TANI UYGULANAN HASTALARIMIZIN RETROSPEKTİF ANALİZİ: ÜÇ YILLIK DENEYİMİMİZ

A Retrospective Analysis of Patients who Underwent Preimplantation Genetic Diagnosis Due to Single Gene Defects: Our Three Years Experience

Turgut Aydın, Uzm. Dr.

Burak Yücel, Uzm. Dr.

Turgut AYDIN1, Burak YÜCEL2

1Tüp Bebek Ünitesi, Acıbadem

Hastanesi, Kayseri

2Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği,

Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve

Araştırma Hastanesi, İstanbul

ÖZETAmaç: Bu çalışmada, kliniğimizde farklı tek gen hastalıkları nedeniyle preimplantasyon gene-tik tanı (PGT) uygulanan hastalarımızın sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Tüp bebek merkezimize başvuran 16 farklı tek gen hastalığı için 29 siklusta PGT uygulanan 22 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların sonuçları retrospektif olarak de-ğerlendirildi. Bulgular: Ebeveynlerden birinde bilenen tek gen hastalığı bulunan 12 hastada, hastalığın yeni nesle aktarılmaması amacıyla, 16 siklusta toplam 114 embriyo üzerinde yapılan PGT sonrası 24 sağlıklı, 25 taşıyıcı, 65 hasta embriyo tespit edildi. Embriyo transfer yapılan 14 siklusta 10 gebelik elde edilmiş 9’u canlı doğumla sonlanmıştır.Hastalarımızdan 10 çifte PGT beraberin-de insan lökosit antijeni (HLA) doku tiplemesi yapılmıştır. 13 siklusta elde edilen toplam 130 embriyonun; 22’si sağlıklı 18’i taşıyıcı, 90 embriyo ise tek gen hastalığına sahip idi. Embriyo transferi yapılan 10 siklusta 5 gebelik elde edilmiş, 4’ü canlı doğumla sonlanmıştır. Sonuç: İn-vitro fertilzasyon ile birlikte uygulanan PGT, genetik hastalığın yeni nesillere aktarı-mı riskine sahip çiftlere, sağlıklı gebelik için avantaj sunar. Tek gen hastalığı nedeniyle gebeliği sonlandırma riski ortadan kalkar. Bu avantajları yanında diğer in-vitro fertilzasyon endikas-yonları ile en az benzer gebelik ve canlı doğum oranları sağlaması nedeniyle önerilmesi gere-ken bir seçenektir. Bazı özel durumlarda ise hayat kurtarıcı bir yöntemdir.

Anahtar Sözcükler: Preimplantasyon Genetik Tanı;Tek Gen Hastalıkları; HLA Antijeni

ABSTRACTAim: In this study, we aimed to determine the treatment results of patients who underwent preimplantation genetic diagnosis (PGD) due to single gene defects. Material and Methods: The results of 29 cycles in 22 patients with 16 different single gene disorders were included into the analysis. The results of patients were evaluated retrospectively. Findings: PGD without HLA tissue typing was performed to prevent the transmission of the single gene disorder to their offspring in twelve couples in whom a single gene defect was detected in a single partner. One hundred and fourteen embryos were obtained in 16 cycles. Twenty-four of them were healthy, 25 of them were genetic mutation carriers and 65 had genetic mutation. 22 embryos were transferred in 14 cycles and 10 pregnancies with 9 live births occurred. Additional HLA tissue typing was performed in 10 couples who underwent PGD. One hundred and thirty embryos were obtained in 13 cycles. Twenty-two of them were healthy and 18 were genetic mutation carriers and 90 embryos had SGD. Embryo transfer could be performed in 10 cycles and 5 pregnancies with 4 live births were obtained. Result: PGD with in vitro fertilization allows the possibility of a healthy pregnancy for couples under the risk of transmitting single gene disorders to their offspring and it eliminates the risk of termination of pregnancy. With these advantages, it should be offered to couples with single gene disorders since it is shown to have similar pregnancy and live birth rates compared with other indications of in vitro fertilization. PGD is a life-saving procedure in some special cases.

Keywords: Preimplantation Genetic Diagnosis; Single Gene Defects; HLA Antigens42

Page 49: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

43

Preimplantasyon genetik tanı (PGT) ebeveynlerden birinde veya her ikisinde bilinen genetik anormalliğin embriyo yada oosite taşınmış mı diye taranmasıdır (1). Bu işlem yardımcı üreme teknikleri ile birlikte kullanıldığında, elde edilen embriyoların transfer öncesi genetik açıdan incelenerek, sadece sağlıklı olan embriyoların transfer edilmesini sağlar (2).

Tek gen hastalıkları (TGH), bir gende meydana gelen mutasyon sonucu ortaya çıkan tedavisi hemen hemen imkânsız kalıtsal hastalıklar grubudur. PGT ile kromozomların sayısal ve yapısal bozuklukları tespit edilebildiği gibi, genotipi tespit edilmiş; β-talasemi, orak hücre anemisi, kistik fibrozis, hemofili gibi bir çok tek gen hastalığının gebelik öncesi tanısında da kullanılır (3).

Tek gen hastalıkları için yapılan PGT bir tanı yöntemi olmasının yanı sıra, insan lökosit antijeni (HLA, Human Leukocyte Antigen) uyumlu embriyo seçimi ile beraber yapıldığında bir tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlıklı embriyoların transferi sonucu oluşan gebeliklerden doğan sağlıklı kardeşlerden yapılan HLA uyumlu kemik iliği transplantasyonu (KİT), hayat kurtarıcı bir tedavidir (4).

Bu çalışmada, kliniğimizde farklı TGH endikasyonları ve TGH olmayıp KİT amaçlı HLA uyumlu donör kardeş için PGT uygulanan hastalarımızın sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi.

MATERYAL VE METOD

Ocak 2013 - Ocak 2016 arasında Tüp Bebek Ünitemize başvuran ve 16 farklı TGH için 29 farklı siklusta PGT uygulanan 22 hasta çalışmaya dahil edildi.

Overyan stimulasyon için adetin üçüncü gününden başlanarak belirlenen gonadotropin dozları uygulandı. Foliküler gelişim düzenli aralıklarla bakılan vajinal ultrason ve serum östrojen seviyeleri ile izlendi. En az üç̧ folikülün çapı 17 mm’ye ulaştığında ovulasyon insan koryonik gonadotropini ile tetiklendi. Bu uygulamayı takiben 35-36 saat sonra ultrason eşliğinde oosit

toplama işlemi gerçekleştirildi. Oosit toplama işlemi sonrası, olgun oositlere mikroenjeksiyon işlemi uygulandı ve 16-18 saat sonra oositlerin döllenmesi kontrol edildi. Döllenme sonrası embriyolar 24-28 saatler arsanda ve 64-67 saatleri arasında gelişim için değerlendirildi. Elde edilen embriyolardan 6-10 hücreli 3. gün embriyolarına PGT uygulandı.

Embriyolarda genetik çalışmaya geçilmeden önce ailedeki mutasyonların ve HLA haplotiplerinin tespit edilmesi gerekmektedir. Aileler bu amaçla merkezimize başvurduklarında anne, baba ve hasta çocuktan kan örneği alınmakta ve alınan bu kandan da her bir bireye ait DNA izole edilmektedir. PGT blastomer biyopsisi adı verilen embriyonik gelişimin 3. gününde 6-8 hücreli hala gelmiş embriyonun blastomer adı verilen hücrelerinden bir veya iki tanesinin alınması ile uygulandı. Zeno pellicudanın delinmesinde lazer kullanıldı. Fiksasyonu (metanol /asetik asit 3:1) yapıldı. Embriyodan biyopsi yapıldıktan sonra, biyopsi yapılan hücre eritme (lysis) solüsyonun içine atılarak genomik DNA’nın serbest kalması sağlandı. Genetik analiz için sekanslama (dizileme) yöntemi kullanıldı. Bu yolla hastalığın bulunduğu DNA bölgesine özgü primeler kullanılarak milyonlarca kopya elde edilmesi sağlandı. Daha sonra dizileme yöntemi ile hastalığa neden olan mutasyonlara bakılarak sağlıklı, taşıyıcı ve hasta embriyo ayrımı gerçekleştirildi. KİT için verici sağlıklı kardeş amacıyla yapılan PGT ayrıca HLA uyumluluğu taranmıştır, aile bireylerinin HLA haplotipleri HLA gen kompleksi üzerindeki STR markerları (DNA molekülü üzerindeki tekrar bölgeleri) kullanılarak yapıldı.

SONUÇLAR

PGT uygulanan hastalar 2 farklı grupta incelendi: 1-Hem TGH’na bağlı mutasyon hem de KİT için sağlıklı verici kardeş amaçlı HLA uyumu için 2-2- HLA uyumu aranmaksızın TGH’na bağlı mutasyon aranması için Hastaların ortalama yaşları 33 idi. Toplamda 244 embriyoya PGT işlemi uygulandı. TGH mutasyonu bulunmayan veya taşıyıcı olup HLA uyumu da bulunan ya da HLA uyumuna bakılmaksızın TGH mutasyonu bulunmayan, 36 embriyonun transferi

GİRİŞ

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):42-5Bozok Med J 2017;7(4):42-5

AYDIN ve ark.Tek Gen Hastalıklarında Preimplantasyon Tanı

Page 50: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

44

yapıldı. Embriyo transferi yapılabilen 24 siklusta 15 gebelik (%62.5) elde edildi. Gebelik başına canlı doğum oranı ise 13/15 (%86.67) idi. Tüm hastaların ait sonuçlarının retrospektif analizi tablo 1’de özetlenmiştir.

TARTIŞMA

PGT, İVF sikluslarının bir parçası olarak kullanıldığında çocuklarına ciddi bir genetik hastalığı aktarma riski taşıyan ebeveynlere, gebe kalmadan önce embriyolarının bu hastalık yönünden taranması imkanını vermektedir. Genetik bir hastalığın embriyoya geçişinin engellenmesi mümkün değilse de; PGT sonrası etkilenmemiş embriyoların transferi ile, ebeveynlerin gebelik sırasında girişimsel tanı testleri yaptırması gibi zor bir karardan ve etkilenmiş fetusun terminasyonuna kadar gidecek yıkıcı bir süreçten kurtulmaları sağlanmaktadır (5).

TGH, tek bir gende meydana gelen mutasyon veya malformasyon sonucu oluşan hastalıklardır. Bir çoğu ölümcül sonuçlara neden olabilir. Otozomal dominant, otozomal resesif, X kromozomuna bağlı dominant

ve resesif, Y kromozomuna bağlı ve mitokondrial kalıtımla geçiş gösterebilirler (6). Dört binden fazla TGH tanımlanmıştır (7). Ebeveynlerden her ikisinin otozomal resesif hastalıklar için hasta veya taşıyıcı olmaları, otozomal dominant hastalıklar için ise birinin hasta olması PGT endikasyonudur. Günümüzde geni bilinen tüm tek gen hastalıkları için PGT uygulanabilir (2).

Ülkemizde akraba evliliklerinin sık olması PGT’nın önemini artırmaktadır. Beta-talasemi gibi otozomal resesif geçiş gösteren hastalıkların sıklığı akraba evlilikleri ile artmaktadır (8). Bölgemizde sıklıkla görülen beta-talasemi dışında, kistik fibrozis, infaltil tip polikistik böbrek, gangliosidoz, Krabbe hastalığı gibi nadir otozomal resesif hastalıklar içinde PGT işlemi yapıldı. Olgularımız arasında bulunan Multipl Herediter Ekzositoz ise otozomal dominant kalıtım gösteren bir hastalıktı. Günümüzde Beta-talasemi, Orak Hücre Anemisi ve Fankoni Anemisi gibi birçok ağır hematolojik hastalığın tek tedavi yolu Allojenik Kök Hücre transplantasyonudur. En iyi tedavi sonucu ise tamamen HLA uyumlu kardeş donörden yapılan transplantasyon neticesinde alınabilmektedir (9). Transplantasyon

AYDIN ve ark.Tek Gen Hastalıklarında Preimplantasyon Tanı

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):42-5Bozok Med J 2017;7(4):42-5

Hem TGH’na bağlı mutasyon hemde HLA uyumu aranan hastalar

HLA uyumu aranmaksızın TGH’na bağlı mutasyon aranan hastalar

Endikasyolar Hemofagositik Lenfohistiyositoz, Fankoni A, Beta talasemi, Lökosit adezyon

defekti, Multiple herediter ekzositoz

İnfatil tip polikistik böbrek, Gangliosidoz Beta talesemi,

Epidermolizis Bulloza, Krabbe hast., Mukopolisakkaridoz tip 3B Cockayne

send., Mukopolisakkaridoz Tit 6, Mukopolisakkaridoz Tip 5A, mECKEL-

gRUBER send, Kistik Fibrozis

Hasta sayısı 10 12

Siklus sayısı 13 16

Yumurta sayısı 170 158

Olgun yumurta sayısı 143 141

Embryo sayısı 130 114

Sağlıklı E-embryo sayısı 22 24

Taşıyıcı embryo sayısı 18 25

Hasta embryo sayısı 90 65

Transfer edilen sağlıklı HLA uyumlu embryo 6 15

Transfer edilen taşıyıcı HLA uyumlu embryo 8 7

Transfer yapılan siklus başına gebelik oranı 5/10 10/14

Canlı doğum oranı 4/5 9/10

Tablo 1: PGT Uygulanan hastaların retrospektif Analizi

Page 51: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

45

HLA uyumlu kardeşten yapılmadığı taktirde yüksek morbidite oluşmakta ve hasta çocuğun hayatta kalma şansı düşmektedir. HLA uyumlu kardeşin göbek kordonundan alınan kanın mükemmel bir kök hücre kaynağı olduğu bildirilmiştir. Bundan dolayı, genetik olarak kan hastalığı taşıyıcısı olan ve hastalıklı çocuk dünyaya getirmiş olan ailelerin, hem sağlıklı olan hem de hasta kardeşinin tedavisine imkan sağlayabilecek yeni bir çocuk sahibi olabilmeleri amacıyla PGT yanında HLA tiplemesi de yapılmaktadır (4). Olgularımız arasında 10 çifte Beta-talesemi, Hemofagositik Lenfohistiyositoz, Fankoni A, Lökosit adezyon defekti ve Multipl Herediter Ekzositoz endikasyonları ile PGT ve HLA doku tiplemesi yapılmıştır. 13 siklusta elde edilen toplam 130 embriyonun, 22’si sağlıklı 18’i taşıyıcı olarak bulunmuş, transfer yapılabilecek embriyo bulunan 10 siklusta 5 gebelik elde edilmiş bunlarında 4’ü canlı doğumla sonlanmıştır. Ebeveynlerden birinde bilenen tek gen hastalığı bulunan 12 hastada, hastalığın çocuklarına aktarılmaması amacıyla, HLA uyumu aranmadan 16 siklusta toplam 114 embriyo üzerinde yapılan PGT sonrası 24 sağlıklı, 25 taşıyıcı embriyo tespit edilmiş bunlarından 22’si 14 siklusta transfer edilmiş ve 10 gebelik elde edilmiştir. Bu 10 gebeliğin 9’unda canlı doğum olmuştur. Tüm bu hastalar dışında kliniğimizde, ayrıca, birer TGH olmayan, Akut Lenfoblastik Lösemi ve Miyelodisplastik Sendromlu kardeşlerine, KİT donörü olabilmesi için; mutasyon aranmaksızın, 2 hastamızda HLA uyumu için PGT uyguladık.3 siklusta, 38 embriyonun 7 si HLA uyumlu idi ve bunların 5 transfer edildi. Transfer yapılan 3 siklusta 2 gebelik elde edildi ve bu 2 gebelik de canlı doğum ile sonlandı.

TGH’nın gebelik öncesi tanısı amacıyla PGT uygulanan çiftlerde genellikle herhangi bir infertilite sebebi bulunmamaktadır. Bu çiftlere uygulanan IVF sikluslarında, TGH yönünden sağlıklı bir embriyo bulunduğu takdirde yüksek gebelik ve canlı doğum oranları elde ediliyor gibi görünmektedir. Çalışmamızdaki bu bulgunun desteklenmesi için daha geniş hasta popülasyonlarında çalışmalara ihtiyaç vardır. Ek olarak, son yıllarda tek gendeki mutasyonun yanında aynı embriyoda eş zamanlı olarak anöploidi taraması da yapılarak gebelik şansı artırılmaktadır (10).

Sonuç olarak, daha önceki çalışmalarında gösterdiği gibi, tek gen hastalıklarında ve HLA uyumlu KİT için sağlıklı gebelik elde etmede PGT iyi bir yöntemdir (8, 9, 11). IVF ile birlikte uygulanan PGT, genetik hastalığın yeni nesillere aktarımı riskine sahip çiftlere, sağlıklı gebelik için avantaj sunar. Genetik hasarlı embriyo riskini ortadan kaldırır. TGH nedeniyle gebeliği sonlandırma riski ortadan kalkar. Tüm bu avantajları yanında diğer IVF endikasyonları ile en az benzer gebelik ve canlı doğum oranları sağlaması nedeniyle önerilmesi gereken bir seçenektir. Bazı özel durumlarda ise hayat kurtarıcı bir yöntemdir.

KAYNAKLAR

1. Berger VK, Baker VL. Preimplantation diagnosis for single gene disorders. Semin Reprod Med. 2014;32(2):107-13.2. Munne S, Wells D. Preimplantation genetic diagnosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002;14(3):239-44.3. Sermon K, Van Steirteghem A, Liebaers I. Preimplantation genetic diagnosis. Lancet. 2004;363(9421):1633-41.4. Kahraman S, Beyazyurek C, Yesilipek MA, Ozturk G, Ertem M, Anak S, et al. Successful haematopoietic stem cell transplantation in 44 children from healthy siblings conceived after preimplantation HLA matching. Reproductive biomedicine online. 2014;29(3):340-51.5. Hu X, Wang J, Li Y, Wang Y, Ding C, Zeng Y, et al. Clinical Con-siderations of Preimplantation Genetic Diagnosis for Monogenic Diseases. PLoS One. 2015;10(9):e0139613.6. Ropers HH. Single gene disorders come into focus--again. Dia-logues Clin Neurosci. 2010;12(1):95-102.7. Saudi Mendeliome G. Comprehensive gene panels provide advantages over clinical exome sequencing for Mendelian diseases. Genome Biol. 2015;16:134.8. Ayrim A, Kafali H. Preim plantasyon Genetik Tarama / Tanı Testi Uygulanan IVF Olgularının Retrospektif Analizi. Yeni Tıp Dergisi 2015:25-8.9. Kahraman S, Beyazyurek C, Ekmekci CG. Seven years of experi-ence of preimplantation HLA typing: a clinical overview of 327 cycles. Reproductive biomedicine online. 2011;23(3):363-71.10. Zimmerman RS, Jalas C, Tao X, Fedick AM, Kim JG, Pepe RJ, et al.Development and validation of concurrent preimplantation genetic diagnosis for single gene disorders and comprehensive chromo-somal aneuploidy screening without whole genome amplification. Fertility and sterility. 2016;105(2):286-94.11. Ekici C. Preimplantasyon Genetik Tanı. İnönü Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2014;3 (2):49-53.

AYDIN ve ark.Tek Gen Hastalıklarında Preimplantasyon Tanı

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):42-5Bozok Med J 2017;7(4):42-5

Page 52: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Gamze VAROL SARAÇOĞLU

Namık Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Halk Sağlığı AD. Merkez/Tekirdağ

Tel: (+90) 533 720 30 08

e-mail:

[email protected],

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 28.07.2017

Kabul tarihi/Accepted: 21.11.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):46-53Bozok Med J 2017;7(4):46-53

GÜVENLİ KAN İÇİN KİME GÜVENELİM? TEKİRDAĞ İLİNDE KIZILAY KAN BAĞIŞ MERKEZİ ÇALIŞMALARININ MİKROBİYOLOJİK AÇIDAN DEĞERLENDİRİLMESİ

Who Should We Trust for Safe Blood? Microbiological Evaluation of Kızılay Blood Donation Center Studies in Tekirdag

Gamze VAROL SARAÇOĞLU, Yrd. Doç. Dr.

A. Demet KAYA, Prof. Dr.

Mine AYDIN KURÇ, Arş. Gör.

Atilla SARAÇOĞLU, Dr.

Gamze VAROL SARAÇOĞLU1, A. Demet KAYA2, Mine AYDIN KURÇ3, Atilla SARAÇOĞLU4

1Namık Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Tekirdağ

2Okan Üniversitesi, Tıp Fakültesi Tıbbi

Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Tuzla

Kampüsü 34959 Akfırat-Tuzla / İstanbul

3Namık Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,

Tekirdağ

4Çorlu Kızılay Kan Bağış Merkezi,

Tekirdağ

ÖZETAmaç: Bu araştırmanın amacı, Tekirdağ İlinde Kızılay Kan Bağışı Merkezi’ne (KKBM) yapılan gönüllü kan bağışı başvurularını ve mikrobiyolojik test sonuçlarını değerlendirmektir.Gereç ve Yöntem: Kesitsel tipte olan araştırma KKBM’ nin 2010 yılı kayıtlarının incelenmesini kapsamaktadır. Veriler rutin kayıt sistemindeki bilgilerden düzenlenerek elde edildi. Çalışma-nın evrenini 2010 yılında KKBM’ne gönüllü kan bağışçısı olmak için başvuran 8451 kişi oluş-turdu. Çalışmada tanımlayıcı istatistik yöntemleri kullanıldı. Karşılaştırmalı analizlerde Tek yönlü varyans analizi, Student t ve Chi-square testi uygulandı. Sonuçlar, %95 güven aralığında ve iki yönlü olarak değerlendirildi. Bulgular: 2010’da KKBM’ne 8451 gönüllü kan bağışı başvurusu yapıldı. Gönüllü kan bağışçısı olarak başvuran 8451 kişinin %82.3’ünün başvurusu kabul edildi (n=6952). Kabul edilmeyen kanların %17.6’sı (n=1489) geçici, %0.1’i (n=10) kesin ret tanısı aldı; alınan kanların % 0.3’ü (n=23) reaktif sonuç nedeniyle imha edildi. Kanların %1.11’inde (n=77) mikrobiyolojik tarama testleri pozitif bulundu. HBsAg pozitifliği %0.98, Anti-HCV pozitifliği %0.10 ve VDRL serolojik pozitifliği %0.03 bulundu. Anti-HIV pozitif kan saptanmadı. Sonuç: Çalışmamızda VDRL/RPR pozitifliği ülkemiz verileriyle benzer bulunurken, HBsAg ve Anti-HCV pozitifliğinin Türkiye geneline göre daha düşük olduğu belirlendi.

Anahtar Sözcükler: Türk Kızılayı; Kan bağışı; Hepatit B; Hepatit C; HIV; Sifilis

ABSTRACTObjective: The aim of this study was to evaluate the applications for voluntary blood donation and microbiological test results in Kızılay Blood Donation Center, Tekirdağ. Material and Methods: This cross-sectional study involves the recordings of Kızılay Blood Donation Center, Tekirdağ in 2010. Data were obtained from the routine registration system by editing the information. The study population included 8451 people who applied for voluntary blood donation to Kızılay Blood Donation Center, Tekirdağ in 2010. The data were analyzed using descriptive analysis, One-Way Analyses of Variance, Student t and the Pearson chi-square significance test. All the statistical analyses were evaluated within a 95% two-sided confidence interval (CI).Results: 8451 voluntary blood donors applied for donation to Kızılay Blood Donation Center, Tekirdağ in 2010 and 82.3% of them were accepted (n=6952). Of the unacceptable blood 17.6% (n=1489) got temporary and 0.1% definitive diagnosis of rejection; 0.3% (n=23) of the blood were destroyed due to the reactive results. Microbiological screening tests were positive in 1.11% (n=77) of the blood samples. HBsAg, Anti-HCV and VDRL seropositivities were, 0.98%, 0.10% and 0.03% respectively. None of the samples were positive for HIV antibodies. Conclusion: In our study, VDRL / RPR positivity was found to be similar to that of our country, while the HBsAg and Anti-HCV positivity was found to be lower than in Turkey.

Keywords: Turkish red crescent; Blood donation; Hepatitis B; Hepatitis C; HIV; Syphilis

46

Page 53: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

47

GİRİŞ

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):46-53Bozok Med J 2017;7(4):46-53

SARAÇOĞLU ve ark.Kızılay Kan Bağış Merkezi Çalışmaları

Kan, kaynağı insan olan ve elde edilmesi için başka alternatifi olmayan bir tedavi aracıdır. Kan hizmetleri hem acil, hem tıbbi hem de sosyal boyutuyla toplumda her zaman gündemde olan önemli bir sağlık sorunudur.

Kan bağışı, yaşam kurtarıcı özelliği yanında kan yolu ile bulaşan hastalıkların/enfeksiyonların geçişi açısından bir o kadar da risklidir. Kan bağışçısı seçim ölçütleri uygulamaları, tarama testlerindeki gelişmeler, antijen, antikor ve viral genom tespitine yönelik duyarlı ve gelişmiş yöntemlerin kullanılmasıyla teorik olarak transfüzyonla bulaşan enfeksiyonlarla ilgili risk en aza indirilmiştir (1). Ülkemizde kan ve kan ürünleri ile ilgili uygulamalar “Kan ve Kan Ürünleri Yönetmeliği”ne göre gerçekleştirilmektedir. Yaşanan teknolojik gelişmeler ardından ülkemizde verici kanlarında 1983’ten beri HBsAg, 1987’den beri anti-HIV, 1996’dan beri anti-HCV testleri zorunlu olarak yapılmaktadır. Ancak, düşük olasılıkla da olsa hastalığa göre süresi değişen pencere döneminde alınan kanlar ile enfekte kan transfüzyon riski bulunmaktadır. Pencere döneminde, hastalığın klinik belirti ve laboratuvar bulgusu olmadığı için en hassas yöntemler ile kan tetkiki yapılmış olsa bile transfüzyon ile sifilis, hepatit B, hepatit C ve HIV/AIDS geçişi olanaklıdır (3). Bu olasılığı en aza indirmek için birkaç yöntem vardır. Bunlardan biri kişinin kendi kanını almak ve operasyon sırasında ihtiyaç duyulduğunda kendi kanını kullanmaktır. Bu durum ancak sağlıklı kişilerin elektif şartlarda yapılacak olan operasyonlarında uygulanabilmektedir ve her zaman olanaklı değildir. Bu nedenlerle güvenli kan temininde donör seçimi yaşamsal önemdedir. Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre güvenli kan;“verildiği kişide herhangi bir tehlike ya da hastalık oluşturmayan, enfeksiyon etkenlerini veya zararlı yabancı maddeleri içermeyen kan” olarak tanımlanmaktadır (4). “Güvenli Kan” kaynağının esas kısmını gönüllü ve sürekli kan bağışçıları oluşturmaktadırlar. Gönüllü kan bağışçısı kazanmak ve bunun sürekliliğini sağlamak kan merkezlerinin en büyük sorunudur. En ideal olan kan bağışı; ‘gönüllü ve sürekli’ olandır. Çünkü gönüllü ve sürekli kan bağışının daha “güvenli” olduğu kabul edilmektedir. Bilimsel veriler dikkate alındığında, gönüllü ve sürekli kan veren bağışçıların HIV, Hepatit

gibi kanla bulaşan enfeksiyonlar daha az sıklıkta görülmektedir.

Dünyada 500 milyondan fazla kişinin Hepatit B virüsü (HBV) ile 170 milyondan fazla insan Hepatit C virüsü (HCV) ile enfekte olduğu bildirilmektedir. HBV ve HCV kronik karaciğer hastalığı, siroz ve hepatosellüler kansere neden olabilmektedir. Daha sık görülen kronik HBV enfeksiyonu bu sekeller ile yılda 1 milyondan fazla insanın ölümüne sebep olmaktadır (3). HBV taşıyıcılığının dağılımı bölgesel farklılık göstermektedir. Ülkemizin HBV taşıyıcılığı açısından orta endemisite gösteren bölgeler arasında yer aldığı bilinmektedir (3-4).

Kan ve Kan Ürünleri Kanunu ile kan temini ve kullanımıyla ilgili hizmet birimlerini açmaya yetkili kuruluşlar içinde Türkiye Kızılay Derneği önemli yer tutmaktadır. Halen ülkemizde kan ihtiyacının yaklaşık %80’ini Kızılay karşılamaktadır. Kızılay Kan Bağışı Merkezleri’nin kan hizmetlerine yönelik çalışmalarının kayıt altına alması ve ülke genelinde paylaşması, güvenilir kayıt elde edilmesi ve hizmetin daha iyiye yöneltilmesi açısından önemlidir. Süreçte yaşanan herhangi bir sorun yalnızca bireyi değil toplumu yakından ilgilendirir, bu yaklaşımla önemli bir halk sağlığı konusudur. Bu yaklaşımla Kızılay kan hizmetlerinin kalitesinin ve güvenli kan alımının arttırılması için aralıklı bilimsel değerlendirmeler yapılmaktadır. Bilimsel çalışmalar ihtiyaç duyulan kan ve kan ürünlerinin karşılanabilmesinin yanı sıra kan yoluyla bulaşan hastalıkların geçişini de engelleyebileceğinden, yaşamsal önemdedir. Bu çalışmanın amacı da Tekirdağ İlinde Kızılay Kan Bağışı Merkezi (KKBM) 2010 yılı çalışmalarının mikrobiyolojik açıdan değerlendirilmesidir.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmanın Tipi: Kesitsel tipte olan araştırma KKBM’ nin 2010 yılı kayıtlarının incelenmesini kapsamaktadır. Veriler rutin kayıt sistemindeki bilgilerden düzenlenerek elde edildi.

Page 54: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

48

ÖzelliklerCinsiyet (Sayı)

pKadın (n=915)

Erkek (n=7536)

Yaş 31.7±10.7 32.2±10.6 0.21

Hemoglobin 14.6±1.9 14.9±2.6 0.001

Kanın alındığı kişi (grup)

Sivil (n=6435) 915 5520 <0.001

Asker (n=2016) - 2016

Bağış yapma durumu

Bağış yapabilir (n=6952)

446 6505

<0.001Geçici ret(n=1489)

469 1020

Kesin ret (n=10) 0 10

SARAÇOĞLU ve ark.Kızılay Kan Bağış Merkezi Çalışmaları

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):46-53Bozok Med J 2017;7(4):46-53

Evren: Çalışmanın evrenini 2010 yılında KKBM’ne gönüllü kan bağışçısı olmak için başvuran 8451 kişi oluşturdu.

Yöntem: Gönüllü kan bağışçısı, kan vermek için başvurduğunda 4 soruluk cinsiyet, yaş, eğitim, meslek gibi bilgileri sorgulayan “kişisel bilgi formu” ve 33 soruluk “kan bağışçısı sorgulama formu”nu doldurması istenmektedir. Formda kan vermeye engel teşkil edecek herhangi bir hastalık, ilaç kullanımı, operasyon, organ-kan nakli, şüpheli cinsel ilişki hikâyesi gibi sağlık ile ilgili bilgiler sorgulanmaktadır.

Form doldurulduktan sonra hekim tarafından kişinin kan vermeye uygun olup olmadığı değerlendirilir, sınırlı bir fizik muayene yapılır. Bu süreçte kişi kan vermeye uygun bulunmazsa geçici ret olarak değerlendirilerek, kan bağışı kabul edilmez. Kişinin kan vermesi uygun bulunur ise parmak ucundan hemoglobin tayini yapılır, kadınlarda 12.5 mg/dl ve üstü, erkeklerde 13.5 mg/dl ve üstü değerler kan vermeye uygun olarak kabul edilen sınır değerlerdir. Kişinin Hb düzeyleri sınır değerlerin altında ise kan bağışı yine kabul edilmez ve geçici ret olarak adlandırılır. Ayrıca 50 kg.’ın altında ağırlığı olan kişilerden, 18 yaş altı ve 65 üstü kişilerden de kan alınmamaktadır. Buraya kadar kan vermesi uygun olarak değerlendirilenlerin kan grubu tayini yapılır ve yaklaşık 450 ml. kan alınır.

Alınan kanların mikrobiyolojik değerlendirmesinde (antikor veya antijen tarama); HBsAg, Anti-HCV, Anti-HIV testleri mikropartikül enzim immünoessey (EIA) yöntemiyle, RPR (Sifilis) ise Rapid Plasma Reagin yöntemiyle çalışılmaktadır. Mikrobiyolojik testleri negatif çıkan kanlar ihtiyaç sahiplerine gönderilir; reaktif kanlar ise kesin ret tanısı ile imha edilir.

İstatistik: Veriler kurumsal veri tabanından, SPSS18.0 istatistik paket programı veri tabanına geçirilerek istatistiksel analizleri yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler (demografik özellikler) ve karşılaştırmalı (Tek yönlü varyans analizi, Student t ve Chi-square) analizler %95 güven aralığında ve iki yönlü olarak değerlendirildi. Karşılaştırmalar, kan bağışının kabul edildiği yerler açısından kan merkezi bağışları ve sivil ekip bağışları

birlikte sivil grup ve askeri ekipler de askeri grup olarak 2’ye ayrılarak yapıldı.

İzin: Bu çalışmanın izinleri Tekirdağ İli Çorlu Kan Bağışı Merkezi Müdürlüğü ve Bölge Kızılay Kan Hizmetleri Merkezi’nden alındı. Veriler bilgisayar destekli rutin kayıt sistemi üzerinden (hemasoft) kimlik bilgilerini içermeyecek şekilde toplandı.

BULGULAR

2010'da KKBM’ne 8451 kişi gönüllü kan bağışçısı olarak başvurdu. Gönüllü kan bağışçılarının %10.8’i kadın (n=915), %89.2’si (n=7536) erkekti (p<0.001). Kadınların yaş ortalaması 31.7±10.7, erkeklerinki ise 32.1±10.6 olarak hesaplandı (p=0.21) (Tablo 1). Eğitim düzeylerine göre incelendiğinde %28.5’i lise, %23.3’ü lisans eğitimi, %19.1’i ilköğretim mezunuydu, %29.1’i okur-yazardı.

Başvuruların %35.5’inin ilk kez, %64.5’inin önceden en az bir kez kan bağışında bulunduğu; %82.3’ünün kabul edildiği belirlendi (n=6952). Kabul edilmeyenlerin kanların %17.6’sını (n=1489) geçici ret alanlar, %0.1’ini de (n=10) önceden kesin ret tanısı almış olanlar oluşturdu. Ret tanısı alma durumu cinsiyete göre farklılık göstermekteydi (p<0.001). (Tablo 1).

Tablo 1. Gönüllü donörlerin kimi özelliklerinin cinsiyete göre

kıyaslanması

Page 55: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

49

Kabul edilen kanların (n=6952) %1.1’inde (n=77) mikrobiyolojik tarama testleri (HBsAg, Anti-HCV, Sifilis) pozitif bulundu. En sık HBsAg pozitifliği belirlendi (%0.98). Anti-HCV pozitifliği %0.10, VDRL pozitifliği %0.03 olarak bulunurken, Anti-HIV pozitifliği saptanmadı (Şekil 1).

Şekil 1. Mikrobiyolojik inceleme sonrası reaktif pozitif

sonuçların sayısal (n=77) dağılımı, 2010

Kan bağışının yapıldığı yere göre reaktif sonuçların dağılımı değerlendirildi, fark bulunmadı (p=0.70). Askeri ekiplerde HBsAg pozitifliği %0.29, VDRL serolojik pozitifliği %0.12 olarak hesaplandı. Askeri ekipte Anti-HCV pozitifliği belirlenmedi (Tablo 2).

Tablo 2. Reaktif sonuçların kan bağışının yapıldığı yer ve cinsiyete göre dağılımı

Türkiye Kızılay Derneği Kan Hizmetleri Birimi ülkenin en önemli kan temin eden kurumudur ve ülkenin kan ihtiyacının yarısını tek elden sağlıyor olması nedeniyle de sürekli göz önündedir. Temel amacı gönüllü ve sürekli kan veren bağışçıların sayısını arttırarak ihtiyaç sahiplerine güvenli kan sağlayabilmektir. “Güvenli Kan” gönüllü kan bağışçısı kazanmadan, uluslararası standartlarda kan alım ve saklama tekniklerinde nitelik ve niceliğe sahip olmaya, transfüzyon sırasında bakılan mikrobiyolojik ajanlardan (HIV, Hepatit B ve C, Sifilis gibi) kaynaklı kanla bulaşan enfeksiyonların bulunmadığı kan anlamına gelir. Bu çalışmada da KKBM’nin 2010 yılında kabul ettiği kanların mikrobiyolojik açıdan değerlendirilmesi amaçlandı.

Çalışmada kan verenlerin temel demografik özellikler değerlendirildi. Cinsiyete göre yapılan incelemelerde cinsiyete göre fark bulundu. Kadınların kan bağışında bulunma sıklığı anlamlı düzeyde düşüktü. Literatüre bakıldığında kan bağışında bulunan kadın sayısı çalışma bulgularımızla benzerlik göstermekteydi (5-7). Kimi çalışmalarda ise gönüllü kan bağışçısı kadınların sıklığı araştırma bulgularımızdan (%10.8) daha da düşük belirlenmişti (%5.4-8.0) (8-10). Yaş ve cinsiyet bir arada değerlendirildiğinde, çalışmamızda gönüllü kan bağışında bulunma yaşı cinsiyete göre değişmemekteydi (kadınlarda 31.7±10.7 yıl, erkeklerde 32.1±10.6yıl ) (Tablo 1). Kader ve ark.’nın çalışması bizim bulgularımızla benzer (31.6±8.9 yıl) (11), Öztürk’ün çalışmasında ise düşük (27.5±3.9 yıl) bulunmuştu (12). Çalışmada en fazla kan bağışında bulunan grup, lise düzeyinde eğitimli gruptu. Ulusal literatürde donörlerin eğitim düzeyi dağılımına ilişkin bilgi yoktu. Bu nedenle herhangi bir karşılaştırma yapılamadı. Yabancı literatüre bakabildik mi

Çalışma grubunun %89.2’sini sivil ekiplerden alınan bağışlar oluşturmaktaydı. Isparta Kızılay Kan Merkezi verilerinin sunulduğu Kaya ve ark.’nın çalışmasında askeri ekip oranı daha yüksekti (13). Ülke genelinde KKBM’lerinin hizmet sunumunda etkili olabilen çok sayıda faktör bulunmaktadır. Bu kurumlar, coğrafi konum ve kültürel özellikler, çalışma ortam ve koşullarına göre değişen sayı ve niteliklerde hizmet sunabilmekte

ÖzelliklerN

Reaktif sonuç*pHbsAg

(n=68)Anti-HCV (n=2)

Sifilis (n=7)

Kan bağışının alındığı kişi (grup)

Sivil ekip (n=5267)

51 (0.97) 2 (0.03) 17 (0.3) 0.70

Askeri ekip (n=1685)

5 (0.29) - 2 (0.12)

Cinsiyet

Kadın (n=705) 6 (0.85) - 1(0.14)0.80

Erkek (n=6247) 62 (0.99) 2 (0.03) 6 (0.01)

SARAÇOĞLU ve ark.Kızılay Kan Bağış Merkezi Çalışmaları

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):46-53Bozok Med J 2017;7(4):46-53

TARTIŞMA

Page 56: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

50

Yıl İL (kaynak no)Donör (n)

HbsAg Anti- HCV Anti-HIV VDRL/RPR

n % n % n % n %

1997-2002 Diyarbakır (8) 137934 4034 4.00 424 0.40 - - - -

1990-2000 Erzurum (6) 6680 124 1.80 17 0.02 0 0 0 0

1998-2001 Isparta (27) 26335 999 3.79 166 0.63 - - - -

2002-2003 Ankara (5) 5028 130 2.60 22 0.40 0 0 - -

2001-2010 Afyon (7) 37343 517 1.38 131 0.35 10 0.02 17 0.04

2003-2009 Konya (10) 17071 262 1.5 84 0.5 - - - -

2003-2010 Tokat (29) 15696 203 1.29 25 0.16 0 0 3 0.02

2005-2009 Kastamonu (11) 16362 85 0.52 59 0.36 16 0.10 12 0.08

2006-2008 Mersin (12) 30716 691 2.20 125 0.40 54 0.20 46 0.10

2007-2008 İstanbul (33) 23048 469 2.03 63 0.27 17 0.07 - -

2007-2010 Kırşehir (30) 3475 34 0.97 8 0.23 1 0.03 5 0.14

2008-2010 Batman (18) 3316 64 1.90 3 0.10 0 0 - -

2009-2011 İstanbul (28) 10568 144 1.40 17 0.20 3 0.03 71 0.70

2005-2012 Konya (34) 165006 2138 1.30 594 0.40 - - - -

2005-2015 Malatya (35) 159230 1336 0.84 419 0.26 22 0.01 316 0.20

Tablo 3. Farklı kan merkezlerinde yapılan çalışmalardan elde edilen HbsAg, anti-HCV, anti HIV ve VDRL/RPR seropoz-itiflik sonuçları.

SARAÇOĞLU ve ark.Kızılay Kan Bağış Merkezi Çalışmaları

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):46-53Bozok Med J 2017;7(4):46-53

ya da hizmeti sundukları kitle değişebilmektedir. Bu nedenle çalışma bulgularımızdan elde edilen temel veriler bölgesel değişim gösterebilmektedir. Ek olarak ülkemizde KKBM dışında, hastane kan bağışı merkezleri de bulunmaktadır. Kan ve Kan Ürünleri Kanunu ve Kan ve Kan Ürünleri Yönetmeliği uyarınca tüm merkezlerin kurulma ve çalışma esasları düzenlenmiştir. Sunulan literatürde kan alabilmek için karşılığında kan verme usulüne göre çalışan bu merkezlerin verileri de sunulmuştur. Bulgularımız bu gerekçelerle farklılık gösterebilmektedir.

Ülkemizin farklı bölgelerinde kan donörlerinde yapılan çalışmalarda HBsAg seropozitifliği %0.52-%10.75 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (5-28). Türk Kızılay’ ı verilerine göre ülkemizde kan donörlerinde HBsAg pozitifliği 2004 yılında ortalama %2.12 olarak tespit edilmiş iken, 2009 yılında kan donörlerinde HBsAg pozitifliği %1.21’e gerilemiştir (29). Son yıllarda yapılan çalışmalarda kan donörlerinde HBsAg pozitiflik oranında azalma olduğu bildirilmiştir (7, 9-11). Çalışmamızda HBsAg pozitifliği (%0.98) ülke düzeyinin altında bulunmuştur. Benzer olarak Asker donörlerdeki HBsAg pozitifliği de (%0.29) ülkemizde asker

donörlerde yapılan çalışmalardan (%0.5-%8.7) daha düşük bulunmuştur (5-6, 9, 13, 15-16, 20, 31) (Tablo 3). Literatürde HBsAg pozitifliği bölgeden bölgeye değiştiği ancak batıya gidildikçe azaldığı bildirilmektedir (6, 9-12, 15).

Ülkemizde yapılan çalışmalarda donörlerde anti-HCV pozitifliği %0.1-1 arasında bildirilmiştir (5-6, 8-13, 16, 21-28). Asker donörlerde yapılan bir çalışmada anti-HCV pozitiflik oranı %0.66 iken (20); bir çalışmada da anti-HCV pozitifliğine rastlanmamıştır (31). Ancak genel olarak asker donörlerde anti-HCV pozitifliğinin normal nüfusa göre daha fazla olduğu yönünde çalışmalar bulunmaktadır (13). Çalışmamızda anti-HCV pozitiflik oranı %0.10 olup (sivillerde %0.03, askerlerde rastlanmamıştır), HBsAg pozitifliğine benzer olarak Türkiye geneline göre düşük bulunmuştur (Tablo 3).

Transfüzyon yolu ile bulaşabilen diğer bir enfeksiyon hastalığı sifilis olup, ülkemizde sıklığı %0.001-%0.47 arasında değişmektedir (2, 5-30). Çalışmamızda bulunan VDRL/RPR serolojik pozitifliği (%0.03) ülke verileriyle uyumludur (Tablo 3).

Page 57: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

51

SARAÇOĞLU ve ark.Kızılay Kan Bağış Merkezi Çalışmaları

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):46-53Bozok Med J 2017;7(4):46-53

Literatürde donörlerde HIV pozitifliğini belirleyen çalışmalar daha az sayıdadır. Bu çalışmalarda donörlerin %0.02-0.13’ünde anti-HIV1/2 pozitifliği bulunmuştur (5, 7, 11-12, 14-15, 18, 20-25, 28, 30, 32). Sağlık Bakanlığı verilerine göre 1985 yılından 30 Kasım 2016’ya kadar doğrulama testi pozitif tespit edilerek bildirilen 12 bin 281 HIV ve 1.485 AIDS vakası mevcuttur. Bakanlık 2013 verilerine göre HIV antikor pozitifliği sıklığı 6802/75627384*=%0.009 iken bu oran 2016 için 12281/79814871*=%0.015’a yükselmiştir (TUİK Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi (ADNKS) Veri Tabanı). 2016 yılı içinde ise Kasım ayının sonuna dek; 1.661 HIV, 73 AIDS vakası olmak üzere toplam 1.734 vaka doğrulama testi pozitif tespit edilerek bildirilmiştir (33). Çalışma grubumuzda HIV antikor pozitifliği saptanmamıştır (Tablo 3).

Özet olarak ülke genelinde yapılan çalışmalarda en sık HBsAg pozitifliği belirlenmiştir. Bunu VDRL/RPR ve Anti-HCV pozitifliği izlemektedir. Bulgularımız ülkedeki düşüş trendine uygun olmakla beraber (5-6, 9, 12, 15, 34, 35); taşıyıcılık oranları ülkemiz verilerinden daha düşüktür. Bunun nedeni, halk sağlığı uygulamalarının zaman içinde gelişmesi ve bağışıklamanın yaygınlaşması olabilir. Özellikle Hepatit B taşıyıcılığı oranlarındaki düşüklük, Hepatit B aşısının 1998 yılından itibaren Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) kapsamına alınması ve bahsedilen dönemde Hepatit B ile ilgili toplumsal duyarlılık oluşturmak ve farkındalık yaratmak amacıyla medyanın da aktif kullanıldığı eğitim, seminer, toplantı gibi çok sayıda etkinlik sonucunda farkındalığın gelişmesi ve bağışıklamanın yaygınlaşması ile ilişkili olabilir. Aşının taşıyıcılığın azalması üzerindeki olumlu etkileri çalışmamızda da görülüyor olabilir. Öte yandan araştırmanın yapıldığı bölgenin ülkenin batısında görece sosyokültürel gelişmiş bir coğrafyada yer alması da bu sonuca katkıda bulunmuş olabilir. Ek olarak KÇKKM’nde donasyon öncesi sorgulamanın daha özenli yapılması olasılığı da süreci olumlu yönde etkileyen bir başka neden olarak akla gelmelidir. Literatür’de Kızılay’da yapılan çalışmalarda reaktif kan sıklığı askeri ekiplerde daha fazla gibi görünmektedir. Çalışmamızda ekip yerine göre reaktif kan alma sıklığının değişmediği belirlenmiştir. Bu durum, donasyon öncesi

sorgulamanın önemini bir kez daha vurgulamaktadır.Ülke genelinde KKBM’lerinin hizmet sunumunda etkili olabilen coğrafi konum ve kültürel özellikler, çalışma ortam ve koşullarına gibi çok sayıda faktör bulunmaktadır. Bu kurumlar bulundukları bölgeye göre değişen sayı ve niteliklerde hizmet sunabilmekte ya da hizmeti sundukları kitle değişiklik gösterebilmektedir. Bu nedenle çalışma bulgularımızdan elde edilen temel demografik bulgular bölgesel değişim gösterebilir; sosyoekonomik ve kültürel değişimlerin sağlık davranışı üzerine olası etkileri de reaktif kan sıklığını etkileyebilir. Ek olarak çalışma bulguları yorumlanırken bu çalışmanın KKBM çalışmaları kapsamında olduğu, bir hastanenin genellikle kan karşılığı kan çalışan kan merkezi kayıt ve verilerinden farklılık içerdiği akılda tutulmalıdır.

SONUÇ

Sonuç olarak kan bağışı, kan yolu ile bulaşan enfeksiyon hastalıklarının geçişinde önemli bir giriş kapısıdır. Yaşam kurtarmaya çalışırken verilen enfekte kan ile hastalık yayma olasılığı bulunmaktadır. Bu gerekçeyle “Güvenli kan” temini yaşamsal önemdedir. Kanın güvenli olabilmesi için kan bağışı kabulü sürecinde çoklu eleme basamakları (anket, mikrobiyolojik ve serolojik analizler vb.) kullanılmaktadır. Ülkenin kan gereksiniminin yarısını karşılayan Türk Kızılay’ ı da özellikle son 10 yılda güvenli kan temini konusunda yoğun olarak çalışmaktadır. Ülkenin Batı’sında tarım, sanayi ve turizm kenti olarak anılan ve Trakya geneline kıyasla yoğun göç alan Tekirdağ İlindeki tek kan merkezi olan KKBM 2010 yılı kan bağışçılarının temel demografik özellikleri ve alınan kanların mikrobiyolojik açıdan değerlendirilmesinin amaçlandığı bu çalışmadan elde edilen çıkarımlar aşağıda maddeler hainde sunulmuştur. • Kan bağışında bulunanlar daha çok genç erişkin yaş grubunda; lise ve üstü eğitimlidirler. Bu gruba hitabeden organizasyonlar kan bağışı hızını artırabilir.• Kadınlar düşük oranda kan bağışında bulunmaktadırlar. Kadınların kan bağışına özendirilmesi yönünde kampanyalar başlatılabilir.• Askeri ekiplerdeki kan bağışlarında test pozitifliği

Page 58: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

52

SARAÇOĞLU ve ark.Kızılay Kan Bağış Merkezi Çalışmaları

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):46-53Bozok Med J 2017;7(4):46-53

oranı daha düşüktür. Askeri ekiplerden alınan kanların güvensiz olduğu yönündeki görüş tartışılmalıdır. Sivil ekiplerde bağışçı ile iyi iletişim, güvenli donasyonu arttırabilir.• Verilerin tam ve doğru kaydedilmesi önemlidir, hizmet içi eğitimler verilmelidir.• Benzer çalışmalar yapılması özendirilmelidir. Ancak o zaman elde edilen veriler karşılaştırılarak hizmeti geliştirmek amacıyla kullanılmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Töre O, Uluhan R, Karakoç E, Altunay H, Kılıç NB. Türkiye’de trans-füzyonla bulaşan enfeksiyon sorunu. Klimik Derg. 2005; 18: 109-20.2. Gül M, Çıragil P, Aral M, Doğramacı N. Gönüllü ve gönüllü olmayan kan donörlerinde HBV, HCV, HIV ve sifilis tarama test sonuçlarının değerlendirilmesi. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Derg. 2006; 36(1): 35-39.3. World Health Organization. Blood Transfusion Safety Team of the Department of Blood Safety and Clinical Technology 1-6, WHO, Geneva. 2001. WHO/BTS/01.1. Erişim Şubat 2, 2013. (www.who.int/bct)4. WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2. Hepatitis B. Erişim Şubat 2, 2013. (URL:http//www.who.int/csr/disease/hepatitis/HepatitisB_whocd-scsrlyo2002_2.pdf.)5. Uyanık MH, Kuzucu Malçok H, Aktaş O. Kan donörlerinde hepatit B, hepatit C ve HIV1/2 Seroprevalansı. AÜTD. 2004; 36: 35-38.6. Keskinler DÜ. Erzurum ızılay kan merkezine başvuran kan donör-lerinin HBV ve HCV yönünden serolojik değerlendirilmesi. İnönü Üniv Tıp Fak Derg. 2003; 10(4): 195-198. 7. Altındiş M, Aslan S, Kalaycı R. Kan vericilerinde HB-sAg, anti-HCV, anti-HIV ve sifilis seroprevalansı. Sakarya Med J. 2011; 1(1): 22-26.8. Dursun M, Gül K, Yılmaz Ş, Canoruç F, Ayyıldız O, Değertekin H. Diyarbakır’da kan merkezlerine başvuran gönüllü kan vericilerinin HbsAg ve anti-HCV pozitiflik oranları. Akad Gastroenterol Derg. 2003; 2 (3): 130-3.9. Deveci Ö, Tekin A, Günbay SS, Kılış D, Kaygusuz S, Ağalar C, et al. Kan bağışçılarında HbsAg, anti-HCV, anti HIV ve VDRL testi sonuçlarının değerlendirilmesi. J Clin Exp Invest. 2011; 2(4):416-9.10. Turan H, Şerefhanoğlu K, Kanat-Ünler G, Aslan H. Konya ilinde kan donörlerinde HbsAg ve anti-HCV seroprevalansı ve yaş ve cinsiy-etle ilişkisi. Klimik Derg. 2011; 24(1): 36-39.11. Kader Ç, Erbay A, Birengel S, Gürbüz M. Kan Donörlerinde hepatit B virüsü, hepatit C virüsü, insan immun yetmezlik virüsü infeksiyonu ve sifilis seroprevalansı. Klimik Derg. 2010; 23(3): 95-99.12. Öner S, Yapıcı G, Şaşmaz CT, Kurt AÖ, Buğdaycı R. Hepatitis B, hepatitis C, HIV, and VDRL seroprevalance of blood donors in Mer-sin, Turkey. Turk J Med Sci. 2011; 41(2):335-41.13. Kaya B, Arıdoğan BC, Adiloğlu AK, Demirci M. Isparta bölgesi kan donörlerinde HbsAg ve anti-HCV seroprevalansı. Süleyman Demirel

Üniv Tıp Fak Derg. 2005; 12(1): 36-38.14. Emekdaş G, Çavuşlu S, Öncül O, Artuk Ç, Aksoy A. Trends in hepatitis B and hepatitis C virus among blood donors over 16 years in Turkey. Eur J Epidemiol. 2006; 21(4): 299-305.15. Mıstık R, Balık İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojisi. Yayınların irdelenmesi. İçinde: Balık i, Tabak F, Tekeli E (Eds.) Viral Hepatit 2007. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği. 2007. P.10-50. 16. Aydın AÖ, Karaosmanoğlu HK, Kökrek A, Işık ME, Nazlıcan Ö. İstanbul bölgesi kan donörlerinde HbsAg, anti-HCV ve anti-HIV seroprevalansı. Viral Hepat Derg. 2009; 14(2): 69-73.17. Kocak N, Hepgül S, Özbayburtlu S, Altunay H, Özsoy MF, Kosan E, et al. Trends in major transfusion-transmissible infections among blood donors over 17 years in Istanbul, Turkey. J Int Med Res. 2004; 32(6): 671-5.18. Türk Dağı H. Batman bölge devlet hastanesi transfüzyon merkezine başvuran kan vericilerinin HbsAg, anti HCV ve anti HIV sonuçlarının değerlendirilmesi. Klimik Derg. 2011; 24(3): 173-5.19. Altutaş Aydı Ö, Kumbasar KH, Kökrek A, Işık ME, Nazlıcan Ö. İstanbul bölgesi kan donörlerinde HbsAg, anti HCV ve anti HIV seroprevalansı. Viral Hepat Derg. 2009; 14(2): 69-73.20. Altındiş M, Yılmaz S, Dikengil T. Kuzey Kıbrıs bölgesi kan donör-lerinde, askerlerde ve normal popülasyonda hepatit B, C ve HIV enfeksiyon sıklığı. Viral Hepat Derg. 2001; 3:411-5.21. Özdemir M, Baykan M. Kan merkezimize başvuran gönüllü donörlerde hepatit B, hepatit C ve HIV seroprevalansı. Selçuk Tıp Derg. 2005; 21(1): 1-44.22. Ağuş N, Özkalay Yılmaz N, Cengiz A, Şanal E, Sert H. Kan donorl-erinde HbsAg, anti-HCV, anti-HIV seroprevalansı. Ankem Derg. 2008; 22(1): 7-9.23. Aydın F, Çubukçu K, Yetişkul S, Yazıcı Y, Kaklıkkaya N. Trabzon Farabi Hastanesi kan donörlerinde HbsAg, anti-HCV, anti-HIV ve sifilis reaginik antikor seropozifliğinin retrospektif olarak değerlendirilmesi. Mikrobiyol Bült. 2002; 36(1): 85-90.24. Tekay F. Hakkari ilinde HBV, HCV ve HIV seroprevalansı. Dicle Tıp Derg. 2006; 33(3): 170-3. 25. Dilek İ, Demir C, Bay A, Akdeniz H, Öner AF. Seropositivity rates of HbsAg, anti-HCV, anti-HIV and VDRL in blood donors in eastern Turkey. Turk J Hematol 2007; 24(1): 4-7.26. Akalın Ş, Başkan B, Saçar S, Kutlu SS, Turgut H. Denizli’de kan donörlerinde HbsAg, anti-HCV ve RPR seroprevalansı. Klimik Derg. 2011; 24(2): 101-4.27. Kaya S, Alanoğlu G, Polat M, Sipahi T. Süleyman Demirel Üni-versitesi kan merkezinin 2000-2007 yılları tarama test sonuçları. Süleyman Demirel Üniv Tıp Fak Derg. 2009; 16(2): 13-5.28. Karagöz G, Kadanalı A, Bektaşoğlu MF, Dede B, Babacan Altuğ S. Kan donörlerinde hepatit B, hepatit C, insan immun yetmezlik virüsü ve sfilis enfeksiyonları seroprevalansı. Viral Hepat Derg. 2012; 18(1): 26-8.29. Bulut N, Yenişehirli G, Bulut Y. Tokat ili kan donörlerinde Hepatit B, Hepatit C, HIV ve Sifilis seroprevalansı. Viral Hepatit Derg. 2012; 18(1):11-4.

Page 59: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

53

SARAÇOĞLU ve ark.Kızılay Kan Bağış Merkezi Çalışmaları

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):46-53Bozok Med J 2017;7(4):46-53

30. Demir T. Kırşehir Bölgesindeki kan donörlerinin HbsAg, anti-HCV, anti-HIV ½ ve sfilis seroprevalansı yönünden değerlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi. 2010; 16(3): 111-6.31. Ardıç N, Özyurt M, Kurukuyu T, Şen Mİ. Diyarbakır asker hasta-nesi, kan merkezine başvuran kan donörlerinde HBV, HCV, HIV ve sfilis taraması. Türk Hij Den Biyol Derg. 2004; 61:1-4.32. Altuntaş AA, Karaosmanoğlu HK, Kökrek A, Işık ME, Nazlıcan Ö. İstanbul bölgesi kan donörlerinde HbsAg, anti-HCV ve anti HIV seroprevalansı. Viral Hepatit. 2009; 14(2):69-73. 33. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı 1 Aralık 2016 Dünya AIDS Günü konulu yazısı. Erişim Temmuz 20, 2017. (http://www.thsk.gov.tr/guncel/haberler/198-bulasici-hastaliklar-daire-baskanligi-haberler/dunya-aids-gunu.html) 34. Feyzioğlu B, Gündem S, Özdemir M, Kocabaş R, Baykan M. Konya bölgesinde kan donörlerinde Hepatit B ve Hepatit C seroprevalansı. European Journal of Basic Medical Science. 2012; 2(3): 74-78.35. İçel O, Köroğlu M, Demiray T, Özbayraktar S, Akel N, Gün R, İnci F, Özgül M, Saraç M, Kuku İ. Kan bağışçılarında tarama test sonuçlarının yıllara göre değişimi; on yıllık değerlendirme, Malatya. Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi. 2016; 1(3): 1-7.

Page 60: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

İletişim:

Murat CALBIYIK, Ulukavak Mahallesi,

Çiftlik Çayırı Cd. 45A, 19040 Corum,

Turkey

Tel: +90 532 769 8962

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received:30.08.2017

Kabul tarihi/Accepted: 2.11.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):54-60Bozok Med J 2017;7(4):54-60

HALLUKS VALGUS DEFORMİTESİNİN DÜZELTİLMESİ İÇİN UYGULANAN DİSTAL OBLİK METATARSAL OSTEOTOMİSİNİN KLİNİK SONUÇLARI

Clinical Outcome of Distal Oblique Metatarsal Osteotomy for Correction of Hallux Valgus Deformity

Murat CALBIYIK, MD

Murat CALBIYIK

Department of Orthopedics and

Traumatology, Hitit University Faculty of

Medicine, Corum

ÖZETAmaç: Bu çalışmada halluks valgus deformitesinin düzeltilmesi için uygulanan distal oblik metatarsal oste-otomisi (Wilson osteotomisi) ile elde edilen klinik sonuçların sunulması amaçlanmıştır.Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde 2001-2010 yılları arasında hafif halluks valgus deformitesinin düzeltilmesi için Wilson osteotomisi uygulanan 48 hastaya (36 kadın, 12 erkek; ortalama yaş, 41±13.6 yıl) ait 48 ayak retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Osteotominin klinik sonucunu değerlendirmek için halluks valgus açısı (HVA), intermetatarsal açısı (IMA), Amerikan Ortopedik Ayak ve Bilek Derneği (AOFAS) skoru, sesa-moid pozisyonu, ilk metatarsofalanjeal eklem hareket aralığı ve ağrı için görsel analog skor (VAS) kullanıldı. Bulgular: Hastalar cerrahi sonrası 28.5±10.6 ay izlenmiştir. Preoperatif 26.6°±6.8° olan HVA, cerrahiden üç hafta sonra 7.3°±0.1°’ye düşmüştür (p<0.001). Benzer olarak IMA osteotomi sonrası anlamlı düşüş göstermiştir (12.7°±2.2°’den 6.4°±2.4°’e, p<0.001). HVA ve IMA’da kaydedilen düşüş son değerlendirme-de de devam etmiştir. Osteotomi sonrası AOFAS skoru 56±13’den 87±12’ye çıkmıştır (p<0.001). Sesamo-id pozisyonu normal sınırlara gelmiştir (3.0±1.7’den 1.1±0.5’e, p=0.008). İlk metatarsofalanjeal eklem hareket aralığı dorsifleksiyonda artarken (40°±9.0°’dan 50°±12.0°’ye, p<0.001) plantar fleksiyonda azal-mıştır (35.0°±11.0°’den 45°±9.0°’a, p<0.001). Preoperatif 5.7±3.1 olan VAS ağrı skoru, osteotomi sonrası 1.35±0.8’e düşmüştür. Sonuç: Wilson osteotomisi hafif halluks valgus deformitesinin düzeltilmesinde radyolojik ve klinik olarak etkilidir ve cerrahi teknik olarak tercih edilmelidir. Anahtar Sözcükler: Halluks valgus; Metatarsus; Osteotomi; Wilson’s osteotomisi

ABSTRACTObjective: The aim of the study was to present the clinical results distal oblique metatarsal osteotomy (Wilson’s osteotomy) for correction of hallux valgus deformity.Material and Methods: The clinical data of 48 feet of 48 patients (36 females, 12 males; mean age, 41±13.6 years) who underwent Wilson’s osteotomy for correction of mild hallux valgus deformity between 2001-2010 in our clinic were retrospectively reviewed. The clinical outcome of the osteotomy was evaluated by hallux valgus angle (HVA), intermetatarsal angle (IMA), the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score, sesamoid position, range of first metatarsophalangeal joint motion, and visual analogue scale (VAS) score. Results: Patients were followed for 28.5±10.6 months after the surgery. HVA decreased significantly from preoperative 26.6°±6.8° to 7.3°±0.1° at three weeks after the operation (p<0.001). IMA also showed significant decrease with osteotomy (from 12.7°±2.2° to 6.4°±2.4°, p<0.001). The decrease in both HVA and IMA was persistent to the last evaluation. AOFAS score significantly improved from 56±13 to 87±17 with osteotomy (p<0.001). Sesamoid position become within normal limits after the operation (from 3.0±6.7 to 1.1±0.5, p=0.008). Range of motion of first metatarsophalangeal joint increased at dorsiflexion (from 38.0°±9.0° to 47.0°±12.0°, p<0.001) and decreased at plantar flexion (from 35.0°±11.0° to 29.0°±9.0°, p<0.001). VAS pain score decreased significantly from preoperative 7.72±3.1 points to 1.35±0.8 points at the last evaluation. Conclusion: Wilson’s osteotomy provides effective correction of mild hallux valgus deformity both radiologically and clinically, thus should be considered as an optimal surgical technique.Keywords: Hallux valgus; Metatarsus; osteotomy; Wilson’s osteotomy

54

Page 61: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

55

Hallux valgus deformity is characterized by malpositioning in the first metatarsophalangeal joint, lateral deviation of the hallux, and medial deviation of the first metatarsal bone (1). It is one of the most common deformities of the foot and caused mainly by inappropriate footwear (2,3). Hallux valgus is associated with chronic pain, physical deformity, and biomechanical dysfuntion of the forefoot. It is corrected only by metatarsal osteotomies (4).

Various surgical techniques have been described for the correction of hallux valgus deformity based on distal osteotomy of the first metatarsal (5,6). In general, distal metatarsal osteotomies have been implied for correction of mild to moderated hallux valgus deformities where hallux valgus angle (HVA) <40°, intermetatarsal angle (IMA) <20° (7-9). Wilson’s osteotomy, which is a variation of distal metatarsal osteotomy, is an oblique osteotomy of the first metatarsal with lateral transposition of the distal bony fragment, correcting the deformity and shortening the first metatarsal. It was first described by Wilson in 1963 (10), after which many authors modified the technique in order to increase stability of the foot (11-15). Wilson’s osteotomy has the advantages of being a simple surgical technique for displacing the metatarsal head and is associated with reduced risk of nonunion and avascular necrosis by providing broad osteotomy surfaces and the large metatarsal head fragment (14). Previous studies indicated that an oblique metatarsal osteotomy yielded better clinical and radiological outcomes compared to straight osteotomy (16).

The aim of this study was to present the clinical results with distal oblique metatarsal osteotomy (Wilson’s osteotomy) for correction of hallux valgus deformity. MATERIALS AND METHODS

Study design and populationIn this retrospective study, the clinical data of 48 feet of 48 patients (36 females, 12 males; mean age, 41±13.6 years) who underwent distal oblique metatarsal osteotomy (Wilson’s osteotomy) for

correction of hallux valgus deformity between 2001-2010 in our clinic (Table 1) were analyzed. Patients aged between 18 and 65 years who had a HVA <40°, IMA <15°, no radiographic evidence of degenerative metatarsophalangeal arthritis, persistent symptoms under conservative therapy, and follow-up for at least 12 months after the operation were included in the study. Exclusion criteria were previous operation on the affected foot, diabetes mellitus, peripheral vascular disease, peripheral neuropathy, rheumatoid arthritis, and other inflammatory diseases.

The study was conducted according to the Helsinki Declaration and approved by the institutional ethics committe. The requirement for the informed consent of patients was waived for the retrospective design of the study.

Table 1. Demographic and clinical characteristics of patients

Data are presented as mean±standard deviation (min-max) or n (%).

Surgical techniqueAll of the patients were operated by the same surgeon under general or regional anesthesia using a pneumatic high-thigh tourniquet. In order to correct the hallux valgus deformity and shortening of the first metatarsal, an oblique osteotomy of the first metatarsal with lateral transpositional displacement of the distal bony fragment was applied as described in literature (10,12). Osteotomy was performed through a 5 cm dorsomedial skin incision centered over the

INTRODUCTION

Parameter Result (n=48)

Age (years) 41±13.6 (18-64)

Gender

Male 12 (75.0%)

Female 36 (25.0%)

Hallux valgus side

Right 25 (52.1%)

Left 23 (47.9%)

Hospitalization duration (days) 2.1±0.6 (1-4)

Follow-up duration (months) 28.5±10.6 (15-49)

CALBIYIKHalluks Valgus Tedavisinde Wilson Osteotomisi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):54-60Bozok Med J 2017;7(4):54-60

Page 62: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

56

first metatarsophalangeal joint. Following a Y-shaped capsular incision and exostectomy, an oblique osteotomy angled at 45º starting at the proximal end of the base of the exostectomy was carried out with an oscillating saw. The distal fragment was then displaced laterally and the osteotomy site was temporarily stabilised with pointing forceps and internally fixed with one or two 3.5-mm cortical screws perpendicular to the osteotomy (Figure 1).

Figure 1. Schematic diagram of the oblique osteotomy of the first metatarsal with lateral transpositional displacement of the distal bony fragment for correction of hallux valgus

deformity

The screws were placed proximal to the osteotomy site in order to avoid spintering of the medial cortex. The projecting bony spike of the proximal fragment was subsequently trimmed out with a bone rongeur. A medial Y-V capsulorrhaphy was performed, and skin was closed with interrupted non-absorbable sutures. Dressings were applied and the foot was bandaged and kept elevated for 48 hours, before heel weight-bearing was allowed.

On postoperative period, the foot was immobilised in a brace for 3 weeks, and full weight-bearing was allowed after 6 weeks.

Clinical outcome parametersThe load bearing radiographs of the patients were obtained preoperatively, three weeks after the

operation, and at the last follow-up. The clinical outcome of the osteotomy was evaluated by HVA, IMA, the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score, sesamoid position, range of first metatarsophalangeal joint motion, and pain level.

The HVA and IMA were calculated using the method of Mitchell et al. (17). Range of first metatarsophalangeal joint motion was measured on dorsiflexion and plantar flexion, and given in degrees.

The AOFAS scoring system scores, ranging from 0 to 100 points, was also calculated to asssess the outcome of osteotomy. The scoring system includes both subjective and objective factors such as pain, functional capacity, and hallux alignment (18).

Sesamoid position was determined on anteroposterior radiograph in the standing position according to the relationship between the axis of the first metatarsal and the sesamoids (Figure 2): 1, Normal situation: the axis of the first metatarsal is between the two sesamoids; 2, The lateral part of the medial sesamoid is already in contact with the axis of the first metatarsal; 3, The axis of the first metatarsal halves the medial sesamoid; 4, The medial part of the medial sesamoid is still in contact with the axis of the first metatarsal; 5-7, The medial sesamoid is laterally beyond the axis of the first metatarsal (19).

Figure 2. Scoring of the sesamoid position on anteroposterior

radiograph in the standing position.

Shortening in the first metatarsal length and in

CALBIYIKHalluks Valgus Tedavisinde Wilson Osteotomisi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):54-60Bozok Med J 2017;7(4):54-60

Page 63: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

57

distance from the first to second metatarsal were given in millimeters. The first metatarsal length was defined as the distance from a line from the most distal part of the first and third metatarsal heads crossing to the most distal part of the second metatarsal head (20). For measurement of first metatarsal length and distance from the first to second metatarsal, a dorsoplantar weight-bearing radiograph was taken for each individual, with both feet together, with the tube inclined 15° to the vertical and at a tube-to-object distance of 1 m. A digital image of each radiograph was made using a scanner, allowing the exploration of images on positive film. The radiographic measurements were made using K-PACS software (K-PACS 2008-IMAGE Information Systems Ltd., London, United Kingdom).Level of pain was quantified on a 10-point visual analogue scale (VAS) by patients, which marks ‘No pain’ on 0 point and ‘Unbearable pain’ on 10 point.

Statistical analysisStudy data were summarized using descriptive statistics (e.g., mean, standard deviation, range, frequency and percentage). In order to evaluate the significance of change in continuous variables over time, paired t test or repeated measures of analysis of variance (ANOVA) was used for two or more than two measurements, respectively. A paired-samples t-test was applied for the post-hoc analysis of significant results of ANOVA. Statistical level of significance was set to p<0.05.

RESULTS

Forty-eight study patients were hospitalized for 2.1±0.6 days for distal oblique metatarsal osteotomy and followed for 28.5±10.6 months after the surgery (Table 1).

HVA decreased significantly from preoperative 26.6°±6.8° to 7.3°±0.1° at three weeks after the operation (p<0.001). IMA also showed significant decrease with osteotomy (from 12.7°±2.2° to 6.4°±2.4°, p<0.001) (Figure 3). The decrease in both HVA and IMA was persistent to last evaluation (Table 2).

Figure 3. Anteroposterior radiograph in the standing position of a patient with hallux valgus deformity before (a) and after

(b) the Wilson’s osteotomy.

AOFAS score significantly improved from 56±13 to 87±12 with distal oblique metatarsal osteotomy (p<0.001). Sesamoid position changed significantly and become within normal limits after the operation (from 3.0±1,7 to 1.1±0.5, p=0.008). Range of motion of first metatarsophalangeal joint increased at dorsiflexion (from 40°±9.0° to 50°±12.0°, p<0.001) and decreased at plantar flexion (from 35.0°±11.0° to 45°±9.0°, p<0.001). The pain of patient as evaluated by VAS pain score decreased significantly from preoperative 5.7±3.1 points to 1.35±0.8 points at the last evaluation. The distal oblique metatarsal osteotomy did not produce significant shortening on either metatarsal length or distance from the first to second metatarsal (p>0.05) (Table 2).

DISCUSSION

Although more than 200 surgical techniques have been defined for the correction of hallux valgus deformity, there is still no consensus among surgeons on the best technique. However, in general, minor and moderate deformities may be treated by distal osteotomies, while more severe deformities are best treated by proximal metatarsal osteotomies (21). In the present report, Wilson’s osteotomy was applied on 48 patients

CALBIYIKHalluks Valgus Tedavisinde Wilson Osteotomisi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):54-60Bozok Med J 2017;7(4):54-60

Page 64: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

58

with mild hallux valgus, and both radiological and clinical outcome of surgery was good over two-year postoperative follow-up without any significant complication or recurrence.

Wilson’s osteotomy is one of the most common surgical techniques applied for the management of hallux valgus, in both its original and modified forms (10-15,22). Clinical studies showed that Wilson's first metatarsal osteotomy for hallux valgus is straight-forward and produces excellent outcome in patients with hallux valgus (13,23). It is basically an oblique osteotomy of the first metatarsal with lateral transpositional displacement of the distal bony fragment (10). I applied the technique in its original form.

Wilson’s osteotomy has been shown to have comparable outcomes with Chevron osteotomy for correction of mild to moderated hallux valgus deformity. In a recent clinical study on 61 patients with hallux valgus deformity, Guler et al. (24) reported that the Chevron and Wilson’s osteotomies both provided significant improvement in the first IMA, HVA, distal metatarsal

articular angle, range of first metatarsophalangeal joint motion, AOFAS score, and sesamoid position without any significant differences. Scharer et al. (25) also confirmed that the distal oblique osteotomy is simple and reliable surgical technique and shows radiographic correction and patient satisfaction equivalent to those in the Chevron osteotomy. According to HVA and IMA, which was <40° and <15°, respectively, the study population comprised of patients with mild hallux valgus deformity. In the present series, Wilson’s osteotomy provided decrease in both HVA and IMA, improvement in sesamoid position, range of motion of first metatarsophalangeal joint, AOFAS score and VAS pain score, which lasted to the last evalution. VAS is the most commonly used and best pain score in clinical practice and studies of hallux valgus (26), thus VAS was utilized as a primary variable to evaluated the clinical outcome of patients. Since outcome of the surgery was good, I suggest that Wilson’s osteotomy can be effectively and safely applied without any modification for correction of mild hallux valgus deformity.

Metatarsalgia is the most common complication of Wilson’s osteotomy, which occurs as a result of

Preoperative Postoperative3rd week

Last follow-up P

Hallux valgus angle, ° 26.6±6.8 (20-38) 7.3±0.1 (2-11) 9.7±9.8 (5-15) <0.001a

Intermetatarsal angle, ° 12.7±2.2 (8-15) 6.4±2.4 (5-12) 6.8±1.7 (5-13) <0.001b

AOFAS score (0–100) 56±13 (23-76) 87±12 (65-99) <0.001

Sesamoid position 3.0±1.7 (1-5) 1.1±0.5 (1-2) 0.008

First metatarsophalangeal joint ROM, °

Dorsiflexion 40±9.0 (15-60) 50±12.0 (34-90) <0.001

Plantar flexion 35.0±11.0 (15-60) 45±9.0 (10-75) <0.001

Shortening in metatarsal length (mm) 53.2±4.5 (51-73) 51.5±4.2 (49-67) 0.575

Shortening in distance from the first to 6.10±2.6 (4-8.5) 6.39±2.8 (4-9) 0.487

second metatarsal (mm)

VAS pain score 5.7±3.1 (5-8) 1.35±0.8 (1-2) <0.001

Table 2. Clinical outcome of patients after distal oblique metatarsal osteotomy

AOFAS, American Orthopaedic Foot and Ankle Society; ROM, range of motion; VAS, visual analogue scale. Data are presented as mean±standard deviation (min-max). a p<0.001 for Preop vs. Postop 3rd week; p<0.001 for Preop vs. Last follow-up; p<0.119 for Postop 3rd week vs. Last follow-up.b p<0.001 for Preop vs. Postop 3rd week; p<0.001 for Preop vs. Last follow-up; p<0.698 for Postop 3rd week vs. Last follow-up.

CALBIYIKHalluks Valgus Tedavisinde Wilson Osteotomisi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):54-60Bozok Med J 2017;7(4):54-60

Page 65: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

59

shortening of the first metatarsal (27). Recurrence, avascular necrosis, hallux varus, nonunion, malunion, infection and long-term fever are other rarer complications of Wilson’s osteotomy (28). I have not encountered any complication in my series after Wilson’s osteotomy. In order to decrease the risk of complications, to increase patients’ satisfaction, and to choose the best surgical technique, a careful preoperative assessment should be conducted (29,30).The main limitations of the present study were its retrospective design and small sample size, which precludes us from reaching to a definitive conclusion on the clinical efficacy and safety of Wilson’s osteotomy for correction of hallux valgus deformity. Nevertheless, the present study is valuable for providing evidence on the clinical outcome of distal oblique metatarsal osteotomy in daily clinical settings, thus would guide surgeons to choose most approriate osteotomy technique for correction of hallux valgus deformity. In conclusion, Wilson’s osteotomy, which is distal oblique metatarsal osteotomy provides effective correction of mild hallux valgus deformity both radiologically and clinically without causing any significant complications during two-year postoperative follow-up. Furthermore, this osteotomy technique is easy to perform and straight forward with minimum requirement of hospitalization. Therefore, Wilson’s osteotomy should be considered as optimal surgical technique for correction of mild hallux valgus deformity.

REFERENCES

1. Fraissler L, Konrads C, Hoberg M, Rudert M, Walcher M. Treat-ment of hallux valgus deformity. EFORT Open Rev. 2016;1(8):295-302. 2. Mann R, Coughlin M. Hallux valgus-etiology, anatomy, treatment and surgical considerations. Clin Orthop. 1981;157:31-41.3. Nix SE, Vicenzino BT, Collins NJ, Smith MD. Characteristics of foot structure and footwear associated with hallux valgus: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage. 2012;20(10):1059-74.4. Hecht PJ, Lin TJ. Hallux valgus. Med Clin North Am. 2014;98(2):227-32.5. Coughlin MJ. Hallux valgus. J Bone Joint Surg. 1996;78(6):932-66.6. Castaneda DA, Myerson MS, Neufeld SK. The Ludloff osteotomy: a review of current concepts. International Orthopaedics (SICOT).

2013;37(9):1661-8.7. Monreal R, Faedo E, Monreal E. Distal metatarsal osteotomy for correction of hallux valgus. Ortho & Rheum Open Access. 2017;5(4):555668. 8. Oh IS, Kim MK, Lim KY, Bae JH. Modified technique of distal meta-tarsal osteotomy for hallux valgus. Foot Ankle Int. 2007;28(4):527-8. 9. Robinson AHN, Limbers JP. Modern concepts in the treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg. 2005;87(8):1038-45. 10. Wilson JN. Oblique displacement osteotomy for hallux valgus. J Bone Joint Surg. 1963;45-B:552-6. 11. Geldwert JJ, McGrath M, Rock GC, Mancuso JE. Wilson bunio-nectomy with internal fixation: a ten-year experience. J Foot Surg. 1991;30(6):574-9.12. Givissis P, Karataglis D, Christodoulou A, Terzidis I, Pournaras J. Wilson osteotomy stabilised by means of internal fixation for the treatment of hallux valgus. Acta Orthop Belg. 2004;70(1);57-63.13. Schemitsch E, Horne G.Wilson’s osteotomy for the treatment of hallux valgus. Clin Orthop. 1989;240:221-5.14. Xarchas KC, Mavrolias D, Kyriakopoulos G. Modified Wilson’s os-teotomy for hallux valgus deformity. A new approach. Open Orthop J. 2014;8:361-7.15. Kolundžić R, Mađarević M, Trkulja V, Crnković T, Šmigovec I, Matek D. Croatian rotatory oblique three-dimensional osteotomy (CROTO)--a modified Wilson's osteotomy for adult hallux valgus in-tended to prevent dorsal displacement of the distal fragment and to reduce shortening of the first metatarsal bone. Med Glas (Zenica). 2017;14(2):250-6. 16. Han SH, Park EH, Jo J, Koh YG, Lee JW, Choi WJ, et al. First metatarsal proximal opening wedge osteotomy for correction of hallux valgus deformity: comparison of straight versus obliques osteotomy. Yonsei Med J. 2015;56(3):744-52.17. Mitchell CL, Fleming JL, Allen R, Glenney C, Sanford GA. Osteotomy-bunionectomy for hallux valgus. J Bone Joint Surg. 1958;40-A(1):41-60.18. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994;15(7):349-53.19. Tóth K, Huszanyik I, Kellermann P, Boda K, Róde L. The effect of first ray shortening in the development of metatarsalgia in the second through fourth rays after metatarsal osteotomy. Foot Ankle Int. 2007;28(1):61-3.20. Day T, Charlton TP, Thordarson DB. First metatarsal length change after basilar closing wedge osteotomy for hallux valgus. Foot Ankle Int. 2011;32(5):S513-18.21. Trnka HJ, Krenn S, Schuh R. Minimally invasive hallux valgus sur-gery: a critical review of the evidence. Int Orthop. 2013;37(9):1731-5.22. Keogh P, Jaishanker JS, O'Connell RJ, White M. The modi-fied Wilson osteotomy for hallux valgus. Clin Orthop Relat Res. 1990;255:263-7. 23. Tibrewal S, Foss M. Day care surgery for the correction of hallux valgus. Health Trends. 1991;23(3):117-9.

CALBIYIKHalluks Valgus Tedavisinde Wilson Osteotomisi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):54-60Bozok Med J 2017;7(4):54-60

Page 66: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

60

24. Guler O, Yilmaz B, Mutlu S, Cerci MH, Heybeli N. Distal oblique metatarsal osteotomy for hallux valgus deformity: a clinical analysis. J Foot Ankle Surg. 2017;56(3):497-504. 25. Scharer BM, DeVries JG. Comparison of chevron and distal oblique osteotomy for bunion correction. J Foot Ankle Surg. 2016;55(4):738-42. 26. Schrier JC, Palmen LN, Verheyen CC, Jansen J, Koëter S. Patient-reported outcome measures in hallux valgus surgery. A review of literature. Foot Ankle Surg. 2015;21(1):11-5. 27. Singh D, Dudkiewicz I. Lengthening of the shortened first meta-tarsal after Wilson's osteotomy for hallux valgus. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(12):1583-6. 28. Wang LF, Wu J, Zheng C, Li SL, Huang RR, Zhang JK. Long-term fever after hallux valgus surgery secondary to titanium allergy: a case report and review of the literature. J Foot Ankle Surg. 2016;55(6):1282-6.29. Lee KT, Park YU, Jegal H, Lee TH. Deceptions in hallux valgus: what to look for to limit failures. Foot Ankle Clin. 2014;19(3):361-70. 30. Gao P, Gui JC, Hong JJ, Hong JS, Hu Y, Jiang BG, et al. Consensus on surgical management of hallux valgus from China. Foot and Ankle Working Committee; Chinese Association of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Branch; Chinese Association of Orthopaedic Surgeons. Orthop Surg. 2015;7(4):291-6.

CALBIYIKHalluks Valgus Tedavisinde Wilson Osteotomisi

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):54-60Bozok Med J 2017;7(4):54-60

Page 67: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Alper ÇIRAKLI

Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı

Altınordu/Ordu

Tel: 0 553 807 28 52

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received:30.08.2017

Kabul tarihi/Accepted: 2.11.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):61-5Bozok Med J 2017;7(4):61-5

TRAVMATİK ANTERİOR OMUZ İNSTABİLİTESİNDE AÇIK VE ARTROSKOPİK BANKART TAMİRİ SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Comparison of Open and Arthroscopic Bankart Repair Results in Traumatic Anterior Shoulder Instability

Hicabi SEZGİN, Yrd. Doç. Dr.

Alper ÇIRAKLI, Uzm. Dr.

Çağatay ZENGİN, Uzm .Dr.

Ahmet PİŞKİN, Uzm. Dr.

Erdal UZUN, Uzm. Dr.

Hicabi SEZGİN1, Alper ÇIRAKLI2, Çağatay ZENGİN3, Ahmet PİŞKİN4, Erdal UZUN5

1Ahi Evran Üniversitesi, Ortopedi ve

Travmatoloji Anabilim Dalı, Kırşehir,

2Ordu Üniversitesi, Ortopedi

Travmatoloji Anabilim Dalı, Ordu,

3Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İzmir,

4Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Ortopedi

ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Samsun,

5Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği,

Kayseri,

ÖZETAmaç: Travmatik anterior omuz instabilitesi cerrahi tedavisinde açık ve artroskopik Bankart tamirinin klinik sonuçlarının karşılaştırılması amaçlandı.Materyal ve Metod: Ocak 2005 ile Ocak 2013 yılları arasında tekrarlayan anterior omuz instabilitesi nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan 23 hastadan son kontrolleri yapılan 20 hasta (17 erkek, 3 kadın) çalışmaya dahil edildi. Hastaların 10’una (ort. yaş 30, dağılım 17-43) açık Bankart tamiri, 10’una (ort. yaş 21, dağılım 18-49) artroskopik Bankart tamiri uygulandı. Ağrı değerlendirmesi vizüel analog skalasına (VAS) göre yapılırken klinik sonuçlar Rowe skalası kullanılarak değerlendirildi. Ameliyat sonrası ortalama takip süresi açık tamir grubunda 37.4±27.1 ay iken, artroskopik tamir grubunda 23±6.9 ay idi. İstatistiksel değerlendirmede Shapiro-Wilk testi ile Mann-Whitney U testi kullanıldı. Bulgular: VAS skoru açık tamir grubunda 5.7±2.5, artroskopik tamir grubunda 4.1±1.9, Rowe skoru açık tamir grubunda 97.5 (dağılım 80-100), artroskopik tamir grubunda 95 (dağılım 50-100) olarak bulundu. Klinik sonuçlar açık tamir grubunda 9 hastada (%90) mükemmel, bir hastada (10%) iyi iken, artroskopik tamir grubunda 8 hastada (80%) mükemmel, bir hastada (10%) iyi, bir hastada (10%) kötü olarak bu-lundu. Açık grupta 2 hastada, artroskopik grupta ise 5 hastada dış rotasyon kısıtlılığı gözlendi. İki grup arasında VAS skoru, Rowe skoru ve eklem hareket açıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (p>0.05). Sonuç: Çalışmamızda artroskopik tamir ile açık tamir sonuçları, son yıllardaki çalışmalarla paralel olarak eşdeğer bulundu. Ancak artroskopik tamirin cerrahi tecrübe ve tamir yöntemlerinin gelişmesiyle, posto-peratif hasta konforu ve rehabilitasyon kolaylığı nedeniyle avantajlı olduğu kanısındayız. Anahtar Sözcükler: Bankart; İnstabilite; Omuz; Cerrahi; Açık; Artroskopi

ABSTRACTObjective: The purpose of the study was to compare the clinical results of open and arthroscopic bankart repair in the surgical treatment of traumatic anterior shoulder instability. Material and Methods: Out of 23 patients who had surgical treatment due to recurrent anterior shoulder instability between January 2005 and January 2013, 20 patients (17 men, 3 women) whose last controls were made were included in the study. Open Bankart repair was applied on 10 (average age 30, ranging between 17 and 43) patients and arthroscopic Bankart repair was applied on 10 (average age 21, ranging between 18 and 49) patients. While pain was assessed according to visual analog scale (VAS), clinical results were assessed by using Rowe scale. Average postoperation follow-up time was 37.4±27.1 months in the open repair group, while it was 23±6.9 months in the arthroscopic repair group. Shapiro-Wilk test and Mann-Whitney U test were used for statistical analysis. Results: VAS score was 5.7±2.5 in the open surgery group, while it was 4.1±1.9 in the arthroscopic group and Rowe score was 97.5 (ranging between 80 and 100), while it was 95 (ranging between 50 and 100) in the arthroscopic repair group. Clinical results were perfect in 9 (90%) patients in the open surgery group, while they were good in 1 (10%) patient. In the arthroscopic repair group, clinical results were perfect in 8 (80%) patients, good in 1 (10%) patient and bad in 1 (10%) patient. Limitation of external rotation was seen in 2 patients in the open group and in 5 patients in the arthroscopic group. No statistical difference was found between the two groups in terms of VAS score, Rowe score and range of motion (p>0.05).Conclusion: The results of arthroscopic repair and open repair in our study were found to be in parallel with the results of recent studies. However, with the developments in repair methods and surgical experiences, we are of the opinion that arthroscopic repair is more advantageous due to postoperative patient comfort and ease of rehabilitation. Keywords: Bankart; İnstability; Shoulder; Surgery; Open; Arthroscopy

61

Page 68: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

62

Bankart lesion was defined by Perthes and Bankart for the first time at the beginning of 20th century (1). 90% of shoulder dislocations are traumatic anterior instability and Bankart lesion has been found in 90% of traumatic shoulder dislocations (2,3). Today, the primary treatment of traumatic recurrent anterior glenohumeral instability is acknowledged as surgery. While open Bankart repair was seen as the golden standard in surgical treatment, arthroscopic surgery has recently come to the forefront with the developments in surgical experience and arthroscopic fixation technologies (4). While arthroscopic treatment has advantages such as small cuts, short period of postoperative pain and ease of rehabilitation, it also has disadvantages such as less possibility of capsular shift (5,6).

In this study, clinical results of open and arthroscopic Bankart repair in patients with isolated traumatic anterior shoulder instability were compared.

MATERIALS AND METHODS

Out of 23 patients who had surgical treatment due to recurrent anterior shoulder instability between January 2005 and January 2013, 20 patients (17 men, 3 women) who came to checkups regularly were included in the study. Open Bankart repair was applied on 10 (average age 30, ranging between 17 and 43) patients and arthroscopic Bankart repair was applied on 10 (average age 21, ranging between 18 and 49) patients in desk chair position and by an experienced surgeon. In case of limitation in daily activities due to fear of dislocation and in case of positive instability tests in clinical examination, operation was decided upon. Preoperative anterior-posterior radiographies of all patients were taken. Comorbid pathologies and labrum dislocation were assessed with magnetic resonance imaging (MRI) and labrum dislocation was found in all patients (Figure 1). The patients who had at least 4 dislocations, who did not have previous surgeries on the related shoulder and who did not have bone Bankart lesion were included in the study, while the patients who had previous surgeries on the related

shoulder, who had bone Bankart lesion, who could make voluntary dislocation and who had intrarticular comorbid pathology except for Bankart lesion were excluded. While none of the patients were professional athletes, they were patients who experienced instability in their daily activities. While pain was assessed according to visual analog scale (VAS), clinical results were assessed by using Rowe scale. Average postoperative follow-up time was 37.4±27.1 months in the open repair group, while it was 23±6.9 months in the arthroscopic repair group.

Figure 1. Arrow shows the Bankart lesion.

STATISTICAL ANALYSIS

The data obtained from statistical analyses were transferred to SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) program. Shapiro-Wilk test was used to test whether the data were normally distributed and Mann-Whitney U test was used to find out whether there were differences between the two groups. Significance level was taken as p<0.05.

RESULTS

The average time between the first trauma to surgery

INTRODUCTION

SEZGİN ark.Bankart Tamiri Sonuçları

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):61-5Bozok Med J 2017;7(4):61-5

Page 69: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

63

was 21 months (ranging between 6 and 240 months) in the open surgery group, while it was 12 months (ranging between 6 and 12 months) in the arthroscopy group. The average length of operation time was 60 minutes in the open group and 90 minutes in the arthroscopy group. The length of cut was about 9 cm. in the open group, while it was 3 cm. in the arthroscopy group. VAS score was 5.7±2.5 in the open surgery group, while it was 4.1±1.9 in the arthroscopy group. Rowe score was 97.5 (ranging between 80 and 100) in the open surgery group and 95 (ranging between 50 and 100) in the arthroscopic repair group. Clinical results were perfect in 9 (90%) patients in the open surgery group, while they were good in 1 (10%) patient. In the arthroscopic repair group, clinical results were perfect in 8 (80%) patients, good in 1 (10%) patient and bad in 1 (10%) patient. None of the patients was found to have dislocation again. Range of motion was compared with the fit shoulder. Only 2 patients in the open group (5° in one patient and 10° in one patient) and 5 patients in the arthroscopic group (20° in 2 patients, 10° in two patients and 5° in one patient) were found to have limitation of external rotation. No statistical difference was found between the two groups in terms of VAS score, Rowe score and range of motion (p>0.05).

DISCUSSION

The most common type of glenohumeral instability is anterior instability and most develops secondary to trauma. Open and arthroscopic Bankart repair are two methods used in the surgical treatment of traumatic anterior glenohumeral instability. Earlier, open surgery was accepted as the golden standard with its technically low recurrence rates and arthroscopic treatment was thought to be less satisfactory in the treatment of anterior shoulder instability when compared with open surgery. However, arthroscopic Bankart repair results began to be more satisfying as a result of the advantages such as developments in arthroscopic treatment techniques, increase in arthroscopic surgery experiences, cosmetic superiority, not causing much postoperative pain, and wide range of motion (7-10). In our study which assessed range of motion, clinical

scores and pain scores, no significant difference was found between open and arthroscopic treatment and this result supports this recent thought.

When studies in the literature were reviewed, in patients they followed with an average of 43 months after arthroscopic Bankart repair, Raffaele et al. (11) found that Rowe scores were as high as the opposite shoulder. In their study with 188 patients who had been followed for 25.3 months, Yan et al. (12) found that the average Rowe score was 91.9, while Hiroshi et al. (13) found the average Rowe score as 82 in their study they conducted on 28 shoulders. In their studies they compared open and arthroscopic surgery clinical results, Cole et al. (7) and Mahiroğulları et al. (14) did not find a difference between groups. Similarly, no significant difference was found between groups in this study, average Rowe score was found as 97.5 in the open surgery group, while it was found as 95 in the arthroscopic repair group. Recurrence after arthroscopic Bankart repair usually occurs in postoperative 12th month (15). Risk factors stated for recurrent dislocation can be listed as being younger than 22, number of dislocations before surgery, doing sports with males (12,16). In literature, recurrence rates in arthroscopic technique have been reported between 1.9% and16% (10,17-20). In studies related with open Bankart surgery, Levine et al. (21) reported recurrence in 2 of 28 patients they had operated by using sewing hook and got good and perfect results in 93%. In their study, Cole et al. (7) reported 24% relaxation in the arthroscopic group and 28% relaxation in the open group in the treatment of anterior instability. Unlike literature, recurrence was not seen after 21 months follow-up time for 12 months in the arthroscopic group and for 21 months in the open group. Not having found recurrence in our study may be associated with short follow-up time and long term immobilization. Arthroscopic Bankart repairs included less difficulties when compared with open. It is important to use sufficient numbers of sewing anchors. Implant loosening, migration or unsuccessful placements are frequent preoperative and postoperative complications (22). Metal anchors were used and no complications were found. In recent

SEZGİN ark.Bankart Tamiri Sonuçları

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):61-5Bozok Med J 2017;7(4):61-5

Page 70: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

64

years, biodegradable anchors began to be used instead of metal anchors in order to get rid of the artifact formation and to avoid the cartilage of metal (23). Although we did not encounter any complications about metal anchors in our study, it is quite important for these to be placed very carefully and in a sitting position.

The results of our study showed that although there was no statistically significant difference between VAS scores, we are of the opinion that there was less pain and better cosmetic appearance in arthroscopic repair group. It is a truth that the capsule can be closed tightly, knots can be tied and strength can be felt in open Bankart repair. Thus, there may arise a view that open repair is more effective and more reliable. However, as long as they are tied with the suitable technique, arthroscopic knots can be as strong as surgical knots (24). In terms of cuts, although there is an area of 8 cm in the open group and 3 cm in the arthroscopic group, too much decomposing in the deeper layers can be seen as a disadvantage. A good elimination and lighting are a must in the open group. In arthroscopic repair, a good pump, too much irrigation serum, experience and in addition patients are clearly necessary. Today, arthroscopic techniques are frequently used in isolated anterior shoulder instability.

The disadvantages of our study can be listed as being retrospective, relatively less number of patients and short follow-up time for some patients. As a conclusion, this study showed similar clinical results of open repair and arthroscopic treatment in the surgical treatment of recurrent anterior shoulder stability and satisfactory results were taken with both methods. Based on these results, we are of the opinion that arthroscopic Bankart treatment which has supremacy in many areas such as hemorrhage, rehabilitation and wound recovery and which has a long learning curve that requires educational process, can give results as effective as open surgery, which was accepted as the golden standard with sufficient information and experience in the past.

1. Ee GW, Mohamed S, Tan AH. Long term results of arthroscopic Bankart repair for traumatic anterior shoulder instability. J Orthop Surg Res. 2011;14(6):28.2. Shah AS, Karadsheh MS, Sekiya JK. Failure of operative treatment for glenohumeral instability: etiology and management. Arthros-copy. 2011;27(5):681-94.3. Hintermann B, Gächter A. Arthroscopic findings after shoulder dislocation. Am J Sports Med. 1995;23(5):545-51.4. Tuncay İ, Tosun N, Akpınar F. Preliminary results of Bankart repair of anterior shoulder instabilities with suture anchors. Acta Orthop Traumatol Turc. 2000;34:368-73.5. Kim SH, Ha KI, Kim SH. Bankart repair in traumatic anterior shoul-der instability: open versus arthroscopic technique. Arthroscopy. 2002;18(7):755-63.6. Geiger DF, Hurley JA, Tovey JA, Rao JP. Results of arthroscopic versus open Bankart suture repair. Clin Orthop Relat Res. 1997;(337):111-7.7. Cole BJ, L’Insalata J, Irrgang J, Warner JPJ. Comparison of ar-throscopic and open anterior shoulder stabilization. J Bone Joint Surg. 2000;82-A(8):1108-14.8. Gartsman GM, Roddey TS, Hammerman SM. Arthroscopic treat-ment of anterior-inferior glenohumeral instability. J Bone Joint Surg. 2000;82-A(7):991-1003.9. Levine WN, Arroyo JS, Pollock RG, Flatow EL, Bigliani LU. Open revision stabilization surgery for recurrent anterior glenohumeral instability. Am J Sports Med. 2000;28(2):156-60.10. Cole BJ, Romeo AA. Arthroscopic shoulder stabilization with su-ture anchors: technique, technology, and pitfalls. Clin Orthop Relat Res. 2001;(390):17-30.11. Garofalo R, Mocci A, Moretti B, Callari E, Di Giacomo G, Theu-mann N, et al. Arthroscopic treatment of anterior shoulder instabil-ity using knotless suture anchors. Arthroscopy. 2005;21(11):1283-9.12. Yan H, Cui GQ, Wang JQ, Yin Y, Tian DX, Ao YF. Arthroscopic Bankart repair with suture anchors: results and risk factors of recur-rence of instability. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2011;49(7):597-602.13. Iwaso H, Uchiyama E, Sakakibara S, Fukui N. Modified double row technique for arthroscopic Bankart repair: surgical technique and preliminary results. Acta Orthop Belg. 2011;77(2):252-7.14. Mahiroğulları M, Ozkan H, Akyüz M, Uğraş AA, Güney A, Kuşkucu M. Comparison betweenthe results of open and ar-throscopic repair of isolated traumatic anterior instability of the shoulder. Acta Orthop Traumatol Turc. 2010;44(3):180-5.15. Arciero RA, Wheeler JH, Ryan JB, McBride JT. Arthroscopic Ban-kart repair versus nonoperative treatment for acute, initial anterior shoulder dislocations. Am J Sports Med. 1994;22(5):589-94. 16. Balg F, Boileau P. The instability severity index score. A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisation. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(11):1470-7.17. Gartsman GM, Taverna E, Hammerman SM. Arthroscopic rota-tor interval repair in glenohumeral instability: description of an operative technique. Arthroscopy. 1999;15(3):330-2.18. Karlsson J, Magnusson L, Ejerhed L, Hultenheim I, Lundin O,

REFERENCE

SEZGİN ark.Bankart Tamiri Sonuçları

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):61-5Bozok Med J 2017;7(4):61-5

Page 71: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

65

Kartus J. Comparison of open and arthroscopic stabilization for recurrent shoulder dislocation in patients with a Bankart lesion. Am J Sports Med. 2001;29(5):538-42.19. Kim SH, Ha KI, Cho YB, Ryu BD, Oh I. Arthroscopic anterior stabi-lization of the shoulder: two to six-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(8):1511-8.20. O’Neill DB. Arthroscopic Bankart repair of anterior detachments of the glenoid labrum. A prospective study. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(10):1357-66.21. Levine WN, Richmond JC, Donaldson WR. Use of the suture anchor in open Bankart reconstruction. A follow-up report. Am J Sports Med. 1994;22(5):723-6.22. Spindler KP, Dunn WR. Arthroscopic Repair is as effective as open repair for isolated Bankart lesions of the shoulder and may improve range of motion. J Bone Joint Surg. 2004;86(11):2574.23. Özbaydar M, Elhassan B, Warner JJ. The use of anchors in shoulder surgery: a shift from metallic to bioabsorbable anchors. Arthroscopy. 2007;23(10):1124-6.24. Elkousy H, Hammerman SM, Edwards TB, Warnock KM, O’Connor DP, Ambrose C, et al. The arthroscopic square knot: a biomechanical comparison with open and arthroscopic knots. Arthroscopy. 2006;22(7):736-41.

SEZGİN ark.Bankart Tamiri Sonuçları

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):61-5Bozok Med J 2017;7(4):61-5

Page 72: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

ÖZETSelenyum tiroid hormonu metabolizması, antioksidan savunma ve immün sistemin düzenlen-mesi başta olmak üzere vücutta birçok mekanizmada rol alan ve birçok enzime kofaktör olarak katılan esansiyel bir elementtir. Selenyum eksikliğinin yaşlanma, kanser, insülin direnci, diyabet, kardiyovasküler ve nörodejeneratif hastalıklar, artmış mortalite riski, immün sistem hastalıklarıyla ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir. Serum selenyum seviyesini istenilen düzeyde tutmak için selenyumdan zengin olan besinler yeterli miktarda diyette yer almalıdır. Selenyumun diyabetes mellitus ile ilişkisinde literatürde çelişkili veriler bulunmakta bu nedenle, mekanizması tam olarak açıklanamamaktadır. Sonuç olarak selenyunum diyabetle ile ilişkisinin hangi düzeyde olduğunun belirlenmesi için daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler: Selenyum; İnsan Sağlığı; Optimal alım; Diyabetes mellitus

ABSTRACTSelenium is an essential element involved in many mechanisms in the body, especially in thyroid hormone metabolism, antioxidant defense and regulation of the immune system, and involved as a cofactor in many enzymes. It is reported that selenium deficiency might be associated with aging, cancer, insulin resistance, diabetes, cardiovascular and neurodegenerative diseases, incre-ased mortality risk and immune system diseases. To keep serum selenium level at desired levels it should be included in the diet. In the literature, there are contradictory data about the relati-onship of selenium with diabetes mellitus, therefore the mechanism cannot be fully explained. As a conclusion, more studies need to be for determining the level of association with selenium and diabetes.

Keywords: Selenium; Human health; Optimal intake; Diabetes mellitus

İletişim:

Arş. Gör. Melda KANGALGİL,

Karadeniz Teknik Üniversitesi Sağlık

Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve

Diyetetik Bölümü Trabzon

Tel: 0462 377 8842

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 05.08.2016

Kabul tarihi/Accepted:02.08.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):66-71Bozok Med J 2017;7(4):66-71

SELENYUMUN İNSAN SAĞLIĞI ÜZERİNE ETKİLERİ VE DİYABETES MELLİTUSLA İLİŞKİSİ

Effects of Selenium on Human Health and its Relationship With Diabetes Mellitus

Melda KANGALGİL, Arş. Gör.

Hülya YARDIMCI, Dr.

Melda KANGALGİL1, Hülya YARDIMCI2

1Karadeniz Teknik Üniversitesi Sağlık

Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve

Diyetetik Bölümü Trabzon

2Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri

Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik

Bölümü Ankara

66

Page 73: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

GİRİŞ

Esansiyel bir mineral olan selenyum (Se) insan hayatı için temel bir öneme sahiptir (1). Selenyum birçok enzimin yapısına kofaktör olarak katılır ve tiroid hormon mekanizması, antioksidan enzim savunması, immün sistemin düzenlenmesi gibi birçok olayda rol oynamaktadır (2). Son yıllarda yapılan çalışmalar selenyum eksikliğinin yaşlanma, kanser, insülin direnci, diyabet, kardiyovasküler ve nörodejeneratif hastalıklar, artmış mortalite riski, immün sistem hastalıklarıyla ile ilişkili olabileceğini göstermektedir (3-7). Diyetle önerilenin üzerinde selenyum alımı ve sağlığa etkileri günümüzde hala netlik kazanmamıştır. Bu derlemede selenyumun fonksiyonları ve diyabetle ilişkisi ele alınacaktır.

Selenyumun biyolojik fonksiyonlarıSelenyum insan vücudunun önemli metabolik yolaklarının vazgeçilmez bir bileşenidir. Aktif bölgesine selenosistein şeklinde selenyum katılmış proteinler selenoproteinler olarak tanımlanmaktadır ve bu proteinlerin fonksiyonlarını yerine getirmeleri için selenyuma gereksinimleri vardır. İnsan vücudunda yüz civarında selenoprotein bulunduğu tahmin edilmektedir ancak bunların 30 tanesi tanımlanmış olup fizyolojik fonksiyonları hala tam olarak bilinmemektedir (2,8).

Selenoprotein P (SelP), selenoprotein statüsünü gösteren elverişli bir biyomarker olup, antioksidan aktivite göstermesiyle birlikte plazma da selenyum transportunda görev alan bir protein olarak tanımlanmıştır (5,9). Selenoproteinler en çok antioksidan savunmada rol oynamaktadırlar. Glutatyon peroksidaz (GPx) ve tiyoredoksin redüktaz (TRxRs) enzim aileleri en önemli selenoproteinlerdendir. İyodin deodinaz (DIOs) tiroid hormonu metabolizmasında, glutatyon peroksidaz-4 (GPx4) spermatogenezde, selenofosfat sentetaz 2 (SPS2) selenoproteinlerin biyosentezi gibi antioksidan savunma dışında daha özel biyokimyasal olaylarda rol oynayan selenoproteinler de bulunmaktadır. SelP ve glutatyon peroksidaz-3 (GPx3) plazma selenyum durumunu en iyi yansıtan iki selenoproteindir (10). Plazma selenyum konsantrasyonu ile SelP ve GPx3 konsantrasyonları

doğrudan birbirlerinden etkilenmektedir (11). Selenyumun biyokimyasal özellikleri şu şekilde özetlenebilir (2) (Tablo 1).

Tablo 1. Selenyumun biyokimyasal özellikleriSelenyumun Etkileri ve Özellikleri1.Yapısal Özellikler: Selenoproteinler-Selenoprotein P-Iyoidin deodinaz-Glutatyon peroksidaz-Tiyoredoksin redüktaz-Diğer selenoproteinler2. Tiroit hormonu sentezi ve metabolizması3.Antioksidan savunma ve immün etkileri- Peroksinitrit hasarından endotelyal hücreleri korur.- Hidrojen peroksit ve lipid hidroperoksit gibi birçok reaktif oksijen türlerinin etkisini azaltır.- İmmün hücreleri oksidatif stresten korur.- Sitokin salımını azaltır. - Birçok antioksidanı düzenler. Selenyumun besinlerle alımı ve önerilen düzeyleriSelenyumun temel kaynağı diyetteki besinler olup, su ve havada önemsiz miktarlarda selenyum bulunmaktadır (3). Selenyum hayvansal kaynaklı besinlerde selenosistein ve bitkisel kaynaklı olanlarda ise selenometiyonin olmak üzere iki formda bulunmaktadır. Diyette selenyum esas olarak selenometiyonindir ve diyetteki selenyum miktarının en az %50’sini oluşturduğu tahmin edilmektedir. İnorganik tuz formları, sodyum selenit ve sodyum selenat olup; genellikle besin zenginleştirme ve diyet suplemantasyonunda kullanılmaktadır (12,13). Diyetteki selenyum kaynakları yağlı tohumlar, kabuklu yemişler, tavuk, balık, hindi, deniz ürünleri, tahıllar ve yumurtadır (14). Pişirme ile besinlerdeki selenyum miktarında yaklaşık %50 kayıplar olduğu ancak eğer besinler düşük pH’da pişirilirse selenyum kayıplarının azalacağı bildirilmiştir (6). Diyetle alınması gereken selenyum miktarı, maksimum plazma GPx aktivitesi temel alınarak hesaplanmaktadır (5). Türkiye’ye Özgü Beslenme Rehberi (TÖBR) 2004 raporlarına göre yetişkin erkek ve kadının günlük alması gereken selenyum miktarı 55 µg iken; Türkiye Beslenme Rehberi

KANGALGİL ve ark.Selenyum ve Diyabetes Mellitus

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):66-71Bozok Med J 2017;7(4):66-71

67

Page 74: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

68

(2016) olarak düzenlenen rehberde bu miktar her iki cinsiyet için 70 µg olarak belirtilmektedir (15,16). Diyetle selenyum alımı 7 µg/gün ile 4990 µg/gün arasında değişmekle birlikte (7); ortalama selenyum alımının Amerika’da 109 µg/gün (17), İzlanda’da 51 µg/gün (18), Avustralya’da 71.4 µg/gün (19) olduğu saptanmıştır. Türkiye’de yapılan çalışmalarda, günlük selenyum alım düzeyleri ortalama 30-36.5 µg/gün ve 43-44 µg/gün olarak bulunmuştur (6,21). Bu sonuçlar ülkemizde diyetle selenyum alımının önerilen miktardan daha az olduğunu göstermektedir. Amerika Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması (NHANES) 2011-2012 çalışmasında Amerikalıların %14.2’sinin diyetle selenyum alımlarının yetersiz olduğu görülmüştür (20). İnsanlarda eksiklik bulgularını önlemek için alınması gereken minimum selenyum miktarı 10 µg/gün; tolere edilebilecek maksimum alım ise 400 µg/gün olarak tahmin edilmektedir (12). Selenyum toksisitesi (selenosis) akut veya kronik olabilir ancak insanlarda nadir olarak görülmektedir. Selenosis semptomları; bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare, saç kaybı, tırnakların kırılması ve periferal nöropatidir (9).

Amerikan Tarım Bakanlığı (USDA) veri tabanı kullanılarak bazı besinlerin 100 gramlarındaki selenyum içerikleri Tablo 2’de verilmiştir (22).

Tablo 2. Bazı besinlerin selenyum içerikleri Besinler Selenyum (µg)Brezilya fındığı 1917.6 (selenyumdan zenginleştirilmiş) Tuna 108.2(sarıkanatton, taze, kuru ısıda pişirilmiş) İstiridye (çiğ) 76.9Midye (buharda pişirilmiş) 64.0Pisi balığı (kuru ısıda pişirilmiş) 55.4Karides (buharda pişirilmiş) 49.5Somon (kuru ısıda pişirilmiş) 46.8Şehriye (zenginleştirilmiş ve pişirilmiş) 20.6Yengeç (buharda pişirilmiş) 44.3Sığır eti (yağsız, ızgarada pişirilmiş) 36.0Tavuk eti (fırında pişirilmiş) 30.3Pirinç (esmer, uzun taneli, pişirilmiş) 10.3Ayçekirdeği (kuru) 53.0Beyaz ekmek 28.8Süt (yağsız ) 16.3

Plazma selenyum seviyesi ortalama 125 ng/mL olmalıdır (14). Yapılan çalışmalarda sigara içen bireylerin içmeyenlere göre plazma selenyum seviyelerinin daha düşük (9,23-25) ve alkol tüketen bireylerin ise tüketmeyenlere göre daha yüksek olduğu belirlenmiştir (24,32). Literatürde plazma selenyum seviyesi ve Beden Kütle İndeksi (BKİ) arasındaki ilişki ile ilgili çelişkili veriler bulunmaktadır. Bazı çalışmalarda BKİ arttıkça plazma selenyum seviyesinin de arttığı saptanırken (26,27); bazı çalışmalarda ise BKİ arttıkça plazma selenyum seviyesinin azaldığı belirlenmiştir (25,28). Bununla birlikte BKİ ile plazma selenyum seviyesi arasında herhangi bir korelasyon olmadığını gösteren çalışmalar da vardır (11,17,23,24,29). Yaş arttıkça plazma selenyum seviyesi artmaktadır (24,25). Ayrıca plazma selenyum seviyesinin kadınlarda erkeklere göre daha düşük seviyede olduğu (20,23,30,31) ve hamilelikte azaldığı görülmüştür (30).

SELENYUM VE DİYABETES MELLİTUS

Tip 2 diyabet, periferal insülin direncinin gelişmesi, hepatik glukoz üretim regülasyonunun bozulması ve pankreatik beta-hücrelerinin fonksiyonlarının azalması nedeniyle oluşan hipergliseminin oluşturduğu metabolik bir bozukluktur (32). Yüz otuz ülkeyi kapsayan 174 araştırmanın sonuçlarına göre; 2013 yılında dünyada erişkin Tip 2 diyabetli sayısının 382 milyona ulaştığı tahmin edilmekle (33) birlikte, bu sayı Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün 2004 yılı bildirgesinde 2030 yılı için öngördüğü değerdir (34). Ayrıca Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF), 2035 yılında 2013 yılındaki göre diyabet prevelansında %55 artış olacağını tahmin etmektedir (35). Diyabet prevelansında ki bu dikkat çekici artışın, ülkelere göre değerlendirmesi yapıldığında, ülkemizde de benzer şekilde olduğu görülmektedir. Ülkemizde 2010 yılında yapılan Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevelans Çalışmasına (TURDEP II) göre Türkiye’de diyabet prevelansı %16.5 bulunmuş olup TURDEP I (1997-98) çalışmasına göre diyabet oranı %90 artmıştır (35,36). Diyabet prevelansındaki artışlardan dolayı son yıllarda yapılan çalışmalar diyabet ve mikronutrientler arasındaki

KANGALGİL ve ark.Selenyum ve Diyabetes Mellitus

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):66-71Bozok Med J 2017;7(4):66-71

Page 75: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

69

mekanizmayı açıklama yönünde olmuştur (14).Selenyumun diyabete olan etkisi ve mekanizması hala tam olarak açıklanmamıştır. Selenyum yetersizliğinde oksidatif stres markerları olan superoksit dismutaz (SOD) ve GPx aktivitelerinde azalma olduğu bilinmektedir ve azalmış SOD ve GPx aktivitelerinin diyabete yol açabileceğini bildirilmektedir (37). Bu nedenle antioksidan bir mineral olan selenyumun oksidatif strese bağlı diyabet gelişimine karşı önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir (12). Ancak uzun süre önerilen miktarların üzerinde alınan selenyumun, GPx sentezini ve aktivitesini artırmamakla birlikte sağlığa olan etkileri de net açıklanamamıştır (25). Asemi ve ark. (2015) 35 gestasyonel diyabetli hastaya 6 hafta boyunca 200 µg/gün selenyum suplementi vermişlerdir. Hastalar kontrol grubuyla karşılaştırıldığında plazma glukoz hızı, serum insülin seviyesi ve insülin direncinde azalmalar görülmüş ve bu durumun, gestasyonel diyabeti olan hastalarda glukoz metabolizmasına olumlu etkisi olduğu belirtilmiştir (38). Farrokhian ve ark. (2015) 8 hafta boyunca katılımcılara 200 µg/gün selenyum suplementi vermeleri sonucunda selenyum suplementinin insülin direncini azalttığını saptamışlardır (39). Kim ve Sang (2014) 144 koreli yetişkin üzerinde yaptıkları bir çalışmada insülin direnci ile saç selenyum miktarının anlamlı derecede negatif ilişkide olduğunu saptamışlardır (29). Kim ve ark. (2015) ise yaptıkları çalışmada, yüksek yağlı diyetle beslenen obez ratlarda selenyum suplementasyonunun insülin direncini azalttığını saptamışlardır (40).

Selenyum ile diyabet arasındaki muhtemel diğer mekanizma; yüksek selenyum içeren diyetin glukagon salınımını artırarak, hiperglisemiye neden olabileceği veya GPx1 ve diğer antioksidan selenoproteinlerin overekspressyona neden olması sonucu diyabet gelişmesi riskini artırabileceği yönündedir (41). Laclaustra ve ark. (2009) 917 katılımcıyla yaptıkları bir çalışmada serum selenyum seviyesini <124 µg/L referans aldıklarında; serum selenyum seviyesi >147 µg/L olan bireylerde diyabet riskinin 7.64 kat daha fazla arttığını saptamışlardır (25). Stranges ve ark. (2007) 1202 diyabeti olmayan katılımcıyla yaptıkları çalışmada, 200 µg/gün Se suplemantasyonunu 7.7

yıl boyunca vermişler ve çalışmanın sonucunda, selenyum suplementasyonunun tip 2 diyabet riskini artırabileceğini belirtmişlerdir (42). Serum SeP seviyesi ile BKİ, bel çevresi, HbA1c, insülin direnci, plazma glukoz hızında anlamlı olarak pozitif ilişki de olduğu saptanan çalışmalar da bulunmaktadır. (41,43,44). Arnoud ve ark. (2007) yaptıkları çalışmada da yüksek serum selenyum konsantrasyonunun düşük riskte hiperglisemiyle ilişkili olduğu belirtilmiştir (45).

Diğer bir taraftan Lippman ve ark. (2009) 35.000 Amerikalı erkekle yaptıkları çalışmada katılımcılara 200 µg/gün Se verilerek 5.5 yıl takip edilmiş, selenyum ile tip 2 diyabet riski arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (46). Gao ve ark. (2014) katılımcıları 20 yıl boyunca takip ederek yaptıkları çalışmada ise plazma selenyum seviyesi ile diyabet gelişme riski arasında herhangi anlamlı bir ilişki olmadığını saptamıştır (27). Tırnak selenyum analizi uzun dönem selenyum durumunu yansıtan elverişli bir yöntem olup Vinceti ve ark. (2015) tip 2 diyabetli bireylerin tırnaklarındaki selenyum analizi ile diyabet arasında anlamlı bir ilişki bulamamışlardır (47). Ayrıca Mao ve ark. (2014) 20.994 kişiyle yaptıkları çalışmada, selenyum suplementasyonunun Tip 2 diyabeti önlemede veya diyabet gelişme riskinde herhangi bir etkisi olmadığını (48), Cominetti ve ark. (2012) yaptıkları çalışmada katılımcıların plazma selenyum seviyesinin suplementasyonla 8 haftada 55.7 µg/L’den 132.5 µg/L’ye çıkmasıyla birlikte kan glikoz hızında anlamlı bir değişiklik olmadığını belirlemişlerdir (49). Rayman ve ark. (2012) diyabeti olan yaşlı hastalarda yaptıkları çalışmada 6 ay boyunca verilen selenyum suplementasyonun diyabete bir etkisinin olmadığını saptamışlardır (50).

SONUÇ

Serum selenyum seviyesi ile diyetle alınan selenyum direkt ilişkilidir ve serum selenyum seviyesinin istenilen düzeyde olması diyabette dahil olmak üzere bir çok kronik hastalığı önlemede rol oynamaktadır. Selenyumun zengin kaynağı olan yağlı tohumlar, kabuklu yemişler, tavuk, balık, hindi, deniz ürünleri, tahıllar ve yumurta yeterli ve dengeli bir diyetle birlikte

KANGALGİL ve ark.Selenyum ve Diyabetes Mellitus

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):66-71Bozok Med J 2017;7(4):66-71

Page 76: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

70

günlük olarak alınmalıdır. Selenyum suplementasyonun diyabetle ilişkisini gösteren çalışmalar çelişkili sonuçlarda olmasına rağmen diyetle önerilen miktarda selenyum alımı tip 2 diyabet gelişimini önlemektedir. Selenyum ile ilgili kesin önerilerde bulunabilmek ve selenyumun rol oynadığı mekanizmaları açıklayabilmek için daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir.

KAYNAKLAR

1. Tajaddini MH, Keikha M, Razzazzadeh A, Kelishadi R. A system-

atic review on the association of serum selenium and metabolic

syndrome. J Res Med Sci. 2015;20:782-9.

2. Iglesias P, Selgas R, Romero S, Díez JJ. Selenium and kidney dis-

ease. J Nephrol. 2013;26(2):266-72.

3. Roman M, Jitaru P, Barbante C. Selenium biochemistry and its

role for human health. Metallomics. 2014;6(1):25-54.

4. Wang X, Wu H, Long Z, Sun Q, Liu J, Liu Y, Hai C. Differential effect

of Se on insulin resistance: regulation of adipogenesis and lipolysis.

Molecular and Cellular Biochemistry. 2016;415:89-102.

5. Hurst R, Armah CN, Dainty JR, Hart DJ, Teucher B, Goldson AJ, et

al. Establishing optimal selenium status: results of a randomized,

double-blind, placebo-controlled trial. The American Journal of

Clinical Nutrition. 2010;91(4):923-31.

6. Rayman MP. Food-chain selenium and human health: emphasis

on intake. British Journal of Nutrition. 2008;100:254-68.

7. Rayman MP. Selenium and human health. Lancet.

2012;379:1256–68.

8. Bal C, Büyükşekerci M, Ercan M, Hocaoğlu A, Çelik HT, Abuşoğlu

S, et al. Farklı selenyum seviyelerinin tiroid hormon sentezi üzerine

etkisi. Turk Hij Den Biyol Derg. 2015;72(4):311-6.

9. Duntas LH, Benvenga S. Selenium: an element for life. Endocrine.

2015;48:756-75.

10. Xia Y, Hill KE, Li P, Xu J, Zhou D, Motley AK, et al. Optimization

of selenoprotein P and other plasma selenium biomarkers for the

assessment of the selenium nutritional requirement: a placebo-

controlled, double-blind study of selenomethionine supplementa-

tion in selenium-deficient Chinese subjects. The American Journal

of Clinical Nutrition. 2010;92(3):525-31.

11. Hargreaves MK, Liu J, Buchowski MS, Patel KA, Larson CO,

Schlundt DG, et al. Plasma selenium biomarkers in low income black

and white Americans from the southeastern United States. PloS

One. 2014;9(1):e84972.

12. Mueller AS, Mueller K, Wolf NM, Pallauf J. Selenium and diabe-

tes: an enigma?. Free radical research. 2009;43(11):1029-59.

13. Boosalis MG. The role of selenium in chronic disease. Nutrition

in Clinical Practice. 2008;23(2):152-60.

14. Rocourt CR, Cheng WH. Selenium supranutrition: are the poten-

tial benefits of chemoprevention outweighed by the promotion of

diabetes and insulin resistance?. Nutrients. 2013;5(4):1349-65.

15. Türkiye’ye özgü beslenme rehberi. Türkiye için Önerilen Günlük

Enerji ve Besin Ögeleri Güvenilir Alım Düzeyleri Ek 1. Beslenme,

Hacettepe Üniversitesi, Diyetetik Bölümü ve TC Sağlık Bakanlığı.

2004;59.

16. Türkiye Beslenme Rehberi 2015 (TÜBER).Türkiye için Enerji ve

Besin Ögeleri Referans Değerleri Ek 1. (Ed: Başoğu S ve Acar-Tek

N.). T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu. Kayıhan Ajans,

Ankara. 2016;175.

17. Combs GF, Watts JC, Jackson MI, Johnson LK, Zeng H, Scheett AJ,

et al. Determinants of selenium status in healthy adults. Nutrition

Journal. 2011;10(1):75.

18. Gudmundsdottir EY, Gunnarsdottir I, Thorlacius A, Reykdal O,

Gunnlaugsdottir H, Thorsdottir I, et al.. Blood selenium levels and

contribution of food groups to selenium intake in adolescent girls in

Iceland. Food & nutrition research. 2012;56:18476.

19. Fayet F, Flood V, Petocz P, Samman S. Avoidance of meat and

poultry decreases intakes of omega-3 fatty acids, vitamin B12, sele-

nium and zinc in young women. J Hum Nutr Diet. 2014;27(2):135-

42.

20. Jain RB, Choi YS. Normal reference ranges for and variability in

the levels of blood manganese and selenium by gender, age, and

race/ethnicity for general US population. Journal of Trace Elements

in Medicine and Biology. 2015;30:142-52.

21. Giray B, Hıncal F. Selenium status ın Turkey: Possible link

between status of selenium, ıodine, antioxidant enzymes and

oxidative DNA damage. Journal of Radioanalalytical and Nuclear

Chemistry. 2004;259:199-20.

22. https://fnic.nal.usda.gov/food-composition/vitamins-and-min-

erals/selenium [Erişim Tarihi: 05.07.2016].

23. Galan P, Viteri FE, Bertrais S, Czernichow S, Faure H, Arnaud J, et

al. Serum concentrations of β-carotene, vitamins C and E, zinc and

selenium are influenced by sex, age, diet, smoking status, alcohol

consumption and corpulence in a general French adult population.

European Journal of Clinical Nutrition. 2005;59(10):1181-90.

24. Sánchez C, López-Jurado M, Aranda P, Llopis J. Plasma levels of

copper, manganese and selenium in an adult population in south-

ern Spain: Influence of age, obesity and lifestyle factors. Science of

the total environment. 2010;408(5):1014-20.

25. Laclaustra M, Navas-Acien A, Stranges S, Ordovas JM, Guallar E.

Serum selenium concentrations and diabetes in US adults: National

Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2003-2004.

Environmental health perspectives. 2009;117(9):1409-13.

26. Vinceti M, Grill P, Malagoli C, Filippini T, Storani S, Malavolti M,

et al. Selenium speciation in human serum and its implications for

epidemiologic research: a cross-sectional study. Journal of trace

elements in medicine and biology. 2015;31:1-10.

27. Gao H, Hägg S, Sjögren P, Lambert PC, Ingelsson E, Dam RM.

KANGALGİL ve ark.Selenyum ve Diyabetes Mellitus

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):66-71Bozok Med J 2017;7(4):66-71

Page 77: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

71

Serum selenium in relation to measures of glucose metabolism

and incidence of Type 2 diabetes in an older Swedish population.

Diabetic medicine. 2014;31(7):787-93.

28. Alasfar F, Ben-Nakhi M, Khoursheed M, Kehinde EO, Alsaleh M.

Selenium is significantly depleted among morbidly obese female pa-

tients seeking bariatric surgery. Obesity surgery. 2011;21(11):1710-

3.

29. Kim HN, Song SW. Concentrations of chromium, selenium,

and copper in the hair of viscerally obese adults are associ-

ated with insulin resistance. Biological trace element research.

2014;158(2):152-7.

30. Kilinc M, Coskun A, Bilge F, Imrek SS, Atli Y. Serum reference

levels of selenium, zinc and copper in healthy pregnant women

at a prenatal screening program in southeastern Mediterranean

region of Turkey. Journal of Trace Elements in Medicine and Biology.

2010;24(3):152-6.

31. Spina A, Guallar E, Rayman MP, Tigbe W, Kandala NB, Stranges

S. Anthropometric indices and selenium status in British adults: The

UK National Diet and Nutrition Survey. Free Radical Biology and

Medicine. 2013;65:1315-21.

32. Kut A, Boşkuş Y, Çaycı Ö, Geçkil AÜ. Tip 2 diyabetik hastalarda

statin kullanımı ile glisemik kontrol arasında ilişki var mıdır?. Türk

Aile Hek Derg. 2015;19(4):179-86.

33. Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, Beagley J, Linnenkamp

U, Shaw JE. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and

projections for 2035. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103:137-49.

34. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence

of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030.

Diabetes Care 2004;27:1047-53.

35. Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, Beagley J, Linnenkamp

U, Shaw JE. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and

projections for 2035. Diabetes Research and Clinical Practice.

2014;103:137-49.

36. Satman I, Omer B, Tutuncu Y, Kalaca S, Gedik S, Dinccag N, et al.

Twelve-year trends in the prevalence and risk factors of diabetes

and prediabetes in Turkish adults. European Journal of Epidemiol-

ogy. 2013;28(2):169-80.

37. Kornhauser C, Garcia-Ramirez JR, Wrobel K, Pérez-Luque EL,

Garay-Sevilla ME, Wrobel K. Serum selenium and glutathione per-

oxidase concentrations in type 2 diabetes mellitus patients. Primary

Care Diabetes. 2008;2(2):81-5.

38. Asemi Z, Jamilian M, Mesdaghinia E, Esmaillzadeh A. Effects of

selenium supplementation on glucose homeostasis, inflammation,

and oxidative stress in gestational diabetes: Randomized, double-

blind, placebo-controlled trial. Nutrition. 2015;31(10):1235-42.

39. Farrokhian A, Bahmani F, Taghizadeh M, Mirhashemi SM,

Aarabi MH, Raygan, et al. Selenium supplementation affects ınsulin

resistance and serum hs-CRP in patients with type 2 diabetes

and coronary heart disease. Hormone and Metabolic Research.

2016;48(04):263-8.

40. Kim CY, Zhu Y, Buhman KK, Kim KH. Dietary selenate attenuates

adiposity and improves insulin sensitivity in high-fat diet-induced

obese mice. Journal of Functional Foods. 2015;17:33-42.

41. Yerlikaya FH, Toker A, Aribas A. Serum trace elements in obese

women with or without diabetes. The Indian Journal of Medical

Research. 2013;137(2):339-45.

42. Stranges S, Marshall JR, Natarajan R, Donahue RP, Trevisan M,

Combs GF, et al. Effects of long-term selenium supplementation

on the incidence of type 2 diabetes: a randomized trial. Annals of

Internal Medicine. 2007;147(4):217-23.

43. Yang SJ, Hwang SY, Choi HY, Yoo HJ, Seo JA, Kim SG, et al.

Serum selenoprotein P levels in patients with type 2 diabetes and

prediabetes: implications for insulin resistance, inflammation, and

atherosclerosis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabo-

lism. 2011;96(8):E1325-9.

44. Misu H, Ishikura K, Kurita S, Takeshita Y, Ota T, Saito Y, et

al. Inverse correlation between serum levels of selenoprotein

P and adiponectin in patients with type 2 diabetes. PloS One.

2012;7(4):e34952.

45. Arnaud J, Akbaraly NT, Hininger I, Roussel AM, Berr C. Fac-

tors associated with longitudinal plasma selenium decline in the

elderly: the EVA study. The Journal of Nutritional Biochemistry.

2007;18(7):482-7.

46. Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, Lucia MS, Thompson IM,

Ford LG, et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate

cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Pre-

vention Trial (SELECT). Jama. 2009;301(1):39-51.

47. Vinceti M, Grioni S, Alber D, Consonni D, Malagoli C, Agnoli

C, et al. Toenail selenium and risk of type 2 diabetes: the ORDET

cohort study. Journal of Trace Elements in Medicine and Biology.

2015;29:145-50.

48. Mao S, Zhang A, Huang S. Selenium supplementation and the

risk of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized

controlled trials. Endocrine. 2014;47(3):758-63.

49. Cominetti C, Bortoli MC, Garrido AB, Cozzolino SM. Brazilian nut

consumption improves selenium status and glutathione peroxidase

activity and reduces atherogenic risk in obese women. Nutrition

Research. 2012;32(6):403-7.

50. Rayman MP, Blundell-Pound G, Pastor-Barriuso R, Guallar

E, Steinbrenner H, Stranges S. A randomized trial of selenium

supplementation and risk of type-2 diabetes, as assessed by plasma

adiponectin. PloS One. 2012;7(9):e45269.

KANGALGİL ve ark.Selenyum ve Diyabetes Mellitus

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):66-71Bozok Med J 2017;7(4):66-71

Page 78: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Kenan GÜMÜŞ,

Amasya Üniversitesi Sağlık

Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü,

Amasya/Türkiye

Tel: 0358 218 1767

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received:31.03.2016

Kabul tarihi/Accepted: 27.06.2016

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):72-9Bozok Med J 2011;7(4):72-9

“İHMAL EDİLEN BİR HEMŞİRELİK BAKIM ALANI: YANIK BAKIMI”

“Neglected an Area of Nursing Care: Burncare”

Kenan GÜMÜŞ, Yrd. Doç. Dr.

Zeynep KARAMAN ÖZLÜ, Yrd.Doç.Dr.

Kenan GÜMÜŞ1, Zeynep KARAMAN ÖZLÜ2

1Amasya Üniversitesi Sağlık Bilimleri

Fakültesi, Hemşirelik Bölümü,

Amasya

2Atatürk Üniversitesi Hemşirelik

Fakültesi, Hemşirelik Bölümü,

Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği

Anabilim Dalı, Erzurum

ÖZETGiriş: Yanık gelişmekte olan ülkelerde önemli bir halk sağlığı problemidir. Yanıklar bireyi psikolojik ve fizyolojik olarak etki-leyen en büyük travmalardan biridir. Yanık ve oluşturduğu sekeller dünyada yaygın bir şekilde mortalite ve morbiditeden sorumludur ve buna ek olarak mental, emosyonel süreçlerde bozulmaya neden olmaktadır. Yanığın kompleks bir travma olması, uzun dönem takip-yara bakımı gerektirmesi, komplikasyon gelişme oranının yüksek olması ve özel bir dal olması iti-bariyle uzmanlık gerektirmesi hemşirelerin bu alana yeterince yönelmesinin önündeki engellerin başlıcalarıdır. Fakat yanık yarasının bakımında primer role sahip olan hemşire, hemşirelik tanıları kapsamında yanık bakım sürecini sistematik olarak yönetmelidir. Hemşire bütüncül bakış açısıyla hasta sorunlarını ele almalı ve buna yönelik hemşirelik bakımı planlamalıdır. Yöntem: Veriler “yanık”, “yanıkta hemşirelik tanılaması”, “yanıklı hastada hemşirelik bakımı” ve “hemşirelik tanıları” gibi anahtar sözcüklerle, tam metin elektronik dergileri de kapsayan süreli yayınlar ve konu ile ilgili basılmış olan kitaplar üze-rinden literatür taraması yapılarak toplandı. Sonuç: Hemşire bireyin ne ölçüde yardıma ihtiyacı olduğunu belirlemeli ve elde ettiği veriler doğrultusunda önlemler alma-lıdır. Hemşirelik süreci uygulamasının özellikle tanılama aşamasında bireyin yaşam aktivitelerini dikkate alan hemşire bire-yin etkilendiği ve yerine getirilemediği aktiviteleri daha net görerek bakım gereksinimini saptayabilecektir. Yanıklı hastaya bakım veren hemşire bakımını, yanık yarasına bağlı; Deri Bütünlüğünde Bozulma,deri bütünlüğünün kaybına ve azalmış im-mun cevaba bağlı olarak artan; Enfeksiyon Riski,yetersiz sıvı replasmanı, yanık alanından sıvının buharlaşması, plazma kaybı ve sıvının interstiyuma değişimine bağlı; Sıvı Volüm Eksikliği, yanık yarasına, yara iyileşmesine ve tedavisine bağlı; Ağrı,yanık yarasındaki ödeme, ağrıya ve eklem kontraktürlerine bağlı fiziksel harekette değişiklik; Fiziksel Harekette Bozulma, Yanık yarasına veya cerrahi işleme bağlı; Beden İmajında Bozulma, yanığın korkutucu ve duygusal etkilerine bağlı; Anksiyete, kilo kaybı ve negatif nitrojen dengesiyle kendini gösteren gereksinimlerde artma, beslenme yetersizliği ve kalorik talepte artmaya bağlı; Beslenmede Dengesizlik; Beden Gereksiniminden Az Beslenme, yanıklı hastanın taburculuk sonrası bakım ihtiyacına bağlı; Bilgi eksikliği gibi tanılar üzerinden planlar. Bununla birlikte hemşireler tarafından verilen sürekli ve etkili yanık bakımı, hastaların hastanede kalış sürelerini azaltabilir ve olası komplikasyonların gelişmesini önleyebilir.Anahtar Sözcükler: Yanık; Yanıklı hastada hemşirelik bakımı; Hemşirelik tanıları.

ABSTRACTIntroductıon: Burns is an important public health problems in developing countries. Burns is one of the largest trauma affects individuals physically and psychologically. Burns and their sequelae continue to be responsible for significant mortality and morbidity worldwide and in addition to disabilities to emotional and mental consequences. Scalds need expertise since they are complex traumas, they necessitate long term follow up-wound care they have high complication incidence rate and it is a spesific branch and these characteristics are the primary obstacles kepping nurses to involve in this area. However, the nurse who has a primary role in the care of burn injuries should systematically manage the burning care process within the scope of nursing diagnoses. Nurses must take problems with the holistic approach to the patient with burn and it should plan for nursing care. Methods: Data “burn”, “nursing diagnoses of burns”, “ nursing care of patients with burns “, “nursing diagnosis” with keywords such as full-text electronic journals, including periodicals and relevant printed books literature on performing scan was collected Conclusion: Nurses should determine to what extent an individual is in need of help and take measures in accordance with the data obtained. Nurse who take life activities of individuals into consideration especially in diagnosis stage of nursing process would see clearly activities by which individuals are affected and which are not realized by them and would determine their care needs. The nurse giving health care to the patient with scalds plans the patient care considering diagnosis like due to scald wound; Impaired skin integrity, increasing due to the loss in skin integrity and decreased immune response, Risk of infection; due to insufficient fluid replacement, evaporation of the fluid from the wounded areai wound healing and treatment; Pain, changes in physical actions due to edema in scald wound, pain and articular contracture; Deterioration in physical actions, due to the scald wound of surgical operations; Deterioration in body image, due to the emotional and frightening effects of scald; Anxiety, due to the increase in demand related to weight loss and negative nitrogen balance, lack of nutrition and caloric demand; Nutrition imbalance, due to patient’s health care needs after being discharged; Lack of knowledge. However, given the continuous and efficient burn care by nurses, reduce length of hospital stay of patients and prevent the development of possible complications Keywords: Burn; nursing care with burn patients; nursing diagnosis.

72

Page 79: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

Yanık, ülkemizde ve gelişmekte olan ülkelerde önemli bir toplum sağlığı sorunudur. İnsan vücudunun karşılaştığı, maruz kalan bireyi fiziksel ve psikolojik olarak etkileyen en büyük travmalardan birisi olarak gösterilmektedir (1,2). Bu travma sonucunda yanıklı hastada belirli derecelerde yaralanmalar oluşabilmektedir. Yanık yaralarının sınıflandırılmasında derinlik ve yaygınlık çok önemli iki faktördür (3). Yanık yarasının derinliği patolojik olarak kısmi kalınlıkta yanık (derin, yüzeyel) ve tam kat yanık olarak 2 kısma ayrılır. Klinik olarak ise 4 derecede sınıflandırılmıştır (4).

1.1. Birinci Derece YanıklarSadece derinin epidermis tabakası hasarlanır. Yanık alanı başlangıçta vazodilatasyona bağlı kırmızı görünür. Daha sonra soyulma (deskuamasyon) olur ve 7 gün içinde skar dokusu bırakmadan iyileşir (4-8). Birinci derece yanıklar kurudur, çok az ödem görülebilir, ağrılı olabilir ve genellikle bül yoktur (4,9,10).

1.2. İkinci Derece YanıklarYüzeyel ve derin olmak üzere iki kısma ayrılır.İkinci Derece Yüzeyel Yanıklar: Derinin tüm epidermisi, dermisin ise yüzeyel kısmı (papiller dermis) hasarlanır. Dermiste canlı sinir uçlarının açığa çıkmasına bağlı olarak çok ağrılıdır ve genellikle bül vardır (1,4,6-8). Bül zemini parlak kırmızıdır (3). Bül içinde toplanan sıvı epidermisin stratum spinosum tabakasında toplanarak, epidermisi iki kısma ayırır. Sıvının içinde bulunan plazma proteinleri ve deri döküntülerinden dolayı ozmotik basıncı yüksektir. Bu nedenle zaman içinde çevre dokulardan daha fazla sıvı çekerek bül büyüyebilir (6). Kıl folikülleri, ter ve sebase bezlerden başlayarak epirdemisin yeniden oluşması ile 2-3 haftada iyileşme tamamlanır (4,6). Belirgin olmayan skar dokusu bırakabilir (6).

İkinci Derece Derin Yanıklar: Epidermisin tamamı ve dermisin de büyük kısmı hasarlanır. Fakat dermisin en derin kısımlarında (retiküler dermiste) canlı kalan deri eklerindeki epitelyum hücrelerinden iyileşme olur (4). Yanık sinir uçlarını harap ettiği için ağrı nispeten azdır (7). Yara alanı kirli beyaz bir renktedir (3,4). Benekli görünümdedir. Parmakla basıldığında kapiller dolaşım görülmez. İyileşme epitel hücrelerinin yüzeye göç etmesine bağlı olarak 4-6 hafta sürebilir (4). İyileşme süresi uzun olduğu için enflamatuar faz uzar ve fazla miktarda kollajen oluşumu ile skar dokusu gelişir (6).

1.3. Üçüncü Derece YanıklarDerinin tüm katmanlarını içerecek şekilde epidermis, dermis, subkutanöz doku tamamen hasarlanmıştır (4,6,7). Kahverengi, beyaz veya siyah görünümdedir (4,11). Tromboze olmuş kan damarları görünür haldedir. Tüm deri ile birlikte sinir uçları da yandığı için ağrı yoktur (4,8). Yara kenarlarında sınırlı bir kontraksiyon ve epitelizasyon dışında kendiliğinden iyileşme olmaz. Granülasyon dokusunda epitelyum hücresi bulunmadığı için cerrahi eksizyon ve deri greftlemesi gerektirir (4,6,7,11,12).

1.4. Dördüncü Derece YanıklarDeriye ilave olarak subkutan yağ dokusu, kas, tendon, kemik gibi yapıları kapsayan yanık tipidir (4,6,11). Bu yanıklar genellikle siyah görünümdedir. Yanığın nedeni alttaki doku yıkımının miktarı hakkında ipucu verebilir. Yüksek voltajlı elektrik ve bazı haşlanma yanıkları dördüncü derece olabilir (11). Tedavide geniş debritmanı takiben rekontrüksiyon gerektirebilir. Bazı durumlarda amputasyon kaçınılmazdır (4,6).

1. GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER

73

GÜMÜŞ ve ark.Yanık Bakım

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):72-9Bozok Med J 2017;7(4):72-9

Page 80: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

74

Tablo 1.1. Yanıkların Derinliğine Göre Sınıflandırılması ve Özellikleri (12,13)Derece 1 2 3 4Derinlik Yüzeyel Orta Derin Çok derinEtkilenen Epidermisin Epidermisin Epidermis ve Epidermis,doku bir kısmı tamamı, dermisin dermisin dermisin tamamı tamamı, kas ve kemik bir kısmı Klinik Kuru deri, eritem Ödem, vezikül, Kuru deri, eskar Eskargörünüm bül Ağrı Ağrılı Çok ağrılı Ağrısız AğrısızEpitelizasyon Var Var veya yok Yok YokSkar Genelde kalmaz Sıklıkla kalır Kalır Kalır

1.5. TedaviYanık yarasında uygulanan tedavi yara bakımı, medikal ve cerrahi tedaviyi içerir. Tedavide yanığa neden olan etkenden çok yanık yarasının genişliği ve derinliği önemlidir. Bazı hastalar pansuman tedavisi ile iyileşirken bazı hastalara da pansuman tedavisini takiben cerrahi tedavi uygulanmaktadır (4). Tedavi yaranın özelliklerine ve büyüklüğüne bağlıdır. Tüm tedavilerdeki amaç hızlı, komplikasyonsuz ve ağrısız iyileşmeye yöneliktir (14). Yanık tedavisinde genel yaklaşım sıvı resusitasyonu, yara bakımı ve hekim gerekli görürse cerrahi işlemdir.Vücut yüzey alanının %15’inden fazlasını ilgilendiren yanıklarda erken dönemde sıvı resusitasyonlarına başlanmalıdır (6,7,15,16). Sıvı resusitasyonunda primer amaç termal yaralanma sonucu kaybolan sıvının yerine konmasıdır (4,11). Sıvı resusitasyonunda en sık kullanılan ve kullanımı kabul gören sıvı ringer laktattır (11).Yanık yarasının pansumanında topikal antibakteriyel ajanların kullanıldığı kapalı pansuman yöntemi uygulanmaktadır. Pansuman, yarayı temizleme işleminin yanı sıra ayrılmış eskarın ve ölü doku parçalarının uzaklaşması olanağı sağlamaktadır (12).Genel olarak tedavisi 2 haftadan fazla sürecek olan 2. derece derin ve 3. derece yanık yaralanmaları çok küçük olmadığı sürece cerrahi işlem yapılmadan kapanmayabilir. Bu yaraların durumuna göre greftleme, eksizyon ve eskaratomi gibi cerrahi işlemler gerekmektedir (4,7).

1.6. Hemşire yanık bakımının neresindedir?Pozitif hasta sonuçları yanık bakım ekibi ve üyeleri

arasında işbirliğine bağlıdır. Bu ekibin merkezindeki kişi tüm hasta bakım faaliyetlerinin koordinatörü olan yanık hemşiresidir. Yanıklı hastanın karmaşıklığı ve multisistem tutulumu nedeniyle yanık hemşiresinin; geniş tabanlı çoklu organ yetmezliği, tanısal çalışmalar, kritik hasta bakım teknikleri, rehabilite edici ve psikososyal beceriye ilişkin yeterli bilgiye sahip olması gerekir (17).Yanıklı hastanın bakımında, hemşirelerin bakım rolü kadar eğitim rolü ve rehberlik rolü de ön plana çıkmaktadır (18). Hemşireler, verdikleri bakımın yalnızca sağ kalmayı değil, ciddi ve çok yönlü bir yaralanmanın üstesinden gelme ve baş etme çabasındaki hastalara yardım etmede önemli bir fark yarattıkları inancı içindedir. Bu inanç yanık hastaları ve ailelerine bakım verilmesini sağlayıcı önemli bir duygudur (19).Yanık hastasının yanıktan sonraki erken dönemde yapılan değerlendirmeleri; hemodinamik değişiklikler, yara iyileşmesi, ağrı, psikososyal yanıtlar ile komplikasyonların erken saptanması, yanıklı hastalar ve yakınlarının taburculuk eğitimi üzerine odaklanır (3,20). Hastanın fiziksel, sosyal ve ruhsal açıdan yaşam kalitesinin olumsuz etkilenmesini engellemek amacıyla hemşirenin, eğitici, danışmanlık ve destekleyici rollerini kullanarak hastanın bilgi gereksinimini, özbakım uygulama yetersizliğini, motivasyon eksikliğini gidermeli, hastanın kendi bakımını üstlenmesine ve özgüveninin gelişmesine bütüncül bakım vererek yardımcı olmalıdır (18). En ciddi travmalardan birini oluşturan yanıkta, iyi bir bakım ve erken psikososyal rehabilitasyonla bireyin toplumdaki yerini alabileceği belirtilmektedir (19).

GÜMÜŞ ve ark.Yanık Bakım

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):72-9Bozok Med J 2017;7(4):72-9

Page 81: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

75

Hemşire ilk olarak yanık merkezine yatan hastaların durumunu değerlendirmeli ve mevcut ya da olası sorunlara ilişkin veri toplamalıdır. Topladığı verilere yönelik hemşirelik tanılarını belirlemeli ve buna yönelik hemşirelik girişimlerini planlamalıdır. Dolayısıyla profesyonel bakım sunmak olan hemşirelerin asıl işi yanıklı hastayı holistik bakış çerçevesinde değerlendirmek ve optimal hemşirelik bakımı sunmaktır. Bakımın sistemli ve profesyonellerce sunulması hastanın hastaneye yatışından taburculuğa giden zorlu süreci kısaltacağı ifade edilmektedir. Bu anlamda yazıya alınan derlemenin yanık ve yara bakım hemşirelerine hasta bakım sürecinde karşılaşılabilecek olası sorunların çözülmesinde kolaylık sağlayacağı ve literatürdeki bir boşluğu doldurmaya yardımcı olacağı düşüncesindeyiz.

2. MATERYAL VE METOD

Veriler “yanık”, “yanık’ta hemşirelik bakımı”, “hemşirelik tanıları” ve “yanık bakımında hemşirenin bağımsız fonksiyonları” gibi türkçe anahtar sözcüklerle ve bunların ingilizce karşılıkları ile science direct, scopus, pubmed, ebsco host, ulakbim, google akademik gibi veri tabanlarında taranan özet ve tam metin elektronik dergileri de kapsayan süreli yayınlar ve konu ile ilgili basılmış olan kitaplar üzerinden literatür taraması yapılarak toplandı. 1997-2015 tarihleri arasında yazılan kitap bölümleri, yapılan araştırmalar, derlemeler veri tabanını oluşturdu. Literatürlerden elde edilen bilgiler sistematik bir şekilde hemşirelik bakım süreci ile entegre edildi. Yanık hastasının bütüncül bakım çerçevesinde olası tanılaması yapıldı ve tanılara yönelik hemşirelik uygulamaları belirlendi.

3. Yanık Yaralanması Olan Hastaya İlişkin Başlıca Hemşirelik Tanıları Şunlardır (3,8,19,21,22);

• Yanık yarasına bağlı; Deri Bütünlüğünde Bozulma,• Deri bütünlüğünün kaybına ve azalmış immun cevaba bağlı olarak artan; Enfeksiyon Riski,• Yetersiz sıvı replasmanı, yanık alanından sıvının buharlaşması, plazma kaybı ve sıvının interstiyuma değişimine bağlı; Sıvı Volüm Eksikliği,

• Yanık yarasına, yara iyileşmesine ve tedavisine bağlı; Ağrı,• Yanık yarasındaki ödeme, ağrıya ve eklem kontraktürlerine bağlı fiziksel harekette değişiklik; Fiziksel Harekette Bozulma,• Yanık yarasına veya cerrahi işleme bağlı; Beden İmajında Bozulma,• Yanığın korkutucu ve duygusal etkilerine bağlı; Anksiyete,• Kilo kaybı ve negatif nitrojen dengesiyle kendini gösteren gereksinimlerde artma, beslenme yetersizliği ve kalorik talepte artmaya bağlı; Beslenmede Dengesizlik; Beden Gereksiniminden Az Beslenme.• Yanıklı hastanın taburculuk sonrası bakım ihtiyacına bağlı; Bilgi eksikliği,

Bakım hedefleri doğrultusunda saptanan hemşirelik tanıları için hemşirenin eğitici ve uygulayıcı fonksiyonları göz önünde bulundurularak girişimler gerçekleştirilmelidir.

3.1.Deri Bütünlüğünde BozulmaYanmış deri iyileşme olana kadar enfeksiyona yatkındır. Bu nedenle hastada yanık yarası etkili bir şekilde tedavi edilmez ve bakımı yapılmazsa enfeksiyon gelişebilir (23).

Hedef: Deri bütünlüğünün sağlanması (3).Hemşirelik Uygulamaları: Hastanın yaraları, vücudu ve kılları her gün temizlenir. Hekim istemine göre, topikal antibakteriel ilaçlarla yara bakımı yapılır. Order de belirtilen sistemik ilaçlar uygulanır ve kayıt edilir. Varsa greft alanının bakımı yapılır. Deri greftleri basınç, enfeksiyon ve ayrılmadan korunur. Dört saatte bir derinin ve/veya greftin değerlendirilmesi ve hastanın iki saatte bir pozisyonunun değiştirilmesi gerekmektedir. Ödem ve kontraktürleri azaltmak amacıyla her 5-10 dakika da bir range of motion (ROM) egzersizleri yaptırılmalıdır. Hareketsizlikten dolayı meydana gelebilecek yatak yaralarının önlenmesi için havalı yataklar kullanılması faydalı olabilmektedir. Genel vücut hijyeninin önemi anlatılır. Vücudun diğer taraflarındaki bakterilerin, bütünlüğü bozulmuş yaraya bulaşabileceği belirtilmelidir. Özellikle yanık yüzey alanı

GÜMÜŞ ve ark.Yanık Bakım

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):72-9Bozok Med J 2017;7(4):72-9

Page 82: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

76

fazla olan hastalar hareketsiz olma eğilimindedir. Bu tür hastalara ve ailesine ROM egzersizleri öğretilmelidir (8,22).

3.2. Enfeksiyon RiskiYanıklı hastanın deri bütünlüğü bozulduğundan dolayı enfeksiyona yatkındır. Yaralanmanın akut safhasında en önemli komplikasyon sepsistir. Hastada yanık yarasının enfeksiyonu dışında pnomoni, tromboflebit, üriner sistem enfeksiyonları da gelişebilmektedir (8).

Hedef: Sistemik veya lokal enfeksiyon belirti- bulgularının olmaması (3). Hemşirelik Uygulamaları: Hasta ve hasta yakınlarına yanık bakımının amaç ve yöntemleri açıklanır, doğru el yıkama tekniği uygulamalı olarak gösterilir (19). Hasta bakımının tüm alanlarında asepsiye dikkat edilir (3). Yanık bakımı sırasında steril eldiven, önlük ve maskenin kullanıldığı aseptik teknik uygulanmalıdır. Yıkama, debritman ve pansuman değişikliği sırasında hastanın vücut ısısı korunmalıdır. Bu işlemler sırasında süre en fazla 30 dakika ile sınırlı tutulmalıdır (22). Enfeksiyon olasılığını azaltmak için önerilen şekilde topikal antibiyotik ve steril pansuman uygulanır (19). Eskar altında yer alan anaerobik ortamda tetanoz etkeninin yerleşmesi ve gelişmesini engellemek amacıyla hekim istemi ile tetanoz profilaksisi uygulanır (21). Yara eskarın çıkarılması, enfeksiyon, pürülan akıntı veya renk değişikliği açısından değerlendirilir (3,8,19,21,22). Aktif enfeksiyonu olmayan ziyaretçilere maske verilir ve el hijyenine dikkat edilmesi gerektiği belirtilir (3,8,22).

3.3. Sıvı Volüm EksikliğiYanıklı hastada sıvı kaybı nedeniyle sıvı elektrolit dengesizliği meydana gelebilmektedir. Sıvı kaybı kapiller permiabilitenin artması sonucu damar içinden damar dışına plazmanın geçmesi ve yanık yüzeyinden sıvının buharlaşması ile meydana gelmektedir (8,22).Hedef: Sıvı volüm eksikliğinin ve sıvı volüm eksikliğinden kaynaklanan komplikasyonların önlenmesi (22).Hemşirelik Uygulamaları: Steril teknik kullanılarak ekstremitedeki geniş venlerden damar yolu açılır. Hastanın sıvı ihtiyacı belirlenir ve hekim istemine göre sıvı resusitasyonuna başlanır. İlk 24 saat kristaloid

sıvı replasmanı yapılır. Parkland formülüne göre hesaplanan sıvının yarısı ilk 8 saatte kalanı ise 16 saatte verilir (22). Yanıktan sonraki 36 saat için hasta hipovolemi belirtileri (akut kilo kaybı, cilt turgorunda azalma, oligüri, idrar dansitesinde artma, postural hipotansiyon, boyun venlerinde düzleşme, zayıf ve hızlı nabız, santral venöz basınçta azalma, soğuk ve nemli cilt, kas zayıflığı ve kramp gibi) yönünden takip edilir (8,21) Sıvı-elektrolit durumunun belirlemek için laboratuar testleri izlenir (19,21).

3.4. AğrıYaralı bir birey için, yanık ve tedavisi en önemli ağrı kaynağıdır. Yanıkta epidermis hasara uğradığından dolayı ağrı reseptörleri hava akımına maruz kalarak son derece şiddetli bir ağrı oluşur. Ayrıca yanık alanında oluşan eksuda ve eksudanın içinde bulunan potasyum, prostoglandin gibi maddeler de ağrı reseptörlerini uyararak ağrıya neden olmaktadır (8). Ağrının kontrol altına alınamaması hastada stres yanıtının uzamasına, yara iyileşmesinin gecikmesine ve iyileşme süresinin uzamasına neden olabileceğinden üst düzeyde analjezi sağlanmalıdır (24).

Hedef: Ağrının kontrolü veya azalmasının sağlanması, hastanın ağrısının olmadığını ifade etmesi (3).Hemşirelik Uygulamaları: YYanık tedavisinin her aşamasında bireyselleştirilmiş ağrı tanılaması yapılmalıdır (21). Ağrı skalası kullanılarak ağrı düzeyi değerlendirilir (3). Ağrının fizyolojik (nabız hızında artma, solunum hızında artma) ve psikolojik belirtileri (yüzde ekşime, öfke, acı çekme vb.) izlenir. Özellikle akut dönemde ağrı kontrolü için hekim istemine göre opioidler uygulanır (21). Ağrı yönetiminde analjezi genellikle uygulamalardan 30 dakika önce ve intravenöz şekilde uygulanmalıdır (21,22). Anksiyete ve ajitasyon yönetiminde hekim önerisi ile anksiyolitikler verilir. Rehabilitasyon döneminde ağrının kontrol altına alınmasında ilaçların yanı sıra ilaç dışı yöntemler de kullanılabilmektedir (21). Bireyin ağrı algılamasını birçok faktör etkilediği için diğer disiplinler ile işbirliği ile gevşeme yöntemleri, biyo-feedback, hipnoz, transkütan elektrik sinir stimülasyonu gibi yöntemler kullanılabilmektedir (8). Hastaya yanık iyileşmesi

GÜMÜŞ ve ark.Yanık Bakım

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):72-9Bozok Med J 2017;7(4):72-9

Page 83: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

77

sırasında olabilecek ağrı şekilleri anlatılır. Ağrı yönetimi açısından kontrol mümkün olduğunca hastaya bırakılır. Ağrı ile baş etmede rahatlama, hayal kurma, uzaklaşma tekniklerinin kullanımı konusunda hastaya bilgi verilir ve yardımcı olunur (3). Hastanın ağrısının belli bir süre sonra kaşıntıyla yer değiştireceği anlatılır. Yeni, kırılgan cildin yaralanmasından kaçınmak ve travmalardan korunmada özenli olunması gerektiği belirtilir (19,21).

3.5. Fiziksel Harekette BozulmaYanıklı hastanın hareketinin sağlanması yatmaya bağlı gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir. Yanıklı hastada özellikle eskar oluşumu kontraktürlere yol açmaktadır. Kontraktür oluşması yara iyileştikten sonra hareket kabiliyetini sınırlamaktadır (8).

Hedef: Optimal fiziksel hareketin sağlanması (3).Hemşirelik Uygulamaları: Hastaya yanık alanlarına özgü, kontraktürleri önleyici pozisyonlar verilir. Erken dönemde hastanın durumuna göre pasif ROM egzersizlerine başlanır. İlerleyen dönemlerde her 2-4 saatte aktif ROM egzersizleri için hasta cesaretlendirilir. Gerektiğinde egzersiz ve hareket için önerilen araç- gereçler (atel, kapama vs.) kullanılabilir (8,21,22). Hastanın sınırlılıkları dikkate alınarak öz bakımı desteklenmeli ve bu konudaki bilgi eksikliği giderilmelidir.(21,22).

3.6. Beden İmajında BozulmaYanıklı hasta yanığın ilk birkaç gününde kendisine ne olduğunun kavrayamayabilir. Fakat bundan sonra uzun bir iyileşme evresi başlar. Hasta durumunun ve muhtemel sonuçların farkına varır ve yanıktan 2-4 hafta sonra stresle baş etmeye çalışır. Ayrıca şekil bozukluğu, ağrı, yetersiz sosyal destek, başkalarına bağımlı olma, uzun ve zorlu süren tedavi ve bakım nedenleriyle psikolojik problemler gelişebilir. Bunlardan birisi beden imajında değişikliktir (8).

Hedef: Hastanın yeni baş etme davranışlarını uygulaması ve görünümünü kabul ettiğini ifade etmesi (21).Hemşirelik Uygulamaları: Hastanın duygularını ve

acısını ifade etmesi için uygun ortam oluşturulur, özellikle kendisine ilişkin duygu ve düşüncelerini ifade etmesi için cesaretlendirilir (21). Destek duygusunu güçlendirmek ve izolasyon duygusunu azaltmak aile için etkileşimi planlanır. Yanlış anlamaları azaltmak için tedavi sırasında beklenen görünümler açıklanır (19). Hasta prosedürler ve beklenen sonuçlar ile ilgili bilgilendirilerek bilinmeyen korkusu azaltılır ve iyileşme süresince hastanın kooperasyonu ve katılımı arttırılır (22). Yanık bölgesine bakma, dokunma konusunda hasta cesaretlendirilir, erken dönemde fizik tedavi ve rehabilitasyonun başlanması sağlanır. Hastayı ziyaret edecek olan bireylerin hastanın dış görünümü ile ilgili önceden bilgilendirilerek, hastaya olumsuz tepkiler göstermesi önlenmelidir. Düşmanlık, korku, endişe ve bağımlılık gibi duygular ile baş etme yöntemleri öğretilir (21).

3.7. AnksiyeteYanık hastaları bakım ve tedavi süreci ile ilgili işlemler, ağrı, bilgi eksikliği, yabancı ortam, beden imajında değişiklik, sosyoekonomik gereksinimlerde farklılık ve yaşam biçiminin değişmesi gibi nedenlerle stres yaşamaktadır (21).

Hedef: Hastanın ve ailesinin anksiyetesinin en aza indirilmesi (3).Hemşirelik Uygulamaları: Hastanın yanık olayı ile ilgili duygularını açıklaması için uygun ortam oluşturulur (20). Hemşire, hastanın ve ailesinin yanık ile ilgili algısını, başa çıkma yeteneklerini ve aile içi dinamiklerini değerlendirir (3). Yapılan bütün işlemler hasta ve ailesine basit ve anlaşılır kelimelerle açıklanır. Hastanın kendisi ile ilgili alınan kararlara katılımı sağlanır (21). Ağrı kontrolü için nonfarmakolojik girişimler uygulanmalıdır. Aşırı anksiyetenin devam etmesi durumunda yeterli ağrı kontrolü sağlamak için ilaç kullanım seçeneği değerlendirilmelidir (3).

3.8. Beslenmede Dengesizlik; Beden Gereksiniminden Az BeslenmeYanıklı hastaya uygulanan tedavi ve bakımın başarılı olabilmesi için hastanın yeterli ve dengeli beslenmesi son derece önemlidir. Akut dönemde ödemden dolayı

GÜMÜŞ ve ark.Yanık Bakım

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):72-9Bozok Med J 2017;7(4):72-9

Page 84: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

78

hastanın kilosu artmış gibi görünebilir ancak ödem düzeldikten sonra hızlı bir şekilde kilo kaybeder. Hiperkatabolizma ve hipermetabolizma nedeniyle enerji ve protein gereksinimi artmıştır (8).

Hedef: Anabolik beslenme durumunun sağlanması (3).Hemşirelik Uygulamaları:Hastanın beslenme durumu tanılanır. Artan gereksinimler doğrultusunda günlük alınması gereken kalori miktarı hesaplanır (9). Akut dönemde mide dekompresyonunu ve gastrik distansiyonu önlemek için oral alım yasaklanır, enteral veya parenteral beslenme önerilir (8,19,21,22). Bağırsak alışkanlıkları geri döndüğünde beslenme gereksinimini karşılayacak diyet planlanır (21). Artan beslenme gereksinimlerinin karşılanması için yüksek proteinli ve yüksek karbonhidratlı diyet önerilir. Hasta tercihlerine göre diyetine uygun ev yemekleri tercih edilebilir (19). Hastanın toplam enerji miktarının %20’sinin protein, %50’sinin karbonhidrat ve %30’unun yağdan sağlanmasına özen gösterilir (3,21). Serum elektrolit, glikoz ve protein değerleri takip edilir (8,21). Hastanın yanık öncesi vücut ağırlığı not edilir ve günlük kilo takibi yapılarak karşılaştırılır. Hastanın iştahı ağrı, anksiyete, rahatsızlık, günlük pansuman değişimi veya diğer girişimler nedeniyle azalabilir. Uygulanan tedavi ve bakımın başarılı olabilmesi için yeterli ve dengeli beslenmenin önemi anlatılır. Hastanın oral alımı başladığında az ve sık beslenmesi konusunda bilgilendirilir (8).

3.9. Bilgi EksikliğiYanık tedavisi gören hastalar taburculuk sonrası tedaviye ilişkin uyum güçlüğü yaşayabilmekte ve bu durum sonucunda ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle hastaneye tekrarlı yatışlar olabilmektedir (20). Bu tür istenmeyen durumların önlenmesinde hastaya bir eğitim planı çerçevesinde gerekli ve yeterli eğitim verilmelidir. Taburculuk eğitiminin hizmet alan bireyin iyileşme düzeyini artırdığı, hastanede kalış süresini ve hastalığa bağlı komplikasyonları azalttığı, yeniden hastaneye yatışı önlediği ve ailenin fiziksel ve duygusal yükünü azalttığı, maliyet etkinliği sağladığı, morbidite ve mortaliteyi azalttığı, hastanın bireysel bağımsızlığını ve sosyal yaşama uyumunu desteklediği

ve yaşam kalitesini artırdığı saptanmıştır (20,25,26).

Hedef: YYanıklı hastaya taburculuk sonrası bakımda ihtiyaç duyacağı konularda gerekli bilgiyi sağlamak (3).Hemşirelik Uygulamaları: Yanıklı hasta için bir eğitim programı oluşturularak; yanıkta yara bakımı, yaranın enfeksiyondan korunması, kullanılacak ilaçlar, beslenme, egzersizler, tuz ve sıvı alımı, ağrıyla baş etme, psikolojik problemler ve destek faktörlerinin artırılması, günlük yaşam aktiviteleri gibi konularda gereken eğitim verilmelidir (20,27). Yara bakım hemşiresi eğitim verirken hastanın sosyokültürel ve entellektüel durumunun göz önünde bulundurması gerekmektedir. Hastaların belirtilen eğitim ihtiyacını karşılamak ve gerekli olduğunda ulaşabilmek üzere görsel ve işitsel eğitim araçlarının (eğitim kitapçığı, broşür, video, kaset vb.) oluşturulması hasta eğitiminin devamlı olmasına imkân sağlayacaktır (20).

4. SONUÇ VE ÖNERILER

Yanık, bir insanın karşı karşıya kalabileceği fiziksel ve psikososyal travma yapabilen durumların başında gelir. Bu nedenle yanıklı hastanın bakımı, hemşireliğin bilgi, beceri ve deneyim gerektiren alanlarından biridir (28,29). Bakımın hemşirelik bakım süreci çerçevesinde sürekli ve sistemli sunulması iyileşmeyi hızlandırır ve olası sakatlıkları önler. Bununla birlikte sürekli ve etkili yanık bakımı, hastaların hastanede kalış sürelerini azaltabilir ve olası komplikasyonların gelişmesini önleyebilir.

Bakım sürecinde hemşire, eğitici ve uygulayıcı rolüne dayanarak tespit ettiği bağımlılık durumlarına yönelik hemşirelik tanılarını belirlemelidir. Tanıların etiyolojilerine dayalı hemşirelik girişimlerini belirlemeli ve uygulamalıdır. Son olarak tanılara ilişkin değerlendirmelerde bulunmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Zor F, Ersöz N, Külahçı Y, Kapı E, Bozkurt M. Birinci basamak yanık tedavisinde altın standartlar. Dicle Medical Journal. 2009; 36(3): 219-25.

GÜMÜŞ ve ark.Yanık Bakım

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):72-9Bozok Med J 2017;7(4):72-9

Page 85: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

2. Özkan Z, Alataş ET. Yanıkta cerrahi tedavi ve klinik deneyim-lerimiz. Journal of Clinical and Experimental Investigations. 2014; 5(1): 76-9.3. Yavuz M. Yanıklar. İçinde: Karadakovan A, Eti Aslan F (editörler). Dahili ve cerrahi hastalıklarda bakım. 1. Baskı. Adana, Nobel Kita-bevi, 2010.s. 1067-95.4. Tokyay R, Akın S, Özbek S. Yanık. İçinde: Gülay H (editör). Temel ve sistemik cerrahi. 1.Baskı. İzmir, İzmir Güven Kitabevi, 2005.s. 271-309.5. Barret JP. Initial management and resuscitation. In: Barret N, Herndon DN (eds). Principles and practice of burn surgery. 10nd ed. New York, Markel Dekker, 2005. p.1-6.6. Yorgancı K, Öner Z. Yanıklar. İçinde: Sayek İ (editör). Temel cerrahi. 3. Baskı. Ankara, Güneş Kitabevi, 2004.s. 494-508.7. Yorgancı K, Öner Z. Yanıklar. İçinde: Sayek İ (editör). Temel cerrahi el kitabı. 3. Baskı. Ankara, Güneş Tıp Kitabevi, 2009.s. 176-85.8. Erdil F, Özhan Elbaş N. Cerrahi hastalıkları hemşireliği. 4. Basım. Ankara, Aydoğdu Ofset, 2001.s. 762-75.9. Morris SE. Cold-induced injury: frostbite. In: Herndon DN, Green-wood G, Nash S. (eds). Total burn care. 3nded. China, Sounders Elseveir, 2008. p. 530-535.10. Sun RX. Evaluation and classification of burn severity. In: Sun RX, Weeks BS. (eds). Burns regenerative medicine and therapy. 3nded. Switzerland, Karger Publisher, 2004.p. 19-23.11. Can Z. Yanıklar. İçinde: Cerrahinin ilkeleri, Geçim E (Çeviri ed-itörü). Principles of surgery, Warden GD, Heimbach DM. 17. Baskı. Ankara, Baran Ofset Matbaacılık, 1999.s. 227-68.12. Yastı Ç. Yanık yarasının yönetimi. İçinde: Amerikan Cerrahi Koleji, Cerrahi İlkeler ve Uygulamalar, Özmen MM, Özmen V (Çeviri editörü). American College of Surgery, Klevin MB, Heimbach DM, Gibran NS. 6. Baskı. Ankara, Güneş Tıp Kitabevi, 2012.s. 1425-48.13. Koyuncuer A. Yanıklı hastalarda hastaneye sevk ya da hastaneye yatırma kriterleri. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi, 2004; 13(7): 249-51.14. Demir A. Yanıklar. İçinde: Cerrahi Ders Kitabı, Ulusoy AN (Çeviri editörü). Sabıston Textbook of Surgery, Wolf ES, Herndon DN. 17. Baskı, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 2010.s. 569-95.15. Çetinkale O. Yanıklar. İçinde: Ertekin C, Taviloğlu K, Güloğlu R, Kurtoğlu M (editörler). Travma. 1.Baskı. İstanbul, İstanbul Medikal Yayıncılık, 2005.s.563-91.16. Pruitt BA, Goodwin CW, Pruitt SK. Including cold, chemical and electric ınjuries. In: Sabıston DC (ed). Textbook of Surgery, The biological basis of modern surgical practice, 15nd ed. Philadelphia, W.B Saunders Companyü, 1997.s.221-51.17. Aksoy N. Yanıklı Hastada Hemşirelik Bakımının Yönetimi. Selçuk Tıp Dergisi. 2015;31(1): 47-51.18. Tuna Z, Çetin C. Yanıklı hastaların yaşam kalitesi ve yaşam kalitesini etkileyen faktörler. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi. 2010, 17 (2): 1-12.19. Kanan N. Yanıkta hemşirelik bakımı. İçinde: Aksoy G, Kanan N, Akyolcu N (editörler). Cerrahi hemşireliği I, 1. Baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 2012. s. 115-52.20. Saide F, Bayraktar N. Yanıklı hastaların ve yakınlarının taburculuk

sonrası bilgi düzeylerinin belirlenmesi. Turkish Journal of Research & Development in Nursing. 2011; 13(1): 47-60.21. Özbaş A, Kurşun Ş.Yanıkta örnek bakım planı. İçinde: Akyolcu N, Aksoy G, Kanan N (editörler). Cerrahi hemşireliği uygulama rehberi. 1. Baskı. İstanbul, İstanbul Tıp Kitabevi, 2011. s. 120-42.22. Cebeci F. Yanıklar. İçinde: Akbayrak N, Erkal İlhan S, Ançel G, Albayrak A (editörler). Hemşirelik bakım planları (Dahiliye-Cerrahi Hemşireliği ve Psiko-Sosyal Boyut), 1. Baskı. Ankara, Alter Yayıncılık, 2007. s. 1103-14.23. Murphy KD, Lee JO, Herndon DN. Burn wound care and support of the metabolic response to burn ınjury and surgical supportive therapy. In: Barret N, Herndon DN (eds). Principles and practice of burn surgery. 10nd ed. New York, Markel Dekker, 2005.p. 291-315.24. Kurşun Ş, Kanan N. Yanık ağrısı ve hemşirelik bakımı. İ.Ü.F.N. Hem. Derg. 2007: 15(60) : 195-99.25. Watts R, Gardner H, Pierson J. Factors that enhance or impede critical care nurses’ discharge planning practices. Intensive And Critical Care Nursing. 2005; 21(5), 302-15.26. Yıldırım M, Bayraktar N. Cerrahi kliniklerinde çalışan hemşirelerin taburculuk planlaması sürecindeki rolleri ve bunu etkileyen faktörler. Türkiye Klinikleri Journal of Nursing Sciences. 2010; 2(2): 73-81.27. Regojo PS. Burn care basics. Nursing. 2003; 3: 3(3): 50-3.28. Eti Aslan F, Oyur Çelik G. Yanık bakımı. İçinde: Eti Aslan F, Olgun N (editörler). Erişkinlerde acil bakım, 1. Baskı. Ankara, Akademisyen Kitabevi, 2014.s. 393-413.29. Ovayolu N, Türk N, Uçan Ö. Yanık nedeniyle acile gelen hastaların değerlendirilmesi ve hemşirelik yaklaşımı. Atatürk Üniver-sitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi. 2006; 9(4): 91-8.

GÜMÜŞ ve ark.Yanık Bakım

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):72-9Bozok Med J 2017;7(4):72-9

79

Page 86: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

İletişim:

Öğr. Grv. Zülfü TÜYLEK

İnönü Üniversitesi Elektronik ve

Otomasyon Bölümü Biyomedikal Cihaz

Teknolojisi Yeşilyurt/ Malatya

Tel: 0505 605 11 71

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 03.02.2017

Kabul tarihi/Accepted: 17.10.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):80-9Bozok Med J 2017;7(4):80-9

BİYOMATERYALLER VE SAĞLIKTA KULLANIMI

Biomaterials and Use their in Health

Zülfü TÜYLEK, Öğr. Gör.

Zülfü TÜYLEK1

1İnönü Üniversitesi Elektronik ve

Otomasyon Bölümü Biyomedikal Cihaz

Teknolojisi Yeşilyurt/ Malatya

ÖZETBiyomateryaller, biyomedikal alanda önemli bir yere sahiptir. Bunlar ağırlıklı olarak tıbbi uygulamalar ve biyoteknoloji alanında kullanılırlar. Canlı vücudunun çeşitli yerlerinde pek çok farklı kullanımı mevcuttur. Biyomateryaller, insan vücudundaki canlı dokuların işlevlerini yerine getirmek amacıyla kullanılan doğal veya kompozit materyallerdir. Kompozit materyaller; belirli bir amaca yönelik olarak en az iki farklı ma-teryalin bir araya getirilmesiyle meydana gelen materyal grubudur. Bu üç boyutlu özelliği bir araya getir-menin amacı, tek başına herhangi bir bileşende bulunmayan bir özellik elde etmektir. Bir başka deyişle, amaçlanan doğrultuda bileşenlerin daha üstün özelliklere sahip bir materyal üretilmesi hedeflenmekte-dir. Biyomateryaller, sürekli olarak veya belli bir süre için vücut içindeki sıvılar ile temas halindedir. Canlı vücudunun, bu materyallere karşı verdiği tepkiler son derece farklıdır. Biyouyumluluk, kullanım sürecinde materyalin, vücut sistemine uygun cevap verebilme, vücutla uyuşma, kendini çevreleyen dokuların normal fonksiyonlarına engel olmama ve iltihaplanma oluşturmama yete-neği olarak tanımlanmaktadır. Son yıllarda, biyomateryal-doku etkileşimleri üzerine önemli çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalar ışığında, vücudun doğal dokularını yeniden yapılandırmaya yönelik biyouyumlu materyallerin geliştirilmiş olduğu görülüyor. Kullanılmakta olan biyouyumluluğu yüksek biyomateryaller; metalik biyomateryaller, biyoseramikler, polimer biyomateryaller ve biyokompozitlerdir. Bu çalışmada, tıp dünyasında biyomateryal seçiminde bulunacak ortopedistlere - uygulayıcılara, protez ve implant ima-latçılarına, biyomateryallerin biyouyumluluk ve mekanik özellikleri hakkında bilgiler verilmektedir. Ayrıca ameliyat sırasında plak olarak kullanılan metal malzemeler ve implant üst yapılar kompozit malzeme olarak kullanıldığında, bunların yeterliliği benzer metal gruplarıyla karşılaştırılacak ve mekanik malzeme özellikleri, ömrü ve dayanıklılığı açısından bir karşılaştırma yapılacaktır.Anahtar Sözcükler: Biyomateryaller; Biyoseramik; Biyouyumluluk; Kontrollü Salım; Polimer

ABSTRACTBiomaterials have an important place in the biomedical field. They are mainly used in medical applications and biotechnology. There are many different uses in various parts of the living body. They are used in various parts of the body with very different purposes. Biomaterials, which are used for supporting or performing the functions of live tissues in human bodies, are natural or composite materials. Composite Materials are material groups which result from combination of at least two different materials for acertain purpose. The purpose of assembling this three-dimensional feature is to obtain a property that is not present in any of the components alone. In other words, it is aimed to produce a material which has more outstanding features for aimed direction. Biomaterials are touched on the fluids inside the body for a definite period or continually. The reactions of the living body to these materials are very different.Biocompatibility is defined as the harmony to the body system of material in the usage of process, insensible with body, not to hinder normal functions of tissues surrounded itself and the capacity of not to becoming inflamed. In recent years, important studies have been done upon the influences to biomaterial-tissue. In the light of these studies, İt appears that biocompatible materials have been developed for restructuring the body’s natural tissues. As being used, biomaterials with high biocompatibility are metallic biomaterials, bioceramics, polymer biomaterials and biocomposits. In this study, research informations are being given about the mechanical characters and biocompatibility of biomaterials to the orthopedists and the manufacturers. In addition, when metal appliances and implant tops used as plaque during surgery are used as composite materials, their competence will be compared with similar metal groups and a comparison will be made in terms of mechanical material properties, life and durability.Keywords: Accordion effect; Pseudolesion; Right coronary artery

80

Page 87: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

81

Günümüzde büyük ilerlemelerin gerçekleştiği bilim dallarından biri olan biyomateryal biliminde, biyolojik sistemlerle etkileştiğinde uyum sağlayabilen yeni materyallerin geliştirilmesi için yoğun bir çalışma yürütülmektedir. Bilimsel anlamda yeni bir çalışma alanı olmasına karşın, uygulama açısından biyomateryal kullanımı tarihin çok eski zamanlarına kadar uzanmaktadır. Günümüze kadar gelen Mısır mumyalarının incelenmesi sonucu ulaşılan yapay göz, burun ve dişler bunun en güzel örnekleridir. Milattan önceki dönemlerde kullanılan keten ve ipek iplikler yaraların kapatılmasında ameliyat iplikleri olarak kullanılmıştır. II. Dünya Savaşı’nda ve sonrasında ise gelişen sentetik polimer materyal teknolojisi sayesinde, biyomedikal alanda kullanılan ameliyat iplikleri geliştirilmiştir. Böylece ilk defa Poliglikolik asit kullanılarak vücutta zaman içinde bozunarak zararlı atık bırakmayan sentetik ameliyat iplikleri üretilmiştir. Teknolojik gelişmeler sayesinde polimerler diş hekimliğinden kalp-damar cerrahisine kadar yaygın bir kullanım alanına kavuşmuştur. Polimerler vücut sıvıları ile temas etmeleri sonucu şişebilen veya işlenmesi sırasında özellikleri değişebilen yapılardır. Polimerlerin dayanımlarının zayıf kaldığı alanlarda, sağlamlıkları ve dirençleri nedeniyle metaller tercih edilmektedir. Metallerdeki düşük biyouyumluluk nedeniyle, korozyona uğramaları veya doğal dokudan çok daha sert olmaları dezavantaj olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak titanyum gibi yüksek biyouyumlu metaller olabildiği gibi zehirleyici etkiye sahip polimerlerin mevcut olduğu unutulmamalıdır (1). Biyolojik ortamlar için uyumlu biyomateryal tasarımı, birbiri ile etkileşen üç ayrı dinamik unsurun varlığından dolayı son derece zor bir olaydır. Bu dinamikler; biyomateryal yüzeyinin kimyasal yapısı, biyomateryal-doku ara yüzey tabakasının kimyasal yapısı ve biyomateryali çevreleyen konakçı hücrenin oluşacak biyomateryal-doku etkileşimine yanıtı şeklinde karşımıza çıkmaktadır (2).

BİYOMATERYAL NEDİR?

İnsan, doğası gereği sağlık sorunları ile mücadele eden bir canlı organizmadır. İnsan vücudunun

koruma, önleme sistemleri ve iyileşme özellikleri olsa da çoğu zaman hastalık yapan bazı organizmalara karşı savunmasız kaldığı zamanlar olur. Bu bazen öyle şiddetli olur ki bedeli kaybedilen bir diş, göz belki de hayat olabilir. İşte bu nedenle insanoğlu doğası kaynaklı zayıflıklarını en azamiye indirme veya giderme yolunu sürekli aramıştır. İnsanoğlu sergilediği vurdumduymazlık yüzünden kaybettiği bir dişi yerine koyabilme veya savaşta kaybettiği bacağını tekrar kullanabilme çabası içerisinde olmuştur. Bunu yaparken de biyolojik orjinaline en yakın dokuyu, materyali elde ederek kullanımını hedeflemiştir (3). Günümüzde, bu amaçla yüzlerce firma tarafından çok sayıda biyomateryal üretimi yapılmaktadır. Özellikle bulunduğumuz yüzyılda nanoteknoloji, bilişim teknolojileri ve fabrikasyon yöntemleri gibi alanlarda süregelen gelişmelere paralel olarak daha mükemmel biyomateryallerin geliştirilmesi hedeflenmektedir. Ancak, günümüzde biyomateryalden kaynaklanan halen aşılamamış sorunlar karşımıza çıkmaktadır. Sağlık alanında kullanılan teknolojik ürünlere baktığımızda artık daha fazla biyo ön ekli ifadelerle karşılaşıyoruz. Bu ifadelerin nerden çıktığını, temelde neye dayandığını günümüz teknolojik gelişmelerine bakarak anlamamız mümkün olacaktır.

Canlı bir dokunun görevini yerine getiren, destekleyen veya canlı bir sistemin bir parçası olarak görev alan yapay veya doğal materyaller biyomateryal olarak adlandırılır. Günümüzde biyomateryal bilimi tıp, doku mühendisliği, biyokimya, fizik gibi alanlarla işbirliği içerisinde ilerleyen çok kapsamlı gelişen ve gelecek vaat eden bir teknolojik alandır. İnsanlık tarihinin başlangıcından itibaren ameliyat dikişlerine kadar uzanan binlerce yıllık bir geçmişe sahip olan biyomateryaller de gelişen teknolojiye bağlı olarak aradan geçen zaman içerisinde yapısı ve etkileşimlerinin daha iyi anlaşılması ile bilimsel ve ticari anlamda ciddi ilerlemeler kaydedilmiştir. Biyomateryaller, insan vücudundaki canlı dokuların işlevlerini yerine getirmek veya destek olmak amacıyla kullanılan doğal veya sentetik materyaller olup, sürekli veya belli aralıklarla vücut içerisindeki akışkanlarla temas halindedir. Bu yapılar herhangi bir canlı dokusu kadar vücut sıvılarıyla sürekli veya aralıkla temas halinde

GİRİŞ

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):80-9Bozok Med J 2017;7(4):80-9

TÜYLEKSağlıkta Biyomateryaller

Page 88: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

82

bulunur. Biyomateryaller, yalnızca implant olarak değil, vücut dışına yerleştirilen ama vücutla etkileşim halinde bulunan cihazlarda, çeşitli eczacılık ürünlerinde ve teşhis materyallerinde / alet takımların da yaygın olarak kullanılmaktadır. Biyomateryaller temel olarak tıbbi uygulamalarda kullanılmalarına karşın, biyoteknolojik alandaki kullanımları da göz ardı edilmemelidir. Bunlar arasında hücre teknolojisinde hücre ve hücresel ürün üretiminde destek materyal olarak, atık su arıtımında adsorban (ilaç veya zehirli madde moleküllerinin yüzeyine bağlanarak onların emilmesini engelleyen madde) materyal olarak, biyosensörlerde, biyorobotlarda, biyoayırma işlemlerinde, enzim, doku, hücre gibi biyoaktif maddelerin immobilizasyonunda (hareketsizleştirme, sabitleştirme) ve biyoçiplerdeki kullanımları temel uygulamalar arasında sayılabilir. Geliştirilen biyomateryaller, ortopedik uygulamalarda eklem protezi ve kemik yenileme materyali olarak, yüz ve çene cerrahisinde, diş implantlarında, yapay kalp parçalarında, kalp kapakçığında, sonda, fiksator (tespit eden, bağlayan) materyali olarak, bel kemiği enstrümantasyonlarında, metal parçalarda, vidalarda, delikli vidalarda, vida pullarında, çivilerde, fiksatör tellerinde, kalça plaklarında, anatomik plaklarda, açılı plaklarda ve vücuda yerleştirilebilir cihazlarda da kullanım alanı bulmaktadır (4). Diyaliz makineleri, yapay eklemler, diş implantları, yapay kalp, ameliyat iplikleri, plastik cerrahi, kontakt lensler aslında günlük hayatlarımızda artık daha sık işittiğimiz, karşılaştığımız biyomateryal uygulama alanları olarak karşımıza çıkmaktadır. Tıp, ilaç, diş hekimliği yanında biyoteknoloji alanında da sıkça kullanılan biyomateryaller hasarlı dokunun değiştirilmesi, tedavi edilmesi, iyileşmenin desteklenmesi veya bir sorunun teşhis edilmesi gibi çeşitli amaçlara sahip uygulamaları da mevcuttur. Doku mühendisliği alanındaki gelişmeler ile klasik biyomateryallerden farklı olarak içlerine canlı hücrelerin katıldığı ve vücuda yerleştirildikten belli bir süre sonra hastanın kendi dokusuyla bütünleşerek hasarlı bölgenin iyileştirilmesini hedef alan çalışmalar da yapılmaktadır. Bunun dışında biyoteknolojide, atıkların arıtılmasında, endüstriyel biyolojik üretimde ve kaçınılmaz olarak ilaç sektöründe kullanılan biyomateryallerin hala aşılamayan, eksik kaldığı noktalarda bulunmaktadır.

Çeşitli biyomedikal uygulamalarda kullanılan sentetik biyomateryallerin genel görünümü şekil 1’de verilmiştir.

Şekil 1. Sentetik biyomateryallere genel bakış

Genel olarak sentetik biyomateryalleri elde etme çalışmalarında son yüz yılda birbirine paralel gelişen onlarca metal, seramik, polimer ve yarı iletken biyomateryaller gerek vücut içinde gerekse vücut dışında pek çok görevi üstenecek şekilde kullanılmakta ve kullanılmaya da devam edilmektedir. Biyomedikal alanda kullanılan bazı önemli alaşım ve metaller incelendiğinde paslanmaz çelikler, CoCr (cobalt - chrome) alaşımları, Ti (titan) alaşımları, amalgamlar, altın, gümüş veya platinin biyomateryal üretiminde kullanıldığı görülmektedir. Ancak metallerin biyomateryal pazarındaki en büyük payını teşhis ve tedavi amaçlı kullanılan aygıtların metalik aksamları oluşturur. Örneğin titanyum materyalinin araştırılması ve geliştirilmesi, üretim teknikleri, karakterizasyonu, değerlendirme metotları, bilim ve teknikteki fizik, kimya, metalürji, mekanik gibi disiplinler arasında çalışmaları en iyi örnek olarak karşımıza çıkmaktadır (5). Titanyum alaşımları, belirli bir akma dayanımı ve yoğunluk arasındaki ilişkiye göre hafif metal alaşımlar, çelikler, nikel alaşımlar vb. materyal türleri ile karşılaştırıldığında canlı vücudu içerisinde daha uzun süre kalabilme yeteneğine sahiptir. Hatta bu avantajlarını yaklaşık 500 °C sıcaklıkta bile korurlar. Bu özelliğinden dolayı bazı titanyum alaşımları gaz türbini ve jet motor parçalarının üretiminde kullanılır. Biyomedikal alanı incelediğimizde biyomateryal üretimi esnasında kullanılan metallerin dikkatli bir şekilde seçildiği görülmektedir. Çünkü kullanılan yere uyum sağlaması için üretim esnasında

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):80-9Bozok Med J 2017;7(4):80-9

TÜYLEKSağlıkta Biyomateryaller

Page 89: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

83

uygun metal seçimi yapılmak zorundadır. Aksi halde biyomateryal kullanıldığı yerde yabancı cisim olarak algılanır ve savunma sistemi tarafından yok edilmeye çalışılır. Örneğin diş ve ortopedi alanında kullanılan biyomateryallerin elde edilmesinde titanyum ve titanyum alaşımları kullanılır. Bu tercihin nedeni ise titanyum ve titanyum alaşımlarının sergilemiş olduğu şu genel özellikler sayesinde olmaktadır (6). - Uygun bulunabilecek düşük yoğunluk - Terkibinde çok az veya hiç olmayan zehirli maddeler- Yüksek dayanım ve uzun mukavemet sınırı - Düşük esneklik modülü (kemiğin dış tabakası ile karşılaştırıldığında) - Oda sıcaklığında kolay şekillendirilebilirlik - Kusursuz bileşenlerle şekil verilebilir

BİYOMATERYALLERDE ETKİLEŞİM

Biyomateryalin yüzey özelikleri ve bunların karakterizasyonu son derece önemlidir. Biyomateryaller vücut içerisine yerleştirildiğinde doku ile tepkimeye girerler. Bu tepkimeler toksik veya toksik olmayan şeklinde ikiye ayrılır. Eğer verilen tepkime toksik ise, canlı dokunun o materyali kabul etmediği ve çevre dokuların ölümünün gerçekleştiği anlamına gelir. Eğer verilen tepki toksik değil ise biyomateryaller biyoaktif (canlı dokuları etkileyen) veya biyoetkisiz (yapay eklem implantasyonundan sonra dokuyu değiştirmeden doku ile bir arada bulunan) olarak değerlendirilir. Materyal biyoetkisiz ise bu durumda implant materyalin üzerinde farklı kalınlıkta fiberimsi bir doku oluşur. Biyoaktif olması durumda ise materyal ile dokunun arasında güçlü bir bağ oluşur. Bir diğer olasılık ise materyalin emilen olması durumudur. Vücut tarafından hidroliz veya enzimatik yolla gerçekleşir. Materyal çevre dokular tarafından emilerek onların yerine geçer. Böylece vücutta yabancı cisim kalmaz (7). Birde vücut tarafından emilemeyen ve sürekli konulduğu yerde kalan materyaller vardır. Bu materyaller sürekli doku desteğine ihtiyaç duyarlar. Vücutta sürekli yabancı cisim olarak bulunurlar. Canlı organizma içerisindeki dokuların içerisine yerleştirilen yabancı maddelere karşı verdikleri tepkiler Tablo 1’de verilmektedir.

Tablo 1. Dokuların yabancı maddelere verdiği tepkiler (8)

METALİK BİYOMATERYALLER

Metalik biyomateryaller kas-iskelet sisteminde mekanik koşullara en iyi uyum gösteren materyallerin başında gelir. Metalik biyomateryaller belirli sınırlarda, ağır, uzun süreli, değişken ve ani yüklemelere karşı özelliklerini kaybetmeyen dayanıklı yapılardır. Kristal yapıları ve sahip oldukları güçlü metalik bağları nedeniyle üstün mekanik özellikler taşıyan metal ve metal alaşımların biyomateryal alanındaki payı büyüktür. Bir yandan ortopedik uygulamalarda eklem protezi ve kemik yenileme materyali olarak kullanılırken, diğer yandan yüz ve çene cerrahisinde, örneğin diş implantı gibi veya kalp-damar cerrahisinde yapay kalp parçaları, kateter, vana, kalp kapakçığı olarak da kullanım alanı bulmaktadır (9).

Metalden yapılmış olan her şey korozyondan etkilenir. Metal ve metal alaşımların oksitlenmesi veya kimyasal etkilerle aşınması durumunda korozyon söz konusu olur. Korozyon, metallerin çevreleriyle istenmeyen bir kimyasal reaksiyona girerek oksijen, hidroksit ve diğer başka bileşikler oluşturarak özelliğini yitirmesidir. Biyomateryal üretimi esnasında kullanılan, demir, bakır, krom, kobalt, nikel, titanyum, tantal, molibden ve vanadyum gibi çok sayıda metal, az miktarda kullanılmak koşuluyla canlı vücuduna uyum sağlar. Vücut içerisinde fazla miktarda bulunması durumunda zararlı olan bu metaller, metabolizma faaliyetler (yapım, yıkım ve dönüşüm ) sırasında korozyona uğrarlar (10). Metallerin biyolojik ortama uygunluğu vücut içerisinde korozyona uğrayıp uğramamaları

Verilen Tepkiler Doku Yanıtı

Toksik Çevre Dokular Ölür

Toksik olmayan / Biyolojik olarak aktif olmayan

Değişken kalınlıkta fiberimsi doku oluşturur

Toksik olmayan / Biyolojik olarak Aktif

Değişken kalınlıkta fiberimsi doku oluşumu

Toksik olmayan / Emilebilir Çevreleyen dokunun, materyalin yerini alması

Toksik olmayan / Emilemeyen

Vücutta yabancı madde olarak kalması

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):80-9Bozok Med J 2017;7(4):80-9

TÜYLEKSağlıkta Biyomateryaller

Page 90: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

84

bağlıdır. İnsan vücudundaki akışkan, su, çözünmüş oksijen, klorür ve hidroksit gibi çeşitli iyonlar içermesi nedeniyle, insan vücudu biyomateryal olarak kullanılan metaller için oldukça korozif bir ortamdır. Korozyona uğrayan biyomateryal zayıflar, daha da önemlisi korozyon ürünleri doku içerisine girerek hücrelere zarar verir (11).

BİYOSERAMİKLER

Geçmiş yüzyıllarda ateşin keşfiyle, kilin seramik çanak çömleğe dönüştürülmesi, insan topluluklarının göçebe avcılıktan yerleşik tarımsal yaşama geçişinde en büyük faktör olmuştur. Seramikler yüksek mukavemetli, sert, gevrek, kimyasal olarak inert (korozyona dayanım) elektrik ve ısıl özellikler bakımından yalıtkan davranış gösterme eğiliminde olsalar da çok çeşitli özellikler sergilerler. Seramiklerin biyomalzeme olarak kullanımlarının ve biyouyumlu olmalarının sebebi vücut içerisinde bulunan (kalsiyum, potasyum, magnezyum, sodyum vb. ) iyonları ve vücut için çok az toksin (zirkonyum, titanyum) olan iyonları içeriyor olmasındandır. Bulunduğumuz yüzyılda seramiklerin insan yaşamında oluşturduğu devrim niteliğindeki gelişmeler ise vücudun zarar gören veya işlevini yitiren parçalarının tamiri, yeniden yapılandırılması veya yerini alması için özel tasarımlı seramiklerin geliştirilmesi ve kullanılması şeklinde gerçekleşmiştir. Vücudun hasarlı, hastalıklı veya aşınmış kısımlarında kullanılmak üzere tasarlanan ve üretilen seramikler biyoseramik olarak adlandırılır. Biyoseramikler, polikristalin yapılı seramik (alümina ve hidroksiapatit), biyoaktif cam, biyoaktif cam seramikler veya biyoaktif kompozitler şeklinde hazırlanabilir. İnorganik materyallerin önemli bir grubunu oluşturan biyoseramik materyaller, sağlık sektöründe çok çeşitli uygulamalarda kullanılmaktadır. Mikroorganizmalara, sıcaklığa, çözücülere, pH değişimlerine ve yüksek basınçlara olan dirençlilikleri bu uygulamalar esnasında büyük avantaj sağlar. Örneğin, gözlük camları, teşhis cihazları, termometreler, doku kültür kapları, endoskopide kullanılan fiber optikler, bunlar arasında sayılabilir. Çözünmez gözenekli camlar, enzim, antikor ve antijen taşıyıcı olarak da kullanılmaktadır.

Teknolojik gelişmelere baktığımızda yapısal işlevlerine göre seramiklerin üç türünden söz edilmektedir. Bunlar biyoinert, biyoaktif ve emilebilir olmak üzere sınıflandırılır. Biyoinert olan seramikler doku ile temas ettikleri zaman neredeyse yok denecek kadar az reaksiyona neden olmalarına rağmen zamanla onlarda degradasyona (kimyasal çözünme) ve mekanik aşınmaya maruz kalırlar. Yüksek yoğunluk ve saflığa sahip olan alümina, korozyon direnci, yüksek dayanımı ve iyi biyouyumluluk özelliklerinden dolayı, kalça protezleri ve diş implantlarının yapımında yaygın kullanım alanına sahiptir. Biyoaktif seramikler üstün biyouyumluluk özelliğine sahip camlardır. Camlar silika (SiO2) bazlı malzemelerdir. Doku ve implant arasında kimyasal bağlanma için kullanılırlar. Zayıf mekanik özelliklerinden dolayı yük taşıyan mekanizmalarda tercih edilmezler. Emilebilir seramikler ise zamanla dokunun yerine geçerler. Zaman içerisinde yerini, etrafını saran vücut dokularına bırakır. Bunlara örnek olarak alümina kalsiyum fosfat, hidroksiapatit ve trikalsiyum fosfat (TCP) verilebilir. Bu seramiklerin vücuttaki çözünme hızları birbirinden tamamen farklıdır. Doku ile uyumlu olduğundan granül yapıda ya da katı bloklar halinde kemik dolgu malzemesi olarak kullanılır.

Oksit Seramikleri: Bunlar inert yapıda olan ve oksijen iyonlarının oluşturduğu düzlemde metal iyonlarının dağılması sonucu oluşan polikristalin seramiklerdir. Kalsiyum-fosfat seramikleri: Bunlar, kalsiyum ve fosfat atomlarının çoklu oksitleri şeklindeki yapılardır. Bu materyaller, ortopedik kaplamalar ve diş implantlarında, yüz kemiklerinde, kulak kemiklerinde, kalça ve diz protezlerinde kemik tozu olarak kullanılır (12). Biyoseramik yapıdaki tüm kalsiyum fosfat seramikleri değişen hızlarda biyolojik olarak bozunur. Biyoseramiklerden biri olan bu kalsiyum fosfat esaslı seramik yapay kemik olarak çeşitli protezlerin yapımında, çatlak ve kırık kemiklerin onarımında ve metalik biyomalzemelerin kaplanmasında kullanılmaktadır.Cam ve cam-seramikler: Silika (SiO2) temelli seramiklerdir. Cam seramikler Lityum/Alüminyum veya Magnezyum/Alüminyum kristalleri içeren yapılara

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):80-9Bozok Med J 2017;7(4):80-9

TÜYLEKSağlıkta Biyomateryaller

Page 91: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

85

sahiplerdir. Biyoseramikler özellikle iskeletteki sert bağ dokusunun tamirinde veya yenilenmesinde kullanılır. Biyomedikal alanda bu materyallere olan gereksinim, özellikle canlılarda ilerleyen yaşa bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Biyoseramiklerin kullanımını sınırlayan nedenlerin en önemlileri, bazı klinik uygulamalardaki yavaş ilerleyen çatlaklar, yorulma ve değişik darbe ve basınçlara dayanımlarının tam olarak bilinememesidir.

POLİMERİK BİYOMATERYALLER

Polimer, küçük, tekrarlanabilir birimlerin oluşturduğu uzun zincirli moleküllere verilen addır. Tekrarlanan birimler, “mer” olarak adlandırılır. Senteze başlarken kullanılan küçük molekül ağırlıklı birimlere ise “monomer” adı verilir (13). Polimerizasyon sırasında, monomerler doygun hale gelerek (zincir polimerizasyonu) veya küçük moleküllerin yapıdan ayrılmasıyla (H2O veya HCl) değişir ve “mer” halindeki zincire katılır. Polimerlerin özellikleri, yapı taşları olan monomerlerden büyük farklılık gösterir. Bu nedenle, uygulama alanına yönelik olarak uygun biyomateryal seçimi, biyotıp mühendisi tarafından dikkatlice yapılmak zorundadır. Kullanımda olan en basit monomer ise etilen’dir. Oluşturduğu polimer ise polietilen olarak adlandırılır. Tıbbi uygulamalarda yüksek yoğunluklu polietilen kullanılır. Çünkü, alçak yoğunluklu polietilen sterilizasyon esnasında uygulanacak olan sıcaklığa dayanamaz. Polietilen, tüp formundaki uygulamalarda ve kateterlerde, çok yüksek molekül ağırlıklı olanı ise yapay kalça protezlerinde kullanılır (14). Materyalin sertliği iyidir, yağlara dirençlidir ve kolay elde edildiğinden ucuzdur. Polipropilen, polietilen’e çok benzer, ancak daha sert bir yapıya sahiptir. Kimyasal direnci yüksek ve çekme dayanımı çok iyidir. Polietilen’nin yer aldığı uygulamalarda polipropilen de rahatlıkla kullanılabilinir. Polivinilklorür (PVC) ise kan nakli, diyaliz ve beslenme amaçlı olarak tıbbi uygulamalarda tüp formundaki uygulamalarda kullanılır. Polivinilklorür, sert ve kırılgan bir materyal olmasına karşın, plastikleştirici ilavesiyle yumuşak ve esnek hale getirilir. Mükemmel esnek ve kararlı yapısından dolayısıyla parmak eklemleri,

kan damarları, kalp kapakçıkları, göğüs dentalları, dış kulak, çene ve burun dentalları gibi çok sayıda protez de kullanılır. Poliüretan yapılar ise yumuşak ve sert segmentlerden oluşan blok kopolimerlerdir. Kanla uyuşabilirlikleri çok iyi olduğundan dolayı özellikle kalp-damar uygulamalarında tercih edilir (15).

Sentetik polimerler, küçük ve tekrarlanabilen yapıların oluşturduğu uzun zincirli moleküllere denir. Sentetik polimerler, yapı taşları olan monomerlerden farklı özellik gösterir. Genellikle monomerleri, karbon ve hidrojen atomları oluşturur ve bu durumda polimer yapısı uzun hidrokarbon zincirine sahip olur. Bu tür monomerlerin en basiti etilendir ve oluşturduğu polimer de polietilen olarak adlandırılır. Bu nedenle, kullanılacağı alana yönelik olarak uygun biyomateryal seçimi biyotıp sektöründe dikkatlice yapılmalıdır. Günümüzde çok sayıda sentetik polimerler ışık geçirgenliği, sertliği ve kararlılığı nedeniyle göz içi lensler ve sert kontakt lensler esnasında kullanımı yaygındır. Biyomateryal ve doku mühendisliğindeki uygulamaları ise hücre kapsülleme, ilaç teslimatı, yüzey modifikasyonu, enzim immobilizasyonu, biyosensörler ve biyoçipler şeklinde karşımıza çıkar.

Polimer yapısı uzun hidrokarbon zincirine sahip olan monomerler, karbon ve hidrojen atomlarından oluşur. Kullanımda olan en basit monomer ise etilen’dir. Oluşturduğu polimer ise polietilen olarak adlandırılır. Günümüzde kullanılan polimerlerin kullanım alanları Tablo 2’de verilmiştir.

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):80-9Bozok Med J 2017;7(4):80-9

TÜYLEKSağlıkta Biyomateryaller

Page 92: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

86

Tablo 2. Polimerlerin kullanım alanları (16)

Sentetik polimerler üretilmeden önce insanlar ihtiyaçlarını doğal polimerlerden karşılamaktaydı. Doğal polimerler, biyolojik olarak üretilen ve benzersiz işlevsel özelliklere sahip olan polimerlerdir. Proteinler (örneğin kollajen, jelatin, elastin, aktin, vb), polisakkaritler (selüloz, nişasta, dekstran, kitin, vb) ve Polinükleotidler (DNA ve RNA) başlıca doğal polimerlerdir. Yaşayan organizmaların karmaşık yapılarından dolayı üretim maliyetleri yüksek ve yeterince büyük ölçeklerde üretilememeleri, karşılaşılan başlıca sorunlardır. Doğal polimerler, sahip oldukları işlevsel özellikler nedeniyle değişik kullanım alanlarına sahiptir. Kalınlaştırıcı, jel yapıcı, bağlayıcı, dağıtma ajanı, kayganlaştırıcı, yapıştırıcı

ve biyomateryal olarak kullanılabilir. Doğal polimerlerle ilgili olarak öncelikle çözüme kavuşturulması gereken sorun, yeni ürünlerin sentezlenmesinin araştırılmasıdır. Öte yandan, doğal polimerler nanoteknolojide ve biyomimetik (doğayı taklit ederek materyal ve cihaz üretimi) materyallerin sentezlenmesinde anahtar rolü oynamakta ve lipid tübüller (yağ borucukları) ve protein lateksler gibi biyopolimerik yapıların geliştirilmesi, doğal polimerlerle ilgili pazar şansını önemli oranda yükseltmektedir.

Doğal polimerler özellikle spesifik uygulamalarda ihtiyaç duyulan boşlukları doldurmakta, ancak bazı sentetik polimerlerin çok ucuza üretilebilme şansı doğal polimerlerin kullanımını etkilemektedir. Fermentasyon ve saflaştırma teknolojilerinde elde edilen gelişmeler ve ucuz doğal hammaddelerin sağlanması sonucu, petrol bazlı sentetik polimerlerin yerine doğal polimerlerin kullanımı olanaklı duruma gelecektir. Doğal polimerler, biyomateryal alanının vazgeçilmez kaynaklarıdır. Nişasta, selüloz, doğal kauçuk ve DNA (genetik materyal), doğal polimerler grubuna girer. Biyolojik ortamdaki makromoleküllerin benzeri veya aynısı olduklarından, canlı vücuduyla temas ettiklerinde zehir etkisi, iltihaplanma gibi istenmeyen reaksiyonlar vermezler. Ancak, elde edildikleri kaynağa bağlı olarak bileşimlerinin değişmesi, yüksek sıcaklıklarda bozunmaları ve bu nedenle şekillendirilmelerindeki güçlük ve tüm bunların ötesinde bağışıklık oluşturmaları önemli dezavantajlarıdır. Enzim varlığında yapılarının bozunması, yani biyobozunur oluşları ise geçici uygulamalarda kullanılan biyomateryaller açısından avantajdır (17).

BİYOMATERYALLERDE KONTROLLÜ SALINIM

Kontrollü salınım, etkin maddenin bir sistem içerisinden istenilen sürede, belirlenmiş bir hızla ve gereken miktarda çıkacak şekilde tasarımının yapıldığı bir yöntemdir. Biyomateryaller gün geçtikçe önemi ve uygulama alanı artan biyouyumlu, güvenilir, etkin, doğal veya yapay kökenli; organ, doku veya vücut işlevlerini iyileştiren, artıran veya onların yerini tutan maddelerdir. Biyoetkin moleküller ise peptid, protein, polisakkarid ve nükleotid yapısında olabilen, canlıların yapısında doğal olarak bulunan ve işlevleri

Polimerlerin Kullanım Şekli

Polimerlerin Kullanım Yeri

Çözelti / Jel

- Biyoprotezlerin kaplanması

- İlaç salınım sistemleri

- Kozmetik

- Kozmetik deri kusurlarında enjekte edilebilir

- Üç boyutlu hücre kültürü

İnce içi boş tüp

- Hücre kültür matrisi

- Sinir hücre rejenerasyonu

- Tübüler doku materyalsi

Küre / Mikroküre- Hücre kültürü için taşıyıcı

- İlaç salınım sistemi

Membran

- Bel kemiği cerrahisi

- Diyaliz membranı

- Doku rehberli rejenerasyon

- Kornea koruyucusu

- Yara örtü materyali

- Yamalar

Sünger

- Hemostatik ajan

- İlaç salınım sistemi

- Üç boyutlu hücre kültürü

- Yara ve deri örtü materyali

Toz / Rijit form - İlaç salınım sistemi

- Kemik dolgu ve onarımı

- Kemik onarımı

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):80-9Bozok Med J 2017;7(4):80-9

TÜYLEKSağlıkta Biyomateryaller

Page 93: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

87

nedeniyle etkin ilaç molekülleri olarak kullanılan maddelerdir. Kontrollü salınımın başlıca uygulama alanı, ilaç taşınması, ilaçların etki gösterebilmeleri için, önce etkin maddeyi taşıyan ve dozaj şekli adı verilen sistemlerden çıkmaları, daha sonra güvenli ve etkin olarak kana karışmaları, dokulara dağılmaları ve sonunda canlı dışına atılmaları gerekir. Alınan her doz ilaç, kanda kendine özgü yarılanma ömrüne göre bir doruk noktaya ulaşır ve daha sonra azalarak etkili miktarın altına iner, sonunda da vücuttan tümüyle atılır. Bütün canlılarda hücreler dokuları, dokular sistemleri, sistemlerse organları ve organ sistemlerini oluşturur. Bu bütünlüğün sağlanmasında organizmada geniş bir alanı kapsayan, bağ doku olarak adlandırılan yapı rol alır. Bağ dokuyu oluşturan hücreler, metabolizma ürünlerinin büyük çoğunluğunu sentezden sonra hücre dışı aralığına salarlar. Bu sentez ürünlerine kollajen, elastin ve proteglikanlar örnek olarak verilebilir (18). Biyomateryaller, kontrollü salım sistemlerini hazırlamakta kullanılan, doğal veya sentetik olarak elde edilen çok parçalı moleküllerdir. Sayıları her geçen gün artmaktadır. Doğal materyallerin yüzeyi aldehitlerle çapraz bağlama yoluyla değiştirildiğinde salınım hızı ayarlanır. Etkin madde taşınmasında önemi artan biyomateryaller taşıyıcıların etkin dayanıklı ve güvenilir şekilde önce hücreye sonra da çekirdeğe taşınması için kontrollü salınım sistemlerine gereksinim duyar. Materyal bilimi ve biyoteknolojideki gelişmeler birbirini beslemekte ve kontrollü salınım sistemlerinin tasarımında ve üretiminde yeni olanaklar ortaya çıkmaktadır.

Farklı uygulama yollarından verilmek üzere veya etki yerine hedeflendirilmek üzere hazırlanan taşıyıcı sistemler de kontrollü salınan sistemler arasında sayılır. Bu sistemlerin en yaygın ve eski uygulamaları, sağlık alanında ilaç taşınmasına yöneliktir ve ilacın taşınması saatlerden yıllara kadar sürebilir. Örneğin deniz kabuklarından elde edilen ve artı yüklü olan kitosan biyomateryali gen taşınmasında elverişli bir materyal olarak karşımıza çıkmaktadır.

Kontrollü salınım tıp, eczacılık, kimya, çevre, tarım ve veterinerlik alanlarında gereksinim duyulan ve

uygulamaları olan bir konudur. Tarımda ve çevrenin korunmasıyla ilgili uygulamalarda gübreler veya böcek öldürücüler, kontrollü salınım yapan sistemlerde, doğaya zarar vermeden, düşük miktarlarda kullanılarak etkili sonuçlar alınmaktadır. Kimyasal işlemlerde, mayalanma ortamına eklenen enzimler gibi pahalı ve atık sorunu yaratan materyallerin kontrollü olarak salınması yoluyla, üretimde süreklilik sağlamaktadır. Biyomedikal alanda üretilen biyouyumlu materyaller Tablo 3’de verilmektedir.

Tablo 3. İmplant cihazlarda kullanılan materyaller (19)

Materyallerin Uygulama Alanları

Materyal Türleri

Duyu Organları

Göz içi lensler -PMMA, silikon kauçuk, hidrojeller

İç kulak kanalında -Platin elektrotlar

Kontakt lensler -Silikon-akrilat, hidrojeller

Kornea bandajı -Kollajen, hidrojeller

İskelet Sistemi

Diş implantları -Titanyum

-Titanyum, Alüminyum Oksit, Kalsi-yum Fosfat

Eklemler

-Titanyum,

Titanyum-Alüminyum-Vanadyum alaşımları

Kemik dolgu maddesi -Poli metil metakrilat (PMMA)

Kemikte oluşan şekil bozukluklarının tedavisinde

-Hidroksiapatit

Kırık kemik uçlarını tespitte kullanılan ince metal levhalar

-Paslanmaz çelik, kobalt-krom alaşımları

Yapay tendon ve bağlar -Teflon, poli (etilen teraftalat)

Kalp / Damar Sistemi

Kan damarı protezleri -Poli (etilen teraftalat), teflon, poliüretan

Kalp kapakçıkları -Paslanmaz çelik, karbon

Kataterler -Silikon kauçuk, teflon, poliüretan

Organlar

Yapay kalp -Poliüretan

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):80-9Bozok Med J 2017;7(4):80-9

TÜYLEKSağlıkta Biyomateryaller

Page 94: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

88

Canlı ile etkileşime gireceğinden kullanılacak materyalin türü elbette birincil önceliktir. Bunu hastanın durumu ve uygulamayı yapacak kişinin yetkinliği takip eder. Biyomateryalin türü belirlenirken kimyasal bileşimi, yüzey yapısı, sıvılara karşı davranışı, esneklik, aşınma direnci, elektrik yükü ve benzeri bir yığın önemli özellik gözden geçirilir. Söz konusu özellikler genel olarak kütle özellikleri, kimyasal özellikler, yüzey özellikleri ve uzun-dönem özellikler olarak sınıflandırmak da mümkündür. Bu özellikler ışığında kullanım amacına en uygun biyomateryal seçilir, ihtiyaç doğrultusunda modifiye edilir veya gerektiği yerde yeni materyaller üretilir. Bu alandaki bilimsel çalışmalar bu noktada sürmektedir. Materyallerin yüzeylerini diğer materyallerle kaplamak veya bir kaç materyalin karıştırılmasıyla oluşan ve kompozit denilen maddeler üretmek güncel çalışmaların hedef ve yöntemlerinden bazılarıdır.Cansız maddelerin canlılar ile biyolojik anlamda uyumunu ifade eden “biyouyumluluk”, etkileşim veya temas halinde olduğu dokuların doğal süreçlerine engel olmayan ve dokuda istenmeyen tepkiler (zehirli artıklar, iltihaplanma, pıhtılaşma vb.) oluşturmayan materyallerin en önemli özelliğidir. Bir materyali biyomateryal yapan, biyouyumluluğudur diyebiliriz (20). Yazının başında da bahsedildiği gibi insanoğlunun kaybettiği veya doğuştan sahip olmadığı işlevleri gerçekleştirmesi, uzuvlarını yerine koyması ve bunu yaparken de zarar görmemesi kullandığı maddenin biyouyumluluğuna bağlıdır.

SONUÇLAR ve TARTIŞMA

Geçmişte, bir doku hasar gördüğü veya işlevini yitirdiğinde çözüm, bu dokunun uzaklaştırılmasıydı. Ancak gelişmiş ülkelerde biyomateryal alanında elde edilen ilerlemeler sonucu yaşam kalitesinin artmasına neden oldu. Bu gelişmeler ışığında hasarlı dokunun yerine sağlamının yerleştirilmesi gibi çalışmalar yapılmaya başlandı. Bu sayede transplantasyon (organ nakli) ve implantasyon (yerleştirme) mümkün oldu. Transplantasyonda, hastanın kendi dokusu, başka bir insandan veya hayvandan alınan dokuların kullanımı söz konusudur. İmplantasyon (doku yenilenmesi), son derece kapsamlı bir olay olup doku yapısının yeniden

inşasını, doku işlevinin, metabolik ve biyokimyasal davranışların ve biyomekanik performansın yeniden kazanılmasını içermektedir.

Biyomateryallerin doku yenilenmesinden farklı yöndeki geleceği ise nanoteknolojiye dayalı uygulamalardır. Bu teknolojinin ürünü olarak geliştirilecek nanorobotların kullanımları gün geçtikçe artmaktadır. Böylelikle doğal dokuların yeniden yapılanmasını sağlayacak biyomateryallerin kullanılabilecek protezlerin kullanım süresi artırabilecektir. Genel anlamda biyomateryalde; ortopedik materyallerin seçiminde, üretilebilirlik, şekil verilebilirlik, kullanım esnasında maruz kalınacak gerilmelere karşı dayanım, biyouyumluluk, toksik etkisi ve vücut sıvılarının korozif etkilerine karşı dayanma gibi özellikleri ön plana çıkmaktadır.

Kullanılacak olan biyomateryallerin, vücut içinde ve dışında testler yapılarak biyolojik güvenirliği ve performansı tespit edilmeli, korozyon açısından kişinin biyolojik yapısına uygunluğu, vücut sıvılarından alınacak numuneler içinde veya buna çok yakın bileşimde hazırlanacak çözeltiler içinde test edilmelidir Sonuç olarak bir tür biyomühendislik uygulaması olan biyomateryal bilimi biyolojik yapılar ile uyumlu materyaller üreterek hayat şartlarımızı ve yaşadığımız dünyayı iyileştirme çabasıdır diyebiliriz.

KAYNAKLAR

1. Güven, Ş.Y., Ortopedik materyallerin biyouyumlulukları ve mekanik özelliklerine göre seçimi, Ulusal Tasarım İmalat ve Analiz Kongresi 11-12 Kasım, Balıkesir, 2010: 472-484.2. Havıtçıoğlu, H. İmplant materyallerinin yüzey özelliklerinin iyileştirilmesi. TOTBİD Dergisi, 2011:10(2):178–83.3. Enderle, J.D., Blanchard M.S., Bronzino D.J., Introduction To Biomedical Engineering, 2012.4. Gümüşderelioğlu, M., Tıbbın geleceği biyomateryaller, Bilim ve Teknik Dergisi, 2002: 2-4.5. Oshida, Y., Bioscience and Bioengineering of Titanium Materials, Elsevier, 2007.6. He, G., Eckert, J., Dai, Q.L., Sui, M.L., Löser, W., Hagiwara, M., et al. Nanostructured Ti-based multicomponent alloys with potential for biomedical applications, Biomaterials, 2003: 24:5,115–200.7. Chevalier J, Gremillard L. Ceramics for medical applications: a picture for the next 20 years. J Eur Ceram Soc, 2009: 29:1245-55.

BİYOMATERYALLERİN BAŞARISI NELERE BAĞLIDIR?

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):80-9Bozok Med J 2017;7(4):80-9

TÜYLEKSağlıkta Biyomateryaller

Page 95: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

89

8. http://ulusaltezmerkezi.com/organik-hidroksiapatit-tozlarinin-sinterlenmesi-ve-karakterizasyonu/27/ (30.01.2017)9. Bulut, M., Karakurt, L., Seramikler. TOTBİD Dergisi, 2011: 10(2):87–95.10. Biehl, V., Breme, J., Metallic biomaterials, Mat.-wiss.u.Werkstofftech. 2001: 32, 137-141.11. Pasinli, A., Biyomedikal uygulamalarda kullanılan biyomatery-aller, Makine Teknolojileri Elektronik Dergisi, 2004: 25-34.12. Çal, B., Gündüz, O., Biyoseramiklerin kaplama yöntemlerinin karşılaştırılması, Yüzey İşlemler, 2010: 70, 12-26.13. Sevencan, A., Seber, S., Polimerler. TOTBİD Dergisi, 2011:10(2): 96–102.14. Ceyhan T, Köse N. Ortopedide biyomateryal kullanımı. Genel bilgiler ve tanımlar. TOTBİD Dergisi, 2011: 10(2):79–82.15. Ayhan, H. Biyomateryaller, Hacettepe Üniversitesi Bilim Teknik Dergisi, 2002: 17. 16. http://kimyaca.com/biyouyumlu-polimerik-materyaller/ (30.01.2017)17. Lakshmi, S., Nair and Laurencin CT, Prog. Polym. Sci, 2007: doi:10.1016/j. Progpolymsci.18. Kim, IY., Seo, S.J., Moon, H.S., Yoo, M.K., Park, I.Y., Kim, B.C., Cho, C.S., Biotechnology Advances 2008: 26, 1-21.19. http://docplayer.biz.tr/2204036-Biyouyumluluk-ve-dokularda-biyouyumluluk-ziya-gokhan-bozkurt-19913444.html (30.01.2017)20. Mantovani, D., Sahpe Memory Alloys: Properties and Biomedi-cal Applications. Metals&Materials Society, 2000: 36-44.

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):80-9Bozok Med J 2017;7(4):80-9

TÜYLEKSağlıkta Biyomateryaller

Page 96: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Vahit DEMİR,

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kardiyoloji Anabilim Dalı,

Adnan Menderes Bulvarı No:44 66020

Yozgat

Tel: 0090 507 231 8182

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 16.05.2017

Kabul tarihi/Accepted: 12.06.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):90-2Bozok Med J 2017;7(4):90-2

SAĞ KORONER ARTERDE DİSEKSİYONU TAKLİT EDEN “AKORDEON FENOMENİ”: VAKA SUNUMU

Case Report : “Accordion Phenomenon” In Right Coronary Artery Mimicking the Coronary Artery Dissection

Vahit DEMİR, Yrd. Doç. Dr.

Hüseyin EDE, Yrd. Doç. Dr.

Çağlar ALP, Yrd. Doç. Dr.

Yaşar TURAN, Yrd. Doç. Dr.

Şıho HİDAYET, Yrd. Doç. Dr.

Vahit DEMİR1, Hüseyin EDE1, Çağlar ALP2, Yaşar TURAN1, Şıho HİDAYET1

1Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kardiyoloji Anabilim Dalı, Yozgat

2Hitit Üniversitesi Eğitim ve Araştırma

Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Çorum

ÖZETAkordeon etkisi tortiyoze arterlerin bir psödolezyonu olup, yalancı diseksiyon, spazm, trom-büs ve emboli görünümü ile karışabilir. Bu durum hekimlerde büyük bir endişe uyandırır. Klinik uygulamada perkütan koroner girişim esnasında koroner arter diseksiyonunun görül-mesi yaygındır. Gereksiz müdahalelerden kaçınmak için akordeon etkisi ile perkütan koroner girişimin potansiyel komplikasyonları arasında ayırıcı tanı yapmak gerekir. Bundan dolayı gi-rişimsel kardiyologların koroner girişimler sırasında akordeon etkisini akıllarında bulundur-maları gerekmektedir. Burada, stabil anjina pektoris tanısıyla başvuran koroner anjiografide sağ koroner arterin proximal segmentinde akordeon etkisi bulunan 75 yaşında bir olgu su-nulmuştur.

Anahtar Sözcükler: Akordeon etkisi; Psödolezyon; Sağ koroner arter

ABSTRACTThe accordion effect is a pseudolesion of the tortuous arteries that may be interfered with false dissection, spasm, thrombus and embolism. This is a major concern for physicians. In clinical practice, coronary artery dissection is common during percutaneous coronary intervention. It is essential to make the differential diagnosis between the accordion phenomenon and potential complications of percutaneous coronary interventions, to avoid further therapeutic intervention. Therefore, interventional cardiologists should remember the accordion effect during coronary interventions. Here, we reported a 75-year-old man, with accordion effect in proximal segment of right coronary artery, detected in coronary angiography and presented with stable angina pectoris.

Keywords: Accordion effect; Pseudolesion; Right coronary artery

90

Page 97: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

91

Accordion phenomenon is pseudolesion resulting from the flattening of the vessel due to hard guidewire or balloon during percutaneous coronary intervention (PCI) of the tortuous vessels (1,2). These lesions may have similar appearence as dissection, spasm and thrombus. Each coronary intervention carries a potential risk of iatrogenic complications in adjunction to expected benefit if effective percutaneous myocardial revascularization is achieved. Sometimes it is difficult to distinguish accordion phenomenon from complications (3). When accordion phenomenon was misdiagnosed as a possible major complications of PCI such as dissection, thrombus, spasm or embolisation of vessel, it can lead real complications following unnecessary postdilatation of the segment with accordion phenomenon by balloon or stenting (4). This phenomenon is generally observed in case of hard guide wire usage. However, here, we presented a case of an accordion phenomenon developed with the use of soft guide wire.

CASE REPORT

A 75-year-old man presented with symptoms of stable anginal chest pain. Physical examination showed no abnormal findings. Electrocardiogram had T wave negativity in inferior leads. Transthoracic echocardiography revealed left ventricle ejection fraction of 55% with inferior wall hypokinesia. Troponin I and creatine kinase-MB were negative. Coronary angiogram was normal except 80% stenosis in the middle segment of the right coronary artery (RCA). Accordingly, revascularization of RCA was planned and RCA was intubated with 6F Judkins 4 (Cordis, Johnson&Johnson, Miami, FL, USA) right guiding catheter. A 0.014 inch soft guide wire was advanced across the RCA lesion without difficulty. However, control view revealed dissection or spasm-like lesion in the proximal RCA (Figure 1). Accordingly, 150 micrograms of nitroglycerin was applied via intracoronary route. Following this, stenosis in the mid-RCA was predilated up to 14 atm (Invader 2.0x 12 mm PTCA balloon; Alvimedica, Assen, the Netherlands) and a drug eluting stent (Cre8 ™ CID, Saluggia, Italy 2.75 x

20 mm) was deployed at 16 atm. Angiography revealed a good result at the stented segment and the stent balloon was pulled back. However, the appearance of the proximal lesion persisted. There was no clear explanation for this appearance except accordion phenomenon, thus the guide wire was pulled back. Then after, the control images showed that slope of the proximal RCA returned to normal and the pseudolesion disappeared (Figure 2).

Figure 1: Iatrogenic pseudolesion (arrow).

Figure 2: Lesion disappearance after removal of guide wire.

INTRODUCTION

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):90-2Bozok Med J 2017;7(4):90-2

DEMİR ve ark.Akordeon Fenomeni

Page 98: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

92

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):90-2Bozok Med J 2017;7(4):90-2

DEMİR ve ark.Akordeon Fenomeni

The correct diagnosis of PCI complications is the most important factor to manage further treatment options. Thus, the accordion phenomenon is a rare but very important pseudo complication which should be kept in mind. Accordion phenomenon usually develops due to stiff materials in the tortuous vessels. This may cause an impairment of coronary flow and ischemia. Suspicion for accordion phenomenon is the initial step in the diagnosis. In these cases, intracoronary vasodilators are usually not beneficial and complete or partial removal of the wire is required to restore the original configuration of the coronary artery (5). Nevertheless, this step should be taken with caution, because it carries the risk of removing the guidewire from an actual dissection or lesion. To avoid this, withdrawal of the guidewire can be halted while the floppy part of the guidewire is stil in the lesion. Another option is the use of over-the-wire balloons or microcatheters, which can conform to the curve of a tortuous artery (6,7). Whereas, intervention related coronary artery spasm is prevalent and readily recognizable for its association with stent implantation and balloon dilatation, and often transient nature upon administration of intracoronary nitroglycerine. Segments not associated with direct intervention site may also be affected (8,9). Often this phenomenon occurs with a hard guide wire or balloon, whereas in our case, a soft floppy wire was in use to produce the pseudolesion. In our case, differential diagnosis of the proximal lesion with thrombosis and dissection was very crucial since misdiagnosis would lead unnecessary further coronary interventions. In conclusion, the accordion phenomenon is a rare event, but it must be kept in mind during PCI. Its morphology is nearly identical with vessel dissection, spasm or thrombosis, but it doesn’t require any special treatment except pulling back guide wire or balloon. Immediate and correct diagnosis of accordion phenomenon prevents the consequences of unnecessary dilatation of normal coronary segment.

REFERENCES1. Rauh RA, Ninneman RW, Joseph D, Gupta VK, Senior DG, Miller WP. Accordion effect in tortuous right coronary arteries during

percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn. 1991;23:107-10.2. Tenaglia AN, Tcheng JE, Phillips HR, Stack RS. Creation of pseudonarrowing during coronary angioplasty. Am J Cardiol 1991;67:658-9.3. Chung H, Lee SJ, Park JK, Choi IS, Won HY, Kim S, et al. Spontane-ous coronary artery dissection mimicking coronary spasm diagnosed by intravascular ultrasonography. Korean Circ J. 2013;43:491-6.4. Alvarez JAG, Leiva G, Manavella B, Cosentino A. Left main crumpling during left anterior descending angioplasty: Hitherto unreported location for the “accordion effect”. Cathet Cardiovasc Intervent 2001;52:363-7.5. E. Puymirat, M. Vanderheyden, B. De Bruyne Accordion phe-nomenon induced by pressure wire Int J Cardiol, 148 (3) (2011), 375–376.6. Goel PK, Agarwal A, Kapoor A. “Concertina” effect during an-gioplasty of tortuous right and left coronary arteries and impor-tance of using over-the-wire system: a case report. Indian Heart J 2001;53(1):87-90.7. Kilic ID, Yildiz BS, Alihanoglu YI, Evrengul H. The accordion phe-nomenon in the left anterior descending coronary artery. Tex Heart Inst J. 2014 ;41(5):562-3.8. Valuckienė Z, Vasylius T, Unikas R. Left anterior descending coro-nary artery spasm and "accordion effect" mimicking coronary artery dissection. Medicina (Kaunas). 2014;50(5):309 11. 9. E. Puymirat, M. Vanderheyden, B. De Bruyne Accordion phenom-enon induced by pressure wire Int J Cardiol, 148 (3) (2011);375–376.

DISCUSSION

Page 99: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Gülhan GÜREL,

Department of Dermatology,

Medical Faculty, Bozok University,

66200 Yozgat, Turkey.

Tel: 90-354- 2127060

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 05.01.2017

Kabul tarihi/Accepted: 21.09.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):93-5Bozok Med J 2011;7(4):93-5

BUPROPİONA BAĞLI JENERALİZE AKUT ÜRTİKER

Bupropion – Induced Generalized Acute Urticaria

Gülhan GÜREL, Yrd. Doç. Dr.

Emine ÇÖLGEÇEN, Doç. Dr.

Gülhan GÜREL, Emine ÇÖLGEÇEN

Department of Dermatology, Bozok

University School of Medicine,

Yozgat, Turkey

ÖZETBupropion depresyon ve sigara bırakma tedavisinde kullanılan, norepinefrin ve dopamin geri alım inhibitörüdür. 1997 yılında ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından sigara bırakma tedavi-sinde onaylanmıştır. Bupropion, bu endikasyonda Zyban ticari ismiyle sürekli salınımlı bir ürün olarak formüle edilmiştir. En sık görülen yan etkiler iştahsızlık, ağız kuruluğu, uykusuzluk, baş ağrısı ve kabızlıktır. Bupropion ayrıca jeneralize akut ürtiker ve anjioödemi indükleyebilir. Bupro-piyon kaynaklı ürtikere bazen anjioödem, artralji, serum benzeri reaksiyon veya anafilaksi belirti-leri eşlik eder. Burada, sigara bırakmak için bupropiyon kullanımının neden olduğu bir jeneralize akut ürtiker olgusunu sunuyoruz.

Anahtar Sözcükler: Bupropion; Ürtiker; Kutanöz ilaç reaksiyonu

ABSTRACTBupropion is a norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor used to treat depression and for smoking cessation. It was approved by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) for use as a smoking cessation in 1997. Bupropion was formulated for this indication as a sustained-release product marketed under the brand name Zyban. The most common side effects are loss of appetite, dry mouth, insomnia, headache and constipation. Bupropion may also induce gene-ralized acute urticaria and angioedema. Bupropion-induced urticaria is sometimes accompanied by angioedema, arthralgia, serum-like reaction or symptoms of anaphylaxis. We report a case of generalized acute urticaria caused by bupropion used for smoking cessation.

Keywords: Bupropion; Urticaria; Cutaneous drug reaction

93

Page 100: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

94

Bupropion is a psychotropic drug that inhibits norepinephrine and dopamine reuptake, which is less effective on serotonin (1). It was approved by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) for use as a smoking cessation in 1997 (2). Bupropion was formulated for this indication as a sustained-release product marketed under the brand name Zyban (3). The most common side effects are loss of appetite, dry mouth, insomnia, headache and constipation. In addition, although rare, severe side effects include decreased threshold of seizure, urticaria and angioedema, which require attention (4). We present a case of generalized acute urticaria caused by bupropion used for smoking cessation.

CASE REPORT

A 35-year-old-man was admitted to our clinic due to generalized erupted and hyperemic plaques, which had been present for the previous 2 days. It was noted that he had been taking bupropion at a dose of 300 mg/day for 10 days in order to quit smoking. He was taking no other medications. His personal and familial histories were unremarkable. Dermatological examination revealed widespread urticarial plaques on the face, trunk and limbs (Figure 1,2).

Figures 1 and 2. Annular erythematous plaques on the trunk and extremities.

Laboratory test results were within normal limits, and no infection was found. Bupropion was discontinued and his symptoms regressed within 5 days with systemic corticosteroids and antihistamines. Regression of the lesions was noted during the follow-up period, and no new lesion developed.

DISCUSSION

The etiology of urticaria and angioedema often involves infections and the use of medications (5). Bupropion is an antidepressant drug, structurally related to phenylethylamines (amphetamines) which have been used for several years. Side effects such as dry mouth, insomnia, headache in the form of sustained release of bupropion are less visible (6). Bupropion-induced urticaria is sometimes accompanied by angioedema, arthralgia, serum-like reaction or symptoms of anaphylaxis (1).

The mechanism involved in bupropion-induced urticaria is currently unknown. Li-Yu (1) et al., hypothesized that the adverse drug reaction may be linked to the structure of bupropion, which is chemically similar to amfepramone. This is considered a selective norepinephrine releasing agent, and norepinephrine may play an important role in adrenergic urticaria.

Antidepressant drug use within the previous 1 to 2 weeks is an important finding in a subject’s history (7). Our patient had been taking no other

INTRODUCTION

GÜREL ve ark.Bupropiona Bağlı Ürtiker

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):93-5Bozok Med J 2017;7(4):93-5

Page 101: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

95

medications. Treatment may require discontinuation of the suspected agent and initiation of steroids and antihistamines (5,8).

In conclusion, bupropion may induce generalized acute urticaria. Patients should be informed about the dermatological side effects of medications before beginning treatment.

REFERENCES

1. Hu LY, Liu CJ, Lu T, Hu TM, Tsai CF, Hu YW, et al. Delayed onset urticaria in depressive patients with bupropion prescription: a nationwide population-based study. 2013;8:e80064.2. Crain D, Bhat A. Current treatment options in smoking cessation. Hosp Pract(1995). 2010 ;38:53-61.3. Tackett AE, Smith KM. Bupropion-induced angioedema. Am J Health Syst Pharm. 2008;65:1627-1630.4. Beyens MN, Guy C, Mounier G, Laporte S, Ollagnier M. Serious adverse reactions of bupropion for smoking cessation: analysis of the French Pharmacovigilance Database from 2001 to 2004. Drug Saf. 2008;31:1017-1026.5. Cooper KD. Urticaria and angioedema: diagnosis and evaluation. J Am Acad Dermatol. 1991;25:166-174; discussion 174-176. Review. 6. Fays S, Tréchot P, Schmutz JL, Cuny JF, Truchetet F, Barbaud A. Bu-propion and generalized acute urticaria: eight cases. Br J Dermatol. 2003;148:177-178.7. Tuman TC, Tuman BA, Göksügür N, Kayka N, Yıldırım O. Urticaria and Angioedema Associated With Bupropion: Three Cases. Prim Care Companion CNS Disord. 2016;18(4). 8. Mitkov MV, Trowbridge RM, Lockshin BN, Caplan JP. Dermato-logic side effects of psychotropic medications. Psychosomatics. 2014;55:1-20.

GÜREL ve ark.Bupropiona Bağlı Ürtiker

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):93-5Bozok Med J 2017;7(4):93-5

Page 102: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

ÖZETAmaç: Herpes Zoster (zona) enfeksiyonu yaşam boyu görülme sıklığı % 0,3-0,8 olan, varisella zoster virusunun (VZV) primer olarak nöral dokuyu tuttuğu fakat komplikasyonları dermatolojik, nörolojik, oftalmolojik ya da visseral olabilen viral enfeksiyondur.

Gebelikte varisella zoster enfeksiyonu 1-5/10.000 gibi düşük insidansa sahipken olgulardaki VZV seropozitifliği oldukça yüksektir (> % 95). Gebelikte bulaş in-utero, perinatal, postnatal olabilir. Mortalitesi yüksek olan neonatal suçiçeği enfeksiyonu ise doğum sırasındaki bulaş sonucu or-taya çıkar. Bu yazıda gebeliğinde travay takibinde zona enfeksiyonu geçiren ve bunun üzerine sezeryan ile doğumu gerçekleştirilen bir olgu sunularak konu literatur bilgileri eşliğinde tartışıldı. Anahtar Sözcükler: Herpes zoster; Gebelik; Doğum evresi; Zona

ABSTRACTAim: Herpes zoster (shingles), is a viral infection, with the life time incidence between % 0.3- 0.8, that can primarily effect the neural tissue but which has dermatological, neurological, ophtalmological or visceral complications, caused by varicella zoster virus (VZV).

As VZV infection has low incidence as 1-5/10.000 and the patients have significantly high seropositivity (>%95). Transmission in pregnancy can occur in utero, perinatally or postnatally. Neonatal chickenpox infection, on the other hand, is transmitted during labor which has high mortality rates. In this report, a case which had HZ infection during labor and and thus gone to caeserian section with a live birth has been presented and this topic have been discussed by the literature knowledge. Keywords: Herpes zoster; Pregnancy; Labor; Shingles

İletişim:

Prof. Dr. Nevin SAĞSÖZ1

Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim

Dalı

Tel: +90 5055778638

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 07.04.2017

Kabul tarihi/Accepted: 25.07.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):96-9Bozok Med J 2017;7(4):96-9

DOĞUM EYLEMİNDE PERİNEAL-İNGUİNAL HERPES ZOSTER ENFEKSİYONU: Nadir bir olgu sunumu

Perineal-Inguinal Herpes Zoster Infection in Labor: A Rare Case Report

Murat BULANIK, Uzm. Dr.

Nevin SAĞSÖZ, Prof. Dr.

Sabri KURTAY, Uzm. Dr.

Yüksel IŞIK, Uzm. Dr.

Murat BULANIK1, Nevin SAĞSÖZ2, Sabri KURTAY3, Yüksel IŞIK4

1Devrek Devlet Hastanesi, Kadın

Hastalıkları ve Doğum Bölümü

ZONDULDAK

2Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim

Dalı, Kırıkkale

3Etlik Zübeyde Hanım Kadın

Hastalıkları Eğitim ve Araştırma

Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve

Doğum Kliniği, ANKARA

4Özel Batman Zilan Hastanesi, Kadın

Hastalıkları ve Doğum Kliniği

96

Page 103: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

97

BULANIK ve ark.Doğumda Herpes Zoster Enfeksiyonu

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):96-9Bozok Med J 2017;7(4):96-9

GİRİŞ

VZV, Herpesviridae ailesinden, çift-sarmallı DNA virusudur. Primer enfeksiyonu su çiçeğidir, yaşamın ileri yıllarında bazı bireylerde virusun genellikle tek bir ganglionda reaktive olmasıyla zona olarak bilinen klinik tablo ortaya çıkmaktadır. Her iki tablo da immunitesi sağlıklı bireylerde hafif-ılımlı seyrederken; immunsuprese kişilerde ve yenidoğanlarda ağır klinik tabloya ve komplikasyonlara neden olmaktadır (1).

Zona tipik olarak bir veya iki duyusal dermatom alanında, vücut orta hattını geçmeyen veziküler lezyonlarla karakterizedir. Klinik tablo döküntüler ortaya çıkmadan 48-72 saat önce tutulan dermatomda şiddetli ağrıyla başlar. Makülopapüler döküntü yerini ağrılı kaşıntılı veziküler döküntülere bırakır. Tutulum yerleri sıklıkla torakal, baş bölgesi gangliyonları olmakla birlikte azalan sıklıkta servikal, lumbal ve sakral gangliyonlardır (2).

Gebelikte oluşan zona hastalığında fetal bulaş riski düşük olmakla birlikte (3) bu yazıda, pubik-inguinal bölge tutulumlu olan (L1-L2 dermatom alanları), normal doğum durumunda neonatal bulaş riski olabilecek 39 haftalık gebenin takibi ve tedavisi sunuldu.

OLGU

18 yaşında, G1P0, 39 hafta gebe, kliniğimize sancı şikâyetiyle başvurdu. Pelvik muayenede 2 cm açıklık, % 60 silinme mevcuttu, ultrasonografide 39 haftayla uyumlu, vertex prezentasyonda, tek, canlı fetus izlendi. Fetal monitorizasyonda 2/10 dakika düzensiz uterin kontraksiyon vardı. Hastanın izleminde hastaneye yatışından yaklaşık 10-12 saat sonra, sağ kasıkta ağrı olması üzerine yapılan muayenede inguinal bölgeden perineye uzanan yaygın veziküler lezyonlar saptandı (Resim 1). Hastaneye yatışından önce şikayetinin olmadığı, ağrısının sağ kasık bölgesinde olduğu, ağrıdan sonra döküntülerinin başladığı öğrenildi. T Tansiyon Arteriyel: 120/80 mmHg, vücut ısısı: 36,7 °C olan hastanın sistemik muayenesinde ek patolojik bulgu saptanmadı. Dermatoloji Bölümüne danışılan hastaya zona tanısı konuldu. Eritemli zemin üzerinde gruplar halinde, toplu iğne başı büyüklüğünde papüller

ve veziküller izlendi. Mevcut klinik durumda; viral replikasyon olabileceği ve açık yaralardan vajinal doğum ile bebeğe bulaş riski olabileceği için ve ayrıca perineal ve inguinal bölgedeki lezyonların aşırı ağrılı olması nedeniyle doğumun sezeryanla gerçekleştirilmesi planlandı. Sezeryan ile 10/10 APGAR’lı 3850 gram ağırlığında, erkek bebek doğurtuldu. Hastaya asiklovir 5x800 mg per-oral ve rifamisin SV ampül 3x1 ile döküntülü alanların pansumanı uygulandı. Hastanın lezyonları postpartum azalmaya başladı. Pediatri Bölümünce de, bebeğe bulaş açısından değerlendirme yapılmış olup, yenidoğanda dermatolojik veya sistemik her hangi bir bulgu tespit edilmemiştir. Bebek ve annede uzun dönemde komplikasyon izlenmedi.

Resim 1: İlio-perineal bölgede yer alan herpes zoster lezyonları

TARTIŞMA

Bilinen tek konağı insan olan VZV’nin bulaştırıcılığı yüksektir. Primer enfeksiyonu olan su çiçeği solunum yoluyla yayılır ve nazofaraneks, retikuloendotelyal sistemde çoğalarak viremi oluşturur (4). Primer enfeksiyon sonrası dorsal kök ganglionlarında kalmakta, özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış ve strese maruz kalma durumlarında kişilerde reaktive olarak beyin ve akciğerde enfeksiyonlara sebep olabilmektedir (5). Zonada ise enfekte kişiler ile karşılaşma öyküsü yoktur. Zona tablosunun gelişmesinde suçiçeği geçirmiş olmak, immunsupresyon [immünosupresif ilaç kullanımı, AIDS

Page 104: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

98

(edinsel bağışıklık yetmezliği sendromu), kanser vb.], travma ve psikolojik stres risk faktörleridir (6). Yapılan çalışmalarda, zona saptanan hastalarda, psikolojik stresin önemli bir etken olduğu bilinmektedir. Bizim olgumuzda, doğum eylemi takibi nedeniyle hastaneye yatış sonrasında gelişen zona kliniğinde, predispozan faktör olarak ek risk tespit edilememiş olup, fiziksel/psikolojik stresin sorumlu olabileceği düşünülmüştür . Suçiçeği enfeksiyonu çoğunlukla çocuklukta geçirilir ve sonrasında enfeksiyona karşı bağışıklık gelişir. Suçiçeği gebeliğin özellikle erken döneminde geçirildiğinde ve bebeğe bulaştığında konjenital varisella sendromuna (dermatomal kutanöz skarlar), nörolojik anomalilere (mental retardasyon, mikrosefali, hidrosefali, Horner Sendromu, nöbet), oküler anomalilere (optik sinir atrofisi, katarakt, koryoretinit, mikrooftalmus, nistagmus) ekstremite anomalilerine (hipoplazi, atrofi, parezi), gastrointestinal anomalilere (gastroözofageal reflü, bağırsak stenozu-atrezisi), düşük doğum ağırlığına neden olmaktadır. Doğuma yakın dönemde veya postnatal dönemde geçirildiğinde ise bebekte pnömoni, hepatit, meningoensefalit gibi ciddi enfeksiyonlara sebep olabilmektedir (7). Üçüncü trimesterden maternal enfeksiyon konjenital varisella sendromuyla birliktelik göstermez, fakat bebeğin yaşamının ilk 1-2 yılında zona gelişebilir. Doğumdan hemen önce veya doğum sırasında annede enfeksiyon varsa yenidoğanda ciddi varisella enfeksiyonu oluşabilir. Ciddi enfeksiyon pasif antikor proflaksisi veya antiviral tedavi ile önlenebilir (8).

Herpes zoster gebelikte nadir değildir, özellikle maternal immün cevaptaki supresyon nedeni ile geç gebelik dönemlerinde daha sıktır (8). Gebelikte herpes zoster enfeksiyonu olan 366 vakanın prospektif olarak sonuçlarının incelendiği bir çalışmada, konjenital varisella sendromu veya infantta zona gözlenmemiştir (5). Maternal zona enfeksiyonu çok nadirdir ve özel durumlarda konjenital varisella enfeksiyonuna neden olur. Jeneralize herpes zoster oluşmadıkça maternal viremi olmadığı için transplasental geçiş olmaz. Anne herpes zoster virüs için nötralizan antikorlara sahip olduğu için nükleosid analogları ile veya VZV immune globulin (VZIG) ile sistemik tedaviye gerek yoktur.

Ancak yaygın dermatitis, herpes zoster otikus, herpes zoster oftalmikus, hemorajik zoster, mukozal tutulma, veya yaygın VZV enfeksiyonlarında sistemik tedavi gerekir (3).

Zona vezikülleri virüs içerdikleri için, yakın temas veya açık cilt lezyonlarına temas bulaş için önemlidir (3, 9). Gebelikte zona hastalığı primer sezeryan endikasyonu değildir, ancak olgumuzda tutulum yeri itibarıyla açık lezyonların bebeği etkileyebileceği ve perineal ağrı-hassasiyet nedeniyle normal doğumu tolere edemeyeceği için sezeryan kararı alınmıştır. Zonanın bulaşma dönemi, su toplamasıyla başlayan zona döküntüsünün iyileşip kabuk bağlamasına kadar olan periyoddur. Kabarcıklar tamamıyla kabuk bağladıktan sonra virüsün bulaşıcılığı sona erer (3, 9). Bizim olgumuzda lezyonlar veziküler dönemde ve perineal bölgede olduğu için sezaryen kararı alındı ve 1 yıllık takipte bebek ve annede herhangi bir sorunla karşılaşılmadı.

Sonuç olarak zona hastalığı gebelikte nadir görülmekle birlikte psikojenik stres durumlarında alevlenebileceği bilinmelidir. Tek başına sezeryan endikasyonu oluşturmamakla birlikte lezyonların lokalizasyonu önemli olabilir. Perineal bölge lezyonlarının doğum sırasında ağrı-hassasiyet oluşturması ve fetal bulaş riski olabileceği dikkate alındığında; sezeryan endikasyonu olabilir.

KAYNAKLAR

1. Gnann JW Jr, Whitley R. Clinical practice. Herpes zoster. N Engl J Med. 2002; 347(5):340-6. 2. Dumas AM, Geelen JL, Mares W, Van Der Noordaa J. Infectivity and molecular weight of varicella-zoster virus DNA. J Gen Virol. 1980; 47(1):233-5.3. Müllegger RR, Häring NS, Glatz M. Skin infections in pregnancy. Clin Dermatol. 2016; 34(3):368-77.4. Oxman MN. Immunization to reduce the frequency and severity of herpes zoster and its complications. Neurology. 1995; 45 (12 Suppl 8): S41-6.5. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridehalgh M.Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: pro-spective study of 1739 cases. Lancet. 1994; 343 (8912):1548-51. 6. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet. 2006; 368(9544):1365-76.

BULANIK ve ark.Doğumda Herpes Zoster Enfeksiyonu

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):96-9Bozok Med J 2017;7(4):96-9

Page 105: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

99

7. Koren G. Congenital varicella syndrome in the third trimester. Lancet. 2005; 366 (9497):1591-2. 8 Smith CK, Arvin AM. Varicella in the fetus and newborn. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14(4):209-17.9. Marin M, Broder KR, Temte JL, Snider DE, Seward JF. Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2007;22;56(RR-4):1-40.

BULANIK ve ark.Doğumda Herpes Zoster Enfeksiyonu

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):96-9Bozok Med J 2017;7(4):96-9

Page 106: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

ÖZETNonvalvüler atriyal fibrilasyon (NVAF) erişkinlerde en sık görülen sürekli aritmidir ve kusurlu atriyal kontraksiyonların sonucu atriyal trombüs oluşumuna neden olabilir. Sol-taraflı kardiyak trombüsler genellikle miyokard enfarktüsü, dilate kardiyomiyopati veya mitral kapak hastalığı ile ilişkilidir. Öte yandan sağ taraflı kardiyak trombüsler sekonder nedenlerden oluşabilir, daha az görülür ve literatürde birkaç sağ atriyal trombüs vaka raporu bildirilmiştir (1,2).

Sürekli AF hikayesi olan 72 yaşındaki kadın hasta, nefes darlığı yakınması nedeniyle kliniğimize başvurdu. Transözefagial ekokardiyografi de (TÖE), sağ atriyal apendikste 1.5x4.0 cm boyutunda trombüs ile birlikte her iki atriumda da spontan eko kontrast (SEK) bulgusu izlendi. Sol atriyum (SA) ve sol atriyal appendiks (SAA) taramasında herhangi bir trombüse rastlanmadı. Bu olgu sunumunda; NVAF’a tedavi yaklaşımını belirlemeden önce transözofageal ekokardiyografi ile SAA’in yanı sıra sağ atriyal apendiks muayenesinin de dikkatle yapılması gerektiğini vurgulamayı amaçladık.

Anahtar Sözcükler: Atrial fibrilasyon; Sağ atrium; Trombüs

ABSTRACTNonvalvular atrial fibrillation (NVAF) is the most common sustained arrhythmia in adults and result of defective atrial contractions may cause atrial thrombi formation. Left-sided cardiac thrombi are often associated with myocardial infarction, dilated cardiomyopathy or mitral valve disease. On the other hand, right-sided cardiac thrombi may consist of secondary causes, less often seen and a few case reports of right atrial (RA) thrombus have been described in the literatüre(1,2).

A 72 year-old woman with permanent AF history was admitted to our clinic because of worsening complaint of dyspnea. TEE revealed spontaneous echo contrast (SEC) in both atria with the presence of thrombus 1.5x4.0 cm in size from right atrial appendage (RAA). No thrombus detected during screening of left atrium (LA) and left atrial appandage (LAA). In this case report; we aimed to emphasise that transesophageal echocardiography (TEE) examination of the RAA should be done carefully before deciding the treatment modality in nonvalvular AF as well as LAA.

Keywords: Atrial fibrillation, Right atrium; Thrombus

İletişim:

Şıho Hidayet, MD, Asisstant Professor.

Bozok University Faculty of Medicine,

Cardiology Department, Yozgat

Tel: +90 530 643 11 43

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 18.05.2017

Kabul tarihi/Accepted: 09.06.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):100-3Bozok Med J 2017;7(4):100-3

NONVALVÜLER ATRİYAL FİBRİLASYON İLE İLİŞKİLİ SAĞ ATRİYAL APENDİKSTE TROMBÜS: ASLA SAĞ ATRİYAL APENDİKSİ UNUTMAYIN!

A Thrombus in Right Atrial Appendage in Association with Nonvalvular Atrial Fibrillation: Never Forget Right Atrial Appendage!

Şiho HİDAYET, MD

Ferhat EYYÜPKOCA, MD

Yılmaz Ömür OTLU, MD

Erdoğan YAŞAR, MD

Şiho HİDAYET1, Ferhat EYYÜPKOCA2, Yılmaz Ömür OTLU3, Erdoğan YAŞAR4

1Bozok University Faculty of Medicine,

Cardiology Department, Yozgat

2Sincan State Hospital , Cardiology

Department, Ankara

3Private Gözde Hospital, Kuşadası,

Aydın

4Malatya Training and Research

Hospital, Cardiology Department,

Malatya

100

Page 107: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

101

A 72 year-old woman with a known history of AF was admitted to our clinic because of worsening complaint of dyspnea. The patient was suffering from dyspnea for a long time but gradually worsened in last two weeks. She had no history of coronary artery disease, hypertension or diabetes mellitus. Her jugular veins were distended and remarkable bilateral pretibial edema was present. Auscultation revealed a mild apical systolic murmur, basal-mid pulmonary rales and tachycardia with an irregular heart rate. The 12-lead electrocardiogram revealed AF with a rate of 115/minute. A chest radiography showed cardiomegaly and pulmonary congestion. Transthoracic echocardiography showed depressed left ventricular function with an ejection fraction of 40% and biatrial dilatation with a mass fixed to the right atrial free wall (Figure 1). She was internalized to cardiology service with the presumptive differential diagnoses of malignancy,thrombus or a mass of unknown origin accompanied with congestive heart failure.

In service; the patient was initially treated with asetilsalisilic acid, metoprolol, spironolactone and digoxin. After that a TEE examination was planned. In TEE examination; no thrombus formation was detected during screening of LA and LAA. Interestingly; during screening of RA, SEC with the presence of thrombus approximately 1.5x4.0 cm in size originated from RAA was seen at RA (Figure 2).Tumor markers and thyroid function tests were within normal limits. Venous doppler ultrasonography (USG) and dynamic thorax computed tomography (CT) were performed with the suspicion of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Deep venous thrombosis was not detected and dynamic thorax CT was also normal.

Due to right upper quadrant pain and past history of a hydatid cyst in her liver initially an abdominal USG performed then non-contrast CT and dynamic magnetic resonance imaging (MRI) revealed hydatid cyst (approximately 9x6 cm in size, hypoechoic, heterogeneous, with foci of calcifications) in the liver. It was evaluated as type V hydatid cyst not requiring surgical intervention.

Warfarin treatment was decided to be administered to the patient. The targetted internalization normalization ratio (INR) levels were met and she was discharged with warfarin treatment. After four weeks treatment with warfarin; a control TTE was performed and no thrombus formation was seen. Cardioversion was also not planned.

Figure 1: TTE demonstrating a mass fixed to the right atrial free wall resembling like a thrombus.

Figure 2: TEE revealed right atrial SEC with the presence of thrombus approximately 1.5x4.0 cm in sizeoriginated from right atrial appendage.

DISCUSSION

In this case we report an isolated RAA thrombus in a patient with nonvalvular AF. Both atria are fibrillating in AF but great majority of thrombi are detected wit-hin the LAA. In AF, the incidence of thrombus in RAA is less frequently than LAA (0.4% and 7.5%, respecti-vely) (3,4).

CASE REPORT

HİDAYET ve ark.Sağ Atriyal Apendikste Trombüs

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):100-3Bozok Med J 2017;7(4):100-3

Page 108: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

102

HİDAYET ve ark.Sağ Atriyal Apendikste Trombüs

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):100-3Bozok Med J 2017;7(4):100-3

Hence, various theories has been proposed about why thrombus in RAA is less prevalent. One of the proposal is from the study of Subramanian et al. They showed that the larger RAA diameter and deficiency of anatomic remodeling in right atrium (RA) may be the reason of lower prevalence of RAA thrombus than of LAA found among patients with AF(5). One other proposal says that the increased risk of thrombus formation in the left but not in the right atrium is because of increased left atrial platelet reactivity when compared to RA (6). Moreover, in the study of De Divitiis et al., it was demonstrated that patients with nonvalvular AF had larger RA area, lower RA ejection fraction, peak emptying velocities and tricuspid annular excursion (3). Additionally, RAA thrombus is more common in nonvalvular AF than in valvular AF because AF could affect both atria in nonvalvular AF, in contrast with valvular AF (7). Therefore evaluation of RAA functions is as important as LAA functions in patients with nonvalvular AF.

Although relatively rare when compared to the left side, RAA thrombus should also be screened during TEE examination provided cardioversion is planned. In our case we have confronted an unusual localization of thrombus with a careful TEE screening of RA. If we had not done the visualization of RAA then the consequence might be a pulmonary embolism which would worsen the complaint of dyspnea in our patient. However, we must stress that visualization of RAA is more difficult than LAA on TEE examination. At the same time, most of the trombi in RA are located within RAA in AF (7,9).

In our patient there was biatrial dilatation as well as SEC on both atria. We do know that a thrombus in RAA always accompanies with SEC in the same atrium estabilishing the only independent predictor of RAA thrombosis (3). Sahin et al. found that RAA function impairs in all patients with permanent AF and and development of right atrial SEC were observed in all different etiologies of nonvalvular AF. Then this study results recommended that evaluation of RAA functions may have a rising value for determining the

risk of thromboembolism in patients with permanent AF (10). In connection with these knowledges, SEC in RA was an important clue for RAA thrombus as in our case.

Pesavento et al. showed that some specific heart diseases like AF could be a possible source of pulmonary emboli in patients with a diagnosis of pulmonary embolism nonassociated with deep vein thrombosis (11) and Oqren et al. showed in his study of 23796 consecutive autopsies that right atrial thrombosis should be considered in all cases of pulmonary embolism, especially in patients with AF in the absence of confirmed deep vein thrombosis because RA thrombosis is as common as left cardiac thrombosis (12). Deep venous doppler USG and throrax CT revealed normal findings in our patient. We performed these tests in order to exclude deeep vein thrombosis which is one of the main reason of right atrial thrombus and pulmonary embolism. With these imaging results, we reached the decision that this RAA thrombus takes its source from nonvalvular AF. In our case there is an interesting point is the concomitantly found hydatid cyst in liver. Cardiac hydatidosis accounts for 0.5% to 2% of human echinococcous presentations (13). It was reported that right-sided cardiac hydatid cysts could cause fatal pulmonary embolism (13). Whether the mass in RA of our patient is a hydatid cyst or not was a dilemma should be answered. We do know that a right intraatrial mass can be diagnosed as a thrombus if it associated with atrial fibrillation, dilated atrium, low ejection fraction or SEC. Also thrombi formed due to atrial fibrillation are usually located in the appendage whereas hydatid cysts are usually located in free wall (14). Also, in our case, intraatrial mass was located in free wall of RA. Because of that, when the differential diagnosis is difficult and the possibility of thrombus is higher, a treatment with anticoagulation may be a good option with echocardiographic follow-up. Conclusion can be drawn from this case is that RAA thrombus in nonvalvular AF may occur without a

Page 109: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

103

HİDAYET ve ark.Sağ Atriyal Apendikste Trombüs

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):100-3Bozok Med J 2017;7(4):100-3

thrombus in LAA so RA should also be remembered when the assessing LA in AF. Hence, we strongly aimed to emphasise that TEE examination of the RAA should be done carefully before deciding the treatment modality in AF.

REFERENCES

1. Nugert GR, Lucus R, Judy M, et al. Thromboembolic complica-tions in ventriculoatrial shunts. J Neurosurg 1966; 24:34-36.2. London AR, Runge PJ, Balsin RF, et al. Large right atrial thrombi surrounding permanent transvenous pacemaker. Circulation 1969; 39:661-664.3. de Divitiis M, Omran H, Rabahieh R, et al. Right atrial appendage thrombosis in atrial fibrillation: its frequency and its clinical predic-tors. Am J Cardiol. 1999;84:1023-10284. Rozenberg V, Boccara F, Benhalima B, et al. Comparison of echocardiographic markers of embolism in atrial flutter and fibrillation:frequency of protruding atherosclerotic plaques in the thoracic aorta. Echocardiography. 2000;17:555-562.5. Subramaniam B, Riley MF, Panzica PJ, et al. Transesophageal echocardiographic assessment of right atrial appendage anatomy and function: comparison with the left atrial appendage and implications for local thrombus formation. J Am Soc Echocardiogr. 2006;19:429-433.6. Willoughby SR, Roberts-Thomson RL, et al. Atrial platelet reactiv-ity in patients with atrial fibrillation. Heart Rhythm.; 2010;7(9): 1178-1183.7. Bilge M, Eryonucu B, Güler N, et al. Right Atrial Appendage Func-tion in Patients with Chronic Nonvalvular Atrial Fibrillation. Jnp Heart J. 2000 Jul;41(4):451-462.8. Manning WJ, Silverman DI, Keighley CS, et al. Transesophageal echocardiographically facilitated early cardioversion from atrial fibrillation using short-term anticoagulation: final results of a pro-spective 4.5-year study. J Am Coll Cardiol. 1995;25:1354-1361.9. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2001;344:1411-1420.10. Sahin T, Ural D, Kilic T,et al.Right atrial appendage function in different etiologies of permanent atrial fibrillation: a transesopha-geal echocardiography and tissue Doppler imaging study. Echocar-diography; 2010; 27(4):384-393. 11. Pesavento R, Piovella C, Prandoni P. Heart disease in patients with pulmonary. embolism. Curr Opin Pulm Med.; 2010; 16(5): 415-418.12. Ogren M, Berggvist D, Eriksson H, et al. Prevalence and risk of pulmonary embolism in patients with intracardiac thrombosis: a population-based study of 23796 consecutive autopsies. Eur Heart J. 2005; 26(11): 1108-1114.

13. Kaplan M, Demirtas M, Cimen S,et al. Cardiac hydatid cysts with intracavitary expansion. Ann Thorac Surg. 2001;71:1587–1590.14. Singh AV, Walsh JT, Birdi IS. Right atrial thrombus masquerading as intracardiac cyst: A case report. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2008 Aug;16(4):e35-36.

Page 110: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

ÖZETMorganella morganii, insan normal florasında yer alan, fırsatçı bir mikroorganizmadır. Nadiren süpüratif kemik-eklem enfeksiyonlarına da neden olmaktadır. Elektrik akımına kapıldıktan son-ra sol ayağı bilek hizasından ampütasyon yapılan 13 yaşındaki hastanın ateşi, güdük distalinde hiperemi ve seröz akıntısı mevcuttu. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı 11.270/mm3,C-reaktif protein 8,49 mg/dL, sedimentasyon 56 mm/saatti. Manyetik rezonans görüntülemesinde kemik doku distal yarısında 5 cm mayi ve ödematöz değişiklikler saptandı. Debridman yapılıp piperasilin-tazobaktam ve amikasin tedavileri başlanan hastanın yara yeri kültüründe almakta olduğu tedavilere hassas Morganella morganii üredi. Amikasin kesilerek piperasilin-tazobaktam tedavisine devam edilen hastaya ikinci haftada oral amoksisilin-klavulonat başlanarak tedavi sü-resi toplam 4 haftaya tamamlandı. Osteomiyelitte de diğer enfeksiyonlarda olduğu gibi, kesin patojenin gösterilmesi, en uygun tedavinin seçilebilmesini ve bu sayede azalmış morbidite ve mortaliteyi sağlayacaktır.

Anahtar Sözcükler: Çocuk; Morganella morganii; Osteomiyelit

ABSTRACTMorganella morganii is an opportunistic microorganism located in human normal flora. It rarely causes suppurative bone-joint infections. A 13-year-old patent, who had amputation in the level of the left wrist after receiving electric shock, had fever and hyperemia and serous discharge at distal stump. In the laboratory study, leukocyte count was 11,270 / mm3, C-reactive protein was 8.49 mg/dL, sedimentation was 56 mm/h. Magnetic resonance imaging revealed 5 cm liquid and edematous changes in the distal half of the bone tissue. Debridement and piperacillin-tazobactam and amikacin were started. The wound site culture grew Morganella morganii which was sensitive to the ongoing treatments. Piperacillin-tazobactam was continued and amikacin was stopped. In the second week oral amoxicillin-clavulonate was started and the treatment period was completed to 4 weeks. As with other infections in osteomyelitis, demonstration of the definitive pathogen will allow optimal selection of treatment and thus reduced morbidity and mortality.

Keywords: Osteomyelitis; Child; Morganella morganii

İletişim:

Alev Cansu CERTEL

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Asistan

Doktor ,Erzurum Bölge Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Kliniği Erzurum Türkiye

Tel: +

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 05.07.2017

Kabul tarihi/Accepted: 02.11.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):104-7Bozok Med J 2017;7(4):104-7

MORGANELLA MORGANİİ’YE BAĞLI OSTEOMİYELİT: OLGU SUNUMU

Osteomyelitis Due to Morganella Morganii: Case Report

Alev Cansu CERTEL, Asis. Dr.

Soner Sertan KARA, Uzm. Dr.

Alev Cansu CERTEL, Soner Sertan KARA

Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği

Erzurum

104

Page 111: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

105

Morganella morganii, doğal ortamı insan gastrointestinal sistemi olan Enterobacteriaceae ailesinin proteae kabilesinden bir üyedir (1). Fakültatif anaerop gram negatif bir basil olan Morganella morganii, doğada yaygın olarak bulunmakta, insanda da daha çok nazokomiyal ve fırsatçı enfeksiyonlara neden olmaktadır (2). Literatürde Morganella morganii’ye bağlı üriner sistem enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları ve merkezi sinir sistemi enfeksiyonları bildirilmiştir (2,3).

Osteomiyelit erkeklerde ve 5 yaş altı çocuklarda daha sık görülen, en sık alt ekstremite ve uzun kemiklerin etkilendiği kemik enfeksiyonudur. Hastalığın erken dönemde tanısı konulup tedavi başlanmadığı takdirde hem enfeksiyonun yayılıp dissemine olma riski mevcuttur, hem de uzun dönemde büyümenin durması, etkilenen ekstremitede kısalık, deformite ve kalıcı sakatlıklar gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilmektedir (4,5). Büyüme çağındaki çocuklarda osteomiyelit insidansı, 100.000 çocukta 2,9 olarak bildirilmiş olup travma, en sık predispozan faktörlerden biri olarak gösterilmektedir (4). Staphylococcus aureus’un tüm yaş gruplarında bilinen en sık etken olduğu hastalığın tedavisinde temel ilke, nekrotik dokunun debridmanla uzaklaştırılması ve saptanabilen etkene yönelik en uygun antibiyotik tedavisinin başlanmasıdır (1).

Morganella morganii’ye bağlı olarak olarak literatürde erişkinlerde osteomiyelit ve septik artrit gibi kemik-eklem enfeksiyonu olguları bildirilmiş olsa da çocuklarda bildirilen olgu sayısı oldukça azdır. Burada 13 yaşında, amputasyon sonrası güdük bölgesinde Morganella morganii’ye bağlı osteomiyelit gelişmiş bir olgu sunulmuştur.

OLGU SUNUMU

Bir hafta önce elektrik akımına kapıldıktan sonra nekroz gelişen sol ayağı, bilek hizası üzerinden ampüte edilen 13 yaşındaki erkek hasta, ateş ve güdük bölgesindeki akıntı nedeniyle değerlendirildi. Öncesinde bilinen bir hastalığı olmayan hastanın fizik incelemesinde vücut sıcaklığı 38.4°C idi, diğer vital bulguları normal

sınırlardaydı. Sol alt ekstremitedeki güdük bölgesinin distalinde minimal hiperemi ve hafif seröz akıntı izlendi (Şekil 1: A-B).

Şekil 1: A ve B. Hastanın konsülte edildiği sırada sol alt ekstremite distal ucunda izlenen minimal hiperemi ve seröz akıntı görüntüleriŞekil 1: C. Kontrastlı MRG T1 görüntüsünde ekstremite kemik iliğinde (1 numaralı ok) ve komşu yumuşak dokuda (2 numaralı ok) ödem izlenmektedirŞekil1: D. Kontrastlı MRG T1 görüntüsünde ekstremite distal yarısında hiperintens alanlar içeren 5 cm boyutlarında mayii

koleksiyonu (3 numaralı ok) izlenmektedir

Hastanın laboratuvar incelemesinde beyaz küre sayısı (BK) 11.270/mm3, C-reaktif protein (CRP) 8,49 (0-5) mg/dL, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) 56 (0-20) mm/saatti. Kan ve yara yerinden akıntı kültürleri alındıktan sonra hastanın almakta olduğu sefazolin tedavisi kesildi ve piperasilin-tazobaktam (300 mg/kg/gün) ve amikasin (15mg/kg/gün) tedavileri başlandı. Sol ayak manyetik rezonans görüntülemesi çekilen hastanın ekstremitesinin kemik doku distal yarısında hiperintens alanlar içeren 5 cm ebatlı mayi koleksiyonu ve komşu yumuşak dokularda ödematöz değişiklikler

GİRİŞ

CERTEL ve ark.Morganelli Morganii’ye Bağlı Osteomiyelit

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):104-7Bozok Med J 2017;7(4):104-7

Page 112: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

106

saptandı (Şekil1: C-D). Ortopedi bölümünce enfekte olduğu düşünülen bölge debride edildi. Kan kültüründe üreme olmadı. Yara yerinden alınan akıntı kültüründe piperasilin-tazobaktam ve amikasine duyarlı Morganella morganii üredi. Amikasin kesilerek piperasilin-tazobaktam tedavisine devam edildi. Takibinde ateşi düşen ve güdük bölgesinde akıntısı kaybolan hastanın tedavisinin 14. gününde kontrol tetkikleri alındı. BK: 2221/mm3, mutlak nötrofil sayısı: 743/mm3, trombosit sayısı: 64.930/mm3, Hb: 10,1 gr/dL, AST: 105 U/L ALT: 152 U/L idi. Periferik yaymasında atipi olmayan, ESH, CRP, bilirubin değerleri ve koagülasyon parametreleri normal sınırlarda olan hastada antibiyotik tedavisinin yan-etkisi geliştiği düşünüldü. İntravenöz tedavisi kesilip oral amoksisilin-klavulonat tedavisi başlandı. Bir hafta sonra bakılan hemogram ve karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlardaydı. Hastanın antibiyotik tedavisi toplam 4 haftaya tamamlandıktan sonraki kontrol muayenesinde aktif enfeksiyon bulgusu yoktu.

TARTIŞMA

Morganella morganii ilk kez 1906 yılında Morgan ve ark. tarafından pediatrik fekal kültürden izole edilip yaz ishallerinin etkeni olduğu düşünülmüştür (3). 1939 yılında idrar yolu enfeksiyonu etkeni olarak gösterilmiş, 1970'lerde M. morganii'nin erişkinlerde nozokomiyal enfeksiyon sebeblerinden olduğu gösterilmiştir (3). Etken, doğada geniş dağılımına rağmen, invaziv enfeksiyonlara nadiren sebep olur (8). Hemozilinler ve lipopolisakkaridler bakterinin virulans faktörleridir ve sıklıkla cilt-yumuşak doku ve üriner sistem enfeksiyonlarına neden olur (3). Son dönemde, etkenin yüksek mortaliteyle seyredebilen merkezi sinir sistemi, hepatobiliyer sistem enfeksiyonları ve sepsis gibi diğer pek çok kliniğe de sebep olduğu bildirilmiştir (13). Morganella morganii’ye bağlı osteoartiküler enfeksiyonlar çok sık görülmese de, etkenin yüksek virulans özellikleri ve çeşitli dirençli genlerine (blaNDM-1 ve qnrD1 gibi) sahip olması ve bu nedenle çok sayıda antibiyotiğe dirençli olması sebebiyle, olgularda yüksek mortalite bildirilmiştir (1,3,6).

Travma, eş zamanlı bakteriyemi varlığı, hastanede/yoğun bakımda yatma, immün süpresyon (uzamış

kortikosteroid tedavisi gibi), diyabet mellitus, uzun süreli üriner kateterizasyon, malignite, malnütrisyon, intravenöz ilaç kullanımı, geçirilmiş operasyon öyküsü ve eş zamanlı geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Morganella morganii enfeksiyonlarına ait risk faktörleri olarak bildirilmiştir (2,3,6). Bu risk faktörlerinden bir veya daha fazlasına sahip hastalarda mortalite oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (1,6,7,8). Literatürde Morganella morganii’ye bağlı kemik tutulumu (kronik osteomiyelit ve septik artrit) olan erişkin olgular bildirilmiştir (6,7,8). Bu olgularda enfeksiyon öncesinde diyabet, uzun süreli kortikosteroid kullanımı ve uzun süreli hastanede yatış gibi risk faktörleri tanımlanmıştır. Bizim hastamızda da lokal travma, geçirilmiş operasyon ve öncesinde hastanede yatış öyküsü mevcuttu. Ancak hastanın immünitesinde baskılanma olmaması ve öncesinde kullandığı antibiyotik tedavisinin göreceli dar spektrumlu olması nedeniyle kliniğinin iyi seyrettiği düşünülmüştür.

Osteomiyelit tedavisinde esas olan, en uygun antibiyotik tedavisinin erken dönemde başlanmasıdır. Olgu bazında ve enfeksiyonun başlangıç süresine göre debridman ve cerrahi drenaj akılda tutulmalıdır. Osteomiyelite en sık neden olan etken tüm yaş gruplarında Staphylococcus aureus olup, bunu sırasıyla streptokoklar, gram negatif basiller (başta Escherichia coli ve Pseudomonasaeruginosa) izlemektedir (1). Ampirik tedavide en sık kullanılan ajanlar, bu etkenlere yönelik olarak penisilinler ve gerekirse ek olarak glikopeptitler, karbapenemler, sefalosporinler veya kinolonlar olmaktadır (5). Ancak örnekleme yapılıp kültür ve duyarlılık sonuçları elde edildikten sonra etkene yönelik antibiyotik tedavisi değiştirilebilir. Bu olguda izole edilen Morganella morganii,Enterobacteriaceae ailesinin birçok diğer üyesi gibi β-laktamaz üretir ve β-laktam antibiyotiklere dirençlidir, bu nedenle bizim olgumuzda olduğu gibi, beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonu, tek başına ve/veya amikasin/gentamisin ile birlikte kullanılacak olan bir üçüncü kuşak sefalosporin 10-14 gün boyunca kullanıldığında Morganella morganii enfeksiyonlarının tedavisinde etkilidir (10,11,12).İlaca bağlı sitopeni, ciddi advers ilaç reaksiyonu olarak görülen nadir bir hematolojik bozukluktur (14). İlaç kaynaklı agranülositoz veya akut nötropeni,

CERTEL ve ark.Morganelli Morganii’ye Bağlı Osteomiyelit

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):104-7Bozok Med J 2017;7(4):104-7

Page 113: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

107

nötrofil sayımının 500/mm3’ün altında olmasıdır (15). Bu olgunun izlemi sırasında yaşanan sitopeninin almakta olduğu antibiyotik tedavisine bağlı olduğu düşünülmüş, nitekim tedavi kesildikten bir hafta sonra bakılan tetkiklerinde sitopeninin düzeldiği görülmüştür. Beta laktam antibiyotikler, ko-trimaksazol, sefepim, piperasilin-tazobaktam ile ilgili literatürde bu olguda olduğu gibi, sitopeni ve transaminazlarda artış sık bildirilen yan etkilerdir (16). On günden uzun süreli antibiyoterapi uygulanan hastalarda düzenli olarak kan sayımının yapılması sitopeninin erken tanınmasına faydalı olmaktadır. Nötropeni gelişmesi durumunda diğer nötropeni, trombositopeni veya pansitopeni nedenlerinin de araştırılması uygun olacaktır (16).

Çocuklarda kemik ve eklemlerin süpüratif enfeksiyonları, erken dönemde sepsis, septik artrit ve patolojik kırıklara sebep olabilmekte, uzun dönemde ise büyüme bozuklukları, eklem hasarı, kalıcı sakatlık ve nadiren de olsa mortalite gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir (4,5,9). Ancak hızlı başlanan uygun tedaviyle bu komplikasyonların önüne geçilebilecek, uzun dönemde görülebilecek sekeller engellenebilecektir. Bu olguda da her ne kadar enfekte olan bölge güdük bölgesi olsa da, olgunun uygun yönetimi sonucunda hem erken dönem gelişebilecek komplikasyonlar önlenebilmiş, hem de ekstremite boyunun daha da kısalması ve üst eklemlerin kaybı engellenebilmiştir.

Sonuç olarak, kemik-eklem enfeksiyonu olan olgularda, diğer doku ve organ enfeksiyonlarında olduğu gibi, kültür ve diğer mikrobiyolojik testlerle etkenin gösterilmesinin oldukça önemli olduğu görülmüştür. Morganella morganii çocuk hastalarda da kemik enfeksiyonuna yol açabilmektedir. Kesin patojenin gösterilmesi hem gereksiz antibiyotik kullanımını azaltacak, hem de morbiditede ve mortalitede azalma sağlayacaktır.

KAYNAKLAR

1. Asmita D., Hirak J.R. and Prasanta K.M.Biofilm in Osteomyelitis caused by a Rare Pathogen, Morganella morganii : A Case Report.J Clin Diagn Res. 2016; 10: 06–08.2. MikioN. , Masamitsu S., Yasuhiko M., Tomotsugu N. and Hideaki

G. Giant Iliopsoas Abscess Caused by Morganella Morganii. Am J Case Rep. 2017; 18: 395–8.3. Hui L. , Junmin Z. , Qiwen H., Xiancai R.Morganella morganii, a non-negligent opportunistic pathogen . International Journal of Infectious Diseases. 2016; 50: 10–7.4. Matthias S., Michael N., Daniela S., Martin S., Georg S. and Tanja K.Osteomyelitis of the Patella in a 10-Year-Old Girl: A Case Report and Review of the Literature . Case Reports in Orthopedics. 2017: 6573271.5. Chiappini E. Camposampiero C. ,Lazzeri S. , Indolfi G., De Martino M. and Galli L. Epidemiology and Management of Acute Haematog-enous Osteomyelitis in a Tertiary Paediatric Center.Int. J. Environ. Res. Public Health. 2017; 14: 477.6. Jialiang Z., Haifeng L., Feng L. , Yang M., Yang R. a , Yang L. et all. Severe chronic osteomyelitis caused by Morganella morganii with high population diversity. International Journal of Infectious Diseases .2016; 50: 44–77. Gurevich E., Tcher,nin D., Schreyber R., Muller R. and Leibovitz E. Follow-up after infants younger than 2 months of age with urinary tract infection in Southern Israel: epidemiologic, microbiologic and disease recurrence characteristics.Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2016 ; 20:19-258. Demiray T., Akkaya Aydemir O., Koroglu M., Ozbek A. and Altin-dis M. A severe Morganella morganii endophthalmitis; followed by bacteremia Iran J Microbiol. 2016; 8: 70–2.9. Legese MH., Weldearegay GM., Asrat D.Extended-spectrum beta-lactamase- and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae among Ethiopian children. Infect Drug Resist. 2017 ; 25: 27-34.10. Murphy K., Ryan C., Dempsey E.M., O’Toole P.W., Ross R.P., StantonC.et all Neonatal Sulfhemoglobinemia and Hemolytic Ane-mia Associated With Intestinal Morganella morganiiPediatrics.2015; 6:136.11. Li X, Chen J.Septic Shock Induced by Bacterial Prostatitis with Morganella morganii subsp. morganii in a Posttransplantation Patient. Case Rep Transplant. 2015;21:850-2.12. Sarıhan I., Demir E., Basaran S,. Calıskan Y., Bozfakıoglu S. Serra-tia marcescens, Morganella morganii, Klebsiella oxytoca relaciona-dos con ataques de peritonitis en un paciente en diálisis peritoneal automatizada. Un casoNefrologia. 2017;16:27.13. in T.Y., Chan M.C., Yang Y.S., Lee Y., Yeh K.M., Lin J.C. et all.Clini-cal manifestations and prognostic factors of Morganella morganii bacteremia.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015;34:231-6.14. Navarro-Martínez R., Chover-Sierra E., Cauli O.Non-chemother-apy drug-induced agranulocytosis in a tertiary hospital.Hum Exp Toxicol. 2016;35:244-50.15. Andrès E., Maloisel F. Idiosyncratic drug-induced agranulocytosis or acute neutropenia. Curr Opin Hematol. 2008 ;15:15-21.16. Medrano-Casique N., Tong H.Y., Borobia A.M., Carcas A.J., Frias J. and Ramırez E. Non-Chemotherapy-Induced Agranulocytosis Detected by a Prospective Pharmacovigilance Program in a Tertiary Hospital. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2015; 6: 117

CERTEL ve ark.Morganelli Morganii’ye Bağlı Osteomiyelit

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):104-7Bozok Med J 2017;7(4):104-7

Page 114: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

ÖZETAkciğerin nadir görülen benign tümörlerinden olan hamartomlar intraparankimal veya endob-ronşial yerleşim gösterirler. İntraparankimal olan hamaratomlar asemptomatik oldukları sürece radyolojik olarak takip edilirken, daha çok semptomatik olan endobronşial hamartomların eksiz-yonu gerekir. Girişimsel bronkoskopik uygulamalar bu hastalarda tedavi seçeneklerinden biridir. Burada sol ana bronşa yerleşim gösteren ve rijit bronkoskopi ile tedavi edilen bir hamartom olgusu sunulacaktır.

Anahtar Sözcükler: Hamartom; Bronkoskopi; Endobronşial

ABSTRACTHamartomas which rare benign tumors of lung are located in intraparenchymal or endobronchial. While intraparenchymal hamartomas are recognized radiologically as long as they are asymptomatic, endobronchial hamartomas which are more symptomatic must be excised. Interventional bronchoscopy application is one of the treatment option in these patients. Here, a hamartoma case that it is located in the left main bronchus and treated with rigid bronchoscopy will be presented.

Keywords: Hamartoma; Broncoscopy; Endobronchial

İletişim:

Yrd. Doç.Dr. Bayram METİN

Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi,

Göğüs Cerrahi AD. Yozgat

Tel: 05072385361

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 29.09.2017

Kabul tarihi/Accepted:07.11.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):108-12Bozok Med J 2017;7(4):108-12

BRONKOSKOPİK YOLLA TEDAVİ EDİLEN ENDOBRONŞİAL HAMARTOM OLGUSU: OLGU SUNUMU

Endobronchial Hamartoma Case Treated with Bronchial Procedure: Case Report

Bayram METİN, Yrd. Doç. Dr.

Yavuz Selim İNTEPE,Yrd.Doç.Dr.

Bülent ÇİFTÇİ, Prof. Dr.

Bayram METİN1, Yavuz Selim İNTEPE2, Bülent ÇİFTÇİ2

1Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi,

Göğüs Cerrahi AD. Yozgat

2Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi,

Göğüs Hastalıkları AD. Yozgat

108

Page 115: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

109

Pulmoner hamartomlar akciğerin nadir görülen benign tümörlerindendir. Nadiren malign transformasyon gösterirler. Sıklıkla kıkırdak yapılar, yağ doku, düz kaslar ve respiratuvar epitel hücreleri içeren epitelyal ve mezenkimal yapıların anormal şekilde organizasyonu sonucu oluşurlar (1,2,3). Akciğer hamartomları daha çok akciğer parankiminde periferik yerleşimli görülmekle birlikte, %1,4 oranında endobronşial yerleşim gösterdikleri bilinmektedir. Endobronşial yerleşim bölgeleri içerisinde ise daha çok segment bronşlarında, daha sonra ise lob bronşlarında ve trakeada da görüldüğü bildirilmektedir (2,4). Hamartomlar endobronşial yerleşim göstermediği sürece çoğunlukla asemptomatik olarak kalmaları ile birlikte, rutin akciğer taramaları esnasında intraparankimal periferik lezyon şeklinde insidental olarak tespit edilirler. Bizde burada uzun yıllar nefes darlığı ve öksürük şikâyetleri ile astım ve kronik bronşit tanıları ile takip edilen ve yapılan bronkoskopi sonucunda endobronşial lezyonu tespit edildikten sonra rijit bronkoskopi ile küratif tedavi edilen hastamızı sunmayı amaçladık.

OLGU

Öksürük ve nefes darlığı şikâyeti ile göğüs hastalıkları kliniğine başvuran 54 yaşında bayan hasta uzun yıllar nefes darlığı nedeni ile tedavi görmüş. Hastanın fizik muayenesinde solda solunum sesleri kabalaşmış ve sibilan ronküsleri vardı. PAAC grafisinde solda yaygın heterojen pnömonik konsolüde alanları mevcuttu.

Resim 1. a.) Preoperatif PAAC grafisinde solda belirgin

pnömonik konsolüde görünüm izlenmektedir. b.) Postoperatif

2. Ayında çekilen PAAC grafisinde sol akciğerdeki pnömonik

konsolidasyon tamamen kaybolmuş durumda.

Toraks CT’de sol ana bronş distal kısmını total tıkayan endobronşial lezyon ve lezyonun distalindeki akciğer parankiminde pnömonik konsolüde alan içerisinde bronşiektazik değişiklikler görülmüştü. Solunum fonksiyon testinde FVC:1,56 lt %83, FEV1:0,96 lt (%62), FEV1/FVC: %62 idi ve obstruktif akciğer hastalığı olarak yorumlanmıştı. Hastaya yapılan fiberoptik bronkoskopide sol ana bronş karinasından itibaren yaklaşık 3 cm sonra sol ana bronşu total tıkayan endobronşial lezyon görüldü. Lezyonun distaline geçilemedi. Lezyondan alınan biyopsi sonucu kronik inflamasyon olarak geldi. Daha sonra hastaya rijit bronkoskopi yapılarak sol ana bronştaki yaklaşık 2,5x1,5 cm büyüklüğündeki lezyon rijit forseps yardımı mekanik rezeksiyon yöntemi ile çıkarıldı. Lezyonun sap kısmının sol ana bronş sekonder karina bölgesinden kaynaklandığı görüldü ve bölgedeki kanama alanları elektrokoter kullanılarak koagüle edildi.

GİRİŞ

Metin ve ark.Endobronşial Hamartom Olgusu

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):108-12Bozok Med J 2017;7(4):108-12

Page 116: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

110

Resim 2. a.) Rijit bronskoskopide sol ana bronş distalinde kitle

lezyonun görüntüsü. b.) Rijit bronkoskopi ile eksize edilerek

çıkarılan kitlenin makroskopik görünümü.

Çıkarılan lezyon frozen inceleme amaçlı patolojiye gönderildi ve sonuçta hamartom olarak belirtilmesi üzerine hastaya ek bir cerrahi müdahale uygulanmadı. Postoperatif 2. ayda çekilen toraks BT incelemesinde herhangi bir nüks ile karşılaşılmamakla birlikte sol akciğerdeki konsolüde görünümün gerilediği gözlemlenmiştir.

Resim 3. a.) Preoperatif Toraks BT’de sol ana bronş distal

kesimde endobronşial lezyon ve lezyonun distalinde

konsolüde görünüm izlenmektedir. b.) Postoperatif BT’de

sol ana bronş lümeni açık ve distaldeki konsolüde görünüm

kaybolmuş olarak izlenmektedir.

Nefes darlığı şikâyetleri tamamen gerileyen hastanın, SFT değerlerinde FEV 1 değeri preoperatif 0.96 lt (%62) den 1.20 lt (%78)’e kadar yükselmiş ve hastanın bronkodilatör ihtiyacı azalmıştır.

TARTIŞMA

Hamartoma terimi ilk defa Eugen Albrecht tarafından 1900’lü yılların başlarında literatürde neoplazmadan farklı olarak normal bir doku alanında bir veya daha fazla dokunun anormal formasyonunun yer aldığı yeni bir tümör sınıfı olarak tanımlanmıştır (5). Her 400 otopsiden birinde görülebildiği belirtilmiştir. Hamartomaların histolojik yapısı matur kartilajdan,

Metin ve ark.Endobronşial Hamartom Olgusu

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):108-12Bozok Med J 2017;7(4):108-12

Page 117: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

111

sıklıkla, düz kaslar, hücrelerinin ve fibröz dokunun değişen miktarlarını içeren lobule miksoid fibröz dokuya değişim gösterir. Ayrıca bir respiratuar epitel komponenti de genellikle hamartomun yüzeyinde ve içerisinde bulunur (2,6).

Genellikle rutin göğüs filmi taramalarında insidental olarak tespit edilirler. Tümör boyutunun genellikle 1-4 cm ölçüleri arasında değiştiği, yuvarlak, düzgün kenarlı enkapsüle ve gri pembe renkte olduğu belirtilmişse de, ilerleyen yaşlarda daha büyük çapta lezyonlarla karşılaşılabileceği hipotezi de bildirilmiştir. Bununla birlikte olguların en sık görüldüğü yaş ortalaması 6. dekat da erkeklerde daha sık olarak belirtilmiştir. İnfantlarda hamartomla karşılaşılma olasılığının çok nadir olduğu literatürde belirtilmiştir (2,6,7). Bizim vakamız da 54 yaşında idi ve literatürü destekleyen bir yaş aralığına girmekte idi.

Akciğer hamartomları genellikle intraparankimal yerleşim göstermekle birlikte endobronşial yerleşim gösteren hamartomların oranı da tüm akciğer hamartomları arasında %1,4 olarak belirtilmiştir. İntraparankimal yerleşim gösteren hamartomlar daha öncede belirtildiği gibi çok büyük boyutlarda olmadıkları sürece semptom vermezler ve daha çok başka bir sebeple çekilen akciğer grafilerinde insidental olarak tespit edilir. Oysa endobronşial veya endotrakeal yerleşim gösteren hamartomlar öksürük, kanlı balgam veya bizim hastamızda olduğu gibi bir ana bronşun tamamına yakınını tıkamasına bağlı nefes darlığı gibi semptomlar ile gelebilirler (2,3,8).

Pulmoner hamartomların direk grafi ve/veya tomografik incelemelerinde yağ dansitesinde düzgün sınırlı bazende hafif lobülasyon gösteren nodüller şeklinde görülürler. Yağ dansitesi içerisinde popcorn kalsifikasyonların tüm olgularda görülmediği belirtilmekle birlikte görülme oranı %10-50 aralığında belirtilmiştir ve kalsifikasyonun görülmesi diagnostiktir (2,8). Bizim olgumuzun tomografi incelemelerinde herhangi bir kalsifikasyon gözlenmemiştir ve tamamen yağ dansitesinde idi.

Pulmoner hamartomalar benign karakterde tümör olmaları ve nüks oranının çok düşük olması nedeni ile tedavinin temel ilkesi, parankim koruyucu cerrahi uygulanmasıdır. İntraparankimal yerleşim gösteren hamartomlar radyolojik takip yöntemi ile takip edilebileceği gibi, takip sırasında büyüme göstermesi veya lokalizasyonuna ve büyüklüğüne göre semptomatik olmaları durumunda cerrahi eksizyon yöntemlerine de gidilebilir. Cerrahi eksizyon yöntemi olarak kitle enükliasyonu, wedge rezeksiyon, lobektomi ve bazen santral yerleşim gösteren hamartomlarda pnömonektomiye kadar geniş rezeksiyon yöntemleri yapılması gerekebildiği literatürde belirtilmiştir(2). Endobronşial yerleşim gösteren pulmoner hamartomalarda ise kitlenin lokalizasyonuna göre bronkotomi ile eksizyon ve lobektomi gibi diğer cerrahi rezeksiyon yöntemlerinden biri seçilebileceği gibi girişimsel bronkoskopik yöntemlerde kullanılabilir. Girişimsel bronkoskopik yöntemler arasında rijit bronkoskopi ile mekanik rezeksiyon ve lazer, elektrokoter ve krioterapi gibi aletler yardımı ile rezeksiyon yöntemleri kullanılabildiği literatürde belirtilmiştir (3). Bizim olgumuzda biz sol ana bronş distal kesimde yerleşim gösteren lezyonu önce rijit bronkoskopi altında rijit forseps yardımı ile mekanik olarak rezeke ettikten sonra hem kanama kontrolü hem de rezüdü tümör artıklarını yakmak amaçlı elektrokoter kullandık. Postoperatif 3. ayında çekilen kontrol tomografisinde lümen tamamen açık olarak izlendi ve kitlenin distalinde kalan akciğerdeki bronşiektazik konsolüde alanlarda belirgin düzelme olduğu gözlemlendi.

Sonuç olarak pulmoner hamartomalar benign karakterde lezyonlar olması nedeni ile çoğunlukla cerrahi tedaviden kaçınmak gerekir. Fakat çoğunlukla semptomatik olan endobronşial yerleşim gösteren lezyonlara başarılı bir bronkoskopik eksizyon yöntemi uygulanarak hem semptomların önüne geçilebilir hem de bizim olgumuzda olduğu gibi obstrüksiyonun periferinde oluşacak parankim hasarlarının önüne geçilebilir.

Metin ve ark.Endobronşial Hamartom Olgusu

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):108-12Bozok Med J 2017;7(4):108-12

Page 118: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

112

1. Dildar D, Ağca M, Bulum SC ve ark. Nadir Bir Hemoptizi Nedeni: Endobronşiyal Hamartom. Yeditepe Medical Journal 2015;11(36): 953-956.2. Tözüm H, Üçvet A, Gürsoy S ve ark. Akciğer hamartomu: 15 olgu-luk bir analiz. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2009;17(3):186-190.3. Segmen F, Aktas Z, Yılmaz A ve ark. Girisimsel bronkoskopi ile tedavi edilen endobronsiyal hamartom olgusu. Tuberk Toraks 2013; 61(4): 348-350.4. Panagiotou M, Kalkanis A, Karagiannidis N, et al. A Case of Tracheal Hamartoma Resected with Loop Electrocautery. Case Rep Pulmonol. 2013; 2013: 568590. doi: 10.1155/2013/568590.5. Ober W.B. Selected items from the history of pathology: Eugen Albrecht, MD(1872-1908): hamartoma and choristoma. Am J Pathol. 1978; 91(3):606.6. Perez-atayde A.R. Seiler M.W. Pulmonary hamartoma An ultra-structural study. Cancer 1984;53: 485-492.7. Saadi M.M, Barakeh D.H, Husain S, et al. Large Multicystic Pulmo-nary chondroid hamartoma in a child presenting as pneumothorax. Saudi Med. J. 2015;36(4):487-489.8. Madan K, Sharma N, Singh N, et al. Large Pulmonary hamar-toma with “popcorn” like calcification. Monaldi Arch Chest Dis. 2011;75(4):243-244.

REFERANSLAR

Metin ve ark.Endobronşial Hamartom Olgusu

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):108-12Bozok Med J 2017;7(4):108-12

Page 119: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

ÖZETİntrakranial dermoid kistler nadir görülen, selim, yavaş büyüyen ektodermal hücrelerin ink-lüzyonlarından köken alan lezyonlardır. Genellikle asemptomatiktirler; semptomatik oldukla-rında rüptüre olurlar. Bu durumda kafaiçi basınç artışına, hidrosefaliye, aseptik menenjite ve epilepsiye yol açabilirler.

Uzun zamandır olan ancak son 2 aydır sabahları daha belirgin olmak üzere günün her saatin-de de devam eden sıkıştırıcı tarzda, bulantı-kusmanın ve otonom bulgularının eşlik etmediği, aura ve foto-fonofobinin olmadığı atipik baş ağrısı tarif eden 17 yaşında bayan hasta Nöroloji polikliniğine başvurdu. Yapılan nörolojik muayenede fundusta venöz dolgunluk dışında pato-loji saptanmadı. Atipik baş ağrısı olan hastaya sekonder baş ağrısı nedeniyle beyin bilgisayarlı tomografisi çekildi ve dermoid kiste bağlı hidrosefali bulguları saptandı.Nadir olarak görülen ve görüldüğünde rüptürle sonuçlanan atipik baş ağrısıyla presente 17 yaşındaki bayan hastayı sunmayı değer bulduk.

Anahtar Sözcükler: Dermoid Kist; Hidrosefali; Baş ağrısı; Frontal lob

ABSTRACTIntracranial dermoid cysts are rarely seen, benign and slowly growing lessions origining from ectodermal cells. Although they usually behave asymptomatic, often rupture is seen when they become sympthomatic resulting with an increase in intracranial pressure, hydrosephalus, aseptic menengitis and epilepsy.

A 17 year old female applied to the neurology department with an atypical headache without a photo-phonofobia and aura. The patient had suffered from this headache for a very long time but for the last two months headache had become more evident all day long especially in the morning hours turning out to be more tensive during this period, and autonom findings, vomiting and nausea was not accompanying to headache. In the physical examination, no pathology were determined except venous distension in fundus. A cranial computerized tomography was applied to the patient suffering from atypic headache due to the secondary headache causes, and a hydrocephalus resulting from a dermoid cyst was determied.We aimed to present a case of a dermoid cyst, which is rareley seen and have a high risk of rupture when becoming symptomatic, causing an atypic headache in a 17 year old female patient.

Keywords: Dermoid Cyst; Hydrocephalus; Headache; Frontal Lobe

İletişim:

Yrd.Doç. Dr. Mehmet HAMAMCI

Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi,

Nöroloji Anabilim Dalı, Yozgat

Tel: 05062985757

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received: 30.08.2017

Kabul tarihi/Accepted: 07.11.2017

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):113-16Bozok Med J 2017;7(4):113-16

HİDROSEFALİYE YOL AÇAN DERMOİD KİST OLGUSU

The Case of Dermoid Cyst Causing Hydrocephalus

Mehmet HAMAMCI, Yrd. Doç. Dr.

Melih PEKCAN, Uzm. Dr.

Mehmet Çağlar ÖZGÜR, Uzm. Dr.

Refah SAYIN, Doç. Dr.

Mehmet HAMAMCI1, Melih PEKCAN2, Mehmet Çağlar ÖZGÜR3, Refah SAYIN4

1Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi,

Nöroloji Anabilim Dalı, Yozgat

2Radyotom Görüntüleme Merkezi

Radyoloji Bölümü, İstanbul

3Ardahan Devlet Hastanesi, Beyin

Cerrahi Bölümü, Ardahan

4Ufuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi,

Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara

113

Page 120: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

114

İntrakranyal dermoid kistler (DK) nadir görülen, benign, yavaş büyüyen ektodermal hücrelerin inklüzyonundan köken alan lezyonlardır. Tüm intrakranial lezyonların %1'inden azını oluştururlar.(1,2) Embriyogenezisin 3-5. haftaları arasında nöral tüpün kapanması sırasında, kütanöz ektodermin inklüzyonu sonucu geliştiği düşünülmektedir.(3) Genellikle asemptomatik olmakla birlikte, semptomatik olduklarında artmış intrakranyal basınç, hidrosefali, aseptik menenjit, vazospazm, serebral iskemi ve epilepsiye yol açabilir ve hatta ölüme neden olabilirler.(2,4) Histopatolojik olarak yassı epitelden oluşan dış duvar, kıl folikülleri, yağ ve apokrin bezlerden oluşan dermal iç duvar içermektedirler.(5) DK’lerin rüptüre olması nadir görülmekte olup genellikle spontandır.(6) Rüptüre olup olmamasına göre radyolojik görüntüleme bulguları değişiklik göstermektedir. Rüptüre olmayan DK’ler kranial bilgisayarlı tomografide (BT) hipodens ve magnetik rezonans görüntülemede (MRG) T1 sekansında hiperintens, T2 sekansında yağ içeriğine göre heterojen patern gösterirler. Rüptüre olması durumunda, yağ-sıvı seviyesine göre, hiperintens yağ damlacıkları ve kimyasal menenjit durumunda leptomeningeal kontrastlanma tipiktir.(7) Rüptür dışında enfekte olmadıkça kontrast tutulumu görülmez. Kıl folikülleri içermesi durumunda serpenjinöz hipointens komponenti görülebilir. Ayırıcı tanıda epidermoid kist (EK), kraniyofarinjioma, teratom ve lipom akla gelmelidir.

Biz bu olgu sunumuyla triventriküler hidrosefaliye yol açan DK’e sekonder gelişen atipik baş ağrılı 17 yaşındaki kadın hastayı sunmayı amaçladık.

OLGU SUNUMU

Yaklaşık 2 aydır orta şiddette, sıkıştırıcı karakterde ve her gün olan baş ağrısı ile 17 yaşında bayan hasta Nöroloji polikliniğimize başvurdu. Ağrıya bazı günler göz ağrısı da eşlik ediyordu. Aura, foto-fonofobi ve yiyeceklerle ilgisi saptanmadı. Özgeçmişinde özellik yoktu. Soy geçmişinde anne migren hastasıydı. Fizik muayenede her iki akciğer solunuma eşit katılıyordu, kalp sesleri doğal idi, organomegali ve defans saptanmadı. Strabismusu mevcuttu. Nörolojik muayenede göz

dibinde venöz dolgunluk dışında patoloji saptanmadı. Yapılan rutin kan tetkikleri (hemogram, üre, kreatinin, AST, ALT, GGT, sodyum, potasyum, klor vs. gibi) normal idi. Şikayetlerinin yeni başlaması, sürekli olması üzerine öncelikle kranial BT çekildi (Resim 1).

Resim 1: Kranial BT görünümü

BT: Bilgisayarlı tomografi

Sol frontal hornda 3x1,5 cm boyutlarında hipodens alan saptanması üzerine beyin MRG planlandı. Beyin MRG’de artmış triventriküler hidrosefali ve sol frontal hornda seviyelenme gösteren yaklaşık 3x1,5 cm ebatlarında T1 sekansında hiperintens, T2 gradyent eko sekansında heterojen hipointens ve yağ baskılı sekanslarda yağ içeriği lehine baskılanma gösteren lezyon tespit edilmiş olup; kontrastlı incelemede belirgin kontrast tutulumu olmadı (Resim 2).

Resim 2: Kranial MRG T2 sekans görünümü

MRG: Manyetik rezonans görüntüleme

GİRİŞ VE AMAÇ

HAMAMCI ve ark.Dermoid Kist ve Hidrosefali

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):113-16Bozok Med J 2017;7(4):113-16

Page 121: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

115

HAMAMCI ve ark.Dermoid Kist ve Hidrosefali

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):113-16Bozok Med J 2017;7(4):113-16

Klinik bulgular ve görüntülemelerle Nöroşirürji konsültasyonu istenen hastada DK olduğu anlaşıldı ve operasyon önerildi. Operasyon esnasında hastaya sol frontalden 1 adet burr hole yardımıyla endoskopik 3. ventrikülostomi işlemi yapıldı ve beyin omurilik sıvısında yağ tespit edildi. Operasyon işlemi esnasında eksize edilen parçada kıl ve yağ görülmesiyle tanı doğrulanmış oldu.Biz atipik baş ağrısı nedeniyle kliniğimize başvuran hastada sekonder nedenleri ekarte etmek için istemiş olduğumuz görüntülemeler sonrası oldukça nadir tespit edilen, rüptüre olan ve sonrasında hidrosefali gelişen DK olgusunu sunmayı değer bulduk.

TARTIŞMA

İntrakranyal DK nadir görülen, yavaş büyüyen, ektodermal hücrelerden köken alan kıl folikülleri, yağ ve apokrin bez içeren benign tümörlerdendir. En sık suprasellar, parasellar ve posterior fossada yerleşirler.(8)

Yavaş büyüme eğilimi nedeniyle klinik bulgu vermeden büyük boyutlara ulaşabilen DK, sıklıkla baş ağrısı ile belirti gösterir. Epilepsi diğer sık klinik belirtilerden biridir. DK büyük boyutlara ulaştığında obstruktif hidrosefaliye neden olabilir. Klinik bulgular parasellar yerleşim olan lezyonlarda hipopituitarizm, diabetes insipitus, kranyal sinir defektleri ve suprasellar DK olgularında görme bulguları ile ortaya çıkabilir.(9) Rüptüre olan olgularda ise; kimyasal menenjit ile klinik bulgu verebilir.(10)

Kranial BT ve kranial MRG teknikleri DK tanısında temel rol oynar. DK’nın ektodermal elemanlara bağlı karmaşık içeriği heterojen görünümüne yol açar. Kranial BT görüntülemede yağ içeriği ve yağ damlacıkları hipodens görünürken; kalsifikasyon hiperdens görünmektedir. Kranial MRG’de ise yağ içeriğine bağlı olarak T1 ağırlıklı sekansta hiperintens, T2 ağırlıklı sekansta heterojen kompozisyona bağlı hipo/hiperintens görünüm değişkenlik gösterir. Özellikle kalsifikasyon, kıl folikülleri ve apokrin bezlere bağlı sebaseöz içerik heterojen görünüme yol açar.(7)

DK'nin görüntüleme bulguları, rüptüre olup olmamasına göre değişir. Rüptüre olmayanların tümünde görünüm, kolesterol içeriğinden dolayı yağlıdır. Rüptüre olan olgularda yağ damlacıkları subaraknoid mesafeye ve sisternalara yayılarak BT’de damlacık tarzında hipodens görünüme ve ventrikül içerisinde yağ-sıvı seviyelenmesine neden olabilir. BT'de Hounsfield değerleri yağ içeriğini tespit etmekte faydalı olmaktadır. Rüptüre DK’nın MRG bulguları, yağ damlacıkları T1 ağırlıklı sekansta hiperintens görünümlü ve yağ baskılı sekanslarda baskılanma sonucu ile ortaya konulmaktadır. Ayrıca kimyasal menenjit gelişmesi durumunda leptomeningeal kontrastlanma tipiktir.(11)Kimyasal menenjit olgularında MR Anjiyografi'de vazospasm görülebilir. MR Spektroskopi de 0,9-1,3 ppm de yüksek lipid piki görülmesi tanıya yardımcı olmaktadır. Ayırıcı tanıda EK, kraniyofarinjioma, teratom ve lipom düşünülmelidir. EK dermal elemanları içermez; yağ içermemesi, orta hatta izlenmemesi ve diffüzyon ağırlıklı görüntülemede difüzyon kısıtlanması ile ayırt edilebilir. EK kontrast tutulumu göstermez.(12) Kraniyofarinjioma intrasellar komponenti bulunması, yoğun kontrast tutulumu gösteren solid doku ve sıklıkla nodüler kalsifikasyon içermesi ile ayırt edilir. Teratomlar sıklıkla pineal bölgede yerleşim gösterirler. Ektoderm, endoderm ve mezoderm katmanlarını içerebilmesi, multikistik/multilokule paterni ve heterojen görünümü genel karakteristikleridir. Ayrıca teratomlarda yağ-sıvı seviyelenmesi görülmez. Lipomlar homojen yağ içeriği, orta hat yerleşimi, kontrast tutulumu göstermemesi ve kistik komponenti bulunmaması ile tanınırlar.(13) DK olgularında malign transformasyon nadirdir. Ancak subtotal rezeksiyon yapılan olgularda radyolojik görüntüleme ve klinik muayene ile uzun dönem takip gereklidir.(14)

DK saptanan olgularda genel tedavi yaklaşımı cerrahi olup, kistin kapsülü ile birlikte tamamen rezeksiyonu hedeflenmelidir. Ancak kist epitelinin çevre dokulara adhezyonu ve rüptüre olması durumunda subaraknoid yayılımı total eksizyonu kısıtlamakta; rekürrens nadir olsa da total eksizyon sağlanamadığında kist epitel duvarı aktif yaşayan doku olduğundan rekürrens oranı artmaktadır (14).

Page 122: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

116

Bizim olgumuz erken yaşta olmasına rağmen; atipik baş ağrısı tariflediğinden görüntüleme yapılması önerildi. Radyolojik görüntülemelerle sol frontalde lezyon ve hidrosefali bulguları saptandı ve sonrasında hastaya operasyon planlandı. Operasyon esnasında beyin omurilik sıvısında kıl ve yağ damlacıklarının görülmesi bize lezyonun intrakranial DK olduğunu teyit ettirdi. Biz bu olguyla atipik baş ağrılı olan, erken yaş, nadir olarak görülen hidrosefaliye yol açan DK vakasını sunmayı ve tartışmayı değerli bulduk.

REFERANSLAR

1. Baxter JW, Netsky MG. (1985) Epidermoid and dermoid tumors pathology. In: Wilkins RH, Renganchary SS, eds. Neurosurgery. (669-688) New York: Mc Graw Hill. 2. Asil K, Gunduz Y, Ayhan LT, Aksoy YE, Yildiz C. Spontaneous rupture of intracranial dermoid tumor in a patient with vertigo: Computed tomography and magnetic resonance imaging findings. Pol J Radiol. 2013;78(4):79-82.3. Cllallg YH. (2010) Dermoid cyst. In: Diagnostic imaging brain. (7-14) Salt Lake City, Utah: Amirsys.4. Brown JY, Morokoff AP, Mitchell PJ, Gonzales MF. Unusual imag-ing appearance of an intracranial dermoid cyst. Am J Neuroradiol 2001;22:1970–2.5. McLendon RE. (1996) Epidermoid and dermoid tumors: pathol-ogy. In: Wilkins RH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery. (2nd ed.) (959-963) New York: McGraw-Hill.6. Katzman GL. (2004) Dermoid cyst. In: Diagnostic imaging: brain. (7-12) Salt Lake City, Utah: Amirsys.7. Orakcioglu B, Halatsch ME, Fortunati M, Unterberg A, Yonekawa YB. Intracranial dermoid cysts: variations of radiological and clinical features. Acta Neurochir. 2008;150(12):1227-34.8. Guidetti B, Gagliardi FM. Epidermoid and dermoid cysts. Clinical evaluation and late surgical results. J Neurosurg 1977;47:12-8.9. Liu JK, Gottfried ON, Salzman KL, Schmidt RH, Couldwell WT. Rup-tured intracranial dermoid cysts: Clinical, radiographic and surgical features. Neurosurgery 2008;62:377-84.10. Wilms G, Casselman J, Ph. Demaerel, Plets C, Haene I, Baert AL. CT and MRI of ruptured intracranial dermoids. Neurolradiology 1991;33:149-51.11. Patkar D, Krishnan A, Patankar T, Prasad S, Shah J, Limdi J. Ruptured intracranial dermoids: magnetic resonance imaging. J Postgrad Med 1999;45:49-52.12. Gualdi GF, Di Biasi C, Trasimeni G, Pingi A, Vignati A, Maira G. Unusual MR and CT appearance of an epidermoid tumor. Am J Neuroradiol 1991;12:771-2.13. Osborn AG, Blaser SI, Salzman KL, Katzman GL. Diagnostic Imag-ing Brain. 2th ed. Salt Lake City, Utah: Amirsys 2010;7-15.

14. Bretschneider T, Dorenbeck U, Strotzer M, Roth M, Rummele P, Buettner R. Squamous cell carcinoma arising in an intradiploic epidermoid cyst. Neuroradiology 1999;41:570-2.

HAMAMCI ve ark.Dermoid Kist ve Hidrosefali

Bozok Tıp Derg 2017;7(4):113-16Bozok Med J 2017;7(4):113-16

Page 123: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

117

Page 124: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

Yayın hakkı devir ve çıkar çatışması beyan formu

Makale Adı:Makale Numarası:Bu form ile yazar(lar) bildirir ki: 1. Yayın hakları yazının sınırsız olarak basılmasını, çoğaltılmasını ve dağıtılmasını ve mikrofilm, elektronik form (of-fline, online) veya başka benzer reprodüksiyonlarını kapsamaktadır. 2. Ben (biz) makale ile ilgili herhangi bir konuda ortaya çıkabilecek herhangi bir çıkar çatışması veya ilişkisi olduğu durumlarda, makale yayınlanmadan önce Bozok Tıp Dergisi editörünü bilgilendirmeyi taahhüt ediyorum(z). Bu ilişki ilaç firmaları, biyomedikal alet üreticileri veya ürün veya hizmetleri makalede geçen konular ile ilgili olabil-ecek veya çalışmayı destekleyen diğer kuruluşları kapsamaktadır. 3. Yazar(lar) makaleyi herhangi bir dağıtım amacı ile herhangi bir şekilde çoğaltmak istediğinde Bozok Tıp Dergisi’nden izin almak zorundadır. 4. Biz aşağıda isim ve imzaları bulunan yazarlar, Bozok Tıp Dergisi’nde yayınlanmak üzere gönderdiğimiz yazımızın original olduğunu; eşzamanlı olarak herhangi bir başka dergiye değerlendirilmek üzere sunulmadığını; daha önce yayınlanmadığını; gerekli görülen düzeltmelerle birlikte her türlü yayın hakkımızı, yazı yayına kabul edildiği tak-tirde “Bozok Tıp Dergisi”ne devrettiğimizi kabul ederiz.

Katkıda bulunanlar:

Makaledeki Sırasıyla Yazarın Adı Soyadı İmza Tarih1.2.3.4.5.6.

BOZOK TIP DERGİSİ

Bozok Tıp Dergisi

Çalışmanın düşünülmesi ve planlanması:

Verilerin elde edilmesi:

Verilerin analizi ve yorumlanması:

Yazının kaleme alınması:

Eleştirel gözden geçirme:

İstatistiksel değerlendirme:

Page 125: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

Copyright transfer and conflict of interest statement

Article Title:Manuscript Number:With this form all author(s) certify and accept that: 1. The copyright covers unlimited rights to publish, reproduce and distribute the article in any form of reproduction including microfilm electronic form (online, offline) and any other forms. 2. We grant to inform the editor of the Bozok Medical Journal about real or apparent conflict(s) of interest that may have a direct bearing on the subject matter of the article before the article is published. This pertains to relationships with pharmaceutical companies, biomedical device manufacturers or other corporation whose products or services may be related to the subject matter of the article or who have sponsored the study. 3. Author(s) must obtain permission from the Bozok Medical Journal to reproduce the article in any medium for distribution purposes. 4. The author(s) undersigned hereby declare that the manuscript submitted for publication in the Bozok Medical Journal is original; has not previously been published elsewhere nor is it under consideration by any other journal; and agree to transfer all copyright ownership to the “Bozok Medical Journal” effective upon acceptance of the manuscript for publication with all necessary revisions In the order that they appear in the manuscript

Author Contributions:

Author Name Surname Sign Date1.2.3.4.5.6.

Bozok Medical Journal

BOZOK MEDICAL JOURNAL

Study conception and design:

Acquisition of data:

Analysis and interpretation of data:

Drafting of manuscript:

Critical revision:

Statistical Analysis:

Page 126: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

Yazarlara Bilgi

Bozok Tıp Dergisi, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin resmi yayın organıdır ve yılda dört sayı yayımlanır. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir. Tıbbın her dalı ile ilgili olabilecek klinik ve deneysel çalışmalara dayalı original araştırma yazıları, derlemeler, orijinal olgu sunumları, editöre mektuplar, orijinal görüntüler, toplantı, haber ve duyurular dergide yayımlanır.

Genel Bilgiler Yayımlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayımlanmamış veya yayımlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayımlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Dergi, yayımlanan makalelerin bilimsel ve etik kurallar çerçevesinde hazırlanmış olması ve ticari kaygılarda olmaması şartını gözetmektedir. Makalelerin bilimsel ve etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Makalenin değerlendirilmesi aşamasında, yayın kurulunun gerek görmesi halinde, makale ile ilgili araştırma verilerinin ve/veya etik kurul onayı belgesinin sunulması yazarlardan talep edilebilir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör ve en az iki danışmanın incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde, istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayımlanır. Gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları, makalenin içeriğine dokunmadan, editorial komitemiz tarafından düzeltilmektedir. Makalelerin değerlendirilmeye alınabilmesi için, ‘Telif Hakkı’, ‘Potansiyel Çıkar Çatışması Beyanı’ ve klinik araştırmalarda ‘Etik Kurul Onayı’ nın bir kopyası makale gönderimi ile eşzamanlı olarak, e-mail ([email protected]) yada faks yoluyla (+90 354 214 06 12) dikkatine gönderilmelidir. Bu formları içermeyen yazılar değerlendirilmeye alınmayacaktır. Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayımlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tamamen yazarların sorumluğundadır ve yazarlara gönderdikleri yazıları karşılığında herhangi bir ücret ödenmez. Yazım Kuralları • Yazılar çift aralıklı, yazı boyutu 12 punto olmalı, kenarlardan 2,5 cm boşluk bırakılarak, standart A4 sayfasına, Microsoft Office Word belgesi veya rich text format olarak hazırlanmalıdır. • Her bölüm yeni bir sayfadan başlamalıdır. • Yazılar başlık sayfasından başlanarak numaralanmalı, sayfa numaraları sağ alt köşeye yazılmalıdır. • Kapak sayfasında; yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), sayfa başlarında kullanılacak 40 karakteri aşmayan kısa başlık, en az 3 ve en çok 6 anahtar sözcük, tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-GSM, e-posta ve yazışma adresleri bulunmalıdır. Ayrıca yazının hazırlanması için alınmış herhangi bir destek ya da bağış varsa belirtilmelidir. • Özetler; Türkçe ve İngilizce olarak yazının çeşidine uygun olarak hazırlanmalıdır. • Anahtar kelimeler; en az 3 en çok 6 olmak üzere Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. Kelimeler birbirlerinden noktalı virgül (;) ile ayrılmalıdır. İngilizce kelimeler Index Medicus taki Medical Subjects Headings listesine uygun olmalıdır (Bkz: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Türkçe anahtar kelimeler Türkiye Bilim Terimleri (TBT)’ne uygun olarak verilmelidir (Bkz: www.bilimterimleri.com). • Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmeli; sırayla numaralanmalı ve yazıdan ayrı olarak sunulmalıdır. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir. Kullanılan kısaltmalar şekil, resim, tablo ve grafiklerin altındaki açıklamada belirtilmelidir. Görseller EPS, TIFF, JPG ve PDF formatında gönderilmeli ve fotograflar 300 dpi ve vektörel çizimler ise 600 dpi çözünürlükte olmalıdır. • Teşekkür kısmında; çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal (istatistiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır. • Yazının sonundaki kaynak listesi kaynakların yazıdaki geliş sıralarına göre hazırlanmalıdır. Kaynak yazımı için kullanılan format Index Medicus’a uygun olmalıdır. (Bkz: www.icmje.org). Kaynaklar yazıda, ilgili cümle sonunda parantez içine alınarak belirtilmelidir. Kaynak numaraları birbirini takip ediyorsa başlangıç ve bitiş sayıları arasına kısa çizgi konur. Kaynaktaki yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli; 6’dan fazla ise, sadece ilk 6 isim yazılmalı ve diğerleri et al şeklinde gösterilmelidir. Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez. On-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır. • Kaynak seçiminin ulusal yayınlardan yapılması tavsiye edilmektedir.Kaynakların yazımı için örnekler (Lütfen noktalama işaretlerine dikkat ediniz): • Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa no’su belirtilmelidir. *Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg. 1999;81(11):1600-10. •Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.*Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998. p. 1181-96.

Bozok Tıp Dergisi

Page 127: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

• Digital Object Identifier (DOI):*Zhang M, Holman CD, Price SD, Sanfilippo FM, Preen DB, Bulsara MK. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study. BMJ. 2009 Jan 7;338:a2752. doi: 10.1136/bmj.a2752. • Diğer kaynak türleri için, Bkz. “ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Sample References”.Yazı çeşitleriOrijinal araştırmalar:Prospektif veya retrospektif, tıbbın tüm alanları ile ilgili her türlü deneysel ve klinik çalışmalardır.İçerik:- Özet; Türkçe ve İngilizce olarak, ortalama 200-250 kelime olacak şekilde; amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşmalıdır. - Giriş - Gereç ve yöntemler - Bulgular - Tartışma / sonuç - Teşekkür - Kaynaklar*Makalenin tamamı, yaklaşık 5000 sözcükten uzun olmamalı, şekil ve tablo sayısı altıyı geçmemeli, kaynaklar 40’ı aşmamalıdır. Klinik Derlemeler:Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürünü de içine alacak şekilde hazırlan-malıdır. Yazarın o konu ile ilgili basılmış yayınlarının olması özellikle tercih nedenidir.İçeriği; - Özet (Ortalama 200-250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce) - Konu ile ilgili başlıklar - Kaynaklar*Derleme 5000 sözcüğü aşmamalı, şekil ve tablo en fazla 4, kaynak sayısı en fazla 100 olmalıdır.Kısa bildiriler: -2000 sözcüğü aşmamalı, şekil ve tablo en fazla 2, kaynak sayısı en fazla 20 olmalıdır.Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır. İçerik: - Özet (ortalama 100-150 kelime; bölümsüz; Türkçe ve İngilizce) - Giriş - Olgu Sunumu - Tartışma - KaynaklarEditöre mektupSon bir yıl içinde dergide yayınlanmış makalelere yanıt olarak gönderilir. Yazı hakkında okuyucuların farklı görüş, deneyim ve sorularını içerir. İçerik: - Başlık ve özet bölümleri yoktur - Mektuplar en fazla 500 kelimelik yazılardır, kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır, şekil ve tablo içermez. - Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. - Mektuba cevap, editör veya makalenin yazar(lar)ı tarafından, yine dergide yayımlanarak verilir.Kontrol ListesiMakale aşağıda gösterildiği gibi ayrı dosyalar halinde hazırlanmalıdır:1.Başvuru Mektubu2.Başlık sayfası3.Özet 4.Ana metin (makale metni, teşekkür, kaynaklar, tablolar ve şekil başlıkları)5.Şekiller6.Yayın Hakları Devir Formu*Yazım kurallarına göre hazırlanan makaleler [email protected] adresine gönderilmelidir.

Bozok Medical Journal

Page 128: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

Instructions For Authors

Bozok Medical Journal is an official publication of Bozok University, School of Medicine and is published four times a year. Official languages of the journal are Turkish and English. Concerning all aspects of medicine, the journal invites submission of original articles based on clinical and laboratory studies, review articles, original case reports, letters to the editor, meetings, news and announcements of congresses. General Information Articles are accepted for publication on the condition that they are original, are not under consideration by another journal, or have not been previously published. Direct quotations, tables, or illustrations that have appeared in copyrighted material must be accompanied by written permission for their use from the copyright owner and authors. The Journal commit to rigorous peer review, and stipulates freedom from commercial influence, and promotion of the highest ethical and scientific standards in published articles. It is the authors’ responsibility to prepare a manuscript that meets scientific criterias and ethical criterias. During the evaluation of the manuscript, the research data and/or ethics committee approval form can be requested from the authors if it’s required by the editorial board. All articles are subject to review by the editors and at least two referees. Acceptance is based on significance, and originality of the material submitted. If the article is accepted for publication, it may be subject to editorial revisions to aid clarity and understanding without changing the data presented. The publisher owns the copyright of all published articles. The authors are responsible for the statements and opinions expressed in the published material and are not paid by any means for their manuscripts. A copyright release form signed by all authors, a copy of conflict of interest and a copy of the approval of ethics committee must be posted simultaneously with the manuscript to the following address: e-mail ([email protected]) or by fax (+90 354 214 06 12). Submissions received without these forms (copyright, conflict of interest and approval of ethics committee) cannot be sent out for review.The publisher owns the copyright of all published articles. Statements and opinions expressed in the published material herein are those of the author(s). Manuscript writers are not paid by any means for their manuscripts.

Editorial Policies • Text should be double spaced with 2,5 cm margins on both sides of a standard A4 page, using 12-point font. Manuscripts should be written with Microsoft Office Word document or rich text format. • Each section should start on a separate page. • The pages should be numbered consecutively, beginning with the title page and the page numbers should be placed in the lower right corner of each page. • The title page should be organized as follows: Full title of the article, both in Turkish and English, all author’s full names with academic degrees, and names of departments and institutions, short title of not more than 40 characters for page headings, at least 3 and maximum 6 key words, corresponding author’s e-mail, postal address, telephone and fax numbers, any grants or fellowships supporting the writing of the manuscript. • Abstracts should written Turkish and English according to categories of articles.• Key words should be minimally 3 and maximum 6, and should written Turkish and English. The words should be separated by semicolon (;), from each other. English key words should be appropriate to “Medical Subject Headings (MESH)” (Look: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Turkish key words should be appropriate to “Türkiye Bilim Terimleri (TBT)” (Look: www.bilimterimleri.com). • All figures, pictures, tables and graphics should be cited at the end of the relevant sentence and numbered consecutively and kept separately from the main text. Explanations about figures, pictures, tables and graphics must be placed at the end of the article. All abbrevations used, must be listed in explanation which will be placed at the bottom of each figure, picture, table and graphic. Submit your figures as EPS, TIFF, JPG or PDF files, use 300 dpi resolution for pictures and 600 dpi resolution for line art. • In acknowldgements section; conflict of interest, financial support, grants, and all other editorial (statistical analysis, language editing) and/or technical asistance if present, must be presented at the end of the text. • The list of the references at the end of the paper should be given according to their first appearance in the text. Journal abbreviations should conform to the style used in the Cumulated Index Medicus (please look at: www.icmje.org). Citations in the text should be identified by numbers in brackets at the end of the relevant sentence. If reference numbers follow each other, the hyphen is placed between the starting and ending numbers. All authors should be listed if six or fewer, otherwise list the first six and add the et al. Declarations, personal experiments, unpublished papers, thesis can not be given as reference. Format for on-line-only publications; DOI is the only acceptable on-line reference. • Choosing references from national magazines is recommend.Examples for writing references (please give attention to punctuation): • Format for journal articles; iinitials of author’s names and surnames, titles of article, journal name, date, volume, number, and inclusive pages, must be indicated. * Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg. 1999;81(11):1600-10. • Format for books; initials of author’s names and surnames, chapter title, editor’s name, book title, edition, city, publisher, date and pages. * Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998: 1181-96.

Bozok Tıp Dergisi

Page 129: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen

• Article with a Digital Object Identifier (DOI):*Zhang M, Holman CD, Price SD, Sanfilippo FM, Preen DB, Bulsara MK. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study. BMJ. 2009 Jan 7;338:a2752. doi: 10.1136/bmj.a2752. • For other reference style, please refer to “ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Sample References”.

CATEGORIES OF ARTICLESOriginal Research Articles: Original prospective or retrospective studies of basic or clinical investigations in areas relevant to medicine.Content: - Abstract (200-250 words; the structured abstract contain the following sections: Objective, material and methods, results, conclusion; both in Turkish and English) - Introduction - Material and Methods - Results - Discussion/ Conclusion - Acknowledgements - References*Original articles should be no longer than 5000 words and should include no more than 6 figures / tables and 40 references. Review Articles The authors may be invited to write or may submit a review article. Reviews including the latest medical literature may be prepared on all medical topics. Authors who have published materials on the topic are preferred.Content: - Abstract (200-250 words; without structural divisions; both in Turkish and English) - Titles on related topics - References* These manuscripts should be no longer than 5000 words and include no more than 4 figures and tables and 100 references.Short Communications It should be no longer than 2000 words and include no more than 2 figures and tables and 20 references.Case ReportsBrief descriptions of a previously undocumented disease process, a unique unreported manifestation or treatment of a known disease process, or unique unreported complications of treatment regimens. They should include an adequate number of photos and figures.Content: - Abstract (average 100-150 words; without structural divisions; both in Turkish and English) - Introduction - Case report - Discussion - ReferencesLetters to the EditorThese are the letters that include different views, experiments and questions of the readers about the manuscripts that were published in this journal in the recent year.Content: - There’s no title, abstract, any figures or tables - It should be no more that 500 words, the number of references should not exceed 5. - Submitted letters should include a note indicating the attribution to an article (with the number and date) and the name, affiliation and address of the author(s) at the end. - The answer to the letter is given by the editor or the author(s) of the manuscript and ispublished in the journal.ChecklistThe manuscript should be prepared as separate files in the following order: 1. Cover Letter 2. Title Page 3. Abstract 4. Main Text (text, acknowledgments, references, tables, and figure legends) 5. Figures 6. Copyright FormManuscripts should be prepared according to the instructions to authors and submitted online to the [email protected]

Bozok Medical Journal

Page 130: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen
Page 131: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen
Page 132: Bozok Medical Journal - Bozok Tıp Dergisitipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAralik2017.pdf · yatarak veya evde bakım hizmeti şeklinde palyatif bakım tedavisi verilen