bolile oncologice - toate

Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania BraovFacultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC

Bolile oncologice

Programul de studiu:Medicin

Realizat:Dr.Daniel Ciurscu

Student:

Coordonator de stagiu:

Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE

Cancerul de san

1. Date introductive

- Incidenta crescuta in tarile dezvoltate

- locul 2 ca si mortalitate prin cancer , dupa cancerul bronhopulmonar

- importanta screeningului in depistare precoce a bolii. Se realizeaza prin mamografie bilateral la femeile peste 40 de ani , o data pe an. Scade mortalitate cu aproximativ 18-25%

- rolul important antecedentele heredocolaterale

2. Prezentarea clinica

- Nodul tumoral mamar de consistent dura, nedureros in cele mai multe situatii , aderent sau nu de planurile profunde sau superifical ; pot exista modificari ale tegumentului suprajacent (edem, roseata)

- Localizare : in oricare din cele 5 cadrane ale sinului (supero-extern, supero-intern, infero-extern, infero-intern, central) mai frecvent la nivelul glandei mamare stingi

- Noduli de permeatie care reprezinta metastaze cutanate

- Ganglioni locoregionali :

axilari homolaterali : consistenta dura, mobili sau aderenti (aspectul de bloc ganglionar )

ganglioni supraclviculari homolateral

- Manifestari determinate

o Evolutie locoregionala a bolii invazie de perete toracic, durere toracica, ulceratii, hemoragie, edem in coaja de portocala

o de prezenta metastazelor

ganglionare - la distanta

hepatice insuficienta hepatica, icter, coma, oboseala/astenie , tulburari hemoragipare, leucocitoza, febra, ascita, greturi, varsaturi, dureri abdominale

1


pleura-pulmonare insuficienta respiratorie, hemoptizie, pleurezie, dureri toracica, disfonie

osoase : dureri, sindrom de compresiune medulara, hipercalcemie (astenie, confuzie, anorexie, constipatie, tulburari neurologice), fractura osoasa pe os patologic.

cerebrale semne neurologice de focar, hipertensiune intracraniana, cefalee, tulburari cognitive

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SE REALIZEAZA PRIN EXAMEN HISTOPATOLOGIC

3. Examenul histopatologic

- Obtinut in cadru interventiei chirurgicale

Extemporaneu

Definitiv la parafina

- Biopsie incizionala se excizeaza o parte din tumora ; se efectueaza in vederea diagnosticului cind se doreste a efectua un tratament neoadjuvant (tratamentul efectuat inainte de tratamentul cu intentie curativa) sau diagnosticul unui cancer metastatic cind interventia chirurgicala radicala nu aduce beneficiu in supravietuire

- Biopsie excizionala sau tumorectomie; se excizeaza tumora in totalitate fara margini de siguranta oncologica, fara a se considera o interventie chirurgicala curativa; se efetueaza pentru stadiile avansate, in vederea tratamentului neoadjuvant sau pentru cazurile metastatice

- Punctie citologica (FNA) - examen citologic; informatii modeste legate de tipul histopatologic

- Punctie biopsie (tru-cut) punctie cu ac gros ; avantaj fata de FNA recoltare de material bioptic in cantitate mai mare, necesar unor examinari ulterioare

!!! prezenta markerilor tumorali crescuti (CA15.3, CEA ) nu reprezinta confirmare a unei patologii maligne!!!!!!!

4. Examinari paraclinice

- Orientat si in functie de simptomatologie (nu se efectueaza de rutina tomografie cerebrala decit in prezenta simptomatologiei.)

- Scop : stadializare si bilant preterapeutic

o Mamografie bilaterala si ecografia mamara

2


o Radiografie pulmonara de rutina ; informatii modeste

o Ecografie abdomino-pelvina evidentierea evolutiei abdominal si pelvine a cancerului de sin

o Tomografie torace superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni pina la 2-3 mm ; necesara in special pentru stadiile avansate cind posibilitatea existentei metastazelor este mai mare; se apreciaza plaminul, ganglionii mediastinali, prezenta efuziei pleurale, pericardice, aprecierea tesutului osos scanat

o Tomografie abdominala si sau pelvina superioara ecografiei abdomino-pelvine : evaluare ficatului, tesutului osos scanat, organe abdominale si pelviene

o Tomografie cerebrala daca simptomatologia o impune

o RMN cerebral daca simptomatologia o impune

o Scintigrafie osoasa pentru cazurile avansate sau cind simptomatologia o impune

o Laborator : hemolecuograma , TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina, ionograma, alte examinari legate de simptomatologie

o Markeri tumorali : CA 15.3, CEA

5. Interpretare examen histopatologic

- Carcinomul ductal invaziv (aproximativ 70%)

- Carcinomul lobular invaziv (15-20%)

- Alte tipuri : medular, papilar, spinocelular (10-15%)

- Teste imunohistochimice :

Receptori estrogen (RE) ; procent de la 0-100%

Receptori progesterone (RP) : procent de la 0-100%

Her2neu : 1-3 + ; daca Her2neu este 2+ se recomnda efectuarea tesutului FISH sau CISH (hidridizare in situ)

Angiogeneza , EGFR, TOP IIa

6. Stadializare

3


- Scop : aprecierea evolutiei locale si la distanta

- Aprecierea deciziei terapeutice optime adaptate evolutiei bolii

- Terminologie internationala

- Stadiu I , II, III, IV

- Necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paraclinice pentru determinarea evolutie locale si la distanta

- Aprecierea prognosticului bolii

7. Decizia terapeutica

- Decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : chirurg oncolog, chimioterapeut , radioterapeut, anatomopatolog, imagistician

- Decize adaptata evolutiei locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor

8. Tratament

a. Chirurgia

i. Conservatoare : sectorectomie / cadranectomie cu evidare ganglionara

ii. Radicala: mastectomie radical modificata (include si limfadenectomia locoregionala)

iii. Paliativa : crestere calitatii vietii pacientului : mastectomia de curatire, chirurgia metastazelor , chirurgia complicatiilor legate de evolutia locala sau la distanta a bolii

iv. Adapata stadiului bolii

v. Biopsia ganglionului sentinela pentru limitarea limfadenectomie axilare la cazuri selectionate, pentru a preveni complicatiile legate de aceasta

vi. Chirurgia de reconstructie

b. Chimioterapie

i. Adjuvanta : dupa interventia chirurgicala : scop crestere supravietuirii (intervalul de timp pina la deces) si prelungirea intervalului liber de boala (intervalul pina la aparitia recidivei locale sau la distanta)

4


ii. Neoadjuvanta : chimioterapia efectuata inainte de interventia chirurgicala pentru stadiile avansate locoregional ; scop : downstagingul tumoral in vederea unei interventii chirurgicale optime ;

iii. Chimioterapia paliativa : scop crestere calitatii vietii si cantitatii vietii

c. Radioterapia

i. Adjuvanta dupa interventia chirurgicala : scop scaderea riscului de recidiva locala ; tinta glanda mamara restanta (pentru interventiile chirurgicale conservatoare) , perete toracic , regiune axilara

ii. Paliativa : pentru controlul simptomelor : antialgica la nivelul metastazelor osoase ; radioterapia cerebrala pentru metastazele cerebrale

d. Hormonoterapia

i. La pacientele cu receptori hormonali pozitivi sau neefectuati

ii. Prima terapie tintita

iii. Antiestrogeni , inhibitori de aromataza, analogi de GnRh

e. Terapia tintita :

i. Anti-Her2neu : trastuzumab , lapatinib

ii. Angiogeneza : bevacizumab

9. Complicatii

a. Legate de evolutia bolii : sindrom de hipertensiune intracraniana , insuficienta respiratorie , hipercalcemie , fracturi pe os pathologic

b. Legate de tratamentul chirurgical limfedemul, seromul axilar, infectii

c. Legate de tratamentul radioterapic dermatita postradica, necroza, limfedemul

d. Legate de tratamentul chimioterapic si hormonal

i. Toxicitate hematologica : neutropenie, anemie secundara, trombocitopenie

ii. Toxicitate non-hematologica : greturi, varsaturi, alopecie , toxicitate pe diferite aparate si sisteme, cancerul de endometru, osteoporoza, fracturi pe os patologic datorita pierderii osoase determinata de instalarea menopauzei sau a tratamentului

10. Aspect psihosociale

5


a. Aspectul fizic legat de mastectomie dificil de acceptat de pacienta ; necesar psihoterapeut

b. Limfedemul nu se vindeca ; scopul tratamentului reducere si mentinerea la un nivel acceptat de pacienta

c. Alopecia

d. Tulburari depresive determinate de diagnostic, tratament si complicatiile acestuia (alopecie, mastectomie, greturi , varsaturi, controalele repetate) necesita aportul unui psihoterapeut

e. Interventii chirurgicale de reconstructie mamara

11. Urmarire

a. Scop : evidentierea recidivei locala sau la distanta : examen clinic periodic , examinari paraclinice (radiografii pulmonare, ecografie abdomino-pelvina, tomografii torace, abdomen , pelvis markeri tumorali)

b. Evidentierea complicatiilor legate de tratament : evaluarea functiei cardiace , hepatice , renale, urmarirea ; limfedemului, efectele deprivarii estro-progesteronice

c. Interval : in primii 2 ani din 3 in 3 luni ; in urmatorii 2 ani din 6 in 6 luni , ulterior din anul al 5-lea annual; sau daca simptomatologia o impune

Cancerul bronhopulmonar


- incidenta crescuta , locul 1 ca si mortalitate prin cancer

- nu exista metoda de screening pentru depistare precoce

- rolul important oprirea fumatului cel mai important factor de risc ; alti factori de risc - conditii de munca in mediu toxic (nichel, mine de carbuni, turnatorii, expunere la radiatii ionizate,azbest), medicamente antihipertensive , TBC in antecedente, cicatrici pulmonare granulomatoase, silicoza


- in functie de localizarea tumorii primare : central (75%) sau periferica (25%)

6


- pentru tumorile periferice evolutie mai lunga asimptomatica , tuse iritativa, dispnee restrictivae, abces pulmonar

- hemoptizie (simptomul care alarmeaza bolnavul), tuse , insuficienta respiratorie, cornaj, tiraj, pneumopatie obstructiva

- datorita extinderii in torace : obstructie traheala, compresie esofagiana cu disfagie, disfonie, dispnee, sindrom Claude Bernard Horner (mioza, ptoza palpebrala) , sindrom Pancoast Tobias (durere umar prin invazia plexului brahial), sindrom de vena cava superioara, aritmii, insuficienta cardiac, colectie pleural, cianoza prin limfangita carcinomatoasa

- datorita metastazelor extratoracice - cerebral : HT intracraniana, varsaturi, cefalee, semen neurologicede focar, convulsii; - hepatic : dureri hipocondru drept, icter, insuficienta hepatica ; - osos : dureri, sindrom de compresiune medulara, fracturi pe os patologic ; - suprarenale : astenie, parti moi, plamin contralateral

- prezenta sindroamelor paraneoplazice : anoxie-casexie, febra de origine necunoscuta , hipercalcemie (astenie, confuzie, anorexie, constipatie, tulburari neurologice), hiponatremie, sindrom Cushing, osteoartropatia hipertrofica, miastenie (sindrom Eaton-Lambert) neuropatie periferica , polimiozita, tromboflebita migrator.



- Obligatori de oobtinut material bioptic

- Obtinut in cadrul interventiei chirurgicale

Extemporaneu

Definitiv la parafina

- Biopsie obtinuta prin :

bronhoscopiei : recoltare de material bioptic pentru confirmarea patologiei maligne

Pentru tumorile periferice : punctie biopsie ghidata tomografic

Toracotomie exploratorie

Toracoscopie / medistinoscopie

Din metastazele la distanta

7


Din ganglion supraclavicular

- Examen citologic : aspirat, lavaj , brosaj bronsic putine informatii, nu se utilizeaza de rutina, lipsa de cantitate de material pentru determinarea teste imunohistochimice sau genetice

!!! prezenta markerilor tumorali crescuti (Cyphra 21.1 , CEA , enolaza neuron specifica - NSE) nu reprezinta confirmare a unei patologii maligne !!!!!!!


- Orientat si in functie de simptomatologie (nu se efectueaza de rutina tomografie cerebral decit in prezenta simptomatologiei.)

- Bronhoscopia : ESENTIALA ; PRINCIPALA INVESTIGATIE PENTRU CONFIRMAREA HISTOPATOLOGICA SI STABILIREA CONDUITEI TERAPEUTICE ; examinare fibroscopica ce are rolul

de prelevare de material biopstic

ofera informatii pentru stadializare, aspectul endobronsic al tumorii

ofera infomatii legate de operabilitate tumorii primare

sensibilitate pentru tumorile centrale : 75-90%

- bilant preterapeutic

o Radiografie pulmonara

de rutina ; informatii modeste ;

aprecierea grosiera a extensiei tumorale si a extensiei locoregionale opacitate, atelectazie, pleurezie, limfangita pulmonara ;

nodul periferic izolat , imagine sugestiva sau imagine negative

cea mai utilizata desi sensibilitate si specificitatea redusa

o Tomografie torace superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni pina la 2-3 mm ; caracterizarea tumorii primare si a relatiei acesteia cu vecinatatile , aprecierea ganglionilor locoregionali

o Ecografie abdomino-pelvina evidentiere evolutiei abdominale si pelvine

o Tomografie abdominala si sau pelvina superioara ecografiei abdomino-pelvine : evaluare ficatului, tesutului osos scanat, organe abdominal si pelviene

8


o Tomografie cerebrale daca simptomatologia o impune

o RMN cerebral daca simptomatologia o impune

o Scintigrafie osoasa pentru cazurile avansate , sau cind simptomatologia o impune in asociere cu fosfataza alcaliza, calcemie

o Laborator : hemolecuograma , TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina, ionograma, alte examinari legate de simptomatologie

o Markeri tumorali : Cyphra 21.1 , CEA, NSE , cromogranina A


- Carcinomul cu celule mici

celule in bob de ovaz

celularitate mixta

- Carcinomul bronhopulmonar fara celule mici

carcinomul epidermoid

adenocarcinomul (papilar, acinar, bronsioloalveolar, mucosecretant)

carcinomul nediferentiat cu celule mari

- Teste imunohistochimice :

EGFR muatie exon 19,21 factor predictiv pentru tratamentul cu inhibitori de tirozin-kinaza

pentru carcinoid : prezenta cromograninei , synaptofizina

receptori IGFR

6. Stadializare

- scop : aprecierea evolutiei locale si la distanta

- aprecierea decizie terapeutice optime adaptate evolutiei bolii

- terminologie internationala

- stadiu I , II, III, IV

9


- necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paraclinice pentru determinarea evolutie locale si la distanta

- aprecierea prognosticului bolii


- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : chirurg chirurgie toracica, chimioterapeut , radioterapeut, anatomopatolog, imagistician

- decize adaptata evolutiei locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor

8. Tratament

- Chirurgia

putin cazuri au indicatie de interventie chirurgicala; prezentarea pacientilor este tardiva ; adaptata stadiului bolii

adaptata stadiul clinic, co-morbiditatilor, criteriului functional

lobectomie, pneumectomie cu sampling ganglionar mediastinal, toracotomie exploratorie (indicatie restrinsa), rezectii atipice

a. Chimioterapie

i. Adjuvanta : dupa interventia chirurgicala : scop cresterea supravietuirii (intervalul de timp pina la deces) si prelungirea intervalului liber de boala (intervalul pina la aparitia recidivei locale sau la distanta)

ii. Neoadjuvanta : chimioterapia efectuata inainte de interventia chirurgicala pentru stadiile avansate locoregional ; scop : downstagingul tumoral in vederea unei interventii chirurgicale optime ;

iii. Chimioterapia paliativa : scop crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ; este superioara tratamentului de sustinere la pacientii cu un status bun de performanta

iv. Saruri de platina, taxani , gemcitabina, alcaloizi de vinca, pemetrexed : scheme terapeutice utilizeaza in general dublete si sunt adaptate tipului histopatologic

b. Radioterapia

i. Adjuvanta dupa interventia chirurgicala : scop scaderea riscului de recidiva locala

10


ii. Paliativa - pentru controlul simptomelor : antialgica la nivelul metastazelor osoase ; radioterapia cerebrala pentru metastazele cerebrale

c. Terapia tintita :

i. Anti-EGFR : inhibitori de tirozin-kinaza (erlotinib, gefitinib) , anticorpi monoclonali (cetuximab)

ii. Anti-angiogeneza : bevacizumab

9. Complicatii

a. legate de evolutia bolii : sindrom de hipertensiune intracraniana, insuficienta respiratorie, hipercalcemie, fracturi pe os patologic, pleurezii neoplazice, dureri prin evolulutie locala sau la distanta, hemoptizie

b. legate de tratamentul chirurgical disfunctii restrictive

c. legate de tratamentul radioterapic dermatita postradica, necroza, pneumopatia de iradiere

d. legate de tratamentul chimioterapic

i. toxicitate hematologica : neutropenie, anemie secundara, trombocitopenie

ii. toxicitate non-hematologica : greturi, vsarsaturi, alopecie , toxicitate pe diferite aparate si sisteme, rash cutanat, reactii de hipersensibilitate


a. durerea neuropata in sindroamele de compresiuni nervoase; durere greu de controla t

b. insuficienta respiratorie determinata de tumora primara, de interventia chirurgicala sau de complicatii datorita tratamentului sau evolutie bolii pacientul este anxios, agitat cu senzatie de moarte iminenta

c. alopecia, greturile , varsaturile - legate de tratamentul chimioterapie

d. psihoterapie

11. Urmarire

a. scop : evidentierea recidivei locale sau la distanta : examen clinic periodic, examinari paraclinice (tomografii torace, abdomen, cerebral, radiografii pulmonare, ecografie abdomino-pelvina, pelvis , markeri tumorali)

b. evidentiere complicatiilor legate de tratament : evaluarea functiei cardiace, hepatice, renale, urmarirea ;

11


c. Interval : in primii 2 ani din 3 in 3 luni ; in urmatorii 2 ani din 6 in 6 luni , ulterior din anul al 5-lea anual; sau daca simptomatologia o impune

Cancerul colorectal


- incidenta crescuta , locul 3 ca si mortalitate prin cancer

- cocalizare oncologica ce se preteaza la testare prin screening respectiv colonoscopie la 5 ani asociat cu testul singerarilor oculte (controversat), la persoanele peste 50 de ani si fara factori de risc. La persoanele cu risc crescut screeningul este adaptat riscului : astfel la persoanele cu polipoza familila colonica sigmoidoscopie o data pe an de la pubertate , la persoanele cu antecedente familiale de cancer colorectal non-polipozic peste virsta de 40 de ani o data pe an , iar la persoanele cu istoric de boala inflamatorie - colonoscopie la 1-2 ani la peste 8 ani de la debutul pancolitei

- frecventa crescuta : stardard socioeconomic crescut


- Colon drept

dureri abdominale difuze (75%)

astenie (29%)

singerare oculta cu anemie secundara (27%)

masa tumorala abdominala palpabila (23%)

- Colon sting

dureri abdominale (72%)

singerare (53%)

constipatie (42%)

scaderea calibrului scaunului cu obstructie

alternanata diaree / constipatie

12


- Rectal si rectosigmoidian

rectoragii (85%)

constipatie (46%)

tenesme rectale

diaree , dureri abdominale

- Datorita evolutiei locoregionale : invazie organe invecinate, invazie sacrata cu aparitia dureilor, ascita carcinomatoaza (in evolutia peritoneala), disurie, oligurie (in invazia de vezica urinara)

- datorita metastazelor

hepatic : dureri hipocondru drept, icter, insuficienta hepatica ;

pulmonare : insuficienta respiratorie, dispnee, tuse, hemoptizie, tulburari de ritm cardiac

cerebral : HT intracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de focar, convulsii ;

prezenta sindroamelor paraneoplazice : anoxie-casexie, febra de origine necunoscuta , tromboflebita migratorie

- Obligatoriu : tuseul rectal



- obligatoriu de obtinut material bioptic

- obtinut in cadrul interventiei chirurgicale

extemporaneu

definitiv la parafina

- biopsie obtinuta prin :

endoscopie digestiva inferioara : rectoscopie, rectosigmoidoscopie, colonoscopie ; de preferat colonoscopia pentru evidentierea intregului cadru colic

din metastazele la distanta (hepatica, pulmonara, ganglion periferic)

13


laparotomie exploratorie (de evitat)

!!! prezenta markerilor tumorali crescuti ( CEA , CA19.9 , cromogranina A) nu reprezinta confirmare a unei patologii maligne !!!!!!!


- Orientat si in functie de simptomatologie (nu se efectueaza de rutina tomografie cerebrala decit in prezenta simptomatologiei.)

- Endoscopia digestive inferioara

prelevare de material biopstic

ofera informatii pentru stadializare, aspectul endoluminal al tumorii (risc de ocluzie prin stenoza, perforatie)

aprecierea intregului cadru colonic pentru evidentierea eventualelor cancere sincrone

importanta si in urmarirea postterapeutica a pacientului pentru aprecierea zonei de anastomoza si a cancerului metacron

daca nu s-a putut realiza preoperator (stenoza strinsa, interventie chirurgicala in urgent) se completeaza intraoperator

- colonoscopie virtuala - putin traumatizanta pentru pacient, dar imposibilitatea de prelevare de material bioptic

- irigografie / irigoscopie in prezent putin utilizata datorita alternativelor cu sensibilitate si specificitate mai mare si datorita lipsei posibilitatii prelevarii de material bioptic

- RMN pelvis pentru tumorile rectale , ca si bilant preterapeutic si pre-decizional

- ecografie endorectala pentru tumorile rectale

- radiografie pulmonara

informatii modeste ;

aprecierea grosiera a prezentei metastazelor pulmonare, pleureziei

- tomografie torace superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni pina la 2-3 mm ;

- ecografie abdomino-pelvina evidentiere evolutiei abdominale si pelvine

14


- tomografie abdominala si sau pelvina superioara ecografiei abdomino-pelvine : evaluarea metastazelor la distanta (hepatice, peritoneale), a tumorii primare si relatiei acestei cu restul organelor abdominale si pelviene; aprecierea operabilitatii metastazelor

- tomografie cerebrala daca simptomatologia o impune

- RMN cerebral daca simptomatologia o impune

- Laborator : hemoleucograma, TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina, ionograma, alte analize legate de simptomatologie

- Markeri tumorali : CEA, CA 19.9 , cromogranina A


- adenocarcinomul (98%)

mucipar (mucina extracelular)

In inel cu pecete (mucina intracelular)

- carcinoid : la nivelul cecului, rectului

- tumori stromale (GIST) ; limfoame (cec)

- carcinoame epidermoide : la nivelul canalului anal (!!!! tratament , istorie naturala diferita)

- teste imunohistochimice :

mutatia k-ras (lipsa mutatiei este factor predictiv la tratamentul cu anticorpi anti-EGFR)


pentru tumori stromale : c-Kit (CD 117) factor predictiv la tratamentul cu imatinib mesilat

6. Stadializare


- aprecierea decizie terapeutice optime adaptate evolutiei bolii



15


- necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paraclinice pentru determinarea evolutiei locale si la distanta

- Aprecierea prognosticului bolii


- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : chirurg oncolog, chimioterapeut , radioterapeut, anatomopatolog, imagistician

- decizie adaptata evolutiei locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor

8. Tratament

- Chirurgia

adaptata stadiul clinic, co-morbiditatilor, dorintei pacientului

excizie tumorala cu margini de siguranta oncologica (aproximativ 5 cm) cu limfadenectomie locoregionala (cel putin 12 ganglioni pentru o corecta stadializare) cu prezervarea functiei

curativa : hemicoletomii, rezectii rectosigmoidiene, amputatia de rect

metastazelor : hepatice, pulmonare , cerebrale

in urgenta : in perforatii , ocluzii determinate de prezenta tumorii

paliativ : colostoma de protectie, interventii chirurgicala cu intentie hemostatica

- Chimioterapie

i. adjuvanta : dupa interventia chirurgicala : scop crestere supravietuirii (intervalul de timp pina la deces) si prelungirea intervalului liber de boala (intervalul pina la aparitia recidivei locale sau la distanta)

ii. chimioterapia paliativa : scop crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ; este superioara tratamentului de sustinere in termenii supravietuirii

iii. fluoropirimidine (injectabil sau orale), saruri de platina (oxaliplatin) , iriniotecan

b. Radioterapia exclusiv pentru cancerele de rect

i. adjuvanta dupa interventia chirurgicala : scop scaderea riscului de recidiva locala ; in asociere cu chimioterapia (radiochimioterapie concomitenta)

16


ii. preoperatorie (neoadjuvanta) : asigura controlul local, superior interventiei chirurgicale in prim timp ; adaptata la stadiul tumorii (T3)

iii. paliativa cu scop antialgic sau controlul metastazelor


i. anti-EGFR : anticorpi monoclonali (cetuximab, panitumumab) , anti-VEGF (sutent carcinoid) , inhibitori de m-tor (everolimus carcinoid)

ii. anti-somatostatin : octreotid (pentru controlul sindromului carcinoid)

iii. anti-angiogeneza : bevacizumab

d. Chemoembolizari , alcoolizare , radiofrecventa pentru metastazele hepatice

9. Complicatii

a. legate de evolutia bolii : ocluzii, perforatii, carcinomatoza peritoneala, dezvoltarea metastazelor la distanta , insuficiente de organ , hidronefroza

b. legate de tratamentul chirurgical tulburari de tranzit ; prezenta colostomei definitive stingi

c. legate de tratamentul radioterapic sindrom algic pelvin, enterita de iradiere, colita postradica, hidronefroza prin fibroza pelviana



ii. toxicitate non-hematologica : greturi, varsaturi, alopecie, toxicitate pe diferite aparate si sisteme, rash cutanat, reactii de hipersensibilitate, stomatita, sindrom mina-picior (eritro-disestezia palmoplantara, neuropatia periferica, reactii colinergice


a. durerea neuropata in sindroamele de compresiuni nervoase ; durere greu de controla t

b. prezenta colostomei definitive stingi (anus iliac sting) prezenta permanenta a pungilor de colostoma

c. alopecia, greturile, varsaturile, diareea, deshidratarea - legate de tratamentul chimioterapie

d. psihoterapie

17


11. Urmarire

a. scop : evidentierea recidivei locale colonoscopie sau la distanta : examen clinic periodic, examinari paraclinice (tomografii torace, abdomen, cerebral, radiografii pulmonare, ecografie abdomino-pelvina, pelvis, markeri tumorali)

b. evaluarea complicatiilor legate de tratament : neuropatia postchimioterapie consult neurologie

c. interval : in primii 2 ani din 3 in 3 luni ; in urmatorii 2 ani din 6 in 6 luni , ulterior din anul al 5-lea annual; sau daca simptomatologia o impune

d. refacerea continuitatii tractului digestiv daca situatia anatomica o permite si boala este controlata local sau la distanta (nu in cazul amputatiilor abdomino-perineale ; posibila in rezectiile Hartmann)

Cancerul de prostata


- incidenta crescuta, locul 1 ca si incidenta in regiunile dezvoltate

- incidenta mare se explica prin crestere tehnicilor de diagnostic, respectiv screeningul pentru cancerul de prostata dar si datorita cresterii sperantei de viata

- este localizarea care se preteaza la o campanie de screening: tuseu rectal , PSA (marker specific pentru prostata) si ecografia endorectala


- manifestari urinare : disurie, retentie acuta de urina , oligurie , polakiurie

- datorita evolutiei locoregionale : invazie organe invecinate (rect) cu aparitia constipatiei, rectoragie, invazie sacrata cu aparitia durerilor, tenesme vezicale (in invazia de vezica urinara)


principalul sediu de metastazare este cel osos : dureri osoase generalizate, predominent colona vertebrala

18


hepatic (rar) : dureri hipocondru drept, icter, insuficienta hepatica


cerebral (rar) : HT intracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de focar, convulsii

- complicatii datorita prezentei metastazelor osose: hipercalcemia, sindromul de compresiune medulara, fracturile pe os patologic

- obligatoriu : tuseul rectal



- obtinut in cadrul interventiei chirurgicale daca este indicata


punctie prostata ghidata ecografie, sub protectie de antibiotic

din metastazele la distanta (osose, hepatice)

!!! prezenta markerilor tumorali crescuti (PSA, fosfataza alcalina) nu reprezinta confirmare a unei patologii maligne, ci doar orienteaza diagnosticul !!!!!!!


- RMN pelvis : se efectueza in vederea stabilirii conduitei terapeutice : interventie chirurgicala in prim timp sau hormonoterapie neoadjuvanta ; obligatoriu la pacientii cu risc crescut (se va detalia ulterior clasele de risc)

- scintigrafia osoasa : pentru categoria de pacienti cu risc intermediar, daca sunt suspectate metastazele osoase, daca Gleason >= 4+3 sau PSA > 15 ng/ml ; de asemenea obligatorie la pacientii cu risc crescut

- ecografie endorectala pentru aprecierea evolutiei locale si raporturile cu rectul


informatii modeste ;

aprecierea grosiera a prezentei metastazelor pulmonare, pleureziei


19



- tomografie abdominala si sau pelvis superioara ecografiei abdomino-pelvine : evaluarea metastazelor la distanta, a tumorii primare si relatia acestei cu restul organelor abdominal si pelviene ; aprecierea operabilitatii metastazelor



- Laborator : hemoleucograma, TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina, ionograma, alte analize legate de simptomatologie

- Markeri tumorali : PSA


- adenocarcinomul (sau carcinomul acinar)

- sarcomul de prostata

- carcinoid

- carcinoame epidermoide (f. rare)

- scor Gleason : suma de 2 interpretari , corespunzatoare celei mai frecvente si cele mai nediferentiate zone din biopsie valoare de la 1-5 , suma acestora fiind intre 2-10 ; putin probabil 1+5 sau 2+5 ; reprezinta un factor de prognotic foarte important orientind tramentul si impartind pacientii in clase de risc ; daca nu se descrie se noteaza Gleason x

17. Stadializare


- aprecierea deciziei terapeutice optime adaptate evolutiei bolii




- !!!! pacientii care datorita comorbiditatilor nu sunt candidate pentru un tratament curativ , nu necesita in mod normal , investigtii pentru stadializare

- stadiu T clinic este investigat prin tuseu rectal

20


- pentru tumorile localizate se apreciaza riscul in functie de valorile PSA, scorul Gleason si categoria de T astfel :

Risc scazut : PSA < 10 ng/ml, T1-2a , Gleason < 7

Risc crescut PSA > 20 ng.ml, T3-4, Gleason > 7

Risc intermediar : care nu se incadreaza in risc scazut sau intermediar


- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : urolog, chimioterapeut radioterapeut, anatomopatolog, imagistician

- decizie adaptata evolutie locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor

- pacientul trebuie informat de chirurgul oncolog si radioterapeut; trebuie avertizat despre morbiditatiile legate de interventia chirurgicala : disfunctie sexuala, infertilitate si incontinenta urinara.

19. Tratament

- optiune de supraveghere activa pentru pacientii incadrati in risc scazut. Monitorizare atenta a evolutiei bolii de asemenea la pacientii cu risc scazut , intermediar si crescut cu administrarea de tratament hormonal in cazul progresiei simptomatice (la pacientii care nu vor beneficia de tratament radical).

- Chirurgia

prostatectomie radicala

adaptata stadiului clinic, co-morbiditatilor, dorintei pacientului

Informare asupra complicatiilor legate de prostatectomia radicala

a. Radioterapia

i. externa - pentru tumorile locale sau locoregionale initial sau dupa un tratament neoadjuvant (hormonoterapie)

ii. brahiterapie cu implante permanente : pacientii cu risc scazut sau intermediar


b. Hormonoterapia

21


i. blocada androgenica completa (analog de LhRh si antiandrogen) sau doar supresie andogenica

ii. neoadjuvanta pentru pacientii la risc crescut

iii. adjuvanta 2-3 ani pentru pacientii cu risc crescut

iv. ca si prima linie de tratament pentru boala metastatica

c. Chimioterapie la pacientii cu boala ce nu (mai) raspunde la tratamentul hormonal (hormonorefractara)

d. Bisfosfonati - pentru metastazele osoase scade riscul de aparitie a evenimentelor scheletice ; tratamentul hipercalcemiei

e. Corticoterapie , ketoconazol linia 3, 4 de tratament hormonal

20. Complicatii

a. legate de evolutia bolii : retentia acuta de urina, durerile locale, metastaze la distanta osoase in special cu aparitie durerilor ; hipercalcemie

b. legate de tratamentul chirurgical disfunctii sexual, incontinenta urinara

c. legate de tratamentul radioterapic sindrom algic pelvin, enterita de iradiere, colita postradica, hidronefroza prin fibroza pelviana



a. pacientii in tratament cu analog de LhRh informati despre necesitatea exercitiilor fizice, pentru a reduce oboseala si cresterea calitatii vietii

b. complicatiile legate de chirurgie foarte important de discutat cu pacientii

c. optiunea de alege radioterapia ca si tratament curativ incertitudinea (pentru pacient) de distrugere a tuturor celulelor tumorale

d. durerea neuropata in sindroamele de compresiuni nervoase

e. disfunctiile sexuale, incontinenta urinara, ginecomastie dureroasa, sterilitate

f. psihoterapie

22. Urmarire

a. scop : evidentierea recidivei locale si la distanta

22


b. monitorizare PSA

c. monitorizarea complicatiilor si toxicitatii legate de tratament

Cancerul gastric


- creste incidenta cancerului gastric de mica curbura, cardie si jonctiune esogastrica

- in Japonia : principala localizare oncologica

- diagnosticat adesea in stadii avansate

- factori de risc : infectia cu helicobacter pilori, fumatul, ingerare crescuta de sare si alti factori alimentari

- in tarile dezvoltate : incidenta crescuta a localizarii la nivelul cardiei


- simptomatologia apare tardiv, nespecifice

- dureri abdominal difuze , predominant in etajul abdominal superior, astenie intepretate ca ulcer/ gastrita , sindrom dispeptic difuz nespecific , varsaturi

- hematemeza rar , apare in sarcoame ; scadere in greutare

- intoleranta pentru carne

- tumora palpabila in epigastru

- disfagie , anorexie

- datorita evolutiei locoregionale : invazie organe invecinate, ascita carcinomatoaza (in evolutia peritoneala), ocluzie inalta

- adenopatie supraclaviculara stinga (semnul Virchow Troisier), adenopatie axilara stinga (Irish)

- tumora ovariana tumora Krukenberg

23



hepatic : dureri hipocondru drept, icter, insuficienta hepatica ;


cerebral : HT intracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de focar, convulsii

adenopatii intramedistinale : tuse, insuficienta respiratorie, sindrom de vena cava superioara

osoase : dureri osoase difuze , complicatii la nivel schelet .



- btinut in cadrul interventiei chirurgicale


gastroscopie

din metastazele la distanta (hepatica, pulmonara, ganglion periferic)

laparotomie exploratorie/ laparoscopie


- orientat si in functie de simptomatologie

- endoscopia digestiva superioara (gastroscopia)

prelevare de material biopstic

importanta si in urmarirea postterapeutica a pacientului pentru aprecierea zone de anastomoza si a recidivei locoregionale

- ecografie endoscopica pentru acuratea definirii categoriei de T (invazia in peretele gastric)

- tomografie abdominala si/sau pelvina superioara ecografiei abdomino-pelvine : evaluarea metastazelor la distanta (hepatice, peritoneale), a tumorii primare si relatia

24


acesteia cu restul organelor abdominale si pelviene ; aprecierea operabilitatii metastazelor

- scintigrafia osoasa aprecierea metastazelor la nivel osos

- laparotomia exploratorie pentru aprecierea metastazelor oculte ; examinare lavajului peritoneal pentru identificarea carcinomatozei oculte






- PET-scan - !!! poate fi negative in tumorile mucinoase

- Laborator : hemoleucograma , TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina, ionograma, alte analize legate de simptomatologie


- adenocarcinom

al jonctiunii esogastrice

gastric

intestinal sau difuz

- carcinoid ; tumori stromale (GIST) ; limfoame

- teste imunohistochimice :

Her2neu - 1-3 + ; daca Her2neu este 2+ se recomanda efectuarea testului FISH; predictiv pentru terapie genica


pentru tumori stromale : c-Kit (CD 117) factor predictiv la tratamentul cu imatinib

6. Stadializare

25






- necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paraclinice pentru determinarea evolutiei locale si la distanta



- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : chirurg oncolog, chimioterapeut , radioterapeut, gastroenterolog, anatomopatolog, imagistician


8. Tratament

- Chirurgia

adaptata stadiul clinic, co-morbiditatilor

excizie tumorala cu margini de siguranta oncologica cu limfadenectomie locoregionala (cel putin 15 ganglioni pentru o corecta stadializare)

gastrectomie totala si gastrectomie proximala pentru tumorile proximale asociate cu tulburari de nutritive

gastrectomie subtotala pentru tumorile distale

sunt considerate inoperabile tumorile invadante in vasele mari , carcinomatoza peritoneala sau prezenta metastazelor la distanta

gastrectomie limitata pentru tumorile inoperabile cu scop paliativ (hemoragice, simptomatice)

stent pentru tumori stenozante la nivelul tumorilor proximale sau anastomoze gastrojejunale

gastrostoma sau jejunostoma de alimentatie

metastazelor : hepatice, pulmonare , cerebrale

26


- Tratament endoscopic : rezectie endoscopica pentru tumorile superficiale (mucoasa si submucoasa)

- Chimioterapie

i. preoperatorie sau neoadjuvanta cu/fara radioterapie

ii. adjuvanta : dupa interventia chirurgicala in asociere sau nu cu radioterapia

iii. chimioterapia paliativa : scop crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ; este superioara tratamentului de sustinere la pacientii cu un status bun de performanta

iv. fluoropirimidine (injectabil sau orale), saruri de platina (oxaliplatinsau cisplatin) , iriniotecan , etoposid, antracicline ,taxani

b. Radioterapia :

i. postoperatorie : scop scaderea riscului de recidiva locala ; in asociere cu chimioterapie (radiochimioterapie concomitenta)

ii. preoperatorie : la pacientii selectati ; asigura controlul local mai bun si creste supravietuirea



i. anti-EGFR : anticorpi monoclonali (trastuzumab) , anti-VEGF (sutent carcinoid) , inhibitori de m-tor (everolimus carcinoid)

ii. anti-somatostatin : octreotid (pentru controlul sindromului carcinoid)

iii. pentru GIST (tumori stromale) imatinib mesilat

9. Complicatii

a. legate de evolutia bolii : hemoragii , carcinomatoza peritoneala, dezvoltarea metastazelor la distanta , insuficiente de organ

b. legate de tratamentul chirurgical reflux esofagian, abcese subdiafragmatice, infarct splenic

c. legate de tratamentul radioterapic enterita de iradiere



27


ii. toxicitate nonhematologica : greturi, varsaturi, alopecie , toxicitate pe diferite aparate si sisteme, reactii de hipersensibilitate , stomatita, sindrom mina-picior (eritro-disestezia palmoplantara) , neuropatia periferica, reactii colinergice


a. tulburari de alimentatie , casexie .

b. gastrostoma / jejunostoma de alimentatie

c. alopecia, greturile, varsaturile, diareea , deshidratarea - legate de tratamentul chimioterapic

d. psihoterapie

11. Urmarire

a. scop : evidentierea recidivei locala endoscopie digestive superior sau la distanta : examen clinic periodic, examinari paraclinice (tomografii torace , abdomen, cerebral, radiografii pulmonare, ecografie abdomino-pelvina)

b. evaluarea complicatiilor legate de tratament

c. interval : in primii 2 ani la 3-6 luni ; ulterior la 6-12 luni sau daca simptomatologia o impune

d. urmarirea deficitului de fier si B12 , la pacientii cu gastrectomie

Cancerul ovarian


- reprezinta a 5-z cauza de mortalitate la pacientii cu cancer

- factori ereditari : asocierea cu BRCA1 si BRCA2 , cu cancere colorectal nonpolipozice

- diagnosticat adesea in stadii avansate datorita simptomatologiei modeste

28



- simptomatologia apare tardiv, nespecifice

- dureri abdomen inferior, distensie abdominala, satietate precoce

- simptome urinare : polakiurie, necesitate imperioasa de a urina

- datorita evolutiei locoregionale : invazie organe invecinate , ascita carcinomatoaza (in evolutia peritoneala) ; tumora palpabila in fosele iliace


peritoneale

pleuro-pulmonare : insuficienta respiratorie, dispnee, tuse

cerebrale : HT intracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de focar, convulsii ;

adenopatii intramedistinale : tuse, insuficienta respiratorie, sindrom de vena cava superioara

cerebrale



- obtinut la interventia chirurgicala; laparotomie exploratorie , interventia chirurgical curativ sau de citoreductie

- din metastazele la distanta (hepatica, pulmonara, ganglion periferic)

- citologie din lichidul de ascita (valoare diagnostic reduse, rezervata cazurilor cu contraindicatie de interventie chirurgicala)


- ecografie abdomino pelvina efectuata de rutina sau pentru o patologie abdominala nespecifica

- ecografia endovaginala

29


- tomografie abdominala si pelvina evaluarea metastazelor la distant, a afectarii peritoneale, a tumorii primare si relatiei acesteia cu restul organelor abdominale si pelviene ; aprecierea operabilitatii metastazelor

- radiografie pulmonara : pleurezie (mai frecvent in partea dreapta)

- tomografie torace superior radiografiei pulmonare



- laborator : hemoleucograma, TGO, TGP, fosfataza alcalina, bilirubina, creatinina, ionograma, alte analize legate de simptomatologie

- markeri tumorali : CA 125 pentru adenocarcinoame ; estrogeni si FSH pentru tumorile de granuloasa ; LDH, alfa-fetoproteina, beta-HCG pentru tumorile embrionare


- adenocarcinom : seros, mucinos, endometrioid, cu celule clare, cu celule tranzitionale, mixte, nediferentiate

- tumori embrionare , teratoame

- tumori de granuloasa

- sarcoame

- teste imunohistochimice pentru diagnosticul diferential al unei tumori ovariene primare sau secundare (pe cale de diseminare peritoneala)

6. Stadializare






30




- decizie efectuata in cadrul unui comitet din care fac parte : giencolog, chimioterapeut, anatomopatolog, imagistician


- intervenie chirurgicala indiferent de stadiul bolii

8. Tratament

- Chirurgia

stadializarea cancerul de ovar se efectueaza prin laparotomie; daca se confirma prezenta cancerului de ovar, inteventia chirrugicala consta in histerectomie cu anexectomie bilaterala, biospii din spatiile parietocolice, din peritoneul diafragmatic, peritoneul pelvian, omentectomie, sampling sau disectie ganglioni paraaortici si pelvieni, lavaj peritoneal

ovariectomie unilateral / partiala pentru femeile care doresc pastrarea fertilitati, cu efectuarea interventiei chirurgicalea curativa dupa nastere

chirurgia de citoreductie : cind nu se poate efectua interventie chirurgical cu intentie curativa

optimala - dupa inteventie ramin leziuni reziduale < 1 cm

suboptimala leziuni reziduale > 1 cm

- Chimioterapie

i. adjuvanta dupa interventia chirurgicala pentru stadiile localizate

ii. neoadjuvanta pentru stadiile avasante locoregional cu scopul de down-staging tumorala (dupa citoreductie)

iii. chimioterapia paliativa : scop crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ; pentru stadiile metastazice sau cu evolutie locoregionala pentru care nu se poate efectua interventie chirurgicala

31


iv. intraperitoneala rezervata centrelor experimentate; reduce semnificativ riscul recaderilor peritoneale si supravietuirea pacientelor

v. taxani, saruri de platina; de linia 2-a: gemcitabina, doxorubicina liposomala, topotecan, etoposid, tamoxifen

9. Complicatii

a. Legate de evolutia bolii : carcinomatoza peritoneala, ocluzie intestinala

b. Legate de tratamentul chirurgical

c. Legate de tratamentul chimioterapic

i. toxicitate hematologica: neutropenie, anemie secundara, trombocitopenie

ii. toxicitate non-hematologica : greturi, varsaturi, alopecie , toxicitate pe diferite aparate si sisteme, reactii de hipersensibilitate , stomatita, sindrom mina-picior (eritro-disestezia palmoplantara doxorubicina liposomala) , neuropatia periferica (saruri de platina)


a. la pacientele tinere : infertilitate, patologia indusa de menopauza precoce.

b. alopecia , greturile , varsaturile, diareea , deshidratarea - legate de tratamentul chimioterapic

c. psihoterapie

d. consiliere genetica la persoanele cu antecedente heredo-colaterale / la rude

11. Urmarire

a. scop : evidentierea recidivei locala endoscopie digestive superior sau la distanta : examen clinic periodic , examinari paraclinice (tomografii torace , abdomen, cerebral, radiografii pulmonare, ecografie abdomino-pelvina)

b. evaluarea complicatiilor legate de tratament

c. Interval : in primii 2 ani la 3-6 luni ; ulterior la 6-12 luni sau daca simptomatologia o impune

d. monitorizarea CA 125 este utilizata pentrua denocarcinoame ; cresterea markerului precede cu 6-8 luni recidiva eviventiata imagistic

32


e. pentru tumori de , granuloasa secretante de estrogenic monitorizare cu estradiol si FSH

f. pentru tumorile embrionare : LDH, alfa-fetoproteina, beta-HCG

33

Tratamentul durerii

- fiecare durere impune evaluarea corect

- stabilirea etiologiei si tratament specific

- analgezia:

o s fie simpl

o atenie la efectele secundare

o dozele trebuie frecvent revzute

- tratamentul opioid trebuie s fie nentrerupt, la intervale regulate, dup ceas, + suplimentare pentru puseele dureroase breakthrough pain.

- tu exist doz maxim de opioid de treapta III

- se prefer administrarea oral sau rectal. Cnd nu este posibil se administreaz subcutan:

o intermitent pe flutura

o continuu cu seringa automat

- alegerea medicamentului se face conform scrii de analgezie OMS

- addicia i tolerana nu sunt probleme la pacienii cu stadii avansate de cancer

Figura 1. Scara de analgezie OMS

- utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la nlturarea cu succes a durerii n peste 90% din cazuri.

TREAPTA I

Paracetamol: 4-6 grame/zi

Diclofenac (Voltaren, Arthrotec, Tratul): 150-200 mg/zi

Ibuprofen (Nurofen, Paduden): 2,4-3,2 g/zi

Naproxen: 1g/zi

Indometacin: 150 mg/zi

Piroxicam: 20-40 mg/zi

Meloxicam: 15 mg/zi

ANTIINFLAMTOARELE NON-STEROIDIENE

- mecanism de actiune: inhiba ciclooxigenaza sinteza PG E2 si tromboxan.

- inhibitia COX1 este responsabila pt ef adverse: ulceratii g-int , hemoragii, alterarea fct renale; inhibitia COX2 este responsabila pt ef analgezic si antiinflamator.

- se concentreaza in tesutul cu inflamatie, rinichi, sist cardio-vascular, mucoasa gastrica.

- clasificare:

o selective COX2 (celecoxib, rofecoxib)

o neselective (diclofenac, ibuprofen, meloxicam

- preferabil

o cu T scurt

o doza minima eficienta

o numar minim administrari/ zi

Ibuprofen max 2,4g/zi

Diclofenac max 150mg/zi

Indometacin max 150mg/zi

- AINS cu T lung: Naproxen, Piroxicam, Meloxicam = mai putin indicate

- efecte adverse si interactiuni medicamentoase = dependente de doza:

o La nivel de tub digestiv: epigastralgii HDS

o La nivel renal: retentie HE necroza tubi papilari

o Scad agregarea trombocitara; risc crescut de sangerare in adm concomitenta cu

Antagonisti vit K

SSRI

Glucocorticoizi

o Cresc riscul de accidente vasculare (cele selective)

TREAPTA II

- Codein: 240-360mg/zi

- Dextropropoxifen: Co-proxamol (doza maxima data de doza de paracetamol)

- Tramadol (Tramal, Tradolan, Urgendol): 400-600mg/zi

- Dihidrocodein: DHC 240-360mg/zi

- Pentazocin: Fortral

Codeina

- sufer metabolizare extensiv n ficat, n glucuronizi, n cea mai mare parte inactivi.

- aprox. 10% este O-demetilat de ctre CYP2D6 n morfin - considerat substana activ din tratamentul cu codein.

- codeina are afinitate slab pentru receptorii .

- aciunea (util) antitusiv a codeinei se pare c se datoreaz legrii de un alt receptor.

- preparate

o Codeina cpr 15 mg

o Codamin P = cpr Paracetamol 400 mg +Cafeina 23 mg + Fosfat de codeina 20 mg

o Nurofen Plus = cpr film 200 mg Ibuprofen + 12, 8 mg fosfat de codeina hemihidrat

o Ultracod =cpr Paracetamol 500 mg + Fosfat de codeina hemihidrat 30 mg

o Eferalgan-Codeine = cpr eferv Paracetamol 500 mg + Fosfat de codeina 30 mg

DIHIDROCODEINA

- preparat cu eliberare retard la 12ore

- existent in dozaje de 60 mg, 90 mg,120mg

- doza maxim = 360 mg pe zi

- utilizat pe treapta a II-a a scrii OMS

TRAMADOL

- analog sintetic

- doza maxim zilnic este 400-600mg (divizat)

- mecanism de actiune:

o agonist slab pe receptorii +

o inhibitor al recaptarii serotoninei i norepinefrinei.

- metabolitii prin O-demetilare sunt mai activi dect medicamentul iniial

- T = 6 ore (mai lung dect al morfinei)

- concentraia maxima (si efectul maxim) dup administrarea oral nu apare nainte de 2-3 ore (mai mult dect pentru morfin)!!!

- efecte secundare:

- mai puin constipant dect codeina

- mai puin deprimant respirator dect morfina

- scade pragul pentru convulsii (risc crescut la pacientii cu tumori cerebrale primitive/ secundare)

- din cauza efectului SSRI, se evit la pacienii cu alte SSRI (ex fluoxetina), ATC i IMAO (risc de aparitie a sindromului serotoninic ).

- existent in dozaje de: 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg.

- initierea tratametului de treapta II

o preparate cu eliberare imediat

Tramadol 50 mg la 6 ore

doza q 4-6 h

ajustai doza zilnic:

o durere uoar / moderat: 30%50%

o durere sever / necontrolat: 50%100%

ajustai mai rapid pentru durere sever i necontrolat

o preparate cu eliberare prelungit

Tramadol 100 mg la 12 ore

DHC 60 mg la 12 ore

mbuntesc compliana, aderena la tratament

Doze q 8, 12 hrs

Sfatuiti pacientul sa nu sfrme, sa nu mestece tabletele

Ajustati dozajul la 2-4 zile (odat atins stadiul stabil)!!

Trecerea de pe treapta II pe treapta III

- calculati doza zilnic echivalent de Morfina (folosind rapoartele de echianalgezie)

- dac durerea a fost necontrolat creteti doza cu 30-50 %

- doza rezultata / zi o veti divide la 6 pentru aflarea dozei/doza morfina cu eliberare imediat sau la 2 pentru aflarea dozei/doza morfina cu eliberare prelungit.

- utilizati opioide cu eliberare imediat

- 1/6 din doza pentru 24h

- repetati administrarea dup ce Cmax a fost atinsa:

- PO/ PR la 1 h

- SC, IM la 30 min

- IV la 1015 min

- NU folositi opioide cu eliberare lent.

TREAPTA III

- Morfin: Vendal, MST, Sevredol

- Hidromorfon: Palladone

- Fentanyl: Durogesic

- Alfentanyl

- Metadon: Sintalgon

- Oxycodon: Oxycontin

- Buprenorfina: Temgesic

- Petidina: Mialgin

Morfina :

- opioid natural

- agonist pur

- absorbtie: buna la nivelul intestinului, rectului sau vaginului, sczut la nivelul mucoasei bucale

- Aproximativ 30% din morfina seric este legat de proteine (albumin sau acid glicoproteic) (biodisponibilitate de aproximativ 30%)

- T = 2-3 ore

- morfina este metabolizat n ficat de ctre UDGPT, n primul rnd prin glucuronidare (demetilarea este o cale minor)

morfin-3-glucuronid

agonist slab, beneficiu sczut in terapia durerii

implicat n producerea unor efecte adverse CNS

morfin-6-glucuronid

agonist de 2 ori mai activ dect morfina

concentraiile acestuia deseori le depesc pe cele de morfin

- metabolismul hepatic rmne constant chiar n cazul afectrii hepatice importante

- eliminare:

o ~20-30% este eliminat nemetabolizata, de catre ficat, la primul pasaj hepatic

o pe cale renal (ca Morfina) = minor

o rinichii sunt principala cale de eliminare a glucuronid - 3 si 6 morfinei

o toxicitatea n insuficiena renal este data de acumularea acestor compui.

- existenta in diverse forme de prezentare:

o forma injectabila (IM, IV, SC) - Morfina 20 mg/ml, f 1 ml

o supozitoare (PR)

o forma oral - siropuri, tablete (tb cu eliberare imediat i prelungita)

sevredol (Morphynum sulphat) cpr. film. 10 mg, 20 mg

vendal retard (Morphynum hidrochlorid): cpr film elib prel 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg

MST Continus: cpr film elib mod 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg

- dozarea morfinei per os

o concentraia plasmatic maxim este atins dup 30-60 min de la administrarea preparatului lichid oral sau al comprimatelor cu aciune imediata.

o dac intestinul este intact i funcional putem reevalua i recalcula doza dac nu s-a realizat controlul durerii i efectele adverse nu sunt prezente.

- dozarea morfinei iv

o concentraia maxim i efectul apar la 5 minute dup injectarea n bolus iv.

o se poate reevalua i reinjecta la fiecare 5 minute n criza dureroas acut, dac durerea nu este controlat i nu apar efecte adverse

o doza pt bolusul iv este de 2 mg (1 mg pt btrni)

o pacienii trebuie urmarii cu atenie

o pentru controlul durerii nu este nevoie s ntrziai administrarea mai mult de 15 minute cnd dozele de morfin sunt administrate n bolus IV.

- monitorizarea morfinei

o IV - efect maxim & tox n 5-15 min.

o SC/ IM - efect maxim & tox in 30 min

o PO (eliberare imediat) - efect maxim & tox n 30-60 min.

o PO (eliberare controlat) - Efect maxim n 1 2 h

o T al morfinei este de 2-3 h

o atingerea strii de echilibru plasmatic se realizeaz n 10-12 h

- Initierea tratamentului la pacienti opioid naivi

o pacieni vrstnici, casectici, uoar insuficienta renala - 5mg po la 4-6 ore regulat

o ceilali pacieni - 10mg la 4 ore regulat

o pentru puseele dureroase se administreaz doze suplimentare egale cu cea de 4 ore.

- titrarea morfinei

o dac doza iniial nu produce deloc analgezie, doza urmtoare se crete cu 50%.

o dac prima/ primele doze produc sedare intens se poate reduce doza cu 50% i titrarea ulterioara se va face mai lent.

o in mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-100%) pna se obine analgezia optim.

o atentie: efectele adverse trebuie monitorizate si combatute

- Initierea tratamentului cu morfina s.c.

o pacieni cu durere sever care au grea, vrsturi , tulburri de deglutiie sau pacienti sedai, semicontieni, terminali - 5 mg la 4 ore

o la pacieni vrstnici, cu IR uoar, terminali - 5 mg la 8 ore SC pe flutura

Care este doza maxima de Morfina? NU exista doza maxima de Morfina, exista doza eficienta de Morfina!

Cand consideram terapia opioida eficienta?

- terapia opioida poate fi considerata eficienta atunci cand:

beneficiile analgeziei contrabalanseaza clar efectele adverse ale acesteia

Exista o bun nelegere a efectelor adverse ale opioidelor

Care sunt cele mai des intalnite efecte adverse ?

- efectele adverse pot fi prezente sau nu n funcie de pacient, dar cele mai comune sunt constipaia, greaa i sedarea.

- alte efecte adverse intalnite sunt: xerostomia, pruritul, transpiratiile, miocloniile, retentia urinara acuta, colica biliara, halucinatiile

De ce apare constipatia si ce masuri trebuie sa luam?

- Constipatia este un efect advers permanent si unul dintre cele mai frecvente efecte adverse ale terapiei cronice cu opioide

- este rezultatul aciunii pe tractul digestiv a morfinei care reduce secreiile gastro-intestinale i motilitatea.

- impune administrarea profilactic a laxativelor stimulante de tipul Bisacodilului + un laxativ de inmuiere

- terapia laxativ se va administra pe tot parcursul tratamentului opioid

De ce apar greata/ varsaturile si ce masuri trebuie sa luam?

- Greata/ varsaturile apar datorit:

efectului direct asupra zonei chemoreceptoare din trunchiul cerebral

stazei gastrice

constipaiei

- reprezinta efecte secundare tranzitorii care se instaleaz nc de la nceputul tratamentului si dureaza pn la 3-7 zile.

- impune administrarea profilactica a unui antiemetic de tipul Haloperidolului 1 2,5 mg seara sau Metoclopramidului 10 mg x 3/zi pt 3-7 zile.

Ce masuri putem lua pentru ameliorarea xerostomiei?

- xerostomia (uscaciunea gurii) este un efect advers permanent.

- ea poate fi combtuta prin:

o hidratare bun

o sugerea de cuburi de gheaa

o ananas

o consum de sucuri de fructe

- gum de mestecat

- dac sub un tratament corect condus xerostomia este sever, cutati o cauz asociat cum ar fi medicamentele anticolinergice, antidepresive sau alte cauze posibile

Cand apare sedare si ce masuri putem lua?

- sedarea este o reacie advers tranzitorie care dispare n cteva zile (2-5 zile).

- apare mai frecvent la pacienii n vrst, caectici, opioid naivi, pacientii cu insuficien renal sau cu tratament cu deprimante ale SNC

- sedarea persistent necesit: reducerea dozei, iar dac aceasta duce la reapariia durerii !!!! schimbarea preparatului

Daca/ cand apare prurit ce masuri luam?

- La pacientii opioid-naivi, pruritul este mai frecvent in cazul morfinei administrate epidural.

- In cazul administrarii spinale pruritul este, de obicei, limitat la fata, gat, torace superior; o distributie segmentara a pruritului cu evolutie rostrala de la nivelul de injectare este frecvent observata.

- in aceasta situatie pruritul nu este diminuat de antihistaminice, dar adesea ajuta antagonistii receptorilor 5HT3.

- din fericire, incidenta pruritului la opioide administrate pe cai non-spinale este de numai aprox 1 %.

- pruritul aparut dupa administrare sistemica de Morfina este generalizat si apare secundar faptului ca Morfina stimuleaza degranularea mastocitelor si descarcarea histaminei la nivel cutanat.

- administrarea iv poate dezvolta (ocazional) urticarie de-a lungul venei + s-au descris cazuri de prurit la nivelul pleoapelor.

- tratamentul pruritului dup morfin sistemic consta in administrarea de:

- antagoniti H1 receptori

- antagoniti 5HT3

- SSRI Paroxetine 10 mg (5 mg la casectici/ colestaza)crestere pana la 20 mg x 1/zi dimineata

- In cazul in care pruritul persista in ciuda tratamentului se recomanda rotaia opioidelor (morfina oxicodon, fentanil, hidromorfon)

Este depresia respiratorie o bariera in calea tratamentului cu opioide?

- depresia respiratorie este rar dac sunt respectate regulile de administrare.

- ea apare datorit efectului direct pe centrii respiratorii din scoara cerebrala.

- morfina rata respiratorie, volumul respirator, sensibilitatea la acest nivel la CO circulant.

- durerea produce accelerarea ritmului respirator!!! Morfina are indicaii la pacientii cu dispnee sever.

- riscul de depresie respiratorie este mai crescut la pacienii:

o opioid naivi

o cu terapie parenteral i cu doze excesive

o care au alte cauze care predispun la depresie respiratorie.

In cazul depresiei respiratorii severe, care este atitudinea corecta?

- dac depresia respiratorie este sever trebuie

o susinut funcia respiratorie: O2

o administrat Naloxon (antagonist opioid)

o la cazurile cu risc deosebit - IOT pe termen scurt

Ce sunt miocloniile si ce semnificatie au in tratamentul cu opioid?

- contractii musculare bruste si involuntare provocate de descarcarea patologica a unui grup de celule nervoase (se observa in cursul diferitelor boli ale sistemului nervos central, de origine infectioasa, inflamatorie, toxica, chimica sau degenerativa) miocloniile provoaca mici miscari bruste si repetate ale mainilor sau ale picioarelor.

- intlnite:

o la doze mari (semn de supradozare),

o dup o dozare rapid

o ca semn de neurotoxicitate.

o Dac sunt severe i prezente n timpul strii de veghe recomandati administrarea de benzodiazepine ex Clonazepam sau schimbarea opioidului

- clonazepam:

o incepeti cu 0,5 mg/zi, titrati ulterior.

o doza de mentinere: 4-10 mg/zi

Care sunt semnele de supradozare?

- somnolenta (reclam scderea dozei)

- narcoza cu pierderea cunotinei i depresie respiratorie

- miocloniile (pot fi si semne de supradozare)

- narcoza impune:

o msuri de urgen cu Naloxon

o resuscitare cardiac

o resuscitare respiratorie

Halucinatiile apar frecvent la pacientii tratati cu Morfina?

- efectele secundare psihomimetice i disforice de tipul: confuzie, halucinatii,comaruri apar la < 1-2% din pacientii tratati cu Morfina si pn la 10% din pacienii cu Pentazocin.

- este nevoie sa excludeti alte cauze posibile nainte de a atribui aceste modificri opioidului.

- la aduli halucinaiile necesit doze mari de Haloperidol ncepand cu 5 mg, pana la maxim 30 mg/zi.

- dac sub tratament halucinatiile se mentin severe se impune schimbarea opioidului.

Ce este addictia si care este riscul aparitiei acesteia la pacientii tratati cu opioide?

- addictia sau dependena psihic este un comportament anormal (un rspuns psihologic patologic ) care se manifest prin nevoia persoanei/ pacientului de a-i administra opioid n vederea experimentrii efectelor sale psihice.

- riscul de addicie la pacienii cu cancer care au durere este extrem de sczut: 0,03% la aduli, la copii este i mai rar.

- ea apare la cei cu antecedente de:

o toxicomanii

o alcoolism

o boli pshice sau

o alte dependente medicamentoase.

Ce este dependenta fizica si sevrajul? In ce consta tratamentul sindromului de abstinenta?

- dependena fizic este rezultatul fiziologic la un tratament de durat (ex cu opioid sau AIS, etc).

- intreruperea brusc a medicaiei duce la aparitia sindromului de abstinen (sevraj).

- sindromul de abstinen consta in:

o agitaie, anxietate, rinoree, lacrimare, semne de hiperreactivitate simpatic, crampe musculare, abdominale, transpiraii.

- tratamentul sindromului de abstinen consta in adm unor doze de 25-50% din doza zilelor anterioare care se va diviza in patru prize (din 6 n 6 ore).

Cum procedati daca doriti sa opriti tratamentul opioid major si e nevoie sa evitati sindromul de abstinenta?

- reducerea trebuie sa se faca treptat cu 15-25% din doz/zi pn se ajunge la o doz de 0,6mg/Kg/zi morfin care se poate administra discontinuu si, ulterior, se poate opri.

Cum procedati in caz de retentie acuta de urina?

- trebuie exclus o alt cauz (ex medicaia anticolinergic) si impune aplicarea sondei urinare.

- dac analgezia este adecvat fie se recurge la cateterizare intermitenta fie la schimbarea opioidului

Efectele adverse nu trebuie s limiteze n practic utilizarea morfinei, dar ele trebuie s fie tiute i pe ct

posibil

DE RETINUT

- scara de anagelzie OMS prevede terapia n trei trepte a durerii funcie de intensitatea durerii

- treapta I se poate combina cu II sau III dar treapta II i III nu se combina

- medicamentele opioide de pe treapta III nu au doz maxim.

- se titreaz de obicei utiliznd medicamente cu eliberare imediat

- doza se crete cu 30-50-100%

- pentru puseele dureroase se adm 1/6 din doza zilnic

- doza e cel mai sensibil influenat de vrst, functia renal

- nu toate durerile rspund complet la terapia cu opioide i necesit co-analgezice

- tratamentul efectelor adverse ale morfinei

Fisa de evaluare pacient cu cancer de san

Nume .. Prenume Varsta . ani

1. Antecedente personale patologice

2. Antecedente heredocolaterale

3. Examen clinic : G= kg; I= cm ; suprafata corporala = mp;

- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / minut =

- temperatura .. 0C

- durere (caracterizarea durerii)

- pe aparate si sisteme :

4. Bilant preterapeutic :

a. Examen histopatologic : ....

b. teste imunohistochimice : RE = % ; RP = % ; HER2neu = ; altele

c. CT torace data .

d. CT abdomen data .

e. Radiografie pumonara data .

f. Ecografie abdominal data .

g. Scintigrafie osoasa data .

h. Alte examinari .

5. Stadializare T . N.. M .

6. Stadializare (UICC) - I II III IV

7. Laborator :

8. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate

Diagnostic .. .

.

9. Secventa diagnostica si terapeutica

10. Tratament actual :

chirurgie (curativa, paliativa, alte)

chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, linia de tratament)

radioterapie (adjuvanta , paliativa)

hormonoterapie (adjuvanta, paliativa, linia de tratament)

terapie tintita (tinta + medicamentul)

tratament paliativ

urgenta

tratamentul toxicitatii legate de tratament

alte tipuri de tratament

11. Aspecte legate de administrarea tratamentul actual :

a. informarea pacientului

b. toxicitatea tratamentului si profilaxie tertiara

c. parametrii de urmarit

12. Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire dupa tratament complex sau

a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente

b. Examinari efectuare in cadrul urmarii

c. Data urmatorului control

Fisa de evaluare pacient cu cancer bronhopulmonar



2. Factori de risc :



- temperatura .. 0C





b. CT torace data .

c. CT abdomen data .

d. Radiografie pumonara data .

e. Ecografie abdominala data .

f. Scintigrafie osoasa data .

g. Alte examinari .



7. Laborator :


Diagnostic .. .






terapie tintita

tratament paliativ

urgenta







12. Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire)




Fisa de evaluare pacient cu cancer colorectal






- temperatura .. 0C





b. CT torace data .




f. Alte examinari .



7. Laborator :


Diagnostic .. .







tratament paliativ

urgenta







12. Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire dupa tratament complex)




Fisa de evaluare pacient cu cancer prostata



2. Antecedente heredocolaterale



- temperatura .. 0C



C61.9



b. CT torace data .




f. Alte examinari .



7. Laborator :

8. PSA .. ng/ml data .


Diagnostic .. .



chirurgie (curativa, TURP , alt tip )

radioterapie (curativa / paliativa)

hormonotarapie (linia , antiandrogen / analog de GnRh / antagonist de GnRh)

chimioterapie (paliativa, linia de tratament)

tratament paliativ

urgenta









b. Examinari efectuare in cadrul urmaririi


Fisa de evaluare pacient cu cancer gastric






- temperatura .. 0C



Fundus



b. CT torace data .




f. Endoscopie digestiva superior data .

g. Alte examinari .

5. Stadializare T . N.. M . HER2/NEU


7. Laborator :


Diagnostic .. .







tratament paliativ

urgenta

Fisa de evaluare pacient cu cancer ovar



2. Antecedente heredocolateral



- temperatura .. 0C



C77.2

C77.5

C77.4

Ganglionii locoregionali : (1) hipogastrici; (2) iliaci comuni; (3) iliac extern; (4)latero-sacrati ; (5) para-aortici; (6) inghinal; (7) obturator.



b. CT torace data .




f. Alte examinari .



7. Labora tor :

8. CA 125 .. u/ml data .


Diagnostic .. .



chirurgie (curativa, citoreductie optimal, suboptimala, alt tip )



tratament paliativ

urgenta







13. Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire dupa tratament complex )




Fisa de evaluare pacient cu melanom malign



2. Factori de risc



- temperatura .. 0C





b. CT torace data .


d. CT pelvis data .


f. Ecografie abdominala data .

g. Alte examinari .



7. Laborator :

8. S100 . data .


Diagnostic .. .



chirurgie (curativa, limfadenectomie, alt tip )

imunoterapie

chimioterapie

tratament paliativ

urgenta




Fisa de evaluare pacient cu cancer renal



2. Factori de risc



- temperatura .. 0C





b. CT torace data .


d. CT pelvis data .


f. Ecografie abdominala data .

g. Alte examinari .



7. Laborator :

8. Factori de prognostic MSKCC : bun intermediar rezervat


Diagnostic .. .



chirurgie (curativa, paliativa, alt tip )

imunoterapie

chimioterapie

terapie moleculara tintita

tratament paliativ

urgenta











Proiectul De la teorie la practica in medicina, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013, Axa prioritara:2 Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii ; Domeniu

bolile oncologice - toate

Documents