Bolile pulmonare interstitiale

Terminologie si definitii(1)• Interstitiul pulmonar = complex anatomic care include bronsiolele terminale cu vasele

adiacente, nervi solidarizate intr-un schelet de tesut conjunctiv, plus unitatile de schimb gazos (acini, structuri alveole-capilare).

• Boli pulmonare interstitiale = grup heterogen de afectiuni inflamatorii, de etiologie variata, localizate predominant la nivelul interstitiului pulmonar.

• Induc dispnee progresiva, disfunctie ventilatorie restrictiva si conduc progresiv la insuficienta respiratorie cronica prin tulburare de difuziune.

Epidemiologie• Boala este neuniform distribuita la nivel mondial. Exista o dominanta la barbati.• In SUA incidenta anuala medie este de 80%000 (barbati) si 67%000 (femei).• Cea mai frecventa FID este fibroza pulmonara idiopatica (30% din toate FID, 50% din FID

idiopatice).

Clasificarea bolilor pulmonare interstitiale• Pneumopatiile interstitiale idiopatice

– Fibroza pulmonara idiopatica– Pneumonia interstitiala nespecifica– Pneumonita interstitiala descuamativa– Pneumonia interstitiala acuta– Pneumonia cu limfocite

• Pneumoniile de hipersensibilizare– Mediu/droguri (antibiotice, AINS, metotrexat, antiaritmice, vasodilatatoare,

antineoplazice, antidepresive, tolbutamida, clorpropamid, cocaina, heroina, metadona, interferon alfa, iradiere, concentratii crescute de oxigen, etc).

• FID asociate colagenozelor– Sclerodermia– LED– Artrita reumatoida– Dermatomiozita– Sd. Sjogren– Sd. Sharp– Spondilita anchilozanta

• Bolile intersitiale pulmonare cu depuneri alveolare– Sd. Goodpasture– Proteinoza alveolara– Hemosideroza pulmonara– Hemoragia alveolara– Pneumonia cronica cu eozinofile

• Vasculitele pulmonare– Granulomatoza Wegener– Sd. Churg-Strauss– Neclasificate– Sarcoidoza– Histiocitoza X– Limfangioleiomiomatoza

• Boli genetice

Patogenie

Manifestari clinice generale(1)• Dispnee progresiva• Fatigabilitate• Tuse seaca• Dureri pleurale (leiomiomatoza, histiocitoza)• Hemoptizia (LED, hemoragia alveolara, granulomatoza Wegener, Sd. Goodpasture).• Clinic – examenul poate fi paucisimptomatic:• Auscultatie negativa sau• Raluri subcrepitante/cracmente fine in focare.• Wheezing – rar in FID, daca este prezent sugereaza o entitate alergica (pneumonie cu eozinofile,

infectie fungica/parazitara, sd. Churg-Strauss).• In functie de momentul examinarii, pacientii prezinta semne variabile de insuficienta

respiratorie cronica, cu/fara existenta semnelor de cord pulmonar cronic.

Diagnosticul FID• Anamneza/examen clinic• Probe biologice – investigatii uzuale, calcemie

– Investigati specifice (LED, AR, polimiozita, granulom Wegener, etc.)

• ECG• Gaze sanguine – hipoxemie, CO2~• Examenul radiologic este nespecific in FID, dar intotdeauna anormal.

Examenul radiologic• Este importanta dinamica temporala si localizarea predominanta a modificarilor radiologice.• Aspectul de sticla mata este precoce in evolutia FID• Ulterior aspectul devine reticular sau reticulo-nodular, cu distributie relativ specifica pentru

diverse categorii de FID:– Lobi superiori – sarcoidoza, histiocitoza, silicoza, pneumonia de hipersensibilizare– Lobii mediu/inferiori – fibroza idiopatica, carcinomatoza, pulmonul reumatoid si din

sclerodermie.– Imagini nodulare – sarcoidoza, AR, pneumonie cu eozinofile.– Adenopatii

• In stadiile avansate de evolutie, aspectul Rx este de “pulmon in fagure”.

CT de inalta rezolutie(1)• Permite diferentierea leziunilor active, reversibile, de fibroza ireversibila.• Cu toate ca nu descopera FID incipiente, permite diagnosticul precoce.• Faciliteaza diagnosticul diferential si indica zonele pentru biopsie si lavaj bronho-alveolar.• Este o investigatie esentiala in FID, cu valoare semnificativa in diagnosticul FID idiopatice.• Aspectul CT in FID este dominat de aspectele fibrozei:• In FID idiopatica predomina fibroza extensiva subpleurala trabeculara, care conduce la aspectul

de “fagure”.• In pneumonia interstitiala descuamativa si pneumonia interstitiala cu limfocite, fibroza ia

aspectul de “sticla mata”.

Testele functionale pulmonare• Spirometria – arata tipul si gradul de severitate al anomaliilor ventilatorii mecanice (restrictia si

nivelul disfunctiei obstructive).• Scaderea factorului de transfer, ca masura al gradului de bloc alveolo-capilar este corelata cu

supravietuirea pacientilor cu FID.• Orienteaza diagnosticul in situatiile de FID cu sindrom bronhospastic asociat (Sd. Churg-Strauss)

si cuantifica gradul afectarii restrictive suplimentare la pacientii cu boli non-pulmonare asociate (miozite, sclerodermie).

Capacitatea de effort• Magnitudinea cresterii raportului PAO2 – PaO2 se coreleaza cu severitatea si nivelul de fibroza la

pacientii cu FID idiopatica.• Este utila in evaluarea nivelului de efort tolerat.

Investigatii invasive• Biopsia trans-toracica ghidata CT• Bronhoscopia si lavajul bronho-alveolar

– Identificarea etiologica– Identificarea tipului de inflamatie– Acces la biopsie– Diagnostic diferential

• Laparotomia exploratorie pentru situatiile neclare.

Principii generale de tratament in FID(1)• Tratamentul bolii/conditiei inductoare, acolo unde aceasta este identificata• Tratamentul cortizonic – are eficacitate in pneumoniile cu eozinofile, cu limfocite, in

pneumoniile de hipersensibilizare, pneumonia post-iradiere, leziunile induse de medicamente, vasculitele din cadrul colagenozelor.

• Citotoxice• FID terminale, cu fibroza extensiva si hipertensiune pulmonara severa, la pacienti fara alta

patologie de fond pot beneficia de transplantul de piesa cardio-pulmonara.• Tratamentul afectiunilor intercurente si terapia insuficientei respiratorii cronice si a cordului

pulmonar cronic.

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Fibroza interstitiala difuza idiopatica

Generalitati• Reprezinta 50-60% din totalul fibrozelor interstitiale idiopatice.• Apare la adulti in decada V-a de viata, echilibrata pe sexe.• Se manifesta prin dispnee progresiva cu scaderea consecutiva a capacitatii de efort, sindrom

restrictiv, iar radiologic prin fibroza bilaterala, predominant subpleural, in lobii mediu/inferiori.

Criterii de diagnostic in fibroza pulmonara idiopatica• Majore

– Excluderea oricarei cauze cunoscute de fibroza interstitiala (medicamente, factori de mediu, colagenoze).

– Alterarea functiei pulmonare (restrictie si tulburare a difuziunii alveolo-capilare)– Aspect HRCT de fibroza reticulo-trabeculara medio-bazala bilaterala fara aspect de

“sticla mata”, cu aspect de “fagure”.– Biopsie: lavaj – neutrofile.

• Minore– Varsta > 50 ani– Dispnee progresiva de efort, neexplicata

– Durata acuze > 3 luni– Focare de raluri-cracmente, bazal bilateral.

Tratament(1)• Niciun regim terapeutic nu a fost demonstrat a creste supravietuirea pacientilor cu FID

idiopatica.• Tratamntul farmacologic:

– Prednison 0.5 mg/kg, atac, o luna, apoi 0.1 – 0.2 mg/kg, sau aproximativ 10 mg/zi 3 – 4 luni, plus

– Azathioprina 2 mg/kg/zi (100 – 150 mg/zi), plus– N-acetil-cisteina 600 mg x 3/zi.

• Studii in derulare:– Interferon gama-1B– Etanercept (inhibitor TNF)– Bosentan (antagonist de receptori de endotelina)– N-acetil cisteina (anti-oxidant, anti-inflamator?)– Terapia imuno-supresiva/antifibrozanta nu este utila si nu este recomandata.

• Profilaxia infectiilor• Prevenirea si tratamentul conditiilor emboligene.• Evaluare oportunitatii transplantului cardio-pulmonar.Prognostic• Supravietuirea medie a pacientilor cu FID idiopatica este de 3 – 5 ani, indiferent de tratament.• Pacientii cu supravietuire mai lunga sunt cei cu fibroza mai redusa la HRCT, cu functie pulmonara

mai putin alterata, cu hipoxemie moderata si cu alterare usoara-medie a capacitatii de efort.

Pneumonia interstitiala cronica nespecifica• Este o entitate recent descrisa asociat bolilor de colagen cu determinare vasculara si

pneumonitelor de hipersensibilizare, dar poate apare si ca entitate separata.• Are doua forme

– PIN celulara– PIN fibrotica (asemanatoare FID idiopatice)

• Deduteaza mai frecvent in decada 4-a de viata.• Forma fibrotica este considerata FID idiopatica incipienta.

Diagnostic• Criterii clinice si biologice comune FID• Histologic: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar interstitial.• Radiologic: infiltrate parcelare in lobii inferiori, cu aspecte de sticla mata si arii de condensare.• Dg.dif.: (necesita investigatii histopatologice) PIN celulara cu pneumonia acuta de

hipersensibilizare.• PIN fibrotica cu FID idiopatica sau cu leziuni de pneumonie interstitiala banala.

Tratament• Boala este responsiva la tratament cortizonic.• Forma cu predominanta celulara raspunde mai bine la cortizoni (prednison, similar FID

idiopatica)• Forma fibrozanta are evolutie mai severa si raspunde echivoc la tratamentul cu corticoizi.• Prognosticul vital este mai bun decat in FID idiopatica

Fibroza interstitiala bronhioliticaFI- B Diagnostic• Asociata fumatului• Frecventa in decada 4 – 5 de viata, posibil si la tineri fumatori.• Asociaza disfunctie ventilatorie externa obstructiva si scadere a Dlco, fara modificari

semnificative ale volumelor pulmonare totale.• Rx: desen peribronsic ingrosat plus zone cu aspect de sticla mata, dominant catre lobii superiori.• Histologic:

• Infiltrat cu macrofage alveolare, dominant peribronsiolar• Fibroza peribronsica/interstitiala• Neutrofile (reduse numeric)• Zone de emfizem

FI-B – Tratament• Oprirea fumatului• Administrarea de prednison 20 mg/zi, 3-4 luni• Prognosticul este bun, cu obtinerea remisiunii.

Pneumonia idiopatica condensantaDiagnostic• Boala fara etiologie, manifestata prin debut acut pseudo-infectios, urmat de reducerea

tolerantei la efort.• Rx. Opacitati alveolare confluate, uni sau bilaterale, in lobii inferiori, cu aspect de consolidare.• Spirometrie: restrictie• Lavaj: nespecific• Histopatologic: tesut de granulatie la nivelul cailor mici si infiltrat inflamator cronic perialveolar.Tratament• Boala se vindeca complet in 5-6 luni sub tratament cortizonic.• Are tendinta la recaderi la oprirea tratamentului.

– Necesita cortizoni pe durata nedeterminata sau asocierea cu tratament imunosupresor.• Un procent mic de pacienti evolueaza nefavorabil.

Pneumonia cu limfociteDiagnostic si tratament

• Pneumonia interstitiala cu limfocite este asociata cu boli autoimune (sindrom Sjogren).• Clinic, are simptome nespecifice (tuse, dispnee). Apare mai frecvent la femei.• Rx. Imagini reticulo-nodulare in ariile pulmonare inferioare, asociat cu aspect de sticla mata.

Poate asocia kiste si infiltrate reticulare.• Lavaj: limfocite.• Tratament: raspuns echivoc/variabil la cortizoni. Prognostic: 30% - evolutie nefavorabila.

Pneumoniile de hipersensibilizare• Sinonim: alveolita alergica extrinseca• Sunt determinate de reactia la inhalarea unui antigen specific (plamanul fermierului, al

crescatorului de porumbei, al padurarului, etc.)• La contactul cu antigenul se produce o infiltratie inflamatorie difuza nespecifica peribronhiolo-

alveolara. In formele cronice se formeaza granuloame cu celule epiteliode dispersate in interstitiile parenchimului.

Clinic• Simptomele depind de frecventa si nivelul expunerii.• Febra si frisoane (apar in mediul cu Ag)• Tuse, sd. pseudogripal.• In formele cronice, debutul este insidios, paucisimptomatic, cu aparitia progresiva a dispneei si

reducerea tolerantei la efort.Diagnostic

• Rx. Opacitati focale, sugerand condensare, pe fondul pierderii discrete, difuze a transparentei, sau

• Aspect nespecific, reticulo-micronodular difuz, sau• Aspect de pulmon “in fagure”.• Absenta modificarilor RX. nu exclude afectiunea.• HRCT: aspect de sticla mata cu noduli centrilobulari si micro-zone hiperaerate secundar air-

trapping prin procesele de bronsiolita asociata.• In formele avansate, procesele de fibroza extensiva nu mai sunt diferentiabile de

aspectele din FID idiopatica sau ale boli fibrozante terminale.• Lavaj: limfocite, plasmocite• Histologia:

• a. celulara; • b.bronhiolita inflamatorie; • c. granuloame

Tratament• Identificarea si suprimarea expunerii la factorul cauzal.• Corticosteroizi 10 – 20 mg/zi 4 – 6 luni.• Formele cu fibroza avansata nu raspund la tratament.

Boala pulmonara interstitiala prin expunerea la droguri• Sunt cunoscute numeroase clase de medicamente inductoare de fibroza pulmonara acuta sau

cronica, de severitate variabila.• Fibroza pulmonara cronica la nitrofurantoina are evolutie severa, letala in 10% din cazuri.• Metotrexatul conduce la boala pulmonara granulomatoasa in ~ 5% dintre tratati.• Bleomicina poate induce fibroze post-inflamatorii acute, dar si afectare fibroasa interstitio-

alveolara cronica cu evolutie severa.• Amiodarona, dependent de dozaj, poate determina fibroza interstitiala difuza severa,

ireversibila.

Hemosideroza pulmonara idiopatica• Afecteaza copilul si adultul tanar.• Este o entitate rara caracterizata prin hemoragii alveolare difuze ne-inflamatorii, in absenta

leziunilor granulomatoase, necrotizante sau vasculitice.• Asociaza anemie si hepato-splenomegalie.• Lavaj: macrofage cu depozite de hemosiderina.• Evolutia este nefavorabila, fiind influentata pozitiv de tratamentul cortizonic.

Pneumonia cronica cu eozinofile• Afecteaza predominant femei tinere.• Tabloul clinic variaza de la paucisimptomatic pana la insuficienta respiratorie.• Clinic: febra, tuse, dispnee, scadere ponderala, transpiratii, scaderea tolerantei la efort.• Asociaza eozinofilie sanguina in 60% din cazuri.• Rx. Opacitati condensante periferice, multiple, in campurile pulmonare superioare si mijlocii,

fugace.• Lavaj: eozinofile > 40%• Tratament: corticosteroizi, cu rata mare de remisiune. Tendinta la recaderi necesita tratament

de durata nedeterminata.

Granulomatoza Wegener• Este o vasculita sistemica necrozanta, cu determinare pulmonara frecventa.• Inflamatia granulomatoasa si vasculita capilara determina

– Rino-sinuzita– Ulceratii oro-faringiene– Hiperplazie gingivala, fisuri– Distructie de cartilaj nasal– Otita

• Leziuni ulcerative ale cailor aeriene mari• Granuloame cavitare in parenchimul pulmonar• Hemoragii alveolare prin capilarita inflamatorie• Determinare renala (GN necrozanta focala)• Dg. se face pe criterii clinice si evidentierea Ac anti-citoplasma a neutrofilelor (ANCA)

• Tratament– Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi, maxim 150 mg– Prednison 10 – 40 mg– Remisia se obtine in majoritatea cazurilor, dar unii pacienti necesita ani de tratament.

• Rata recaderilor: ~ 30%.

Angeita alergica – Churg Strauss• Reprezinta o forma localizata a panarteritei nodoase, cu caractere de vasculita necrotizanta.• Se manifesta prin crize severe de bronhospasm si manifestari alergice variabile.• Asociaza eozinofilie importanta (>20%), periferica si in lichidul de lavaj.• Rx. Infiltrate difuze nodulare sau reticulo-nodulare.• Histologic: vasculita granulomatoasa• Tratament: cortizoni

Histiocitoza pulmonara cu celule Langerhans• Boala rara, granulomatoasa, legata de fumat, predominanta la barbatii tineri.• Clinic prezinta semnele nespecifice ale FID, uneori cu simptome acute (febra, frisoane, scadere

ponderala).• Pneumotorax ¼ pts.• Pacientii pot prezenta leziuni osoase si diabet insipid asociat.• Diagnostic

• Rx. Opacitati reticulo-nodulare simetrice si kiste mici, multiple, in campurile pulmonare superioare si mijlocii, cu dispozitie subpleurala.

• HRCT: “sticla mata” + fibroza reticulonodulara + kiste in LS, subpleural = ~patognomonic.

• Spirometrie: restrictie severa si obstructie• Dlco scazuta• Lavaj: Histiocite atipice cu “corpi in X”

• Dianosticul histologic: biopsie transbronsica: peribronhiolar histiocite, eozinofile si limfocite si kiste fibrozate.

• Tratament:• Oprire fumat• Cortizoni cu/fara citotoxice

• Evolutie: ¾ favorabila