KolejkediamanUTHM/permohonan/01-2007/pindaan-2

BORANG PERMOHONAN MENGHUNI KOLEJ KEDIAMAN UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIASemester________ sesi ________Syarat-syarat permohonan ; i) Permohonan adalah terhad kepada 1 ( satu ) kolej kediaman sahaja. Tandakan ( X ) pada kolej kediaman yang dipilih. ii ) Borang permohonan perlu diisi dengan lengkap. iii ) Permohonan perlu dihantar ke Pejabat Kolej Kediaman yang dipohon. iv ) Borang permohonan hendaklah sampai sebelum atau selewat-lewatnya pada tarikh tutup permohonan.

Sila lekatkan gambar terkini berukuran pasport

KOLEJ KEDIAMAN YANG DIPOHONKOLEJ KEDIAMAN TUN FATIMAH KOLEJ KEDIAMAN PERWIRA KOLEJ KEDIAMAN TUN DR.ISMAIL KOLEJ KEDIAMAN MELEWAR KOLEJ KEDIAMAN TUN SYED NASIR

MAKLUMAT PEMOHON Nama : ... No.Kad Pengenalan : No.Matrik : ..... Umur : ..............tahun Agama : ................... Keturunan : ..................................... Taraf Perkahwinan : ................................... Jantina : Perempuan/ Lelaki *

Keputusan Akademik Semasa : CGPA : ........................ GPA :..................................... Alamat Tetap :.................................................................................................... ....................................................................................................................... No. Telefon : ............................... No. Telefon Bimbit : ........................................... Alamat Semasa : ( Sila nyatakan No. Bilik dan kolej kediaman jika anda menghuni Kolej Kediaman sekarang) ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Nama Bapa/Penjaga/Suami/isteri : ........................................................................... Alamat : ........................................................................................................... ....................................................................................................................... * Potong yang tidak berkenaan

SEBAB SEBAB INGIN MENGHUNI KOLEJ KEDIAMAN( Sila kepilkan salinan surat pengesahan doktor jika alasan kesihatan )

1) 2) 3)

PERJANJIAN SETUJU TERIMA TAWARAN MENGHUNI KOLEJ KEDIAMAN Sesi ......................

4) Bahawasanya saya ...................................................No.Matrik :......................No.Kad . Pengenalan :................................... dengan ini bersetuju untuk menerima tawaran Kolej 5) Kediaman, Universiti Tun Hussein Onn Malaysia ( UTHM ) untuk menghuni Kolej Kediaman, UTHM bagi tempoh satu ( 1 ) sesi, berkuatkuasa mulai tarikh sesi pengajiian Universiti dan berjanji akan mematuhi syarat syarat seperti berikut :

KEGIATAN KO-KURIKULUM SESI 2007 / 2008 1) Mematuhi peraturan-peraturan sebagaimana tertakluk di bawah AktaUniversiti dan Kolej Universiti 1971 (pindaan) 1996, kaedah ( Tatatertib A ) Keahlian Pelajar / Persatuan / Sukan / Jawatankuasa kelab ) KUiTTHO 2001 dan segala peraturan-peraturan Kolej Kediaman yang berkuatkuasa dan segala peraturan serta arahan yang akan dikeluarkan dari masa ke semasa.

Keahlian

Jawatan

Sesi

Pengesahan

1) 2) 3) 4) 5)

2) 3)

.........................

Memberi kerjasama dan komitmen dalam semua aktiviti Kolej Kediaman.

Bersetuju untuk menjelaskan segala pembayaran yuran Kolej Kediaman dan apa-apa bayaran ........................ ................. ......................... ......................... yang kena dibayar oleh saya sepanjang tempoh saya menghuni Kolej Kediaman.

........................

.................

.........................

......................... ........................ ................. ......................... 4) Sekiranya permohonan saya diluluskan, saya bersetuju bahawa yuran Kolej ......................... ........................ saya diarahkan keluar dari Kolej Kediaman di dalam tempoh tersebut atau ................. .........................Kediaman atas sebab tindakan tatatertib sebagaimana Pekeliling Bendahari Bil 7/2003, Peraturan Pembayaran Pelajar. ......................... ........................ Kediaman saya tidak akan dikembalikan sekiranya saya keluar daripada Kolej

.................

.........................

B ) Kegiatan * Pekeliling Bendahari Bil.7/2003 Peraturan Pembayaran Pelajar Yang DihadiriPerkara / Aktiviti Nama Program 6.1 Penarikan Diri dari Asrama Semasa Pengajian Anjuran Jawatan

Pengesahan

1) 2) 3) 4) 5)

6.1.1 Pelajar ................................ yang berhenti atau menarik diri dari mendiami asrama dikehendaki .................. ................. .......................

menjelaskan pembayaran yuran asrama sepenuhnya.Sebaliknya pelajar yang telah menjelaskan bayaran di atas tidak berhak menuntut ................................ .................. ................. ....................... pemulangan. 6.1.2 Pelajar .................. ................. ....................... ................................ yang mendiami asrama semasa cuti juga tertakluk kepada Peraturan 6.1.1

................................5)

Bersetuju untuk menanggung apa-apa tuntutan gantirugi atau apa-apa penalti yang dikenakan ke atas saya sekiranya saya melanggar mana-mana peraturan Kolej ................................ .................. ................. ....................... Kediaman.

..................

.................

.......................

Sila dapatkan pengesahan daripada Pejabattanggungan / Kelab /Jawatankuasa masing -atas apa jua 6) Bersetuju untuk melepaskan Persatuan terhadap pihak Kolej Kediaman masing tuntutan yang berpunca daripada kecuaian diri saya sendiri.Yang benar, Tandatangan pelajar Tarikh : ...................................... : ......................................

SEMAKAN PERILAKU PELAJAR

MUKA SURAT INI UNTUK KEGUNAAN PEJABAT KOLEJ KEDIAMAN SAHAJA

Disiplin Pelajar

Tidak Pernah dikenakan Tindakan Tatatertib

KEPUTUSAN PERMOHONANPernah dikenakan Tindakan Tatatertib Kesalahan : ........................................................................

Status Permohonan

Diluluskan

No. Bilik

Tidak Diluluskan Catatan : ........................................................................... ...........................................................................

Disahkan oleh : ............................. Pengetua/Pen.Pengurus Asrama

.................Tarikh