bolnavul hta

BOLNAVUL HIPERTENSIVBOLNAVUL HIPERTENSIVIN PRACTICA MEDICALIN PRACTICA MEDICALĂ Ă

AMBULATORIEAMBULATORIE

BOLNAVUL HIPERTENSIVBOLNAVUL HIPERTENSIVIN PRACTICA MEDICALIN PRACTICA MEDICALĂ Ă

AMBULATORIEAMBULATORIE

2006-20072006-2007

Hipertensiune arteriala

(risc cardiovascular)


(risc cardiovascular)

•D.A. 45 ani

•Sex feminin

•Factori de risc:

•antecedente heredocolaterale: mama - HTA

•fumat

•obezitate (IMC 30)

•Asimptomatica

•TA 135/85 mmHg, FC 62 b/min (sub medicaţie)

•D.A. 45 ani

•Sex feminin

•Factori de risc:

•antecedente heredocolaterale: mama - HTA

•fumat

•obezitate (IMC 30)

•Asimptomatica

•TA 135/85 mmHg, FC 62 b/min (sub medicaţie)

Factori de risc asociati

Dislipidemia

Factori de risc asociati

Dislipidemia

•Colesterol total 220 mg/dL

•LDL 152 mg/dL

•HDL 32 mg/dL

•Colesterol total 220 mg/dL

•LDL 152 mg/dL

•HDL 32 mg/dL

•La 45 de ani

– Pacienta are HTA normal inalta si este obeza

– TA normal-inalta este asociata cu un risc crescut

de boala CV

•Riscul peste 10 ani?

RISC INALTRISC INALT!

•La 45 de ani

– Pacienta are HTA normal inalta si este obeza

– TA normal-inalta este asociata cu un risc crescut

de boala CV

•Riscul peste 10 ani?

RISC INALTRISC INALT!

Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. JAMA. 2002;287:1003-1010.Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. JAMA. 2002;287:1003-1010.

Normal

-inalta

Normala

Optima

0 2 4 6 8 10 12 14

Timp Timp (ani)(ani)

10

8

6

4

2

0In

cid

en

ta c

um

ula

tiv

a d

e e

ve

nim

en

te

Inc

ide

nta

cu

mu

lati

va

de

ev

en

ime

nte

c

ard

iov

as

cu

lare

(%

)c

ard

iov

as

cu

lare

(%

)

Incidenta evenimentelor CV pe 10 ani la femei supraponderale legat de TA

A. Care este riscul cardiovascular al unei

femei de 45 de ani cu HTA normal-inalta?

A. Care este riscul cardiovascular al unei

femei de 45 de ani cu HTA normal-inalta?

• Tensiunea creşte cu varsta

• TA diastolica creste cu vârsta dar atinge valori maxime între 55 si 60 de ani

• Rigidizare arteriala: cauza de TAs crescuta si TAd scazuta

• Tensiunea creşte cu varsta

• TA diastolica creste cu vârsta dar atinge valori maxime între 55 si 60 de ani

• Rigidizare arteriala: cauza de TAs crescuta si TAd scazuta

Diastolica

43

2

1

95

90

85

80

75

70

65

TA

d (

mm

Hg

)

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

Varsta (ani)

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

Varsta (ani)

Sistolica175

165

155

145

135

125

115

105

TA

s (

mm

Hg

)

Valorile TA de-a lungul perioadei de viata in studiile populationale

• Studiu cohorta

integral

• Studiu cohorta

cu decese, infarct mocardic si insuficienta cardiaca congestiva excluse

Franklin SS, Fustin W 4th, Wong ND, et al. Circulation. 1997;96:308-315.Franklin SS, Fustin W 4th, Wong ND, et al. Circulation. 1997;96:308-315.

B. TA cresTA creste fiziologic odata cu varstate fiziologic odata cu varsta??B. TA cresTA creste fiziologic odata cu varstate fiziologic odata cu varsta??

C. Care este tratamentul opC. Care este tratamentul optim? tim?

Are nevoie de alta medicatie asociata?Are nevoie de alta medicatie asociata?

C. Care este tratamentul opC. Care este tratamentul optim? tim?

Are nevoie de alta medicatie asociata?Are nevoie de alta medicatie asociata?

1. Schimbarea stilului de viata: - dieta (hiposodata, hipocalorica, hipocolesterolica), - efort fizic zilnic

2. IECA (sau Dihidropiridina sau Sartan sau Diuretic)

3. Aspirina 100 mg /zi

4. Dislipidemia - Statina

1. Schimbarea stilului de viata: - dieta (hiposodata, hipocalorica, hipocolesterolica), - efort fizic zilnic

2. IECA (sau Dihidropiridina sau Sartan sau Diuretic)

3. Aspirina 100 mg /zi

4. Dislipidemia - Statina

• B.P. 50 de ani

• Sex masculin

• Diabet zaharat tip II (de 8 ani, tratat cu gliclazida si metformin)

• HbA1C 8.2% cu o luna in urma

• Fara retinopatie sau neuropatie, fund de ochi: ingustare arteriolara

• Obezitate (IMC 32)

• TA 140/85 mm Hg,FC 64 b/ min (tratament cu dihidropiridina in antecedente)

• B.P. 50 de ani

• Sex masculin

• Diabet zaharat tip II (de 8 ani, tratat cu gliclazida si metformin)

• HbA1C 8.2% cu o luna in urma

• Fara retinopatie sau neuropatie, fund de ochi: ingustare arteriolara

• Obezitate (IMC 32)

• TA 140/85 mm Hg,FC 64 b/ min (tratament cu dihidropiridina in antecedente)


(sindrom metabolic?)


(sindrom metabolic?)

• Colesterol 220 mg/dL, HDL 32 mg/dL, LDL 144 mg/dL

• Trigliceride 200 mg/dL

• Albuminurie

• Colesterol 220 mg/dL, HDL 32 mg/dL, LDL 144 mg/dL

• Trigliceride 200 mg/dL

• Albuminurie

Factori de risc asociati Factori de risc asociati

A. Care este legatura intre diabetul zaharat si hipertensiune?

A. Care este legatura intre diabetul zaharat si hipertensiune?

•HTA este mai frecventa la pacientii cu diabet tip II

– 30% pana la 50% din

diabetici au HTA

•Exista factori multipli in

patogeneza HTA la pacientii

diabetici

RISC INALT!

•HTA este mai frecventa la pacientii cu diabet tip II

– 30% pana la 50% din

diabetici au HTA

•Exista factori multipli in

patogeneza HTA la pacientii

diabetici

RISC INALT!

Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al. Circulation. 1999;100:1134-1146.Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al. Circulation. 1999;100:1134-1146.

Aport caloric excesiv

Defecte genetice

mostenite

Obezitate Diabet (NIDDM)

Rezistenta la insulina

Hiperinsulinemie

Hipertensiune

HipertrigliceridemieHipercolesterolemie

Colesterol HDL scazut

Ateroscleroza

B. Ce factor de risc cardiovascular ar trebui monitorizat?

B. Ce factor de risc cardiovascular ar trebui monitorizat?

UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.

• Incidenta mare a bolilor vasculare (AVC,

boala coronariana, boala vasculara

periferica) in diabetul tip II

• Pacientul are sindrom metabolic?

•Factori de control

– LDL redus < 100 mg/dL

– Controlul TA, adesea este nevoie de mai multe medicamente (130/80 mmHg)

– Functia renala (microalbuminurie)

• Incidenta mare a bolilor vasculare (AVC,

boala coronariana, boala vasculara

periferica) in diabetul tip II

• Pacientul are sindrom metabolic?

•Factori de control

– LDL redus < 100 mg/dL

– Controlul TA, adesea este nevoie de mai multe medicamente (130/80 mmHg)

– Functia renala (microalbuminurie)

Sindrom metabolic

• Obezitate

• Hipertensiune

• Intoleranta la glucoza

• Dislipidemie

• Rezistenta la insulina

C. Comentarii asupra investigatiilor si

managementului


managementului

Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al for the RENAAL Study Investigators. N Engl J Med. 2001;345:861-869.Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al for the RENAAL Study Investigators. N Engl J Med. 2001;345:861-869.Marre M, Fernandez M, Gardia-Puig J, et al. J Hypertens. 2002;20(suppl 4):S338.Marre M, Fernandez M, Gardia-Puig J, et al. J Hypertens. 2002;20(suppl 4):S338.

• Tratamentul HTA la diabetici reduce decesul CV

• Scopurile tratamentului:– Schimbarea stilului de viata - controlul dietei

- antrenament fizic

– Scaderea glicemiei (HbA1C <7%): agenti hipoglicemici + dieta, insulina necesara frecvent

– TA<130/80 mm Hg – Reducerea LDL pana sub 100

mg/dL cu o statina

• Tratamentul HTA la diabetici reduce decesul CV

• Scopurile tratamentului:– Schimbarea stilului de viata - controlul dietei

- antrenament fizic

– Scaderea glicemiei (HbA1C <7%): agenti hipoglicemici + dieta, insulina necesara frecvent

– TA<130/80 mm Hg – Reducerea LDL pana sub 100

mg/dL cu o statina

Scaderea decesului cardiovascular (%)

SHEP 34%

Syst-Eur 76%

UKPDS 32%

HOPE 37%

Tratamentul hipertensiunii in diabetul zaharat de tip 2 in 4 studii clinice diferite:

reducerea decesului cardiovascular

•Terapia optima trebuie sa aiba in vedere in

primul rand IECA si/sau blocanti AT1

•IECA sunt superiori calciu blocantelor in cazul varstnicilor si diabeticilor (reducere a morbiditatii si mortalitatii)

•Efecte renoprotective ale I ECA si blocanti AT1

•Terapia optima trebuie sa aiba in vedere in

primul rand IECA si/sau blocanti AT1

•IECA sunt superiori calciu blocantelor in cazul varstnicilor si diabeticilor (reducere a morbiditatii si mortalitatii)

•Efecte renoprotective ale I ECA si blocanti AT1


managementului


managementului

Julius S, Majahalme S, Palatini P. Am J Hypertens. 2001;14:310S-316S. Himmelmann A, Hansson L, Hedner T. Julius S, Majahalme S, Palatini P. Am J Hypertens. 2001;14:310S-316S. Himmelmann A, Hansson L, Hedner T. The Captopril Prevention Project. Blood Press. 2001;10:60-61. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, et al. LIFE. The Captopril Prevention Project. Blood Press. 2001;10:60-61. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, et al. LIFE.

Lancet. 2002;359:1004-1010. Marre M, Fernandez M, Garcia Puig J, et al. J Hypertens. 2002;20(Suppl 4):S338.Lancet. 2002;359:1004-1010. Marre M, Fernandez M, Garcia Puig J, et al. J Hypertens. 2002;20(Suppl 4):S338.

FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARFACTORII DE RISC CARDIOVASCULARFACTORII DE RISC CARDIOVASCULARFACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR

x 1.6 x 3

x 4

x 4.5

x 6 x 9

x 16

Colesterol

Fumat HTA

ETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUI

(1) DETERMINAREA TA(1) DETERMINAREA TA

Definirea HTA în funcţie de modalitatea determinării TA (mmHg)

(1) DETERMINAREA TA(1) DETERMINAREA TA

Definirea HTA în funcţie de modalitatea determinării TA (mmHg)

TAS TAD

Spital 140 90

MAATA 125 80

Acasă (self) 135 85


- durata val. patologice TA

- HTA secundară posibilă :

- antecedente familiale de rinichi polichistic

- antecedente personale de afectare renală : hematurie, infecţii urinare,

abuz de analgetice

- consum de : contraceptive orale, amfetamine, cocaină, steroizi,

antiinflamatorii ş. a.

- episoade de cefalee-anxietate-palpitaţii (feocromocitom)

- episoade de astenie musculară, tetanie (aldosteronism)

- FR : HTA

Hiperlipemie

Fumat

Diabet zaharat

Obezitate-Sedentarism-Obiceiuri alimentare

- Manifestări ce trădează atingerea organelor ţintă

- Medicaţie hipotensoare utilizată (preparate/doze/eficienţă/efecte adverse)

- durata val. patologice TA

- HTA secundară posibilă :

- antecedente familiale de rinichi polichistic

- antecedente personale de afectare renală : hematurie, infecţii urinare,

abuz de analgetice

- consum de : contraceptive orale, amfetamine, cocaină, steroizi,

antiinflamatorii ş. a.

- episoade de cefalee-anxietate-palpitaţii (feocromocitom)

- episoade de astenie musculară, tetanie (aldosteronism)

- FR : HTA

Hiperlipemie

Fumat

Diabet zaharat

Obezitate-Sedentarism-Obiceiuri alimentare

- Manifestări ce trădează atingerea organelor ţintă

- Medicaţie hipotensoare utilizată (preparate/doze/eficienţă/efecte adverse)

(2) Istoric şi antecedente familiale(2) Istoric şi antecedente familiale


Teste de rutină : glicemie a jeun

CT

HDL

TG

creatinină serică

potasiu seric

Hb, Ht

examen sumar de urină

ECG

Teste de rutină : glicemie a jeun

CT

HDL

TG

creatinină serică

potasiu seric

Hb, Ht

examen sumar de urină

ECG

(3) Investiga(3) Investigaţiiţii



Teste specifice : Ecocardiografie Eco carotidă / femurală Proteina C reactivă Microalbuminurie (D.Z.) Proteinuria cantitativă Ex. fund de ochi



Evaluare de specialitate - HTA complicată : evaluarea funcţiei cardiace renale cerebrale - HTA secundară : determinarea reninei aldosteronului catecolaminelor arteriografie ecografie renală / suprarenală tomografie / rezonanţă magnetică

FACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTA

- TAS, TAD

- B > 55 ani, F > 65 ani

- Fumat

- Dislipidemie: CT > 250 mg/dl (6,5mmol/l)

LDL > 155 mg/dl (4mmol/l)

HDL < 40 mg/dl (1mmol/l) la B

< 48 mg/dl (1,2mmol/l) la F

- Antecedente familiale de BCV prematură

(< 55ani B, < 65 ani F)

- Obezitate abdominală

- Proteina C reactivă ≥ 1mg/dl

- TAS, TAD

- B > 55 ani, F > 65 ani

- Fumat

- Dislipidemie: CT > 250 mg/dl (6,5mmol/l)

LDL > 155 mg/dl (4mmol/l)

HDL < 40 mg/dl (1mmol/l) la B

< 48 mg/dl (1,2mmol/l) la F

- Antecedente familiale de BCV prematură

(< 55ani B, < 65 ani F)

- Obezitate abdominală

- Proteina C reactivă ≥ 1mg/dl

A. FR-CVA. FR-CV

- Glicemia a jeun = 126mg/dl (7mmol/dl)

- Glicemia postprandial = 198mg/dl (11mmol/dl)

- Glicemia a jeun = 126mg/dl (7mmol/dl)

- Glicemia postprandial = 198mg/dl (11mmol/dl)


B. DIABETUL ZAHARATB. DIABETUL ZAHARAT

- HVS: ECG - indicele Sokolow > 38mm

ECO - index masa VS > 125

- SIV – PPVS – DTDVS

- disfuncţie VS

- vizualizarea ecografică a plăcilor de aterom / sau

rap. intimă-medie ≥ 0,9mm(carotidă)

- creatinină serică 1,3 -1,5 mg/dl (B)

1,2 -1,4mg/dl (F)

- microalbuminuria 30-300 mg/24 ore

sau raport albumină/creatinină ≥ 22mg/ g (B)

≥ 31mg/g (F)

- HVS: ECG - indicele Sokolow > 38mm

ECO - index masa VS > 125

- SIV – PPVS – DTDVS

- disfuncţie VS

- vizualizarea ecografică a plăcilor de aterom / sau

rap. intimă-medie ≥ 0,9mm(carotidă)

- creatinină serică 1,3 -1,5 mg/dl (B)

1,2 -1,4mg/dl (F)

- microalbuminuria 30-300 mg/24 ore

sau raport albumină/creatinină ≥ 22mg/ g (B)

≥ 31mg/g (F)


C. ATINGEREA ORGANELOR ŢINTĂ C. ATINGEREA ORGANELOR ŢINTĂ

- Boală - cerebro-vasculară

- AIT

- hemoragie cerebrală

- Cardiac - infarct miocardic

- angină pectorală

- revascularizare coronariană

- insuficienţă cardiacă congestivă

- Renal - nefropatie diabetică

- insuficientă renală: creatinină sg > 1,5mg/dl (B)

> 1,4mg/dl (F)

- proteinurie > 300mg/24 ore

- Boală vasculară ocluzivă periferică

- Retinopatie hipertensivă

- Boală - cerebro-vasculară

- AIT

- hemoragie cerebrală

- Cardiac - infarct miocardic

- angină pectorală

- revascularizare coronariană

- insuficienţă cardiacă congestivă

- Renal - nefropatie diabetică

- insuficientă renală: creatinină sg > 1,5mg/dl (B)

> 1,4mg/dl (F)

- proteinurie > 300mg/24 ore

- Boală vasculară ocluzivă periferică

- Retinopatie hipertensivă


D. CONDIŢII CLINICE ASOCIATED. CONDIŢII CLINICE ASOCIATE

CLASIFICAREA TA (mm Hg)CLASIFICAREA TA (mm Hg)CLASIFICAREA TA (mm Hg)CLASIFICAREA TA (mm Hg)

ESH-ESC Guidelines, 2003

Categoria TAS TAD

Optimal < 120 < 80

Normal 120-129 80-84

Normal înaltă 130-139 85-89

HTA grad 1 (uşoară) 140-159 90-99

HTA grad 2 (moderată) 160-179 100-109

HTA grad 3 (severă) ≥ 180 ≥ 110

HTA sistolică izolată ≥ 140 < 90

STRATIFICAREA RISCULUI STRATIFICAREA RISCULUI STRATIFICAREA RISCULUI STRATIFICAREA RISCULUI

FR

TA (mmHg)

Normal

TAS 120-129 sau

TAD 80-84

Normal înaltă

TAS 130-139 sau

TAD 85-89

HTA gr 1

Tas 140-159 sau

TAD 90-99

HTA gr 2

TAS 160-179 sau

TAD 100-109

HTA gr 3

TAS ≥ 180 sau

TAD ≥ 110

Fără FR Risc obişnuit Risc obişnuit Risc adiţional scăzut

Risc adiţional moderat

Risc adiţional

înalt

1-2 factori de risc Risc adiţional scăzut

Risc adiţional scăzut



Risc adiţional foarte înalt

3 sau mai mulţi factori de risc

sau AOT sau DZ


Risc adiţional

înalt

Risc adiţional înalt

Risc adiţional înalt


CCA Risc adiţional înalt





CCA – condiţie clinică asociată; AOT – afectare de organe ţintă;TAS tensiune arteriala sistolică; TAD – tensiune arterială diastolică

HTA “ de halat alb”HTA “ de halat alb”HTA “ de halat alb”HTA “ de halat alb”

- Diagnostic : TA ≥ 140/90 mmHg (repetat)

TA < 125/80 mmHg (MAATA)

- Investigaţii - FR metabolic

- atingerea organelor ţintă

- Tratament: - schimbarea stilului de viaţă

- tratament farmacologic (atingerea organelor ţintă)

- Diagnostic : TA ≥ 140/90 mmHg (repetat)

TA < 125/80 mmHg (MAATA)

- Investigaţii - FR metabolic

- atingerea organelor ţintă

- Tratament: - schimbarea stilului de viaţă

- tratament farmacologic (atingerea organelor ţintă)

DECIZIE TERAPEUTICĂDECIZIE TERAPEUTICĂDECIZIE TERAPEUTICĂDECIZIE TERAPEUTICĂ

(1)(1) TA normal înaltăTA normal înaltă

Cuantificaţi - FR - atingerea organelor ţintă

Iniţiaţi - schimbarea stilului de viaţă - corecţia FR prezenţi

STRATIFICAŢI RISCUL - f. înalt trat. farmacologic - înalt trat. farmacologic - moderat monitorizaţi TA - scăzut -


(2) (2) HTA stadiul 1 şi 2HTA stadiul 1 şi 2

- Cuantificaţi - FR - Diabet zaharat - Atingerea organelor ţintă - Condiţii clinice asociate- Iniţiaţi schimbarea stilului de viaţă / controlul FR- Stratificaţi RISCUL ABSOLUT

(a) f. înalt : trat. Farmacologic(b) înalt : trat. Farmacologic(c) moderat : monitorizaţi TA şi FR (3 luni) -TAS ≥ 140 sau TAD ≥ 90 trat. Farmacologic -TAS < 140 şi TAD < 90 monitorizare(d) scăzut : monitorizaţi TA şi FR (3-12 luni)

-TAS ≥ 140-159 sau TAD ≥ 90-93 posibilitate trat. Farmacologic -TAS < 140 şi TAD < 90 monitorizare


(3) HTA stadiul 3(3) HTA stadiul 3

• TRATAMENT FARMACOLOGIC IMEDIAT !

• Cuantificaţi - FR - Diabetul zaharat - atingerea organelor ţintă - condiţii clinice asociate

• Se asociază : schimbarea stilului de viaţă / controlul FR

ŢINTA tratamentului hipotensorŢINTA tratamentului hipotensorŢINTA tratamentului hipotensorŢINTA tratamentului hipotensor

a) Reducerea pe termen lung a riscului CV :

* reducerea morbidităţii CV

* reducerea mortalităţii CV

Controlul FR modificabili

Tratamentul condiţiilor clinice asociate

b) Valoarea ţintă TA < 140/90 mmHg

TA < 130/80 mmHg (diabetici)

a) Reducerea pe termen lung a riscului CV :

* reducerea morbidităţii CV

* reducerea mortalităţii CV

Controlul FR modificabili

Tratamentul condiţiilor clinice asociate

b) Valoarea ţintă TA < 140/90 mmHg

TA < 130/80 mmHg (diabetici)

DIURETICEDIURETICEDIURETICEDIURETICE

(A) THIAZIDE ŞI ANALOGI

Hydroclorothiazid Butizid Chlortalidon Clopamid

Mefrusin Metazolon Xipamid Indapamid

(B) DIURETIC DE ANSA

Furosemid Piretanid Torasemid Bumetanid

(C) ECONOMISITOARE DE POTASIU

Spironolactonă Triamteren Amilorid

(D) COMBINAŢII FIXE Triamteren + Butizid sau/Hydroclorothiazid sau/Xipamid sau/Furosemid Amilorid + Hydroclorothiazid sau/Furosemid sau/Trishlormethiazid Spironolactonă + Furosemid sau/Hydroclorothiazid sau/Butizid

(A) THIAZIDE ŞI ANALOGI

Hydroclorothiazid Butizid Chlortalidon Clopamid

Mefrusin Metazolon Xipamid Indapamid

(B) DIURETIC DE ANSA

Furosemid Piretanid Torasemid Bumetanid

(C) ECONOMISITOARE DE POTASIU

Spironolactonă Triamteren Amilorid

(D) COMBINAŢII FIXE Triamteren + Butizid sau/Hydroclorothiazid sau/Xipamid sau/Furosemid Amilorid + Hydroclorothiazid sau/Furosemid sau/Trishlormethiazid Spironolactonă + Furosemid sau/Hydroclorothiazid sau/Butizid

(A )NESELECTIVE

Alprenolol Bobindolol Bupranolol Carazolol Carteolol

Carvedilol Mepindolol Nadolol Oxprenolol Penbutolol

Pindolol Sotalol Tertataolol

(B) SELECTIVE

Acebutolol Atenolol Betaxolol Bisoprolol Celiprolol

Metoprolol Nebivolol Talinolol

(C) COMBINAŢII FIXE:

DIRETICE + BETA-BLOCANTE

C1 SELECTIVE: Hydrochlorothiazid + Metoprolol

Hydrochlorothiazid + Bisoprolol

Chlortalidon + Metoprolol

Chlortalidon + Atenolol

C2 NESELECTIVE: Hydrochlorothiazid + Mepindolol

Piretanid + Penbutolol

Furosemid + Penbutolol

Hydrochlorothiazid + Propranolol

Bendroflumethiazid + Propranolol

Butizid + Metipranolol

Chlortalidon + Oxprenolol

Clopamid + Pindolol

Hydrochlorothiazid + Triamteren + Propranolol

Hydrochlorothiazid + Amilorid + Timolol

BETA-BLOCANT + CALCIU-BLOCANT

Metoprolol + Felodipina SR Metoprolol + Nifedipina

Atenolol + Nifedipina retard Acebutolol + Nifedipina

BETA-BLOCANT + DIURETIC + DIHYDRALAZINA

C3 SELECTIVE: Metoprolol + Hydrochlorothiazid + Hydralazina

Atenolol + Chlortalidon + Hydralazina

C4 NESELECTIVE: Propranolol + Dihydralazina

Propranolol + Bendroflumethaizid + Hydralazina

Oxprenolol + Hydralazina + Chlortalidon

(A )NESELECTIVE

Alprenolol Bobindolol Bupranolol Carazolol Carteolol

Carvedilol Mepindolol Nadolol Oxprenolol Penbutolol

Pindolol Sotalol Tertataolol

(B) SELECTIVE

Acebutolol Atenolol Betaxolol Bisoprolol Celiprolol

Metoprolol Nebivolol Talinolol

(C) COMBINAŢII FIXE:

DIRETICE + BETA-BLOCANTE

C1 SELECTIVE: Hydrochlorothiazid + Metoprolol

Hydrochlorothiazid + Bisoprolol

Chlortalidon + Metoprolol

Chlortalidon + Atenolol

C2 NESELECTIVE: Hydrochlorothiazid + Mepindolol

Piretanid + Penbutolol

Furosemid + Penbutolol

Hydrochlorothiazid + Propranolol

Bendroflumethiazid + Propranolol

Butizid + Metipranolol

Chlortalidon + Oxprenolol

Clopamid + Pindolol

Hydrochlorothiazid + Triamteren + Propranolol

Hydrochlorothiazid + Amilorid + Timolol

BETA-BLOCANT + CALCIU-BLOCANT

Metoprolol + Felodipina SR Metoprolol + Nifedipina

Atenolol + Nifedipina retard Acebutolol + Nifedipina

BETA-BLOCANT + DIURETIC + DIHYDRALAZINA

C3 SELECTIVE: Metoprolol + Hydrochlorothiazid + Hydralazina

Atenolol + Chlortalidon + Hydralazina

C4 NESELECTIVE: Propranolol + Dihydralazina

Propranolol + Bendroflumethaizid + Hydralazina

Oxprenolol + Hydralazina + Chlortalidon

BETA-BLOCANTE

(A) Captopril Enalapril Lisinopril Cilazapril Perindopril

Ramipril Trandolapril Fosinopril Benazepril Quinapril

Moexipril Spirapril

(B) COMBINAŢII FIXE:

IEC + DIURETICE

Hydroclorothiazida + Captopril sau/Enalapril sau/Cilazapril sau/Lisinopril sau/Ramipril sau/Quinapril sau/Benazepril sau/Fosinopril sauMoexipril

IEC + CALCIU-BLOCANTE

Trandolapril + Verapamil Ramipril + Felodipina

INHIBITORI R – AT1 (SARTANI)

(A) Candesartan Eprosartan Irbesartan

Losartan Telmisartan Valsartan


Hydrochlorothiazid + Losartan sau/Valsatran sau/Irbesartan

(A) Captopril Enalapril Lisinopril Cilazapril Perindopril

Ramipril Trandolapril Fosinopril Benazepril Quinapril

Moexipril Spirapril


IEC + DIURETICE

Hydroclorothiazida + Captopril sau/Enalapril sau/Cilazapril sau/Lisinopril sau/Ramipril sau/Quinapril sau/Benazepril sau/Fosinopril sauMoexipril

IEC + CALCIU-BLOCANTE

Trandolapril + Verapamil Ramipril + Felodipina

INHIBITORI R – AT1 (SARTANI)

(A) Candesartan Eprosartan Irbesartan

Losartan Telmisartan Valsartan


Hydrochlorothiazid + Losartan sau/Valsatran sau/Irbesartan

INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE

(A) DIHIDROPIRIDINE:

GENERAŢIA I Nifedipina

Nicardipina

GENERAŢIA a II a Felodipina Nimodipina

Nefidipina SR

Nisoldipina Nitrendipina

GENERAŢIA a IIIa Lercanidipina

Lacidipina Amlodipina

(B)FENILALKILAMINE: Verapamil SR

(C)BENZOTIAZEPINE: Diltiazem

(A) DIHIDROPIRIDINE:

GENERAŢIA I Nifedipina

Nicardipina

GENERAŢIA a II a Felodipina Nimodipina

Nefidipina SR

Nisoldipina Nitrendipina

GENERAŢIA a IIIa Lercanidipina

Lacidipina Amlodipina

(B)FENILALKILAMINE: Verapamil SR

(C)BENZOTIAZEPINE: Diltiazem

INHIBITORII CANALELOR DE CALCIU

ALFA-1 BLOCANTE

(A) Alfa 1 selectiv: Prazosin Doxazosin Terazosin

(B) Neselectiv: Phenoxybenzamina

Nespecific: Urapidil

INHIBITORII SIMPATICI CENTRALI

(A) RECEPTOR IMIDAZOLINIC: Moxonidina

(B) ALFA-RECEPTOR: Alfa-metil Dopa

(C) RECEPTOR IMIDAZOLINIC + ALFA 2-AGONIST: Clonidina

VASODILATATOARE DIRECTE

(A) (Di)Hydralazina

(B) Minoxidil

(C) Diazoxid

(D) Nitroprusiat de sodiu

(E) Nitroglicerina

ALFA-1 BLOCANTE

(A) Alfa 1 selectiv: Prazosin Doxazosin Terazosin

(B) Neselectiv: Phenoxybenzamina

Nespecific: Urapidil

INHIBITORII SIMPATICI CENTRALI

(A) RECEPTOR IMIDAZOLINIC: Moxonidina

(B) ALFA-RECEPTOR: Alfa-metil Dopa

(C) RECEPTOR IMIDAZOLINIC + ALFA 2-AGONIST: Clonidina

VASODILATATOARE DIRECTE

(A) (Di)Hydralazina

(B) Minoxidil

(C) Diazoxid

(D) Nitroprusiat de sodiu

(E) Nitroglicerina

Asigură un efect de 24 ore în administrare unică

Asigură o protecţie mai bună împotriva evenimentelor cardio-vasculare majore şi împotriva afectării organelor ţintă.

Preparatele din clasa inhibitorilor de calciu sunt eficiente în profilaxia accidentului vascular cerebral; cele din clasa IEC sunt superioare în profilaxia primară şi/sau secundară a infarctului miocardic.

Asigură un efect de 24 ore în administrare unică

Asigură o protecţie mai bună împotriva evenimentelor cardio-vasculare majore şi împotriva afectării organelor ţintă.

Preparatele din clasa inhibitorilor de calciu sunt eficiente în profilaxia accidentului vascular cerebral; cele din clasa IEC sunt superioare în profilaxia primară şi/sau secundară a infarctului miocardic.

Hipotensoare cu acţiune de lungă durată:

Opţiunea pt. MONOTERAPIE vs. terapie Opţiunea pt. MONOTERAPIE vs. terapie COMBINATĂCOMBINATĂ

Opţiunea pt. MONOTERAPIE vs. terapie Opţiunea pt. MONOTERAPIE vs. terapie COMBINATĂCOMBINATĂ

Se consideră valoarea TA netratată

Absenţa / prezenţa FR şi atingerea organelor ţintă

Opţiune

MONOTERAPIE DUBLĂ ASOCIERE

la doză redusă la doză redusă

Monoterapie Schimbaţi Ţintă neatinsă Combinaţia Triplă asociere

(doză mx) preparatul (doză mx) (doză redusă)

(doză redusă)

dublă / triplă monoterapie Ţintă neatinsă TRIPLĂ ASOCIERE

asociere (doză mx) la doză eficientă

Se consideră valoarea TA netratată

Absenţa / prezenţa FR şi atingerea organelor ţintă

Opţiune

MONOTERAPIE DUBLĂ ASOCIERE

la doză redusă la doză redusă

Monoterapie Schimbaţi Ţintă neatinsă Combinaţia Triplă asociere

(doză mx) preparatul (doză mx) (doză redusă)

(doză redusă)

dublă / triplă monoterapie Ţintă neatinsă TRIPLĂ ASOCIERE

asociere (doză mx) la doză eficientă

COMBINAŢII HIPOTENSOARECOMBINAŢII HIPOTENSOARECOMBINAŢII HIPOTENSOARECOMBINAŢII HIPOTENSOARE

DIURETICE

IEC

BB

α -Blocante

B - R - AT1

B - Ca

ALEGEREA AGENTULUI HIPOTENSORALEGEREA AGENTULUI HIPOTENSORALEGEREA AGENTULUI HIPOTENSORALEGEREA AGENTULUI HIPOTENSOR

1. experienţa anterioară (favorabilă/nefavorabilă) a pacientului cu o

anumită clasă

2. costul medicaţiei

3. profilul de risc CV (apreciat individual)

4. prezenţa atingerii organelor ţintă

5. prezenţa patologiei asociate

6. riscul interacţiunii medicamentoase cu alte medicamente folosite

concomitent de pacient

1. experienţa anterioară (favorabilă/nefavorabilă) a pacientului cu o

anumită clasă

2. costul medicaţiei

3. profilul de risc CV (apreciat individual)

4. prezenţa atingerii organelor ţintă

5. prezenţa patologiei asociate

6. riscul interacţiunii medicamentoase cu alte medicamente folosite

concomitent de pacient

TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV ŞI ŞI DIABET ZAHARATDIABET ZAHARAT

TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV ŞI ŞI DIABET ZAHARATDIABET ZAHARAT

Ţinta: TA < 130/80 mmHg

* măsuri nonfarmacologice

obezitate – HTA – sensibilitate la Na – rezistenţă la insulină

* renoprotecţie

DZ tip I

- fără albuminurie : diuretice

beta-blocante

- cu albuminurie : IEC

DZ tip II : antagonist de receptor ATII

Ţinta: TA < 130/80 mmHg

* măsuri nonfarmacologice

obezitate – HTA – sensibilitate la Na – rezistenţă la insulină

* renoprotecţie

DZ tip I

- fără albuminurie : diuretice

beta-blocante

- cu albuminurie : IEC

DZ tip II : antagonist de receptor ATII

Ţinte:

a) protecţie renală : controlul TA

b) scăderea proteinuriei : IEC

antagonist AT II Prima linie de tratament : IEC sau B – R- AT1 A doua line de tratament: asocierea

- diureticului de ansă (creatinină > 2 mg/dl)

- blocant al canalelor de Ca Dovezi recente : în stadiile avansate ale afectării renale

IEC + B – R – AT1

Ţinte:

a) protecţie renală : controlul TA

b) scăderea proteinuriei : IEC

antagonist AT II Prima linie de tratament : IEC sau B – R- AT1 A doua line de tratament: asocierea

- diureticului de ansă (creatinină > 2 mg/dl)

- blocant al canalelor de Ca Dovezi recente : în stadiile avansate ale afectării renale

IEC + B – R – AT1

TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV ÎN HTA ÎN HTA CU ALTERAREA FUNCŢIEI RENALECU ALTERAREA FUNCŢIEI RENALE

TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV ÎN HTA ÎN HTA CU ALTERAREA FUNCŢIEI RENALECU ALTERAREA FUNCŢIEI RENALE

Tratamentul antihipertensiv şi boala Tratamentul antihipertensiv şi boala cerebro-vasculară concomitentăcerebro-vasculară concomitentă

Tratamentul antihipertensiv şi boala Tratamentul antihipertensiv şi boala cerebro-vasculară concomitentăcerebro-vasculară concomitentă

Beneficiile scăderii TA la cei cu AVC sau AIT în antecedente sunt certe

Recomandări:

menţinerea TA = 160/100 mmHg la stabilizarea pacientului

IEC + diuretic tiazidic reduce riscul de recurenţă a AVC

Beneficiile scăderii TA la cei cu AVC sau AIT în antecedente sunt certe

Recomandări:

menţinerea TA = 160/100 mmHg la stabilizarea pacientului

IEC + diuretic tiazidic reduce riscul de recurenţă a AVC

Boala coronariană ischemică şi Boala coronariană ischemică şi insuficienţa cardiacă asociateinsuficienţa cardiacă asociate

Boala coronariană ischemică şi Boala coronariană ischemică şi insuficienţa cardiacă asociateinsuficienţa cardiacă asociate

Riscul de eveniment recurent la coronarieni este influenţat de nivelul TA

HTA este frecventă la pacienţii cu IC congestivă

Agenţii antihipertensivi comuni:

- BB

- IEC

- compusii antialdosteronici

Date recente:

- antagoniştii receptorilor AT II (alternativă la IEC sau în combinaţie cu IEC)

- dihidropiridine cu durată lungă de acţiune (prevenţia evenimentelor coronariene)

Riscul de eveniment recurent la coronarieni este influenţat de nivelul TA

HTA este frecventă la pacienţii cu IC congestivă

Agenţii antihipertensivi comuni:

- BB

- IEC

- compusii antialdosteronici

Date recente:

- antagoniştii receptorilor AT II (alternativă la IEC sau în combinaţie cu IEC)

- dihidropiridine cu durată lungă de acţiune (prevenţia evenimentelor coronariene)

Este benefic indiferent de tipul HTA (sistolică izolată sau sistolo-diastolică)

Sub tratament :

TAS = 140 mmHg

TAD < 70 mmHg şi în special < 60 mmHg – prognostic prost Opţiunea terapeutică:

- valorile TA ; hTA ortostatică

- factori de risc

- afectarea organelor ţintă

- boli asociate Alegere:

- diuretic

- dihidropiridine

- IEC sau BRA

- beta-blocante

Este benefic indiferent de tipul HTA (sistolică izolată sau sistolo-diastolică)

Sub tratament :

TAS = 140 mmHg

TAD < 70 mmHg şi în special < 60 mmHg – prognostic prost Opţiunea terapeutică:

- valorile TA ; hTA ortostatică

- factori de risc

- afectarea organelor ţintă

- boli asociate Alegere:

- diuretic

- dihidropiridine

- IEC sau BRA

- beta-blocante

TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV LA LA VÂRSTNICIVÂRSTNICI

TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV LA LA VÂRSTNICIVÂRSTNICI

HTA în sarcinăHTA în sarcinăHTA în sarcinăHTA în sarcină

1. HTA PREEXISTENTĂ TA ≥ 140/90 mmHg ± proteinurie

- precede sarcina sau

- se dezvoltă în primekle 20 săptămâni de gestaţie

- persistă > 42 zile postpartum

2. HTA GESTAŢIONALĂ

a) fără proteinurie

b) cu proteinurie semnificativă (> 500 mg/zi)

= PREECLAMPSIE

- se dezvoltă după 20 săptămâni de gestaţie

- dispare în 42 zile postpartum

3. HTA PREEXISTENTĂ + HTA GESTAŢIONALĂ supraadăugată cu proteinurie

- HTA preexistentă se agravează şi se însoţeşte de proteinurie ≥ 3g/zi după 20 săptămâni gestaţie

4. HTA PRENATALĂ NECLASIFICABILĂ

apare după 20 săptămâni gestaţiei; se reevaluează la 42 zile postpartum

1. HTA PREEXISTENTĂ TA ≥ 140/90 mmHg ± proteinurie

- precede sarcina sau

- se dezvoltă în primekle 20 săptămâni de gestaţie

- persistă > 42 zile postpartum

2. HTA GESTAŢIONALĂ

a) fără proteinurie

b) cu proteinurie semnificativă (> 500 mg/zi)

= PREECLAMPSIE

- se dezvoltă după 20 săptămâni de gestaţie

- dispare în 42 zile postpartum

3. HTA PREEXISTENTĂ + HTA GESTAŢIONALĂ supraadăugată cu proteinurie

- HTA preexistentă se agravează şi se însoţeşte de proteinurie ≥ 3g/zi după 20 săptămâni gestaţie

4. HTA PRENATALĂ NECLASIFICABILĂ

apare după 20 săptămâni gestaţiei; se reevaluează la 42 zile postpartum

INDICAŢII TERAPEUTICE ÎN SARCINĂINDICAŢII TERAPEUTICE ÎN SARCINĂINDICAŢII TERAPEUTICE ÎN SARCINĂINDICAŢII TERAPEUTICE ÎN SARCINĂ

- dietă normală, fără a interzice sarea !

- nu se recomandă scăderea în greutate a mamei !

- valorle TAS ≥ 170 mmHg sau TAD ≥ 110 mmHg

- spitalizare de urgenţă !

- tratament farmacologic - Labetalol I.V.

- MetilDOPA oral

- Nifedipină

- se tratează farmacologic

* HTA gestaţională fără proteinurie

* HTA preexistentă înainte de 28 săptămâni gestaţie

* HTA gestaţională cu proteinurie

Droguri utile : - MetilDOPA

- Labetalol

- BC Calciu

- BB

- dietă normală, fără a interzice sarea !

- nu se recomandă scăderea în greutate a mamei !

- valorle TAS ≥ 170 mmHg sau TAD ≥ 110 mmHg

- spitalizare de urgenţă !

- tratament farmacologic - Labetalol I.V.

- MetilDOPA oral

- Nifedipină

- se tratează farmacologic

* HTA gestaţională fără proteinurie

* HTA preexistentă înainte de 28 săptămâni gestaţie

* HTA gestaţională cu proteinurie

Droguri utile : - MetilDOPA

- Labetalol

- BC Calciu

- BB

URGENTA HIPERTENSIVAURGENTA HIPERTENSIVAURGENTA HIPERTENSIVAURGENTA HIPERTENSIVA

1. HTA MALIGNA

Debut : encefalopatie hipertensiva

EPA

Criza convulsiva

• TAD > 140 mmHg

• Retinopatie hipertensiva severa

• Evolutie spontana : deces/atingere cerebrala, cardiaca , renala

• Evaluare: clinic: TA, diureza

biologic: uree, creatinina, ionograma

• Tratament: diuretic de ansa

vasodilatatoare arteriolare: Hidralazina/Diazoxid/Nitroprusiat Na

IEC

Hemodializa

2.HTA PAROXISTICA

Cauze: - feocromocitom

- disectie de Ao

- sistarea brusca a medicatiei hipotensoare

- tumori de trunchi cerebral

Tratament:

* Regitina

* Diuretic de ansa

* Diazoxid sau - Nitoprusiat de Na

- Labetalol

- Clonidina

3. CRIZA HIPERTENSIVA + Sindrom coronarian acut

* Nitroprusiat de Na

* IEC

* ISC (Guanfacina)

* Nitrati

Agenti hipotensori in urgenta HTAAgenti hipotensori in urgenta HTAAgenti hipotensori in urgenta HTAAgenti hipotensori in urgenta HTA

1. Nitroprusiat Na: 0.25 - 10 g/kg/min

2. Nitroglicerina: 5 - 100 g/min

3. Diazoxid: 10 - 30 mg/min/30 min

4. Hidralazina: 10 - 20 mg

5. Labetalol: 2 - 4 mg/min

6. Urapidil: 12.5 - 25 mg bolus

7. Regitina: 5 - 10 mg bolus

8. Enalaprilat: 0.625 - 1.25 mg

1. Nitroprusiat Na: 0.25 - 10 g/kg/min

2. Nitroglicerina: 5 - 100 g/min

3. Diazoxid: 10 - 30 mg/min/30 min

4. Hidralazina: 10 - 20 mg

5. Labetalol: 2 - 4 mg/min

6. Urapidil: 12.5 - 25 mg bolus

7. Regitina: 5 - 10 mg bolus

8. Enalaprilat: 0.625 - 1.25 mg

HTA refractară/rezistentă la tratamentHTA refractară/rezistentă la tratamentHTA refractară/rezistentă la tratamentHTA refractară/rezistentă la tratament

DEFINIRE:

schimbarea stilului de viaţă şi tripla asociere hipotensoare nu au scăzut suficient TAS şi TAD

DEFINIRE:

schimbarea stilului de viaţă şi tripla asociere hipotensoare nu au scăzut suficient TAS şi TAD

MONITORIZAREMONITORIZAREMONITORIZAREMONITORIZARE

FRECVENŢA VIZITELOR DE MONITORIZARE depinde de:

- categoria de risc global

- valorile TA

FRECVENŢA VIZITELOR DE MONITORIZARE depinde de:

- categoria de risc global

- valorile TA

Hipolipemiante

- Statină dacă CT > 135 mg/dl:

* boală coronariană

* boală vasculară ocluzivă periferică

* AVC ischemic

* DZ tip II

* asimptomatic cu risc înalt (risc SCORE ≥ 5%) Antiplachetare

- Aspirină dacă valorile TA sunt controlate

* HTA cu creştere moderată a creatininei sg.

* adulţi > 50 ani , hipertensivi cu risc înalt

Hipolipemiante

- Statină dacă CT > 135 mg/dl:

* boală coronariană

* boală vasculară ocluzivă periferică

* AVC ischemic

* DZ tip II

* asimptomatic cu risc înalt (risc SCORE ≥ 5%) Antiplachetare

- Aspirină dacă valorile TA sunt controlate

* HTA cu creştere moderată a creatininei sg.

* adulţi > 50 ani , hipertensivi cu risc înalt

TRATAMENTTRATAMENTULUL FACTORILOR DE RISC FACTORILOR DE RISC ASOCIAŢI ASOCIAŢI

TRATAMENTTRATAMENTULUL FACTORILOR DE RISC FACTORILOR DE RISC ASOCIAŢI ASOCIAŢI

bolnavul hta

Documents

o luna in urmafara retinopatie

aiba in vedere in

n engl j med

fc 64 b min tratament

hta normal inalta si

pacientii diabetici

gliclazida si metforminhba1c