Atlet Terbaik Universiti Atlet Terbaik UniversitiLelaki Wanita

KETERANGAN-KETERANGAN UNTUK MENGISI BORANG PENCALONAN

1. Semua ruang perlu diisi dengan terang dan jelas.

2. Setiap Universiti hanya dibenar mencalonkan seorang calon sahaja bagi setiap kategori.

3.

4.

5.

6.

7. Untuk maklumat lanjut, sila hubungi :

Kementerian Pendidikan Malaysia

MAJLIS SUKAN UNIVERSITI MALAYSIA

BORANG PENCALONANANUGERAH SUKAN MASUM 2018

BORANG-BORANG KATEGORI ANUGERAH DISERTAKAN

Borang-borang yang telah diisi dengan lengkap, hendaklah sampai ke alamat dibawah sebelum atau pada 22 Mac 2019 (Jumaat). Borang yang diterima lewat tidakdipertimbangkan untuk pencalonan.

Gambar calon berukuran pasport serta foto aksi calon dalam sukan hendaklahdisertakan bersama.

Semua Keputusan Jawatankuasa Pemilihan Anugerah Sukan MASUM 2018 adalahmuktamad.

Jalan P5/6, Presint 5

Email : 2013masum@gmail.com / miszhafeeza@gmail.comTel: 03 - 8870 6899/5185

Sila sertakan salinan sijil-siji/dokumen-dokumen dan surat tawaran daripadapersatuan/negeri/negara untuk menyokong pencalonan.

Wilayah Persekutuan Putrajaya

Majlis Sukan Universiti Malaysia (MASUM)

No. 2, Aras 2, Menara 2

Setiap Universiti dibenar menamakan seorang calon sahaja bagi setiap Kategori.

KATEGORI ANUGERAHTandakan (X) pada petak yang berkenaan

Atlet Terbaik Universiti Atlet Terbaik UniversitiLelaki Wanita

DIISI OLEH CALON

A. LATAR BELAKANG

1) Nama :

2) Tarikh Lahir : 3) Tempat lahir :

4) Umur : 5) No. K/P :

6) Universiti :

7) Kursus/Tahun Pengajian :

8) No. Matrik : 9) Sukan :

10) Fakulti :

11) :

12) : 13) E-mel :

Alamat Surat Menyurat

No. Telefon Bimbit

1

BORANG INDIVIDU III

MAJLIS SUKAN UNIVERSITI MALAYSIA

BORANG PENCALONANANUGERAH SUKAN MASUM 2018

Gambar (Passport)

(seperti di dalam kad pengenalan)

B. PENCAPAIAN CALON TAHUN 2018

BIL. PENCAPAIANNAMA PERTANDINGAN PERMAINAN/ PASUKAN (PINGAT,MASA YANG DICATAT, TINGGI, JAUH/MASA,

YANG DISERTAI ACARA YANG DISERTAI DIWAKILI MEMBAHARUI REKOD DAN LAIN-LAIN)

1. Peringkat Antarabangsa

2. Peringkat Kebangsaan

**Nota : Borang ini boleh dibuat salinan jika ruang tidak mencukupi.

TARIKH/TEMPAT

2

BIL. PENCAPAIANNAMA PERTANDINGAN PERMAINAN/ PASUKAN (PINGAT,MASA YANG DICATAT, TINGGI, JAUH/MASA,

YANG DISERTAI ACARA YANG DISERTAI DIWAKILI MEMBAHARUI REKOD DAN LAIN-LAIN)

3. Peringkat Negeri

4. Peringkat MASUM / KPT

**Nota : Borang ini boleh dibuat salinan jika ruang tidak mencukupi.

3

TARIKH/TEMPAT

DIISI OLEH PUSAT SUKAN

C. LAIN-LAIN

i) Pernahkah beliau dicalonkan merebut sebarang Anugerah Sukan?

Ya Tidak

Kategori :

Peringkat : Tahun :

ii) Anugerah yang pernah diperolehi :

Kategori :

Peringkat : Tahun :

D. SOKONGAN DARIPADA UNIVERSITI

Sokong Tidak Sokong

Tandatangan Ketua Pusat/Unit Sukan :

Nama dan Cop Rasmi :

Tarikh :

4