borang-pendaftaran-beasiswa

Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Beasiswa PPA atau BBP-PPA

Kepada Yth, Bapak Rektor Universitas Lampungc.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan AlumniJln. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.1 Gedung Meneng,Bandar Lampung

Dengan hormat,

Saya, mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan

di bawah ini :

1. Nama : ..................................................................................

2. NPM : ..................................................................................

3. Jurusan/PS : ..................................................................................

4. IPK s/d Semester Genap 2013/2014 : .........5. IPK s/d Semester Ganjil 2014/2015 : .6. Telpon/HP : ..................................................................................

7. Tempat/tanggal lahir : ....

8. Alamat rumah ;

.

9. No. Rekening Bank BNI: 10.Nama orang tua : ..........

11.Pekerjaan orang tua : ......

12.Penghasilan orang tua per bulan : Rp.

13.Jumlah tanggungan : .... orang

Memohon dipertimbangkan untuk mendapat beasiswa..karena

..

Atas perhatian dan bantuan Bapak, Saya haturkan terima kasih.

Bandar Lampung,

(.)NPM.

Diisi Panitia

FORMULIR PENDAFTARANBEASISWA PPA DAN BBP-PPA FP UNILA TAHUN 2015

(diisi dengan huruf kapital )

1. PPA : 2. BBP-PPA :

I. DATA DIRI :

a. Nama lengkap :

b. NPM :

c. Jurusan :

Kode Jurusan :

d. Jenjang Pendidikan : S1 . Kode jenjang pendidikan :

e. Jenis Kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan)

f. Agama : (1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)

g. Tempat/Tgl Lahir :

h. Alamat Rumah: :

i Kode Pos : : Telepon/HP :

j. Pekerjaan orang tua :

Kode pekerjaan orang tua :

k. Nomor Rekening Bank BNI :

II. PRESTASI PENDIDIKAN :

a. IPK s/d Semester Genap 2013/2014 :

b. IPK s/d Semester Ganjil 2014/2015 :

III. PENGALAMAN SEBAGAI ASISTEN DOSEN DALAM KULIAH ATAU PRAKTIKUM

Nama Mata Kulaih : 1.

2.

3.

IV. PERANAN DALAM ORGANISASI KEMAHASISWAAN YANG SEDANG DIIKUTI :(Cukup satu dan pilih jabatan yang tertinggi)

1. Organisasi Tkt Universitas : atau Tkt Fakultas : atau Tkt Jurusan :

2. Nama Organisasi Kemahasiswaan :

3. Jabatan Dalam Organisasi :

a. Ketua/Pimpinanb. Wakil Ketua/Sekretaris/Bendaharac. Koordinator/Sekretaris Bidangd. Anggota Penguruse. Anggota Biasa/Kader

Pasfototerbaru3x4 cm

V. PRESTASI DAN KEAKTIFAN PADA KEGIATAN KOKURIKULER DAN EKSTRAKURIKULER :(Tuliskan dua kegiatan selama kuliah dan pilih jabatan yang tertinggi) pada dua tahun terakhir

1. Peran dalam kepanitiaan

a. Nama Kegiatan ............................................................ ...........................................................

Jabatan : Ketua/Koordinator , Wakil Ketua/Sekretaris/Bendahara , Anggota

b. Nama Kegiatan

Jabatan : Ketua/Koordinator , Wakil Ketua/Sekretaris/Bendahara , Anggota

2. Keikutsertaan dalam kegiatan Nasional/Internasional (termasuk yg lolos didanai Dikti)

a. Nama Kegiatan .............................................................................................. ........................

Jenis : Perseorangan atau Kelompok

b. Nama Kegiatan

Jenis : Perseorangan atau Kelompok

3. Prestasi dalam Kejuaraan Tingkat Nasional/Provinsi/Kabupaten(Kota)

a. Nama Kegiatan Tingkat Nasional.................................................................. ....................

........................................................................................................................ ...................

Peraih Juara : Juara I , Juara II , Juara III

b. Nama Kegiatan Tingkat Provinsi................................................................... .......................

................................................................................................................. ............................


c. Nama Kegiatan Tingkat Kabupaten/Kota........................................................................ ......

.......................................................................................... ....................................................


VI. KELUARGA

a. Nama Ayah/Wali: Usia : tahun

b. Nama Ibu : Usia : tahun

c. Jumlah anak dalam tanggungan : orang. Anak ke :

d. Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) : Rp.........................................

1). < Rp 500.000 2). 0,50 0,99 Juta 3). 1 1,99 Juta 4). 2 - 3 Juta 5). > 3 Juta)

Bandar Lampung, ............................................

meterai Rp 6.000,-

(.............................................................)nama lengkap pendaftar

Keterangan :

1. Semua data yang ditulis di atas harus ada bukti /dokumen yang telah dilegalisir oleh pejabatyang berwenang.

2. Hal-hal yang belum dimengerti dapat konsultasi dengan Tim Administrasi dan Scoring SeleksiBeasiswa PPA dan BBP-PPA di Kasubbag Kemahasiswaan dan Alumni FP Unila.

SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN DOKUMEN

Saya, mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan

di bawah ini :

Nama : ............................................................

NPM : ............................................................

Jurusan : ............................................................

Program Studi: .

Telpon/HP : ............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Transkrip atau KHS yang saya lampirkan sebagai persyaratan pengajuan

beasiswa sesuai dengan yang tertera dalam SIAKAD (bukan hasil scanning)

2. Semua dokumen yang dilampirkan sesuai dengan aslinya tidak dipalsukan

(bukan hasil scanning)

Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi akademik

yang ditetapkan oleh Pimpinan Fakultas atau Universitas Lampung.

Demikian surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,

Mengetahui: Yang menulis pernyataan,

An. DekanWakil Dekan III,

meterai Rp 6.000,-

Ir. Syahrio Tantalo Ys.,M.P. (.)NIP.19610606 1986 03 1 004 NPM.

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MENERIMA BEASISWA

Saya, Dosen Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan

di bawah ini :

Nama : ..................................................................................

NIP : ............................................................

Jurusan/PS : ..............................................................

Pangkat/Gol : ............................................................

Jabatan Fungsional : ..

menyatakan dengan sebenarnya sebagai Dosen Pembimbing Akademik bahwa

mahasiswa di bawah ini :

Nama : ..................................................................................

NPM : ............................................................

Jurusan/PS : ..............................................................

Semester : ............................................................

IPK s/d Semester Genap 2013/2014 : IPK s/d Semester Ganjil 2014/2015 :

Layak untuk menerima beasiswa pada tahun anggaran 2015.

Demikian surat keterangan ini saya tulis untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bandar Lampung,

Dosen Pembimbing Akademik,

(.)

NIP. .

SURAT KETERANGANNomor: /UN26/4/KM/2015

Dekan Fakultas Pertanian Universitas Lampung menerangkan bahwa:

Nama : .

NPM : .

Tempat/tanggal lahir : .

Alamat rumah : .

..

Telp.rumah : .

Adalah mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung yang terdaftar pada Semester

..Tahun Akademik 2014/2015 pada Jurusan/Program Studi

tidak sedang menerima atau diusulkan untuk beasiswa apapun.

Surat keterangan ini diterbitkan untuk keperluan .

Demikian surat keterangan ini diterbitkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Maret 2015An. DekanWakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni,

Ir. Syahrio Tantalo YS., M.P.NIP.19610606 1986 03 1 004

KODE BERKAS : BEASISWA PPA / BBP_PPA (....................)

FORM KEABSAHAN DAN KELENGKAPAN BERKASCALON PENERIMA BEASISWA PPA / BBP_PPA *) UNILA TAHUN 2015

Nama Mahasiswa : ...............................................................NPM : .............................................Prodi/Jurusan/Fakultas : .....................................................................................................Telpon/HP : ..............................................

No Berkas yang di Cek Keabsahan dan Kesesuaiannya Ada(S)

Ada(TS)

TdkAda

1 Surat Permohonan dan Formulir pendaftaran beasiswa yangbermaterai Rp 6.000,-

2 Foto Copy KTM yang telah dilegalisir oleh Kasubbag Kemahasiswaandan Alumni Faperta Unila.

3 Surat Keterangan tidak sedang menerima atau tidak sedang diusulkanBeasiswa lain dari Wakil Dekan III Faperta Unila

4 Transkrip akademik s.d. semester genap 2013/2014, yang telahditandatangani oleh Wakil Dekan I Faperta Unila

5 Transkrip akademik s.d. semester ganjil 2014/2015, yang telahditandatangani oleh Wakil Dekan I Faperta Unila6 Surat Keterangan Penghasilan orang tua

7Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir pihak berwenang,atau surat keterangan jumlah tanggungan keluarga darikelurahan/desa setempat

8 Surat Keterangan Kurang Mampu dari Lurah/Kepala Desa tempatorang tua berdomisili (khusus untuk jenis beasiswa BBP-PPA)

9 Surat Keterangan Rekomendasi layak menerima beasiswa dariPembimbing Akademik (PA)

10 Surat Pernyataan tentang keabsahan Dokumen permohonanBeasiswa yang bermaterai Rp6.000,-

11

Fotocopy rangkap 4 (empat) halaman depan Taplus atas namamahasiswa yang bersangkutan pada Bank BNI yang masihaktif/berlaku dan telah dilegalisir oleh Bank BNI.Catatan: Fotocopy harus terbaca dengan jelas terutama NomorRekening Taplus Bank BNI tersebut

12 Pas Foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar (hitam/putih)

13

Surat keterangan atau piagam sebagai asisten dosen kuliah/praktikumdari Fakultas atau Jurusan yang bersangkutan (maksimal 3 matakuliah) dilegalisir oleh Kasubbag Kemahasiswaan dan Alumni FPUnila

14

Piagam/ Sertifikat/ Surat Keputusan/ Surat Keterangan sebagaipengurus aktif (sebagai Ketua, Wk.Ketua/Sekretaris/Bendahara,koorndinator/sekretaris bidang, anggota pengurus, anggotabiasa/kader) dalam organisasi Kemahasiswaan Tingkat Universitas/Fakultas/Jurusan yang dibuat Pimpinan Lembaga Kemahasiswaanyang terkait dan dilegalisir oleh Kasubbag Kemahasiswaan danAlumni FP Unila

15

Piagam/ Sertifikat/ Surat Keputusan/ Surat Keterangan/Surat Tugassebagai bukti berperan sebagai Ketua/Koordinator /sekretarisbendahara/anggota dalam suatu kepanitiaan kegiatankemahasiswaan Tingkat Universitas/ Fakultas/Jurusan yang dibuatPimpinan Lembaga Kemahasiswaan yang terkait dan dilegalisir olehKasubbag Kemahasiswaan dan Alumni FP Unila.

16Piagam/Surat Tugas keikutsertaan kegiatan nasional/internasional(perorangan atau kelompok) yang dilegalisir KasubbagKemahasiswaan dan Alumni Faperta Unila

17

Piagam/Sertifikat Kejuaraan/ Prestasi ko/ekstra kurikuler terbaik yangpernah diraih (paling rendah peringkat ke-3 di tingkatnasional/provinsi/kabupaten/kota) selama berstatus sebagaimahasiswa yang dilegalisir oleh Kasubbag Kemahasiswaan danAlumni Faperta Unila

19

Piagam/ Sertifikat/ Surat Keputusan/ Surat Keterangan sebagaipengurus aktif/pernah aktif dalam Organisasi Kemahasiswaan danKepanitiaan Tingkat Universitas/ Fakultas/Jurusan yang dibuat ataudilegalisir Pimpinan Lembaga Kemahasiswaan yang terkait

Keterangan : (S = sesuai dan TS = tidak sesuai)

Bandar Lampung, .....................................2015Petugas Penerima/Evaluasi Berkas Mahasiswa Calon PenerimaBeasiswa PPA/BBP_PPA Beasiswa PPA/BBP_PPA

(.......................................................) (........................................................)NIP. NPM.

Informasi yang harus diketahui oleh mahasiswa pendaftar beasiswa PPA dan BBP-PPA

1. Lampiran Kode Jurusan, Pekerjaan Orang Tua dan Jenjang Studi :

Agribisnis 54201Agroteknologi 54211

Budidaya Perairan 54243Kehutanan 54251Peternakan 54231

Teknik Pertanian 41201Teknologi Hasil Pertanian 41231

PNS / Pegawai Negara 1Pegawai Swasta 2

Wiraswasta 3Anggota TNI/POLRI 4

Petani / Nelayan 5Lainnya 6

2. Di halaman depan Map harus dituliskan oleh mahasiswa yang bersangkutan yaitu:

1. Jenis Beasiswa : PPA atau BBP-PPA2. Nama Lengkap :3. NPM :4. Jurusan /Fakultas :5. Nomor Rekening Bank BNI yang aktif :6. Nomor HP yang aktif :

D1 1D2 2D3 3D4 4S1 5

borang-pendaftaran-beasiswa

Documents