BOLEZNI, KI JIH PRENAŠAJO KLOPI

Prof. dr. Stanka Lotrič-Furlan, dr.med.Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja,

Klinični center Ljubljana

Bolezni, ki jih prenašajo klopi• Klopni meningoencefalitis (virus KME)

• Lymska borelioza (B. burgdorferi s.l.)

• Humana granulocitna anaplazmoza

(A. phagocytophilum)

• Rikecijske vročice

• Tularemija (F. tularensis)

• Babezioza (B. microti, B. divergens)

• Kongo-krimska hemoragična mrzlica

Klopni meningoencefalitis - KME

KME - povzročitelj

�arbovirus

�družina Flaviviridae, rod Flavivirus (virus

KME, virusi denga, rumene mrzlice in

japonskega encef.)

�dva podtipa:

zahodni (CEE) – I. ricinus

vzhodni (RSSE) – I. persulcatus

KME - epidemiološke značilnosti

• endemičen v večjem delu srednje in vzhodne Evrope, državah nekdanje SZ

• sezonsko (april-oktober)

• rezervoar: mali gozdni sesalci• prenašalec: klop Ixodes ricinus, I. persulcatus

• okuženost klopov 0.5-5%

• Možen tudi prenos virusa z zaužitjem okuženega mleka oz. mlečnih izdelkov, opisani so tudi primeri laboratorijske okužbe.

KME – klinične značilnostiZnačilen dvofazen potek bolezni pri 75 % bolnikov:

VBOD __INKUBACIJA____ 1. FAZA ___PROSTO INTERVAL___ 2.FAZAKLOPA 7-14 dni BOLEZNI 1-20 dni BOLEZNI

1. FAZA BOLEZNI� je posledica viremije,

� traja 1-8 dni,

� Neznačilni bolezenski simptomi in znaki: slabo počutje, bolečine v mišicah, glavobol, vročina, bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje.

KME - diagnoza• ANAMNEZA

• KLINIČNA SLIKA

• LABORATORIJSKI IZVIDI

• DOKAZ SPECIFIČNIH PROTITELES

• Okužbo potrdimo z mikrobiološkimi preiskavami

• serološke metode

• poskus osamitve virusa

• uporaba metod molekularne virologije (PCR)

KME - preprečevanje

OBVEZNO CEPLJENJE

• za osebe, ki so pri svojem delu izpostavljene nevarnosti okužbe z virusom KME

• za dijake in študente, ki so pri praktičnih vajah izpostavljeni nevarnosti okužbe

• vojake

• PRIPOROČENO CEPLJENJE

• vsem, ki živijo na endemskih območjih

• vsem, ki se občasno zadržujejo na endemskih področjih

KME - PREPREČEVANJE

CEPIVO� iz inaktiviranega virusa,

� pridobljeno na piščančjih plodovih,

� varno in učinkovito, popolno cepljenje (trije

odmerki) zaščiti 95-98 % prejemnikov.

1. odmerek ------> 2. odmerek ------>3. odmerek

1-3 mes. 9-12 mes.

� Revakcinacija čez 3-5 let (glede na starost)

LYMSKA BORELIOZA

Rikecijske bolezni, ki jih prenašajo klopi

Rikecijske bolezni, ki jih prenašajo klopi

• Rikecije so majhni gramnegativni znotrajceličnikokobacili, ki se razmnožujejo znotraj celic gostitelja z delitvijo na dvoje.

• Barvajo se po Giemzi, gojimo jih lahko le na tkivnih kulturah in na oplojenih jajcih.

Rikecijske bolezni, ki jih prenašajo klopi

• Naravni rezervoar: majhni gozdni sesalci

• Prenašalci: klopi (členonožci) v katerih se rikecijeprenašajo transtadialno in transovarialno.

• Patomorfološke spremembe: vnetja malih žil zaradi razmnoževanja rikecij v endotelnih celicah.

Rikecijske bolezni, ki jih prenašajo klopi (razdelitev)

Skupina rikecijskih mrzlic z izpuščajem:

- Mrzlica Skalnega pogorja (R. rickettsii)

- Sredozemska mrzlica (R. conorii)

- Afriška klopna mrzlica (R. africae)

- Severnoazijska klopna mrzlica (R. sibirica)

- Izraelska klopna mrzlica (R. izraeli)

- Kvinslendska klopna mrzlica (R. australis)

- Orientalska klopna mrzlica (R. japonica)

..

..

Rikecioze v Evropi

• R. montgolotimonae (južna Francija)

• R. slovaca

• R. helvetica

• R. conorii sev Izrael (Sicilija, Portugalska)

• R. conorii sev Astrakhan (Kosovo, Astrakhan)

• R. africae (Zimbabve, vshodnidel)

Zakaj so rikecioze pomembne??

bolezen popotnikov

Klinični trias

vročina, glavobol, izpuščaj

Rikecijske mrzlice z izpuščajem (simptomi in znaki)

MSG SM AFKMVročina 100 100 90

Glavobol 77-91 56 72

Izpuščaj 88-90 97 50

Tache noire 0 1 > 1

Multipli TN 0 0 55

Mialgije 72-83 36 60

Krvavitve po koži 45-49 10

Povečane bezgavke 27 redko 50

Laboratorijske preiskave

• levkopenija

• trombocitopenija

• patološki jetrni encimi (ALT, AST)

• povečana koncentracija C-reaktivnega proteina

Mikrobiološka diagnostika

• S serološkimi testi, kjer ugotavljamo protitelesa IgM/IgG proti določeni vrsti rikecij (navzkrižna reaktivnost)

• z dokazom DNA povzročitelja v biopsijskem vzorcu kože, polne krvi (PCR)

• z osamitvijo povzročitelja iz biopsijskega vzorca v kulturi (redko, možnost laboratorijske okužbe)

Humana erlihioza

� novoodkrita bolezen pri ljudeh, ki jo prenašajo klopi, prej znane pri živalih

� erlihije so obvezni, znotrajceličnigramnegativni kokobacili

� veliko afiniteto do krvnih celic gostitelja

Rikecijske bolezni, ki jih prenašajo klopi - razdelitev

Erlihioze

Humana monocitna erlihioza

(Ehrlichia chaffeensis) 1986

Humana granulocitna anaplazmoza

(Anaplasma phagocytophilum) 1994

Humana erlihioza (E. ewingii) 1999

Humana erlihioza - klinična slika

Okužba s humano monocitno ali granulocitno erlihijo poteka kot neznačilna vročinska bolezen po vbodu okuženega klopa z glavobolom, utrujenostjo, bolečinami v mišicah in/ali sklepih.

Humana erlihioza - klinična slika

• inkubacija: 7 - 30 dni

• pogosteje zbolijo moški in starejši bolniki, redko otroci

• asimptomatska, lahka ali pa huda z multiorganskoprizadetostjo in smrtnim izhodom (5 - 10 %).

Humana erlihioza - simptomi in znaki

HME (%) HGA (%)

Vročina 97 94 -100

Glavobol 81 61- 85

Utrujenost 84 98

Bolečine v mišicah 68 78 -98

Bolečine v sklepih 41 27

Slabost 48 39

Bruhanje 37 34

Kašelj 26 29

Povečane bezgavke 25 –

Izpuščaj 36 2 -11

Zmedenost 20 17

Humana erlihioza - laboratorijske preiskave

• levkopenija z limfopenijo (50-60%)

• trombocitopenija (68-90%)

• anemija (50%)

• povečane vrednosti jetrnih encimov

(75-90%)

• povečana koncentracija C - reaktivnega proteina (100%)

Humana erlihioza - mikrobiološka diagnostika

• krvni razmaz (morule)

• serološki testi (test posredne imunofluorescence)

• s pomnoževanjem gena erlihij, ki kodira zapis za 16S rRNA s pomočjo verižne reakcije s polimerazo (PCR)

• poskus osamitve erlihij na celični kulturi

Humana erlihioza - zapleti in zdravljenje

• Zapleti so različni in pogostejši pri starejših ali imunsko motenih bolnikih (hude sekundarne okužbe z virusi in gljivami).

• Zdravilo izbora so tetraciklini (razen pri nosečnicah).

• Zdravljenje traja 7 dni.

Humana erlihioza

� Evropa: samo HGA

� Prvi primer akutne okužbe s HGA v Evropi je bil dokazan leta 1996 v Sloveniji.

� V Evropi so dokazani posamezni primeri akutne HGA v različnih državah, največ v Sloveniji in na Švedskem (> 60).

Humana erlihioza - diferencialna diagnoza

� Različna nespecifična vročinska obolenja, ki jih povzročajo virusi (KME, drugi virusni meningitisi, virusne bolezni z izpuščajem, hemoragična mrzlica) in bakterije (rikecioze, lymska borelioza, meningokokcemija, sepsa)

Zakaj je HGA pomembna v Sloveniji?

Klinična slika humane granulocitneanaplazmoze je podobna prvi fazi klopnega meningoencefalitisa.

Bolniki z HGA imajo pogosteje artralgijeter povečano koncentracijo C-reaktivnega proteina.

Študija vročinske bolezni po vbodu klopa

157/290 (54.1 %)

TBE ⇒ 93 (32.1 %)

HGA ⇒ 54 (18.6 %)

LB ⇒ 51 (17.6 %)

HME ⇒ 8 (2.8 %)

Tularemija

� zoonoza

� Francisella tularensis (gramnegativen aeroben kokobacil)

� več biogrup:

� - F. tularensis tip A (tularensis), najbolj virulentna vrsta, severna Amerika

� F. tularensis tip B (palearctica), Azija, Evropa, severna Amerika

Nevarno biološko orožje

100.000 ljudi ⇒⇒⇒⇒ tularemičnemu oblaku

⇓

zbolelo 82.000 (82,5 %)

umrlo 6188 (6,2 %)

Epidemiološke značilnosti

• razširjena po vsej severni hemisferi med 30 in 71°severne širine

• okuženih 100 vrst divjih živali, 9 vrst domačih, 25 vrst ptičev, ribe, klopi…..

• epidemiloški rezervoar: zajci in klopi

• klopi: najpomembnejši prenašalci in rezervoar (transovarialno)

• posamično in epidemično

Epidemiološke značilnosti

• spomladi, poleti (sezonska bolezen)

• povečano tveganje: kmeti, veterinarji, pastirji, mesarji, laboratorijski delavci

• v Sloveniji par primerov/leto

• (ali bolezen ne prepoznamo ??)

Prenos

• z vbodom klopa,

• z dotikom okužene živali,

• z vgrizom okužene zivali,

• z vživanjem kontaminirane vode ali premalo kuhanega ali pečenega mesa,

• v laboratoriju

• prenos med ljudmi ni možen !

Patogeneza

• število bacilov, virulenca in imunsko stanje gostitelja

• 10 - 50 bacilov

• skozi kožo (ali sluznice)

• eritematozna makula → papula → razjeda (2 do 4 dni)

• z limfo in krvjo v makrofagni fagocitni sistem (kjer se razmnožuje) → kri → organe, kjer nastanejo vnetni infiltrati z žarišćno nekrozo

• znotrajcelični zajedalec

• imunost je dosmrtna

Klinična slika

• inkubacija 3 do 4 dni (1 - 21 dni)

• ulceroglandularna 70-80 %

(vročina, glavobol, razjeda, ki ne boli, povečane bezgavke)

• glandularna 5 -10 %

• okuloglandularna, tifusna, pljučna, orofaringealna

Laboratorijski izvidi

• niso značilni za bolezen

• pospešena SR

• trombocitopenija

• hiponatriemija

• zvišana vrednost transaminaz, kreatinin-fosfokinaze

• mioglobinurija

Kako postavimo diagnozo

• anamneza

• osamitev iz kužnine (nevarnost laboratorijske okužbe!)

• s PCR v aspiratu bezgavke ali drugih kužnin

• serološko (ELISA test)

Zdravljenje

• zdravilo izbora je streptomicin 7,5 do 10 mg/kg im 12 ur 7 do 14 dni

• gentamicin

• tetraciklini