borang permohonan jawatan kkm sm1-99 pin 1-2001
TRANSCRIPT
. t .o
fq
'F.r
PERCUMAKKM.SM- l/99.Pin. l/200 I
NAMAJAWATAN:
KERAJAAN MALAYSIA
PERMOHONAN JAWATANKEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
LEKATKANGAMBAR
. Akuan Terima
NAMA PENUH :
NO. KAD PENGENALAN BARU
- frlNO, KAD PENGENALAN LAMA
l. sila baca panduan yang disediakan dengan teliti sebelum mengisi borang,
2. Pemohon boleh memohon sebanyak lima jawatan dengan menggunakan satu borang.
Pegawai yang se-dang berkhidmat dalam sektor awam mestilah membuat permohonan3. melalui Ketua Jabatan mengikut Perintah Am 2l Bab A. Sita lampiikan salinan
Kenyataan Perkhidmatan yang kemaskini dan Laporan Penilaian Prestasi Tahunan .
4. Salinan sijil dan dokumen perlu disertakan.
5. Pemohon yang layak dipanggil temuduga saha.ia akan dihubungi.
6. Segala perbelanjaan berhubung dengan permohonan dan temuduga ini tidak akanditanggung oleh Kerajaan.
al
- tr{
2
NO. KAD PENGENALAN BARU NO KAD PENGENALAN LAMA
n-rmn t]f rrrn
NAMA PENUH (sepe.ti dalam Kad
TELEFoN (Pei) Kod fTn(Rumah) [_T_n
samb. TfTn
puSAT TEMUDUGA yANG DtptLtH Kod Bandar Temudusa t]]
TARIKH LAHIR
3
6
I{ATIA JAWATAN
(D
(iD
(iii)
(iv)
(v)
BUTIR PERIBADI
JANTINA Laki-laki m
TAalF PERKAHWINAN Belum Kahwin FTI Bertahwin FTI Janda En Duda En
Negeri/Daerah
KECAGATAN Cacat Anggota
(Nombor Pendaftaran)
Negeri/Daerah
m cacat Pengtihat.n FTl cacat Pendengaran m
Perempuan m
.,KETURUNAN .,"AGAMA
KEWARGANEGARAAN warganegara m Bukanwarganeguta FTI
TEMPAT LAHIR IBU TEMPAT LAHIR BAPA
LESEN MEMANDU (sertakan salinan Lesen)
A B1 82 B3 c U E EI E2 F \, H J K
F
.3.
KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH (sertakan Sal inan Si j i t )
PMR
SRP
TAHUN
PANGKAT [:]
Mata Pslajaran Kod Pangkat
E.Melayu
B.lnggeris
Sejarah
Geografi
Peng.Agama lslam .
Pendidikan lslam
l.Hisab Moden/Matematik
LHisab
Pelaiaran Perdagangan
Sains/Sains Paduan
Sains Pertanian
Sains Rumahtangga
Lukisan
Seni Perusahaan
K.Hidup Bersepadu Pil.1
K.Hidup Bersepadu Pil.2
K.Hidup Bersepadu Pil.3
002
012
.o21
023
041
045
050nal
o52
055
062
072
091
082
076
077
078
B.Melayu
Kesusasleraan Melayu
Pendidrkan ls lam
Sejarah
Geografi
B. lngger is
Matematik
Matematik Tambahan
Sains
Sains Tambahan
Fizik
Kimia
Biologi
Perdagangan
Prinsip Akaun
Pendidikan Seni
Ujian Lisan (BM)
PEPERIKSAAN TAMBAHAN BAHASA MELAYU (S.A.P} ( Sertakan salinan sijit )
Tahun
Angka Giliran
Pangkat Bahasa Melayu
Ujian Lisan Lurus l--l-z-lcrs"t
PERSEKOLAHAN (Senaraikan nim?-rim.r sekolah bantuan penuh Ksraiaan sahaja)
TAHUN STPM T,N TAHUNt----i-------l
-srP trt -l
[l-rTlHSC f3l-_l
Angka Gi l t ran :
Mata Petaiaran I Kod
Pengajian Am
B.Melayu
Engl ish
B.Arab
Syar iah
Usul luddin
Sejarah
Geografi
Ekonomi
Matematik A
Math.Laniutan A
Fizik
Kimia
Biologi
Lukisan
Perakaunan
900
910
920
913
930
931
940
942
944
950
952
960
t,02
964
970
948
Da ria h/Tingkatan
yang terakhir
KELAYAKAN DARIPADA BADAN.BADAN PROFESIONAUIKTISAS DAN SIJIL.SIJIL LAIN
Nama Lembaga/Badan/Sijil/Peperiksaan Tarikh menjadi ahli/
Tarikh Peperiksaan
(
12
13
KEDERASAN MENAIP ( Sertakan salinan sij i l menaip / komputer )
Dari naskah bertulis
PENGETAHUAN BAHASA
p.s.m Dari naskah bertaip
Pertuturan Tulisan
PEKERJAAN SEKARANG ( Kerajaan atau Swasta )
Nama Jawatan : ..
Nama Majikan :
Gred Gaji
Gaii Bulanan RM
Alamat MaJlkan :
Tarikh mula bekeriaHari Bulan Tahun
JIKA PEMOHON SEDANG BERKHIDMAT DENGAN KERAJAAN (Sertakan Kenyataan Perkhidmatan dan Laporan Nilaian Prestasi)
Tarikh dilantik ke jawatan sekarang
Tarikh disahkan dalam.iawatan sekarang
Taraf Jawatan: Tetap n-ilsementara fTtlKontrak fTSl
Sandaran/Sangkut
Sambilan
14 PENGALAMAN PEKERJAAN (Selain dari jawatan di para (13) samada Kerajaan atau Swasta )
Pekerjaan Maiikan Dari Hingga
BEKAS TENTERA/BEKAS POLIS ( Sertakan Buku Tamat Perkhidmatan yang lengkap )
Bekas rentera |--fil Bekas Polis TTtl Menerima Pencen
No. Serial
PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengakui bahawa maklumat yang saya berikan di dalam borang ini adalah benar dan saya memahami bahawa sekiranya
maklumat ini didapati oalsu, permohonan saya akan terbatal dan jika saya telah ditawarkan perkhidmatan saya akan ditamatkanserta merta.
15
16
I
Garispanduan Untuk Calon
Panduan Umum
i.. Semua maklumat yang diisi dalam borang irri hendaklah ditulis dengan HURUFBESAR.
ii. Sila tandakan (/) di petak yang berkerraan.
iii. Hanya borang permohonan yang diisi detrgan lengkap dan ditandatangani serta mematulritarikh tutup iklan yang diterirna daripada petnohon yang berkelayakan sahaja akandidaftarkan.
Panduan lllengisi Borang Pernrohona
l. Pemohon dikehendaki mengisi nornbor kad pengenalan baru dan lama.
2. Pemohon dikehendaki rnengisi narna jawatan yang dipohon dengan jelas.
3. Pemolron dikelrendaki mengisi narna penuh seperti dalarn kad pengenalan.
4. Pemohon dikehendaki menggunakarr alamat surat menyurat dan poskod, nombor telefonyang terkini dan pusat temuduga yang dipilih. Kod bandar di mana pemohon inginditemuduga seperti berikut :-
Itandar Kod IJandar Kod Bandar KodKuala Lumpur
lpoh
Pulau Pinang
Alor Setar
Kangar
Kota Bharu
Kuala Terengganu
Kuantan
Seremban
Bandar Melaka
Jolror Bahru
OI
02
03
04
05
06
07
08
09
t0
t l
Kota Krnabalu
Tawau
Sandakan
Labuan
Kerringau
Kudat
Beaufort
Kota Belud
Senrporrra
Ranau
Lahad Datu
zl
22
23
24
25
26
27
28
29
30
3l
Kuchrng
Kota Samarahan
SriAman
Sibu
Sarikei
Kapit
Bintulu
Miri
Limbang
) l
54
56
58
60
6l
62
63
65
Penrolron hendaklah rnerryatakan tarikh lahir dan tempat lahir.
Pemohon dikehendaki rnengisi butir-butir peribadi seperti jantina, taraf perkahwinan,keturunin, agama, kewarganegaraan, ternpat lahir ibu/bapa dan kecacatan fizikalsekiranya berkenaan.
5.
6.
lv I
l1
7. Pemohon dikehendaki mengisi lesen memandu jika ada'
8. Keputusan peperiksaan sekotalr hendaklah disertakan dengan salinan yang diakui sah.
(a) Isi butir-butir keputusan peperiksaan dengan lengkap seperti siji l yang diperolehi.
(b) Tandakan ( / ) di petak yang disediakan bagi jenis peperiksaan yang diambilserta isikan tahun peperiksaan dan pangkat. Jika kelulusan yang diperolehi tidakdisenaraikan pemohon dikehendaki menulis nama peperiksaan dan pangkatnya di
:,, ruang yang disediakan.
:,, (c) lsikan keputusan mata pelajaran yang lulus sahaja di ruangan berkenaan. Jikamata pelajaran yang diperolehi tidak terdapat pada senarai, pemohon dikehendakimenulis mata pelajaran dan keputusan di ruangan yang disediakan. Janganmeminda atau memotong mata pelajaran yang sedia ada di dalam borang.
(d) Pemohon yang lulus ujian lisan Bahasa Melayu dalam Peperiksaan SPMhendaklah mencatatkan perkataan "LULUS" di ruangan berkenaan danperkataan "GAGAL" sekiranya gagal.
g. Pemohon dikehendaki mengisi butir-butir mengenai Peperiksaan tambahan Bahasa
i.. Melayu (S.A.P). ( Sila sertakan salinan keputusan berkenaan yang diakui sah).
Penuh Kerajaan yang pernah dimasuki'
l l. Sila sertakan salinan bukti kelayakan daripada Badan-badan Profesional/lklrtisas danSijil-siji l lain (termasuk peperiksaan Jabatan/Peperiksaan Khas). Bagi kelulusanPeperiksaan Khas, pastikan kelulusan itu dicatatkan pada Kenyataan Perkhidmatan,
lZ, Bagi pemohon berkebolehan menaip, dan ada kemahiran komputer hendaklalrdikemukakan salinan siji l yang diakui sah. Nyatakan juga kemahiran dari segipengetahuan bahasa.
13. Pemohon dikehendaki menyatakan butir-butir jawatan sekarang (samada Kerajaan atauswasta) di borang. Bagi pemohon yang sedang berkhidmat dalam PerkhidmatanAwam/Badan Berkanun/Pihak Berkuasa Tempatan hendaklah menyatakan maklumatpekerjaan tersebut dan permohonan hendaklah melalui Ketua Jabatan denganmelampirkan Kenyataan Perkhidmatan yang kemaskini, Laporan Nilaian Prestasi danLaporan Pengisytiharan Harta yan g d i I u I uskan'
14. Senaraikan pengalaman pekerjaan selain darijawatan sekarang.
15. Ruangan ini hanya perlu diisi oleh calon-calon bekas tentera. Sila sertakan Buku TamatPerkhidmatan yang lengkaP.
: . 16. Pastikan ruangan pengakuan pemohon ditandatangani dan isikan tarikh serta nombor
.i kad pengenalan sebetum menghantar borang permohonan,