bolile cardiovasculare, diabetul si pre-diabetul...2020/08/18  · național „managmentul bolilor...

of 27/27
1 MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, MUNCII ȘI PROTECȚIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA Managmentul bolililor cardiovasculare în diabetul zaharat și prediabet Ghid național Chișinău, 2020

Post on 03-Aug-2021

9 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

BOLILE CARDIOVASCULARE, DIABETUL SI PRE-DIABETULAL REPUBLICII MOLDOVA
Managmentul bolililor cardiovasculare
Ghid naional
Chiinu, 2020
2
Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii, Muncii i
Proteciei Sociale din 03.07.2020, proces verbal nr.2
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii, Muncii i Proteciei Sociale al
Republicii Moldova nr. 765 din 18.08.2020 Cu privire la aprobarea Ghidului
naional „Managmentul bolilor cardiovasculare în diabetul zaharat si prediabet”
CUPRINS
Partea întroductiv 3
Evaluarea riscului cardiovascular la pacienii cu diabet sau prediabet 7
Prevenia bolilor cardiovasculare la pacienii cu diabet si prediabet 8
Controlul glicemic 9
Tensiunea arterial 10
Principiile managementului multifactorial la pacienii cu DZ i BCV 13
Managementul cardiopatiei ischemice 14
Tratamente specifice cardiovasculare 16
Aritmii: fibrilaia atrial, aritmii ventriculare i moarte cardiac subit 22
Boala arterial periferic 24
Boala arterial carotidian 26
Boala cornic renal 26
BCV Boal cardiovascular
CI Cardiopatie ischemic
ECG Electrocardiograma
MGB Modificarea glicemiei bazale
2hPG Glicemie la 2 ore post încrcare cu glucoz
IC Insuficien cardiac
LDL-C Lipoproteine cu densitate sczut
MRA Antagoniti ai receptorilor de mineralocorticoizi
3
TG Trigliceride
TAS Tensiunea arterial diastolic
TAD Tensiunea arterial sistolic
PARTEA ÎNTRODUCTIV
Ghidul este elaborat în baza Ghidului Societii Europene de Cardiologie, în colaborare
cu Asociaia European pentru studiul Diabetului, pentru a asigura conduita în tratamentul i
prevenia bolii cardio-vasculare (BCV) la pacieni cu diabet zaharat (DZ) i aflai la risc de a
dezvolta DZ. Ghidul ofer informaii actuale, bazate pe date noi din ultimii 5-6 ani, despre
modul de a preveni i gestiona efectele diabetului zaharat asupra inimii i vaselor sanguine.
Medicii sunt încurajai s in cont de indicaiile ghidului atunci când îi exercit gândirea
clinic, precum i în stabilirea i implementarea unor strategii medicale de prevenie, diagnostic
sau tratament. Cu toate acestea Ghidul nu submineaz sub nici o form responsabilitatea
individual a specialitilor din domeniul medical în a lua decizii adecvate în funcie de starea de
sntate a fiecrui pacient în parte.
În tabelele 1 si 2 sunt prezentate clasele de recomandri i nivelele de dovezi care clasific
recomandrile dup valoarea lor aplicativ reflectînd cunotinele actuale din domeniul medicinii
bazate pe dovezi.
formulri utilizate
Clasa I Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau
procedur este benefic, util, eficient
Este recomandat/
este indicat
utilitatea/eficiena unui anumit tratament sau procedur
Clasa IIa Dovezile sunt în favoarea utilitii/eficienei Ar trebui s fie luat
în consideraie
dovezi/opinii
fi duntor
Tab. 2 Nivele de dovezi
Nivel de dovezi A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize
Nivel de dovezi B Date provenite de la un singur studiu clinic randomizat sau studii
nerandomizate de mari dimensiuni
Nivel de dovezi C Consens de opinii a experilor i/sau studii mici,studii retrospective, registre
Utilizatorii ghidului:
Prestatorii serviciilor medicale de asisten medical specializat de ambulatoriu
4
Seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne)
Seciile de cardiologie i endocrinologie ale spitalelor municipale i republicane
Not: Ghidul, la necesítate, poate fi utilizat i de ali specialiti
Obiectivele ghidului:
boli cardiovasculare.
2. Includerea în schemele de examinare standard a pacienilor cu boli cardiovasculare a testelor
speciale în vederea diagnosticrii diabetului i prediabetului.
3. Reducerea ratei complicaiilor la pacienii cu boli cardiovasculare, diabet si prediabet
Lista si informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea
ghidului
IMSP Institutul de Cardiologie
Zinaida Alexa
Testemianu”, Sef secie endocrinologie IMSP SCR
Lorena Vudu
USMF „Nicolae Testemianu”
Denumirea Persoana responsabil
Catedra de medicin de laborator USMF „Nicolae Testemianu” Valentin Gudumac
Catedra de farmacologie i farmacologie clinic USMF
„Nicolae Testemianu”
Nicolae Bacinschi
Compania Naional de Asigurri în Medicin Valentina Buliga
Consiliul de experi al MSMPS Aurel Grosu
Definiiile folosite în document
Alterarea glicemiei bazale se constat atunci, când glicemia bazal (a jeun) în plasma
venoas este la indicii 5,6 - 6,9 mmol/l, iar glicemia la 2 ore dup încrcarea cu glucoz
este < 7,8 mmol/l.
Alterarea toleranei la glucoz se constat atunci, glicemia bazal (a jeun) < 7,0 mmol/l,
iar glicemia la 2 ore dup încrcarea cu glucoz este de ≥ 7,8 i < 11,0 mmol/l.
Diabetul zaharat - este un sindrom complex i eterogen, indus de tulburarea genetic sau
cîtigat, a secreiei de insulin i/sau de rezistena celulelor periferice la aciunea insulinei,
fapt, care induce modificri profunde în metabolismul proteic, glucidic, lipidic, ionic i
mineral. Dereglrile menionate stau la baza apariiei unui spectru larg de complicaii
cronice, care afecteaz mai mult sau mai puin toate esuturile organice.
Diabetul zaharat tip 1 - reprezint o afeciune autoimun cu etiologie multifactorial,
produs de o interaciune complex a mai multor factori genetici i de mediu, a cror
consecin este distrucia progresiv a celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizeaz
insulina) i în final, deficitul absolut de insulin endogen.
5
Diabetul zaharat tip 2 – este un sindrom eterogen a crui etiopatogenie implic atît factori
genetici, cît i de mediu, ale crui mecanisme intime moleculare nu sunt înc elucidate. Se
admite existena a dou defecte metabolice majore: deficitul de secreie beta-celular i
rezistena esuturilor int la aciunea insulinei.
Glicemia bazal sau a jeun - este nivelul glucozei în sânge dimineaa înainte de dejun
dup un post ≥ de 8 ore.
Glicemia postprandial este nivelul glucozei în sânge la 2 ore dup mîncare.
Normoglicemia este definit la indicii glicemiei bazale în plasma venoas < 6,1 mmol/l, în
singe capilar < 5,6 mmol/l
sau alterarea toleranei la glucoz.
Informaia epidemiologic
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie
multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic,
rezultate din deficiena în insulinosecreie, insulinorezisten sau ambele i care are ca
element de definire pân în prezent valoarea glicemiei. Întreaga lume se confrunt cu o
pandemie de diabet zaharat tip 2 (DZ2), datorat occidentalizrii modului de via,
îmbtrânirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale alimentaiei,
adoptarea unui stil de via sedentar i dezvoltarea obezitii.
Prevalena global a DZ continu s creasc, ajungând pân la 10% din populaia
unor ri precum China i India, care împrtesc acum stilul de via vestic. În 2017, s-a
estimat c aprox. 60 milioane de aduli din Europa au DZ2, jumtate nediagnosticai. Se
prognozeaz c peste 600 milioane de indivizi vor dezvolta DZ2 la nivel global pân în
anul 2045, un numr similar fiind presupus s dezvolte prediabet. Impactul diabetului
zaharat asupra populaiei este enorm datorit complicaiilor cronice (în principal
cardiovasculare) pe care le poate genera. Conform studiului EPIDIAB acestea sunt
prezente în cazul diabetului zaharat tip 2 într-un procent de 50% în momentul
diagnosticrii afeciunii. Aceste cifre ridic probleme serioase pentru rile în curs de
dezvoltare, în care chiar indivizii care asigur creterea economic sunt cei mai predispui
s dezvolte DZ2 i s moar de boal cardio-vascular (BCV) prematur.
În Republica Moldova în anul 2019 au fost înregistrai 120493 pacieni cu diabet zaharat,
dintre care 17835 tratai cu Insulin.
DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT SI PREDIABET
Diagnosticul DZ i a prediabetului [alterarea glicemiei bazale (AGB) i/sau alterarea
toleranei la glucoz (ATG)] se bazeaz pe recomandrile Organizaiei Mondiale a
Sntaii (OMS) i a Asociaia American de Diabet (ADA). AGB i ATG, menionate la
starea deprediabet, reflect istoria natural a progresiei de la normoglicemie la DZ2. Este
obinuit ca astfel de indivizi s oscileze între diferite stri glicemice i acest lucru trebuie
luat în considerare când se efectueaz investigaii. Criteriile de diagnostic al perturbrilor
metabolismului glucidic diabetului zaharat sunt reprezentate în tabelul 3 (Tabel 3).
6
Tab. 3 Criterii de diagnostic al perturbrilor metabolismului glucidic, conform
recomandrilor Organizaiei mondiale a sntii 2006/2011 i Asociaiei Americane de
Diabet 2019
Diabet
HbA1c
GB
2hGP
< 7,8 mmol/l (140 mg/dl)
Not: 2hGP = glicemia la 2 ore post-încrcare; ADA = Asociaia American de Diabet; AGB = alterarea
glicemiei bazale; ATG = alterarea toleranei la glucoz; DZ = diabet zaharat; GB = glicemia bazal; GP =
glicemia plasmatic; HbA1c = hemoglobina glicozilat;
Se recomand diagnosticul DZ s se bazeze pe HbA1c sau GB i, dac exist îndoieli,
se utilizeaz testul oral de toleran la glucoz (TOTG). Pentru confirmarea diagnosticului
se recomand teste repetate. În sindroamele coronariene acute, TOTG nu trebuie efectuat
mai devreme de 4-5 zile, pentru a minimiza rezultatele fals-pozitive.
Tab. 4 Recomandri pentru diagnosticul diabetului zaharat i pre-diabetului
Recomandri Clasa Nivel
Screening-ul pentru posibil DZ tip 2 la pacienii cu BCV va fi
iniiat cu HbA1c i GB; TOTG se va aduga dac HbA1c i GB
sunt neconcludente
I A
TOTG este recomandat a fi utilizat pentru diagnosticul ATG I A
Diagnosticul DZ este recomandat s fie bazat pe HbA1c i/sau GB,
sau pe rezultatul TOTG dac exist înc îndoieli
I B
ZAHARAT SAU PREDIABET
Pacieii cu DZ i BCV sau DZ cu afectare de organ int, de exemplu proteinurie
sau insuficien renal [rat de filtrare glomerular (eRFG) <30 ml/ min/1,73m2], se afl la
un risc CV foarte înalt (risc de deces CV la 10 ani >10%). Pacienii cu DZ cu trei sau mai
muli factori de risc sau cu DZ cu o durat >20 de ani se afl de asemenea la risc foarte
7
înalt. DZ1 la pacienii cu vârst de 40 de ani cu debut precoce (ex. 1-10 ani) i în particular
la femei este asociat cu un risc foarte înalt. Ceilali pacieni cu DZ se afl la risc înalt (risc
de deces CV la 10 ani 5-10%), cu excepia pacienilor tineri (vârsta <35 de ani) cu DZ1 de
durat scurt (<10 ani ) i a pacienilor cu DZ2 cu vârsta de <50 de ani i o durat a DZ de
<10 ani i fr factori de risc majori, care se afl la risc moderat (risc de deces CV la 10 ani
≥ 1% i < 5% <5%). În prezena DZ sexul feminin nu este protejat împotriva BCV precoce,
cum este observat în populaia general. Clasificarea riscului CV la bolnavii cu DZ este
prezentat în tabelul 4.
Risc foarte înalt Pacieni cu DZ + BCV stabilit
sau alt afectare de organ int
sau 3 i mai muli FR
sau debut precoce de DZ tip 1 cu o vechime mare a bolii (> 20 ani)
Risc înalt Pacieni cu o vechime a DZ > 10 ani fr afectare de organ int plus
orice alt FR
Risc moderat Pacieni tineri (DZ tip1 cu vîrsta sub 35 ani sau DZ tip 2 cu vîrsta sub 50
ani ) cu o vechime a DZ < 10 ani în lipsa altor FR
Not: FR – factor de risc
Subiecii fr BCV care prezint prediabet nu sunt neaparat la risc CV înalt, dar necesit calcularea riscului pentru BCV în acelai fel ca i populaia general.
Evaluarea clinic a afectrii cardiovasculare În lumina datelor medicinei bazate pe dovezi au fost reevaluai i determina i parametrii paraclinici care pot contribui la estimarea riscului CV la pacienii cu DZ (tabelul 6).
Tab. 6 Recomandri cu privire la utilizarea testelor de laborator, ECG, imagistice în
evaluarea riscului cardiovascular la pacienii asimptomatici cu diabet zaharat
Recomandri clas nivel
Determinarea de rutin a microalbuminuriei este recomandat în identificarea
pacienilor cu risc de a dezvolta disfuncie renal sau cu risc înalt pentru BCV
I B
ECG de repaus este indicat pacienilor cu DZ diagnosticai cu HTA sau cu
suspiciune de BCV
I C
Evaluarea ecografic a prezenei plcilor la nivel carotidian sau/i femoral ar
trebui considerat drept modificator de risc la pacienii asimptomatici cu DZ
IIa B
Scorul de calciu prin CT poate fi considerat drept modificator de risc în
evaluarea riscului CV la pacienii asimptomatici cu DZ aflai la risc moderat
IIb B
Angio CT-ul coronarian sau testele imagistice de stres (scintigrafia
miocardic de perfuzie, RMN de stres, ecocardiografia de stres cu efort sau
ageni farmacologici) pot fi luate în considerare la pacienii asimptomatici cu
DZ pentru screeningul bolii coronariene
IIb B
Index glezn-brai poate fi considerat drept modificator de risc în evaluarea
riscului CV
IIb B
Detectarea plcilor aterosclerotice la nivel carotidian sau/i femoral prin CT
sau RMN poate fi considerat drept modificator de risc la pacineii cu DZ cu
risc CV înalt sau moderat
IIb B
Nu este recomandat evaluarea riscului CV pe baza screeningului ecografic al
grosimii intim-medie
III A
Nu este recomandat evaluarea de rutin a biomarkerilor circulani pentru
stratificarea riscului CV
III B
Nu este recomandat evaluarea riscului CV la pacienii cu DZ pe baza
scorurilor de risc folosite pentru populaia general.
III C
PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE LA PACIENII CU DIABET SI PREDIABET
Schimbrile stilului de via sunt cheia pentru prevenirea DZ i a complicaiilor sale
cardiovasculare.
excesive în DZ.
Dieta mediteranean suplimentat cu ulei de msline i/sau nuci reduce incidena
evenimentelor majore CV.
Activitatea fizic moderat pân la viguroas cu durat >150 min/ sptmân este
recomandat pentru prevenia i controlul DZ.
Fumatul crete riscul de DZ, BCV, i moarte prematur i trebuie evitat, inclusiv
fumatul pasiv
Tab. 7 Recomandri de schimbare a stilului de via în DZ i prediabet
Recomandri clas nivel
persoanelor cu DZ i prediabet
I A
Intervenia asupra stilului de via este recomandat pentru a întârzia sau
împiedica conversia de la stadiul de prediabet, cum ar fi ATG, la DZ2
I A
Un aport redus de calorii este recomandat pentru scderea greutii
corporale excesive la persoanele cu prediabet i DZ
I A
Activitatea fizic moderat pân la viguroas, în special o combinaie de
exerciii de tip aerob i de rezisten, cu o durat >150 min/sptmân, este
recomandat pentru prevenia i controlul DZ, cu excepia cazurilor în care
aceasta este contraindicat, cum ar fi existena unor comorbiditi severe
asociate sau o speran sczut de via
I A
trebuie s fie luat în considerare pentru reducerea evenimentelor CV.
IIa B
Suplimente de vitamine sau micronutrieni pentru a reduce riscul de DZ sau
de BCV la pacienii cu DZ nu sunt recomandate.
III B
Not: BCV- -boal cardiovascular; CV – cardiovascular; DZ – diabet zaharat, ATG – alterarea toleranei la
glucoz.
9
CONTROLUL GLICEMIEI
O int a HbA1c sub <7% (<53 mmol/ mol) reduce complicaiile microvasculare, în
timp ce dovezile pentru o valoare int a HbA1c pentru reducerea riscului macrovascular
sunt mai puin convingtoare. Cu toate acestea, intele HbA1c trebuie individualizate, cu
obiective mai stricte în cazul pacienilor tineri [6,0-6,5% (42-48 mmol/mol)] cu o durat
scurt a DZ i fr BCV, dac se pot obine fr hipoglicemie semnificativ. Obiective mai
puin stricte [de ex. <8% (64 mmol/mol) sau <9% (75 mmol/mol)] ar fi adecvate pentru
pacienii vârstnici cu DZ de lung durat i speran limitat de via i fragili cu multiple
comorbiditi, inclusiv episoade hipoglicemice.
Dei studiile sugereaz o asociere între hipoglicemie i evenimente CV, nu exist dovezi clare de cauzalitate. Prevenirea hipoglicemiei rmâne critic, în special în cazul bolilor avansate, inclusiv insuficiena cardiac, pentru a reduce riscul de aritmii i ischemie miocardic.
Automonitorizarea structurat a glicemiei i monitorizarea continu a glucozei sunt instrumente valoroase pentru îmbuntirea controlului glicemic.
Agenii terapeutici care gestioneaz hiperglicemia sunt clasificai în cinci grupuri: 1)sensibilizatori ai insulinei (metformin i pioglitazon); 2)furnizorii de insulin (insulin, sulfoniluree i meglitinide); 3) terapii pe baz de incretin (GLP1-RA i inhibitori DPP4); 4) inhibitor al absorbie de glucoz gastro-intestinal (acarboz) i 5) inhibitori ai recaptrii renale a glucozei (inhibitori SGLT2).
Tab. 8 Recomandri cu privire la controlul glicemiei la pacienii cu diabet zaharat
Recomandri Clasa Nivel
Se recomand controlul strict al glicemiei cu atingerea unui nivel aproape
normal al HbA1c (< 7.0% sau < 53 mmol/mol) pentru a reduce
complicaiile microvasculare la persoane cu DZ
I A
Se recomand ca intele HbA1c s fie individualizate în funcie de durata
DZ, prezena comorbiditilor, vîrsta pacientului
I C
Automonitorizarea structurat i/sau monitorizarea continu a glicemiei
trebuie luate în considerare pentru a facilita un control glicemic optim.
IIa A
O tint a HbA1c < 7.0% ( sau < 53 mmol/mol) trebuie luat în considerare
pentru a preveni complicaiile macrovasculare la pacienii cu DZ
IIa C
TENSIUNEA ARTERIAL Prevalena hipertensiunii arteriale este ridicat la pacienii cu DZ, ajungând la <67% dup 30
de ani de DZ1 i >60% în DZ2. Mediatorii creterii tensiunii arteriale (TA) la pacienii cu DZ implic factori legai de obezitate, inclusiv hiperinsulinemia.
Un control optim al TA este important în reducerea riscului de complicaii micro si macrovasculare si trebuie meninut ca aceste beneficii s fie susinute. La pacienii cu DZ care beneficiaz de medicamente care scad TA, se recomand ca TA la cabinet s fie intit la TAS de 130 mmHg i mai mic dac este tolerat. La pacienii mai în vârst (> 65 de ani), intervalul int de TAS trebuie s fie între 130-140 mmHg dac este tolerat. La toi pacienii cu DZ, TAS nu trebuie sczut la <120 mmHg i TAD nu trebuie coborât la <80 mmHg. Tabelul 9.
Dac TAS msurat în cabinet este >140mmHg i/ sau TAD >90mmHg, terapia medicamentoas este necesar în combinaie cu terapia non-farmacologic. Toate medicamentele antihipertensive disponibile (cu excepia beta-blocantelor) pot fi folosite, dar
10
datele medicinei bazate pe dovezi susin utilizarea blocanilor SRAA, în mod particular la pacienii cu afectarea organelor int (albuminurie sau hipertrofie ventricular stîng). Controlul TA necesit frecvent terapie medicamentoas combinat între un blocant al SRAA i un blocant al canalelor de calciu sau diuretic, în timp ce combinaia IECA cu un BRA nu este recomandat. O combinaie între dou sau mai multe medicamente în doz fix într-o singur pastil trebuie luat în considerare, pentru a îmbunti aderena. Combinaia beta-blocant / diuretic favorizeaz dezvoltarea DZ i trebuie evitat în pre-DZ, cu excepia cazului în care are indicaie din alte motive. Dintre beta-blocante, nebivololul a dovedit c nu afecteaz sensibilitatea la insulin la pacienii cu sindrom metabolic. Tabelul 10
Tab. 9 Recomandri pentru intele terapeutice în managementul hipertensiunii arteriale
la pacienii cu prediabet i diabet
Recomandri Clasa Nivel
DZ care prezint TA de oficiu > 140/90 mmHg I A
Tratamentul trebuie individualizat. inta pentru TAS este 130 mmHg i <
130 mmHg dac este tolerat, dar nu < 120 mmHg; la persoanele vîrstnice
(> 65 ani) inta se va încadra în intervalul 130 – 139 mmHg
I A
Pentru TAD se recomand inta < 80 mmHg, dar nu < 70 mmHg I C
TAS < 130 mmHg sub tratament poate fi considerat la persoanele cu risc
înalt pentru evenimente cerebrovasculare (cei cu istoric de AVC)
IIb C
Not: AVC – accident vascular cerebral; DZ – diabet zaharat, TA – tensiune arterial; TAS - tensiune
arterial sistolic.
prediabet i diabet zaharat
Modificarea stilului de via (reducere ponderal, activitate fizic, restricie
alcool, sodiu, consum crescut de fructe (2 -3 porii), legume (2 -3 porii),
produse lactate degresate este recomandat pacienilor cu DZ i pre-DZ + HTA
I A
Un blocator al SRAA (IECA sau BRA) este recomandat în tratamentul HTA
la pt. cu DZ, în special în prezena microalbuminuriei, albuminuriei,
proteinuriei sau hipertrofiei de VS
I A
Se recomand iniierea tratamentului cu asocierea unui blocator al SRAA i
a unui blocator al canalelor de calciu sau diuretic tiazidic/ tiazide-like
I A
La pacienii cu AGB sau ATG blocatorii SRAA se vor prefera vs beta-
blocant sau diuretic în vederea reducerii riscului de dezvoltare a DZ IIa A
Efectul inhibitor GLP1-RA i SGLT2 asupra TA se va lua în considerare IIa C
Automonitorizarea TA la domiciliu trebuie considerat la persoane cu DZ
care administreaz tratament antihipertensiv în vederea evalurii controlului
optim al TA
IIa C
MATA 24 ore se va considera pentru evaluarea paternului TA 24 ore i
ajustarea tratamentului
IIa C
Not: AGB= alterarea glicemiei bazale; ATG = alterarea toleranei la glucoz; GLPI- RA = agonist al
receptorului glucagon-like peptide-l; IEC = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei;MATA =
11
monitorizare ambulatorie pe 24 ore a valorilor tensiunii arteriale; TA = tensiune arterial; TAD = tensiune
arterial diastolic; SRAA = sistem renin angiotensin aldosteron; TAS = tensiune arterial sistolic; SGLT2
= sodium-glucose co-transporter
LIPIDELE
Un grup de anomalii ale lipidelor i apolipoproteinelor însoete DZ. Cele dou
componente de baz sunt creterea moderat a trigliceridelor preprandiale i postprandiale
i scderea HDL-colesterolului. Alte caracteristici cuprind creterea lipoproteinelor bogate
în trigliceride, incluzând chilomicronii i resturi de lipoproteine cu densitate foarte mic i
niveluri normale pân la uor ridicate de LDL- colesterolului, cu particule lipoproteinice
mici i dense. Recomandrile cu privire la intele i managementul dislipidemiei la
pacienii cu DZ sunt prezentate în tabelul 11, 12.
Date elocvente au demonstrat eficacitatea statinelor în prevenirea evenimentelor CV i
reducerea mortalitii CV la pacienii cu DZ, cu eficien similar la ambele sexe. Din
cauza profilului de risc ridicat al pacienilor cu DZ, tratamentul intensiv cu statine trebuie
utilizat în mod individualizat. În prezent, statinele rmân terapia de baz în tratamentul
hipolipemiant la pacienii cu DZ, sunt sigure i, în general, bine tolerate. Evenimentele
adverse, cu excepia simptomelor musculare, sunt rare. În majoritatea cazurilor de miopatie
sau rabdomioliz, exist interaciuni medicamentoase cu o doz mai mare decât cea
standard de statin sau o combinaie cu gemfibrozil. Majoritatea pacienilor care raporteaz
intoleran (70- 90%) vor putea beneficia de acest tratament dup reintroducere. Evidenele
arat o rat mai sczut de eveminemte adverse cu doze mici de rosuvastatin sau
pravastatin. Ezetimib sau un inhibitor al propotein-convertazei subtilisin / kexin tip 9
(PCSK9) asociat unei statine - sau în monoterapie, în caz de intoleran documentat la
statine - contribuie la reducerea în continuare a LDL- colesterolului la pacienii cu DZ,
îmbuntind astfel prognosticul CV i reducând mortalitatea CV.
Tab.11 Recomandri cu privire la intele managementului dislipidemiei la pacienii cu
DZ
Recomandri Clasa Nivel
La pacienii cu DZ 2 i risc CV moderat este recomandat inta LDL-C
< 2,6 mmol/l
I A
La pacienii cu DZ 2 i risc CV înalt este recomandat inta LDL-C <
1,8 mmol/l i reducerea LDL-C cu cel puin 50%
I A
La pacienii cu DZ 2 i risc CV foarte înalt este recomandat inta
LDL-C < 1,4 mmol/l i reducerea LDL-C cu cel puin 50%
I B
Drept obiectiv secundar la pacienii cu DZ 2 este recomandat inta non-
HDL-C < 2,2 mmol/l în cazul celor cu risc CV foarte înalt i < 2,6
mmol/l în cazul celor cu risc CV înalt
I B
Not: CV – cardiovascular, DZ – diabet zaharat, HDL-C - lipoproteine cu masa molecular înalt, LDL-C –
lipoproteine cu masa molecular mica,
Tab. 12 Recomandri cu privire la managementul dislipidemiei la pacienii cu DZ
Recomandri Clasa Nivel
Statinele sunt recomandate drept prima-alegere în tratamentul
hipolipemiant la pacienii cu DZ i nivel înalt al LDL-C; administrarea
statinelor este definit în baza profilului de risc CV i intele LDL-C
I A
12
recomandate
Dac inta LDL-C nu a fost atins, se recomand asocierea de Ezetimibum I B
La pacienii cu risc CV foarte înalt i persistena nivelului înalt al LDL-
C în pofida tratamentului cu doze maxime tolerate de statin în
combinaie cu Ezetimib sau la persoanele cu intoleran la statine este
recomandat inhibitor de PCSK9
Modificarea stilului de via (reducere ponderal, reducerea consumului
de carbohidrai cu asimilare rapid, alcool) i fibratele vor fi considerate
la pacienii cu nivel sczul al HDL-C i nivel înalt al trigliceridelor
IIa B
tratamentului combinat
IIa C
Statinele trebuie considerate în managementul pacienii cu DZ1 i risc
CV înalt indiferent de nivelul LDL-C
IIa A
Statinele pot fi considerate la pacienii asimptomatici cu DZ1 dup vîrsta
de 30 ani
Statinele nu sunt recomandate femeilor de vîrst fertil III A
Not: CV = cardiovascular; DZ = diabet zaharat; HDL-C - lipoproteine cu masa molecular înalt, LDL-C –
lipoproteine cu masa molecular mica; PCSK9 = proprotein convertase subtilisin/kexin tip 9
Tratamentul cu statine a fost asociat cu creterea DZ nou depistat, pentru fiecare mmol/l
de scdere (40 mg/dl) a LDL de ctre statine conversia la DZ crete cu 10%. Riscul de DZ
nou depistat crete cu vârsta i se limiteaz la cei care sunt deja la risc crescut de a dezvolta
DZ. Cu toate acestea, beneficiile în ceea ce privete reducerea evenimentelor CV depesc
cu mult riscurile terapiei cu statine, acest lucru a fost confirmat la pacienii cu risc CV
sczut.
ANTIAGREGANTELE PLACHETARE
La pacienii cu DZ i risc CV moderat nu se recomand tratament cu aspirin pentru
prevenie primar.
La pacienii cu DZ i risc CV înalt/foarte înalt aspirina poate fi considerat pentru
prevenie primar.
Pacienii cu DZ i boal CV simptomatic vor fi tratai în acelai mod ca pacienii fr DZ.
Tab. 13 Recomandri cu privire la utilizarea terapiei antiplachetare în prevenia
primar la pacienii cu DZ
Recomandri Clasa Nivel
La pacienii cu DZ i risc CV înalt/foarte înalt aspirina (75 – 100 mg)
poate fi considerat în prevenie primar în lipsa unor contraindicaii clare IIb A
La pacienii cu DZ i risc moderat aspirina în prevenie primar nu este
recomandat
III B
Protecie gastric:
În cazul utilizrii aspirinei în doze mici se va considera administrarea
inhibitorilor pompei de protoni în vederea prevenirii hemoragiilor
gastrointestinale
DZ I BCV
Pacienii cu tulburri ale metabolismului glucidic pot beneficia de identificarea i
tratamentul precoce a comorbiditilor i a factorilor care cresc riscul CV global. Muli
pacieni nu ating intele stabilite pentru factorii de risc în prevenia bolilor cardiovasculare.
O abordare multifactorial a managementului DZ cu atingerea intelor terapeutice, listate în
tabelul 15, ar trebui luat în considerare la pacienii cu DZ si BCV
Tab.14 Rezumatul intelor de tratament pentru managementul pacienilor cu DZ
Tensiunea arterial inta TAS 130 mmHg pentru majoritatea adulilor, < 130 mm Hg –
dac este tolerat, dar nu < 120 mm Hg
inte mai puin stringene pentru vrstnici 130 – 139 mmHg (>65 ani)
Control glicemic inta HbA1c pentru majoritatea adulilor - <7,0% (53 mmol/mol)
inte mai riguroase < 6,5 % (48 mmol/mol) pot fi sugerate în mod
individualizat i dac pot fi atinse evitînd hipoglicemie sau alte efecte
adverse
inte mai puin stricte < 8 % (64 mmol/mol) sau < 9 % (75 mmol/mol)
pot fi adecvate pentru pacienii vîrstnici
Profil lipidic
LDL-colesterol
La pacienii cu DZ 2 i risc CV foarte înalt este recomandat inta
LDL-C < 1,4 mmol/l i reducerea LDL-C cu cel puin 50%
La pacienii cu DZ 2 i risc CV înalt este recomandat inta LDL-C <
1,8 mmol/l i reducerea LDL-C cu cel puin 50%
La pacienii cu DZ 2 i risc CV moderat este recomandat inta LDL-
C < 2,6 mmol/l
Inhibiia plachetelor Pacienii cu DZ i risc CV înalt/foarte înalt
Fumtor Oprirea este obligatorie
aerobe i de rezisten
Greutate intii stabilizarea greutii la pacienii diabetici supraponderali sau
obezi în funcie de bilanul caloric; reducerea greutii la pacienii cu
ATG pentru a preveni dezvoltarea DZ2
Obiceiuri
alimentare
Reducerea aportului caloric este recomandat la pacienii obezi cu DZ2
pentru a micora greutatea corpului; nu exist un procentaj ideal de
calorii din carbohidrai, proteine, grsimi pentru toi pacienii cu DZ
Not: CV = cardiovascular; DZ = diabet zaharat; HbA1c – hemoglobina glicozilat; ATG – alterarea
toleranei la glucoz, TAS – tensiune arterial sistolic
MANAGEMENTUL CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Tulburrile metabolismului glucidic sunt frecvente la pacienii cu sindrom coronarian
acut i boal coronar (BC) cronic i sunt asociate cu un prognostic rezervat. Aproximativ
14
20-30% din pacienii cu BC au diabet cunoscut, iar la restul pacienilor prin efectuarea
TOTG la aproximativ 70% se depisteaz diabet sau toleran alterat la glucoz. Statusul
glicemic tebuie evaluat la toi pacienii cu BC, care nu au antecedente de diabet sau
prediabet. Exist evidene, c un control glicemic bun poate reduce progresia i (în unele
circumstane) poate parial inversa markerii complicaiilor microvasculare la pacienii cu
DZ. Obinerea beneficiilor CV necesit un control glicemic efectiv, precoce i susinut i
este o provocare mai ales în alegerea tratamentului antidiabetic. Tabelul 15 i 16.
Tab.15 Principalele clase de medicamente hipoglicemiante
Clas Efect Modificarea
hipoglicemie i
cretere ponderal
Furnizor de
Furnizor de
hipoglicemie si
cretere ponderal
Blocheaz
absorbia
urinar
15
Pentru prima dat în istoricului diabetului zaharat, avem date din mai multe studii care
arat beneficii cardiovasculare în urma utilizrii medicamentelor de reducere a glucozei la
pacienii cu boal cardiovascular sau cu risc cardiovascular foarte înalt/înalt. Rezultatele
obinute din trialurile care au utilizat atât GLP-1RAs (LEADER, SUSTAIN-6, Harmony
Outcomes, REWIND, PIONEER 6), cât i inhibitorii SGLT2 (EMPA-REG OUTCOME,
CANVAS, DECLA- RE-TIMI 58, CREDENCE) sugereaz puternic faptul c aceste
medicamente trebuie recomandate la pacienii cu diabet cu BCV prezent sau cu risc CV
foarte înalt/înalt, precum i la cei cu leziune de organe int sau multipli factori de risc CV,
fie c nu au tratament sau sunt deja pe metformin. În plus, pe baza beneficiilor asupra
mortalitii observate în LEADER i EMPA-REG OUTCOME, liraglutide este recomandat
la pacienii cu BCV sau cu risc CV foarte crescut/crescut, iar empagliflozin este
recomandat la pacienii cu BCV prezent, pentru reducerea riscului de deces. Utilizarea de
empagliflozin este susinut de o meta-analiz recent care a constatat o heterogenitate
între studii privind reducerea mortalitii Beneficiul observat la GLP-1RAs este cel mai
probabil derivat din reducerea evenimentelor legate de ateroscleroz; inhibitorii de SGLT2
au un beneficiu potenial în special la pacienii cu risc crescut de insuficien cardiac. La
pacieni cu diabet nou depistat fr BCV i la risc CV moderat rezultatele trialului UKPDS
sugereaz efectul benefic al metforminei în profilaxie primar. Astfel, alegerea medicaiei
de reducere a riscului evenimentelor cardiovasculare la pacieni cu DZT2 ar trebui
prioritizat în funcie de prezena bolii cardiovasculare i risculului cardiovascular.
Tab. 16 Recomandri de tratament hipoglicemiant la pacienii cu DZ
Recomandri Clasa Nivel
Empagiflozinum*, canagliflozinum* sau dapagliflozinum* sunt
recomandate la pacienii cu DZ2 i BCV sau la risc CV foarte înalt/înalt
în vederea reducerii evenimentelor CV
I A
Empagiflozinum* este recomandat la pacienii cu DZ2 i BCV în
scopul reducerii riscului de deces
I B
Liraglutidum*, semaglutidum* sau dulaglutidum* sunt recomandate la
pacienii cu DZ2 i BCV sau la risc CV foarte înalt/înalt în vederea
reducerii evenimentelor CV
I A
Liraglutidum* este recomandat la pacienii cu DZ2 i BCV în scopul
reducerii riscului de deces I B
Biguanide
Metforminum trebuie considerat la pacienii obezi cu DZ2 fr BCV
i cu risc CV moderat IIa C
Insulina
Controlul glicemiei cu Insulin trebuie considerat la pacienii cu SCA i
hiperglicemie important (> 10 mmol/l) inta glicemic fiind adaptat în
conformitate cu comorbiditile prezente
TZDN nu sunt recomandate pacienii cu insuficien cardiac III A
DPP4 inhibitori
Saxagliptinum* nu este recomandat pacienii cu DZ2 i risc înalt
pentru insuficien cardiac III B
Not: BCV – boli cardiovasculare; CV - cardiovascular; DZ - diabet zaharat; SCA – sindrom coronarian acut; TZDN – tiazolidindione; * - medicamentul nu este înregistrat în ar *Produsele medicamentoase nu sunt înregistrate în Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor
TRATAMENTE SPECIFICE CARDIOVASCULARE
În sindromul coronarian cronic (SCC), beta-blocantele sunt eficiente în reducerea
anginei provocat de efort i episoadelor ischemice asimptomatice, îmbuntesc
capacitatea de efort. Impactul lor favorabil asupra prognosticului este discutabil. În schimb,
beneficiul administrrii pe termen lung a beta-blocantelor orale în faza post-IM este stabilit
la pacienii cu insuficien cardiac i FEVS <40%. Carvedilolum i nebivololum pot fi
preferate din cauza capacitii lor de a îmbunti sensibilitatea la insulin, fr efecte
negative asupra controlului glicemiei
Blocante ale sistemului renin-angiotensin-aldosteron
Tratamentul cu IECA este recomandat pentru a preveni evenimentele CV majore i IC la
toi pacienii cu SCC sau SCA i disfuncie sistolic de VS. Un BRA ar trebui administrat
la pacienii cu intoleran la IECA. Antagonitii receptorilor mineralcorticoizi (ARM) sunt
recomandai la pacienii cu disfuncie sistolic de VS sau în IC dup infarct miocardic.
Hipolipemiante
Nitratii si blocantele canalelor de calciu
Nitraii (de preferin cu aciune scurt) i blocantele canalelor de calciu sunt indicate
pentru ameliorarea simptomelor anginoase i sunt frecvent utilizate când beta-blocantele
sunt contraindicate sau nu sunt tolerate sau în asociaie cu beta-blocante dac pacienii
rmân simptomatici, dar nu ofer beneficiu de prognostic.
Alte medicamente antiischemice
Ranolazinum este un inhibitor selectiv al curentului tardiv de sodiu, eficient în
tratamentul anginei cronice. Când se adaug la una sau mai multe medicamente
antiischemice la pacienii cu DZ, ranolazinum a redus i mai mult numrul episoadelor
ischemice i utilizarea nitrailor în comparaie cu placebo. Ranolazina are de asemenea
efecte metabolice i poate scdea nivelurile de HbA1c la pacienii cu DZ. Trimetazidinum
este un modulator metabolic antiischemic care îmbuntete controlul glicemiei i funcia
cardiac la pacienii cu DZ, precum i ischemia miocardic indus de efort la pacienii cu
SCC. Ivabradina inhib curentul If -modulatorul principal al depolarizrii diastolice
spontane în nodul sinusal ducând la scderea frecvenei cardiace i la efecte antianginoase.
Aceste medicamente ar trebui considerate ca fiind a doua linie de tratament
Terapia antiplachetarâ si antitromboticâ
În prevenia secundar, doze mici de Acidum acetilsalycilicum (75- 160 mg), singur sau
în combinaie rmâne medicamentul recomandat la pacienii cu DZ. Clopidogrelum ofer o
alternativ pentru pacienii intolerani la Acidum acetilsalycilicum i este combinat cu
Acidum acetilsalycilicum în doze mici ca terapie antiplachetar dubl (DAPT)
(clopidogrelum 75 mg i aspirin 75-160 mg odat pe zi) la pacienii cu SCA i la cei care
17
sunt supui angioplastei percutant, La pacienii cu SCA, terapia dual antiplachetar cu
prasugrel sau ticagrelor adugate aspirinei de fond în doze mici a fost superioar terapiei
duale antiplachetare cu clopidogrel în subgrupa DZ, cu un beneficiu similar celui din popu-
laie fr DZ. Pacienii cu DZ tind s aib o reduce mai mare a evenimentelor ischemice cu
prasugrel decât cu clopidogrel, fr o cretere a sângerrilor majore.
Noile anticoagulante orale
În studiul ATLAS-ACSTMI 51 (Anti-Xa Therapy to Lower cardiovascular events in Addition
to Standard therapy in subjects with Acute Coronary Syndrome-TIMI 51), la pacienii cu SCA
recent (32%) o doz mic de rivaroxaban, blocantul factorului activat de Xa (2,5 mg b.i.d.)
adugat la DAPT, a redus semnificativ decesul CV, IM sau accidentul vascular cerebral,
comparativ cu placebo (9,1 vs 10,7%; HR 0,84, 95% CI 0,72-0,97; p=0,02). Acest
beneficiu a fost asociat cu o cretere semnificativ a sângerrilor majore, legat de sângerri
de non-CABG (1,8 vs 0,6%) i hemoragia intracranien (0,4 vs 0,2%) în braul cu
rivaroxaban, fr nici o diferen în sângerarea fatal. Studiul COMPASS (Cardiovascular
Outcomes for People Using Anticoagu- lation Strategies) a recrutat 27 395 pacieni cu boal
aterosclerotic stabil i a artat c aspirina în doze mici (100 mg /zi.) combinat cu o doz
mic de rivaroxaban (2,5 mg x 2 ori/zi) a fost superioar aspirinei singure în prevenirea
IM, accidentului vascular cerebral sau decesului CV (4,1 versus 5,4%; HR 0,76, 95% CI
0,66-0,86; p<0,001).
Sângerarea major, dar nu i sângerarea fatal sau intracranian, a fost crescut (HR 1,7,
95% CI 1,72,05; p<0,001). Beneficiul clinic net a favorizat combinaia (HR 0,80, IC 95%
0,70-0,91; p<0,001 vs aspirin singur). Aproximativ 38% din totalul populaiei
COMPASS avea DZ, i profilul proporional beneficiu-risc al combinaiei
aspirin/rivaroxaban fa de aspirina singur a fost similar în ambele populaii. Tab. 18 Recomandri pentru managementul pacienilor cu DZ i boal coronarian acut sau cronic
Recomandri Clasa Nivel
IECA sau BRA sunt indicate la pacienii cu DZ i BAC pentru a reduce
riscul evenimentelor CV I A
Tratamentul cu statine este indicat la pacienii cu DZ i BAC pentru a
reduce riscul evenimentelor CV
I A
Aspirina în doza 75-160 mg este recomandat în prevenia secundar la
pacienii cu DZ
Tratamentul cu inhibitori de receptori P2Y12 ticagrelor sau prasugrel
este recomandat la pacienii cu DZ i SCA pentru un an împreun cu
aspirin, precum i la cei care au fost supui PCI sau CABG
I A
Utilizarea concomitent a unui inhibitor al pompei de protoni este
recomandat la pacienii care utilizeaz DAPT sau tratament anticoagulant
oral i care au risc crescut de sîngerare gastrointestinal
I A
pacienii cu intoleran la aspirin
I B
Prelungirea DAPT peste 12 luni ar trebui luat în considerare timp de
pîn la 3 ani, la pacienii cu DZ care au tolerat DAPT fr complicaii
hemoragice majore
IIa A
Asocierea unui al doilea remediu antitrombotic la aspirin în prevenia
secundar pe termen lung ar trebui luat în considerare la pacienii fr
risc hemoragic înalt
IIa A
Beta blocantele pot fi considerarela pacienii cu DZ i BAC IIb B
Not: BAC - boala arterial coronarian; BRA - blocani ai receptorilor angiotensinei; CABG = by-pass
aorto-coronarian; CV = cardiovascular; DAPT = dubl antiagregare plachetar; DZ - diabet zaharat; IECA -
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; PCI = intervenie coronarian percutan; SCA - sindrom
coronarian acut;
Revascularizarea Anatomia vaselor în BC la pacienii cu DZ influeneaz prognosticul i rspunsul la
revascularizare. Studii angiografice au demonstrat c pacienii cu DZ au mai multe anse
s aib BC de trunchi i BC multivascular i patologia coronarian este mai frecvent
difuz cu implicarea vaselor mici. În plus, DZ se asociaz frecvent cu co-morbiditi, cum
ar fi boala cronic de rinichi, boli cerebrovasculare i boala arterelor periferice, care
afecteaz negativ rezultatele dup revascularizarea coronarian. Indicaiile pentru
revascularizarea miocardic, atât din motive simptomatice i cât i prognostice, sunt
aceleai la pacienii cu sau fr DZ.
DZ trebuie considerat ca o entitate de boal distinct pentru care este esenial alegerea
strategiilor de revascularizare miocardic (Angioplastie coronarian percutanâ vs by-pass
aorto coronarian) în boala multivascular.
Alegerea celei mai bune opiuni privind metoda de revascularizare la pacienii diabetici
ar trebui discutat de „echipa inimii”, care ar trebui s ia în considerare atât caracteristicile
individuale cardiace i extracardiace, cât i opiunea pacientului bine informat (tabelul 18).
Datele curente indic faptul c la pacienii stabili, cu anatomie coronarian ce permite
ambele metode de revascularizare i cu risc chirurgical sczut, CABG este superior fa de
PCI în reducerea riscului compus din mortalitate, IM sau accident vascular cerebral,
precum i a decesului. Cu toate acestea, la pacienii diabetici cu complexitate sczut a
anatomiei coronariene (scor SYNTAX <22), PCI a obinut aceleai rezultate ca i CABG
în ceea ce privete decesul i a riscului compus din mortalitate, IM sau accident vascular
cerebral. Mai mult, PCI poate reprezenta o alternativ pentru CABG pentru pacienii cu
complexitate sczut a anatomiei coronariene, în timp ce CABG poate fi recomandat
pentru pacienii cu o complexitate anatomic intermediar pân la crescut (scor SYNTAX
>22).
Ca regul general, în ceea ce privete farmacoterapia adjuvant la pacienii cu
revascularizare miorcardic, nu exist diferene la pacienii diabetici i non- diabetici. Nu
exist suficiente date pentru a susine oprirea metforminului cu 24-48 ore înainte de
angiografie sau PCI, din moment ce riscul pentru acidoza lactic este neglijabil. În cazul
pacienilor cu boal renal cronic, metforminul ar trebui întrerupt înainte de procedur.
Funcia renal ar trebui atent monitorizat dup PCI la toi pacienii cu afectare renal
iniial sau la cei aflai sub tratament cu metformin. În cazul în care funcia renal se
deterioreaz la pacienii aflai sub tratament cu metformin i care urmeaz angiografie
coronarian/PCI, metforminul ar trebui întrerupt pentru 48 ore sau pân când funcia renal
revine la valoarea iniial.
Tab. 18 Recomandri pentru revascularizarea coronarian la pacienii cu DZ
Recomandri Clas Nivel
La pacienii cu sau fr DZ se recomand aceleai tehnici de
revascularizare (ex. utilizarea DES i a abordului radial pentru PCI i
utilizarea grafturilor de arter mamar intern stâng pentru CABG).
I A
I C
Terapia medicamentoas optim este considerat tratamentul de
elecie la pacienii cu SCC i DZ, dac nu exist simptome ischemice
necontrolate, arii extinse de ischemie sau leziuni semnificative la
nivelul trunchiului comun stâng sau proximal ADA
IIa B
cronice;
Insuficiena cardiac
DZ este un factor de risc important pentru insuficiena cardiac (IC). Pacienii cu DZ au
un risc de 2-5 ori mai mare de a dezvolta IC fa de non-diabetici. În trialurile clinice cu
privire la medicaia hipoglicemic, IC a fost observat la 4-30% dintre participani. Datele
din studii observaionale indic faptul c IC nediagnosticat este prezent la 28% dintre
pacieni (la aprox.25% cu ICFEr i la 75% cu ICFEp). Persoanele cu pre-diabet au de
asemenea risc sporit de a dezvolta IC. În acelai timp, IC însi este asociat cu o
prevalen crescut a DZ i a altor stri disglicemice i este considerat un factor de risc
pentru dezvoltarea DZ, cel mai probabil legat de statusul de insulino-rezisten.
Exist o asociere semnificativ între DZ i evenimentele adverse în IC, cea mai
puternic relaie fiind pentru evenimente adverse la pacienii cu ICFEr. În cazul IC acute,
DZ crete riscul de deces intraspitalicesc, mortalitatea de orice cauz la 1 an i respitalizare
a IC la 1 an.
Tratamentul IC presupune msuri farmacologice precum i dispozitive medicale cu
beneficii confirmate prin studii clinice randomizate. Tabelul 19
Tab. 19 Recomandri pentru tratamentul insuficienei cardiace la pacienii cu DZ
Recomandri Clasa Nivel
IECA i β-blocantele sunt recomandate la pacienii simptomatici cu
ICFEr i DZ pentru a reduce riscul spitalizrilor pentru IC i a
mortalitii
I A
ARM sunt indicate la pacienii cu ICFEr i DZ cu simptome persistente
în ciuda tratamentului cu IECA i β-blocant în scopul de a reduce riscul
spitalizrilor pentru IC i a mortalitii
I A
Tratamentul cu ICD, CRT, CRT-D este recomandat pacienilor cu DZ la
fel ca i în populaia general de pacieni cu IC I A
BRA sunt indicai la pacienii simptomatici cu ICFEr i DZ care nu
tolereaz IECA în scopul reducerii riscului spitalizrilor pentru IC i a
mortalitii
Sacubetril/valsartan este indicat în locul IECA pentru a reduce riscul
spitalizrilor pentru IC i a mortalitii la pacienii cu ICFEr i DZ care
rmîn simptomatici în ciuda tratamentului cu IECA, i β-blocant i ARM
I B
Diureticele sunt recomandate la pacienii cu ICFEr, ICFEi, ICFEp cu
semne/simptome de retenie lichidian pentru ameliorarea simptomelor I B
Revascularizarea cardiac prin CABG a demonstrat beneficiu similar în
reducerea riscului de deces pe termen lung la pacienii cu ICFEr cu i
fr DZ i este recomandat în cazul BAC bi- i 3-coronar, inclusiv cu
stenoz important de LAD
Ivabradina ar trebui luat în considerare pentru a reduce riscul
spitalizrilor pentru IC i a mortalitii la pacienii cu ICFEr i DZ în RS
cu FCC >70 bpm, care rmîn simptomatici în ciuda tratamentului cu b-
blocant (doze maxim tolerate), IECA, ARM
IIa B
Aliskeren nu este recomandat la pacienii cu ICFEr i DZ datorit riscului
hipotensiunei arteriale, afectarea funciei renale, hiperpotasiemie i a
accidentului cerebral vascular
Not: ARM - antagoniti al receptorilor mineralocorticoizi, BC - boal coronarian, BRA- blocani ai receptorilor de angiotensin, CRT - terapia de resincronizare cardiac, CRT-D - terapia de resincronizare cardiac cu defibrilator implantabil, DZ - diabet zaharat, IC - insuficien cardiac, ICFEr - insuficien cardiac cu fracie de ejecie redus, ICFEp - insuficien cardiac cu fracie de ejecie pstrat, ICFEi - insuficien cardiac cu fracie de ejecie intermediar, ICD - defibrilator implantabil, IECA- inhibitor de conversie a angiotensinei, CAGB - intervenie de bypass aortocoronarian; LAD - artera descendent anterioar Efectele agenilor hipoglicemiani în insuficienta cardiac (tabelul 20) Metforminum este sigur în toate stadiile de IC cu funcie renal pstrat sau moderat-
redus (ex. eGFR >30 ml/min), reducând riscul de mortalitate i spitalizare a IC
comparativ cu insulina i sulfonilureele. Motivele de îngrijoare cu privire la acidoza lactic
nu sunt susinute.
Sulfonilureice. Datele referitoare la terapia cu sulfonilureice la pacienii cu IC nu sunt
consistente.
Tiazolindindionele nu sunt recomandate la pacienii cu DZ i IC simptomatic.
Inhibitorii dipeptidil peptidaza-4. Saxagliptin* crete semnificativ riscul spitalizrilor
pentru IC motiv pentru care nu este recomandat la pacienii cu DZ i IC. Alogliptinul*
este asociat cu un trend nesemnificativ al spitalizrilor pentru IC. Sitagliptinul* i
linagliptinul au efecte neutre. Vildagliptinum nu are efecte semnificative asupra FEVS, dar
poate crete volumul VS. (* medicamentul nu este înregistrat în ar) Agonitii receptorilor glucagon like pepdie-1 - au efecte neutre asupra spitalizrilor
pentru IC în trialurile clinice randomizate cu efect placebo-controlat, ceea ce sugereaz
faptul c acetia pot fi utilizai la pacienii cu IC i DZ.
Inhibitorii sodiu-glucozâ co-transportor 2. Empagliflozinum reduce riscul spitalizrilor
pentru IC cu 35% la pacienii cu sau fr antecedente de IC, în timp ce pacienii spitalizai
pentru IC au un risc mai mic de mortalitate Canagliflozinum reduce semnificativ riscul de
spitalizate pentru IC cu 32%. Dapagliflozinum reduce semnificativ punctual final compozit
de deces CV i spitalizarea pentru IC, rezultat indus în principal de rata sczut de
spitalizare pentru IC. Inhibitorii SLGT2 sunt recomandai pacienilor cu DZ cu risc crescut
de IC. (medicamentele nu sunt înregistrate în ar)
21
Tab. 20 Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu DZ pentru a reduce riscul de
insuficien cardiac
dapagliflozinum)* sunt recomandai pentru a reduce riscul de spitalizri
pentru IC la pacienii cu DZ
I A
Metformina at trebui luat în considerare pentru tratamentul DZ la
pacienii cu IC dac RFGe este stabil i >30 ml/min/1.73m2 IIa C
GLP1-RAs (lixisenatidum, liraglutidum, semaglutidum, exenatidum,
dulaglutidum)* au un efect neutru asupra risului de spitalizri pentru IC
i pot fi considerate în tratamentul DZ la pacienii cu IC
IIb A
Inhibitorii DPP4 (sitagliptinum, linagliptinum)* au un efect neutru asupra
riscului de spitalizri pentru IC i pot fi considerate în tratamentul DZ la
pacienii cu IC
IIb B
Insulina poate fi luat în considerare la pacienii cu ICFEr avansat IIb C
Tiazolidindionele (pioglitazonum, rosiglitazonum) se asociaz cu un risc
crescut de IC la pacienii cu DZ i nu sunt recomandate în tratamentul
DZ la pacienii cu risc de IC (sau cu antecedente de IC)
III A
Inhibitorul DPP4 saxagliptinum* se asociaz cu risc crescut de spitalizri
pentru IC i nu este recomandat în tratamentul DZ la pacienii cu risc
pentru IC (sau cu antecedente de IC)
Not: DZ - diabet zaharat, DPP4 - dipeptidil peptidaza-4, RFGe - rata de filtrare glomerular estimat,
GLPI-RAs - agoniti ai receptorilor glucagon like peptid-1, IC - insuficien cardiac, ICFEr - insuficien
cardiac cu FE redus, SGLT2 - sodiu-glucoz co-transportor-2; * nu sunt înregistrate în ar *Produsele medicamentoase nu sunt înregistrate în Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor
ARITMII: FIBRILAIA ATRIAL, ARITMII VENTRICULARE I MOARTE
CARDIAC SUBIT
Fibrilaia atrial.
DZ este un factor de risc independent pentru fibrilaia atrail (FiA). O serie de factori,
printre care se numr perturburri ale autonomiei, alterri electromecanice, remodelarea
structural, fluctuaiile glicemice par s fie implicai în fiziopatologia FiA la pacienii
diabetici. Coexistena FiA i a DZ se asociaz cu un risc substanial mai mare de
mortalitate de orice cauz, mortalitate de cauz CV, accident vascular cerebral i IC.
Aceste constatri sugereaz faptul c prezena FiA îi identific pe acei pacieni cu DZ care
ar putea obine beneficii mai mari în urma managementului agresiv al tuturor factorilor de
risc cardiovasculari. Având în vedere faptul c FiA este asimptomatic sau doar uor
simptomatic într-o proporie substanial de pacieni, screeningul pentru FiA poate fi
recomandat la pacienii diabetici.
DZ crete riscul de accident vascular cerebral la pacienii cu FiA paroxistic sau
permanent. Ghidurile curente recomand s fie luat în considerare terapia anticoagulant
oral cu antagoniti non-vitamina K (dabigatran, apixaban, rivaroxaban sau endoxaban)
sau antagoniti ai vitaminei K (warfarina, acenocumarol). Tabelul 21, 21a, 21b
22
Palpitaiile, aritmia extrasistolic ventricular i tahicardia ventricular (TV) nesusinut
sunt frecvent întâlnite la pacienii diabetici. Algoritmul de diagnostic i tratament al
aritmiilor ventriculare nu difer la pacienii cu DZ fa de cei non-DZ. La pacienii DZ cu
aritmie extrasistolic ventricular simptomatic sau cu episoade de tahicardie ventricular
nesusinut, prezena unei boli cardiace structurale ar trebui evaluat prin testare de efort,
ecocardiografie, angiografie coronarian sau imagistic prin rezonan magnetic. Riscul de
evenimente cardiace este de obicei dictat de boala cardiac structural decât de extrasistole.
La pacienii înalt simptomatici cu aritmie extrasistolic ventricular sau cu TV nesusinut
pot fi utilizate beta-blocantele, blocanii de canale de calciu, antiaritmicele de clas Ic
(flecainida sau propafenona) sau ablaia cateter pentru suprimarea aritmiei.
Diagnosticul i tratamentul TV susinute sau resuscitarea fibrilaiei ventriculare sunt
similare la pacienii cu sau fr DZ. În cazul în care nu sunt identificai factori declanatori
precum dezechilibrul electrolitic sau infarct miocardic acut, pentru diagnosticul bolii
cardiace structurale sunt necesare metode imagistice sau angiografia coronarian.
Majoritatea pacienilor cu TV susinut sau stop cardiac resuscitat fr un factor declanator
cunoscut necesit ICD pentru prevenirea morii subite. Tabelul 21
Moartea subit cardiac în diabet
Pacienii cu DZ sau pre-DZ au un risc crescut (x 4 ori) de moarte cardiac subit. Date
din studii clinice indic c incidena morii subite cardiace este substanial crescut la
pacienii cu DZ i FEVS <35%, la subiecii post infarct miocardic. Cauzele care stau la
baza vulnerabilitii crescute la instabilitate electric la pacienii cu DZ sunt neclare,
totodat, nefropatia, neuropatia autonom, intervalul QTc prelungit, hipoglicemia i
comorbiditile datorate DZ pot duce la creterea riscului de moarte subit cardiac.
Dup infarct miocardic acut, FEVS ar trebui evaluat indiferent de prezena DZ pentru a
identifica candidaii pentru implantarea de cardioverter-defibrilator (ICD). La pacienii
diabetici cu IC ar trebui determinat durata complexului QRS i FEVS pentru a identifica
candidaii pentru CRT ± ICD. La pacienii cu ICFEr sunt recomandate beta blocantele,
blocanii SRAA (inclusiv sacubutril/valsartan) i ARM pentru a reduce riscul de moarte
subit cardiac. Tabelul 21.
Tab. 21 Recomandri pentru managementul aritmiilor la pacienii cu diabet
Recomandri Clasa Nivel
Anticoagularea oral cu NOAC este preferat fa de AVK i este
recomandat la pacienii cu DZ i vîrsta >65 ani cu FiA i scor CHADS-
VASc ≥ 2, în lips de contraindicaii
I A
i) ICD este recomandat la pacienii cu DZ i IC simptomatic
(NYHA II sau III) i FEVS≤ 35% dup 3 luni de terapie optim
farmacologic cu o sperana de supravieuire de cel puin 1 an cu un
status funcional bun;
ii) ICD este recomandat la pacienii cu DZ i FiV documentat sau
TV instabil hemodinamic în absena unei cauze reversibile sau în
primele 48 ore dup IM
I A
Beta-blocantele sunt recomandate la pacienii cu DZ i IC dup IMA cu
FEVS <40% pentru a preveni moartea subit cardiac I A
23
Screening-ul FiA prin palparea pulsului ar trebui luat în considerare la
pacienii >65 ani cu DZ i confirmat cu ajutorul ECG, deoarece, la
pacienii cu DZ, FiA crete riscul de morbiditate i mortalitate
IIa C
Anticoagularea oral ar trebui luat în considerare în mod individual la
pacienii < 65 ani cu DZ i FiA în lipsa altor factori de risc
tromboembolic (scor CHADS-VASc <2)
IIa C
Evaluarea riscului de sîngerare (ex. scor HAS-BLED) ar trebui luat în
considerare atunci cînd se prescrie terapia anticoagulant la pacienii cu
DZ i FiA
Screening-ul factorilor de risc pentru moartea subit cardiac, în special
determinarea FEVS ar trebui luat în considerare la pacienii cu DZ i
antecedente de IM sau IC
IIa C
Excluderea bolii cardiace structurale ar trebui luat în considerare la
pacienii cu DZ i extrasistolie ventricular frecvent IIa C
Hipoglicemia ar trebui evitat datorit faptului c aceasta reprezint un
factor declanator pentru aritmii IIa C
Not: AVK - antagoniti vitamin K, DZ - diabet zaharat, ECG – electrocardiogram, FEVS - fracia de
ejecie a ventriculului stâng, FiA - fibrilaie atrial, IC - insuficien cardiac, ICD – cardioverter-defibrilator
implantabil, IM - infarct miocardic, NOAC - anticoagulante oral cu antagoniti non-vitamin K, TV -
tahicardie ventricular;
Tab. 21a Evaluarea riscului de AVC la pacienii cu fibrilaie atrial (CHA2DS2-VASC)
Insuficienta cardiaca congestiva sau FE ≤40% 1
Hipertensiune arteriala 1
Boala vasculara (IM in antecedente, boala arteriala periferica) 1
Virsta medie (65-74 ani) 1
Sexul feminine 1
scor CHA2DS2-VASc = 1: terapie anticoagulant oral sau antiagregant, de preferat
anticoagulare oral.
Terapia antitrombotic la pacienii cu DZ. Anticoagularea oral cu antagoniti ai vitaminei
K (AVK) sau unul dintre noile anticoagulante orale (NOAC) se recomand la pacienii diabetici
cu FA.
Alegerea terapiei antitrombotice ar trebui bazat pe riscul absolut de AVC/tromboembolism
i sîngerare i beneficiul clinic net pentru pacientul respectiv. Apirina în monoterapie nu este
recomandat pentru prevenirea complicaiilor tromboembolice la aceast categorie de pacieni.
Dar la cei care refuz sau nu pot administra AVK sau NOAC, trebuie luat în considerare
combinaia aspirin i clopidogrel.
În tratamentul cu AVK, valoarea optim a INR este de 2,0-3,0 pentru prevenia AVC i a
embolismului sistemic la diabetici. Combinaii de AVK i terapie antiplachetar nu ofer efecte
benefice asupra AVC-ului ischemic sau evenimentelor vasculare i duc la mai multe evenimente
de sîngerare, deaceea astfel de combinaii trebuie evitate.
24
folosind un scor simplu HAS-BLED (hipertensiune, funcie renal/hepatic dereglat, AVC,
istoric de sîngerare sau predispoziie, INR labil, vîrstnic (> 65 ani), droguri/alcool concomitent).
Acest scor va fi calculat conform indicilor, ilustrai in tabelul 22b. Un scor ≥ 3 indic un risc
crescut, ceea ce necesit urmrirea i supravegherea atent a pacienilor la iniierea tratamentului
antitrombotic.
Tab. 21b Evaluarea riscului de singerare la pacientii cu fibrilatie atriala (HAS-BLED)
Hipertensiune (tensiune arteriala sistólica >160 mm Hg) 1
Functie renala / hepática dereglat ( 1 punct fiecare) 1 sau 2
Accident vascular cerebral 1
INR labil (daca se administreaza tratament anticoagulant) 1
Vîrstnicii (>65 ani) 1
(1 punct fiecare)
1 sau 2
Not - Scorul maxim 9
Un scor HAS-BLED ≥ 3 impune precauie în administrarea anti-coagulantelor orale i
reevaluare periodic regulat
BOALA ARTERIAL PERIFERIC.
Boala arterial a membrelor inferioare (BAMI) reprezint o complicaie vascular
frecvent a DZ, o treime din pacienii spitalizai pentru BAMI având DZ. Durata crescut a
DZ, controlul glicemic suboptimal, coexistena altor factori de risc cardiovasculari i/sau
afectarea de organ int (ex. proteinuria) cresc prevalena pentru BAMI. La pacienii cu
DZ, BAMI afecteaz frecvent arterele aflate mai jos de genunchi; ca o consecin opiunile
de revascularizare, la fel ca i ansele de succes sunt mai mici. La pacienii cu DZ, BAMI
este frecvent diagnosticat în stadiile tardive (ex. ulcere nevindecabile), datorit
neuropatiei concomitente cu sensibilitatea dureroas sczut. Toi aceti factori cresc riscul
de infecie a membrului.
Ischemia cronic critic a membrelor (ICCM) reprezint forma clinic pentru boala
avansat, caracterizat de durerea ischemic de repaus, ce poate fi absent la pacienii
diabetici. Aproximativ 50- 70% din totalul pacienilor cu ICCM au DZ. Screeningul i
diagnosticul precoce au o importan major la pacienii cu DZ. Tabelul 22.
Tab. 22 Recomandri pentru diagnosticul bolii arteriale periferice la pacienii cu DZ
Recomandri Clas Nivel
Boala arterial carotidian
La pacienii cu DZ i boal arterial carotidian sunt recomandate
acelai algoritm diagnostic i opiuni terapeutice (conservative,
chirurgicale sau endovasculare) ca la pacienii fr DZ
I C
Screening-ul BAMI este indicat anual cu evaluare clinic i/sau
msurarea IGB
I C
25
recomandat la pacienii cu DZ, în special la cei cu BAMI, chiar
dac sunt asimptomatici; . Recunoaterea precoce a pierderii de esut
i/sau infecie i direcionarea ctre echipa multidisciplinar este
obligatorie pentru îmbuntirea salvrii membrelor.
IGB <0.90 confirm diagnosticul de BAMI independent de
simptomatologie; În prezena simptomelor este indicat evaluarea
complex, inclusiv prin ultrasonografie Dupplex
I C
În cazul valorilor crescute ale IGB (>1,4), alte teste non-invazive,
incluzând IHB sau ultrasonografie duplex, sunt indicate
I C
extremitilor inferioare
I C
indicate în cazul cînd revascularizarea este luat în considerare
I C
În cazul simptomelor sugestive pentru claudicaie intermitent cu
IGB normal, se poate lua în considerare testul de alergare pe band i
determinarea IGB post-exerciiu
IIa C
La pacienii cu DZ i ischemie cronic a membrului cu leziuni mai
jos de genunchi, angiografia trebuie luat în calcul înaite de
revascularizare
Not: BAMI - boal arterial a extremitilor inferioare; CT - tomografie computerizat; DZ - diabet
zaharat; IGB - indice glezn bra; IHB - indice haluce bra;
Managementul medical al BAMI la pacienii cu DZ nu difer semnificativ de
recomandrile pentru pacienii cu BCV în general. Pacienii cu claudicaie intermitent ar
trebui inclui în programe de exerciiu fizic (>30-45 min, de cel puin trei ori pe
sptmân) întrucât exerciiul fizic intensiv regulat îmbuntete perimetrul de mers, chiar
dac beneficiile sunt mai puin pronunate la pacienii cu DZ. La pacienii cu ICCM,
controlul glicemic strict este asociat cu rezultate mai bune. Cu toate acestea,
revascularizarea trebuie încercat atunci când este posibil, iar amputaia trebuie luat în
considerare atunci când opiunea de revascularizare eueaz. Revascularizarea trebuie, de
asemenea, luat în considerare în cazul claudicaiei severe/dizabilitante. Tabelul 23.
Tab. 23 Recomandri pentru managementul bolii arteriale periferice la pacienii cu
diabet zaharat
La pacienii cu DZ i BAMI simptomatic terapia antiplachetar este
recomandat
I A
Avînd în vedere c pacienii cu DZ i BAMI se afl la risc CV foarte
înalt este recomandat o inta a LDL-C < 1.4 mmol/l (< 55 mg/dl) sau o
reducere a LDL-C de cel puin 50%
I B
La pacienii cu DZ i ischemie cronic a membrului inferior este
recomandat evaluarea riscului de amputaie; scorul LIIP este util în
acest scop
I B
este indicat oricînd este fezabil salvarea membrului
I C
La pacienii cu DZ i ischemie cronic a membrului inferior controlul
optim al glicemiei trebuie luat în considerare pentru îmbuntirea
evoluiei piciorului
IIa C
La pacienii cu DZ i BAMI cronic simptomatic fr risc crescut de
sîngerare, combinaia dintre o doz sczut de Rivaroxabanum (2,5 mg
x 2 ori/zi) i Acidum acetilsalycilicum (100 mg x 1 dat/zi) trebuie luat
în considerare
IIa B
Not: BAMI - boal arterial a extremitilor inferioare, CV- cardiovascular; DZ - diabet zaharat; LIIP -
leziune, ischemie i infecie la nivelul piciorului;
Boala arterial carotidian
baza a 10-15% dintre toate accidentele vasculare cerebrale. Boala arterial carotidian
trebuie evaluat rapid la toi pacienii care se prezint cu atac ischemic tranzitor sau
accident vascular cerebral. La pacienii cu DZ far istoric de boal cerebrovascular nu
exist dovezi legate de utilitatea screening-ului carotidian i, astfel, screening-ul sistematic
nu este recomandat.
urmrit prin ultrasonografie duplex. Revascularizarea carotidian trebuie luat în
considerare la pacienii asimptomatici în prezena unuia sau mai multor indicatori ai
riscului crescut de accident vascular cerebral (accident/atac vascular ischemic tranzitor
precedent, infarct ipsilateral silenios, progresia stenozei sau plcile cu risc înalt) i dac
rata estimat perioperatorie de deces sau accident vascular cerebral este <3% i sperana de
via a pacientului este >5 ani. În rândul pacienilor simptomatici, revascularizarea
carotidian este indicat dac stenoza este >70% i trebuie luat în considerare daca
stenoza este >50%, luând în calcul faptul c rata estimat perioperatorie de accident
vascular sau deces este <6%. Tabelul 23.
Boala cornic renal
Apariia bolii cornice renale (BCR) în contextul DZ reprezint o problem major de
sntate, ce este asociat cu cel mai mare risc de BCV i trebuie tratat ca atare. BCR se
definete drept reducerea RFG <60 mL/min/1,73 m2 i/sau proteinuria persistent (raport
urinar albumin: creatinin >3 mg/mmol), susinut >90 zile. Aproximativ 30% dintre
pacienii cu DZ tip 1 i 40% din cei cu DZ tip 2 vor dezvolta BCR
- BCR este asociat cu o prevalen înalt a BCV i ar trebui considerat drept cel mai
înalt grup de risc în ceea ce privete management-ul factorilor de risc.
- Screening-ul bolilor de rinichi la pacienii cu DZ necesit msurarea creatininei
serice pentru calculul RFG i teste urinare pentru excreia de albumin.
- Optimizarea controlului glicemic i al TA poate întârzia alterarea funciei renale.
- IECA i BRA sunt substanele antihipertensive preferate la pacienii cu albuminurie.
- Reducerea terapeutic a albuminuriei se asociaz cu “protecia renal”.
- Datele recente din trialurile care au evaluat efectele cardiovaculare ale medicaiei
hipoglicemiante sugereaz c inhibitorii SGLT2 i GLP1- RA pot oferi protecie renal.
27
Tab. 24. Recomandri pentru prevenia i managementul bolii cronice de rinichi la
pacienii cu DZ
Recomandri Clas Nivel
Se recomand ca pacienii cu DZ s fie evaluai anual pentru boala
renal prin estimarea RFGe i a raportului urinar albumina/creatinina
I A
Un control strict al glicemiei intind HbA1c (<7.0% sau <53
mmol/mol) este recomandat pentru a reduce complicaiile
microvasculare la pacienii cu DZ
I A
Se recomand o abordare individual a pacientului cu DZ i HTA
avînd ca inta TAS pîn la 130 mmHg i < 130 mmHg dac este
tolerat, dar nu mai mic de 120 mmHg; la pacienii vrstnici (>65
ani) inta TAS este între 130 i 139 mmHg
I A
Un blocant al sistemului renin-angiotensin-aldosteron (IECA sau
BRA) se recomand pentru tratamentul HTA la pacienii cu DZ, în
special în prezena proteinuriei, microalbuminuriei sau HVS
I A
Tratamentul cu inhibitori ai SGLT2 (emplagliflozin, canagliflozin
sau dapagliflozin) se asociaz cu un risc de evenimente renale mai
mic i se recomand dac RFG este de 30 i <90 mL/min/l,73 m2
I B
Tratamentul cu GLP1-RAs liraglutide i semaglutide se asociaz cu
un risc redus de complicaii renale i trebuie luat în considerare în
tratamentul DZ dac eRFG este > 30 ml/min/1.73 m2
IIa B
Not: BRA - blocani ai receptorilor pentru angiotensin; DZ - diabet zaharat; GLPl -RA - agonist ai
receptorilor glucagon-like-peptid-l; HbAlc - hemoglobin glicozilat; HTA - hipertensiune arterial; HVS -
hipertrofie ventricular stâng; IECA - inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; RFG - rat de
filtrare glomerular; SGLT2- co-transportor 2 sodiu-glucoz; TAS = tensiune arterial sistolic.
Bibliografia 1. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in
collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and
cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). European Heart Journal, 2020; V. 41 (2): 255–323
2. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart
Journal (2017) 33, 1635–1701
DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT SI PREDIABET
Not: CV = cardiovascular; DZ = diabet zaharat; HbA1c – hemoglobina glicozilat; ATG – alterarea toleranei la glucoz, TAS – tensiune arterial sistolic
MANAGEMENTUL CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Tab. 16 Recomandri de tratament hipoglicemiant la pacienii cu DZ
Not: BCV – boli cardiovasculare; CV - cardiovascular; DZ - diabet zaharat; SCA – sindrom coronarian acut; TZDN – tiazolidindione; * - medicamentul nu este înregistrat în ar
*Produsele medicamentoase nu sunt înregistrate în Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor
TRATAMENTE SPECIFICE CARDIOVASCULARE
DZ trebuie considerat ca o entitate de boal distinct pentru care este esenial alegerea strategiilor de revascularizare miocardic (Angioplastie coronarian percutanâ vs by-pass aorto coronarian) în boala multivascular.
Efectele agenilor hipoglicemiani în insuficienta cardiac (tabelul 20)
Metforminum este sigur în toate stadiile de IC cu funcie renal pstrat sau moderat-redus (ex. eGFR >30 ml/min), reducând riscul de mortalitate i spitalizare a IC comparativ cu insulina i sulfonilureele. Motivele de îngrijoare cu privire la aci...
Sulfonilureice. Datele referitoare la terapia cu sulfonilureice la pacienii cu IC nu sunt consistente.
Tiazolindindionele nu sunt recomandate la pacienii cu DZ i IC simptomatic.
Inhibitorii dipeptidil peptidaza-4. Saxagliptin* crete semnificativ riscul spitalizrilor pentru IC motiv pentru care nu este recomandat la pacienii cu DZ i IC. Alogliptinul* este asociat cu un trend nesemnificativ al spitalizrilor pentru IC. Sit...
*Produsele medicamentoase nu sunt înregistrate în Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor (1)
ARITMII: FIBRILAIA ATRIAL, ARITMII VENTRICULARE I MOARTE CARDIAC SUBIT
Aritmia extrasistolic ventricular si tahicardiile ventriculare
Boala arterial carotidian