boo arko, diplomski rad

SADRŽAJ

1 UVOD...................................................................................................................2

2 SVRHA RADA.....................................................................................................3

3 RAZVOJ STAKLOKERAMIKE..........................................................................4

4 PODJELA STAKLOKERAMIKE........................................................................6

4.1 Ljevljiva staklokeramika................................................................................7

4.2 Tlačena staklokeramika..................................................................................9

4.3 Tijek izradbe nadomjestka od IPS Empress 1 keramike..............................11

4.4 Tijek izradbe nadomjestka od IPS Empress 2 keramike..............................12

5 CAD/CAM SUSTAV..........................................................................................15

5.1 Materijali za izradbu nadomjestka...............................................................17

5.2 Izradba staklokeramičke krunice strojno.....................................................19

6 KLINIČKE FAZE RADA...................................................................................21

6.1 Indikacije i kontraindikacije.........................................................................21

6.2 Brušenje zuba...............................................................................................22

6.2.1 Brušenje zuba za krunicu......................................................................22

6.2.2 Principi preparacije za inlej..................................................................27

6.3 Određivanje boje..........................................................................................29

6.4 Otisak...........................................................................................................29

6.5 Cementiranje................................................................................................30

7 RASPRAVA........................................................................................................33

8 ZAKLJUČAK.....................................................................................................34

9 SAŽETAK...........................................................................................................35

10 SUMMARY.........................................................................................................36

11 LITERATURA....................................................................................................37

12 ŽIVOTOPIS.........................................................................................................40

Božo Žarko, diplomski rad

1 UVOD

U stomatologiji se oduvijek težilo i težit će se pronalasku gradivnog

materijala koji će svojim svojstvima što preciznije oponašati prirodnu strukturu zuba.

Razvojem znanosti općenito i razvojem stomatologije, kroz različita znanstvena i

stručna istraživanja, gradivni materijali za protetsku namjenu su se razvili gotovo do

savršenstva. Danas postoje materijali koji svojim svojstvima zadovoljavaju protetske

zahtjeve (estetiku, funkciju i biokompatibilnost). Takav materijal je keramika koja se

koristi u stomatološkoj protetici. Postoji više vrsta dentalne keramike: od keramičkih

sustava kojima je jezgra legura metala do potpuno keramičkih sustava

(aluminijoksidna keramika, staklokeramika, cirkonijoksidna keramika).

Ukoliko se razvoj znanosti nastavi ovim tempom, ubrzo bi trebali imati još

veći izbor gradivnih materijala koje ćemo moći koristiti u stomatloškoj protetici,

materijala koji će još više oponašati prirodnu strukturu zuba.

Ovaj rad će se baviti staklokeramikom, odnosno staklokeramičkim sustavima

koji se koriste u fiksnoj protetici. Staklokeramika je materijal koji vrlo dobro

oponaša prirodnu strukturu zuba, biokompatibilan je i udovoljava estetskim

zahtjevima. Ima svoje prednosti i nedostatke o kojima će biti govora u nastavku.


2 SVRHA RADA

Svrha rada je prikazati staklokeramičke sustave koji se koriste u fiksnoj

protetici, njihove prednosti i nedostatke, indikacije i kontraindikacije, laboratorijski

tijek i kliničke faze izrade staklokeramičkog rada, od brušenja zuba, određivanja

boje, uzimanja otiska i cementiranja.


3 RAZVOJ STAKLOKERAMIKE

Staklo je kruta talina alkalijskih silikata, bogatih kremičnom kiselinom koja u

sebi sadržava još jednu bazu pa se prema toj bazi dijele na: natrijsko-kalcijsko,

kalijsko-kalcijsko, aluminijsko staklo, a unošenjem različitih oksida u mineralnu

staklenu talinu dobivaju se cinkova, baritna, borosilikatna i druga stakla. Kako bi se

dobilo staklo koje odgovara određenim zahtjevima pojedini sastojci staklene smjese

moraju biti u određenom količinskom odnosu. Sastavni se dijelovi smjese tale,

međusobno kemijski reagiraju i otapaju. Primarni proces svake upravljane

kristalizacije u staklu jest razdvajanje mikrofaza. Nakon taljenja, talina se boji

dodavanjem malih količina metalnih oksida, a ponekad (za upotrebu u stomatologiji)

potrebno je i zamućenje te se dodaju oksidi kositra, cirkonija i dr., koji se u staklenoj

masi izlučuju u obliku finih kristaliničnih čestica. Takvom kontroliranom

kristalizacijom nastale su različite vrste staklokeramika. Neke od njih rabe se u

medicini poput: apatitno-mulitne, fluoroapatitne, litijeve staklokeramike, bioaktivno

staklo i druge. Za njezino otkriće zaslužan je Mc Cullock (1968.), a Stookey (1974.)

ju je prvi pokušao upotrijebiti kao zubni gradivni materijal. No, bilo je potrebno još

dvadesetak godina intenzivnog razvoja tehnologije materijala da nastanu dovoljno

čvrsti sustavi za biološku uporabu. Danas je staklokeramika jedan od najčešće

upotrebljavanih sustava potpune keramike. Omogućuje izvrsnu estetiku, daje dobru

čvrstoću, osigurava dugotrajnost nadomjestaka, posebice kad je riječ o onima u

prednjem segmentu zubnoga niza. Uporaba tih materijala u postraničnom segmentu

pokazala je stanovite granice. Za eliminaciju tih granica bilo je potrebno pronaći

uzroke zbog kojih materijal puca pod većim opterećenjem kakvo postoji u žvačnome

centru (1). Istraživanja u posljednja četiri desetljeća bila su usmjerena na poboljšanje

čvrstoće i žilavosti, tj. modula elastičnosti. Istraživanje kliničkoga neuspjeha

pokazuje da 90% pogrješaka nastaje zbog naprezanja (2, 3). Naprezanja nastaju zbog

razlike u koeficijentima termičke rastezljivosti kristala i amorfne matrice te

naprezanja koja nastaju zbog razlike u koeficijentima termičke rastezljivosti između

jezgrenog i fasetnog materijala u dvoslojnim sustavima.


Naprezanja nastaju ispod i na samom spoju tih dvaju materijala, zbog čega će

nastati napuknuća koja će, ako se prošire do površine, biti uzrokom puknuću

fragmenta keramike (4). Znači da je kritično naprezanje na veznoj površini

nadomjestka, a ne na funcijskoj. Drugi veliki problem čini porozitet koji također

može biti inicijalno mjesto za nastanak napuknuća, a pod opterećenjem i propagacije

tih napuknuća te konačno loma nadomjestka. Veća čvrstoća staklokeramike se

postigla: određenom kristalnom fazom, nadzorom rasta i distribucije kristala,

onemogućavanjem nastanka napuknuća (dodatnim žarenjem ili tlačenjem),

skretanjem ili premošćivanjem napuknuća te smanjenjem količine poroziteta

(vacuum). Ujedno je važno istaknuti važnost preciznoga, strogo kontroliranoga

tehnološkog postupka u zubotehničkom laboratoriju i za vrijeme same izradbe i

tijekom obradbe nadomjestka.

Završna obradba površine osobito je važna u funkcijskoj trajnosti, posebice kad

je riječ o tribološkim svojstvima nekog materijala. Nužna je i svakodnevna kontrola

cijeloga uređaja. Taskonak tvrdi da veća čvrstoća i žilavost u dvoslojnih keramičkih

sustava nastaje zbog kristalizacije u fasetnome sloju, što očvršćuje sam fasetni sloj,

zatim zbog kompresivnog rezidualnog naprezanja udruženo s termičkom

ekspanzijskom anizotropijom te zbog kompresivno rezidualnog naprezanja

uzrokovanog viskozno elastičnom strukturalnom relaksacijom. U kiselom miljeu ili

kod hidrolize hidroksilni i fluorovi ioni se polariziraju što materijal čini otpornijim.

Tako se u usnoj šupljini stvara si-hidroksilni sloj koji zatvara mikrooštećenja i

povećava čvrstoću tih materijala (1).


4 PODJELA STAKLOKERAMIKE

Staklokeramiku dijelimo na onu za:

laboratorijsku izradbu, npr. Dicor (Dentsply International York), IPS

Empress, IPS Empress 2 (Ivoclar AG Schaan, Liechtenstein) i druge i

strojnu izradbu, npr. Dicor (MGC, Dentsply International York), IPS

Empress CAD, IPS e.max CAD, IPS e.max ZirCAD (Ivoclar AG Schaan,

Liechtenstein)

Staklokeramika za laboratorijsku izradbu dijeli se na:

ljevljivu, iskorištava tehniku izgaranja voska i centrifugalno lijevanje

nadomjestka (Dicor), te

tlačenu, iskorištava postupak vrućega tlačenja, IPS Empress 1, IPS

Empress 2 i IPS e.max (5).


4.1 Ljevljiva staklokeramika

U kategoriju ljevljive staklokeramike ubraja se Dicor sustav. Prvi puta ga je

opisao Grossman, 1970. godine, (Nicor staklo), a primjenio u fiksnoj protetici

Stookey 1974. godine. Nicor staklo sadržava kristale tetrasilicij-fluorova tinjca

(K2Mg5Si8O20F4). Zbog svoje fleksibilnosti i morfologije slične ploči (kuća od

karata), Nicor staklo osigurava otpornost na pucanje, a tomu pridonose i dodatci, npr.

oksidi, (cirkonijevi). Ova vrsta keramike sastoji se od SiO2, K2O, MgO, MgF2, male

količine Al2O3 i ZrO2 te fluorescentnog agensa koji se dodaje radi postizanja bolje

estetike nadomjestka (5).

Ljevljiva je staklokeramika neporozna, homogena s kontroliranim rastom

kristala unutar amorfne staklaste matrice. Kristali rastu (čine oko 55 vol%) i svojim

rastom i rasporedom određuju svojstva materijala. Postupak keramiziranja (nastanak

i rast kristala) povećava čvrstoću, žilavost, otpornost na termički šok, otpornost na

kemijske agense, a smanjuje translucenciju. Materijal ima gustoću i mikrotvrdoću

sličnu caklini (6), a i translucenciju. Kristali tinjca djeluju na difrakciju te zbog

apsorpcije boje svoje okoline dolazi do „kameleonskog učinka” (7). Dobra svojstva

ovog materijala jesu: jednostavna izradba nadomjestka, dobra estetika, minimalno

skupljanje tijekom pečenja, dobar rubni dosjed, mala toplinska vodljivost slična onoj

kod cakline, minimalan abrazivni potencijal. Nedostatci su ovog materijala primjena

isključivo u prednjem dijelu zubnog niza, gdje su žvačne sile malene, i nemogućnost

nanošenja materijala za posebne estetske učinke kroz obložni (estetski) sloj krunice

(krunica se samo boja tankim premazima) (5).

Tijek izradbe (laboratorijski) Dicor krunice jest ovaj: voštani se object uloži u

kivetu dvostrukog ruba pri čemu se rabi fosfatni uložni materijal. Nakon

predgrijavanja i žarenja (900 ºC 30 min) slijedi lijevanje (temp. 1 370 ºC). Nakon

lijevanja kiveta se hladi, zatim se otvara te pjeskari zrncima Al2O3 veličine čestica 25

µm, te potom ponovno ulaže i peče na 1 075 ºC 6 sati. Tek tada počinje postupak

keramiziranja, a staklo djelomice gubi prozirnost.


Zbog interakcije staklokeramike i uložnog materijala stvara se sloj CaMg

silikata (Ceram sloj) na površini staklokeramičkog objekta. Slijede bojenje krunice

(nekoliko premaza) te glaziranje (5).

Litij staklokeramika (Olympus) je ljevljiva staklokeramika, predstavljena je

1989. godine. Osnovni sastav joj čine SiO2, Al2O3, LiO2, MgO, TiO2, Na2SiF6, uz

male koncentracije oksidnih boja. Kristalizacijom ovog materijala nastaju kristali

[NaMg3(Si3AlO10)F2] i (Li2O · Al2O3 · 4SiO2). Trenutno postoji malo podataka o

njenoj kemijskoj trajnosti iako se zna da u ranim stadijima korozije Li2O-SiO2 u

neutralnim uvjetima, Li+ selektivno izlazi iz površine staklokeramike i to izmjenom s

H+ ili H3O+ ionima iz otopine. Povećanjem pH na 9 i više dolazi do jače degradacije

kristalne rešetke i napada OH- iona na Si-O vezu. Eksperimentalno gledajući,

kiselina izaziva mnogo manje oštećenje površine ove staklokeramike od lužina (8).


4.2 Tlačena staklokeramika

Gotovo istodobno s postupkom lijevanja prihvaćen je i postupak vrućega

prešanja staklokeramike, koji je u suradnji s tvornicom ”Ivoclar” razvijen do

kliničke uporabe. Prvi put ju je opisao Wohlwend (1).

IPS Empress 1 – leucitima (KAlSi2O6) ojačana staklokeramika ima udio

kristala (veličine 1 – 5 µm) oko 35% težinskih dijelova. Ojačanje je postignuto

razlikom u koeficijentima termičke istezljivosti leucita i staklene matrice. U

kristalima je prisutno nešto veće tlačno, a u matrici vlačno naprezanje, pa stoga

dolazi do pretvorbe visokih kubičnih u tetragonalne leucite i sav se materijal nalazi

u blagoj kompresiji (9, 10, 11, 12).

IPS Empress 2 ima litijdisilikatnu jezgru. Uz dominantnu kristalnu fazu na

priferiji osnovnih kristala nalaze se kristali litijevih ortofosfata (Li2Si2O5). Udio je

kristala oko 70% težinskih dijelova. Za slojevanje se upotrebljava apatitna

staklokeramika. Kristalna se faza ne mijenja tijekom postupka prešanja, nego je

prisutna od početka. Primarni, litijevi disilikatni kristali nakon postupka tlačenja su

elongirani, dužine 0,5 – 5,2 µm, a sekundarni ortofosfati zaprimaju veličinu od 0,1

do 0,3 µm. Povećanje udjela kristalne komponente tvori zbijenu, gustu, zaključanu

mikrostrukturnu sliku, što značajno pridonosi čvrstoći i žilavosti, a ne utječe bitno

na opacitet materijala. IPS Empress 1 (E1) i IPS Empress 2 (E2) dva su različita

materijala. E1 ima vrijednosti žilavosti iste prije i nakon tlačenja. E2 ima različite

vrijednosti žilavosti, što je u vezi s položajem litijevih disilikata u staklenoj matrici.

Količina poroznosti nakon dodatnog tlačenja obaju Empress materijala se smanjuje,

a ujedno izrazito rastu kristali litijeva disilikata (Empress 2). Vlačna čvrstoća IPS

Empress keramike 1 je 120 – 200 MPa (ovisno o mjerenju). Tehnika slojevanja E2

jezgrenog materijala ima savojnu čvrstoću 350 – 440 MPa (ovisno o mjerenju).

Žilavost je 3,1 MPa. Materijal za tehniku bojenja E2 ima savojnu čvrstoću 120

MPa. Empress 2 ima bolja mehanička svojstva od Empress 1, ima homogeniju

strukturu, termička i tribološka svojstva slična caklini te bolju rubnu prilagodbu (5).


Dvije su tehnike tog sustava te sukladno tomu i materijala. Tehnika

slojevanja primjenjuje se za izradbu pojedinačnih krunica na prednjim zubima,

tehnika bojenja za izradbu pojedinačnih krunica na bočnim zubima, onlaya, inlaya i

ljuski. IPS Empress keramika 2 znatno je čvršća od ranije generacije te je stoga

indicirana i za tročlane mostove do završno drugog pretkutnjaka (tehnika

slojevanja) i za pojedinačne krunice u prednjem i stražnjem području zubnog niza,

ljuske, inlaye/onlaye (tehnika bojenja). Čvrstoća mjerena opterećenjem pod kutom

od 30º iznosi za Empress keramiku 335 N, a za Dicor keramiku 253 N. Čvrstoća

pod osovinskim opterećenjem za Empress keramiku 1 iznosi 2 180 N, dok za Dicor

keramiku iznosi 1 553 N (13). Savojna čvrstoća Empress keramike 1 dobivena

testom s opterećenjem na trima točkama iznosi 127 MPa (14). Za Dicor keramiku

vrijednost je istoga testa 114 – 125 MPa (13).

Inleji i ljuske zahtjevaju veću prozirnost dok krunice moraju imati veći

opacitet. Postoji cijeli niz boja (15 osnovnih nijansi) kojima se može dobiti

neograničen broj kombinacija. Na raspolaganju je također osam intenzivnih boja za

posebne učinke. Da bi se postigla željena nijansa krunice, potrebno je, po pravilu,

nanijeti tri do pet slojeva odgovarajućeg keramičkog materijala prije pečenja

objekta. Na kraju se nadomjestak glazira (15).


4.3 Tijek izradbe nadomjestka od IPS Empress 1 keramike

Modelacija objekta radi se u bijelom vosku. Nakon postavljanja odljevnih

kanalića određena promjera i dužina prema veličini modeliranog rada, objekt se

postavlja na postolje, koje se oblaže papirnatom kivetom, ulaže

odgovarajućim,vakuumski miješanim uložnim materijalom te zatvara plastičnim

poklopcem. U peć za predgrijavanje postavljaju se, osim kivete, alox čep i

keramički materijal za određenu tehniku rada. Tijekom predgrijavanja porast

temperature je postupan, na temperaturi od 250 ºC drži se 30 minuta, a na konačnoj

temperaturi od 850 ºC 60 minuta. Nakon završena termičkog procesa sve se

posebno oblikovanim škarama premješta u peć za tlačenje Empress keramike i

odabire određeni program, ovisno o vrsti nadomjestka.

Primjerice, pri izradbi pojedinačnih krunica tehnikom slojevanja Empress 1

materijala, radna je temperature 1 070 ºC, radni tlak 4 bara, a dodatni 6, tehnika

bojenja Empress 1 obavlja se na temperaturi od 1 050 ºC istim iznosom tlaka (5).


4.4 Tijek izradbe nadomjestka od IPS Empress 2 keramike

Modelacija se radi u bijelom vosku, ulaganje u papirnatu kivetu, pri čemu se

rabi originalni uložni materijal, provodi se predgrijavanje, potom tlačenje s 5 bara,

na 920 ºC 20 minuta – tehnika slojevanja, tehnika bojenja s 5 bara na 1 075 ºC 20

minuta. Pjeskari se česticama veličine 80 µm, pod tlakom od 0,28 MPa. Ostatak se

čisti 1%-tnom hidrofluornom kiselinom 30 sek. Zatim se ponovno pjeskari

česticama Al2O3 veličine 100 µm , pod tlakom od 0,1 MPa 30 sek. Fasetni

keramički prah miješa se s originalnom tekućinom te nanosi na jezgru u nešto većoj

količini. Fasetna keramika Empress 2 (apatitna keramika) peče se na 800 ºC 6 min

(porast temperature je postupan, 60 ºC/min), na toj se temperaturi zadrži 2 minute, a

potom se hladi. Vakuum se uključuje na 450 ºC i otpušta na 799 ºC. Fasetni se

materijal sastoji klasično od triju slojeva. Višak tog materijala odstranjuje se ručno

dijamantnim brusnim sredstvom, te površina glazira. Aparaturu za rad potrebno je

pravodobno baždariti. Pozornost se mora obratiti na debljinu jezgre, koja ne smije

biti manja od 0,8 mm, kontaktno područje među članovima mosne konstrukcije

mora biti najmanje 4 mm (12 m3) (5).

Dobre strane ovih materijala jesu izvrsna estetika i zadovoljavajuća

čvrstoća. Vrijeme potrebno za izradbu nadomjestka uobičajeno je kao za metalno-

keramičke nadomjestke, a rubni je dosjed zadovoljavajući. Nedostatci su dodatna

oprema, nemogućnost uporabe u postraničnoj regiji žvačnog niza u pacijenata s

jakim žvačnim silama, a i adhezivno cementiranje može činiti teškoću (5).


Osim IPS Empress 2, danas se proizvode i IPS e.max Press i IPS e.max ZirPress

(Ivoclar Vivadent AG Schaan, Liechtenstein). IPS e.max ZirPress se nanosi na

kapicu od cirkonijeva-oksida. Fasetna keramika je ista za oba sustava – IPS e.max

Ceram (nano - fluorapatitna keramika) (16). Oba materijala su dostupna u

CAD/CAM verzijama (Slika 1).

Slika 1. IPS e.max sustavi (17).


IPS e.max Press ima sastav sličan E2. Sastoji se od litijeva disilikata.

Savojna čvrstoća je poboljšana i iznosi od 352 do 600 MPa, žilavost od 2,7 do 4,49

MPa, a i estetika je bolja (Slika 3). Dužina zrna ove keramike su različita: srednja su

3,4 µm; mala zrna su 1 – 4 µm; sferna zrna su 1 µm, te najznačajnija elongirana zrna

dužine su 10 – 12 µm i širine 2,5 – 4 µm. Pogodan je za krunice i mostove u

incizalnoj i premolarnoj regiji, inleje i ljuskice.

Slika 2. Keramički valjčići za vruće prešanje (17).

IPS e.max ZirPress kombinira CAD/CAM i tehniku prešanja. To je

fluoroapatitna staklokeramika koja se preša na IPS e.max ZirPress osnovu, koja je

slabo translucentna. Time se postiže odličan estetski učinak. Koristi se za klasične

krunice i mostove te inlej mostove. Postoje i dvije nijanse u boji gingive kada je

potrebno nadoknaditi izgubljena meka tkiva (18).


5 CAD/CAM SUSTAV

CAD/CAM (Computer Aided Design / Computer Aided Manufacture) sustav

ulazi u stomatologiju 1989. godine nastankom uređaja Cerec (CEramic

REConstruction) za izradbu inleja, onleja i labijalnih faseta u ordinaciji tijekom

jednog posjeta (Slika 4). (19).

Slika 3. Cerec uređaj (20)


Prednosti postupka u njegovoj su jednostavnosti: nije potreban laboratorij,

nema klasičnog otisnog postupka (može se ponavljati po želji), velika je brzina

izradbe (moguće je izraditi nekoliko faseta u jednom posjetu), a cijena je prihvatljiva

(nema troškova laboratorija, ušteda vremena) uz jednaku ili višu kakvoću izrađenog

nadomjestka.Nedostatci CAD/CAM sustava u prvom su redu u visokim troškovima

CEREC aparature i u ovladavanju tehnikom (19).

CAD/CAM sustav se sastoji od:

1. skenera

2. integrirane jedinice za glodanje

3. peći za sinteriranje

4. računala s odgovarajućim programom.

O preparaciji ovisi preciznost izradbe krunice, mosta, inleja ili fasete. Inače,

ona se izvodi bez razlike u odnosu na laboratorijski sistem obrade s tim da je kod

ovih kompjuterskih sistema još nužnija preciznost, pogotovo u smislu izbjegavanja

stvaranja podminiranih područja. Za otiskivanje vrijedi isti princip, a najčešće se

koriste adicijski silikoni. Kada se otisci izliju u jako tvrdoj sadri, potrebno je odvojiti

bataljke i podminirati stepenicu kako bi ju laser, koji je vitalni dio skenera mogao

preciznije skenirati. Cercon sistem omogućuje skeniranje i voštanog modela kojeg je

prethodno oblikovao zubni tehničar. Ova opcija se rabi ako preparacija nije potpuno

zadovoljavajuća. Skeniranje jednog bataljka traje 10-tak minuta. Rezultati skeniranja

zatim odlaze u računalo koji ih obradi i informaciju šalje u stroj za rezanje koji od

keramičkoga bloka izrađuje keramički nadomjestak. Keramički blok se nalazi na

metalnome nosaču, što omogućuje fiksaciju u komori za rezanje. Reže se

dijamantnim diskovima i brusilima uz istodobno hlađenje vodenim sprejem. Kako se

keramički blok vrti oko svoje osi, tako se i dijamantni disk i brusilo vrte i

translatiraju gore i dolje oko keramičkog bloka i pritom ga režu (21).


5.1 Materijali za izradbu nadomjestka

Za izradbu keramičkih ispuna predviđa se upotreba blokova keramike

montiranih na metalni nosač iz kojeg se keramički nadomjesci izrađuju rezanjem.

Gotovi keramički blokovi imaju prednost prema dentalnoj keramici koja se priređuje

u laboratoriju zbog svojih unificiranih, lako kontroliranih i standardiziranih svojstava

(Slika 5). Oni nisu podložni dimenzijskim promjenama tijekom laboratorijske

izradbe i pečenja, te su prilagođeni strojnoj obradi. Dimenzije blokova mogu biti

različite, već prema veličini i obliku nadomjestka koji se izrađuje. Precident i Cerec 3

mogu koristiti veće blokove za frezanje od Cercona npr., pa je tako moguća i izradba

polukružnog mosta od cirkonijevog oksida. Svi mogu obrađivati više vrsta različitih

keramičkih materijala (19).

Slika 4. Keramički blokovi za CAD/CAM obradu (IPS e.max CAD) (17).


Kod većine CAD/CAM sistema kad se izrađuju mostovi većih raspona,

postoji ograničenje na samo jedan međučlan između susjednih zuba nosača.

Prednosti Cercona u odnosu na Cerec su u mogućnosti individualizacije svakog

mosta zbog skeniranja voštanog modela (time se izbjegavaju ograničenja programa

na dizajn), moguće je izraditi više međučlanova između dva nosača. Freze se kod

Cercona, za razliku od ostalih spomenutih sistema manje troše zbog obrađivanja

materijala u obliku mekih presinteriranih keramičkih blokova. Ostali spomenuti

sistemi koriste sinteriranu keramiku koju je teže brusiti zbog veće tvrdoće. Precident

sistem ima veću širinu materijala koja se obrađuje u odnosu na Cerec i Cercon, a

nedostatak ima u veličini aparature. Procera sustav, jedini od spomenutih, u prodaji

ima jedino skener, a frezanje se obavlja u jedinstvenom laboratoriju u Švedskoj.

Time postoje financijske prednosti ovog sustava, ali i vremenski izradba traje duže

(48 sati) (22).


5.2 Izradba staklokeramičke krunice strojno

IPS e.max CAD je litij disilikatna staklokeramika, koja dolazi u blokovima

(Slika 5), koji se koriste za izradbu estetskih, jako otpornih jednočlanih restauracija,

kao što su fasete, inleji, djelomične krunice i krunice. U kombinaciji s IPS e.max

ZirCAD, IPS e.max CAD – on tehnika dopušta i izradu lateralnih mostova do 4 člana

(17).

Slika 5. IPS e.max CAD (17).

Slika 6. IPS e.max CAD – djelomično kristaliziran (”mekani” oblik

međufaze) (17).


IPS e.max CAD (Slika 6) se obrađuje, gloda, u ”mekanom” obliku međufaze,

u kojem materijal pokazuje svoje karakteristike i neobičnu plavkastu boju (Slika 7).

U tom obliku, materijal se može ručno prilagoditi i provjeriti točnost dosjeda (Slika

8). Zatim slijedi jednostavan i brz postupak kristalizacije (približno 20 min), u

kojem materijal dobiva svoju završnu čvrstoću od 360 MPa kao i željene estetske

vrijednosti, kao što su boja zuba, translucencija i svjetlina (Slika 9). Dalje se nanosi

fasetna keramika (slojevanje s IPS e.max Ceram-om) (17).

Slika 7. IPS e.max CAD – krunica u djelomično kristaliziranom stanju

(”mekani” oblik međufaze) (17).

Slika 8. IPS e.max CAD – krunica nakon kristalizacije (17).


6 KLINIČKE FAZE RADA

6.1 Indikacije i kontraindikacije

Indikacije za staklokeramičke radove su:

krunica

estetska ljuska

estetska nadogradnja

inlay/onlay

mostovi do 3 člana.

Kontraindikacije za staklokeramičke radove su:

malokluzije, duboki zagriz, tet a tet okluzija, niske kliničke krune zuba

gingivitis, treći i četvrti stupanj parodontopatije

velike žvačne sile (bruksizam) (23).

Na slici (Slika 9) proizvođač navodi koje su indikacije i kontraindikacije za

pojedine vrste staklokeramike.

Slika 9. Indikacije i kontraindikacije za IPS e.max sustave (17).


6.2 Brušenje zuba

6.2.1 Brušenje zuba za krunicu

Postupak brušenja treba biti što opsežniji, kako bi se postiglo maksimalno

podupiranje keramičkog materijala. Bez obzira na način izradbe (laboratorijski ili

strojni), preparacija se provodi jednako i vrlo je slična. Orijentacijski žljebovi, koji

određuju dubinu brušenja, ubrušavaju se na vestibularnoj plohi i incizalnom bridu i

koristan su vodič u kontroli opsega brušenja (Slika 10). Silikonski ključ načinjen

prije brušenja daje uvid u količinu izbrušenog zubnog tkiva.

Slika 10. Orijentacijski žljebovi za određivanje dubine brušenja (24).

Na prednjim zubima incizalno se uklanja 1,5 – 2 mm zubnog tkiva, lingvalno

1,5 mm i vestibularno 1 – 1,5 mm. Oblik završne linije brušenja zuba je pravokutna

stepenica sa zaobljenim unutrašnjim rubom (Slika 11), ako se krunica radi iz

staklokeramike savojne čvrstoće do 350 MPa (E1). Pravokutna stepenica sa

zaobljenim prijelazom široka je najmanje 1,0 mm i glatko se prostire uzduž

vestibularnih i aproksimalnih ploha.


Ukoliko se krunica radi iz staklokeramike savojne čvrstoće veće od 350 MPa

(E2), dovoljno prostora osigurava i zaobljena stepenica (Slika 12).

Slika 11. Pravokutna stepenica sa zaobljenim unutrašnjim rubom (24).

Slika 12. Zaobljena stepenica (24).


Smješta se iznad ili u razini gingivnog ruba. Kritično mjesto preparacije je

nepčana strana gornjih zuba, koju je potrebno brusiti u dvije ravnine (Slika 13).

Posebno je zahtjevan konkavni dio te strane, gdje je potrebno dostatno brušenje

zubnog tkiva kako bi se omogućile slobodne kretnje čeljusti i smanjilo naprezanje u

samoj keramici. Minimalnom koničnosti stijenki (4 - 6º) poboljšavaju se retencija i

stabilizacija krunice (5, 24).

Slika 13. Shematski prikaz brušenja prednjih zuba (5).


Na stražnjim zubima brušenje je manje zahtjevno od brušenja prednjih zuba.

Brusi se 1,5 – 2 mm okluzalne površine zuba, a postranične stijenke minimalno 1 –

1,5 mm (Slika 14). Oblik završne linije brušenja zuba može biti pravokutna stepenica

sa zaobljenim unutrašnjim rubom ili zaobljena stepenica (ovisno o vrsti

staklokeramike). Najčešće se nalazi iznad ili u razini marginalne gingive zbog

parodontoprofilakse. Širina stepenice iznosi minimalno 0,8 mm. Zakošenost stijenki

uporišnog zuba treba biti 4 - 6º. (5, 24).

Slika 14. Shematski prikaz brušenja stražnjih zubi (5).

Na kraju se svi oštri rubovi brušenog zuba moraju zaobliti i sve izbrušene

površine se završno obrađuju finim dijamantnim svrdlima visoke tvrdoće kako bi se

uklonila sva hrapava mjesta te na taj način umanjila opasnost od lomova,

uzrokovanih pojačanim naprezanjem materijala (Slika 15) (24).


Slika 15. Završni izgled brušenog zuba i faze u postupku brušenja zuba (24).


6.2.2 Principi preparacije za inlej

Kod preparacije za inlay potrebno je očuvati bukalnu i lingvalnu stijenku

uporišnog zuba. Svi prijelazi stranica preparacije moraju biti zaobljeni, a caklinski

rubovi se ne zakošavaju jer tanki rubovi keramike nisu otporni na opterećenje i lom.

Potrebno je osigurati dostatnu dubinu kaviteta do 2 mm, da bi se osigurala strukturna

trajnost nadomjestka (5, 23).


6.2.3 Preparacija frontalnog zuba za estetsku ljusku (eng. Laminate veneer)

Ova tehnika je konzervativna alternativa krunici. Može se koristiti kod

diskoloriranih zubi koji se ne mogu zadovoljavajuće izbijeliti, kod malpozicioniranih

zubi, te za zatvaranje dijastema. Preparacija je minimalna i ograničena je na područje

cakline, te iznosi oko 0,5 mm (25). Zahvaljujući tankoj caklini u gingivalnom dijelu

željena redukcija iznosi do 0,3 mm u tom području. Minimalna debljina estetske

ljuske je 0,3 mm. Optimalna debljina za incizalni dio labijalne površine i incizalnog

vrha iznosi 0,5 mm. Preparacija je olakšana korištenjem posebnih svrdala s

orijentacijskim utorima debljine 0,3 i 0,5 mm. Svrdlom s utorima od 0,3 mm

obradimo gingivalni dio. Ostatak zubne supstance u tom području uklonimo s

torpedo svrdlom zaobljenog vrška. Zatim prelazimo u aproksimalno područje. Tu bi

preparacija trebala završavati tako da se ne izgubi kontakt sa susjednim zubom. Kad

se preparira više susjednih zubi, onda se potpuno uklone kontakti da se olakša

tehničaru separacija bataljaka bez oštećivanja aproksimalnog područja. Za incizalnu

završnu liniju postoji više tehnika. U prvoj labijalna površina završava na incizalnom

rubu. Kod nje nema snižavanja incizalne visine, ni brušenja oralne površine. Više

zagovarana druga tehnika sadrži brušenje incizalnog dijela s prelaskom na oralnu

površinu ili bez njega. Jedna retrospektivna klinička studija (26) nakon 18 mjeseci

istraživanja podržava podjednako obje tehnike. Labio-oralna debljina zuba, potreba

estetskog produživanja zuba i stanje okluzije će odrediti oblik incizalne preparacije.

Keramika je otpornija na kompresiju nego na vlak. Drugom tehnikom estetska ljuska

se više izlaže tlaku, što je povoljnije. Incizalni stop pomaže stabilnosti ljuske (27).

Nakon snižavanja incizalne visine brusimo do kraja incizalni dio labijalne površine.

Sve izvodimo torpedom zaobljenog vrška, kao i oralnu stepenicu debljine 0,5 mm.

stepenica bi trebala biti oko granice incizalne četvrtine, po mogućnosti 1 mm

udaljena od kontakata. Ovom ekstenzijom također dobivamo i bolju mikro i

makromehaničku retenciju. Oralna stepenica dolazi u obzir kod dovoljno širokih

zuba (28).


6.3 Određivanje boje

Boja se određuje prije samog brušenja, s tim da je potrebno koncentrirati se

na središnji dio zuba. Nakon brušenja mora se odrediti boja dentina brušenog zuba

zbog odabira boje dentinskog valjčića. Određivanje se preporuča da bude pod

dnevnim svjetlom i to uz nazočnost tehničara. U oba slučaja ćemo koristiti ključ boja

za određenu keramiku ili aparat za tu namjenu.

6.4 Otisak

Preporučuje se korekturni otisak s upotrebom konaca. Otisak se izvodi tako

da se u konfekcijskoj žlici uzima prvi otisak s elastomerom kitaste konzistencije.

Retrakcijski končići mogu za vrijeme tog otiska ostati u sulkusu. Otisni material ih

vrlo djelotvorno pridržava na mjestu, a vrijeme potrebno za njihovo djelovanje,

poklapa se s vremenom polimerizacije elastomera, čime se postupak skraćuje.

Nakon stvrdnjavanja kitastog elastomera otisak se vadi iz usta i ispere pod mlazom

hladne vode. Kako je već spomenuto, zbog nedovoljne preciznosti kitastog

elastomera, prvi otisak potrebno je korigirati rijetkim, ”korekturnim” materijalom,

koji će precizno otisnuti i najsitnije detalje. Isproba se nesmetano namještanje

prvog otiska, koji se nakon toga izvadi iz usta i osuši pusterom (vlaga sprečava

kemijsko vezivanje dvaju elastomera). Odstranjuju se končići, zubi se isperu vodom

i osuše koliko je moguće. Korekturni materijal aplicira se najbolje pomoću

štrcaljke, i to najprije u impresije prvog otiska, a potom na zube. Prvi otisak se tada

vraća u usta na točno određeno mjesto, odmjereno pritisne nekoliko sekundi, a

nakon toga pridržava bez pomicanja propisano vrijeme (prema uputama

proizvođača). Kada je rijetki elastomer polimeriziran, otisak se energičnim potezom

vadi iz usta (23).


6.5 Cementiranje

Materijali i postupci za cementiranje nadomjestaka mogu biti pasivni tako da

samo mehanički ispune prostor između uporišnog zuba i nadomjestaka ili mogu biti

aktivni te stvoriti mehaničku i kemijsku vezu između zuba i krunice. Bolji vezni

postupci rezultiraju potrebom za manjim brušenjem zuba, osiguravaju kvalitetnije

rubno zatvaranje krunice i bolju estetiku (16).

Tablica 1. Pregled keramičkih sustava s indikacijama i načinom cementiranja (29).

Staklokeramički nadomjestci cementiraju se adhezivno, kao što je vidljivo iz

tablice 1. Samo tehnika slojevanja E2 može biti cementirana staklenoionomernim

cementima (16).

Adhezivni, odnosno kompozitni cementi imaju niz pogodnih svojstava poput

niske topljivosti, visoke vezne čvrstoće i dobre estetike. Osnovna razlika između

sustava za adhezivno cementiranje je način polimerizacije, pa tako postoje kemijski

stvrdnjavajući, svjetlosno stvrdnjavajući i dualno stvrdnjavajući sustavi. Posebno

treba napomenuti samojetkajuće adhezivne cemente kod kojih se kiselina, primer i

bond nalaze u samom cementu tako da nije potrebno kondicioniranje cakline i

dentina (Tablica 2) (29).


Tablica 2. Pregled svojstava adhezivnih cemenata (29).

Osnovni uvjet za bilo koje adhezivno cementiranje je suho radno polje

(koferdam ili svitci staničevine). U gingivni sulkus se umeće konac kako se višak

cementa ne bi zavukao u to područje, a za izolaciju susjednih zubi najbolje je koristiti

teflonsku vrpcu koja će spriječiti neželjeno vezanje cementa za njih.

Adhezivno cementiranje uključuje pripremu cakline i dentina, od čišćenja

bataljka/kaviteta, jetkanja cakline i dentina do apliciranja adhezivnog sustava na

površinu cakline i dentina (ovisno o uputama proizvođača).

Prije cementiranja keramiku je potrebno očistiti i odmastiti (alkohol, benzin i

sl.). Nakon toga keramika se kondicionira. U tu svrhu se koristi pjeskarenje

česticama Al2O3 i 9,5%-tna fluorovodična kiselina (HF) koja se nanosi na veznu


površinu te se ostavi da djeluje 3 min nakon čega se ispire. Na taj način se stvara

mikroretentivna površina koja omogućuje prodiranje cementa čime se poboljšava

veza (29).

Nakon kondicioniranja preporučuje se nanijeti silan (SiH4) koji pojačava

kemijsku vezu između keramičke površine i adhezivnog cementa čime raste vezna

čvrstoća (30, 31).

Nedostatak potpune keramike općenito je u tome što se ona u principu

adhezivno cementira. Ovo osim što komplicira klinički postupak, povećava i

mogućnost sekundarnog karijesa, jer je vrlo teško ostvariti potpuno suho radno polje,

a poznato je da kompozitni cementi ne otpuštaju protektivne fluoride.


7 RASPRAVA


8 ZAKLJUČAK

U današnje vrijeme estetika je bitan faktor svakog zahvata u dentalnoj

medicini, pa tako i u fiksnoj protetici, pogotovo ako je riječ o prednjem segmentu

zubnog niza. Upravo je staklokeramika sredstvo izbora za fiksnoprotetsko

zbrinjavanje u prednjem segmentu zubog niza, jer svojim fizičko – mehaničkim

svojstvima i estetskim karakteristikama vjerno oponaša prirodnu strukturu zuba.

Nedostatak staklokeramike je opsežnije brušenje zuba, nedovoljna čvrstoća za

upotrebu u stražnjem segmentu zubnog niza i adhezivvno cementiranje (zbog potrebe

održavanja suhog radnog polja tijekon postupka cementiranja). Staklokeramika ima

ograničenja i stoga je nužno pravilno postaviti indikaciju za nadomjestak ove vrste.

Može se zaključiti da se nadomjestci izrađeni iz staklokeramike mogu

koristiti za sanaciju pojedinačnim krunicama, inlejima, onlejima, ljuskama i

tročlanim mostovima do drugog premolara.


9 SAŽETAK

Estetika je jedno od osnovnih mjerila pri vrednovanju protetskog

nadomjestka. Danas pacijenti zahtjevaju prirodni izgled zubnih nadomjestaka ne

samo u predjelu prednjih već i stražnjih zubi. Razvojem cirkonijoksidne keramike i

staklokeramike, odnosno njihovom kombinacijom, ovaj problem se sve kvalitetnije

rješava. Staklokeramika za laboratorijski tijek se dijeli na ljevljivu, koja iskorištava

tehniku izgaranja voska i centrifugalno lijevanje nadomjestaka (Dicor sustav) te

tlačenu koja iskorištava postupak vrućeg tlačenja (IPS Emprss 1, IPS Empress 2).

Danas postoje staklokeramički sustavi dostupni u CAD/CAM verzijama (IPS e.max

CAD). Gotovi keramički blokovi koji se koriste u ovoj tehnici imaju prednost u

odnosu na dentalnu keramiku koja se priređuje u laboratoriju zbog svojih

unificiranih, lako kontroliranih i standardiziranih svojstava. Zaobljena stepenica ili

pravokutna stepenica sa zaobljenim unutrašnjim rubom je nužna kod preparacije

zuba za staklokeramički rad (isti principi vrijede i za CAD/CAM sustave) jer se time

osigurava dobro prilijeganje ruba, što pozitivno usmjerava okluzalne sile. Osim toga

bez nje se ne može postići zadovoljavajuća estetika. Za cementiranje se uglavnom

koriste kompozitni cementi, radi bolje estetike.


10 SUMMARY

Estetics is one of the fundamental points of how prosthetic restoration is

valued. Today patients demand natural appearance of their prosthetic teeth, not only

in the frontal section, but posteriorly also. By developing zirconium oxide ceramics

and glassceramic, or a combination thereof, this problem is being solved with

increasing quality. Glassceramics for laboratory production is divided onto casting,

using the technique of heating wax and centrifugal casting of the restoration (Dicor

system) and pressing, using the method of heat pressing (IPS Empress 1, IPS

Empress 2). Today, there are glassceramics systems available in the CAD/CAM

versions. The finished ceramic blocks which are used in this technique have

advantage over dental ceramics made in laboratory because of their unified, easily

controlled and standardized proporties. The circular shoulder or chamfer preparation

with rounded inner edges is necessary in all types of glassceramic restorations (the

same principles are applied to CAD/CAM systems) because it assures good marginal

adaptation, which positively directs the occlusal forces. Besides, excellent esthetics

cannot be achieved without it. For cementation composite cements are mainly used,

for better esthetics.


11 LITERATURA

1. Mehulić K. Staklokeramika. Acta Stomat Croat. 2005;39(4):477-488.

2. Guazzato M, Albarky M, Ringer SP, Swain WV. Strenght, fracture toughness

and microstructure of a selection of all-ceramic materials. Part I. Pressable and

alumina glass-infiltrated ceramics. Dental Mater. 2004;20:441-8.

3. Albarky M, Guazzato M, Swain WV. Influence of hot pressing on the

microstructure and fracture toughness of two pressable dental glass-ceramics. J

Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2004;15(1):99-107.

4. Taskonak B, Mecholsky J, Anusavice KJ. Residual stresses in bilayer dental

ceramics. Biomater. 2005;26:3235-41.

5. Mehulić K. Keramički materijali u stomatološkoj protetici. Zagreb: Školska

knjiga; 2010.

6. Spiekerman H, Meier M, Richter EJ, Kupper H. Kliniche Befunde bei Kronen

aus Dicor-Glas-keramik. Dtsch Zahnarztl Z. 1992;47:610-4.

7. Lang SA. Castable glass ceramics for veneer restoration. J Prosthet Dent.

1992;67:590-4.

8. Jakovac M. Dentalna keramika. Zagreb: Stomatološki fakultet, 2004. Magistarski

rad.

9. Musić S, Živko-Babić J, Mehulić K, Ristić M, Popović S, Furić K.

Microstructure of leucite Glass ceramics for dental use. Mater Lett.

1996;27:195-9.

10. Musić S, Živko-Babić J, Mehulić K, Ristić M, Popović S, Furić K.

Microstructural Proporties of Leucite-type Glass-ceramics for Dental Usa. Croat

Chemical Acta.

1997;70(2)703-18.

11. Mehulić K, Živko-Babić J, Ivaniš T, Kustec-Pribilović M, Predanić-Gašparac H.

Strukturne promjene IPS Emprss keramike kao posljedica različitog načina

hlađenja. Acta Stomatol Croat. 1997;31:107-12.


12. Mehulić K, Živko-Babić J, Ivaniš T, Kustec-Pribilović M, Predanić-Gašparac H.

Staklokeramika u fiksnoj protetici – Dicor i Empress. Acta Stomatol Croat.

1997;31:149-55.

13. Ludwig K. Untersuchungen zur Bruchfestigkeit von Vollkeramikkronen. Dental

Labor. 1991;5.

14. Seghi RR, Sorensen JA. Relative flexural strength of six new ceramic materials.

Int J Prosthodont. 1995;8:239-46.

15. Little DA, Crocker JJ. Clinical use of a new metal-free restorative technology,

case report. Dent Today. 2002;21:68-72.

16. Kunzelmann KH, Kern M, Pospiech P, Raigrodski AJ, Strassler HE, Mehl A et

al. All-Ceramic at a Glance. Introduction to indications, material selection,

preparation and insertion of all-ceramic restorations. Ettilingen: Society for

Dental Ceramics; 2006;32: 45-93.

17. Ivoclar Vivadent AG [Internet]. Schaan: Ivoclar Vivadent; 2012 [cited 2012 Sep

7]. Available from:

http://www.ivoclarvivadent.com.hr/hr/svi-proizvodi/proizvodi/puna-keramika/.

18. Pagniano RP, Seghi RP, Rosenstiel SF, Wang R, Katsube N. The effect of a layer

of resin luting agent on the biaxial flexure strenght of two all-ceramic system. J

Prosthet Dent. 2005;93(5):459-66.

19. Glavina D, Škrinjarić I. Novi postupak za izradbu keramičkih ispuna: CAD/CAM

sustav tehnologija 21. stoljeća. Acta Stomatol Croat. 2001;35:43-50.

20. Smithfield family dentistry [Internet]. Smithfield: Smithfield family dentistry;

2011 [cited 2012 Sep 8]. Cerec crown; [about 1 screen]. Available from:

http://www.smithfield-dds.com/html/cerec_crowns.html.

21. Leinfelder KF, Isenberg BP, Essig ME. A new method for generating ceramic

restorations: a CAD-CAM system. J Am Dent Assoc. 1989;118:703-7.

22. Jakovac M. Primjena cirkonijeva oksida u stomatološkoj protetici: Cercon sustav,

Zagreb: Stomatološki fakultet, 2005. Specijalistički rad.

http://www.smithfield-dds.com/html/cerec_crowns.html

http://www.ivoclarvivadent.com.hr/hr/svi-proizvodi/proizvodi/puna-keramika/


23. Ćatović A. Klinička fiksna protetika: Ispitno štivo. Zagreb: Stomatološki fakultet

Sveučilišta u Zagrebu; 1999.

24. Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Osnove fiksne

protetike. Zagreb: Udžbenici Sveučilišta u Zagrebu; 2008.

25. Jordan RE. Esthetic Composite Bonding. Philadelphia: DC Decker Inc.

1987;125-131.

26. Karlsson S, Landahl I, Stegersjo G, Milleding P. A clinical evaluation of ceramic

laminate veneers. Int J Prosthodont. 1992;5:447-451.

27. Highton R, Caputo AA, Matyas J. A photoelastic study of stresses on porcelain

laminate veneers. J Prosthet Dent. 1987;58:157-161.

28. Goldin EB, Boyd III NW, Goldstein GR, Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD.

Fundamentals of fixed prosthodontics. 3rd ed. Chicago: Quintessence Publishing

Co., Inc. 1996;433-453.

29. Milardović S, Mehulić K, Viskić J, Jakšić A. Cementiranje potpuno keramičkih

protetskih radova. Sonda. 2010;11(20):52-55.

30. Kamada K, Yoshida K, Atsuta M. Effect of ceramic surface treatments on the

bond of four resin luting agents to a ceramic material. J Prosthet Dent.

1998;79(5):508-13.

31. Roulet JF, Söderholm KJ, Longmate J. Effects of treatment and storage

conditions on ceramic/composite bond strenght. J Dent Res. 1995;74(1):381-7.


12 ŽIVOTOPIS

Božo Žarko je rođen 30. siječnja 1986. godine u Zagrebu. Nakon završene

osnovne škole, upisuje prvi razred Nadbiskupske klasične gimnazije u Zagrebu gdje

maturira 2004. godine. 2005. godine upisuje Stomatološki fakultet u Zagrebu.

Apsolvirao je 2012. godine.

bo*o *arko, diplomski rad

Documents

boo arko, diplomski rad