borderline nuclear changes in cervical semears

7/25/2019 Borderline Nuclear Changes in Cervical Semears

1/12

J t C l i n

P a t h o l 1 9 9 4 ; 4 7 : 4 8 1 - 4 9 2

Leader

B o r d e r l i n e n u c l e a r c h a n g e s

i n c e r v i c a l

smears:

G u i d e l i n e s

on t h e i r

r e c o g n i t i o n

a n d

management

N a t i o n a l C o o r d i n a t i n g Network ( N a t i o n a l

C e r v i c a l S c r e e n i n g P r o g r a m m e ) ,

B r i t i s h

S o c i e t y

f o r C l i n ic a l C y t o l o g y ,

and R o y a l C o l l e g e o f P a t h o l o g i s t s ' Working

P a r t y

N a t i o n a l

C o o r d i n a t i n g

Network

( N a t i o n a l

C e r v i c a l

S c r e e n i n g

Programme),

B r i t i s h

S o c i e t y

f o r C l i n i c a l

C y t o l o g y ,

an d

R o y a l

C o l l e g e

o f

P a t h o l o g i s t s ' Working

P a r t y

C H

B u c k l e y

A

H e r b e r t

J

J o h n s o n

E F D

M a c k e n z i e

J

H F S m i t h

P

A

S m i t h

C

M

S t a n b r i d g e

L S T u r n b u l l

V Wadehra

C o r r e s p o n d e n c e

t o :

Dr

C

H

B u c k l e y ,

D e p a r t m e n t

o f

R e p r o d u c t i v e

P a t h o l o g y ,

S t

M a r y ' s

H o s p i t a l ,

Whitworth

P a r k ,

Manchester Ml3

OJH

A c c e p t e d

f o r

p u b l i c a t i o n

2 7

J a n u a r y

1 9 9 4

I n t r o d u c t i o n

The

t e r m

b o r d e r l i n e

n u c l e a r a b n o r m a l i t y

was i n t r o d u c e d

i n 1 9 8 6

b y

t h e B r i t i s h

S o c i e t y

f o r C l i n i c a l C y t o l o g y ( B S C C ) '

i n

i t s

recom-

m e n d a t i o n s

on

t h e

t e r m i n o l o g y

o f c e r v i c a l

s m e a r s . I t was

t o

b e

u s e d i n c a s e s

i n w h i c h

t h e r e i s g e n u i n e

d o u b t as t o

w h e t h e r t h e

c h a n g e s b e i n g

r e p o r t e d

are

n e o p l a s t i c .

The

t e r m

c o n s t i t u t e s a

h o l d i n g

c a t e g o r y

r a t h e r

t h a n

a

d i a g n o s i s .

R e c e n t a d v i c e i s s u e d b y

t h e BSCC, w i t h

t h e

a i m o f

s t a nd a r di s i n g t h e c o l l e c t i o n

o f s t a -

t i s t i c a l d a t a

s t a t e s t h a t , except

w h e r e

p a t i e n t s

are

b e i n g

f o l l o w e d

up

f o r

p r e v i o u s a b n o r m a l

s m e a r s , n e g a t i v e r e p o r t s

s h o u l d n o t b e

i s s u e d

w h e r e

an

e a r l y repeat

smear i s r e q u i r e d . 2

3

The

r e s u l t

o f

t h e

smear s h o u l d

b e c a t e g o r i s e d

as

e i t h e r

i n a d e q u a t e

f o r

s c r e e n i n g ,

o r as s h o w i n g

b o r d e r l i n e n u c l e a r c h a n g e s

i f t h e r e

i s g e n u i n e

d o u b t

as t o w h e t h e r

c h a n g e s

p r e s e n t

are n e o -

p l a s t i c .

O n l y

i f

t h e

p a t i e n t ' s

s m e a r

d o e s not

warrant

a n

e a r l y

r e c a l l s h o u l d

t h e smear

b e

t e r m e d

n e g a t i v e .

The

p r o p o r t i o n

o f

s m e a r s

i n

w h i c h

b o r d e r -

l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s

are

r e p o r t e d

v a r i e s

( f i g

1 ) .

The

p r o p o r t i o n

r e p o r t e d

as

s h o w i n g

b o r -

d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s

and

n egative ( e a r l y

repeat

a d v i s e d )

r i s e s

a n d

f a l l s

i n i n v e r s e

r e l a -

t i o n

t o t h e

number

r e p o r t e d

as

m i l d l y

d y s k a r y o t i c ( f i g

2 ) .

Women

i n

whom

b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s

h a v e

been

r e p o r t e d ,

an d i n

whom

s u c h

c l a s s i f i c a t i o n

i s n ot

j u s t i f i e d ,

may

t h e n

h a v e a

p r o l o n g e d

c o u r s e

o f

f o l l o w

up,

o r

e v e n

t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n ,

n e i t h e r

o f which

are

w a r r a n t e d

b y

t h e r i s k

o f

p r o g r e s s i o n

t o ca ncer.

The

p r o b l e m

i s

compounded

b y

t h e f a c t

t h a t

f e w

l o n g

t e r m s t u d i e s h a v e

b e e n

d o n e

w h i c h

d e f i n e t h e r i s k

o f d e v e l o pi n g

c e r v i c a l i n t r a -

e p i t h e l i a l n e o p l a s i a ( C I N ) o r c a n c e r

i n

women i d e n t i f i e d as

h a v i n g b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s

i n t h e i r c e r v i c a l smears.6 The nat-

u r l t e n d e n c y

i n

r e p o r t i n g

s m e a r s i s ,

t h e r e -

f o r e ,

t o er r on t h e s i d e o f c a u t i o n a n d , i f t h e r e

i s

a n y

d o u b t

a b o u t t h e

c l i n i c a l

i m p o r t a n c e o f

c h a n g e s

i n a

s m e a r ,

t o

report

b o r d e r l i n e

n u c l e a r c h a n g e s , t h u s

e n s u r i n g

t h a t

a

f o l l o w

up

smear

w i l l

b e

d o n e w i t h i n a

r e l a t i v e l y

s h o r t

p e r i o d

o f t i m e .

The f a c t t h a t i n t e r r e g i o n a l ,

i n t e r l a b o r a t o r y ,

a n d i n t e r o b s e r v e r d i f f e r e n c e s e x i s t

h a s

i m p l i c a t i o n s

f o r

t h e

m a n a g e m e n t

o f t h e

s c r e e n i n g programme,

a n d

f o r t h e women

i t

i d e n t i f i e s .

T h i s v a r i a t i o n

may

b e

d u e

t o

g e n u i n e

d i f -

f e r e n c e s i n

t h e

number

o f

smears i n w h i c h

s u c h

c h a n g e s

are

p r e s e n t

i n

d i f f e r e n t

p a r t s

o f

t h e

c o u n t r y ,

o r

t o

d i f f e r e n c e s

i n

r e p o r t i n g

p r a c t i c e

a n d

i n t e r p r e t a t i o n .

C l e a r

g u i d e l i n e s

are

t h e r e f o r e

n e e d e d

f o r t h e


o f

b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s .

They

a re

a l s o

n e e d e d

f o r

t h e

m a n a g e m e n t

o f

women

i n

w h o m

s u c h

c h a n g e s

h a v e

been

r e p o r t e d

i n

t h e i r

s m e ar s ,

b e c a u s e some

women

may

b e

b e i n g

r e f e r r e d u n n e c e s s a r i l y

e a r l y

f o r

c o l p o -

s c o p i c

e x a m i n a t i o n . These

c y t o l o g i c a l

a b n o r -

m a l i t i e s

cannot, h o w e v e r ,

b e

i g n o r e d b e c a u s e ,

very o c c a s i o n a l l y ,

women

w i t h

b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s

are f o u n d

t o h a v e

CIN

o r

e v e n

c a n c e r . 4

I n

1 9 9 2 t h e N a t i o n a l

C o o r d i n a t i n g

Network

(NCN)

o f

t h e

N a t i o n a l C e r v i c a l

S c r e e n i n g

Programme

a s k e d

r e p r e s e n t a t i v e s

o f

t h e B r i t i s h

S o c i e t y

f o r C l i n i c a l

C y t o l o g y

1 6

r

1 4

1 2

1 0

8

6

4

2

1 2

F-

1 0 . 4 %

-

7

6 - 1 % f

2.5

V I A

1 0

e -

7

2.5

2

E ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

M i l d

d y s k a r y o s i s

E 2

B o r d e r l i n e

F i g u r e

1

G r a p h

s h o w i n g

v a r i a t i o n i n n u m b e r o f s m e a r s

r e p o r t e d

a s

s h o w i n g

b o r d e r l i n e n u c l e a r

c h a n g e s

( t a k e n

f r o m

n i n e l a b o r a t o ie s i n o n e

r e g i o n ) .

8

6

4

2

0

7 - 1

....-.>

> : . z . . . Z . , - . S _ / / . . . . . . .

5~~~~~

_

L

_.

1 3 . 1 / c

. . .

. . . . . . .

5 . 2

2.9

* *

|M

M i l d

d y s k a r y o s i s m

B o r d e r l i n e

m

e g a t i v e / r e p e a t

*Number

o f

n e g a t i v e / r e p e a t s

n o t

known

F i g u r e

2

G r a p h

s h o w i n g

p r o p o r t i o n o f

s m e a r s

r e p o r t e d a s

s h o w i n g

b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s

o r n e g a t i v e

( e a r l y l

r e p e a t

a d v i s e d ) r i s e s a n d

f a l l s

i n

i n v e r s e

r e l a t i o n

t o

n u m b e r

o f

s m e a r s

r e p o r t e d

a s

m i l d l y d y s k a r y o t i c .

n. .

4 8 1

1


2/12

, -

tS

{Xte;*ws*

F i g u r e

3 . M i l d d y s k a r y o s i s .

T h e

c e l l s

m a r k e d

b y t h e

s m a l l

a r r o w s

ar e

m i l d l y d y s k a r y o t i c . T h e y

h a v e

i n c r e a s e d

n u c l e a r :

c y t o p l a s m i c

r a t i o s

a n d t h e n u c l e i a r e

h y p e r c h r o m a t i c a n d

s o m e w h a t

i r r e g u l a r i n o u t l i n e .

T h e r e

i s an a b n o r m a l

c h r o m a t i n d i s t r i b u t i o n .

T h e

c e l l

i n d i c a t e d

b y t h e l a r g e

arrow

a l s o

h a s a

s l i g h t l y i n c r e a s e d

n u c l e a r


r a t i o ,

b u t

t h e c h r o m a t i n

i s more e v e n l y

d i s p e r s e d . T h i s

c e l l s h o w s

b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s .

r . *

F i g u r e 5 .

T h e

f o u r

c e n t r a l

c e l l s are

n ormal

immature

m e t a p l a s t i c

s quames .

The

n u c l e i

a r e o f

u n i f o r m

s h a p e an d

s i z e

a n d h a v e

w e l l d e f i n e d

m e m b r a n e s . T h e

c h r o m a t i n i s

e v e n l y d i s p e r s e d

a n d

s m a l l

n u c l e o l i a r e

s e e n .

C o n t r a s t w i t h

f i g

4 .

F i g u r e

4 .

S e v e r e

d y s k a r y o s i s . T h e

c e l l s

h a v e h i g h

n u c l e a r :


r a t i o s a n d i r r e g u l a r n u c l e a r

o u t l i n e s

w i t h r a t h e r

p o o r l y

d e f i n e d n u c l e a r m e m b r a n e s .

T h e

n u c l e i

vary

in

s h a p e

a n d s i z e

a n d h a v e

a c o a r s e c h r o m a t i n pattern.

C o n t r a s t

w i t h f i g

5 .

;1-

a

F i g u r e

6 .

P a l e

d y s k a r y o s i s . T h e s e

m i l d l y

d y s k a r y o t i c c e l l s

h a v e p a l e - s t a i n i n g

n u c l e i , b u t

n o t e t h e

r a i s e d n u c l e a r :


r a t i o s

a n d

i r r e g u l a r

n u c l e a r o u t l i n e s

a n d

c h r o m a t i n

d i s t r i b u t i o n .

t .

4

' .

p

D, - . F .

F i g u r e

7 .

P a l e

d y s k a r y o s i s .

T h e group

o f m i l d a n d

m o d e r a t e l y

d y s k a r y o t i c

c e l l s

a r r o w e d

h a s p a l e - s t a i n i n g

n u c l e i i n

c o m p a r i s o n

w i t h t h e

s u r r o u n d i n g n o r m a l squames

a n d

p o l y m o r p h s ,

b u t n o t e t h e a n i s o n u c l e o s i s

a n d

a b n o r m a l

c h r o m a t i n d i s t r i b u t i o n .

Fi g u r e

9.

Mild

dys k a ryo s i s

with

koilocytosis.

In

the c e l l s

indicated

by

an

arrowthere i s

p e r i n u c l e a r c l e a r i n g o f

the

c y t o p l a s m

with

ahard

margin

to the vacuole.

These

are

typical

koilocytes.

The

twomarked

cel l s to the

l e f t

also have

features of

mild

dyskaryosis.

F i g u r e

8 .

P a l e


The group

o f

s e v e r e l y


c e l l s

a r r o w e d

i s o f s m a l l c e l l

t y p e a n d

s h o w s p a l e

n u c l e a r

s t a i n i n g

w i t h

m u l t i p l e

s m a l l n u c l e o l i .

T h e a b n o r m a l

c h r o m a t i n

d i s t i n g u i s h e s

t h e m f r o m

i m m a t u r e m e t a p l a s t i c

squames.

F i g u r e

1 0 . M i l d


w i t h

k o i l o c y t o s i s .

T h e c e l l t o

t h e

r i g h t o f

c e n t r e i s

a n o t h e r

e x a m p l e

o f

a

c e l l

w i t h m i l d


a n d

k o i l o c y t o s i s . C o m p a r e

t h i s

c e l l

w i t h t h a t

i n d i c a t e d i n

f i g

1 4

i n w h i c h

t h e r e a r e b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s .

/

/

- .

. If

%T ,

.

A . . .


3/12

w l l l E

--

4

. s

F i g u r e s

1 1 a n d 1 2 w e r e

r e p r o d u c e d w i t h t h e k i n d

p e r m i s s i o n

o f D r s L e s l e y

T u r n b u l

a n d

P e t e r S m i t h ,

I n t e r a c t i v e

D e s i g n s L t d a n d

L i v e r p o o l

J 7 o h n

M o o r e s

U n i v e r s i t y .

A*

F i g u r e

1 1 .

B o r d e r l i n e

n u c l e a r c h a n g e s w i t h

d y s k e r a t o s i s . F i g u r e 1 2 . B o r d e r l i n e

n u c l e a r c h a n g e s

w i t h

d y s k e r a t o s i s .

T h e

n u c l e i

i n t h i s

s p i k e

o f

d y s k e r a t o t i c c e l l s a r e

e n l a r g e d T h e

c e l l s

h a v e i n c r e a s e d

n u c l e a r : c y t o p l a s m i c

r a t i o s

a n d

a n d

t h e r e

i s

s o m e

i r r e g u l a r i t y

o f o u t l i n e

b u t t h e c h r o m a t i n

v a r i a b l y

c o n d e n s e d n u c l e a r c h r o m a t i n .

r e m a i n s

e v e n l y

d i s p e r s e d .

S

t o

a

-.

.

0

o f

a

9 - .

F i g u r e

1 3 .

B o r d e r l i n e n u c l e a r c h a n g e s w i t h

k o i l o c y t o s i s . I n

a d d i t i o n

t o t h e p e r i n u c l e a r

h a l o w i t h

c o n d e n s e d


r i m , t y p i c a l o f

a

k o i l o c y t e ,

i n t h e

c e l l

i n d i c a t e d

b y

t h e a r r o w

t h e r e i s

n u c l e a r

e n l a r g e m e n t , s l i g h t n u c l e a r

i r r e g u l a r i t y ,

a n d

p y k n o s i s .

F i g u r e 1 4 . B o r d e r l i n e n u c l e a r c h a n g e s w i t h k o i l o c y t o s i s .

C o n t r a s t t h e

c e l l

i n d i c a t e d ,

i n w h i c h t h e r e i s

a n i n c r e a s e d

n u c l e a r :


r a t i o ,

s m o o t h n u c l e a r

o u t l i n e ,

a n d

f i n e ,

e v e n l y d i s p e r s e d c h r o m a t i n

w i t h

t h a t i n

f i g 1 0

i n

w h i c h

t h e r e

i s m i l d


*

1 6

l b

F i g u r e s

1 6 a n d 1 8

w e r e

r e p r o d u c e d w i t h t h e k i n d

p e r m i s s i o n o f

D r s

L e s l e y

T u r n b u l l

a n d

P e t e r

S m i t h ,

I n t e r a c t i v e

D e s i g n s

L t d a n d

L i v e r p o o l

J o h n M o o r e s


-9

4 ;.-

-r.

i

~ ~ ~ ~ ~

~~~~~

w . i ;

0 0

i

0

,

4

A

9

I V

F i g u r e 1 5 .

B o r d e r l i n e n u c l e a r

c h a n g e s

i n

c e l l s w i t h

HPV F i g u r e

1 6 .

D y s k e r a t o s i s

w i t h o u t


T h e

c e l l s a r e

i n f e c t i o n .

T h e

b i n u c l e a t e

c e l l ,

i n d i c a t e d ,

h a s

e n l a r g e d , a r r a n g e d

i n a c o n i c a l

o r

s p i k e

f o r m a t i o n

a n d h a v e

a n

p y k n o t i c ,

a n d

s o m e w h a t

i r r e g u l a r n u c l e i .

o r d e r l y

p a t t e r n .

T h e r e i s n o n u c l e a r

a b n o r m a l i t y .

. . - .j--

s t-

i g u r e

1 7 .

D y s k e r a t o s i s

w i t h o u t


T h e

c e l l s a r e

F i g u r e

1 8 .

D y s k a r y o s i s

a n d

d y s k e r a t o s i s .

T h e

c e l l s

h a v e

a r r a n g e d

i n a

p e a r l

o r

c o n c e n t r i c

w h o r l

a n d s h o w a

d e n s e , o r a n g e o p h i l i c

c y t o p l a s m

and

t h e r e i s n u c l e a r

t e n d e n c y t o

e l o n g a t i o n

a n d

f l a t t e n i n g

o f

t h e

p e r i p h e r a l e n l a r g e m e n t , h y p e r c h r o m a s i a ,

a n d


o f

n u c l e a r

n u c l e i . T h e r e

i s

n o s u b s t a n t i a l

n u c l e a r


o u d i n e , t y p i c a l o f

m i l d


,

?

I O L


4/12

NCN,

B S C C ,

a n d

R o y a l C o l l e g e o f P a t h o l o g i s t s '

W o r k i n g

P a r t y

( B S C C )

a n d t h e

R o y a l C o l l e g e

o f

P a t h o -

l o g i s t s

( R C P a t h )

t o

s e t

u p

a

w o r k i n g

p a r t y .

I t s r e m i t

w a s t o :

i )

e x a m i n e

t h e

c i r c u m -

s t a n c e s

u n d e r w h i c h

b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s

a r e

m o s t

commonly

r e c o r d e d ;

i i )

d e f i n e t h e

a p p e a r a n c e s

w h i c h j u s t i f y s u c h

a

r e p o r t ;

i i i )

i s s u e

g u i d e l i n e s

o n

t h e

a p p r o p r i a t e

f o l l o w

u p p r o c e d u r e s ; a n d

( i v ) i n d i c a t e

a t

w h a t

s t a g e t h e s e c h a n g e s

s h o u l d

p r e c i p i t a t e

r e f e r r a l

f o r

c o l p o s c o p y . The

w o r k i n g

p a r t y

w a s

a l s o

a s k e d t o s a y

w h e n , i n i t s

o p i n i o n , a

n eg a t i ve o r

u n s a t i s f a c t o r y r e p o r t w o u l d

b e

m o r e a d v i s a b l e a n d

t o

c l a r i f y

t h e

d i s t i n c t i o n

b e t w e e n

b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s

a n d

m i l d


The

r e c o m m e n d a t i o n s

s e t o u t

h e r e

a r e

i n t e n d e d t o

e x p a n d

a n d c l a r i f y a d v i c e

w h i c h

h a s

b e e n

o f f e r e d

b e f o r e . '

B o r d e r l i n e


B o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s a r e

m o s t

c o m -

m o n l y r e p o r t e d i n

* t h e p r e s e n c e

o f

human

p a p i l l o m a

v i r u s

( H P V ) i n f e c t i o n

( w a r t y

s m e a r s )

*

i n f l a m m a t o r y e p i t h e l i a l

c h a n g e s

* t h e

p r e s e n c e

o f a n

i n t r a u t e r i n e

c o n t r a c e p -

t i v e

d e v i c e

o r c e r v i c a l

p o l y p

*

a t r o p h i c s m e a r s .

The

p r o b l e m s

r e l a t i n g t o e a c h

o f t h e s e

c i r -

c u m s t a n c e s , w i t h

g u i d a n c e o n

t h e i r

i n t e r p r e -

t a t i o n , a r e s e t

o u t

b e l o w .

B o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s s h o u l d

b e

r e p o r t e d

o n l y when

t h e r e i s g e n u i n e

d o u b t a s

t o w h e t h e r

t h e

c h a n g e s a r e

n e o p l a s t i c a n d

when

t h e

s m e a r i s

o f a

s u i t a b l e

q u a l i t y f o r

e v a l u a t i o n .

D y s k a r y o s i s ,

i n

e v e n a

s m a l l

num-

b e r o f

c e l l s ,

s h o u l d

b e

a p p r o p r i a t e l y

r e p o r t e d

a c c o r d i n g t o

t h e g r a d e o f t h e

n u c l e a r c h a n g e s .

The

s m e a r

s h o u l d

n o t b e

c l a s s i f i e d a s

b o r d e r -

l i n e .

S i m i l a r l y ,

u n c e r t a i n


s h o u l d n o t

b e

i g n o r e d

e v e n i f

t h e

r e m a i n d e r o f

t h e

s m e a r

m i g h t

h a v e b e e n

t h o u g h t t o

b e

u n s a t i s f a c t o r y .

A

r e p o r t o f

b o r d e r l i n e

n u c l e a r c h a n g e

s h o u l d b e

made

o n l y

when

t h e

e n t i r e s m e a r

h a s b e e n

e v a l u a t e d .

I n

c i r c u m s t a n c e s

w h e r e i t

w i l l

e l i c i t

a

c l i n i c a l

r e c o m m e n d a t i o n i t s h o u l d

b e

r e p o r t e d

b y t h e m e d i c a l

s t a f f . The

r e p o r t

s h o u l d

i n c l u d e

d e s c r i p t i o n o f

t h e

c e l l u l a r

c h a n g e s

a n d

s h o u l d

b e c o d e d a s

b o r d e r l i n e .

A s

w i t h

a l l

c e r v i c a l

s m e a r s

a n y

d i s c r e p a n c y

b e t w e e n

t h e

o p i n i o n s

o f

t h e m e d i c a l

a n d

s c r e e n i n g

s t a f f

s h o u l d b e

d i s c u s s e d .

D y s k a r y o t i c

c e l l s i n

w h i c h

t h e r e

a r e

p r o -

n o u n c e d

d e g e n e r a t i v e

c h a n g e s

s h o u l d

b e

r e p o r t e d a s

u n g r a d a b l e


o r

a s


o f

a t

l e a s t

a

c e r t a i n

minimum

d e g r e e .

E v e r y

a t t e m p t

s h o u l d b e

m a d e ,

i n a l l

s u c h

c a s e s ,

t o

f i n d


c e l l s

i n

w h i c h

t h e

n u c l e i

a r e b e t t e r

p r e s e r v e d

a n d

g r a d i n g

i s

p o s s i b l e .

T o

a s s i s t

i n

t h e


o f

t h e

m i n i -

mum

c h a n g e s

d i a g n o s t i c

o f

t y p i c a l

m i l d


a n d

p a l e

d y s k a r y o s i s ,

t h e

w o r k i n g

p a r t y

o f f e r s

t h e

f o l l o w i n g

g u i d e l i n e s .

R e c o g n i t i o n

o f

m i l d


and

p a l e


( 1 )

I n

m i l d


f i g

3 )

w e l l

p r e s e r v e d

c e l l s

s h o w t h e

f o l l o w i n g

c h a n g e s :

*

n u c l e a r

e n l a r g e m e n t

*

an

i n c r e a s e d

n u c l e a r :


r a t i o

i n

w h i c h

t h e

n u c l e u s

o c c u p i e s

no more

t h a n

h a l f

o f t h e

t o t a l

a r e a o f t h e

c e l l

*


o f t h e

n u c l e a r

o u t l i n e

*

an a b n o r m a l

c h r o m a t i n

p a t t e r n

*

h y p e r c h r o m a s i a

( t h i s

may

b e

p r e s e n t

b u t i s

n o t

a

r e q u i r e m e n t ) .

S m a l l


c e l l s

f i g

4 )

s h o u l d b e

d i s -

t i n g u i s h e d

f r o m

n o r m a l

p a r a b a s a l

c e l l s a n d


s q u a m e s

f i g

5 ) .

( 2 )

C e l l s w i t h

p a l e


f i g s

6 - 8 ) :

*

may

b e

m i l d l y , m o d e r a t e l y ,

o r

s e v e r e l y


a n d

may

b e

s h e d

f r o m c a r c i n o m a

o r

CIN

*

h a v e

h i g h n u c l e a r : c y t o p l a s m i c

r a t i o s

i n

a c c o r d a n c e

w i t h t h e

g r a d e

o f


*

h a v e

n u c l e i

w h i c h

a r e

p a l e r

t h a n t h o s e i n

t h e

a c c o m p a n y i n g

p o l y m o r p h s

*

h a v e

a n u c l e a r

membrane w h i c h

i s n o t

d e l i n e a t e d

b y

a

c o n d e n s a t i o n

o f t h e c h r o m a t i n

*

h a v e f i n e

b u t

i r r e g u l a r l y

d i s t r i b u t e d

p a l e

c h r o m a t i n

w h i c h

may

v a r y

f r o m

c e l l

t o

c e l l ;

t h e

c h r o m a t i n


may

b e

m i n i m a l

*

may

o c c u r i n t h e

a b s e n c e

o f more

t y p i c a l


( 1 )

BORDERLINE

NUCLEAR

CHANGES

WITH

CYTOLOGICAL EVIDENCE

O F

HUMAN

PAPILLOMAVIRUS

( H P V )

INFECTION

T h e r e

i s

a l w a y s

a

d e g r e e

o f

s u b j e c t i v i t y

i n

d i s -

t i n g u i s h i n g b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s f r o m

m i l d

d y s k a r y o s i s i n t h e

p r e s e n c e o f


e v i d e n c e o f

HPV

i n f e c t i o n

( f i g s

9 - 1 5 ) .

The

members

o f t h e

w o r k i n g

p a r t y

w e r e

a g r e e d , h o w e v e r , t h a t n o

c e l l w i t h

e v i d e n c e o f

HPV

i n f e c t i o n i s

n o r m a l , a n d

t h a t

n o s m e a r i n

w h i c h

t h e r e i s

e v i d e n c e

o f HPV

i n f e c t i o n

s h o u l d b e

r e p o r t e d

a s

n e g a t i v e

w h e t h e r o r

n o t

t h e r e

i s a

s u b s t a n t i a l

n u c l e a r


K o i l o c y t e s

f i g s 9 , 1 0 ,

a n d

1 3 )

a r e

r e g a r d e d

a s

p a t h o g n o m o n i c

o f

H P V i n f e c t i o n . 7

The

k o i l o c y t e

i s

c h a r a c t e r i s e d b y a

l a r g e ,

s h a r p l y

d e m a r c a t e d

p e r i n u c l e a r

h a l o

s u r r o u n d e d

b y

a

c o n d e n s e d


r i m .

G r o u p s o f

d y s k e r a t o t i c

c e l l s ,

o r

s i n g l e


c e l l s ,

r e

a l s o

f r e q u e n t l y p r e s e n t when

t h e r e

i s

HPV

i n f e c t i o n ,

b u t a r e

n o t

s p e c i f i c a n d may

b e

s e e n

i n

o t h e r

c i r c u m s t a n c e s . HPV

i n f e c t i o n i n

s q u a m o u s

e p i t h e l i u m

o f t e n

l e a d s t o b i - o r

m u l t i n u c l e a t i o n ;

a n d

i n

i m m a t u r e


s q u a m o u s e p i t h e l i u m t h e r e

may b e

n u c l e a r

p y k n o s i s r a t h e r t h a n

k o i l o c y t o s i s .

C e l l s i n

w h i c h

t h e r e i s

d y s k a r y o s i s , i n a d d i -

t i o n t o

c y t o p l a s m i c f e a t u r e s

o f HPV

i n f e c t i o n ,

s h o u l d b e

r e p o r t e d a c c o r d i n g t o

t h e

g r a d e

o f


r e g a r d l e s s o f

t h e


c h a n g e s . 8

A b n o r m a l l y

k e r a t i n i s e d

o r


s q u a m o u s

c e l l s w i t h

b l a n d ,

e l o n g a t e d ,

o r

o v a l

n u c l e i

may

f o r m

s h e e t s o f c e l l s w i t h

c h a r a c t e r -

i s t i c

s h a p e s s o m e t i m e s

t e r m e d

r a f t s ,

p e a r l s ,

o r

s p i k e s . I n

s p i k e s

t h e

c e l l s

f o r m a

c o n i c a l

s h a p e

( f i g

1 6 ) ;

i n r a f t s

t h e c e l l s a r e

o r i e n t a t e d

i n

t h e

l o n g i t u d i n a l

a x i s

o f

t h e

r a f t ,

a n d

i n

a

p e a r l ,

i n

t h e p l a n e

o f

t h e

m a r g i n o f t h e

w h o r l

( f i g

1 7 ) .

S m e a r s

c o n t a i n i n g

s q u a m e s

w i t h

t h e s e

c h a r a c t e r i s t i c s

s h o u l d

b e e x a m i n e d

w i t h

p a r -

t i c u l a r

c a r e ,

b u t

i n t h e a b s e n c e

o f

n u c l e i

4 8 4


5/12

G u i d e l i n e s

o n b o r d e r l i n e

n u c l e a r c h a n g e s i n c e r v i c a l

s m e a r s : t h e i r r e c o g n i t i o n a n d m a n a g e m e n t

w h i c h a r e d i s o r d e r l y ,

e n l a r g e d , a n d

i r r e g u l a r

a n d

w h i c h r e p r e s e n t k e r a t i n i s e d


c e l l s ( f i g

1 8 ) t h e y

c a n

b e r e p o r t e d a s n e g a t i v e .

A l t h o u g h t h e

c e l l s may

o v e r l i e

a

more

s e r i o u s

a b n o r m a l i t y ,

t h i s

i s

n o t

a l w a y s

t h e c a s e , a n d

t h i s p o s s i b i l i t y s h o u l d

n o t i n f l u e n c e

t h e

p a t -

t e r n o f

r e p o r t i n g .

N or s h o u l d

t h e s e c h a n g e s

b e c o n f u s e d

w i t h

t h e more

w i d e s p r e a d

c h a n g e s s e e n

i n

a t r o p h i c

s m e a r s ( f i g

1 9 ) .

I n

a

s c r e e n i n g

s m e a r

a n u c l e a t e

s q u a m e s

demand

c a r e f u l

e v a l u a t i o n ,

b u t

i n t h e a b s e n c e

o f a n y o t h e r a b n o r m a l i t y

s u c h s me a r s

a r e n e g -

a t i v e . I n

a g y n a e c o l o g i c a l l y

i n d i c a t e d s m e a r ,

s u c h a s f r o m

a

p r o l a p s e ,

a n u c l e a t e

s q u a m e s

s h o u l d b e

commented

o n b u t

s h o u l d n o t a l t e r

t h e

c l a s s i f i c a t i o n o f n e g a t i v e .

The c e l l s

a r e

i n d i c a t i v e o f

h y p e r k e r a t o s i s . They

may

f o r m

s h e e t s a n d

c l u s t e r s w h i c h s t a i n v e r y v a r i a b l y

f i g s

2 0

a n d

2 1 ) .

B o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s

s h o u l d

b e

r e p o r t e d

i n c e l l s

w i t h HPV r e l a t e d

c h a n g e s

o n l y i n

t h e

f o l l o w i n g c i r c u m s t a n c e s :

*

when

k o i l o c y t e s s h o w

m i l d e r n u c l e a r

c h a n g e s

t h a n

t h o s e

r e q u i r e d

f o r

a

d i a g n o s i s

o f

m i l d d y s k a r y o s i s

( f i g s 1 3 - 1 5 )

*

when

t h e r e a r e

s m a l l


c e l l s ,

o f t e n

a r r a n g e d

i n

g r o u p s ,

w h i c h h a v e

v a r i a b l e

n u c l e a r

e n l a r g e m e n t

w i t h

i n c r e a s e d

n u c l e a r :


r a t i o s

a n d

c o n d e n s e d n u c l e a r

c h r o m a t i n

( f i g 1 2 )

( 2 )

BORDERLINE

NUCLEAR

CHANGES IN

THE

P R ES EN CE O F

INFLAMMATION

The f e a t u r e s

d e s c r i b e d

b e l o w

a p p l y

t o

a l l

f o r m s

o f i n f l a m m a t i o n r e g a r d l e s s

o f

t h e

i n f e c t -

i n g

o r g a n i s m

a n d

w h e t h e r a n i n f e c t i n g

o r g a n -

i s m c a n

b e

i d e n t i f i e d .

S m e a r s

i n

w h i c h

t h e r e

i s

s e v e r e

i n f l a m m a -

t o r y

e p i t h e l i a l

c h a n g e ( n o t

s i m p l y

a

p o l y m o r -

p h o n u c l e a r

e x u d a t e ) ,

b u t

i n

w h i c h

no

s p e c i f i c

o r g a n i s m

c a n

b e

i d e n t i f i e d ,

s h o u l d

b e

r e p e a t e d

o n l y

when t h e s m e a r

i s

u n s a t i s f a c -

t o r y ,

s h o w s

b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s ,

o r

c o n t a i n s

c l e a r l y d y s k a r y o t i c

c e l l s .

S e v e r e

i n f l a m m a t o r y

c h a n g e s

d o

n o t

p r e c l u d e

t h e

p r e s e n c e

o f


S m e a r s

i n w h i c h t h e r e

i s


e p i t h e l i a l

c h a n g e may

b e

r e p o r t e d

a s n o r m a l

o r

n e g a t i v e ,

p r o v i d i n g

t h a t t h e

smear

i s

s a t i s -

f a c t o r y

f o r

i n t e r p r e t a t i o n .

S m e a r s

s h o u l d

n o t

b e

r e p o r t e d

a s

s h o w i n g

b o r d e r l i n e n u c l e a r

c h a n g e s

j u s t

b e c a u s e

a

s p e -

c i f i c

o r g a n i s m ,

s u c h a s

t r i c h o m o n a s ,

i s

p r e s e n t

i f

t h e r e

a r e no


f e a t u r e s

w a r r a n t i n g

t h i s

d e s c r i p t i o n .

N or

s h o u l d a s m e a r

b e

r e p e a t e d

s i m p l y

b e c a u s e a

s p e c i f i c o r g a n i s m

h a s b e e n i d e n t i f i e d .

I t i s

a c c e p t a b l e

t o

r e p o r t

t h e

p r e s e n c e

o f t h e

o r g a n i s m

w i t h o u t

a s k i n g

f o r

a

r e p e a t

s m e a r .

I f

t h e

s m e a r

c a n n o t

b e

i n t e r p r e t e d

b e c a u s e

o f a

h e a v y

i n f l a m m a t o r y e x u d a t e ,

i t s h o u l d

b e

r e p o r t e d a s u n s a t i s f a c t o r y

a n d

n o t

a s

s h o w i n g

b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s .

W h e n

t h e r e

i s a

h e a v y

t r i c h o m o n a l

i n f e c -

t i o n

i n a n o t h e r w i s e n o r m a l

f o l l o w

u p

s m e a r

a f t e r

i d e n t i f i c a t i o n

o f


i t

s h o u l d

n o t b e

r e g a r d e d

a s

n e g a t i v e

i n

t e r m s

o f r e t u r n -

i n g

t h e

p a t i e n t

t o

r o u t i n e r e - c a l l

e v e n when

t h e

s m e a r l o o k s

s a t i s f a c t o r y :

d i f f i c u l t i e s

may

b e

e x p e r i e n c e d

i n

i d e n t i f y i n g p e r s i s t e n t d y s -

k a r y o s i s

i n

s u c h

c i r c u m s t a n c e s .

I n f l a m m a t o r y

a n d b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s

may i n v o l v e

m a t u r e s q u a m o u s

c e l l s

( a s

d e s c r i b e d a b o v e )


c e l l s ,

o r

e n d o c e r v i c a l

c e l l s . T h e s e

l a s t

t w o

w i l l b e

c o n -

s i d e r e d

b e l o w .

i ) M e t a p l a s t i c

c e l l s

A

w i d e r r a n g e o f

m o r p h o l o g i c a l

f e a t u r e s

i s

a c c e p t a b l e a s

n o r m a l

i n

i m m a t u r e

s q u a m o u s

m e t a p l a s i a t h a n

i t w o u l d

b e

i n

m a t u r e

s q u a m e s o r


c e l l s

b e c a u s e o f

t h e

u n d e r l y i n g

r a n g e

o f

m a t u r a t i o n p r e s e n t

i n t h i s

c e l l t y p e .

O c c a s i o n a l l y i t

may b e d i f f i c u l t ,

p a r t i c u l a r l y

when

i n f l a m m a t i o n i s p r e s e n t ,

t o d e t e r m i n e

w h e t h e r

c e l l s

a r e g l a n d u l a r

o r

a r e


s q u a m e s

( f i g 2 2 ) . I n t h e se

c i r c u m s t a n c e s

i t i s

more

i m p o r t a n t

t o

e v a l u a t e

t h e n u c l e i

a n d

t o

e n s u r e

t h a t

t h e y

a r e

n o r m a l

t h a n t o

d e t e r m i n e

t h e t y p e

o f

c e l l

( f i g s

2 3

a n d

2 4 )

T h e f o l l o w i n g p o i n t e r s

may

b e

h e l p f u l

i n

r e c o g n i s i n g

t h o s e

c e l l u l a r

f e a t u r e s

w h i c h a r e

o f t e n s e e n

w i t h i n f l a m m a t i o n a n d

c a n

b e

d e s c r i b e d

a s

n e g a t i v e

o r

n o r m a l :

*

n u c l e a r e n l a r g e m e n t

w i t h n o r m a l

n u c l e a r :


r a t i o s ( f i g 2 5 )

*

a m i n o r

v a r i a t i o n

i n

n u c l e a r s h a p e

b u t

w i t h

s m o o t h

n u c l e a r

m e m b r a n e s ( f i g s

2 5

a n d

2 6 )

*

n u c l e a r

p y k n o s i s

o r k a r y o r r h e x i s ( f i g

2 7 )

*

t h e

p r e s e n c e

o f

n u c l e o l i w h i c h

d o n o t

h a v e

a n

i r r e g u l a r o u t l i n e

*

t h e


o f

c h r o m a t i n

u n d e r

t h e

n u c l e a r

membrane ( f i g 2 6 )

*

b i - o r

m u l t i n u c l e a t i o n

( f i g s

2 8 a n d

2 9 )

*

i n t r a c y t o p l a s m i c

p o l y m o r p h s

f i g

3 0 )

*

i n c r e a s e d

d e n s i t y

o f


s t a i n i n g

*

m e t a c h r o m a t i c


s t a i n i n g

*

p u l l e d

o u t

s t r a n d s

o f

c y t o p l a s m ,

s o - c a l l e d

s p i d e r

c e l l s f i g 3 1 )

M e t a p l a s t i c

c e l l s

s h o u l d b e

d e s c r i b e d

a s

s h o w i n g

b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s o n l y

when t h e

c y t o l o g i s t

i s

u n a b l e t o

make t h e

d i s -

t i n c t i o n s

l i s t e d

a b o v e

f i g

3 2 ) .

T h i s i s

u s u a l l y

w h e n :

*

t h e r e

i s a n

i n c r e a s e

i n t h e

n u c l e a r : c y t o p l a s -

m i c

r a t i o

i n t h e

a b s e n c e

o f

s i g n s

o f c e l l u l a r

d e g e n e r a t i o n

o r o v e r t


*

m i l d h y p e r c h r o m a s i a

o c c u r s

i n

e n l a r g e d

n u c l e i

*

t h e c h r o m a t i n

p a t t e r n

i s

c o a r s e n e d

s l i g h t l y .

The

p r e s e n c e

o f

a

s m o o t h

o r

o n l y

m i n i -

m a l l y

i r r e g u l a r

n u c l e a r

membrane may

b e

h e l p f u l

i n

d i s t i n g u i s h i n g

b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s

f r o m

m i l d


a l t h o u g h

i t s

p r e s e n c e

d o e s n o t

p r e c l u d e


A

s i m p l e

f o l d

i n

t h e

n u c l e u s

d o e s

n o t ,

i n

t h e

o p i n i o n

o f

t h e

w o r k i n g

p a r t y ,

w a r r a n t a

d i a g -

n o s i s

o f b o r d e r l i n e

n u c l e a r c h a n g e .

M a t u r e s q u a m e s ,

w h i c h

may

o r i g i n a t e

f r o m

e i t h e r n a t i v e

o r


s q u a m o u s

e p i t h e -

l i u m , may

a l s o

s h o w

b o r d e r l i n e

n u c l e a r

c h a n g e s .

T h e s e

may

b e

a s s o c i a t e d

w i t h


n u c l e a r

c h a n g e s

a n d

a r e i d e n t i -

f i e d

u s i n g

t h e

same

d i a g n o s t i c

c r i t e r i a

a s t h o s e

g i v e n

a b o v e

f o r


s q u a m e s .

M e t a p l a s t i c

c e l l s i n

a

c e r v i c a l

s m e a r

a r e

u s u a l l y s q u a m o u s ,

b u t

i n

a

s m a l l number

o f

women, p a r t i c u l a r l y

t h o s e

w ho h a v e h a d

p r e v i o u s

t r e a t m e n t

o f

a

c e r v i c a l

a b n o r m a l i t y -

f o r

e x a m p l e ,

c o n e

b i o p s y ,

l a s e r

t h e r a p y , l o o p

e x c i s i o n ,

e t c - c o l u m n a r

c e l l

m e t a p l a s i a may

4 8 5


6/12

S I ;

rS

Mrb .

.

N

t t *

i g u r e 1 9 .

Normal

n e g a t i v e

a t r o p h i c

p o s t m e n o p a u s a l

s m e a r .

N o t e

t h e

c h a r a c t e r i s t i c

o r a n g e o p h i l i a

o f

t h e

c y t o p l a s m

i n t h i s

a t r o p h i c

s m e a r .

N o t e a l s o t h e

s m a l l ,

d e n s e , p y k n o t i c

n u c l e i .

T h e

n u c l e u s

i n

t h e

c e n t r a l c e l l

s h o w s

e a r l y

k a r y o r r h e x i s

w i t h

very

coarse

c h r o m a t i n

c l u m p i n g

9

\

F i g u r e

2 0 .

A n u c l e a t e s q u a m e s .

N o t e t h e

r e f r a c t i l e q u a l i t y

o f

t h e s e

c e l l s

w h i c h s h o w

a

t y p i c a l

y e l l o w - o r a n g e

s t a i n i n g

r e a c t i o n .

F i g u r e s

2 2 a n d 2 4

w e r e

r e p r o d u c e d w i t h

t h e

k i n d

p e r m i s s i o n

o f D r s L e s l e y

T u r n b u l l a n d P e t e r S m i t h ,

I n t e r a c t i v e D e s i g n s

L t d a n d

L i v e r p o o l

J o h n

M o o r e s


9

4 . .

g .;

.- -

.

F i g u r e

2 2 .

N e g a t i v e

s m e a r

s h o w i n g

i n f l a m m a t o r y c h a n g e .

S o m e v a r i a t i o n

i n n u c l e a r

s i z e

a n d

s h a p e

i s n o t e d b u t

c h r o m a t i n

i s

f i n e l y

d i v i d e d a n d t h e n u c l e a r m e m b r a n e s

r e m a i n

w e l l

d e f i n e d .

: . . . . . ;

4

v tLa v

+S

Awb

B . t

.

s

r

- r t i ;;;

w k s , .

. t ;

f t - 4

3

,,,

4,

::

j

0,.

. .

. .

1

= i

F i g u r e

2 3 . B o r d e r l i n e n u c l e a r c h a n g e s . T h e s e c e l l s s h o w

v a r i a t i o n

i n n u c l e a r s i z e

a n d

s h a p e ,

i n d i s t i n c t n u c l e a r

b o r d e r s ,

and

s o m e

o f

t h e n u c l e o l i a r e

a n g u l a r .

T h e

c h r o m a t i n

i s ,

h o w e v e r , o n l y

f i n e l y g r a n u l a r .

T h e

s l i g h t

o p a c i t y o f

t h e i r


s t a i n i n g s u g g e s t s t h a t t h e y

a r e

i m m a t u r e


s q u a m o u s

c e l l s

r a t h e r

t h a n

e n d o c e r v i c a l c e l l s .

F i g u r e 2 4 . D y s k a r y o s i s

i n


s q u a m e s . M i l d a n d

m o d e r a t e d y s k a r y o s i s

i s

p r e s e n t . N o t e

t h a t

t w o o f t h e c e l l s

c o n t a i n

i n g e s t e d p o l y m o r p h s .

. . . c

-

* _ t

.

.4. 4 . .

k . ,

4 b ~ ~ ~ ~ ~

f

J o e

g

F i g u r e

2 5 .

N e g a t i v e

s m e a r

s h o w i n g


c h a n g e .

T h e s e

m e t a p l a s t i c s q u a m o u s

c e l l s

h a v e

e n l a r g e d

n u c l e i

b u t

t h e

n u c l e a r

o u t l i n e s

a r e

s m o o t h and t h e c h r o m a t i n ,

a l t h o u g h

s p e c k l e d ,

i s

e v e n l y

d i s t r i b u t e d . T h e

c y t o p l a s m

i s

s l i g h t l y o p a q u e

a n d

t h e r e a r e

c y t o p l a s m i c p r o j e c t i o n s .

N o t e

t h e

h a r d - e d g e d


v a c u o l e s w h i c h

may

c a u s e

i n d e n t a t i o n

o f

t h e

n u c l e a r o u t l i n e .

F i g u r e

2 6 .

N e g a t i v e

s m e a r

s h o w i n g

i n f l a m m a t o r y e p i t h e l i a l

c h a n g e .

T h e s e

m e t a p l a s t i c s q u a m e s

s h o w

m i l d v a r i a t i o n

i n

n u c l e a r

s i z e

a n d

s h a p e

w i t h

b i n u c l e a t i o n .

T h e

n u c l e a r

o u t l i n e s a r e

e n h a n c e d

b y


o f

t h e

c h r o m a t i n

b e n e a t h t h e

n u c l e a r

m e m b r a n e .

S m a l l

r o u n d

n u c l e o l i

( a

f e a t u r e o f

r e a c t i v e


c e l l s )

and

o c c a s i o n a l


v a c u o l e s

a r e

p r e s e n t .

0 .

Ww ,

1

s

. 0


7/12

p

. * ? ' ~ '

a

r

.4-S

t

t .

~

*

C

F i g u r e

2 7 . P y k n o s i s

a n d k a r y o r r h e x i s .

T h e

c e l l m a r k e d

b y

t h e s m a l l

a r r o w h a s

t h e d e n s e

f e a t u r e l e s s

n u c l e u s

t y p i c a l o f

p y k n o s i s .

I n

t h e c e l l m a r k e d

b y t h e

b r o a d

arrow t h e n u c l e u s

h a s

d i s i n t e g r a t e d

t o f o r m

d e n s e , coarse

n u c l e a r f r a g m e n t s .

T h i s i s k a r y o r r h e x i s .

F i g u r e

2 8 . N e g a t i v e

s m e a r

s h o w i n g

m u l t i n u c l e a t i o n ,

s e e n

i n t h e

a b s e n c e

o f o t h e r

f e a t u r e s o f HPV

i n f e c t i o n .

T h i s

i s

n o t

n e c e s s a r i l y d u e t o

HPV.

T h e

p r e s e n c e

o f


g l y c o g e n s h o u l d

n o t

b e

c o n f u s e d

w i t h a

p e r i n u c l e a r

h a l o .

0 - .

6 4

t -

.

. t

F i g u r e

2 9 .

N e g a t i v e

s m e a r s h o w i n g

m u l t i n u c l e a t i o n a l s o

i n


c e l l s .

I t

may

o c c u r

i n t h e p r e s e n c e

o r a b s e n c e o f

t y p i c a l

HPV c h a n g e s

i n t h e s q u a m o u s

c e l s .

...

. 4 .

' C 4

L F

-.

*..

S

F i g u r e 3 0 .

N e g a t i v e

s m e a r s h o w i n g


e p i t h e l i a l

c h a n g e . P o l y m o r p h s

h a v e

b e e n e n g u l f e d b y

t h i s c l u s t e r

o f

m e t a p l a s t i c c e l l s .

T h e r e

a r e

r e a c t i v e

c e l l u l a r

c h a n g e s

s i m i l a r

t o t h o s e

s e e n

i n

f i g

2 6 .

f

borderline nuclear changes in cervical semears

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