BOLILE MIOCARDULUI CRISTINA FLORESCUUMF CRAIOVA

CARDIOMIOPATIILE Cardiomiopatiile sunt un grup heterogen de boli caracterizate prin afectarea initiala si predominanta a miocardului. Definitia are un sens restrictiv, deoarece exclude afectarea miocardului secundara valvulopatiilor, bolilor pericardice, cardiopatiei ischemice, HTA sistemice, HTA pulmonare si malformatiilor congenitale.

Cardiomiopatiile Sub raport etiologic,cardiomiopatiile pot fi impartite in :-idiopatice sau primare-secundare sau specifice-de cauza cunoscuta, afectarea miocardului fiind o manifestare in cadrul unor boli sistemice, heredofamiliale, metabolice, neurologice etc.

Cardiomiopatiile Din punct de vedere morfofunctional, cardiomiopatiile (CMP) pot fi impartite pe baza caracterelor fiziopatologice principale (hemodinamice) in:-CMP dilatative sau cu dilatatie (congestive) - forma cea mai comuna, caracterizata prin dilatatie ventriculara, disfunctie contractila si deseori simptome de ICC.-CMP hipertrofice - recunoscute prin HVS inadecvata, adeseori cu interesare simetrica a SIV, de obicei cu functie contractila pastrata sau crescuta. -CMP restrictive (infiltrativ-restrictive) cea mai frecventa forma in tarile vestice, caracterizata prin alterarea umplerii diastolice, in unele cazuri cu cicatrici ( fibroze ) ventriculare.

CARDIOMIOPATIILE DILATATIVE

Anomalia principala este diminuarea functiei sistolice, urmata de dilatatie a cavitatilor (uni sau biventriculara) si frecvent de congestie venoasa pulmonara si in final sistemica. -Incidenta cardiomiopatiilor dilatative (CMD) variaza in diverse studii intre 1.8 si 6.95 cazuri la 100,000 locuitori pe an -Prevalenta in SUA este de 36.5 la 100,000 locuitori.

CMD idiopatica Desi cauza CMD idiopatice este neclara, in majoritatea cazurilor se accepta interventia a 3 mecanisme de baza posibile, raspunzatoare de leziunea miocardica:1- Miocarditele infectioase(virale)2- Anomaliile imunologice3- Factorii familiali si genetici

I .Miocarditele virale (factorul viral)

CMD este o posibila sechela tardiva a unei miocardite acute virale subcliniceCea mai comuna cauza a miocarditei ce evolueaza spre CMD este infectia cu enterovirusuri aproximativ 50%. Mai sunt incriminate : citomegal virusurile 15%, adenovirusurile 10%, virusul Epstein- Barr 5%, virusul gripal 5% si HIV.Dintre enterovirusuri, cele mai frecvent intalnite sunt Coxsackie virusurile din grupa B, cu aproximativ 70 serotipuri asociate cu miocardita virala umana.

II. Factorul imunologic Asocierea cu antigenele HLA clasa II (DR4 si DQW4) sugereaza ca anomaliile imunologice ar putea juca un rol in CMD. S-au descris anticorpi antimiocardici fata de o varietate de antigene: lanturi grele de miozina, receptori beta-adrenergici, receptori muscarinici, laminina, mitocondrii, canalul calcic din membrana celulara etc.

S-au identificat anomalii ale celulelor T citotoxice, supresoare si NK. Necroza celulara produsa de catre celulele T citolitice poate explica leziunea progresiva.

III. Factorii familiali si genetici

Incidenta familiala a bolii este semnificativa, la aprox. 20-25% din cazurile de CMD, dar este cu mult inferioara aceleia intalnite in CMH. Boala este genetic heterogena. Cea mai frecventa forma de CMD familiala se transmite autosomal dominant (AD) si se caracterizeaza prin dilatare ventriculara si disfunctie in a 2-a si a 3-a decada de viata cu insuficienta cardiaca progresiva si aritmii ventriculare.

III. Factorii familiali si genetici

S-au descris si forme familiale de CMD transmise autosomal recesiv (AR).CMD X-linkata transmisa dominant sau recesiv se manifesta ca insuficienta cardiaca rapid progresiva la adolescentii de sex masculin. Femeile au debut mai tardiv si progresie mai lenta. Anomalia genetica este reprezentata de o deletie in regiunea promotoare a primului exon al genei ce codifica proteina distrofina, o componenta a citoscheletului miocitelor

CMD - morfopatologie

La examenul macroscopic marirea si dilatatia celor 4 cavitati cardiace. Valvele cardiace sunt normale, frecvent intalniti sunt trombii intracavitari (in special la apexul VS). Arterele coronare sunt de obicei normale. Examenul microscopic, histologic se evidentiaza arii extinse de fibroza interstitiala si perivasculara, interesand in special regiunea subendocardica a VS. Ocazional exista mici arii de necroza si infiltrat celular. Exista variatii marcate de marime a miocitelor

Fiziopatologie

Datorita insuficientei contractile, o sarcina hemodinamica normala reprezinta o sarcina excesiva pentru fibra miocardica cu depresie primara a contractilitatii . FE si volumul sistolic scad, cordul recurge la mecanismul compensator diastolic, apare dilatatia si secundar va creste forta contractiei prin mecanism Frank Starling. Dilatatia se realizeaza prin cresterea presiunii de umplere ventriculara care se transmite retrograd.

Manifestari clinice Simptomatologia predominanta este data de IVS fatigabilitate si slabiciune date de diminuarea debitului cardiac, intoleranta la efort. Insuficienta cardiaca dreapta este un semn tardiv si de prognostic prost. Examenul fizic releva grade variate de dilatatie cardiaca si semne de insuficienta cardiaca congestiva.

Explorari paraclinice -Radiografia pulmonara evidentiaza cardiomegalia ( creste indicele cardiotoracic) si semne de redistributie a circulatiei pulmonare edemul interstitial si alveolar, hidrotoraxul.- ECG este aproape totdeauna modificata, fara specificitate. Evidentiaza frecvent tahicardia sinusala. Modificarile ST-T, invariabil prezente, sunt nespecifice. Se pot intalni semne de HVS, BRS, unde Q patologice si diverse aritmii.- Ecocardiografia permite evaluarea afectarii functiei contractile, excluderea unor boli valvulare sau pericardice.

Explorari neinvazive

- Ventriculografia radionucleara (hematii marcate cu Tc 99 m) permite aprecierea dimensiunilor VS, FE si contractilitatii la pacientii cu imagine ecografica suboptimala.- Scintigrafia de perfuzie miocardica - in repaus si la efort este utila pentru deosebirea de CMP ischemica.- Monitorizarea Holter permite aprecierea prezentei si severitatii aritmiilor. La 50 % din pacienti se evidentiaza prezenta aritmiilor ventriculare severe, care se asociaza cu un risc crescut de moarte subita.- Potentialele ventriculare tardive sunt prezente la 38 % din pacientii investigati sistematic

Explorari invazive Coronarografia permite excluderea cardiopatiei ischemice. Este indicata mai ales la pacientii cu angina, cu unde Q pe ECG, sau cu anomalii segmentare de cinetica parietala.- Cateterismul cardiac permite aprecierea HTP si a rezistentei in circulatia pulmonara.- BEM (biopsia endomiocardica) indicata cand exista o suspiciune clinica de afectare miocardica secundara in caz in care confirmarea diagnosticului pote contribui la modificari majore ale tratamentului.

Complicatiile -Emboliile sistemice si/sau pulmonare -Aritmiile sunt frecvente Fi A la 20 % din bolnavi, ExV complexe, TV.-Moartea subita

Majoritatea bolnavilor decedeaza in 4 ani de la instalarea simptomelor. Supravietuirea la 5 ani este de 25-30 %.

Tratament

Are drept obiective prevenirea si tratamentul IC, aritmiilor si trombemboliilor.CMD idiopatica nu are tratament specific. Ea beneficiaza de tratamentul standard al IC.Masurile nefarmacologice: restrangerea activitatii fizice, modificarea dietei, sifarmacologice pot controla simptomele.Diureticele administrate cu moderatie pentru controlul retentiei hidrosaline si reducerea dispneei.Terapia vasodilatatoare reprezinta tratamentul initial pentru orice pacient cu CMDidiopatica simptomatic.Se folosesc IEC- enalapril sau combinatia hidralazina + nitrati.

TratamentDaca manifestarile de IC nu sunt controlate cu IEC si diuretice, se foloseste medicatiainotropa digitala, administrata mai ales la bolnavii cu F.A. Ea moduleaza activarea neurohormonala excesiva.Deoarece activarea SNS are efecte cardiace negative, betablocantele in doza progresivaincepand cu doze f. mici au imbunatatit simptomatologia, capacitatea de efort, functia VS. Se pot folosi metoprolol, bisoprolol, carvedilol (are si actiune vasodilatatoare).

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA

CMH este o afectiune miocardica de cauza necunoscuta caracterizata prin HV marcata stanga si/sau dreapta, de obicei asimetrica, interesand SIV, in absenta unei cauze cardiace sau sistemice. Hipertrofia poate fi insotita de obstructie sistolica ventriculara dinamica denumirea de CMHO.Incidenta: 2-20 cazuri / 10.000 loc.Cauza principala a bolii ramane necunoscuta.In 50 % din cazuri CMH este o boala familiala, cu transmitere AD. Unele forme sporadice se pot datora unor mutatii spontane.

CMHAu fost descrise 6 forme ale CMH familiale in functie de gena afectata:-CMH F1 - cromozomul 14q1 ce codifica lantul greu al beta-miozinei ~ 30 %-CMH F2 - cromozomul 1q3 ce codifica troponina T ~ 15 %-CMH F3 - cromozomul 15q2 ce codifica alfa- tropomiozina 3 %-CMH F4 - cromozomul 11p ce codifica proteina C de legatura a miozinei-CMH F5 - nu se cunoaste gena responsabila-CMH F6 - cromozomul 7q3 - s-a descris asocierea sd. WPW

Morfopatologie

Macroscopic Hipertrofia intereseaza VS sau ambii ventriculi. Obisnuit hipertrofia este simetrica in VD, dar la nivelul VS poate fi simetrica sau asimetrica interesand SIV, PP, PL sau apexul.Caracterele histologice ale CMH sunt : - Dezorganizarea fibrelor musculare- Fibroza intercelulara- Anomaliile arterelor coronare mici, intramurale

Fiziopatologie

-Functia diastolica este perturbata datorita cresterii rigiditatii intrinseci a fibrelor miocardice si rigiditatii prin hipertrofie.Complianta ventriculara este diminuata, RIV este de regula prelungita. Umplerea ventriculara necesita presiuni mai mari si este prelungita. Secundar AS se dilata, presiunile de umplere crescute se transmit retrograd spre capilarul pulmonar generand dispnee.-Functia sistolica este cel mai frecvent exagerata. F.E. este crescuta.

Manifestari clinice

Simptomul cel mai frecvent este dispneea la 90 % din pacientii simptomatici consecinta disfunctiei diastolice cu cresterea presiunii telediastolice din VS. Angina pectorala este prezenta la 75 % din pacienti, presincopa sau sincopa fiind frecvent intalnite. Sincopa este rezultatul unui debit cardiac inadecvat cu efortul sau a unor tulburari de ritm cardiac. Uneori prima manifestare clinica este moartea subita.

Examenul fizic -Impulsul atrial stang palpabil sau vizibil precordial prin dilatatia AS-Puls venos jugular amplu cu unda a proeminenta-Soc apexian puternic, deplasat lateral-Prezenta galopului atrial si/sau ventricular-Puls periferic abrupt, amplu, de durata scurta-Suflu sistolic apical sau mezocardial. -Suflul sistolic are caracter de ejectie crescendo-descrescendo suflu mezotelesistolic pe marginea stanga a sternului si endoapexian datorat stenozei functionale subaortice si insuficientei mitrale

Investigatii paraclinice ECG: este normala la 5 % din pacientii simptomatici si la 25 % din cei asimptomatici, mai ales tineri.In momentul diagnosticului 10 % din pacienti prezinta fibrilatie atriala, 20 % deviatie axiala stanga si 5 % BRD. Aprox. 20 % din pacienti prezinta unde Q patologice in derivatiile infero-laterale. Alte modificari posibile sunt: HVS, unde T ample, negative, in derivatiile anterioare, caracteristice pentru forma apicala. Ocazional apar interval PR scurt, asociat cu prezenta undei caracteristice sindromului WPW.

Ecocardiografia

Caracterele ecocardiografice sunt:Hipertrofie asimetrica, interesand mai frecvent septul interventricular (90 % din cazuri)Raport grosime SIV / grosime PPVS > 1,5Miscare anterioara sistolica a VMA in forma obstructiva (SAM)Inchidere protosistolica a valvei aortice (in forma obstructiva) la ~ 40-50 % din cazuriSemne asociate: cavitate mica a VS, hipokinezie a SIV, diminuarea pantei EF a valvei mitrale.

ECOCARDIOGRAFICMaron si colaboratorii descriu 4 tipuri de hipertrofie in CMH:- tipul I hipertrofie localizata in portiunea anterioara a SIV- tipul II hipertrofia intereseaza tot SIV, perete liber normal -tipul III hipertrofia cuprinde SIV si peretele anterior, perete inferior normal-tipul IV hipertrofie localizata in alte parti ale peretelui liber, nu cuprinde portiunea anterioara a SIV dar poate afecta alte zone (peretele anterior, peretele lateral, portiunea posterioara a SIV, peretele posterior sau apexul VS in forma apicala).

Evolutie. Complicatii.

Mortalitatea anuala: 3 % la adulti. Riscul de moarte subita este mai mare la copii 6% / an. Deteriorarea clinica in CMH este lenta, procentul pacientilor simptomatici creste cu varsta. Aparitia F.A. duce la agravarea simptomatologiei.Progresia CMH catre dilatatia VS cu disfunctie sistolica apare la 15 % din pacienti.In CMH modificarile ECG pot precede modificarile ecocardiografice.In majoritatea cazurilor moartea este subita si se datoreaza probabil unei fibrilatii ventriculare.Endocardita bacteriana pe mitrala, aorta sau endocardul septal este posibila datorita leziunilor care se constituie.

Tratament

Scopul tratamentul este ameliorarea simptomatologiei si prevenirea complicatiilor, mai ales a mortii subite.In principal 2 grupe de medicamente sunt utilizate pentru tratamentul simptomatic al CMH: betablocantele (propranolol 240-400 mg/zi) si antagonistii canalelor de calciu (verapamil 240-360 mg/zi) care au efect inotrop negativ, reducand hipercontractilitatea VS si gradientul subaortic.Ambele amelioreaza functia diastolica verapamilul influenteaza relaxarea iar propranololul creste complianta VS.

TratamentAmiodarona pare a fi eficienta in tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare si ventriculare din CMH cu ameliorarea simptomelor si a capacitatii de efort, dar influenta ei asupra functiei diastolice este discutabila.Experienta cu sotalol in CMH este limitata, dar favorabila prin efectele antiaritmice asupra aritmiilor supraventriculare si ventriculare si prin efectele betablocante. F.A. trebuie convertita electric sau farmacologic.La pacientii cu simptomatologie rezistenta la betablocante sau verapamil si cu gradient subaortic de repaus sau provocat > 50 mm Hg se va lua in considerare cardiostimularea bicamerala, tratamentul chirurgical sau alcoolizarea primei ramuri arteriale septale.

CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE SI INFILTRATIVE Trasatura dominanta a CMR este functia diastolica anormala. Peretii ventriculari sunt excesiv de rigizi impiedicand umplerea ventriculara. Deseori functia contractila nu este afectata chiar in situatii de infiltratie extensiva a miocardului. Astfel, CMR are asemanari functionale cu pericardita constrictiva caracterizata deasemenea prin functie sistolica normala sau aproape normala dar umplere ventriculara anormala.

Clasificarea etiologica a CMR : 1. Miocardicea. Noninfiltrative : - idiopatica- sclerodermieb. Infiltrative :- amiloidoza- sarcoidoza- boala Gaucher- boala Hurlerc. Tezaurismoze:- hemocromatoza- boala Fabry- tulburari de depozitare a glicogenului2. Endomiocardice- fibroza endomiocardica- sindromul hipereozinofilic- carcinoid- metastaze- radiatii- toxicitate dupa antracicline

HemodinamicaTrasaturile clinice si hemodinamice ale CMR simuleaza pe cele ale pericarditei constrictive cronice. BEM, CT, RMN si ARN pot fi utile pentru diferentierea celor 2 boli demonstrand cicatrici miocardice sau infiltrare (BEM) sau ingrosarea pericardului (CT si RMN). Folosind aceste metode toracotomia exploratorie este rar necesara.Trasatura hemodinamica caracteristica este o scadere precoce abrupta si rapida a presiunii ventriculare la debutul diastolei, cu o crestere rapida la un platou in protodiastola dip-platou, numit semnul radacinii patrate si se manifesta (in presiunea atriala) ca un y descendent proeminent urmat de o crestere rapida si platou.

Manifestari clinice

Intoleranta la efort este frecventa datorita incapacitatii pacientilor de a-si creste debitul cardiac prin tahicardie fara a compromite umplerea ventriculara. Slabiciunea si dispneea sunt frecvent prezente. Durerea toracica de efort poate fi simptomul dominant la unii pacienti dar de obicei e absenta.In mod particular, in cazuri avansate, PVC este crescuta cu edeme periferice, hepatomegalie, ascita si anasarca.

CMRExamenul fizic poate evidentia distensie venoasa jugulara, zgomot III sau zgomot IV sau ambele. Poate fi intalnita o crestere inspiratorie in presiunea venoasa (semnul Kussmaul). Totusi, spre deosebire de P.C., impulsul apexului este de obicei palpabil in CMR.Variate teste de laborator, BEM, CT, RMN pot fi utile pentru distinctia PC-CMR. Desi calcificare pericardica nu este nici absolut sensibila nici specifica pentru P.C., prezenta sa indica totusi P.C. Ecocardiografia poate demonstra ingrosarea peretelui VS si o crestere a masei VS la pacientii cu boala infiltrativa cauzand CMR.

Amiloidoza cardiaca Manifestari cliniceInteresarea sistemului cardiovascular prin amiloidoza survine in 4 forme generale:1.Cea mai frecventa prezentare este de CMR. Afectarea cordului drept domina edeme periferice marcate; dispneea paroxistica nocturna si ortopneea sunt absente. Infiltrarea miocardului cu amiloid determina cresterea rigiditatii miocardului.2.Insuficienta cardiaca congestiva datorata disfunctiei sistolice.3.Hipotensiunea ortostatica apare in 10 % din cazuri datorita infiltrarii cu amiloid a SN autonom sau a vaselor sanguine, depozitarii de amiloid in cord sau SR.

Hipovolemia secundara sindromului nefrotic (secundara amiloidozei renale) poate agrava hipotensiunea posturala.4.Anomalii in formarea si conducerea impulsului poate determina T. R. si T. C. Moartea subita este relativ frecventa.

Tratamentul Glicozizii digitalici trebuie folositi cu prudenta datorita sensibilitatii particulare a pacientilor. La fel nifedipina se leaga de fibrele de amiloid. Folosirea antagonistilor calcici poate duce la exacerbarea fenomenelor de insuficienta cardiaca congestiva.Insertia unui pace-maker permanent poate fi benefica pe termen scurt la pacientii cu tulburari de conducere simptomatice.Folosirea cu prudenta a dozelor mici de diuretice si vasodilatatoare poate determina diminuarea simptomelor dar cresterea riscului hipotensiunii.La pacientii cu paralizie atriala anticoagularea poate fi utila.

MIOCARDITELE

I.Agentii etiologici infectiosi

1.Infectiile bacteriene streptococ, stafilococ, pneumococ, meningococ, Haemophilus, gonococ, bruceloza, difterie, salmoneloza, TBC, tularemie.2.Infectiile spirochetozice leptospiroza, boala Lyme, sifilis.3.Infectii fungice aspergiloza, actinomicoza,blastomicoza, candidoza, coccidioidomicoza, criptococoza, histoplasmoza.4.Infectii parazitare cisticercoza, schistosomiaza, toxoplasmoza, trichinoza, tripanosomiaza.5.Infectii rickettsiene febra Q, tifos exantematic.6.Infectii virale adenovirusuri, arbovirusuri, Coxsackie, citomegalovirusul, echovirusuri, hepatita, HIV, mononucleoza infectioasa, gripa, virusul urlian, Mycoplasama pneumoniae, poliomielita, virusul sincitial respirator, rubeola, vaccina, varicela, variola, febra galbena.

II. Miocarditele neinfectioase Miocarditele mai pot fi cauzate de reactii alergice si agenti farmacologici sau survin in cursul unor boli sistemice ca vasculitele.A. Miocarditele aparute prin mecanism imun-Alergeni acetazolamida, cefaclor, colchicina, furosemid, izoniazida, lidocaina, metildopa, penicilina, fenilbutazona, fenitoina, rezerpina, streptomicina, tetraciclina, tiazidele-Alloantigeni rejectia cordului transplantat-Autoantigeni boala Chagas, Chlamidia pneumoniae, sindromul Churg-Strauss, boli intestinale inflamatorii, miocardita cu celule gigante, DZ insulinodependent, boala Kawasaki, myastenia gravis, polimiozita, sarcoidoza, sclerodermia, LES, tirotoxicoza, granulomatoza Wegener.

B. Miocardite toxice -Medicamente: amfetamine, antracicline, catecolamine, cocaina, ciclofosfamida, etanol, fluorouracil, IL-2, litium.-Metale grele: cupru, fier, plumb-Agenti fizici: soc electric, hiperpirexie, radiatii.-Diverse: arseniu, muscaturi de albina, CO, fosfor, muscaturi de scorpion, muscaturi de sarpe si paianjen.

Manifestari clinice Expresia clinica variaza de la forme asimptomatice secundare inflamatiei focale la insuficienta cardiaca congestiva fulminanta, fatala, data de o miocardita difuza.Evolutia miocarditei virale este foarte variabila, depinzand probabil de susceptibilitatea genetica individuala. La cei mai multi pacienti este autolimitata si deseori nerecunoscuta.La unii pacienti poate apare ICCongestiva acuta. La altii o miocardita nediagnosticata poate fi cauza aritmiilor la un cord normal structural. Unii pacienti cu durere toracica si coronare normale angiografic pot avea miocardita subclinica in antecedente.

Examen fizic Tahicardia este obisnuita disproportionata cu gradul febrei. Zgomotul I e asurzit, uneori e prezent galop protodiastolic. Un suflu sistolic apical tranzitoriu poate apare. In cazuri severe apare ICC. Cordul e de dimensiuni normale la cazurile silentioase, dar poate fi dilatat la pacientii cu ICC. Embolii pulmonare sau sistemice pot apare.

Explorari paraclinice -Anomaliile ECG sunt de obicei tranzitorii si survin frecvent cele mai frecvente sunt anomaliile segmentului ST si undei T. Pot apare si aritmii atriale si ventriculare, tulburari de conducere atrioventriculare si intraventriculare si rar unde Q. Blocul AV complet e de obicei de obicei tranzitoriu, ocazional poate determina moarte subita. Tulburarile de conducere intraventriculare sunt asociate cu alterari miocardice severe si prognostic mai prost.-Radiografia cord-pulmon cordul poate fi normal sau mult dilatat, congestia pulmonara e prezenta la cazurile fulminante.-ECHO demonstreaza un grad de disfunctie VS adesea regionala, sau kinetica poate fi normala. Se pot intalni pereti ingrosati, trombi VS, functie diastolica (UD) anormala.

-Scintigrama miocardica cu Ga 67, anticorpi antimiozina Indium 111, Tc 99m PP poate evidentia modificari inflamatorii si necrotice

Tratamentul Repausul la pat este necesar(sau cel putin restrangerea activitatii) mai ales in perioda de viremie.La pacientii cu simptome de insuficienta cardica terapia trebuie sa includa diuretice pentru scaderea presiunii de umplere ventriculara, un inhibitor de enzima de conversie pentru a scadea rezistenta vasculara si un betablocant dupa stabilizarea clinica.La unii pacienti, ameliorarea efectiva a presiunii de umplere crescute poate necesita administrarea intravenoasa a unor vasodilatatoare puternice incluzand nitroglicerina.Digoxinul trebuie utilizat cu prudenta si doar in doze scazute.La pacientii cu simptome severe terapia suportiva paote include folosirea intravenoasa a agentilor inotrop pozitivi.