LP/Am61LEMBAGA PEPERIKSAAN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN PEMUSNAHAN(Hendaklah diisi dalam 2 salinan)

Kepada

Pengarah PelajaranJabatan Pelajaran Negeri

Tuan,

MEMOHON KELULUSAN PEMUSNAHAN DOKUMEN:

Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk.

2. Sehubungan itu, saya memohon kelulusan tuan bagi memusnahkan dokumen seperti berikut:

2.1 _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

2.2 _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

2.3 _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Sekian, terima kasih.

Saya yang menurut perintah,

_________________________________ Tarikh: ______________________

( )

(KELULUSAN KETUA JABATAN)

Kepada:

___________________________________

Permohonan pemusnahan diluluskan / tidak diluluskan dengan mengikut prosedur yang ditetapkan

___________________________________ Tarikh : _________________

Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri & cap