BORANG KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MURID

Saya ………………………………………………………………………… (ibu/bapa/penjaga)

No. Kad Pengenalan …………………………dengan ini * MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN anak / jagaan saya yang bernama ………………...............

…………………………………………………………………… No. Surat Lahir / KP

………………………………… …  yang sedang menuntut di SK. Ganda Temengor bagi

menyertai RPS OPEN NETBALL CHAMPIONSHIP 2015 pada 17-19 April 2015 (Jumaat - Ahad) di SMK Raja Perempuan, Ipoh.

Dengan ini saya juga memberi kebenaran kepada pihak penganjur / wakilnya memberi apa-apa rawatan / pertolongan kepada *anak / jagaan saya apabila perlu. 

Saya juga faham mengikut SPL. BiI 3/1995 - Perlaksanaan Skim Takaful Kemalangan Diri Berkelompok Bagi Semua Pelajar Sekolah Kerajaan Dan Bantuan Kerajaan.

Anak / jagaan saya sedang menghadapi: * Potong yang tidak berkenaan 

Alamat untuk dihubungi:                                                       No. Telefon: .........................

…………………………………..............                                  

..................................................................                             ................................................

Tandatangan ibubapa/penjaga

                                                                                              Tarikh: ..................................

JENIS PENYAKIT POTONG YANG TIDAK BERKENAANPenyakit Sawan Ya / TidakPenyakit Jantung Ya / TidakPenyakit Buah Pinggang Ya / TidakPenyakit Darah Tinggi Ya / TidakPenyakit Kencing Manis Ya / TidakPenyakit Sendi-Sendi Ya / TidakPenyakit Gastrik Ya / TidakPenyakit Lelah /Asma Ya / TidakPenyakit Batuk Kering Ya / TidakLain lain Penyakit………………………….. Ya / Tidak