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E S T A D Í S T I C O Año 8 - Nº 2 / abril - junio 2007 Informativo Oficial de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD AL SEGUNDO TRIMESTRE DEL 2007 BOLETÍN

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  • E S T A D Í S T I C OAño 8 - Nº 2 / abril - junio 2007 Informativo Oficial de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADESPRESTADORAS DE SALUD

    AL SEGUNDOTRIMESTRE

    DEL 2007

    BOLETÍN

  • ELABORADO POR:INTENDENCIA DE REGULACIÓN Y DESARROLLOTeléfono : 372-6127 / 372-7018 / 372-6149 / 372-6124 / 372-7193 / 372-6120 / 372-6150 /372-6135 / 372-6146 Fax: 3726144web: www.seps.gob.pe

    Hecho el Depósito Legal Nº 2000-2335

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 1

    PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN

    El segundo trimestre de este año fue particularmente signifi cativo para la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS); así, el día 17 de mayo se cumplieron diez años de la publicación de la Ley N° 26790 – Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, en cuyo Artículo 14° se dispuso la creación de la SEPS. Son diez años de existencia de nuestra institución, cumpliendo con autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud y cautelar el uso correcto de los fondos por estas administrados.

    Dada la importancia de la fecha, la SEPS organizó y desarrolló los días 16 y 17 de mayo, el Foro Internacional “Hacia una Supervisión Universal de los Servicios de Prevención y Atención de la Salud de los Peruanos”, con la participación de representantes de las Superintendencias de Argentina, Colombia y Chile, del Banco Mundial, de la Organización Panamericana de la Salud, de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) de México, y de PRAES (Promoviendo Alianzas y Estrategias), proyecto de la Agencia Interamericana de Desarrollo de los Estados Unidos (USAID). Por el lado peruano, estuvieron representados el Ministerio de Salud, el Seguro Integral de Salud (SIS), la Defensoría del Pueblo, el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual (INDECOPI), EsSalud, el Colegio Médico del Perú, la Asociación de Clínicas Privadas, la Asociación Peruana de EPS, Pacífi cosalud S.A. EPS y Rímac Internacional S.A. EPS.

    Este evento nos permitió conocer mejor otras experiencias latinoamericanas en materia de regulación y supervisión de los servicios de salud, así como fortalecer nuestras concepciones acerca de la importancia del papel del Estado en la defensa de los derechos de los asegurados y, especialmente, de su rol promotor del aseguramiento universal y progresivo de la población para la protección de las contingencias que pudieran afectar su salud.

    Semanas después, exactamente el 18 de junio, se fi rmó el Convenio de Cooperación entre el Ministerio de Salud y la SEPS, con la fi nalidad de contar con información actualizada y sostenible de la situación de los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo del subsector privado, a nivel nacional, que pueda ser utilizada en la toma de las decisiones por la autoridad de salud. Para ello, en los siguientes meses del año, la SEPS procederá a un levantamiento de información de la infraestructura, equipos, insumos y autorizaciones de funcionamiento, entre otros aspectos, con que cuentan dichos establecimientos y servicios, y formular un diagnóstico situacional que permita al Ministerio de Salud la elaboración de propuestas de normas sectoriales para la categorización de establecimientos de salud públicos y privados.

    Por otra parte, de manera similar a lo realizado en el primer trimestre del año, el 25 de mayo se llevó a cabo en la ciudad de Trujillo una Reunión de Trabajo con representantes de las EPS y de sus establecimientos de salud vinculados, en la que se trató el tema “Sistema de Quejas y Reclamos y el mejoramiento

  • 2 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    de la Calidad de los Servicios de Salud en el Sistema de EPS”, con la fi nalidad de difundir los procedimientos establecidos para la presentación, seguimiento y solución de los reclamos en el Sistema de EPS. En lo que se refi ere a la actividad del Sistema, tal como se puede apreciar en los Capítulos 2 y 3 de este Boletín, las afi liaciones sumaron 681,394 al término del primer semestre, lo que signifi có un aumento de 10% respecto del total registrado en diciembre de 2006, en tanto que los aportes y prestaciones en el trimestre culminado totalizaron 123 y 106 millones de nuevos soles, lo que arroja una siniestralidad de 82%, ligeramente superior a la observada en diciembre de 2006 y el pasado trimestre (81%).

    En cuanto a sus resultados económicos (Capítulo 5), las EPS obtuvieron, en conjunto, utilidades netas del orden de los 7 millones de nuevos soles, monto inferior al registrado en el primer semestre de 2006 (10 millones), aunque mostrando un fortalecimiento de su patrimonio neto, que subió de 43 a 54 millones de nuevos soles en ese mismo periodo.

    En lo que se refi ere a la protección del asegurado, en el trimestre se inició la aplicación de las modifi caciones introducidas al Reglamento de Atención de los Reclamos de los Usuarios de las EPS mediante Resolución de Superintendencia N° 016-2007-SEPS/CD, entre ellas la nueva Tabla de Clasifi cación y Califi cación de los motivos de reclamos, la misma que se analiza en el Capítulo 6. Al respecto, cabe señalar que la tasa de reclamos por cada 1,000 prestaciones descendió de 2.30 en marzo a 1.75 en junio. Por el lado del Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) se dio trámite a 36 expedientes, los que, sumados a los 47 atendidos en el trimestre previo, tenemos un total de 83 expedientes procesados en lo que va del año.

    A modo de balance se puede decir que el primer semestre de 2007 cerró con un Sistema de EPS que muestra un comportamiento estable, con una expansión sostenida del número de sus afi liados, factores que permiten avizorar el ingreso exitoso de nuevos actores, tanto de nuevas EPS como de un mayor número de establecimientos de salud vinculados.

    J. Edgard Ibárcena AcostaSuperintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 3

    CONTENIDOCONTENIDOCAPÍTULO 1 AGENTES DEL SISTEMA DE EPS ................................................. 5

    1.1. Entidades Prestadoras de Salud autorizadas ................................. 5

    1.2. Empresas y Entidades Vinculadas a las EPS ................................... 7

    CAPÍTULO 2 AFILIACIONES Y EMPRESAS AFILIADAS AL SISTEMA DE EPS 8

    2.1. Afi liaciones al Sistema de EPS........................................................... 8

    2.2. Principales Empleadores por Tipo de Seguro ................................ 11

    CAPÍTULO 3 APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD EN EL

    SISTEMA DE EPS .............................................................................................. 15

    3.1. Aportes en el Sistema de EPS ........................................................... 16

    APORTE POR AFILIADO ...................................................................... 18

    3.2. Gasto en prestaciones de salud en el Sistema de EPS ................. 19

    GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD POR AFILIADO ..................... 21

    3.3. Siniestralidad en el Sistema de EPS .................................................. 22

    CAPÍTULO 4 LIQUIDACIONES E INDICADORES DE LAS PRESTACIONES

    DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS .................................................................. 27

    4.1. Características generales de las prestaciones de salud en el

    Sistema de EPS ................................................................................... 27

    4.2. Perfi l de la demanda de los afi liados en el Sistema EPS ............... 29

    4.2.1. Seguro Regular y Potestativo ................................................. 29

    4.2.2. Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo .................. 34

  • 4 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    4.3. Liquidaciones de Prestaciones de Salud por Tipo de Seguro y

    Prestación en el Sistema de EPS....................................................... 38

    4.4. Liquidaciones de Prestaciones de Salud del Seguro Regular y

    Potestativo por causas de demanda (diagnósticos) en el

    Sistema de EPS ................................................................................... 40

    CAPÍTULO 5 INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA DE LAS EPS ...... 43

    5.1. Ingresos, gastos y rentabilidad ......................................................... 43

    5.2. Liquidez y solvencia ........................................................................... 44

    CAPÍTULO 6 PROTECCIÓN DEL ASEGURADO AL SISTEMA DE EPS ............ 49

    6.1. Reclamos en el Sistema de EPS ........................................................ 49

    6.2. Conciliación y Arbitraje en el Sistema de EPS ................................ 50

    ANEXO ESTADÍSTICO ..................................................................................... 53

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 5

    AGENTES DEL SISTEMA DE EPSAGENTES DEL SISTEMA DE EPS

    El Sistema de Entidades Prestadoras de Salud (EPS), mantiene a la fecha tres EPS legalmente constituidas y en funcionamiento: Rímac Internacional S.A. EPS, Pacífi coSalud S. A. EPS y PERSALUD S.A. EPS, con un total de 446 establecimientos vinculados a sus planes de salud. Esta oferta de servicios de salud le permite brindar cobertura a los 681,394 afi liados al Sistema de EPS, en todos los tipos de aseguramiento.

    1.1. Entidades Prestadoras de Salud Autorizadas

    El Cuadro 1.1 muestra la participación de accionistas y el capital suscrito y pagado de las EPS al 30 de junio del 2007. Rímac Internacional EPS y Pacífi cosalud EPS tienen un incremento de 22% y 10%, respectivamente, en su monto, con respecto a los trimestres previos. Es necesario resaltar la inclusión de la información referida a la nueva EPS, PERSALUD, que inició sus actividades en diciembre del 2006.

    CUADRO 1.1. AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO, ACCIONISTAS Y CAPITAL, SEGÚN ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD, AL 30 DE JUNIO DEL 2007

    Fuente: SEPS - Registro de Entidades Prestadoras de Salud, 2007 Estados Financieros de las EPS, 2007.

    Capítulo

    1

    ( S/.) %

    TOTAL 23 320 240 100,00

    ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS S.A. 163 110 0,70RIMAC INTERNACIONAL S.A. COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS 23 157 130 99,30

    TOTAL 21 764 550 100,00

    DAVID SAETTONE WATMOUGH 10 0,00

    EL PACIFICO – PERUANO SUIZA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS 21 764 540 100,00

    TOTAL 1 308 450 100,00

    CECILIA MARIA DE LOURDES ORMEÑO MALONE 261 690 20,00

    HECTOR ALBERTO BEGAZO DONGO 261 690 20,00

    LUIS ALBERTO SIERRALTA ZAPATA 785 070 60,00

    PERSALUD S. A. EPS (*)Fecha de Autorización de Funcionamiento: 15.12.06

    PACIFICO S. A. EPS Fecha de Autorización de Funcionamiento: 13.08.99

    AccionistasCapital suscrito y pagado

    RIMAC INTERNACIONAL S.A. EPSFecha de Autorización de Funcionamiento: 24.08.98

  • 6 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    En cuanto al número máximo de personas que las EPS están autorizadas a afi liar por ámbito geográfi co, acorde con lo establecido en la Resolución de Superintendencia N° 028-01-SEPS/CD, notamos que en el caso de Pacífi cosalud y Rímac Internacional se ha mantenido constante; sin embargo actualmente el Sistema cuenta con una mayor capacidad de afi liación dada la presencia de PERSALUD.

    Por otro lado, en el Cuadro 1.2, se presenta la capacidad máxima de afi liación asignada a las EPS en cada departamento y provincia. En cuanto a la distribución geográfi ca de su oferta, el Sistema de EPS mantiene la misma distribución geográfi ca de periodos previos, con sólo cinco departamentos del país que no cuentan con servicios de salud contratados por las EPS. Estos son: Amazonas, Madre de Dios, Apurímac, Huancavelica y Moquegua.

    CUADRO 1.2 ÁMBITO GEOGRÁFICO Y CAPACIDAD MÁXIMA DE AFILIACIÓN AUTORIZADA POR EPS, SEGÚN DEPARTAMENTOS, AL 30 DE JUNIO DEL 2007

    Nota: A PERSALUD a la fecha se le ha aprobado una capacidad de afiliación de 30 100 en Lima y Callao

    Fuente: SEPS - Registro de Entidades Prestadoras de Salud, 2007.

    Rímac Int. Pacíficosalud809 950 649 942

    Huaraz 15 000 5 000Santa (Chimbote) 20 000 18 400

    Arequipa Arequipa 50 000 16 500Ayacucho Huamanga 14 000 16400Cajamarca Cajamarca 22 000 7 600Cusco Cusco 30 000 7 600Huánuco Leoncio Prado 8 000 10 200

    Ica 25 000 6 350Chincha 14 000 8 500

    Junín Huancayo 50 000 6 400Chanchamayo 8 000 6 600

    La Libertad Trujillo 70 000 16 500Lambayeque Chiclayo 70 000 10 160

    Lima y Callao 144 450 340 000Huaura (Huacho) 25 000 16 842Cañete 5 000 6 800

    Loreto Maynas (Iquitos) 30 000 8 890Pasco Pasco 15 000 10 200

    Piura 70 000 59 300Sullana 7 500 6 300Talara 27 000 8 900

    Puno Puno 20 000 21 900San Román (Juliaca) 7 000 5 000San Martín 25 000 9 600Moyobamba 5 000 -

    Tacna Tacna 16 000 12 000Tumbes Tumbes 5 000 5 500Ucayali Coronel Portillo

    (Pucallpa)12 000 2 500

    Número máximo de asegurados a afiliar

    TOTAL

    Departamento Provincias

    Ancash

    San Martín

    Ica

    Lima

    Piura

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 7

    1.2. Empresas y Entidades Vinculadas a las EPS

    El Cuadro 1.3 nos muestra que al 30 de junio del 2007 la SEPS mantiene registrados un total de 446 establecimientos de salud, con dieciséis establecimientos más que el trimestre previo.

    Del total de establecimientos con registro vigente, 253 están ubicados en Lima y Callao (56.7%), y 193 (43.3%) en las otras provincias del país, con un ligero incremento en la proporción de este ámbito.

    CUADRO 1.3 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD VINCULADOS A PLANES DE SALUD DE LAS EPS POR ÁMBITO GEOGRÁFICO, SEGÚN TIPO DE ESTABLECIMIENTO, AL 30 DE JUNIO DEL 2007

    1/ Otros Establecimientos Incluye: Atención Domiciliaria de Salud, de Enfermería a Domicilio y de Psicoprofi laxis

    NOTA: Los porcentajes de la columna Total son verticales y los de las otras columnas horizontales. Fuente: SEPS - Registro de Empresas y Entidades Vinculadas, 2007.

    Tal como es lo usual, las Tablas A.1, A.2 y A.3 del Anexo Estadístico detallan la relación de las Empresas y Entidades Vinculadas de Lima y Callao y del resto del país, ingresadas y retiradas del registro de Entidades Vinculadas en el segundo trimestre del año.

    N° % N° % N° %Total 446 100,0 253 56,7 193 43,3Clínicas y Hospitales 113 25,3 49 43,4 64 56,6Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico 60 13,4 42 70,0 18 30,0Consultorios Odontológicos 54 12,1 26 48,1 28 51,9Policlínicos Odontológicos 49 11,0 41 83,7 8 16,3Consultorios Médicos Particulares 44 9,9 22 50,0 22 50,0Policlínicos Médicos 40 9,0 24 60,0 16 40,0Centros Médicos 27 6,0 19 70,4 8 29,6Centros Odontologicos 20 4,5 0 - 20 100,0Servicios de Atención Domiciliaria de Salud 15 3,4 9 60,0 6 40,0Servicios de Traslado de Pacientes 12 2,7 9 75,0 3 25,0Institutos 7 1,6 7 100,0 0 -Centro de Apoyo Médico 4 0,9 4 100,0 0 -Otros Establecimientos 1/ 1 0,2 1 100,0 0 -

    TIPO DE EMPRESALIMA Y CALLAO PROVINCIASTOTAL

  • 8 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    AFILIACIONES Y EMPRESAS AFILIADAS AL SISTEMA DE EPSAFILIACIONES Y EMPRESAS AFILIADAS AL SISTEMA DE EPS

    2.1. Afi liaciones al Sistema de EPS

    El presente capitulo pretende mostrar los datos de la afi liaciones registradas en la SEPS y su reciente evolución en el tiempo. El siguiente cuadro presenta las afi liaciones de cada EPS según los distintos aseguramientos (Seguro Regular, Seguro Potestativo y Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - SCTR); de acuerdo a lo señalado en la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley N° 26790, que comprende la complementariedad de la Seguridad Social, con participación del sector privado.

    Los cambios al segundo trimestre del año 2007, de acuerdo a las cifras revisadas, muestran un crecimiento sostenido de las afi liaciones al Sistema. Al cierre del segundo trimestre del 2007 las afi liaciones totales tuvieron un incremento de 6.8% respecto del trimestre anterior. La presencia de PERSALUD, empieza a insinuarse con el registro de afi liaciones reportadas en mayo y junio del 2007.

    CUADRO 2.1. AFILIACIONES EN EL SISTEMA SEGÚN EPS, TIPO Y CONDICIÓN, SEGUNDO TRIMESTRE 2006, PRIMER TRIMESTRE 2007 Y ABRIL A JUNIO 2007

    Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

    Capítulo

    2

    Total Sistema 560 326 637 746 647 312 665 769 681 394Asegurados 289 017 315 702 318 557 324 189 328 747Afiliados 113 670 127 113 128 547 131 116 133 497Derechohabientes 175 347 188 589 190 010 193 073 195 250

    Relación Asegurados/Afiliados 2,54 2,48 2,48 2,47 2,46Potestativos Asegurados 7 733 6 388 6 277 6 462 6 361SCTR Asegurados 263 576 315 656 322 478 335 118 346 286

    Rímac Internacional 297 489 339 648 340 269 350 826 357 124Asegurados 131 951 144 770 145 538 149 044 150 051Afiliados 49 344 55 862 56 313 57 815 58 462Derechohabientes 82 607 88 908 89 225 91 229 91 589

    Relación Asegurados/Afiliados 2,67 2,59 2,58 2,58 2,57Potestativos AseguradosSCTR Asegurados 165 538 194 878 194 731 201 782 207 073

    Persalud 155 324Asegurados 155 324Afiliados 85 174Derechohabientes 70 150

    Relación Asegurados/Afiliados 1,82 1,86Potestativos Asegurados - - SCTR Asegurados - -

    Pacíficosalud 262 837 298 098 307 043 314 788 323 946Asegurados 157 066 170 932 173 019 174 990 178 372Afiliados 64 326 71 251 72 234 73 216 74 861Derechohabientes 92 740 99 681 100 785 101 774 103 511

    Relación Asegurados/Afiliados 2,44 2,40 2,40 2,39 2,38Potestativos Asegurados 7 733 6 388 6 277 6 462 6 361SCTR Asegurados 98 038 120 778 127 747 133 336 139 213

    Regulares

    Condición

    Regulares

    Regulares

    II Trim. 06 jun-07I Trim. 07 abr-07 may-07

    Regulares

    Tipo Seguro

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 9

    Las afi liaciones en el Sistema EPS por tipo de seguro no han sufrido mayores variaciones y mantienen el mismo perfi l evolutivo. Tenemos que las afi liaciones en planes regulares (48.3%) y de SCTR (50.8%) tienen el mayor caudal de la población total asegurada, con 99.1%. Los asegurados potestativos llegan apenas al 0.9% de afi liados.

    Las curvas de evolución, diferenciadas por tipo de aseguramiento, se representan en el Gráfi co N° 2.1, las mismas que comprenden los periodos desde el segundo trimestre del 2005 a junio del 2007, apreciándose el mayor ascenso en afi liaciones al SCTR.

    GRÁFICO 2.1 EVOLUCIÓN DE AFILIACIONES SEGÚN TIPO DE SEGURO, SEGUNDO TRIMESTRE 2005 A JUNIO 2007

    Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

    En el segmento de SCTR se encuentra una población afi liada distribuida en dos EPS: Pacífi cosalud y Rímac Internacional que participan con el 40% y 60%, respectivamente, como se puede apreciar en el Gráfi co 2.2.

    266,065 289,017

    7,720 6,361

    481,315

    560,313

    681,394

    328,747

    10,071

    263,576

    346,286

    205,179

    0

    100

    200

    300

    400

    500

    600

    700

    800

    II Trim. 05 III Trim. 05 IV Trim. 05 I Trim. 06 II Trim. 06 III Trim. 06 IV Trim. 06 I TRIM 07 Abr-07 May-07 Jun-07

    Mile

    s de

    Ase

    gura

    dos

    Regulares Potestativos SCTR Total

  • 10 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    Pacíficosalud40%

    Rímac Int60%

    GRÁFICO 2.2 AFILIACIONES AL SCTR SEGÚN EPS, AL 30 DE JUNIO DEL 2007

    Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

    En el Gráfi co 2.3 se muestra la evolución de las afi liaciones regulares desde el segundo trimestre del 2005 a Junio del 2007. No aparece PERSALUD por el reducido número de sus afi liaciones, dado que inició actividades en diciembre del 2006.

    GRÁFICO 2.3. AFILIADOS REGULARES SEGÚN EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2005 A JUNIO 2007

    Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

    150,051

    131,951

    109,485

    178,372

    157,066156,580

    60

    80

    100

    120

    140

    160

    180

    200

    II Trim. 05 III Trim. 05 IV Trim.05

    I Trim. 06 II Trim. 06 III Trim. 06 IV Trim.06

    I Trim. 07 Abr-07 May-07 Jun-07

    Mile

    s d

    e A

    seg

    ura

    do

    s

    Rímac Int Pacíficosalud

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 11

    En el Gráfi co 2.4 se muestra la evolución de las afi liaciones en SCTR por EPS desde el segundo trimestre del 2005 a Junio del 2007. La tendencia no se ha modifi cado en los últimos períodos. Cabe destacar el interés de Pacífi cosalud y Rímac Internacional de captar afi liados en este segmento en el que PERSALUD aún no ha ingresado.

    Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

    GRÁFICO 2.4. ASEGURADOS DEL SCTR POR TRIMESTRES, SEGÚN EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2005 A JUNIO 2007

    150,051

    131,951

    109,485

    178,372

    157,066156,580

    60

    80

    100

    120

    140

    160

    180

    200

    II Trim. 05 III Trim. 05 IV Trim.05

    I Trim. 06 II Trim. 06 III Trim. 06 IV Trim.06

    I Trim. 07 Abr-07 May-07 Jun-07

    Mile

    s d

    e A

    seg

    ura

    do

    s

    Rímac Int Pacíficosalud

    2.2. Principales Empleadores por Tipo de Seguro

    Las EPS se encuentran comprendidas en el Marco de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley N° 26790 y su Reglamento el Decreto Supremo N° 009-97-SA. Al amparo de esta normatividad, los empleadores de los trabajadores activos dependientes pueden contratar un plan de salud regular con alguna EPS. Adicionalmente pueden contratar el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) que otorga cobertura adicional a los afi liados regulares del Seguro Social de Salud que desempeñan las actividades de alto riesgo, determinadas mediante el Decreto Supremo Nº 03-1997-SA. Las Entidades Empleadoras (EE) que han contratado un plan de salud con alguna EPS ya sea para cobertura como asegurado regular o en SCTR, tienen un peso específi co en el Sistema. En los siguientes gráfi cos se trata de dar una visión de la concentración de población asegurada.

    En los Gráfi cos 2.5 y 2.6 se muestra el número porcentual acumulado de EE que han contratado con el Sistema de EPS, al segundo trimestre del 2007 y el número porcentual acumulado de asegurados regulares y de SCTR, respectivamente.

  • 12 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    GRÁFICO 2.5 EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE EMPLEADORAS Y DE LA CONCENTRACIÓN DE AFILIADOS EN EMPLEADORAS POR TRIMESTRES, SEGÚN TIPO DE SEGURO, TRIMESTRES 2006- 07

    Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

    Los Planes de Salud registrados en el Sistema de EPS a junio del 2007 fueron 2 011 para afi liaciones regulares y 4 146 para SCTR. Como se puede apreciar el número de empresas que contratan planes de salud con las EPS tienen un comportamiento ascendente, mayor en el caso del SCTR. Al mismo tiempo se puede observar que la concentración de los trabajadores es cada vez mayor, es decir, cada vez es menor el porcentaje de empresas que concentran el 80% de los trabajadores afi liados en el Sistema, en el caso del seguro regular va de 17.9% en el segundo trimestre del 2006 a 16.5% en el presente trimestre, es decir la concentración de asegurados se incrementó en aproximadamente 1.5%, siendo mayor que la que se observa en el SCTR, en todos los períodos. El número de EE que concentran el 80% de los asegurados en el SCTR disminuye en 1%, de 18.2% a 17.3%, es decir cada vez el 80% de los trabajadores se concentra en un porcentaje menor de empresas.

    1 7022 011

    4 146

    2 803

    16,5%

    17,3%17,9%

    18,2%

    -

    500

    1 000

    1 500

    2 000

    2 500

    3 000

    3 500

    4 000

    4 500

    I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006 I 2007 II 2007

    N° d

    e em

    pres

    as

    15,0%

    16,0%

    17,0%

    18,0%

    19,0%

    20,0%

    % de em

    pleadoras que concentran el 80%

    de asegurados

    N° Emp. Seg. Reg. N° Emp. SCTR% de Emp.Conc. 80% asegurados Reg. % de Emp.conc. 80% asegurados SCTR

    En el Gráfi co 2.6, se aprecia dos diagramas de Pareto, que muestran que, en el caso del seguro regular, el 80% de la población total se concentró en 328 EE, las mismas que representa el 16,5% del total de EE con trabajadores bajo cobertura regular en el Sistema. Para SCTR encontramos que 718 EE captaron el 80% de la población afi liada total para este tipo de aseguramiento. A su vez, estas EE corresponden al 17,3% de la totalidad de EE adscritas al SCTR.

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 13

    Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

    GRÁFICO 2.6 DIAGRAMA DE PARETO DE AFILIADOS Y ENTIDADES EMPLEADORAS POR TIPO DE SEGURO, AL 30 DE JUNIO 2007

    CUADRO 2.2 EMPRESAS CON MAYOR NÚMERO DE AFILIADOS REGULARES, A JUNIO 2007

    Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

    % acumulado Asegurados Regulares

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    1 46 91 136 181 226 271 316% Acumulado de empresas

    % A

    cu

    mu

    lad

    o d

    e a

    seg

    ura

    do

    s

    % acumulado asegurados SCTR

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    1 46 91 136 181 226 271 316 361 406 451 496 541 586 631 676% acumulado de empresas

    % a

    cu

    mu

    lad

    o d

    e a

    seg

    ura

    do

    s

    En el Cuadro 2.2 se enlista las primeras 20 EE según su participación con afi liados regulares en el Sistema de EPS a junio del 2007. En negritas se aprecian a aquellas que ingresan a este ranking respecto del trimestre anterior.

    Id EMPRESAS

    1 Banco de Crédito del Perú2 Telefónica del Perú SAA3 Minera Yanacocha SRL4 SCOTIABANK Perú SAA5 BBVA Banco Continental6 Cia. Minera Antamina S.A.7 Unión de Cervecerías Peruanas Backus Y Johnston SA8 Banco Internacional Del Perú SAA Interbank9 Congreso De La Republica

    10 Bellsouth Perú S.A.11 Minera Barrick Misquichilca S.A.12 Pluspetrol Norte S.A13 Contraloría General de la Republica14 Ferreyros SAA15 LAN Perú SA16 TIM Perú SAC17 Petro Tech Peruana SA18 I.M.I. del Perú SAC19 Pontificia Universidad Católica del Perú20 MIBANCO - Banco de la Microempresa SA

  • 14 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    CUADRO 2.3 EMPRESAS CON MAYOR NÚMERO DE AFILIADOS EN EL SCTR, JUNIO 2007

    Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

    En el Cuadro 2.3 se muestra el ranking de las primeras 20 EE con participación de afi liados con un plan de salud en SCTR. En negritas encontramos las que se incorporan en este grupo y que no fi guraban en el trimestre pasado.

    Id EMPRESAS1 G Y M S.A.2 Austral Group SAA3 Industrias de Confecciones, Artes, Diseños y Estampados4 Coop. de Trab. y Fomento del Empleo Sto. Domingo Ltda.5 Conirsa S.A.6 Southern Peru Copper Corporation7 Doe Run Peru S.R.L.8 Minera Yanacocha S.R.L.9 Textil del Valle S.A.

    10 Confecciones Textimax S.A.11 CONCYSSA S.A.12 Telares Y Confecciones de Exportacion S.A.C.13 Cia Ind Textil Credisa-Trutex SAA14 SODEXHOPeru S.A.C.15 Empresa siderúrgica del Perú S.A.A. "SIDERPERU"16 ORUS SA17 Manpower del Peru S.A.18 Servicios Globalizados SA19 GAS Perú SA20 Sima Perú

    Al cierre del segundo trimestre del 2007 las EPS tienen un total de 6 157 Entidades Empleadoras con planes de salud contratados; de estas, 557 (8.8% del total) tienen afi liados en ambos tipos de seguro, siendo el número de afi liados comprendidos en este grupo de 60 199.

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 15

    APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS

    APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS

    Capítulo

    3

    Nota: Las cifras que se presentan en este Capítulo corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas más las pendientes de liquidación en el mismo período.

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    CUADRO 3.1 APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN EPS Y TIPO DE SEGURO, SEGUNDO TRIMESTRE DEL AÑO 2007

    El mercado de las EPS y la participación de cada una de ellas se miden por el número de afi liados, el monto de los aportes, los gastos en prestaciones de salud y sus relaciones. Los aportes son los montos que pagan las entidades empleadoras (EE) y los trabajadores a las EPS, por los planes de salud que contratan. Este monto incluye, en el caso de los afi liados regulares, el crédito contra las aportaciones a EsSalud. Las cifras que se presentan en este capítulo corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas en el mismo período. El Cuadro 3.1 muestra las cifras del segundo trimestre de 2007 referidas a aportes y gastos en prestaciones de las tres EPS, según tipo de aseguramiento. El total de aportes captados por el Sistema en el segundo trimestre fue 126 millones de nuevos soles, un millón mayor que la cifra observada en el primer trimestre.

    Aporte total (S/.)

    Presta ciones (S/.)

    Aporte mensual por Asegurado

    (S/.)

    Gasto mensual en

    prestaciones por Asegurado

    (S/.)

    % Siniestra lidad

    TOTAL SISTEMA 126 040 358 103 497 917 63,2 51,9 82,1Rímac Internacional 57 023 724 48 314 552 54,4 46,1 84,7Persalud 20 436 - 34,9 - -Pacíficosalud 68 996 198 55 183 365 73,0 58,3 80,0

    Seguro Regular 109 659 603 95 628 530 112,9 98,4 87,2Rímac Internacional 48 651 461 44 608 494 109,4 100,3 91,7Persalud 20 436 - 34,9 - -Pacíficosalud 60 987 706 51 020 036 115,9 96,9 83,7

    Seguro Potestativo 2 716 249 2 216 975 142,2 116,1 81,6Rímac Internacional - - - - -Persalud - - - - - Pacíficosalud 2 716 249 2 216 975 142,2 116,1 81,6

    SCTR 13 664 506 5 652 412 13,6 5,6 41,4Rímac Internacional 8 372 263 3 706 058 13,9 6,1 44,3Persalud - - - - -Pacíficosalud 5 292 243 1 946 354 13,2 4,9 36,8

    Asegurados por tipo

  • 16 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    GRÁFICO 3.1 EVOLUCIÓN DE LOS APORTES CAPTADOS, SEGÚN EPS, TRIMESTRES 2005–2007

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    Las prestaciones de salud otorgadas totalizaron 103 millones de nuevos soles, 1.5 millón más que en el primer trimestre, lo que ha dado como resultado un aumento en el nivel de siniestralidad a 82%, comparado con el observado en el primer trimestre del 2006 (81%), y similar período del 2006 (81%). Este incremento se debe en gran medida al cambio en el promedio de aportes por asegurado, que desde el cuarto trimestre del 2006 presenta una tendencia a la baja.

    Desde el primer trimestre del presente año se está utilizando como fuente de información de las variables aportes y gastos en prestaciones de salud, el Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS), específi camente los Módulos “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y el de ”Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”. Esto nos permitió tener una mayor precisión en el cálculo y corregir la fórmula de ambas variables incorporando el concepto de cesión de aportes y prestaciones y los ajustes de reservas.

    3.1. Aportes en el Sistema de EPS

    En el Gráfi co 3.1 se muestra la evolución de los aportes captados por Rímac Internacional y Pacífi cosalud por trimestres, desde el segundo trimestre del 2005 hasta el correspondiente del 2007; no se ha incorporado en el gráfi co a PERSALUD por que se cuenta con un solo registro. Se puede observar que el volumen total de captación de aportes de las dos EPS presenta un sostenido, aunque lento, crecimiento a lo largo de los dos años analizados. Pacífi cosalud incrementó su captación de aportes en 12%, mientras que Rímac Internacional lo hizo en 45%, aunque en el presente trimestre presentó una baja del orden del 1.5%, debido a la contracción del aporte promedio por asegurado.

    -10,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,00

    II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006 I 2007 II 2007

    Millo

    nes d

    e nu

    evos

    sole

    s

    Rímac Int Pacíficosalud

    En el Gráfi co 3.2 se presenta la composición porcentual de los aportes captados en el Sistema en el presente, comparado con el mismo trimestre del 2006 y el trimestre anterior, según EPS. Como se observa no existe mayor variación en la participación de las EPS en la captación de aportes, como se puede observar comparando el segundo trimestre del 2006 y el del 2007, aunque en el primer trimestre del 2007 Rímac Internacional incrementó su participación en algo más de un punto porcentual.

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 17

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    GRÁFICO 3.2 COMPOSICIÓN PORCENTUAL DEL APORTE AL SISTEMA SEGÚN EPS, TRIMESTRES 2006-07

    CUADRO 3.3 COMPOSICIÓN PORCENTUAL DEL APORTE AL SISTEMA, SEGÚN TIPO DE SEGURO, TRIMESTRES: 2005–2007

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    46,43 45,24

    - 0,02

    55,00 53,57 54,74

    0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    70%

    80%

    90%

    100%

    II 2006 I 2007 II 2007Rímac Int Persalud Pacíficosalud

    45,00

    -

    El Gráfi co 3.3 muestra la estructura porcentual de los aportes captados en el Sistema en el presente trimestre, comparado con el mismo trimestre del 2006 y el trimestre anterior, según el tipo de aseguramiento. Se puede apreciar que la participación del Seguro Regular en el período analizado es estable, sin embargo se observa alguna variación en el caso de los otros dos seguros; así, mientras el SCTR ha incrementado su participación en dos puntos porcentuales, los aportes en el Seguro Potestativo la han reducido de tres a dos puntos porcentuales.

    88 87 87

    2239 11 11

    0%

    20%

    40%

    60%

    80%

    100%

    II 2006 I 2007 II 2007Regulares Potestativos SCTR

  • 18 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    APORTES POR AFILIADOS

    El Gráfi co 3.4 muestra que el aporte mensual promedio por asegurado regular de Rímac Internacional y Pacífi cosalud por trimestres, desde el segundo trimestre del 2005 hasta el correspondiente del 2007; observándose muy pocas diferencias entre ambas; sin embargo se puede apreciar un incremento del aporte promedio por afi liado de S/.112 en el segundo trimestre del 2005 a S/.118 el cuarto trimestre del mismo año, nivel en el que se mantuvo a lo largo del 2006. Es necesario señalar que durante los dos primeros trimestres del 2007 se ha observado una tendencia a la baja, de forma que el promedio del Sistema en el presente trimestre es de S/.113.00, similar al observado al inicio del período analizado.

    GRÁFICO 3.4 EVOLUCIÓN DEL APORTE MENSUAL POR ASEGURADO REGULAR, SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2005–2007

    (Nuevos soles)

    108

    110

    112

    114

    116

    118

    120

    II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006 I 2007 II 2007

    Nue

    vos s

    oles

    Sistema Rímac Int. Pacíficosalud

    El Gráfi co 3.5 muestra el aporte mensual promedio por asegurado potestativo, seguro que es operado sólo por Pacífi cosalud. Se observa una tendencia al alza, con algunas variaciones en el cuarto trimestre del 2006 y el primero del presente año.

    GRÁFICO 3.5 EVOLUCIÓN DEL APORTE MENSUAL POR ASEGURADO SEGURO POTESTATIVO. TRIMESTRES: 2005–2007

    (Nuevos soles)

    100

    110

    120

    130

    140

    150

    160

    II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006 I 2007 II 2007

    Nuev

    os so

    les

    Pacíficosalud

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 19

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    3.2. Gasto en prestaciones de salud en el Sistema de EPS

    En el Gráfi co 3.6 se muestra la variación del gasto en prestaciones de salud en cada EPS, por trimestres, durante los años 2005 al 2007, no se muestra a PERSALUD debido que a la fecha no ha reportado aún información sobre liquidación de prestaciones de salud. En todo el período analizado Rímac Internacional presenta una tendencia al alza, mientras que Pacífi cosalud no muestra mayor variación en este período. No obstante, en los dos trimestres del presente año ambas EPS han incrementado su gasto en prestaciones en 12% y 6%, Rímac Internacional y Pacífi cosalud, respectivamente.

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006 I 2007 II 2007

    Millo

    nes d

    e nu

    evos

    sole

    s

    Rímac Int Pacíficosalud

    GRÁFICO 3.6 EVOLUCIÓN DE LOS GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2005–2007

    (Millones de nuevos soles)

    En el Grafi co 3.7 se presenta la composición porcentual de gastos en prestaciones por EPS, del presente trimestre, comparado con el mismo trimestre del 2006 y el trimestre anterior. No se observa mayor variación en estas tres observaciones. La composición porcentual de los gastos en prestaciones de salud es similar al observado en la captación de aportes, para ambas EPS.

  • 20 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    GRÁFICO 3.7 COMPOSICIÓN PORCENTUAL DE LOS GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2005–2007

    45

    55

    0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

    100%

    II 2006 I 2007 II 2007

    Rímac Int. Pacíficosalud

    47

    53

    46

    54

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    En el Gráfi co 3.8 se puede observar que la participación del Seguro Regular en los gastos en prestaciones por tipo de seguro no presenta mayor variación. El SCTR incrementó su participación en dos puntos porcentuales, mientras que el seguro potestativo se redujo de 3 % a 2%.

    GRÁFICO 3.8 COMPOSICIÓN PORCENTUAL DE LOS GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN TIPO DE SEGURO, TRIMESTRES: 2005–2007

    93 92 92

    223 664

    0%

    20%

    40%

    60%

    80%

    100%

    II 2006 I 2007 II 2007

    Regulares Potestativos SCTR

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 21

    GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD POR AFILIADO

    En el Gráfi co 3.9 se puede observar que el gasto mensual en salud por asegurado regular en el período analizado ha tendido a homogeneizarse entre las EPS, manteniéndose en el rango de S/. 95 - S/.102. Rímac Internacional es la EPS que presenta mayores cambios en esta variable, presentando, en los dos trimestres del 2007 una tendencia al alza, causada por una mayor captación de afi liados en el cuarto trimestre de 2006, cuyas prestaciones se liquidaron recién en los meses de enero a junio; situación similar se presentó a inicios del 2006.

    GRÁFICO 3.9 EVOLUCIÓN DEL GASTO PROMEDIO MENSUAL EN PRESTACIONES DE SALUD POR ASEGURADO REGULAR SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2005–2007

    (Nuevos soles)

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    90

    93

    96

    99

    102

    105

    II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006 I 2007 II 2007

    Nue

    vos s

    oles

    Rímac Inter. Pacíficosalud Sistema

    En el Gráfi co 3.10 se puede observar que el gasto mensual percápita en salud del SCTR presenta fl uctuaciones que van de 4 a 8 nuevos soles. En el primer trimestre, Rímac Internacional incrementó su gasto percápita por encima de los 7 nuevos soles, por su parte Pacífi cosalud se mantiene por debajo del promedio en los últimos cuatro trimestres. En el presente período el promedio del Sistema se situó por debajo de los 6 nuevos soles.

  • 22 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    GRÁFICO 3.10 EVOLUCIÓN DEL GASTO PROMEDIO MENSUAL EN PRESTACIONES DE SALUD POR ASEGURADO SCTR, SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2005–2007

    (Nuevos soles)

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006 I 2007 II 2007

    Nue

    vos s

    oles

    Rímac Inter. Pacíficosalud Sistema

    3.3. Siniestralidad en el Sistema de EPS

    El Gráfi co 3.11 presenta el monto total de los aportes y gastos en prestaciones del segundo trimestre de los años 2006 y 2007, según EPS. Se puede observar un incremento de 12% en los aportes captados por Rímac Internacional, así como un aumento de 17% en las prestaciones, con relación a similar período del 2007, lo que da como resultado un incremento de la siniestralidad en esta EPS. Por su parte, Pacífi cosalud ha incrementado en 10% sus aportes y en 9% sus prestaciones, lo que se traduce, en una ligera mejora en su siniestralidad, al igual que en el trimestre pasado.

    -

    10

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    Millo

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    Rímac Int Pacíficosalud

    Aportes Prestaciones

    20072006 20072006

    GRÁFICO 3.11 APORTES Y PRESTACIONES POR EPS, SEGUNDO TRIMESTRE: 2006–2007 (Millones de nuevos soles)

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 23

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    GRÁFICO 3.12 MARGEN ENTRE APORTES Y PRESTACIONES POR TIPO DE SEGURO, SEGÚN EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    (Millones de nuevos soles)

    En el Gráfi co 3.12 se puede apreciar el margen entre aportes y prestaciones correspondientes al segundo trimestre del 2007, por tipo de seguro y según EPS. Se observa que todos los resultados son positivos.

    Dicho margen fue de 23 millones de nuevos soles, que representa el 18% de la captación de aportes, monto y porcentaje similares a los observados en el trimestre anterior. Al nivel de cada tipo de seguro, se observa que el seguro regular muestra un margen de 13%, respecto a los aportes, cifra inferior al promedio observado (15%), y al logrado en el trimestre anterior (14%). En el caso del seguro potestativo se ha incrementado de 6% a 18%, mientras que en el SCTR se ha incrementado de 57% a 59%. A nivel de EPS Pacífi cosalud ha logrado un margen de 20%, mientras que el de Rímac es de 18%.

    El corte transversal por tipo de aseguramiento muestra que el 62% del margen total corresponde al seguro regular, cifra algo menor que la del trimestre anterior (65%) y la participación del SCTR fue de 35.5%. La intervención del seguro potestativo se ha incrementado de menos de 1% a 2.2%.

    0

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    Rímac Int Pacíficosalud Sistema

    Regulares Potestativos SCTR Total

    En el Gráfi co 3.13 se muestran las tendencias de los aportes y de los gastos en prestaciones de todo el Sistema. Se puede observar una tendencia al alza en ambas variables, más acentuada en el caso de los aportes en todo el periodo, observándose, en el período analizado, un incremento de 25% en los aportes, mientras que el incremento de las prestaciones es de 23%.

  • 24 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    GRÁFICO 3.13 EVOLUCIÓN DE LOS APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA EPS, TRIMESTRES: 2005–2007

    (Millones de nuevos soles)

    75

    85

    95

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    115

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    135

    II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006 I 2007 II 2007

    Millo

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    Aporte PrestacionesTendencia Aportes

    Tendencia Prestaciones

    En el Gráfi co 3.14 se muestra el comportamiento de la siniestralidad por tipo de seguro, a partir del segundo trimestre del 2005, situándose en un promedio trimestral de 80% en el caso del total del Sistema y de 85% en el caso del seguro regular. En ambos casos el comportamiento no presenta mayor variación, excepto en el segundo trimestre del 2005 y en los dos últimos trimestres en que se observa un ligero incremento.

    Por otra parte, la siniestralidad del Seguro Potestativo tiene un comportamiento fl uctuante, con un pico por encima del 90% en el segundo trimestre del 2006 (93%) y otro en el primer trimestre del presente año (94%).

    La siniestralidad del SCTR es más cambiante aún, entre el 30% y 50%, debido a la variabilidad de la ocurrencia de los siniestros y al costo de las prestaciones, que al estar referidas a accidentes generalmente son altos.

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 25

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    70%

    80%

    90%

    100%

    II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006 I 2007 II 2007

    Regulares Potestativos SCTR TOTAL

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    GRÁFICO 3.14 COMPORTAMIENTO DE LA SINIESTRALIDAD SEGÚN TIPO DE ASEGURAMIENTO, TRIMESTRES: 2005–2007

    En el Gráfi co 3.15 se observa la evolución de la siniestralidad trimestral por EPS. En Pacífi cosalud es notorio el pico de siniestralidad observado en el segundo trimestre del 2005, debido al retiro de una importante entidad empleadora, después de lo cual tiene una tendencia a estabilizarse en alrededor del 83%, porcentaje similar al de su comportamiento histórico, sin embargo desde el tercer trimestre del 2006 su siniestralidad es inferior a 80%.

    Rímac Internacional, por su lado, mostró una tendencia fl uctuante durante todo el período, con una tendencia a la baja, en el 2005, con dos picos en el segundo trimestre del 2006 y en el actual, en que presentó una siniestralidad de 82% y 85%, respectivamente.

    Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    GRÁFICO 3.15 EVOLUCIÓN DE LA SINIESTRALIDAD SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2005–2007

    70%

    75%

    80%

    85%

    90%

    95%

    II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006 I 2007 II 2007

    Rímac Int Pacíficosalud

  • 26 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    El Gráfi co 3.16 muestra la siniestralidad acumulada de los últimos doce meses, de cada una de las EPS, y del Sistema en su conjunto. Cada observación acumula un período de doce meses.

    Durante el 2006 la siniestralidad del Sistema disminuyó de 84% a 79%, mientras que en febrero del presente año se presentó un alza promedio del orden de los 3 puntos porcentuales, debido en gran medida al cambio de algoritmo del cálculo de las variables: aportes y prestaciones. A lo largo del 2007 Rímac Internacional muestra una tendencia al alza mientras que la siniestralidad de Pacífi co y la del Sistema en su conjunto tienden a bajar.

    GRÁFICO 3.16 EVOLUCIÓN DE LA SINIESTRALIDAD ACUMULADA MES A MES SEGÚN EPS, ÚLTIMOS DOCE MESES A JUNIO 2007

    Nota: Cada observación muestra la siniestralidad acumulada de los últimos doce meses. Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de

    Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afi liaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    75%

    78%

    81%

    84%

    87%

    90%

    Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun

    Rímac Int Pacíficosalud Sistema

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 27

    LIQUIDACIONES E INDICADORES DE LAS PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS

    LIQUIDACIONES E INDICADORES DE LAS PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS

    Capítulo

    4

    Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    GRÁFICO 4.1 PORCENTAJE DE PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    Para efectos del análisis que se realiza en esta sección se está considerando las prestaciones liquidadas y reportadas a la SEPS en el segundo trimestre 2007, independientemente de la fecha en que se produjo la atención. El detalle de las prestaciones para cada una de las variables descritas en este capítulo, puede revisarse en el Anexo estadístico.

    4.1. Características generales de las prestaciones de salud en el Sistema de EPS

    Durante el segundo trimestre de 2007 se liquidaron y reportaron un total de 630 138 prestaciones de servicios de salud (incluidos los reembolsos) y 612 697 sin reembolsos. De las prestaciones sin reembolso (pago directo de la EPS a las clínicas) 594 000 (96,9%) correspondieron a prestaciones brindadas a afi liados regulares y potestativos, y 18 697 fueron brindadas a afi liados del SCTR.

    Considerando todas las prestaciones e incluyendo reembolsos, Pacífi cosalud registra 315 995, que representan el 50.15% del total (Gráfi co N° 4.1) de atenciones. Esto se explica por el hecho de que esta EPS tiene el mayor número de asegurados regulares y potestativos, que son los que generan mayor demanda de atención.

    Rímac Inter.50%

    Pacíficosalud50%

  • 28 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

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    Rímac Internacional EPS Pacificosalud EPS Sistema

    %

    Ambulatorio Domicliaria Emergencia Hospitalaria

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    80

    90

    100

    Rímac Internacional EPS Pacificosalud EPS Sistema

    %

    Ambulatorio Emergencia Hospitalaria

    Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    GRÁFICO 4.2 PORCENTAJE DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO POR TIPO DE PRESTACIÓN, SEGÚN EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    La mayor parte de las prestaciones a los afi liados regulares y potestativos fueron ambulatorias, alcanzando para el Sistema un 81,9% del total. Las prestaciones en emergencia ocuparon el segundo lugar con 11,4% del total, las prestaciones domiciliarias se ubicaron en tercer lugar con 5,0% y las prestaciones hospitalarias alcanzaron un 1,7% del total, sin que se encontraran grandes diferencias entre EPS para estos tipos de prestaciones de salud, como se muestra en el Gráfi co 4.2.

    En lo referente a las atenciones por SCTR, en el caso de Rímac Internacional hubo un claro predominio de las atenciones ambulatorias en tanto que en Pacífi coSalud predominaron las atenciones de emergencia.

    Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    GRÁFICO 4.3 PORCENTAJE DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SCTR POR TIPO DE PRESTACIÓN, SEGÚN EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 29

    4.2. Perfi l de la demanda de los afi liados en el Sistema EPS 4.2.1. Seguro Regular y Potestativo

    El perfi l epidemiológico del Sistema de EPS es de tipo “transición”, similar a lo que se empieza a observar en el país, en que, sin haberse controlado las infecciones (que predominan en los países en vías de desarrollo), ya que las enfermedades endocrinas, metabólicas y degenerativas (típicas de los países desarrollados) empiezan a constituir una carga importante de enfermedad. Es interesante notar, en este sentido, que la primera causa de consulta son las infecciones respiratorias, en tanto que la segunda son los procesos no infecciosos (enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo).

    En el Gráfi co 4.4 se muestran las principales causas de demanda de asegurados regulares y potestativos considerando todos los tipos de prestación (ambulatorio, hospitalario y emergencia). Son 17 los grupos de causas que concentran el 81.9% de la demanda ambulatoria. La primera causa de consulta son las infecciones de las vías respiratorias (13.3%), seguido de Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (8.1%) y de Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal defi nidas (6%).

    0

    10 000

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    30 000

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    Cantidad % Acumulado

    GRÁFICO 4.4 PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN AFILIADOS REGULARES Y POTESTATIVOS, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    NOTA: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)

    Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    En el Cuadro 4.1 se muestran las principales causas de demanda ambulatoria de los afi liados regulares y potestativos.

  • 30 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    CUADRO 4.1 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA AMBULATORIA EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    GRUPOS DE CAUSAS %Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores

    12,8

    Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

    8,9

    Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 6,8Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes

    6,6

    Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 5,3Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud

    4,9

    Trastornos del ojo y sus anexos 4,8Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 4,8Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

    4,7

    Afecciones dentales y periodontales 4,6

    PRESTACIONES AMBULATORIAS

    NOTA: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)

    Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    GRUPOS DE CAUSAS %

    Parto 14,3Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 12,4Enfermedades infecciosas intestinales 8,5Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

    6,6

    Enfermedades del aparato urinario 4,3Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

    3,8

    Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 3,3Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 3,3Neumonías e Influenza 3,0Tumores benignos 2,8

    PRESTACIONES HOSPITALARIAS

    En lo que respecta a las atenciones hospitalarias, las principales causas de demanda fueron muy similares a las del trimestre previo, como se puede observar en el Cuadro 4.2.

    CUADRO 4.2 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA HOSPITALARIA EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    NOTA: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)

    Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 31

    Las prestaciones de emergencia (Cuadro 4.3) corresponden, nuevamente, en gran medida, a hallazgos clínicos y afecciones mal defi nidas (básicamente signos o síntomas que no llegan a defi nirse adecuadamente en la emergencia y que probablemente ameritan estudios posteriores en servicios ambulatorios o de hospitalización). Los traumatismos (de miembros inferiores, superiores y de la cabeza y cuello) son otras importantes causas de demanda de servicios de emergencia.

    GRUPOS DE CAUSAS %Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

    15,6

    Traumatismos de los miembros inferiores 14,0Traumatismos de los miembros superiores 11,0Traumatismos de la cabeza y cuello 8,6Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores

    7,3

    Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

    5,7

    Enfermedades infecciosas intestinales 5,3Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores

    3,9

    Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas

    3,1

    Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis

    2,56

    PRESTACIONES DE EMERGENCIA

    CUADRO 4.3 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN EMERGENCIA EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    NOTA: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)

    Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    En lo que respecta a las principales causas de atención por grupo etáreo (Cuadro 4.4), las infecciones de las vías respiratorias constituyen la principal causa de atención en niños y jóvenes. En los pre-escolares el segundo motivo de consulta o atención es el “Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes” que constituyen los controles de niño sano y las vacunas.

    En la población en edad escolar (5 a 17 años), en cambio, luego de las infecciones de las vías respiratorias, las principales causas de consulta fueron los signos y síntomas mal defi nidos seguidos muy de cerca por las enfermedades de la piel.

    En los adultos (18 a 64 años) y adultos mayores, la segunda causa de atención fueron las “Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo”.

  • 32 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    CUADRO 4.4 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA DE LOS SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO POR GRUPOS DE EDAD, SEGÚN GRUPOS DE CAUSAS, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    NOTA: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)

    Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más Sistema 81 052 79 227 396 680 37 041 594 000

    Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores

    29,1% 20,5% 9,6% 3,1% 13,3%

    Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

    1,1% 3,4% 10,0% 13,7% 8,1%

    Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

    8,1% 8,0% 5,5% 3,4% 6,0%

    Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 0,3% 1,5% 8,0% 1,8% 5,7%Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes

    13,0% 1,4% 4,9% 2,8% 5,4%

    Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 1,5% 2,1% 6,1% 5,1% 4,9%Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 4,8% 6,5% 4,1% 2,3% 4,4%Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud

    0,4% 0,7% 5,9% 1,1% 4,2%

    Trastornos del ojo y sus anexos 1,6% 4,6% 4,1% 8,2% 4,1%Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 9,0% 10,7% 1,6% 2,1% 3,9%

    GRUPOS DE CAUSAS

    Los adultos (18 a 64 años de edad) concentraron el 66,7% de las prestaciones, similar a lo observado durante los trimestres previos, hecho explicable por ser este grupo poblacional el más numeroso; luego viene el grupo de 0 a 4 años, con 13,65%, el de 5 a 17 años con 13,3% y los adultos mayores (65 años a más) con 6.2%. No existen diferencias signifi cativas en la distribución porcentual para cada EPS (Gráfi co 4.5).

    0,00

    10,00

    20,00

    30,00

    40,00

    50,00

    60,00

    70,00

    Rímac Internacional EPS Pacificosalud EPS Sistema

    %

    0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más años

    GRÁFICO 4.5 PORCENTAJE DE PRESTACIONES DE SALUD EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO POR EDAD SEGÚN EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 33

    Hombres % Mujeres %Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores

    15,74 Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores

    11,61

    Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

    8,31 Enfermedades de los órgan. genitales femeninos

    9,73

    Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

    5,90 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

    7,99

    Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes

    5,36 Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud

    6,63

    Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores

    5,04 Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

    6,12

    Enfermedades de otras partes del apto. digestivo

    4,96 Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes

    5,41

    Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo

    4,82 Enfermedades de otras partes del

    Enfermedades de la piel y del tejidoapto. digestivo

    4,83

    Trastornos del ojo y sus anexos 4,20subcutáneo

    4,07

    Afecciones dentales y periodontales 4,14 Trastornos del ojo y sus anexos 3,98Enfermedades infecciosas intestinales

    4,10 Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas

    3,64

    Porcentaje (%) de atenciones respecto al total de causas de demanda por sexo248 046 345 954

    El sexo femenino fue más demandante de servicios, con 58% del total de prestaciones (Cuadro 4.5), tal como está descrito en reportes anteriores del Sistema. Como era de esperarse, el mayor número de prestaciones estuvieron en el grupo de mujeres de 18 a 64 años, edades correspondientes al ciclo de vida del adulto. Es interesante notar que en el grupo de menores de 17 años y particularmente en los menores de 4, los varones son los que generan el mayor número de prestaciones. De allí en adelante la situación se invierte y son las mujeres las que generan mayor demanda.

    Grupos de Edad Hombres Mujeres TotalTotal 41,8 58,2 1000-4 años 7,3 6,4 13,65-17 años 6,9 6,4 13,318-64 años 25,2 41,6 66,865 a más años 2,4 3,8 6,2

    CUADRO 4.5 PORCENTAJE DE PRESTACIONES EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO POR GRUPO DE SEXO, SEGÚN EDAD, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    En el cuadro 4.6 se muestran las principales causas de atención según sexo.

    CUADRO 4.6 PORCENTAJE DE PRINCIPALES CAUSAS DE ATENCIÓN EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO POR GRUPO DE SEXO SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    NOTA: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud

    (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

  • 34 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    Tumbes

    Piura

    Lambayeque

    Amazonas

    Loreto

    Cajamarca

    La Libertad

    San Martín

    Ancash Huánuco Ucayali

    Madre de Dios

    Pasco

    Lima Junín

    Ica AyacuchoApurímac

    Arequipa

    Moquegua

    Puno

    Cusco

    Tacna

    Huancavelica

    Callao

    Departamento AtencionesAMAZONASANCASHAPURÍMACAREQUIPAAYACUCHOCAJAMARCACALLAOCUSCOHUANCAVELICAHUÁNUCOICAJUNÍNLA LIBERTADLAMBAYEQUELIMALORETOMADRE DE DIOSMOQUEGUAPASCOPIURAPUNOSAN MARTÍNTACNATUMBESUCAYALI

    - 5 227

    - 11 256

    19216 648

    2 2641 156

    - 28

    2 4121 763

    10 9044 583

    503 9244 334

    - 0

    7412 49414 749

    348917

    91637

    Leyenda%

    0,00 a 0,020,02 a 0,200,21 a 2,221,21 a más

    En cuanto a las atenciones por departamento, el mayor volumen de prestaciones se dio en las grandes ciudades de la Costa, como puede apreciarse en el Gráfi co 4.6.

    GRÁFICO 4.6 ATENCIONES POR DEPARTAMENTO SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO EPS, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    4.2.2. Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

    En relación al SCTR, se reportaron un total de 18 697 atenciones y fueron 6 grupos de causas que concentraron el 83,1% de toda la demanda de atención (Gráfi co 4.7).

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 35

    GRÁFICO 4.7 PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN AFILIADOS DEL SCTR, SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    0

    2 000

    4 000

    6 000

    8 000

    10 000

    12 000

    Trau

    mat

    ismos

    de

    los

    mie

    mbr

    os s

    uper

    iore

    s

    Trau

    mat

    ismos

    de

    los

    mie

    mbr

    os in

    ferio

    res

    Enfe

    rmed

    ades

    del

    siste

    ma

    oste

    omus

    cula

    r y d

    elte

    jido

    conj

    untiv

    o

    Trau

    mat

    ismos

    de

    laca

    beza

    y c

    uello

    Trau

    mat

    ismos

    que

    afec

    tan

    múl

    tiple

    sre

    gion

    es d

    el c

    uerp

    o y

    parte

    s no

    espe

    cific

    adas

    Trau

    mat

    ismos

    del

    tóra

    x, a

    bdom

    en,

    regi

    ón lu

    mbo

    sacr

    a,co

    lum

    na lu

    mba

    r ype

    lvis

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    %

    N° % ACUMULADO

    Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)

    Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    Dada la creciente importancia que está cobrando el SCTR en el Sistema de EPS, a partir de esta edición, estamos añadiendo cuadros en los que se muestra las principales causas de atención por tipo de prestación en este grupo de asegurados.

    CUADRO 4.7 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA AMBULATORIA EN EL SCTR - SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    GRUPOS DE CAUSAS %Traumatismos de los miembros superiores 29,21Traumatismos de los miembros inferiores 21,90Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

    16,97

    Traumatismos de la cabeza y cuello 6,10Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis

    5,01

    Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas

    3,92

    Quemaduras y corrosiones 3,52Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas

    3,38

    Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud

    2,09

    Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes

    1,87

    PRESTACIONES AMBULATORIAS

    Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)

    Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

  • 36 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    CUADRO 4.8 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA HOSPITALARIA EN EL SCTR - SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    GRUPOS DE CAUSAS %Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos

    22,01

    Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de la piel y de la mama

    17,39

    Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y dela faringe

    14,67

    Tumores malignos de los órganos genitourinarios 11,41Enfermedades de la cavidad bucal de las glándulas salivales y de los maxilares

    10,05

    Tumores malignos de los órganos digestivos 9,10Tumores malignos de otros sitios, de sitios mal definidos y de los no especificados

    6,25

    Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural

    1,90

    Atención materna relacionada con el feto y complicaciones del trabajo de parto y del parto

    1,77

    Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas delcorazón

    0,82

    PRESTACIONES HOSPITALARIAS

    Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)

    Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    Similar a lo observado en el Cuadro 4.7, en emergencia (Cuadro 4.9) predominan también las atenciones por traumatismos de las diferentes partes del cuerpo.

    A diferencia de las atenciones de los asegurados regulares, en que predominan las atenciones por infecciones y enfermedades metabólicas, este grupo de población la principal causa de atención ambulatoria son los traumatismos de las diversas partes del cuerpo. Esto se explica por lo que luego de solucionado el problema por emergencia, en la mayor parte de casos los controles se realizan luego en forma ambulatoria.

    En hospitalización en cambio, las principales causas fueron los tumores malignos de diversas partes del cuerpo. Es pertinente señalar que en los reportes que se reciben en la Superintendencia no se establece si son diagnósticos defi nitivos o presuntivos. En tal sentido, podría ser que en algunos casos esté refl ejando la hospitalización para estudio de algunos potenciales tumores que tengan como factor de riesgo la actividad laboral que realizan y no necesariamente los diagnósticos defi nitivos.

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 37

    CUADRO 4.9 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA DE EMERGENCIA EN EL SCTR - SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    GRUPOS DE CAUSAS %Traumatismos de los miembros superiores 36,14Traumatismos de los miembros inferiores 18,31Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

    10,46

    Traumatismos de la cabeza y cuello 7,57Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas

    6,00

    Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis

    4,59

    Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural

    4,53

    Quemaduras y corrosiones 4,51Trastornos del ojo y sus anexos 2,55Factores que influyen en el estado de salud y otroscontactos con los servicios de salud

    1,19

    PRESTACIONES DE EMERGENCIA

    Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)

    Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    En este tipo de asegurados hay un claro predominio de varones, lo que refl eja la mayor proporción de hombres que realizan actividades de riesgo que, por Ley, deben contar con SCTR. Como se puede apreciar en el Cuadro 4.10, hay bastante coincidencia en las 10 principales causas de demanda en ambos sexos.

    Hombres % Mujeres %Traumatismos de los miembros superiores 32,28 Traumatismos de los miembros superiores 39,95Traumatismos de los miembros inferiores 19,70 Traumatismos de los miembros inferiores 19,57Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

    13,12 Enfermedades del sistema osteomuscular ydel tejido conjuntivo

    10,91

    Traumatismos de la cabeza y cuello 7,39 Traumatismos de la cabeza y cuello 5,59Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas

    5,45 Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas

    5,41

    Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis

    5,15 Quemaduras y corrosiones 4,60

    Quemaduras y corrosiones 4,16 Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis

    3,25

    Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural

    3,21 Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud

    2,61

    Trastornos del ojo y sus anexos 2,10 Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural

    2,25

    Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuenciasde causas externas

    1,86 Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuenciasde causas externas

    1,80

    Porcentaje (%) de atenciones respecto al total de causas de demanda por sexo17 588 1 109

    CUADRO 4.10 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN SCTR SEGÚN SEXO EN EL SISTEMA DE EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud

    (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

  • 38 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    Tumbes

    Piura

    Lambayeque

    Amazonas

    Loreto

    Cajamarca

    La Libertad

    San Martín

    Ancash Huánuco Ucayali

    Madre de Dios

    Pasco

    Lima Junín

    Ica AyacuchoApurímac

    Arequipa

    Moquegua

    Puno

    Cusco

    Tacna

    Huancavelica

    Callao

    Departamento AtencionesAMAZONASANCASHAPURÍMACAREQUIPAAYACUCHOCAJAMARCACALLAOCUSCOHUANCAVELICAHUÁNUCOICAJUNÍNLA LIBERTADLAMBAYEQUELIMALORETOMADRE DE DIOSMOQUEGUAPASCOPIURAPUNOSAN MARTÍNTACNATUMBESUCAYALI

    - 629-

    60529

    1041 468

    60- -

    205333686125

    13 508104- - 77

    450565

    255

    224

    LeyendaPorcentaje

    0,00 a 0,010,02 a 0,280,29 a 2,822,83 a más

    Aunque hay 6 departamentos en que no se están brindando este tipo de prestaciones, a diferencia del seguro regular, las atenciones no están tan concentradas en las grandes ciudades de la costa como puede apreciarse en el Gráfi co 4.8.

    GRÁFICO 4.8 ATENCIONES POR DEPARTAMENTO SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO, EPS SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    4.3. Liquidaciones de Prestaciones de Salud por Tipo de Seguro y Prestación en el Sistema de EPS

    Para efectos del análisis que se realizará en esta sección no se considerarán los montos liquidados por reembolso por no tenerse el detalle de esas prestaciones.

    En el Cuadro 4.11 se presenta la estructura de gasto presentado por las Empresas y Entidades Vinculadas, según tipo de prestación para asegurados regulares y potestativos, en tanto que en el Cuadro 4.12 se hace lo propio con el SCTR.

  • Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud 39

    Debe tenerse presente que la estructura mostrada está vinculada a los mecanismos y procesos de facturación y liquidación. En ese contexto, “honorarios” no refl eja estrictamente lo pagado a los médicos por sus servicios, pues en algunos casos también incluye el pago por el alquiler de sus equipos e instrumental. Es conveniente precisar que el rubro “hotelería” está relacionado con el uso de diversos ambientes de los establecimientos (tópico, sala de procedimientos, etc.) y no solo a los utilizados para hospitalización o internamiento, esto explica el reporte de gastos de hotelería en atención ambulatoria.

    Para las prestaciones ambulatorias el mayor porcentaje de los gastos realizados, como siempre, correspondió al rubro de farmacia, siendo un poco mayor en Pacífi cosalud. En segundo lugar, se ubican los gastos por honorarios y en tercero los referidos a exámenes auxiliares.

    Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac PacíficoTOTAL DE GASTOS 100 100 100 100 100 100 100 100Farmacia 48,02 50,10 56,71 68,31 39,66 37,31 29,79 36,65

    Exámenes auxiliares 21,05 18,66 2,25 5,22 18,64 15,36 7,75 7,95

    Honorarios 23,97 26,09 41,04 26,47 33,72 28,40 22,15 26,80

    Hotelería 1,90 2,33 0,00 0,00 7,87 9,15 25,42 28,05

    Procedimientos y otros gastos

    5,06 2,83 0,00 0,00 0,10 9,79 14,90 0,56

    HospitalarioCONCEPTOS Ambulatorio Domiciliario Emergencia

    CUADRO 4.11 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LOS GASTOS PRESENTADOS POR LAS ENTIDADES VINCULADAS AL SISTEMA DE EPS, POR TIPO DE ATENCIÓN, PARA LOS SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO, SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    En atención domiciliaria también se aprecia que el mayor porcentaje del gasto corresponde a farmacia, en donde el gasto es mayor en Pacífi co EPS, seguido del rubro “honorarios” en donde el mayor porcentaje se observa en Rímac Internacional. Estas diferencias porcentuales en la estructura del gasto, antes que indicar diferencias en las prestaciones brindadas probablemente sean, en mayor o menor grado, refl ejo de las diferencias en las formas de facturación. En emergencia el mayor gasto estuvo referido al rubro farmacia seguido muy de cerca por lo referente a honorarios. En tercer lugar estuvieron los gastos en procedimientos que prácticamente fueron el doble que los gastos en exámenes auxiliares que se ubicaron en el cuarto lugar. En las atenciones hospitalarias, el mayor porcentaje se concentra también en Farmacia seguido de los gastos en “hotelería” y “honorarios”.

    En SCTR en cambio, el principal porcentaje de las liquidaciones en las atenciones ambulatorias, a domicilio y de emergencia estuvo en el rubro honorarios, excepto en los casos de emergencia y atención ambulatoria en Pacífi cosalud en los que el principal rubro fueron la farmacia y los exámenes auxiliares, respectivamente. Solo en las atenciones hospitalarias el mayor porcentaje liquidado estuvo en el rubro farmacia.

  • 40 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

    Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

    CUADRO 4.12 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LOS GASTOS PRESENTADOS POR LAS ENTIDADES VINCULADAS AL SISTEMA DE EPS, POR TIPO DE ATENCIÓN, SCTR SEGUNDO TRIMESTRE 2007

    Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac PacíficoTOTAL DE GASTOS 100 100 - 100 100 100 100 100Farmacia 30,40 14,23 - 44,86 37,45 40,16 33,64 40,91Exámenes auxilia