Boli inascute de metabolism(II)

Download Boli inascute de metabolism(II)

Post on 02-Feb-2016

27 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Boli inascute de metabolism(II). Sef lucrari dr.Dana Anton-Paduraru. 1: MUCOPOLIZAHARIDOZE, MUCOLIPIDOZE, OLIGOZAHARIDOZE. A: MUCOPOLIZAHARIDOZELE(MPZ): - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

<ul><li><p>Sef lucrari dr.Dana Anton-PaduraruBoli inascute de metabolism(II)</p></li><li><p>1: MUCOPOLIZAHARIDOZE, MUCOLIPIDOZE, OLIGOZAHARIDOZE A: MUCOPOLIZAHARIDOZELE(MPZ):- Sunt boli genetice determinate de deficitele unor enzime lizozomale, care determina acumularea tisulara anormala de mucopolizaharide acide. Boala Hurler(MPZ tip I-H; GARGOILISMUL):Boala se transmite autosomal recesiv, este legata de deficitul de alfa-L-iduronidaza si are o frecventa de 1/100000 nasteri . Acumularea tisulara anormala ca si eliminarea urinara, intereseaza heparan-sulfatul si dermatan-sulfatul. Acumularea cerebrala de gangliomonosialozide(GM) ramane insuficient explicata. Debutul aparent al bolii se situeaza de regula intre 18 si 24 de luni, primele semne care devin evidente fiind sindromul dismorfic si retardul psihomotor. - Clinic: In perioada de boala constituita , tabloul clinic asociaza dismorfie, nanism, terard psihic si un sindrom de supraincarcare viscerala.</p></li><li><p> - Sindromul dismorfic intereseaza craniul, fata, gatul, trunchiul si membrele, conferind bolnavilor un aspect evocator care-i aseamana intre ei(,,aer de familie,,).Craniul este voluminos, scafocefal, are fontanelele mult timp deschide si par abundent, aspru. -Dismorfia faciala se traduce prin hipertelorism, nas ,,in sa,, cu narinele lungi, orientate in plan frontal(frecvent cu secretie mucopurulenta), sprancene groase, frunte proeminenta la nivelul suturii metopice, buze groase, macroglosie, urechi prost reliefate si jos implantate, hipertrofie gingivala, dinti hipoplazici, rari, prost implantati. Faciesul este inexpresiv, iar vocea ragusita.- Gatul este scurt.- Trunchiul este de asemenea scurt si deformat: cifoza dorsala inferioara sau lombara, stern si clavicule proeminente, reborduri costale evazate. -Tegumentele regiunii dorsale prezinta o pilozitate exagerata. Abdomenul este voluminos, cu diastazis al dreptilor abdominali si frecvente hernii(ombilicala, inghinala). -Membrele sunt scurte, cu pilozitate excesiva si prezinta limitarea extensiei.</p></li><li><p> -Mainile sunt late si scurte, cu degetele in semiflexie(mana ,,in grifa,,). -Frecvent se constata picior plat sau genu valgum. Aspectul general al bolnavului este grotesc, de unde si numele de gargoilism dat bolii.Retardul statural(nanismul) nu depinde aparent decat dupa un numar de ani de evolutie, talia finala nedepasind niciodata 1,40m.- Sindromul neuropsihic devine aparent de obicei dupa varsta de 1 an si se traduce prin degradare psihica progresiva pana la idiotie, hipoacuzie,chiar surditate) de tip mixt, spasticitate, convulsii, iar tardiv si inconstant-atrofie optica. -Sindromul de supraincarcare viscerala se traduce prin hepatosplenomegalie si afectare cardiaca(insuficienta mitrala de cele mai multe ori, mai rar insuficienta aortica sau leziune dubla, fibroelastoza endomiocardica, insuficienta coronariana, putand antrena cardiomegalie, insuficienta cardiaca sau moarte subita). -Investigatiile vizand confirmarea diagnosticului apartin urmatoarelor 5 categorii: explorari hematologice, radiologice, examen oftalmologic, demonstrarea mucopolizahariduriei acide si confirmarea deficitului enzimatic. Examenul sangelui periferic si al aspiratului medular evidentiaza cu o frecventa diferita patru tipuri celulare anormale. Celula Gasser, desi greu de evidentiat in sangele periferic, este aproape constanta. Este vorba de limfocite continand vacuole care in coloratia May Grnwald-Giemsa contin o punctatie bazofila centrala. </p></li><li><p>-In medulograma se regasesc constant celulele Buhot(celule Griffith-Findlay), care sunt plasmocite cu numeroase incluzii citoplasmatice vacuolare continand o granulatie centrala de forma diferita(rosu inchis in coloratia MGG si metacromatica cu albastru de toluidina). </p><p>-Examenul radiografic de schelet evidentiaza anomalii multiple. Craniul este mare, cu sutura sagitala prematur inchisa(craniostenoza cu scafocefalie), iar saua turceasca este lunga si adanca(in ,,J,, culcat), cu apofizele clinoide excesiv dezvoltate. Mandibula este groasa, iar suprafata articulara a condilului aplatizata. Coastele sunt latite, ,,in paleta,,. Corpii vertebrali din regiunea dorsolombara sunt de forma ovoida(biconvexa), iar la nivelul D, L sau L se constata hipoplazia unghiului vertebral anterosuperior(aspect ,,in pantof,,) al unuia dintre corpii vertebrali, determinand o cifoza in unghi ascutit. </p><p>-Radiografia de bazin evidentiaza cavitatea cotiloida largita si aplatizata bilateral, ingustarea aripilor iliace subcotiloidian; capul femural este hipoplazic. Coxa valga este intalnit aproape constant. Diafizele oaselor lungi sunt largite iar epifizele hipoplazice. Epifizele distale ale radiusului si cubitusului formeaza un unghi obtuz.</p></li><li><p>-Metacarpienele sunt groase si scurte cu extremitatile proximale efilate ,,in capatana de zahar,,. Falangele sunt si ele scurte si deformate, trapezoidale, avand baza mare proximal.</p><p>Examenul oftalmologic cu lampa cu fanta evidentiaza(in general dupa varsta de 1-3 ani) prezenta opacitatilor corneene. -Eliminarea urinara de mucopolizaharide acide poate fi evidentiata calitativ(metacromazie cu albastru de toluidina) sau cantitativ. -Cromatografic se demonstreaza ca eliminarea intereseaza in primul rand dermatan-sulfatul si in mai mica masura heparan-sulfatul. -Diagnosticul diferential se face in general in cadrul sindroamelor dismorfice de tip hurlerian si anume: gangliozidoza GM tip I, gangliozidoza GM, fucozidoza, monozidoza, mucolipidoza tip II, mucosulfatidoza si mai ales boala Hunter si forma intermediara Hurler/Scheie de mucopolizaharidoza tip I. -Diagnosticul prenatal este posibil prin depistarea deficitului enzimatic. -Evolutia bolii permite supravietuirea pana in jurul varstei de 10-12 ani, fiind marcata de repetate infectii de cai aeriene superioare sau infectii pulmonare. Moartea se produce prin infectie sau insuficienta cardiaca.</p><p>- Tratamentul bolii este simptomatic.</p></li><li><p> Boala Scheie(MPZ tip I-S; boala Hurler tardiva; fostul tip V de mucopolizaharidoza: Boala este foarte rara(aproximativ 1 caz la 500000 nasteri), se transmite autosomal recesiv si se datoreste deficitului de alfa-L-iduronidaza lizozomala. -Supraincarcarea metabolica se face cu dermatan-sulfat si heparan-sulfat. -Debutul clinic are loc tardiv, in jurul varstei de 7-10 ani, devenind evident uneori in adolescenta sau adult.Tabloul bolii asociaza un sindrom dismorfic si un sindrom visceral si neuropsihic de supraincarcare metabolica. Dismorfia se traduce prin prognatism, gura larga, hirsutism marcat, mana ,,in grifa,,(redoare articulara ce poate interesa si cotul sau umarul), la care se adauga prezenta herniilor(ombilicala, inghinala) si nanismul. </p><p>-Sindromul de supraincarcare viscerala se traduce prin hepatosplenomegalie si afectare cardiaca(frecvent de tip insuficienta aortica). Uneori se noteaza un sindrom de canal carpian, prin compresia nervului median. Dezvoltarea psihica este normala(la adult, sunt comunicate cazuri in care apar psihoze). -In unele cazuri se constata hipoacuzie. </p></li><li><p> -Modificarile radiologice de schelet sunt similare celor din boala Hurler insa mai discrete.Examenul oftalmologic evidentiaza diminuarea acuitatii vizuale, prezenta opacitatilor corneene si uneori retinita pigmentara. -Confirmarea diagnosticului face necesara demonstrarea eliminarii urinare de mucopolizaharide acide precum si a deficitului de alfa-L-iduronidaza(leucocite, culturi de fibroblasti). Evolutia bolii permite supravietuirea pana la varsta de adult, fiind marcata de repetate infectii respiratorii(supravietuirile pot depasi 40 de ani). Tratamentul este simptomatic. Forma intermediara Hurler/Scheie(MPZ tip I-H/S): -Si in acest caz deficitul intereseaza tot alfa-L-iduronidaza lizozomala care insa este realizata printr-un debut heterozigotism(unul din parinti este heterozigor pentru boala Hurler, iar celalalt pentru boala Scheie, cele doua gene fiind alele).Debutul bolii devine aparent in al 2-lea an de viata. Tabloul bolii constituite este intermediar intre boala Hurler si Scheie, asociind un sindrom dismorfic(similar bolii Hurler, insa discret si tardiv), hepatosplenomegalie, nanism, opacitati corneene ( intre 5 si 10 ani),eventual retard psihic(moderat) si afectare cardiaca.</p></li><li><p>-Diagnosticul pozitiv se sprijina pe aceleasi argumente ca si boala Hurler.Evolutia bolii are durata intermediara intre boala Hurler si Scheie. Tratamentul este simptomatic.</p><p> Boala Hunter(MPZ tip II):Frecventa bolii este de 21% din cazurile de mucopolizaharidoze. Deficitul enzimatic intereseaza L-iduronosulfat-sulfataza lizozomala. Transmisia bolii se face recesiv X-linkat(sunt afectati aproape exclusiv baietii). Supraincarcarea metabolica ca si eliminarile urinare anormale, intereseaza dermatan-sulfatul si heparan-sulfatul). - Tabloul bolii, bine constituite, asociaza o dismorfie discreta de tip hurlerian, semne de supraincarcare neuroviscerala si nanism. Particularitatile sindromului dismorfic fata de boala Hurler constau in: frecventa mai mica a cifozei, tardivitatea afectarii articulare si prezenta evocatoare a depunerilor nodulare de mucopolizaha -ride la nivelul tegumentelor regiunii dorsale superioare. </p></li><li><p>-Infectiile rinofaringiene repetitive ca si herniile sunt frecvente si in acest caz. -Tegumentele sunt groase, uscate cu pilozitate abundenta.Retardul statural devine evident dupa varsta de 3-6 ani. Dezvoltarea psihica poate fi normala sau deficitara. Surditatea este relativ frecventa. Sindromul de supraincarcare viscerala se traduce prin hepatosplenomegalie si afectare cardiaca.</p><p> Radiografiile de schelet evidentiaza anomalii similare celor din boala Hurler insa mai discrete. In sangele periferic pot fi gasite celule Gasser precumsi granulatiile Alder in polinucleare. Medulograma permite evidentierea celulelor Buhot. Opacitatile corneene(examen cu lampa cu fanta) sunt absente la varsta copilariei (pot aparea la adult). Uneori examenul fundului de ochi evidentiaza prezenta unei retinite pigmentare. Eliminarea urinara de mucopolizaharide acide intereseaza predominant heparan-sulfatul si in mod secundar dermatan-sulfatul. Confirmarea diagnosticului este adusa de evidentierea deficitului enzimatic in culturi de fibroblasti. - Durata evolutiei bolii este variabila in functie de doua tipuri: TIPUL A(forma juvenila grava), care este asemanatoare bolii Hurler, moartea survine inainte de 15 ani prin infectii sau insuficienta cardiaca si TIPUL B(forma tardiva usoara), in care dezvoltarea psihica este cvasi-normala si permite supravietuiri de pana la 50 de ani. Tratamentul este simptomatic, exceptand rarele tentative de substitutie enzimatica prin transplant cutanat sau administrare de fibroblasti subcutanat.</p></li><li><p>Boala Sanfilippo(MPZ tip III; oligofrenia polidistrofica)In functie de deficitul enzimatic, se descriu in prezent 4 tipuri de boala: A. B, C si D. Transmisia bolii se face autosomal recesiv. Supraincarcarea metabolica viscerala se face in esenta cu heparan-sulfat, la care-la nivel cerebral-se adauga si acumularea de gangliozide monosialice. Boala devine clinic manifesta dupa 2-3 ani de viata(uneori 5 sau peste,), prin intarzierea si apoi regresul dezvoltarii psihice. Tabloul bolii bine constituite, similar in cele 4 variante ale sale , asociaza un sindrom dismorfic, un sindrom neuropsihic si visceral de supraincarcare metabolica si retard statural. -Dismorfia este similara bolii Hurler insa mai discreta. Faciesul este inexpresiv, cu trasaturi grosolane, sprancene groase unite pe linia mediana, hiperte lorism, nas ,,in sa,, cu narine lungi orientate frontal, buze groase, macroglosie, dinti prost implantati, parul scalpului, jos implantat in regiunea frontala, este aspru de culoare brun-inchis. Se noteaza o pilozitate exagerata atat la nivelul trunchiului, cat si al membrelor. </p></li><li><p>-Frecvent coexista o cifoza dorsala inferioara sau lombara si prezenta herniilor. Redoarea articulara lipseste, iar aspectul de mana ,,in grifa,, este exceptional intalnit.Retardul si apoi regresul psihic survine dupa un interval de timp variabil(in medie 2-3 ani), in care achizitiile neuropsihice au loc in ritm normal, putandu-se eventual nota in acest timp agitatie sau agresivitate. Hepatomegalia este de obicei moderata si izolata(splenomegalia lipseste frecvent). Cardiopatia este rara (dilatarea aortei ascendente, cardiomegalie, sufluri, semne electrice de suprasolicitare ventriculara dreapta). Surditatea este frecventa insa greu de apreciat clinic, ca urmare a retardului psihic. Retardul statural devine aparent in general tardiv si este moderat. Hemograma si aspiratul medular evidentiaza prezenta celulelor Gasser I, Buhot si Gasser II. Rdiografiile de schelet pun in evidenta ingrosarea boltei craniene cu densificarea bazei craniului, coaste ,,in paleta,, vertebre ovoidale cu schita de pinten anterior(D, L sau L, aripi iliace ,,patrate,, orizontalizarea planseului cavitatii cotiloide, cap femural hipoplazic si ingrosarea diafizei oaselor lungi si metacarpienelor. In ansamblu, anomalii radiologice de schelet sunt similare celor din boala Hurler insa mai discrete. </p></li><li><p>-Examenul oftalmologic(lampa cu fanta) arata de regula absenta opacitatilor corneene. In urina se elimina cantitati importante de heparan-sulfat.Electroencefalograma evidentiaza constant prezenta de anomalii, insa nespecifice. Examenul microscopic al fragmentului de ficat prelevat biopsic evidentiaza prezenta de vacuole lizozomale mari atat in hepatocite, cat si in celulele Kupffer. </p><p>- Diagnosticul se confirma prin studiul activitatilor enzimatice, in culturi de fibroblasti. - Diagnosticul prenatal se realizeaza prin studiul deficitului enzimatic. Evolutia bolii se face spre dementa, moartea survenind inaintea pubertatii. Tratamentul este simptomatic.</p></li><li><p> Boala Morquio(MPZ tip IV) -Boala este rara(1/40000 nasteri), se transmite autosomal recesiv si este determinata de deficitul lizozomal de N-acetilgalactozamin-6-sulfat sulfataza. -Supraincarcarea metabolica se face cu keratan-sulfat si in mai mica masura cu condroitin-4-sulfat si condroitin-6-sulfat, a caror acumulare a putut fi evidentiata in microscopie electronooptica sub forma vacuolelor lizozomale in ficat(celule Kupffer, hepatocite), in condrocite etc. -Debutul aparent al bolii are loc in jurul varstei de 1-2 ani, primele semne detectabile fiind de obicei reprezentate de tulburarile de mers si anomaliile toracice. -Tabloul bolii constituite asociaza un sindrom dismorfic particular si nanism. Sindromul neuropsihic si visceral de supraincarcare metabolica lipsesc(dezvoltarea psihica este normala, hepatosplenomegalia lipseste, iar afectarea cardiaca-desi frecventa-este cel putin in parte secundara deformarii toracice. -Dismorfia este diferita de aceea din boala Hurler. Ea devine cu atat mai evidenta cu cat copilul creste in varsta si asociaza un aspect particular al facies-ului(gura larga...</p></li></ul>