CONCEPTE ACTUALE PRIVIND DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL DIAREILORACUTE LA COPILProf.Dr. Dumitru Matei Sef Disciplina Medicina de Familie UMF Carol Davila Bucuresti

DEFINITIE, GENERALITATI.Diareea acuta se caracterizeaz prin creterea frecvenei scaunelor (3-5 scaune/zi), sau creterea peste 2 ori fa de numrul de scaune din ultimile 4 sptmni, concomitent cu scderea consistenei acestora.

La nivel mondial diareea acut continu s reprezinte una dintre cele mai importante cauze de morbiditate i mortalitate la copilul 0-5 ani , dei a trecut pe locul II ntre cauzele de deces la aceast vrst dupa anul 2003 (Secretarul General UNICEF), respectiv sub 2 milioane/an.

OMS estimeaz peste 700 milioane episoade diareice/an la copilul sub 5 ani in rile in curs de dezvoltare.

Date mai recente arata ca Rotavirusul este agentul etiologic cel mai important al diareilor acute severe la sugar si copilul mic, pe plan mondial cauznd peste 700 milioane de cazuri/an. Practic multe episoade diareice acute la copil ramn necunoscute, fiecare copil avnd in primul an de via in medie 5-7 episoade diareice.

Indiferent de statusul socio-economic, aproape toi copiii vor fi infectai cu Rotavirus in primii 5 ani. Rotavirusul genereaza peste 35% din formele severe de diaree acut cu scaune apoase i un numar de aprox. 500.000 decese anual, mai ales in arile in curs de dezvoltare.

.

Shigella Dizenteriae tip I determina in 1991 peste 600.000 de decese anual, nsa in ultimii ani se noteaz o scdere a nr. de decese la 160.000 decese anual datorit mbuntirii condiiilor socio-economice.Diareea persistenta asociata cu malnutriie, anemie si coinfecie, determin la copilul aflat in perioada critic de dezvoltare, oprirea creterii in lungime i retard psihomotor ireversibil

COSTURICosturile datorate spitalizrii formelor severe de diaree cu Rotavirus sunt estimate la peste 1 miliard de dolari anual.

ETIOLOGIECele mai multe diarei acute se datoreaza unor cauze infecioase virale, bacteriene, parazitare, dar i unor condiii defectuoase de ingrijire si greeli alimentare de ordin calitativ si cantitativ, din care un rol principal il are mana murdar.

VIRUSURI ENTEROPATOGENEMai mult de jumatate din diareile infecioase se datoreaz infeciilor virale cu virusuri enteropatogene(40-60% dupa OMS).Conform studiilor, cel mai adesea diareea viral este provocat de Rotavirusuri, Calicivirusuri, Adenovirusuri si Astrovirusuri.

BACTERIILE ENTEROPATOGENEDiareile de cauz bacterian reprezint 20-50% din totalul cazurilor de diaree acut. Cei mai frecveni germeni intlnii sunt reprezentai de Shigella Dizenteriae, Escherichia Coli, Salmonella ,Vibrio Cholerae, Klebsiella , Yersinia, Clorstridium Difficile, Pseudomonas Aeruginosa, Stafilococus Aureus.

PARAZITI ENTEROPATOGENI

Giardia Lamblia este responsabil de o inciden crescut, in special in colectivitile de sugari i precolarii din cree i grdinie.

GRESELI ALIMENTARE Greselile alimentare reprezint o cauz comun de diarei la sugar si copilul mic, fiind de ordin calitativ sau cantitativ. Consumul excesiv de sucuri naturale, de fructe ce conin prea mult sorbitol si fructoza pot reprezenta o cauza de diaree.

DIAREEA DAT DE ANTIBIOTICEUn numr de antibiotice pot cauza diaree la copil, de obicei diaree uoar sau moderata, fr deshidratare sau scdere ponderal. In cele mai multe cazuri administrarea de antibiotice nu ar trebui institutit, nici alimentaia copilului modificat. De obicei diareea se rezolv la 2 zile de la oprirea tratamentului. In caz contrar, sau la agravarea diareii trebuie consultat medicul specialist.

CLASIFICAREA FIZIO-PATOLOGICA A DIAREILOR ACUTEDiareile acute recunosc mecanisme multiple de producere: diareea osmotica, diareea secretorie, diareea datorata unor enterotoxine,diareea datorata unor mecanisme entero-adezive, entero-hemoragice si entero-invazive.

Prezentm cteva din mecanismele cele mai frecvent intalnite in diareile acute.

Diareea de tip entero-toxigenSe datoresc unor germeni capabili sa produc o enterotoxin, cum ar fi: E. Coli Enterotoxige, Vibrionul Hoteric, Stafilococus Aureus, si Bacillus Cereus.

In general, aceste enterotoxine sunt proteine secretate de aceti germeni care actioneaz asupra osmoreceptorilor intestinali, schimbnd sensul de migrare al electroliilor dinspre vas inspre lumnul intestinal, determinnd pierderi masive de ap i electrolii prin scaun. Practic se realizeaz o paralizie a acestor osmoreceptori, alterarea fiind predominant funcional i mai puin structural, la nivelul enterocitului.

Acest tip de diaree duce la deces prin deshidratare sever ca urmare a pierderilor masive de apa i electrolii.

Studiile clinice au demonstrat c enterotoxina produs de Vibrionul holeric antreneaz pierderi mai mari de ap i electrolii fa de celelalte enterotoxine.

Diareea de tip entero-invazivEste produs de germeni care au capacitatea de a invada mucoasa intestinal, cu alterarea structurilor din corionul mucoasei, ce are ca expresivitate clinic apariia de scaun cu mucus, puroi si sange.Aceste diarei au ca prototip Shigella Dizenteriae, dar i alti germeni cum ar fi Salmonella, Campilobacter, Yersinia Enterocolitica.

Diareea infectioasa data de RotavirusOdat ingerat, Rotavirusul se ataeaz de intestinul subtire proximal, infectnd enterocitele mature. In timpul perioadei de incubatie de 19-36 ore, virusul produce o entero-toxina potent NSP4 care induce diaree i concomitent distrugerea suprafeei epiteliale determinnd tocirea vilozitilor.Rezultatul este o diaree apoas cu pierderi importante de fluide si electrolii, care poate dura 2-7 zile, cu risc de deshidratare sever, chiar fatal.

MANIFESTRI CLINICEDiareea acut nu este o diaree simptom, ci este o diaree boal, ea asociind si alte semne clinice, n funcie de agentul cauzal. Practic, exist un polimorfism simptomatic care determin nite entiti distince din punct de vedere clinic , in funcie de agentul cauzal. In general, cele mai frecvente simptome asociate sunt reprezentate de prezena sau nu a febrei, scderea apetitului, prezena varsaturilor, a meteorismului abdominal si a scderii in greutate.La aceste semne clinice se adaug semnele de deshidratare, in funcie de care diareea se imparte in mai multe forme clinice.

FORME CLINICE DE DIAREEDiareea acut uoar Reprezint pierderi de lichide in cantitate mai mica de 5% din greutatea corporal, i se estimeaza cunoscndu-se greutatea anterioar episodului diareic.

Diareea acut medie

Asociaz pierderi mai mari de lichide, intre 6 10% din greutatea corporal. Din punct de vedere clinic, copilul prezinta pliu abdominal lene, fontanela deprimat, buze uscate si facies suferind ncercanat.

.Diareea acut sever Presupune pierderi de lichide a mai mult de 10% din greutatea corporal, iar din puct de vedere clinic asociaz semne de oc hipovolemic, cu oligoanurie, tulburri ale strii de contien i risc de deces.

DIAGNOSTIC POZITIVDiagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele anamnestice in care trebuie insistat asupra circumstanelor care au determinat diareea, manifestrilor clinice care ne permit aprecierea severitii diareii, i chiar a etiologiei.Diareile virale evolueaz zgomotos, cu febr , vrsturi alimentare incoercibile si scaune apoase, fiind in general precedate de un prodrom de infecii de ci respiratorii superioare.Diareile bacteriene asociaz in general febr, refuzul alimentaiei, meteorism abdominal, scaune muco-pio-sanghinolente.

HEMOLEUCOGRAMAIn diareea de origine bacterian, hemograma prezint modificri pe linie leucocitar, in special cu creterea polimorfonuclearelor neutrofile. Hemoleucograma nu prezint modificri semnificative in diareile uoare sau medii de etiologie viral, dar numrul leucocitelor variaz intre leucocitoz i leucopenie, cu deviere la stnga a formulei leucocitare in diareile bacteriene cu germeni Gram negativ.Numrul mic de leucocite(

COPROCULTURA, COPROCITOGRAMA

Coprocultura nu se recomand de rutin, ea avand indicaie in special la cei cu diaree sanghinolent si la cei imunodeprimai. Este o metod de diagnostic costisitoare si d rezultate pozitive in maxim 50-60% din cazuri, iar rezultatul se obtine la 72 ore de la recoltare. Coprocitograma se recomand ca examen de rutin, ce ne orienteaza rapid asupra unei etiologii virale sau bacteriene. Prezena polimorfonuclearelor neutrofile de peste 10/cmp sugereaz o diaree bacteriana de tip entero-invaziv i ne permite aprecierea oportunitii inceperii unui tratament atibiotic.

TESTE RAPIDE-chituri pentru infectiile cu Rotavirusuri si Adenovirusuri

Pentru identificarea Rotavirusurilor i Adenovirusurilor se utilizeaz microscopia cu imunofluorescen ELISA. Exista ins rezultate fals-pozitive sau fals-negative care necesit interpretare.

ASTRUPSeveritatea pierderilor hidroelectrolitice poate fi obiectivat prin tulburrile echilibrului acido-bazic(ASTRUP). Daca pH-ul este sub 5,5 i coninultul de glucoz este sczut, se vor lua in considerare cauzele neinfecioase de diaree(intoleran la dizaharide), in timp ce un pH alcalin pledeaz pentru originea bacterian a infeciilor.

PULSOXIMETRIAPulsoximetria masoar saturaia sngelui in Oxigen. In cazurile severe de diaree acut, se estimeaz cu ajutorul pulsoximetrului necesitatea sau nu de administrare a oxigenului, in cazul in care saturatia de Oxigen a sngelui scade mult sub pragul normal de 95%. Scaderea saturatie de Oxigen a sngelui este un indicator al gravitii bolii diareice acute.

TRATAMENT1 Tratament patogenic:

a)reechilibrare hidro-electrolitic si acido-bazicb)tratament antisecretor

2 Realimentarea3 Tratamentul etiologic4 Tratamentul simptomatic5 Metode complementare de tratament

1.TRATAMENT PATOGENIC a)REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA

Este obligatorie in toate formele de diaree acuta la copil. In formele usoare si moderate de diaree reechilibrarea hidro-electrolitica se face pe cale orala cu solutii polihidroelectrolitice, iar in forme severe, cu deshidratare peste 10% se trateaza in sectiile de terapie intensiva ale spitalelor de pediatrie. Reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale orala se practica in primele 4-6 ore , folosind solutii polihidroelectrolitice, in cantitate de 10-20 ml/kg/ora, sau 50-100ml/kg/4-6 ore,in functie de gradul de deshidratare usor sau moderat.

REECHILIBRARE HIDROELECTROLITICA-ACTUALITATIGhidurile Curente de Terapie pentru Deshidratarea Usoara sau Moderata in Gastroenterita Acuta(ESPGHAN, Academia Americana de Pediatrie si OMS; Szaiewska H 2000) propun 9 recomandari pentru un tratament adecvat 1 Folosirea unei solutii de rehidratare orala(ORS)2 Solutia sa fie hipotona (Na 60mmol/L, glucoza 74-111 mmol/L)3 Rehidratare orala aprox. 4-6 ore4 Realimentare orala rapida cu o dieta normala, inclusiv solide5 Folosirea unei formule speciale de lapte nu este intotdeauna justificata6 Folosirea unei formule de lapte diluate cu apa nu este justificata7 Continuarea alaptarii(in orice moment al bolii)8 Inlocuirea pierderilor aditionale de lichide cu o solutie tip ORS9 Nu sunt necesare intotdeauna antibioticele

.Studiile comparative intre solutia de rehidratare OMS-ORS (90mmol Na/L folosita cu succes in tarile in curs de dezvoltare si o solutie de rehidratare hipo-osmolara cu 50-60mmol Na/L au aratat ca cea din urma este preferata in tarile industrializate.

Din anul 2002 OMS a redus de asemenea concentratia de Na de la 90mmol/L la 70mmol/L(Centrul de Control si Preventie al Bolilor, 2003).

Ghidurile ESPGHAN 2001 recomanda pentru copiii din Europa folosirea solutiilor ORS hipo-osmolare Na 50-60mmol/L, Glucoza 74-111 mmol/L.

Dupa faza de rehidratare se continua administrarea ORS 50-100ml/kg pentru fiecare scaun diareic emis in continuare.

b)Tratament ANTISECRETORAre in vedere folosirea unor medicamente care sa scada pierderile digestive de apa si electroliti.

Se folosesc medicamente de tip Racecadotril - inhibitor oral al enkefalinzei. Prin prevenirea degradrii endogene a enkefalinei,are un efect antisecretor, reduce secreia de ap i electrolii n intestin, limitnd pierderile de lichide la nivel intestinal. Conform studiilor efectuate, tratamentul cu Racecadotril are un efect semnificativ in reducerea numrului de scaune apoase la copiii cu vrste intre 2 luni i 4 ani de via, comparativ cu un placebo. Ambele tipuri de infecie Rotavirus pozitiv i Rotavirus negativ rspund la tratamentul antisecretor cu Racecadotril.

2. REALIMENTAREADieta clasic in care faza de rehidratare era urmat de dieta de tranziie cu sup de morcovi sau mucilagiu de orez pn la finele celor 24 ore a fost abandonat. Dei prin dieta clasic scaunele se normalizau rapid , curba ponderala era descendent datorit raportului protein-caloric insuficient. Aceasta diet restrictiv era nociv, in special la copiii care prezentau concomitent malnutriie, precum i la cei cu episoade repetate de diaree acut.

Pracitc privarea protein caloric indus iatrogen prin repausul digestiv determina atrofie vilozitar i cronicizarea diareii.

Aceste observaii au condus la o nou strategie dietetica de realimentare precoce dup primele 4-6 ore de rehidratare cu un aliment proteic, lapte uman, lapte dietetic, formul adaptata.

3. TRATAMENT ETIOLOGICIn diareile entero-invazive confirmate clinic prin prezena scaunelor mucopiosanghinolente si coprocitograma pozitiva se recomand chimioterapice sau antibiotice per os, folosind drept criteriu experienta medicului , si viznd n general germeni gram-negativ.Dupa 72 ore, n funcie de rezultatele coproculturii i antibiogramei se pot folosi i alte antibiotice pe cale oral sau parenteral.n diareile de tip enterotoxigen nu se recomand antibiotice de prim intenie, eventual antibiotice care nu se absorb parenteral.

4. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC Tratamentul simptomatic vizeaz combaterea febrei si a vrsturilor. Nu se recomand de rutina folosirea medicaiei antidiareice de tipul Loperamidului deoarece pot genera ileus paralitic.

La copilul peste 5 ani se poate folosi cu precauii, avndu-se in vedere c staza intestinal duce la multiplicarea germenilor bacterieni, fiind obligatorie asocierea in general a fluorochinolonelor.

Unele studii recomand folosirea unor produse tip diosmectita 1.5g de 2 ori pe zi care pot determina scurtarea diareii cu 1-2 zile, dar care nu se recomand in asociere cu antisecretoriile.

5. Metode complementare de tratament PROBIOTICELE:

Un factor de interes din ce n ce mai mare l reprezint potenialul florei comensale de a influena sntatea organismului gazd.

Majoritatea probioticelor provin din Lactobacili i Bifidobacterii.Principala aplicaie clinic a probioticelor a fost prevenirea sau tratarea diareii bacteriene i virale.

Concluziile folosirii probioticelor n diaree au fost:

1. administrarea probioticelor la copiii cu diaree scurteaz durata bolii cu 24 ore.2.eficacitatea este vizibil la copiii mici cu ct administrarea s-a fcut mai repede3.singurul probiotic eficient este Lactobacilus Rhamnosus GG4.eficacitatea probioticelor este evident n diareea viral n special cu Rotavirus

IMUNOTERAPIA PASIV

Prin alptarea la sn, transferul pasiv de IgA secretat n laptele matern, protejeaz n perioada neonatal mpotriva unui numr mare de infecii printre care i infecia cu Rotavirus.Riscul crete dup vrsta de 6 luni de via, prin scderea acestor anticorpi materni.

n afara utilizrii gama globulinelor umane, anticorpii anti-Rotavirus au fost obinui din surse heterologe cum sunt colostrul bovin i oul de gin. La bovinele care alpteaz, anticorpii sunt transportai din ser n colostru, protejnd contra infeciilor. Dup imunizare o vac poate produce aproximativ 1,5 kg. Anticorpi n cteva zile.Acest colostru bovin hiperimuni a fost utilizat profilactic cu succes mpotriva E.Coli enterotoxigen i terapeutic contra Rotavirulului. Acest tratament este foarte eficent, ns utilizarea sa pe scar larg este scump.

VA MULTUMESC.

************************************