PERNIAGAAN/INDUSTRI YANG DIUSAHAKAN: PENGAKUAN PEMOHON: SAYA MENGAKU BAHAWA SESUNGGUHNYA SEMUA KENYATAAN SAYA DI ATAS ADALAH BENAR DAN BETUL. TANDATANGAN PEMOHON: Tarikh: PENGAKUAN PENGARAH/KETUA JABATAN/USAHAWAN: SAYA TELAH MENELITI SEMUA BUTIR DI ATAS DAN SAYA PERAKUKAN SEMUANYA BENAR. SAYA MENYOKONG/TIDAK MENYOKONG* PERMOHONAN INI DAN AKAN MEMBAYAR/TIDAK AKAN MEMBAYAR* SEMUA BAYARAN YANG DIKENAKAN. * Potong yang tidak berkenaan Cop Rasmi: TANDATANGAN:

Tarikh:

BORANG PERMOHONAN KURSUS (BORANG FOTOSTAT DITERIMA)

TAJUK KURSUS: TARIKH: TEMPAT:

NAMA PEMOHON (SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN)

UMUR JANTINA STATUS KAHWIN

( ) Lelaki ( ) Bujang

( ) Perempuan ( ) Berkahwin

( ) Ibu Tunggal

ALAMAT RUMAH

NO. KAD PENGENALAN BARU

KELULUSAN AKADEMIK TERTINGGI

KATEGORI PEMOHON

( ) USAHAWAN ( ) AGENSI

( ) SWASTA ( ) MARDI

( ) A/BANGSA ( ) AWAM

PEKERJAAN SEKARANG

TELEFON PEJABAT NO. FAKS TELEFON RUMAH TELEFON BIMBIT E-MAIL

ALAMAT PEJABAT/ MAJIKAN u.p.

TEL. MAJIKAN(PEMBAYAR) & SAMB.

PERHATIAN:

SETIAP BORANG PERMOHONAN YANG

TELAH LENGKAP DIISI HENDAKLAH

DIKEMBALIKAN KE ALAMAT PEJABAT

PROGRAM KURSUS & LATIHAN

TEKNIKAL MARDI

INSTITUT PENYELIDIKAN DAN KEMAJUAN PERTANIAN MALAYSIA

PUSAT PERKHIDMATAN TEKNIKAL

Borang TS/P01(1)